Wordvorlage mit Siegel - Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft

XXXV. Jahrestagung der Deutschsprachigen Ophthalmopathologen (DOP) - Würzburg 18. und 19.09.2007
Nr.1
Universitätsaugenklinik Heidelberg
Subkonjunktivaler orbitaler Fettgewebsprolaps
Ingo Schmack
Anamnese
Ein 72-jähriger Patient stellte sich mit einer Raumforderung im Bereich des rechten temporal Augenwinkels vor. Anamnestisch gab der Patient an, erstmals vor 1 Jahr eine Schwellung am rechten Auge
bemerkt zu haben, die sich seitdem kontinuierlich vergrößert habe. Zusätzlich klagte er über Epiphora,
Juckreiz und Fremdkörpergefühl. Die augenärztliche Vorgeschichte war unauffällig.
Klinischer Befund und Verlauf
Die Untersuchung des rechten Auges zeigte eine prominente, gelbliche, subkonjunktivale Raumforderung
unterhalb der Tränendrüse. Diese war nach vorne hin scharf begrenzt und wies eine dezente oberflächliche Gefäßzeichnung auf. Der Tumor war palpatorisch weich und gegenüber der Unterlage frei
verschiebbar. Auf leichten Druck mit einem Watteträger ließ er sich vollständig in die Orbita zurückverlagern. In Adduktionsstellung und bei Abblick nahm er sichtbar an Größe zu. Das linke Auge wies
einen vergleichbaren, jedoch deutlich geringer ausgeprägten Befund auf.
Angesichts der subjektiven Beschwerdesymptomatik des Patienten wurde der Tumor über einen
transkonjunktivalen Zugang entfernt.
Makroskopischer Befund
Zur Einsendung gelangte ein gelapptes, gelbliches Präparat mit einer zarten oberflächlichen Gefäßzeichnung. Die Abmessungen betrugen 2,0x1,4x0,5 cm. Die Schnittfläche war homogen gelblich
glänzend.
Mikroskopischer Befund
Der Tumor bestand überwiegend aus uniformen, läppchenartig angeordneten Adipozyten, die durch
schmale fibrovaskuläre bindegewebige Septen voneinander abgegrenzt wurden. Eine Bindegewebskapsel
war nicht vorhanden. Die Adipozyten zeigten zentral einen großen, optisch leeren Hohlraum. Die ovalär
bis spindelförmig erscheinenden Zellkerne waren in die Peripherie verlagert und wiesen fingerförmige
Zytoplasmaeinstülpungen sowie intranukleäre Pseudozysten auf (‚Lochkern cells’). In den Bindegewebssepten fanden sich abschnittsweise multinukleäre Riesenzellen mit kleinen, normo-chromatischen,
rundlich bis ovalären, radspeichenartig angeordneten Zellkernen (‚floret cells’). Das perivaskuläre
Bindegewebe wies zudem vereinzelte Entzündungszellen auf. Zur näheren differential-diagnostischen
Einordnung der Riesen- als auch Lochkernzellen wurden immunohistochemische Färbungen (CD68,
CD34, S100, Vimentin) angefertigt. Dabei zeigten beide Zellpopulationen eine positive Reaktion
gegenüber CD34 und Vimentin. Lockkernzellen reagierten zusätzlich mit anti-Protein S100-Antikörpern.
Anhand der histopathologischen Befunde wurde die klinische Verdachtsdiagnose von prolabiertem
orbitalem Fettgewebe bestätigt.
Kommentar
Aufgrund einer mechanischen Instabilität (altersbedingt, genetisch oder traumatisch) der Tenon’schen
Kapsel (fascia bulbi) kann es zu einem Vorfall von intrakonalem orbitalem Fettgewebe unter die Bindehaut
kommen.1-7 Überwiegend sind adipöse Männer im höheren Lebensalter betroffen (mittleres Alter: 65-72
Jahre).1-8 Bei Jugendlichen oder jungen Erwachsen tritt ein subkonjunktivaler Fettgewebsprolaps nur sehr
selten auf und ist meist mit einer Traumaanamnese verbunden.4,9,10 Klinisch findet sich typischerweise
eine konvexe, nach anterior scharf begrenzte Raumforderung im temporalen Augenwinkel zwischen dem
M. rectus lateralis und der Tränendrüse.2-7 Die Abgrenzung gegenüber der Tränendrüse ist i.d.R. leicht
möglich. Häufig sind beide Augen betroffen, wobei die Ausprägung oftmals asymmetrisch sein kann.
Kleinere Befunde am Partnerauge können in den Anfangsstadien gelegentlich übersehen werden. Optisch
1
XXXV. Jahrestagung der Deutschsprachigen Ophthalmopathologen (DOP) - Würzburg 18. und 19.09.2007
Nr.1
Universitätsaugenklinik Heidelberg
imponiert prolabiertes orbitales Fettgewebe gelblich bis rötlich mit einer zarten oberflächlichen Gefäßzeichnung. Gegenüber der Sklera ist es gut verschiebbar und kann auf Druck zumeist vollständig in die
Orbita zurückverlagert werden. Einwärtsrotation und Abblick führen i.d.R. zu einer Größenzunahme.2-7
Differentialdiagnostisch müssen benigne und maligne Tumore der Bindehaut, der Augenanhangsgebilde
und des Fettgewebes in Betracht bezogen werden (z.B. Dermoidzysten, Tränendrüsentumoren,
Lymphome, Lipome).11-16 Bildgebende Verfahren können gelegentlich hilfreich sein, oftmals ist jedoch
eine histopathologische Beurteilung notwendig.14-16
Lichtmikroskopische Beschreibungen von prolabiertem orbitalem Fettgewebe finden sich in der
Literatur nur selten und stimmen zumeist mit dem von normalem Fettgewebe überein.2-4,6 Charakteristisch
sind uniforme, großlumige, aus maturen Adipozyten aufgebaute Fettläppchen, die nach außen hin durch
dünne, bindegewebige Septen begrenzt werden. Eine Bindegewebskapsel ist nie vorhanden. Die im
vorliegenden Präparat dargestellten Florett-Zellen und die teilweise pleomorph erscheinenden Lochkernzellen sind dahingegen eher für andere Pathologien des Fettgewebes (pleomorphes Lipom, atypisches
Liposarkom) charakteristisch und können unter Umständen zu Fehldiagnosen führen.11-13,17 Im Gegensatz
zu den Florettzellen des pleomorphen Lipoms oder atypischen Liposarkoms, zeichnen sich die mehrkernigen Riesenzellen, die im prolabierten orbitalen Fettgewebe gefunden werden, durch eine randständige Lage in den Bindegewebssepten und uniforme, normochromatische Zellkerne aus.8 Als
Entstehungsmechanismus wird eine reaktive Transformation von normalen, CD34 positiven fibroblastischer Zellen der Orbita aufgrund einer chronisch mechanischen Irritation des Fettgewebes
(subkonjunktivale Lage) angesehen.8
Literatur
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2
Fallpräsentation Nr. 2
HELIOS Kliniken Schwerin
Augenklinik
Direktor: Prof. Dr. F. Wilhelm
________________________________________________________________
XXXV. Jahrestagung der Deutschsprachigen
Ophthalmopathologen (DOP)
Würzburg, 18./19. September 2007
Patientin: J. H.
geb. 13.11.1993
OP-Datum: 01.02.2007
Histo-Nr.: E 2324/ 7
1 histologisches Schnittpräparat (HE-Färbung)
Cornelia Werschnik
HELIOS Kliniken Schwerin
Augenklinik
Wismarsche Str. 393-397
19049 SCHWERIN
Einseitige Protrusio bulbi im Kindesalter
Anamnese:
Eine 13jährige Patientin stellte sich 01/07 wegen eines beidseitigen Uveitisrezidivs und
Papillenschwellung L>R nach bereits erfolgter stationärer kinderärztlicher Uveitisabklärung und
Therapie bei positivem Borrelien IgM-Titer in unserer Klinik vor. Sie habe zeitweise Kopfschmerzen,
werde in der Schule als „Schiefauge“ betitelt und das Sehen sei nach Beendigung der systemischen
Antibiotika- und antientzündlichen Lokaltherapie nun wieder schlechter geworden.
