Herpes genitalis in der Gynäkologie

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Herpes genitalis in der
Gynäkologie
Udo B. Hoyme
HELIOS Klinikum Erfurt
Herpes genitalis
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Hochprävalente, rekurrente lebenslange Infektion
HSV 2 – Infizierte mehrheitlich nicht diagnostiziert
Virusausscheidung intermittierend
HSV 1 < 30% der Erstinfektionen
HSV 2 > HSV 1 rekurrierend
Typisierung zwecks Prognosestellung, Beratung
Prävalenz des Herpes genitalis
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Kleine Kollektive repräsentativ ?
Primäre oder sekundäre Form ?
> 50 % mit HSV 2 - AK asymptomatisch !
Risiko der Transmission individuell nicht
wägbar
Pat. N.N., 21 Jahre alt
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Debüt vor 6 Monaten, Partner o.B.
Seit 2 d Unterleibschmerzen
Eitriger Fluor genitalis, Fieber 38,5°C,
BKS 16/35, Leukozyten 5700
Laparoskopie: Salpingitis Grad I nach Hager
Therapie: Clindamycin/Gentamicin (Ampicillin)
Nach 5 d HSV kulturell nachgewiesen
Acyclovir 5 mg / kg KG i.v., Entfieberung nach 3 h,
Symptomfreiheit nach 3 d
Pat. R.D., 75 Jahre alt
• Vag. Hysterektomie mit Plastiken vor 10 Monaten,
seither „burning vulva – vagina“
• Therapie: Estradiol, Antimykotika, Metronidazol
• Befund: Labienerythem, Vagina gering gerötet,
flach-atrophisches Epithel, kein Soor
• HSV-IFT pos.
• Acyclovir 2 x 500 mg i.v., dann 2 x 400 mg p.o.,
erhebliche Besserung binnen 72 h
Therapie des primären
Herpes genitalis
• Acyclovir 3 x 400 mg p.o. 7 – 10 d
oder
• Acyclovir 5 x 200 mg p.o. 7 – 10 d
oder
• Famciclovir 3 x 250 mg p.o. 7 – 10 d
oder
• Valacyclovir 2 x 1 g p.o.
7 – 10 d
MMWR 2002,51:12-17
Therapie des rekurrierenden Herpes genitalis
• Acyclovir
oder
• Acyclovir
oder
• Acyclovir
oder
• Famciclovir
oder
• Valacyclovir
oder
• Valacyclovir
3 x 400 mg p.o.
5d
5 x 200 mg p.o.
5d
2 x 800 mg p.o.
5d
2 x 125 mg p.o.
5d
2 x 500 mg p.o.
3-5d
1 x 1 g p.o.
5d
MMWR 2002,51:12-17
Suppression des rekurrierenden
Herpes genitalis ( > 5 / Jahr )
• Acyclovir
oder
• Famciclovir
oder
• Valacyclovir
oder
• Valacyclovir
2 x 400 mg / die
p.o.
2 x 250 mg / die
p.o.
1 x 500 mg / die
p.o.
1 x 1 g / die
p.o.
MMWR 2002,51:12-17
Komplikationen des Herpes genitalis
• Dissemination der Infektion
• Pneumonie, Hepatitis
• Meningitis, Enzephalitis
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MMWR 2002,51:12-17
Hospitalisierung
Acyclovir
5 – 10 mg / kg KG x 8 h
Klinische Acyclovir - Resistenz
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Resistenz gegen Valacyclovir
Resistenz gegen Famciclovir wahrscheinlich
Virusisolat zur Sensitivitätstestung
Foscarnet 40 mg / kg KG i.v. x 8 h
Psychosoziale / psychosexuelle Aspekte
( n = 107 )
• Alle Pat. wünschten umfassendere medizinische
Informationen
• > 60 % vom Arzt als ausreichend aufgeklärt
eingeschätzt
• Unterschätzung der emotionalen Konsequenzen
• Mehrheit der Pat. mit Zeichen der reaktiven
Depression:
– Unheilbare Erkrankung
– Sozial stigmatisierend
– Erklärungsnot gegenüber (neuem) Sexualpartner
Hodson, 1991
Forderungen hinsichtlich Behandlung
• Intensivere Betreuung nach der Eröffnung
der Diagnose
• Hilfestellung bei der Information des Partners,
der Familie
• Beratung zur Lebensführung (Stress, Rezidiv,
Schmerz)
• Berücksichtigung der emotionalen Aspekte
in der Behandlung
• Verbesserung der Lebensqualität durch frühzeitige
Information / Medikation über / mit Acyclovir
Hodson, 1991
Beratungsinhalte bei Herpes genitalis
• Umgang mit der chronischen Infektion
–
–
–
–
Anspannung, psychische Situation
Fehlbewertung der initialen Symptome
Management der Episoden
Krebsangst
• Prävention sexuelle / perinatale Transmission
– Bewertung der Partnerschaftssituation
– Infektionsrisiko bei Sexualkontakt
– Vorbereitung auf Schwangerschaft und Entbindung
Management des Sexualpartners
• Benefit aus Abklärung / Beratung
wahrscheinlich
• Bei Symptomen Diagnostik / Therapie in
Analogie
• Asymptomatische Situation:
– Gezielte Anamnese
– Information über Herpessymptome
– Serologische Testung, Typisierung
MMWR 2002,51:12-17
Vakzination mit HSV-Glykoprotein-D
• Studie 1 ( n = 268/847 ) HSV-1/2
seronegativ: Effizienz 73 %, p = 0,01
• Studie 2 ( n = 200/1867 ) HSV-1/2
seronegativ:
Effizienz 74 %, p = 0,02
(keine Effizienz bei HSV-1 seropositiven / HSV-2
seronegativen Frauen sowie generell bei Männern)
Stanberry et al., 2002
HSV-Infektionen während der
Schwangerschaft
Udo B.Hoyme
HELIOS Klinikum Erfurt
Spezifische Betreuung bei HSV
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Information über Wesen und Verlauf der Erkrankung
Beratung über suppressive & episodische Therapie
Schutz des gegenwärtigen bzw. zukünftigen Partners
Transmission auch in der asymptomatischen Situation
Kein Geschlechtsverkehr bei Symptomen
Latex-Kondome präventiv
Serologische Testung des asymptomatischen Partners,
analoge Beratung bei Positivität, keine Behandlung
• Information über Risiko der neonatalen Infektion
MMWR 2002,51:12-17
Testung des Partners bei HSV-2
seronegativer Schwangerschaft ?
