Hämodynamische Stabilisierung nach PROCESS
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Hämodynamische Stabilisierung nach PROCESS & SEPSISPAM Uwe Schirmer Institut für Anästhesiologie Herz- und Diabeteszentrum NRW Bad Oeynhausen Hämodynamische Stabilisierung Conflict of interests KEINE Hämodynamische Stabilisierung Verbesserung des outcome seit 20 Jahren Crit Care Med 2014; 42:625-631 Crit Care Med 2014; 42:625-631 Hämodynamische Stabilisierung Crit Care Med 2014; 42:625-631 Hämodynamische Stabilisierung Hämodynamische Stabilisierung Hämodynamische Stabilisierung SSC Autoren Hämodynamische Stabilisierung Guidelines der Surviving Sepsis Campaign für Monitoring Zielparameter therapeutische Maßnahmen In einem 3-Stunden (3-h-bundle) und in einem 6-Stunden Zeitraum (6-h-bundle) Dieser und andere protokollbasierten Algorithmen werden in großen Studien aufgegriffen und auf einzelne Items oder auf eine Verbesserung der Ergebnisse überprüft Hämodynamische Stabilisierung 2014-2015 Hämodynamische Stabilisierung „Hämodynamische Stabilisierung nach PROCESS & SEPSISPAM“ Hat sich durch diese Studien etwas geändert? Haben diese Studien Einfluss auf Empfehlungen oder Leitlinien zur Hämodynamischen Stabilisierung? Hämodynamische Stabilisierung Protocol-Based Care for Early Septic Shock (ProCESS) Hämodynamische Stabilisierung ProCESS Einschlußkriterien Sepsis (vermutet oder bestätigt) und Systemische Inflammation (mind. 2 Kriterien) und Persistierende Hypotension (SAP < 90 mm Hg oder benötigt Vasopressoren nach 20 ml/kg Volumen um SAP 90 mm Hg zu halten) Oder Hypoperfusion (Laktat > 4 mmol/l) Randomisierung innerhalb von 2 h nach Diagnose Schock und innerhalb 12 h nach Aufnahme Hämodynamische Stabilisierung ProCESS EGDT 439 Pat. ZVK (93%), ScvO2 (93%) Interventionen über 6 h , Protokoll nach Rivers Protocol based standard 446 Pat. ZVK (56%), ScvO2 (4%) Protokoll und partiell freie Entscheidungen des Teams Usual care 456 Pat. ZVK (57%), ScvO2 (3,5%) Freie Entscheidungen des Teams Hämodynamische Stabilisierung ProCESS Therapie EGDT protocol usual care Volumen (ml) Vasopressor RBC Transfusion Dobutamin 2800 55 % 14 % 8% 3300 52 % 8% 1,1 % 2300 44 % 7% 0,9 % Hämodynamische Stabilisierung ProCESS Wenige Unterschiede bis 6 h MAP 65 mm Hg häufiger erreicht in beiden Protokoll-Gruppen pH höher in usual care (7,34 vs. 7,31, p=0,02) Primärer Endpunkt 60-Tage-Mortalität Hämodynamische Stabilisierung ProCESS Hämodynamische Stabilisierung Hämodynamische Stabilisierung ARISE Einschlußkriterien Infektion (vermutet oder bestätigt) und Systemische Inflammation (mind. 2 Kriterien) und Persistierende Hypotension (SAP < 90 oder MAP < 65 mm Hg nach mind 1000ml/ 60 min) Oder Hypoperfusion (Laktat > 4 mmol/l) Randomisierung innerhalb von 2 h nach Erfüllen der Einschlußkriterien Hämodynamische Stabilisierung ARISE EGDT (796 Pat) art. Katheter, ZVK, kont. ScvO2 Interventionen über 6 h , Protokoll nach Rivers Usual-care (804 Pat) Alles nach freier Entscheidung des behandelnden Teams Hämodynamische Stabilisierung ARISE Therapie EGDT vs. Usual-care Volumen (ml) Vasopressor RBC Transfusion Dobutamin 1964 66% 13 % 15 % P< 0.001 für alle 1713 58% 7% 3% Hämodynamische Stabilisierung ARISE outcome Hämodynamische Stabilisierung ProCESS ProCESS (und ARISE) fanden keine Verbesserung im outcome septischer Patienten durch eine protokollbasierte Versorgung gegenüber einem „üblichen“ Vorgehen Hämodynamische Stabilisierung Hämodynamische Stabilisierung ProCESS Einschränkungen (und ARISE) • Vor Randomisierung 2.000 ml Infusion und Antibiose • Erste ScvO2 (nach Volumen) war hoch (71%) • Niedrige Mortalität auch in der Kontrollgruppe „usual care“ (18% !) zeigt dramatische Verbesserung des outcome gegen ältere Studien (Rivers 46%!). • Dürfte auf „Lerneffekte“ und weniger kranke Patienten (kein sept. Schock bei Therapiebeginn) zurück zuführen sein. Hämodynamische Stabilisierung ProCESS Einschränkungen (und ARISE) • • • • Wiederholte Laktatmessungen fehlen ZVK in beiden Protokoll-Gruppen gleich häufig ProCESS Ergebnisse haben keinen Einfluss auf das 3-h- bundle Für das 6-h- bundle werden MAP Zielwerte und der ZVK (mit ZVD Messung und intermitt. Sättigungsmessung) als Alternative weiter verfolgt. • Die Bedeutung eines frühest möglich Therapiebeginns wird bestätigt. • Das Konzept protokollbasierter Algorithmen und der EGDT bleibt nicht widerlegt. Hämodynamische Stabilisierung Hämodynamische Stabilisierung SEPSISPAM Prospektiv, randomisiert März 2010 – Dezember 2011 29 Kliniken in Frankreich 776 Patienten