Ophthalmologischer Befund:
Es fanden sich beidseits ein Visus von sc 1,0 bei Vorliegen frischer retrokornealer Präzipitate,
Glaskörperzellen, einer Papillenrandunschärfe L>>R und Gefäßtortuositas. Es fiel außerdem eine
gewisse Gesichtsasymmetrie und eine Protrusio bulbi rechts mit Hertel-Exophthalmometer-Werten
von rechts 15 mm und links 13 mm bei Basis 96 mm ohne Diplopienachweis auf. Das GF zeigte rechts
einen vergrößerten blinden Fleck bei vollen Außengrenzen.
Klinische Verdachtsdiagnose:
Gesichtsasymmetrie mit rechtsseitiger Protrusio bulbi bei V. a. intrakranielle Raumforderung,
Uveitis anterior mit Papillenschwellung beidseits
Weiterführende Diagnostik:
Das Kopf- und Orbita-MRT sowie NNH- und Gesichtsschädel-CT zeigten einen ausgedehnten ossären
Prozeß in der Frontobasis der Schädelkalotte, die Mittellinie überschreitend und in die Orbita
einwachsend mit Siebbein- und Keilbeinbeteiligung und Engpass-Situation in der Orbitaspitze rechts
sowie Strukturveränderung in der Concha nasalis rechts.
Operation:
Am 01.02.2007 wurde durch die Klinik für Kinderchirurgie der HELIOS-Kliniken Schwerin eine
Knochentumorbiopsie durchgeführt.
Histologische Beurteilung:
Makroskopisch: Präparat III: bräunliches knochenfestes Gewebsmaterial von der Masse einer Erbse.
Mikroskopisch: Präparat I (Subcutis) und II (Periost) unauffällig. Präparat III: neben Fragmenten
kortikalistypischen Knochens in mehreren Gewebsstücken plumpe, miteinander anastomosierende
Trabekel, bestehend aus Faserknochen. Die Oberfläche der Trabekel ist unruhig. Keine eindeutigen
Osteoblastensäume. Mäßig zelldichtes spindelzelliges Stroma. Keine nennenswerte entzündliche
Infiltration. Kein Anhalt für Histiozytosis X.
Spezialfärbungen: Bestätigung trabekulärer Faserknochenanteile, die miteinander anastomosieren
und breite Osteozytenhöhlen aufweisen (Giemsa-Färbung). An der Oberfläche stellenweise saumartige
Osteoidauflagerungen (Goldner-Färbung). Einstrahlung des fibrösen spindelzelligen Stromas mit
zarten Kollagenfasern in den Faserknochen (v. Gieson-Färbung). Keine eosinophilen Infiltrate.
Histologische Diagnose: Fibröse Dysplasie (klinisch: polyostotische Form)
Weiterer Verlauf:
5/07 und 7/07 bei Vorstellung in der Neurochirurgie und Augenklinik der Universität Rostock wurde
aufgrund fehlender Symptome und Befunde einer Sehnervenkompression z. Z. keine
Optikuskanaldekompression, jedoch engmaschige Kontrollen empfohlen.
Kommentar:
Die fibröse Dysplasie ist eine gutartige, selten auftretende, langsam progrediente, kongenitale Störung
der Osteoblastendifferenzierung und Knochenreifung, bedingt durch eine nicht vererbte Mutation des
G-Proteins (Chromosom 20). Sie macht etwa 2,5 % aller und 7,5% der gutartigen Knochentumoren
aus [1]. Es werden eine monostotische und polyostotische Form, die auch in unserem Fall vorliegt,
unterschieden. Erstmanifestation ist meist in den ersten beiden Lebensjahrzehnten [2]. Da das
Wachstum der fibrösen Dysplasie sehr stark mit Hormon- und anderen Stoffwechselprozessen
verbunden ist kommt es meist in der Pubertät zum Stillstand. Histologisch ist eine Proliferation von
fibroblastenähnlichen Zellen mit Knochenformationen erkennbar [3]. Das langsame Tumorwachstum
und späte Auftreten von Symptomen wie Gesichtsasymmetrie, Protrusio bulbi ohne Diplopie oder
Visusminderung erschwert eine frühzeitige Diagnose. Eine Optikuskanaldekompression muß
durchgeführt werden, bevor es zur irreversibler Sehnervenschädigung kommt und kann die einzige
therapeutische Möglichkeit sein um das Sehvermögen zu erhalten [4]. In der Literatur wird deshalb
auch von prophylaktischer Dekompression bei radiologisch nachgewiesener Optikuskanaleinengung
gesprochen [5].
Literatur:
[1] Dumont AS, Boulos PT te al. Cranioorbital fibrous dysplasia: with emphasis on visual impairment and current surgical
management. Neurosurg Focus 2001, Vol. 10, No. .5: Article 6, pp 1-8
[2] Guthoff R. Tumoren der Orbita. In: Lommatzsch PK (Hrsg.) Ophthalmologische Onkologie. 1999, Stuttgart: Enke pp150151
[3] Sakamoto A, Oda Y et al. Frequent immunoexpression of TGF-1, FGF-2 and BMP-2 in fibroblast-like cells in
osteofibrousdysplasia. Oncology reports 2007, 17:531-535
[4] Kuhli C, Luchtenberg M et al. Unilateral exophthalmos associated with severe fibrous dysplasia. Ophthalmologica 2005,
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[5] Chen Y, Breidahl A et al. Optic nerve decompression in fibrous dysplasia: indications, efficiacy and safety. Plast Reconstr
Surg 1997, Vol. 99(1):22-30
Danksagung:
Für die Herstellung der Schnitte und histologische Mitbeurteilung der Präparate bedanke ich mich bei Herrn CA
Dr. Hinze und Herrn Dr. Wöhlke (Institut für Pathologie, HELIOS Kliniken Schwerin).
MRT 1
MRT 2
CT 1
CT 2
Papillenschwellung OD
Papillenschwellung OS
ASKLEPIOS
KLINIK BARMBEK
Augenklinik
Chefarzt PD Dr. med. U. Schaudig
Rübenkamp 220
22291 Hamburg
Dr. med. M. von Bülow
[email protected]
040/1818828067
XXXV. Jahrestagung 2007 Würzburg
Aesthesioneuroblastom
Kasuistik:
Im Mai 2007 erstmalige Vorstellung des 67jährigen Patienten, der ein "Augengeschwulst"
seit 2 Monaten am rechten Auge bemerkt hatte. Die Untersuchung ergibt den Befund eines
Orbitatumors mit Protrusio bulbi, derber Oberlidschwellung und deutlicher
Motilitätseinschränkung nach superior und nasal. Verdachtsdiagnose: Lymphom
CCT: Invasive Raumforderung ausgehend von der rechten Orbita mit Destruktion des Orbitadaches und
des Sinus frontalis. Schlecht abgrenzbarer maximal 42 mm messender Befund ohne intrakranielles
Ödem. Invasion in die vordern zwei drittel der Orbita mit Verdrängung des Bulbus nach lateral.
Einbruch und Verlegung der vordern Ethmoidalzellen.
1.Histologie nach anteriorer transkutaner Orbitotomie mit Biopsie:
Makroskopischer Befund: Bis 0,4 cm große weißliche Gewebsstücke von elastischer Konsistenz
Mikroskopischer Befund: Die Biopsate komplett durchsetzt von Proliferaten hochgeradig atypischer,
blastär imponierender Zellen mit mäßig größenvarianten und ovalen, bläschenförmigen Kernen mit
prominenten Nukleolen und einem schmalem, schwer abgrenzbaren Zytoplasma. Reichlich Mitosen,
bisweilen Nekrosen. Offensichtlich erhöhte Kernvulnerabilität bei Ausbildung von reichlich
Chromatinschlieren. Proliferation in ungeordneten soliden Formationen. Dazwischen Partien
kollagenen Bindegewebes.
1.Begutachtung: Es handelt sich um Biopsate aus einem niedrig differenzierten, hochmalignen
Orbitatumor. Zunächst wurde ein großzelliges anaplastisches Lymphom oder ein anaplastisches
Carcinom vermutet.
1.Immunhistologie: Immunhistologisch zeigen die Tumorinfiltrate in schwacher Ausprägung eine
Reaktion mit dem Marker für Pancytokeratin KL 1. Die Reaktion für das Vimentin verläuft mit
Ausnahme des zwischenliegenden Stromas negativ. Die Reaktion für LCA verläuft lediglich ganz
vereinzelt positiv. Demgegenüber findet sich eine deutlich positive Reaktion der Tumorzellen auf
den T-Zell-Marker CD 3. Für CD 30 und CD 20 verlaufen die Reaktionen indes wiederum negativ.
