Herpes genitalis in der Gynäkologie
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Herpes genitalis in der Gynäkologie Udo B. Hoyme HELIOS Klinikum Erfurt Herpes genitalis • • • • • • Hochprävalente, rekurrente lebenslange Infektion HSV 2 – Infizierte mehrheitlich nicht diagnostiziert Virusausscheidung intermittierend HSV 1 < 30% der Erstinfektionen HSV 2 > HSV 1 rekurrierend Typisierung zwecks Prognosestellung, Beratung Prävalenz des Herpes genitalis • • • • Kleine Kollektive repräsentativ ? Primäre oder sekundäre Form ? > 50 % mit HSV 2 - AK asymptomatisch ! Risiko der Transmission individuell nicht wägbar Pat. N.N., 21 Jahre alt • • • • • • • • Debüt vor 6 Monaten, Partner o.B. Seit 2 d Unterleibschmerzen Eitriger Fluor genitalis, Fieber 38,5°C, BKS 16/35, Leukozyten 5700 Laparoskopie: Salpingitis Grad I nach Hager Therapie: Clindamycin/Gentamicin (Ampicillin) Nach 5 d HSV kulturell nachgewiesen Acyclovir 5 mg / kg KG i.v., Entfieberung nach 3 h, Symptomfreiheit nach 3 d Pat. R.D., 75 Jahre alt • Vag. Hysterektomie mit Plastiken vor 10 Monaten, seither „burning vulva – vagina“ • Therapie: Estradiol, Antimykotika, Metronidazol • Befund: Labienerythem, Vagina gering gerötet, flach-atrophisches Epithel, kein Soor • HSV-IFT pos. • Acyclovir 2 x 500 mg i.v., dann 2 x 400 mg p.o., erhebliche Besserung binnen 72 h Therapie des primären Herpes genitalis • Acyclovir 3 x 400 mg p.o. 7 – 10 d oder • Acyclovir 5 x 200 mg p.o. 7 – 10 d oder • Famciclovir 3 x 250 mg p.o. 7 – 10 d oder • Valacyclovir 2 x 1 g p.o. 7 – 10 d MMWR 2002,51:12-17 Therapie des rekurrierenden Herpes genitalis • Acyclovir oder • Acyclovir oder • Acyclovir oder • Famciclovir oder • Valacyclovir oder • Valacyclovir 3 x 400 mg p.o. 5d 5 x 200 mg p.o. 5d 2 x 800 mg p.o. 5d 2 x 125 mg p.o. 5d 2 x 500 mg p.o. 3-5d 1 x 1 g p.o. 5d MMWR 2002,51:12-17 Suppression des rekurrierenden Herpes genitalis ( > 5 / Jahr ) • Acyclovir oder • Famciclovir oder • Valacyclovir oder • Valacyclovir 2 x 400 mg / die p.o. 2 x 250 mg / die p.o. 1 x 500 mg / die p.o. 1 x 1 g / die p.o. MMWR 2002,51:12-17 Komplikationen des Herpes genitalis • Dissemination der Infektion • Pneumonie, Hepatitis • Meningitis, Enzephalitis • • MMWR 2002,51:12-17 Hospitalisierung Acyclovir 5 – 10 mg / kg KG x 8 h Klinische Acyclovir - Resistenz • • • • Resistenz gegen Valacyclovir Resistenz gegen Famciclovir wahrscheinlich Virusisolat zur Sensitivitätstestung Foscarnet 40 mg / kg KG i.v. x 8 h Psychosoziale / psychosexuelle Aspekte ( n = 107 ) • Alle Pat. wünschten umfassendere medizinische Informationen • > 60 % vom Arzt als ausreichend aufgeklärt eingeschätzt • Unterschätzung der emotionalen Konsequenzen • Mehrheit der Pat. mit Zeichen der reaktiven Depression: – Unheilbare Erkrankung – Sozial stigmatisierend – Erklärungsnot gegenüber (neuem) Sexualpartner Hodson, 1991 Forderungen hinsichtlich Behandlung • Intensivere Betreuung nach der Eröffnung der Diagnose • Hilfestellung bei der Information des Partners, der Familie • Beratung zur Lebensführung (Stress, Rezidiv, Schmerz) • Berücksichtigung der emotionalen Aspekte in der Behandlung • Verbesserung der Lebensqualität durch frühzeitige Information / Medikation über / mit Acyclovir Hodson, 1991 Beratungsinhalte bei Herpes genitalis • Umgang mit der chronischen Infektion – – – – Anspannung, psychische Situation Fehlbewertung der initialen Symptome Management der Episoden Krebsangst • Prävention sexuelle / perinatale Transmission – Bewertung der Partnerschaftssituation – Infektionsrisiko bei Sexualkontakt – Vorbereitung auf Schwangerschaft und Entbindung Management des Sexualpartners • Benefit aus Abklärung / Beratung wahrscheinlich • Bei Symptomen Diagnostik / Therapie in Analogie • Asymptomatische Situation: – Gezielte Anamnese – Information über Herpessymptome – Serologische Testung, Typisierung MMWR 2002,51:12-17 Vakzination mit HSV-Glykoprotein-D • Studie 1 ( n = 268/847 ) HSV-1/2 seronegativ: Effizienz 73 %, p = 0,01 • Studie 2 ( n = 200/1867 ) HSV-1/2 seronegativ: Effizienz 74 %, p = 0,02 (keine Effizienz bei HSV-1 seropositiven / HSV-2 seronegativen Frauen sowie generell bei Männern) Stanberry et al., 2002 HSV-Infektionen während der Schwangerschaft Udo B.Hoyme HELIOS Klinikum Erfurt Spezifische Betreuung bei HSV • • • • • • • Information über Wesen und Verlauf der Erkrankung Beratung über suppressive & episodische Therapie Schutz des gegenwärtigen bzw. zukünftigen Partners Transmission auch in der asymptomatischen Situation Kein Geschlechtsverkehr bei Symptomen Latex-Kondome präventiv Serologische Testung des asymptomatischen Partners, analoge Beratung bei Positivität, keine Behandlung • Information über Risiko der neonatalen Infektion MMWR 2002,51:12-17 Testung des Partners bei HSV-2 seronegativer Schwangerschaft ? • Infektionsrisiko 20 % bei HSV-2 positiv • Infektionsrisiko 3,7 % bei HSV-1 positiv • • • Compliance Abstinenz Safer Sex Gardella et al., 2003 Neonatales Infektionsrisiko Entbindung N % infiziert Vaginal 26 54 Sektio < 4 h 28 7 Sektio > 4 h 19 94 nach Enders 1988 Herpesinfektion des Neugeborenen • • • • • • • Prävalenz 1 / 7 500...30 000, 1 / 2 000...3 000 ?? 85 % asymptomatische Gravida 50% Assoziation mit Frühgeburtlichkeit 50 – 60 % Mortalität bei Dissemination 40 % neurologische Defekte trotz ACV 8 % trotz Schnittentbindung vor Blasensprung 10 % postnatal erworben Cook & Gall 1994 Aktuelle Kontroversen • • • • • Acyclovir (Famciclovir) in graviditate ? Schnittentbindung nach Blasensprung Management extragenitaler Läsionen Kultur sub partu, alternative Diagnostik Relevanz / Risikopotential des Rezidivs Schnittentbindung bei HSV HSV N % Primär 1 094 59,5 Anamnestisch 4 163 12,5* Kontrolle 5 257 11,2 *RR 1,13 Marazzo et al. 1997 Prävention des neonatalen Herpes 2,5 Mill. Dollar / Fall 4 mütterliche Todesfälle vs. 7 neonatale Todesfälle Rudolph et al. 1993 HSV – Exposition sub partu • • • • Beobachtung Virusnachweis binnen 24...48 Stunden Keine antizipatorische Therapie Behandlung bei Symptomen / Virusnachweis: 3 x 20 mg ACV / kg KG i.v. für 14...21 Tage MMWR 2002,51:12-17 Praepartualer mütterlicher vs. neonataler Herpes Gravida Prävalenz Risiko Management HSV primär (+) ++++ C/S, evtl. ACV HSV rezidivierend + ++ C/S, evtl. ACV HSV anamnestisch ++ + Vag. Entbindung, Abstrich, PVP-Jod, evtl. ACV Unauffällig ++++ +/- STD-Prävention nach Askienazy-Elbhar & Sifar, 1997 Prävention der neonatalen HSV – Infektion mittels 4 x 200mg ACV ACV (n = 46) Kontrolle (n = 46) P< <10 d vor Partus 0 8 (17 %) .001 Sub partu 0 4 (9 %) n.s. Summe 0 12 (26 %) .001 HSV 0 9 (20 %) .001 Geburtshilflich 6 (13 %) 6 (13 %) n.s. Summe 6 (13 %) 15 (33 %) .05 HSV pos. Sektioindikation Stray-Pedersen 1990 Serologische Testung und antivirale Therapie in der Schwangerschaft • Testung auf HSV-2 in der 15. Woche • Suppressive Behandlung ab 36. Woche • Modellrechnung: – Verhindert 14 / 100 000 neonatale Infektionen – Verhindert 176 / 100 000 Schnittentbindungen – Kosten pro Gewinn Lebensjahr 24 566 Dollar, pro Verlust Jahr Lebensqualität 17 126 Dollar Baker et al., 2002 Pat. S.S., 27 Jahre alt • • • • Z.n. Sektio wg. HSV vor 4 Jahren, Kind o.B. Aufnahme mit Eröffnungswehen, HSV – IFT pos. Sectio caesarea, Neugeborenes o.B. ACV i.v., dann p.o., Wochenbett o.B. Pat. E.L., 36 Jahre alt • • • • • • • Klinisch HSV vor 2 Monaten, IFT pos. Gravidität 39.SSW, IFT pos. ACV 4 x 200 mg p.o., Compliance o.B. Tag 7 IFT pos. Tag 11 IFT pos. Wehenbeginn, vaginale Entbindung Neugeborenes & Wöchnerin o.B.