insgesamt Hämodynamische Stabilisierung SEPSISPAM Randomisiert zwei Gruppen für unterschiedliche Zielwerte für MAP Low target group 65 – 75 mm Hg (388 Pat.) High target group 80 – 85 mm Hg (388 Pat.) Primärer Endpunkt: Mortalität 28. Tag Hämodynamische Stabilisierung SEPSISPAM Einschlußkriterien Septischer Schock 2 Kriterien für system. Inflammationsreaktion, Infektion, Organdysfunktion mind. ein Organ Volumengabe ohne Erfolg (30ml/kg, Kristalloide oder Kolloide) Vasorpressortherapie notwendig (mind. 0,1 µg/ kg/ min) spätestens 6 h nach Beginn der Vasorpressortherapie Oder inadäquate hämodynamische Situation nach klinischer Einschätzung des behandelnden Arztes (Verfahren ad lib) Hämodynamische Stabilisierung SEPSISPAM Vasoaktive Therapie bei Studieneinschluss Hämodynamische Stabilisierung SEPSISPAM Hämodynamische Stabilisierung SEPSISPAM Hämodynamische Stabilisierung SEPSISPAM Kein Unterschied für primären Endpunkt 28-TageMortalität Nebenwirkungen Vorhofflimmern in high target Gruppe häufiger Sonst keine Unterschiede in Komplikationen oder unerwünschten Nebenwirkungen Hämodynamische Stabilisierung SEPSISPAM Subgruppenanalyse Hypertoniker vs. Normotoniker Hypertoniker profitieren von höherem MAP weniger Nierenersatztherapie geringere Kreatininanstiege Hämodynamische Stabilisierung SEPSISPAM Hämodynamische Stabilisierung SEPSISPAM Subgruppenanalyse Hypertoniker vs. Normotoniker Brauchen Hypertoniker doch einen höheren Blutdruck? für die Nierenfunktion? für die Hirnfunktion? ??? Wird sicher Einfluss auf Guidelines haben, wenn es sich in weiteren Studien bestätigt! Hämodynamische Stabilisierung Hämodynamische Stabilisierung IMPress Study Global, Prospective, Observational Teilnehmende Kliniken identifiziert durch Mitgliedschaft in European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) Society of Critical Care Medicine (SCCM) Surviving Sepsis Campaign (SSC) Local and international networks Hämodynamische Stabilisierung IMPress goals Hämodynamische Stabilisierung IMPress Patienten Aufnahme am 7.November 2013, zwischen 0:00 und 24:00 Uhr auf emergency department, intermediate care oder intensive care unit (Neuaufnahmen) Infektion mit systemischer Inflammationsreaktion und Evidence für akute Organdysfunktion und/oder Schock Datenerhebung über 30 Tage bzw. bis Entlassung (wenn vorher) 1794 Patienten in Auswertung aus 618 Krankenhäusern in 62 Ländern Hämodynamische Stabilisierung IMPress study Compliance für 3-h und 6-h bundle ist schlecht!!! Hämodynamische Stabilisierung IMPress study Krankenhausmortalität ist Abhängig von Compliance!!! Hämodynamische Stabilisierung Compliance beeinflusst Mortalität 3- h bundle 3- h bundle compliance 19% non-compliance 81% mortality mortality 19,7% 30,5% Die komplette Umsetzung des 3-h- SSC- Protokolls reduziert das Risiko, im Krankenhaus zu sterben, um 40 % ! Hämodynamische Stabilisierung Compliance beeinflusst Mortalität 6- h bundle 6- h bundle compliance non-compliant 35,5% 64,5% mortality mortality 22,4% 31,7% Die komplette Umsetzung des 6-h- SSC- Protokolls reduziert das Risiko, im Krankenhaus zu sterben, um 36% ! Hämodynamische Stabilisierung Gesamtmortalität 28,4 % mit signifikanten Unterschieden der geografischen Region Hämodynamische Stabilisierung „Hämodynamische Stabilisierung nach PROCESS & SEPSISPAM“ Die zielorientierte Volumen- und Kreislauftherapie zielt auf eine Optimierung der Vorlast, des HZV und der Nachlast. Aktuelle Studienlage läßt keine eindeutige Antwort auf die Frage nach den besten Monitoringverfahren und den Zielparametern zu. Auch nach ProCESS und SEPSISPAM hat sich daran nichts geändert. Hämodynamische Stabilisierung „Hämodynamische Stabilisierung nach PROCESS & SEPSISPAM“ Die Behandlungsergebnisse der Sepsis haben sich in den letzten 20 Jahren dramatisch verbessert. Die Verwendung protokollbasierter Algorithmen ist mit einer Verbesserung des outcomes verbunden. Der Effekt protokollbasierter Algorithmen hängt vom Grad ihrer Einhaltung in der Praxis ab. Hämodynamische Stabilisierung „Hämodynamische Stabilisierung nach PROCESS & SEPSISPAM“ Offene Fragen des Referenten: Kontrollgruppen nach „Standard-Therapie“ behandelt - was ist das heute? Lerneffekte „Bias“ durch Studiengruppe Unterschiede zu GDT werden kleiner „kranke“ vs. „weniger kranke“ Studienpatienten Wie sind Studiendesigns prospektiver Studien mit „Kontrollgruppe“ aus Sicht von Ethikkommissionen zu bewerten? Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Herz- und Diabeteszentrum NRW, Bad Oeynhausen | www.hdz-nrw.de