Desgleichen findet sich eine negative Reaktion gegenüber dem S-100 Protein.Trotz negativem CD
30 wird an das Vorliegen eines hochmalignen anaplastischen T-Zell-Lymphoms gedacht.
2.Begutachtung: Zellen mit großen, blasigen und prominenten Nukleolen, die ein in der GiemsaFärbung graublaues, mäßig weites Zytoplasma und ein deutlich kohäsives Wachstum aufweisen.
Kräftige Bindegewebsstraßen zwischen den Zellaggregaten im Sinne eines Tumorstromas.
Zahlreiche Quetschfrakturen.
2.Immunhistologie: CD 30, 19, 20 und 10 negativ. CK5/6 negativ. Schwache Expression von CD
138. 60% der Tumorzellen zeigen eine diffuse zytoplasmatische Positivität für Panzytokeratin
(AEI/III) und eine kräftige Expression von bcl-2. CK 20, 7, 5/6 negativ. TTF1, Synaptophysin und
Chromagranin negativ. Cd 56 positiv.
Ein Lymphom wird ausgeschlossen. Favorisiert wird ein undifferenziertes Karzinom.
LBK Hamburg GmbH• Sitz der Gesellschaft: Hamburg • Registergericht: AG Hamburg HRB 93371
Geschäftsführung: Julia Kähning, Peter Oberreuter, Dr. Jörg Weidenhammer; Elmar Willebrand (Sprecher)
Vorsitzender des Aufsichtrates: Prof. Dr. Dieter Feddersen • Steuernummer: 27/257/00191, USt.-ID-Nr.: DE 814320981
Ein Unternehmen im Verbund der Asklepios Kliniken
ASKLEPIOS
KLINIK BARMBEK
MRT: Bei der Untersuchung des Neurokraniums zeigen sich mäßiggradig weitgestellte externe jund interne
Liquorräume. Eine Mittellinienverlagerung liegt nicht vor. Die Großhirnhemisphäre linksseitig stellt
sich regelrecht dar, die rechte Großhirnhemisphäre ist durch die bekannte Raumforderung rechts
frontal leicht angehoben. In den hochauflösenden Schichten koronar zeigt sich, dass der Gyrus
frontalis inferior ein mäßiggradig ausgeprägtes Ödem aufweist. Nach Kontrastmittelinjektion in
dieser Region zeigt sich eine unscharfe Abgrenzbarkeit, sodass eine Invasion und ein Durchbruch
durch die Dura hier vermutet wird.
Die Raumforderung selbst misst ca. 44 mm in ihrer größten Ausdehnung im koronaren Schnitt, und
zeigt eine Ausdehnung entlang der vorderen Schädelgrube, zeigt eine Arrosion der Lamina
papyracea und einen Kontakt zum superioren und medialen Augenmuskelkomplex. Die orbitale
Vene erscheint ebenfalls erreicht. Die Tumorausdehnung reicht nach dorsal bis in die Nähe der
Fissura orbitalis superior. Nach medial ist die Stirnhöhle destruiert, sowie Destruktion der vorderen
oberen Ethmoidalzellen. Die Nasenhaupthöhle ist erreicht. Die Kieferhöhle erscheint nicht betroffen.
Der Tumor reicht bis an die Mittellinie. Intrakranielle Metastasen lassen sich nicht nachweisen. Kein
Nachweis von Lymphknotenmetastasen im erfassten Bereich.
Beurteilung: Verdacht auf Carcinom der Nasennebenhöhlen mit intrakranieller Ausdehnung.
Verdrängung des Bulbus nach lateral.
CT Abdomen und Thorax:
Keine Metastasen.
2. Histologie nach osteoblastischer transfrontaler Resektion der Frontobasis/ des Orbitadaches rechts sowie
transfrontaler Tumorresektion R2 bis zum Chiasma opticum. Resktion der frontalen Dura. Rekonstruktion
des Orbitadaches mit Galea-Periost ummanteltem Tabula interna-deckel. Obere Siebbeinresektion rechts:
Maligne Geschwulst mit kleinen Zellverbänden, welche sich zu alveolären Formationen anordnen
und zarte Zytoplasmasäume aufweisen.
Es findet sich eine Expression neuroendocriner Marker und geringgradig auch epithelialer Marker.
Diagnose: Ästhesioneuroblastom / undifferenziertes Carcinom vom sinunasalen Typ.
Kommentar:
Das Ästhesioneuroblastom ist mit einem Anteil von 1-5% aller Nasen- und
Nasennebenhöhlenmalignome ein seltener Tumor. Das häufigste Erstsymptom ist eine
behinderte Nasenatmung. Die im vorliegenden Fall bestehende primäre okuläre
Manifestation ist äußerst selten. Aufgrund der unspezifischen Symptome besteht bei einem
Großteil der betroffenen Patienten bei Diagnosestellung bereits ein fortgeschrittenes
Tumorstadium. Die aktuell favorisierte Behandlung basiert auf einer chirurgischen
Exstirpation in Kombination mit einer Radio- und selten auch Chemotherapie. Im
fortgeschrittenen Stadium bleibt die Prognose aber weiter schlecht. Die
differentialdiagnostische Abgrenzung erfolgt immunhistochemisch gegenüber Lymphomen
oder primären Karzinomen und ist wie gezeigt teilweise sehr schwierig. Das histologische
Erscheinungsbildes kann vom Paragangliom über das Neuroblastom bis hin zum
Ganglioneuroblastom reichen und zeigt einen kleinzelligen Tumor mit
Pseudorosettenbildung. Typisch für das Aesthesioneuroblastom sind positive Reaktionen auf
Vimentin, S-100 Protein, Neurofilamente und neuronspezifische Enolase, die in Verbindung
mit dem fehlenden Nachweis für Epithel- und Lymphommarker die Einordnung als
neurogenen Tumor erlauben.
Literatur zum Thema: Dawczynski J, Walther J, Henning K, Kaiser WA, Strobel J. Einseitige Protrusio bulbi. Ophthalmologe
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Augenklinik der Julius-Maximilians-Universität Würzburg
Direktor Prof. Dr. F. Grehn
XXXV. Jahrestagung der deutschsprachigen Ophthalmopathologen, Würzburg 2007
Patient KG, *31.8.1951
1 HE-Schnitt, 227/06
Dr. R. Guthoff
Augenklinik der Julius-MaximiliansUniversität Würzburg
Josef-Schneider-Str. 11
97080 Würzburg
[email protected]
Ein seltener Orbitatumor
Klinischer Befund und Verlauf
Ein 54jähriger Mann stellte sich mit einer langsam fortschreitenden schmerzlosen Schwellung
des rechten temporalen Unterlids vor. Visus, Motilität, Spaltlampenbefund und Funduskopie
waren unauffällig, der Patient war sonst gesund. Im Ultraschall und in der
Computertomographie zeigte sich eine hochreflektive hyperdense, kontrastmittelaufnehmende
scharf abgegrenzte 2.5x2x1 cm messende Raumforderung. Der Tumor wurde über eine
anteriore Orbitotomie mit subziliarem Zugang in toto entfernt. Bei der Kontrolle 12 Monate
später war der Patient rezidivfrei.
Histologischer Befund
Makroskopisch ist der Tumor gut abgegrenzt und hat eine gelbliche Schnittfläche.
Lichtmikroskopisch zeigt sich eine dünne fibröse Kapsel. Im Randbereich und kleinherdig
zentral finden sich Lymphozytenaggregate. Der Tumor wächst in kleinen teils soliden, teils
trabekulären Verbänden und zeigt eine auffällige Assoziation zu einem verzweigten
Gefäßnetzwerk, das zum Teil aus dünnwandigen Kapillaren, zum Teil aus dickwandigen
kleinen Gefäßen besteht. Die Tumorzellen selbst sind großleibig mit einem überwiegend
klaren, teils eosinophilen Zytoplasma. Intrazellulär findet sich fokal gehäuft Melanin. Die
Zellkerne sind rundovalär mit prominenten Nukleoli. Die Zellgrenzen sind überwiegend
unscharf.
Immunhistochemie:
Die Tumorzellen sind stark positiv für HMB45, MART1 (Melan A), CD10 und CD68.
Negativ sind der Pancytokeratinmarker AE1/3, Desmin, S100, CD31, Aktin, CD117, MITF
and Chromogranin. Vimentin markiert nur einzelne, nicht sicher dem Tumor zuzuordnende
Zellen. Die proliferative Aktivität (Ki-67) des Tumors ist extrem gering und liegt unter 1%.