• Infektionsrisiko 20 % bei HSV-2 positiv
• Infektionsrisiko 3,7 % bei HSV-1 positiv
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Compliance
Abstinenz
Safer Sex
Gardella et al., 2003
Neonatales Infektionsrisiko
Entbindung
N
% infiziert
Vaginal
26
54
Sektio < 4 h
28
7
Sektio > 4 h
19
94
nach Enders 1988
Herpesinfektion des Neugeborenen
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Prävalenz 1 / 7 500...30 000, 1 / 2 000...3 000 ??
85 % asymptomatische Gravida
50% Assoziation mit Frühgeburtlichkeit
50 – 60 % Mortalität bei Dissemination
40 % neurologische Defekte trotz ACV
8 % trotz Schnittentbindung vor Blasensprung
10 % postnatal erworben
Cook & Gall 1994
Aktuelle Kontroversen
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Acyclovir (Famciclovir) in graviditate ?
Schnittentbindung nach Blasensprung
Management extragenitaler Läsionen
Kultur sub partu, alternative Diagnostik
Relevanz / Risikopotential des Rezidivs
Schnittentbindung bei HSV
HSV
N
%
Primär
1 094
59,5
Anamnestisch
4 163
12,5*
Kontrolle
5 257
11,2
*RR 1,13
Marazzo et al. 1997
Prävention des neonatalen Herpes
2,5 Mill. Dollar / Fall
4 mütterliche Todesfälle
vs.
7 neonatale Todesfälle
Rudolph et al. 1993
HSV – Exposition sub partu
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Beobachtung
Virusnachweis binnen 24...48 Stunden
Keine antizipatorische Therapie
Behandlung bei Symptomen / Virusnachweis:
3 x 20 mg ACV / kg KG i.v. für 14...21 Tage
MMWR 2002,51:12-17
Praepartualer mütterlicher vs.
neonataler Herpes
Gravida
Prävalenz
Risiko
Management
HSV primär
(+)
++++
C/S, evtl. ACV
HSV
rezidivierend
+
++
C/S, evtl. ACV
HSV
anamnestisch
++
+
Vag. Entbindung,
Abstrich, PVP-Jod,
evtl. ACV
Unauffällig
++++
+/-
STD-Prävention
nach Askienazy-Elbhar & Sifar, 1997
Prävention der neonatalen HSV – Infektion
mittels 4 x 200mg ACV
ACV (n = 46)
Kontrolle (n = 46)
P<
<10 d vor Partus
0
8 (17 %)
.001
Sub partu
0
4 (9 %)
n.s.
Summe
0
12 (26 %)
.001
HSV
0
9 (20 %)
.001
Geburtshilflich
6 (13 %)
6 (13 %)
n.s.
Summe
6 (13 %)
15 (33 %)
.05
HSV pos.
Sektioindikation
Stray-Pedersen 1990
Serologische Testung und antivirale
Therapie in der Schwangerschaft
• Testung auf HSV-2 in der 15. Woche
• Suppressive Behandlung ab 36. Woche
• Modellrechnung:
– Verhindert 14 / 100 000 neonatale Infektionen
– Verhindert 176 / 100 000 Schnittentbindungen
– Kosten pro Gewinn Lebensjahr 24 566 Dollar,
pro Verlust Jahr Lebensqualität 17 126 Dollar
Baker et al., 2002
Pat. S.S., 27 Jahre alt
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Z.n. Sektio wg. HSV vor 4 Jahren, Kind o.B.
Aufnahme mit Eröffnungswehen, HSV – IFT pos.
Sectio caesarea, Neugeborenes o.B.
ACV i.v., dann p.o., Wochenbett o.B.
Pat. E.L., 36 Jahre alt
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Klinisch HSV vor 2 Monaten, IFT pos.
Gravidität 39.SSW, IFT pos.
ACV 4 x 200 mg p.o., Compliance o.B.
Tag 7 IFT pos.
Tag 11 IFT pos.
Wehenbeginn, vaginale Entbindung
Neugeborenes & Wöchnerin o.B.
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