1
Diagnose: Orbitales PECom
Kommentar
PECom ist ein Akronym für einen Tumor mit perivaskulärer epitheloider Zelldifferenzierung.
Es handelt sich um eine seltene Entität und gehört zur Familie der mesenchymalen
Neoplasmen wie Angiomyolipom (AML), Lymphangiomyomatosis (LAM) und klarzelliger
“Zucker”- Tumor der Lunge (CCST). 1992 erkannte Bonetti den gemeinsamen auffälligen
HMB45 positiven Zelltyp dieser Läsionen, die ihren Ursprung von den Gefäßwänden
nehmen. In den letzten Jahren wurden viele Beispiele unterschiedlichster Lokalisationen der
PECome beschrieben, wie u.a. Uterus, Becken, Prostata, Harnblase, Vulva, Herz, Trachea,
Brust, und Knochen. Meistens treten diese Tumoren im mittleren Lebensalter mit einer
Prädilektion für Frauen (7:1) auf. Bisher ist erst ein orbitales PECom beschrieben.
PECome bestehen aus epitheloiden, z. T. spindelförmigen Zellen mit klarem bis eosinophilen
Zytoplasma und einer Assoziation mit Blutgefäßwänden. Charakteristisch ist eine Positivität
für HMB45 und MART1, eine variable Expression von Muskelmarkern und selten Expression
von Zytokeratin oder S100. In einem Review von 61 Fällen waren 100% HMB45 positiv,
41% Melan-A positiv, 59% Aktin positiv, 11% S100 positiv, 31% Desmin positiv, 0%
Zytokeratin positiv und 33% CD117 positiv.
Die Differentialdiagnose klarzelliger Tumoren ist umfassend. Klarzellige Tumoren der Lunge,
Niere und des weiblichen Genitaltraktes können durch das Fehlen epithelialer Marker
ausgeschlossen werden. Da PECome auch Melanin produzieren, müssen das maligne
Melanom und das pigmentierte Paragangliom abgegrenzt werden. Die epitheloide Struktur
ähnelt dem Paragangliom, die immunhistochemische Negativität für Chromogranin, S100 und
das Fehlen neurosekretorischer Granula sprechen dagegen. Die Abgrenzung zum malignen
Melanom ist schwieriger, da S100 auch beim PECom positiv sein kann. Diese Fälle zeigen
aber auch eine Anfärbbarkeit für Aktin. In unserem Fall sprechen das Fehlen von
Kernpolymorphismen, eine niedrige mitotische Aktivität, ein niedriger Proliferationsindex
und Negativität für S100 gegen die Diagnose Melanom.
PECome zeigen meist einen benignen Verlauf, obwohl ca. 12 maligne PECome mit Lungen-,
Knochen- oder Gehirnmetastasen beschrieben sind. Zeichen für Malignität sind Nekrosen,
eine hohe Mitoserate, eine Größe > 7cm, infiltratives Wachstumsmuster und deutliche
Hyperzellularität.
Therapie der Wahl von PEComen ist die vollständige Exzision.
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2
3
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35. Jahrestagung der Deutschsprachigen Ophthalmopathologen, Würzburg, September 2007
Dr. Y. Chopovska
Universitäts-Augenklinik
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Tel. 0761-2704001, Fax: 0761-2704057
email: [email protected]
Patient: FW geb. 08.09.1931
Histologienr.: 070091
Ein Lidtumor – immer nur ein Fall für den Augenarzt?
Vorgeschichte
Der 75-jährige Patient bemerkte seit ca. 6 Monaten einen Tumor am rechten Unterlid. Zusätzlich klagte er
über Juckreiz, Brennen und Epiphora. Im Rahmen der ophthalmologischen Untersuchung wurde ein gelblicher perlmuttfarbener Tumor am Unterlid mit Randwall, zentraler Vertiefung, Teleangiektasien ohne
Zilienverlust festgestellt (Abb. 1). Anamnestisch waren keine Vorerkrankungen, insbesondere keine intestinalen oder urologischen Tumore bekannt. Am 29.01.2007 wurde der Tumor durch eine Keilexzision
entfernt. Postoperativ zeigte sich nach der Fadenentfernung eine leichte Wunddehiszenz. Bei der Kontrolluntersuchung zwei Monate später war lediglich eine kleine Kerbe im Bereich der Unterlidkante zu
sehen, eine Korrektur der Lidstellung war nicht notwendig. Wegen des Verdachts auf ein Muirr-TorreSyndrom wurde dem Patienten eine gründliche internistische Abklärung einschließlich einer Koloskopie
empfohlen.
Abb. 1
Abb. 2
Histologischer Befund
Histologienummer 060091:
Makroskopischer Befund: 6x4x4 mm messendes Lidkantenpräparat.
Mikroskopischer Befund (Abb. 2): Es zeigt sich ein Lidkantenpräparat, das auf der einen Seite von einem
nicht verhornenden mehrschichtigen becherzellhaltigen Epithel bedeckt ist, auf der anderen Seite von
einem verhornenden mehrschichtigen Plattenepithel mit Hautanhangsgebilden. Im subepithelialen Bindegewebe finden sich gut abgegrenzte, läppchenartig angeordnete Talgdrüsen. Die Talgdrüsenzellen zeigen
einen regelmäßigen, gut abgegrenzten Aufbau und vereinzelt Mitosen. In der Umgebung der Talgdrüsen
findet sich ein chronisches Entzündungsinfiltrat. Es zeigte sich kein Hinweis auf eine maligne Entartung.
Diskussion
Das Talgdrüsenadenom ist ein seltener, gutartiger Tumor aus differenzierten Sebozyten. Es erscheint
makroskopisch als ein kleiner, glatter, derber, erhabener Knoten oder als gelbe Papel im Gesicht, im
Haarbereich oder am Stamm [8]. Es besteht aus unregelmäßig geformten, dicht zusammenstehenden Drüsen, die über einen oder mehr erweiterte Ausführungsgänge mit der Hautoberfläche kommunizieren. Es
finden sich mehr basaloide Keimzellen und Übergangsformen als in normalen Talgdrüsen. Den größten
Anteil bilden reife Sebozyten mit Fettvakuolen [11]. Der Aufbau des Tumors ist regelmäßig, gut abgegrenzt. Es zeigt sich sowohl eine makroskopische als auch eine histologische Ähnlichkeit zur Talgdrüsenhyperplasie. Das Talgdrüsenadenom tritt vor allem bei älteren Menschen auf und gilt als charakteristischer Marker für das Muir-Torre-Syndrom (MTS) [7] [10]. Talgdrüsenadenome, die mit einem MTS assoziiert sind, weisen zystische Veränderungen auf, während dies bei sporadischen Fällen eher seltener der
Fall ist [2].
Das Muir-Torre-Syndrom ist ein seltenes autosomal-dominantes Syndrom [1] [8]. Es ist durch das synoder metachrone Auftreten von Talgdrüsenneoplasien (meist benignen, wie das Talgdrüsenadenom, als
auch malignen), und viszeralen Tumoren, meist des Gastrointestinaltrakts (47%), Urogenitaltrakts (21%)
oder des Endometriums (14%) gekennzeichnet [8]. Weitere seltenere Tumorlokalisationen sind Mamma,
Parotisdrüse, Larynx, oberer GI-Trakt und Knochenmark [8]. Die Tumore besitzen meistens ein niedriges
Malignitätspotential. Trotz der hohen Metastasierungswahrscheinlichkeit von 60% beträgt die mittlere
Überlebenszeit 12 Jahre [8]. Das Alter bei der Diagnosestellung reicht vom 23. bis zum 89. Lebensjahr
(Median: 53. Lebensjahr) [3]. Von Bedeutung ist, dass die Hautmanifestation der malignen Erkrankung in
etwa 22-40% vorausgehen kann [1] [3].
Die Zugehörigkeit der Mehrzahl von MTS-Fällen zum Formenkreis des hereditären nicht Polyposisassoziierten kolorektalen Karzinoms (HNPCC) wurde durch den molekulargenetischen Nachweis von
Mikrosatelliteninstabilität (MSI) und Mutationen in Mismatch-Repair (MMR)-Genen bewiesen, wobei
zumeist das MSH2-Gen (MutS Homolog) und seltener MLH1 (MutL Homolog) betroffen ist [4] [5] [6].
Die Bestätigung der Verdachtsdiagnose eines Muir-Torre-Syndroms kann demzufolge mit einem Mutationsnachweis in einem der MMR-Gene erfolgen, die auf den kurzen Armen der Chromosomen 2.(2p) und
3.(3p) liegen [5]. Der fehlende immunhistochemische Nachweis von MLH1 und MSH2 ist ein starker
Hinweis auf eine Mutation dieser Gene und somit auf ein MTS [9]. Vor allem in solchen Fällen muss eine
weitere Abklärung einschließlich internistischer Diagnostik zum Tumorausschluss und ggf. eine genetische Beratung veranlasst werden.
Fazit: Die Diagnose eines Talgdrüsenadenoms oder -karzinoms soll für den Ophthalmopathologen der
Anlass sein, weitere Diagnostik zum Ausschluss eines MTS zu initiieren.
Literatur
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Augenklinik der Julius-Maximilians-Universität Würzburg
Direktor Prof. Dr. Dr. hc. F. Grehn
XXXV. Jahrestagung der deutschsprachigen Ophthalmopathologen in Würzburg
Patient VA, 06.02.1954
1 HE-Schnitt, Histologie Nr. 370/2006
Dr. M. Schargus
Augenklinik der JuliusMaximilians-Universität Würzburg
Josef Schneider Str. 11
97080 Würzburg
[email protected]
Vortrag 8 - Lidtumor
Anamnese, klinischer Befund und Verlauf
Eine 52 jährige Patientin wurde mit Verdacht eines Atheroms am rechten Oberlid zur
ambulanten Exzision in unsere Klinik überwiesen. Anamnestisch gab die Patientin keine
weiteren Grunderkrankungen an. Der solitäre, 1,2 cm große Tumor stellte sich klinisch als
verschieblich, derb, druckindolent ohne oberflächliche Ulzerationen dar. Die weitere
ophthalmologische Untersuchung der vorderen und hinteren Augenabschnitte zeigte keine
pathologischen Befunde. Der Tumor wurde daraufhin ambulant exzidiert und zur
Dignitätsklärung histologisch aufgearbeitet. Nach Bestätigung der Diagnose eines
Trichoepithelioms, welches nicht in sano exzidiert wurde, führten wir eine erneute
Kontrolluntersuchung nach 6 Monaten durch. Es zeigte sich kein Anhalt für ein lokales
Rezidiv.
Histopathologischer Befund
Ca 11 mm durchmessendes Exzidat mit Anschnitten von multiplen Hornperlen und Gefäßen,
stromal gelegener Tumor mit basaloiden Zellnestern, teilweise pallisadenförmig im
Außenbereich angeordnet, einzelne Kernpolymorphien und Mitosen. Granulomatöse
Entzündungsreaktion entsprechend einer Umgebungsreaktion bei rupturierten infundibulumzystischen Strukturen. Tumorfreie Schnittränder. Immunhistochemisch CD34 überwiegend
positiv im Bereich um die basaloiden Zellnester, bcl-2 überwiegend positiv im Außenbereich
der basaloiden Zellnester.
Diagnose
Trichoepitheliom
Diskussion
Das Trichoepitheliom ist ein gutartiges Harmatom, das entweder nicht-erblich solitär als
Tumor unterschiedlichster Größe auftritt oder seltener als multiple Tumoren, die dann oft
autosomal dominant vererbt wird. Erstbeschreiber des Tumors war Brooks 1892.
Der Tumor erscheint meist in der Kindheit oder während des frühen Erwachsenalters.
Trichoepitheliome können bei der erblichen Form allmählich an Größe und Zahl zunehmen
und kosmetisch recht entstellend werden.
Es zeigt sich makroskopisch häufig eine hautfarbene bis rosa gefärbte, feste, papulonoduläre
Läsion von ca. 2-20 mm Durchmesser die überwiegend im Bereich der Kopfhaut, am Hals
oder am Oberkörper anzutreffen ist. Ulzerationen sind eher selten im Gegensatz zum
Basalzell-Karzinom. Einige Autoren berichten, dass das Trichoepitheliom häufiger am
Oberlid anzutreffen ist als das Basalzell-Karzinom, das häufiger am Unterlid entsteht.
Die Differenzierung des solitären Trichoepithelioms gegenüber dem keratotischen BasalzellKarzinom ist schwierig. Das ähnliche Erscheinungsbild kann wahrscheinlich durch die
ähnlichen epithelialen germinativen pluripotenten Stammzellen aus denen die Tumoren
entstehen erklärt werden.
Histopathologisch erkennt man beim Trichoepitheliom meist einen gut umschriebenen Tumor
mit multiplen epidermalen Hornzysten, der weiterhin charakterisiert ist durch das Fehlen von
Ulzerationen, das den gesamten Tumor umgebende fibrotische Stroma, abnormale
Haarfollikel und zahlreiche Inseln von Basalzellen in multilobulärer Konfiguration. Diese
Zellnester können peripher eine pallisadenförmige Anordnung zeigen und sind umgeben von
einem Stroma aus Fibroblasten. Zusätzlich können gelegentlich Femdkörperriesenzellen und
Calcium-Ablagerungen gefunden werden.
Für ein Basalzell-Karzinom spricht hingegen eine Ulzeration, ein weniger dichtes Stroma und
selteneres Auftreten von Hornzysten.
Eine mögliche maligne Transformation zum Basalzell-Karzinom wird kontrovers diskutiert,
ist wahrscheinlich sehr selten und tritt erst spät im Verlauf auf.
Mittels Immunhistologie läßt sich eine Differenzierung durch die Marker CD34 und blc-2
durchführen. CD34 ist beim Trichepitheliom überwiegend positiv in den spindelförmigen
Zellen um die Zellnester, die beim Basaliom negativ sind. bcl-2 färbt sich beim
Trichoepitheliom überwiegend in den äußeren Bereichen der Zellnester positiv an,
wohingegen sich beim Basaliom die Zellnester homogen positiv anfärben lassen.
In der Literatur wird häufig auch eine Co-Existenz von Anteilen eines Trichoepithelioms und
von Basalzell-Karzinomen gerade bei älteren Tumoren histologisch beschrieben.
Das Gen für multiple Trichoepitheliome („Brooke´s Tumor“) wurde in die
Chromosomenregion 9p21 kartiert. Die multiplen Trichoepitheliome gehörten evtl. zu einem
Syndrom, bei dem sich Tumoren aus undifferenzierten Stammzellen der apokrinen Einheit
entwickeln. Die multiplen Trichoepitheliome scheinen eher selten zu sein, die Prävalenz ist
aber nicht genau bekannt.
Die korrekte Diagnose ist für die chirurgische Therapie von Bedeutung. Während bei einem
Basalzell-Karzinom eine Resektion mit 3mm freien Rändern anzustreben ist, ist bei einem
Trichoepitheliom eine oberflächliche Abtragung oder eine Exzision minimal im Gesunden
ausreichend. Rezidive auch mit Transformationen zum Basalzellkarzinom sind möglich wenn
auch selten, so dass regelmäßige Nachkontrollen dringend zu empfehlen sind.
Literatur
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XXXV. Jahrestagung der deutschsprachigen Ophthalmopathologen,
Würzburg, 18./19. September 2007
Nr. 9
Kristine Klatt
Katharinenhospital Stuttgart
(Histologie 06-404)
[email protected]
ehemals:
Universitäs-Augenklinik Bonn
Atypisches Chalazion bei einem 66-jährigen Mann
Vorgeschichte
Ein 66-jähriger Mann wurde uns wegen eines ungewöhnlichen Chalazions überwiesen.
Er stellte sich mit einer schmerzlosen, aber an Größe zunehmenden Oberlidschwellung rechts
in unserer Sprechstunde vor. Die Veränderung sei ihm drei Wochen zuvor zum ersten Mal
aufgefallen. Die Läsion war scharf begrenzt und lag an der medialen Oberlidkante. Das Auge
selber zeigte keine Auffälligkeiten. Allgemeinanamnestisch gab der Patient an, gesund zu sein
und keine Medikamente zu nehmen.
Wir sahen einen leicht erhabenen, unverschieblichen Tumor mit dezenter Hyperämie der
betroffenen Stelle am Oberlid. Das Zilienwachstum war erhalten.
Da das Erscheinungsbild des Tumors nicht typisch für ein Chalazion war, entschieden wir uns
zu einer zeitnahen Keilexzision. Bei normalem Heilverlauf entfernten wir die Fäden 10 Tage
post-operativ. An diesem Tag berichtete der Patient erstmals von einem „Knötchen“ am Kinn,
das ihm einige Tage vor dem Eingriff am Lid ebenfalls entfernt worden sei.
Histopathologischer Befund
Makroskopisch: Nach einer Keilresektion sahen wir ein 7x4x2mm großes Stück Lidkante.
Die Oberfläche war weich und auf der Schnittfläche konnte man keine auffälligen
Veränderungen erkennen.
Mikroskopisch: Die Schnitte zeigen einen komplexen Tumor der Lidkante, der das
umgebende Gewebe infiltriert. Teilweise kann noch normaler Tarsus ausgemacht werden.
Scheinbar sieht man zwei unterschiedliche Arten von Tumorzellen: solche, die Gang- und
Drüsenstrukturen bilden und andere, die noduläre Strukturen aufweisen. Einige der TumorZellnester haben engen Kontakt zum Epithel, stammen jedoch offensichtlich nicht von diesem
ab. In der PAS-Färbung sind geringfügige Einlagerungen von PAS-positivem Material in der
extrazellulären Matrix und auch innerhalb einzelner Tumorzellen zu sehen. Insgesamt zeigen
die Tumorzellen habe ein pleomorphes Zellbild; gelegentlich finden sich Mitosen.
Immunhistochemie: Eine positive Anfärbung zeigt sich bei der Markierung der Schnitte
mit Antikörpern gegen Keratin 7 und CEA; eine stark positive Reaktion ist außerdem mit CA 19.9
zu erkennen, sowohl in den Tumorzellen als auch im Stroma. Keratin 20 ist dagegen nur in
einzelnen Zellen nachweisbar. Die immunhistochemische Darstellung von TTF1 und PSA ist
negativ. (Mit freundlicher Genehmigung von Prof. Fischer, Institut für Pathologie, Universität
Bonn)
Aufgrund des morphologischen Apekts in Zusammenhang mit den immunhistochemischen
Befunden ergibt sich der dringende Verdacht auf eine Metastase eines Adenokarzinoms, wobei
als Primärtumor in erster Linie ein Pakreaskarzinom in Frage kommt. Jedoch sind auch
Karzinome der Lunge, des Kolons oder der Prostata in Betracht zu ziehen.
Weitere Krankengeschichte
Der Patient wurde zur weiterführenden Diagnostik in die Onkologie überwiesen. Die
Untersuchungen führten letztendlich zur Diagnose eines Pankreskarzinoms mit einer weiteren
Metastase im Bereich des linken Schulterblattes. Der vom Kinn entfernte Tumor erwies sich
ebenfalls als eine Metastase, die bis zum Zeitpunkt der Initiierung einer systemischen Therapie
(Chemotherapie) erneut an Größe zugenommen hatte. Das Oberlid blieb stabil.
Im April 2007 befand sich der Patient in einem schlechten Allgemeinzustand mit Wachstum
des Primärtumors und multiplen Metastasen unter anderem in die Knochen, so dass die
Chemotherapie letztlich abgebrochen werden musste. Er verstarb 8 Monate nach dem
Lideingriff.
Diagnose: Metastase eines Pankreaskarzinoms
Diskussion
Metastasierungen ins Augenlid sind selten. Noch ungewöhnlicher ist die Erstmanifestation
eines malignen Prozesses an dieser Stelle (7). Die meisten Metastasen, die im Lid beschrieben
werden, stammen von Brust- und Lungenkarzinomen oder Hautmelanomen ab (1,2,7,8) – in
sehr seltenen Fällen auch von muzinösen Karzinomen (4), Lymphomen (6) oder
Andenokarzinomen des Magens (9)
.
Pankreaskarzinome zeigen manchmal das charakteristische „Sister Mary Joseph`s nodule“Phänomen, das eine umbilikale Metastase beschreibt (11). Andere Hautmetastasen sind
dagegen außerordentlich selten (3,10).
CA19.9 ist ein hilfreicher Antikörper im Hinblick auf die Zuordnung einer Metastase zum
Pankreas. Man sollte allerdings daran denken, dass CA19.9 systemisch gemessen ebenso gut
durch Entzündungsprozesse erhöht sein (5).
Zusammenfassend ist dies nicht nur deshalb ein bemerkenswerter Fall, weil sich der
Oberlidtumor als eine Metastase erwies, sondern auch wegen der ungewöhnlichen
Erstmanifestation des Tumors selbst: Es fanden sich zwei Hautmetastasen (jedoch keine
umbilikale) vor jedem anderen Hinweis auf den Primärtumor.
Bei jeder Resektion von Gewebe in der Periorbitalregion sollte daher an mögliche
Zusammenhänge mit systemischen Erkrankungen gedacht werden.
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XXXX. Jahrestagung der deutschsprachigen Ophthalmopathologen (DOP) in
Würzburg: 18.-19.09.2007
Melanie CHAMMARTIN
Universitäts-Augenklinik Basel
Mittlere Strasse 91
4056 Basel
Fallnummer:
Verteiltes Material:
O07.478
2 Schnitte (HE,PAS)
Maskeradeproblem bei einem Talgdrüsenkarzinom
Klinik:
Ein 71-jähriger Patient wurde uns im November 2006 wegen einseitig stark geröteten linken
Oberlides mit blutigen Ulzerationen und mit Trichiasis zugewiesen. Vor 7 Jahren erfolgte eine
Rektosigmoidresektion mit adjuvanter Chemotherapie wegen eines Adenokarzinoms. Vor
rund 2 Jahren wurde am linken Oberlid ein mässig differenziertes invasives
Plattenepithelkarzinom von plastischen Chirurgen exzidiert. Histologisch erreichte der Tumor
knapp den chirurgischen Schnittrand, eine Nachresektion erfolgte aber nicht. Der
postoperative Verlauf war geprägt von einer chronischen Blepahritis, die mit topischen
Antibiotika behandelt wurde, sowie von einer rezidivierenden Trichiasis, die mittels
Lasertherapie und Elektroepilation von einem externen Augenarzt durchgeführt wurden.
Bei der ersten klinischen Untersuchung bei uns zeigte sich ein wimpernloses, verdicktes
Oberlid mit vereinzelten zum Teil blutigen, zum Teil verkrusteten Ulzerationen an der
Lidkante. Im Weiteren war die gesamte Konjunktiva bulbi et tarsi stark injiziert. Auffallend
war zudem eine ausgeprägte, weissliche, plattenförmige Verdickung im unteren
Fornixbereich. Es bestand der Verdacht auf ein Plattenepithelkarzinom-Rezidiv. Mehrere
Probebiopsien am Oberlid sowie an der Konjunktiva wurden durchgeführt, welche
histologisch eine mittelschwere bis schwere epitheliale Dysplasie der Bindehaut als auch
Anteile eines Karzinoma in situ des Lides ergab.
Daraufhin haben wir dem Patienten eine Totalexzision des Oberlides unter histologischer
Kontrolle der chirurgischen Schnittränder sowie anschließender lokaler Behandlung mit
Mitomycin empfohlen. In dieser schwierigen Situation holte sich der Patient mehrere
Zweitmeinungen ein, welche ihm als zusätzliche Behandlungsmöglichkeit die Radiotherapie
ergab. Der Beginn der Therapie verzögerte sich dementsprechend. Es wurde sogar eine
weitere Biopsie der Bindehaut im April 2007 von einem externen Augenarzt durchgeführt,
welche zur histologischen Beurteilung zu uns in die Ophthalmopathologie eingesandt wurde.
Diese zeigte ein entdifferenziertes Talgdrüsenkarzinom mit diffuser Infiltration der
Bindehaut.
Im MRI (Schädel/Orbita) zeigte sich im Oberlid eine diffus auslaufende Raumforderung
(2x20x5mm) mit vermehrter Kontrastmittelaufnahme übergreifend auf die laterale
Konjunktiva bis hin zur Tränendrüse. Die anschließende Ganzkörper-PET-Untersuchung
schloss Fernmetastasen aus. Nach erneuter Zweitmeinung welche der Patient veranlasste,
erfolgte die Exenteratio orbitae links im Mai 2007.
Pathologie:
Makroskopisch besteht das Exenteratio-Präparat aus dem gesamten orbitalen
Weichteilgewebe mit Bulbus und Lider, und misst zusammen 48x47x32mm. Im Bereich des
Oberlides ist ein derber Tumor palpabel. Er ist über den Fornix bis auf die Konjunktiva bulbi
gewachsen.
Mikroskopisch
Die tarsale Platte des linken Oberlides ist stark vernarbt, Meibom'sche Drüsenläppchen liegen
nicht vor. Die Übergangszone des Oberlides wird von unterschiedlich grossen Tumorlappen
durchsetzt. Der Tumor besteht aus vakuolär differenzierten Karzinomzellen mit ausgeprägter
Zell- und Kernpolymorphie. Dazwischen finden sich starke Kernatypien sowie einzelne
atypische Mitosen. Der Tumor breitet sich in das darüber liegende Epithel aus. Er
durchwächst sämtliche Schichten und proliferiert strangförmig in die Tiefe. Entlang der
Conjunctiva tarsi wächst der Tumor von der Übergangszone bis zum Fornix und von hier über
die Conjunctiva bis zum Limbus aus. Ebenfalls wird die inferiore Conjunctiva bulbi bis zum
Fornix von Tumorzellen durchwachsen und aufgetrieben.
Am Limbus breitet sich der Tumor über der Bowman'schen Membran unterhalb des
Oberflächenepithels pannusförmig auf die periphere Hornhaut aus. Die übrige
Hornhautoberfläche wird von einem fünf- bis sechsschichtigen, nicht verhornenden
Schleimhautepithel bedeckt. Stellenweise ist es bullös von der Unterlage abgehoben. Die
Bowman'sche Membran ist intakt. Hornhautstroma und Descemet-Membran erscheinen
regelrecht. Auf der Rückseite findet sich ein altersentsprechend unauffälliges
Hornhautendothel.
Die übrigen intraokularen Abschnitte des vorderen und hinteren Segmentes waren
altersentsprechend unauffällig.
Diagnose:
-
Entdifferenziertes Talgdrüsenkarzinom des linken Oberlids mit Tumorinfiltration der
Binderhaut und der limbalen Hornhautregion
St.n. Plattenepithelkarzinom des linken Oberlides 2004
St.n Rektumkarzinom 1999
Diskussion:
Das Talgdrüsenkarzinom des Augenlides ist ein relativ seltener Tumor und betrifft 1-3% aller
bösartigen Lidtumore. Betroffen sind in der Regel ältere Patienten in der 6. bis 7.
Lebensdekade. Selten wurden auch Fälle beschrieben bei Patienten vor dem 40. Lebensalter,
welche eine Strahlentherapie wegen einem Retinoblastom oder kavernösen Hämangiom
erhalten haben.
Histologisch zeigt das Talgdrüsenkarzinom eine epitheliale Beteiligung der Bindehaut in 47%
der Fälle. Dabei sind vor allem der obere Tarsus und die Fornices betroffen. Die Beteiligung
der Bindehaut kann in folgende 3 Typen eingeteilt werden: Varianten, welche die ganze
Dicke betreffen, und solche mit pagetoidem oder papillärem Wachstum. In unserem Fall war
die Bindehaut in der ganzen Dicke betroffen. Der Tumor breitete sich über den oberen Fornix
und der Konjunctiva bulbi bis zum Limbus, umwächst die Hornhaut nasal und erreicht auch
den unteren Fornix. Am Oberlid breitete sich der Tumor temporal bis zur Tränendrüse aus.
Fortgeschrittene Talgdrüsenkarzinome, bei welchen die Bindehaut und die Orbita betroffen
sind, ist die Exenteratio orbitae die einzig wirksame Therapie,um den Tumor unter Kontrolle
zu bringen. In der Literatur wird die Mortalitätsrate bei Patienten mit Talgdrüsenkarzinom 630% angegeben.
Bei Patienten mit Talgdrüsenkarzinom muss ein Muir-Torré Syndrom (MTS) ausgeschlossen
werden. Dieses Syndrom wird autosomal dominant vererbt und zeichnet sich durch die
Kombination eines Talgdrüsenkarzinoms mit malignen viszeralen Neoplasien, meistens mit
einem Kolonkarzinom, aus. Ursächlich wird eine Genmutation in den Reparaturproteinen
MLH2, MSH2 und MSH6 (mismatch repair) angenommen. Anamnestisch hatte unser Patient
ein Adenokarzinom im Rektumsigmoid, welches für ein MTS sprechen würde. Aufgrund der
fehlenden Mikrosatelliten sowie der normalen Reparaturproteine konnte
molekularpathologisch ein MTS nicht nachgewiesen werden.
Wir haben hier einen älteren Patienten mit einem Talgdrüsenkarzinom des Oberlides
vorgestellt. Nach Exzision eines Plattenepithelkarzinom in situ vor Jahren standen die
typischen Symptome eines Talgdrüsenkarzinoms wie eine atypische, einseitige chronische
Blepharitis mit Trichiasis, im Vordergrund. Auch wenn in mehreren Publikationen immer
wieder auf die Maskeradensymptome des Talgdrüsenkarzinoms hingewiesen wird, so lehrt
uns leider dieser Fall einmal mehr, dass dieser zwar langsam wachsende, aber sehr maligne
Tumor spät diagnostiziert wird. Zweitens zeigt dieser Fall auf, dass mehrere Zweitmeinungen
mit unterschiedlichen Therapievorschlägen nicht nur einen Patienten verunsichern können,
sondern auch eine rechtzeitige Therapie verhindern können.
Referenzen:
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Universitäts-Augenklinik Bonn
Direktor: Prof. Dr. med. F.G. Holz
Ernst-Abbe-Str. 2
53127 Bonn
XXXV. Tagung der deutschsprachigen Ophthalmopathologen
(DOP)
Würzburg, 18. und 19. September 2007
Erik Domeier
[email protected]
Programm-Nr. 11
Histologie-Nr. 06-225
Pyogenes Granulom mit Folgen
Anamnese
Eine 42-jährige Frau wurde aufgrund einer bestehenden „Wucherung“ im Bereich des rechten
Unterlides vorgestellt. Der Tumor sei der Patientin bereits seit zwei Jahren aufgefallen.
Allgemeinamnestisch war eine arterielle Hypertonie bekannt. Zudem wurde vor 12 Jahren eine
Rosazea diagnostiziert.
Klinische Befunde
Bei der ersten Untersuchung zeigte sich ein breitbasiger rötlicher Tumor der Konjunktiva tarsi. Die
Oberfläche erschien glänzend. Unter der Verdachtsdiagnose eines pyogenen Granuloms wurde der
Tumor exzidiert und histopathologisch untersucht.
Nach zwischenzeitigen hausaugenärztlichen Verlaufskontrollen stellte sich die Patientin 6 Monate
später erneut vor -zwei Monate nach der Exzision sei ein Rezidiv bemerkt worden. Die Untersuchung
zeigte einen ähnlichen makroskopischen Befund wie vorbeschrieben, jedoch wirkte das benachbarte
Bindehautepithel weißlich bis dysplastisch. Der Tumor und die benachbarte Konjunktiva wurden flach
abgetragen und in der Tiefe konnte zuzätzliches Gewebe exzidiert und danach histopathologisch
untersucht werden.
In den nächsten drei Monaten folgten 2-wöchentliche, anschließend monatliche Verlaufskontrollen.
Dabei imponierten eine kleine Synechie im mittleren Fornix, sowie zwei zwischenzeitig zunehmende
weißliches Bindehautareale nahe der Exzisionsstelle.
Parallel behandelten wir zwei Wochen mit lokalen Steroiden (Dexasine SE AT 5x/d), anschließend fast
drei Wochen mit Mitomycin C AT 4x/d und kontinuierlich mit Tränenersatz (Lacophtal sine AT 3-5x/d).
Unter dem Einfluss von Mitomycin C kam es zunächst zu einer deutlichen Bindehauthyperämie und
abschließend zu einer Rückbildung der auffälligen dysplastischen Areale.
Diagnostik
Histologie
Die Lichtmikroskopie des ersten Präparates zeigte in der HE-Färbung ein granulomatöses
Entzündungszellinfiltrat mit zahlreichen Kapillaren. Im angrenzenden Bindehautepithel fiel ein
polymorphes Zellbild bei unzureichender Reifung und Dyskeratose auf. Ferner ließen sich keine
Becherzellen nachweisen. Entsprechend diagnostizierten wir ein pyogenen Granuloms mit
zusätzlicher Bindehautepitheldysplasie.
Das sechs Monate später exzidierte Gewebe enthielt, benachbart an ein klassisches Granulom, ein
ebenfalls dysplastisches nicht-verhornendes mehrschichtiges Epithel mit polymorphem, z.T.
wirbelartig angordnetem Zellbild (squamous eddies) und Parakeratose. Hieraus ergab sich die
Diagnose eines pyognen Granuloms mit deutlicher Bindehautepitheldysplasie.
Beurteilung
Die reaktive lymphatische Hyperplasie (RLH) zählt zu den lymphoproliferativen Läsionen der okulären
Adnexe und wird häufig auch als „benignes Lymphom“, „Pseudolymphom“ oder „inflammatorischer
Pseudotumor“ bezeichnet. Diese Proliferation lymphatischer Zellen kann in der Konjunktiva, den
Lidern sowie in der Orbita entstehen und wird vermutlich durch eine Antigenhyperstimulation
verursacht. In einigen Fällen wurde eine Vergesellschaftung mit dem Sjögren-Syndrom oder einem
Morbus Wegener beschrieben [1].
Klinisch imponieren lymphoproliferative Läsionen der Bindehaut als lachsfarbige glänzende Tumoren.
Histologisch ist in den meisten Fällen der RLH eine follikuläre und damit funktionell sinnvoll
angeordnete lymphozytäre Infiltration zu erkennen [3], die dem eines aktivierten Lymphknotens ähnelt
und sich somit vom monomorphen Bild vieler maligner Lymphome abhebt.
Eine Abgrenzung insbesondere gegenüber dem histologisch ähnlichen niedrig malignen NonHodgkin-Lymphom vom follikulären Typ ist nur mithilfe immunhistochemischer und molekularpathologischer Methoden möglich. Eine regelrechte Verteilung von B- und T-Lymphozyten sowie der
Nachweis polyklonaler, von den B-Lymphozyten synthetisierter Immunglo-buline sprechen eher gegen
ein Non-Hodgkin-Lymphom. Auch ein pathologisches Expressionsmuster des Anti-ApoptoseGenproduktes BCL-2 sowie die Translokation t(14;18), welche Tumorzellen bestimmter
Lymphomtypen kennzeichnen (z.B. follikuläre Lymphome), konnten bei unserem Patienten nicht
nachgewiesen werden.
Verlauf
Die benignen lymphatischen Hyperplasien der Konjunktiva treten bei Kindern selten auf und finden
sich gemäß einer Studie von Siegelman und Jakobiec [6] vorwiegend bei Patienten über dem
vierzigsten Lebensjahr. Entgegen früherer Annnahmen von Knowles et al. [4] ließ sich in einer jüngeren Studie von Coupland et al. [2] nach einer durchschnittlichen Verlaufskontrolle von 4 Jahren kein
Übergang einer RLH in ein Lymphom feststellen (n=11).
Nach einer leichten postoperativen Progredienz zeigte sich in unserem Fall 8 bzw. 14 Wochen später
eine Stagnation des Wachstums. Die Beobachtung zweier vergleichbarer kindlicher Fälle durch
McLeod et al. [5] zeigte, dass sich die Läsionen postoperativ in einem Zeitraum von 1 bzw. 3½ Jahren
weder veränderten, noch zu einer systemischen Beteiligung führten.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Coupland SE (2004) Lymphoproliferative lesions of the ocular adnexa. Differential diagnostic guidelines.
Ophthalmologe 101:197-215
Coupland SE, Krause L, Delecluse HJ, Anagnostopoulos I, Foss HD, Hummel M, Bornfeld N, Lee WR, Stein H (1998)
Lymphoproliferative lesions of the ocular adnexa. Analysis of 112 cases. Ophthalmology 105:1430-1441
Ellis JM, Banks DM, Campbell RJ, Liesegang TJ (1985) Lymphoid tumors of the ocular adnexa: Clinical correlation
with the working formation classification and immunoperoxidase staining of paraffin sections. Ophthalmology 92:13111324
Knowles DM, Jakobiec FA, McNally L, Burke JS (1990) Lymphoid hyperplasia and malignant lymphoma occurring in
the ocular adnexa (orbita, cunjunctiva, and eyelids): a prospective multiparametric analysis of 108 cases during 1977 to
1987. Hum Pathol. 21: 959-973
McLeod SD, Edward DP (1999) Benign lymphoid hyperplasia of the conjunctiva in children. Arch Ophthalmol.
117:832-835
Siegelman J, Jakobiec FA (1978) Lymphoid lesions of the conjunctiva: relation of histopathology to clinical outcome.
Ophthalmology 85:818-843
XXXV. Jahrestagung der Deutschsprachigen Ophthalmopathologen (DOP)
Würzburg, 18./19. September 2007
Dr. Daniela Süsskind
Augenklinik, Abt. 1
72076 Tübingen
Tagungsprogramm-Nr. 12
Patient: R., L., geb. 05.07.1933
Histologie-Nr. 33647
Langsam wachsender Lidtumor
Vorgeschichte:
Im September 2006 stellte sich eine 63jährige Patientin mit einem Tumor des linken
Unterlides vor. Sie berichtete, dass die Läsion schon seit etwa 20 Jahren bestünde,
aber langsam an Größe zugenommen habe. Bereits vor 25 Jahren sei an gleicher
Stelle ein Tumor entfernt worden, der damals als Zyste bezeichnet worden war.
Nach wenigen Jahren sei jedoch ein erneutes Wachstum aufgetreten.
Es imponierte eine prominenter, ovalärer, länglicher, hautfarbener Tumor im Bereich
des linken Unterlides, der sich von der Unterlidkante bis auf die äußere Lidhaut
ausdehnte. Die Ausmaße betrugen etwa 6x9mm. Am seitlichen Rand wuchsen
Wimpern auf der Läsion. Wimpern fehlten jedoch auf der übrigen Tumoroberfläche,
was sich jedoch durch die Voroperation erklären ließ. Desweiteren schimmerten
erweiterte Gefäße auf der Tumoroberfläche hindurch. Bis auf eine Blepharitis mit
Meibom-Seborrhoe und einem Arcus lipoides war der ophthalmologische Befund
unauffällig. Der Tumor wurde exzisional biopsiert.
Mikroskopischer Befund:
Unter einem unauffällig differenzierten mehrschichtigen verhorndenden
Plattenepithel kamen wahrscheinlich miteinander kommunizierende tubuloalveoläre
und duktale Strukturen zur Darstellung, welche überwiegend ein ein- bis
zweischichtiges oder auch mehrschichtiges kubisches Epithel aufwiesen. In den
Lumina sah man mitunter amorphes PAS-positives Material. Desweiteren fanden
sich nestförmige Ansammlungen von kubischen und polygonalen Zellen und
Keratinzysten. Die Strukturen waren von einer extrazellulären Matrix
unterschiedlicher Zusammensetzung umgeben. Sie zeigte z.t. fibröse, mukoide und
chondroide Charakteristika. Es fand sich kein Anhalt für Dysplasien oder eine
gesteigerte mitotische Aktivität. Auch entzündliche Veränderungen fehlten. In der
immunhistochemischen Färbung für Melan-A und HMB-45 ergab sich im Bereich der
Tumorzellen keine Anfärbbarkeit. In der Ki67-Färbung zeigte sich nur eine geringe
proliferative Aktivität mit einer Anfärbung von weniger als 1% der
Tumorzellen. In der immunhistochemischen Untersuchung waren die Zellen der
äußeren Schicht der tubuloalveolären Strukturen positiv für Vimentin, S-100, GFAP
und sm-Aktin.
Diagnose: chondroides Syringom des Lides
(Für die Unterstützung bei der Diagnose danken wir den Kolleginnen und Kollegen
vom dermatopathologischen Labor der Hautklinik Tübingen)
Diskussion :
Das chondroide Syringom (CS) gehört zu den seltenen benignen Tumoren, die von
den Schweißdrüsen der Haut ausgehen. Histologisch besteht eine große Ähnlichkeit
mit dem pleomorphen Adenom der Speicheldrüsen. Das CS nimmt seinen Ursprung
von den sekretorischen und duktalen Elementen der Schweißdrüsen. Es gibt sowohl
ekkrine als auch apokrine Formen. Das CS wurde zum ersten Mal 1859 von Billroth
beschrieben. Die früher gängige Bezeichnung „Mischtumor der Haut“, die sowohl
einen epithelialen als auch mesenchymalen Ursprung andeutet, ist durch den Begriff
chondroides Syringom ersetzt worden, welcher 1961 durch Hirsch und Helwig
eingeführt wurde, basierend auf der Erkenntnis, dass es sich um einen Tumor
epithelialen Ursprungs handelt, der zu sekundären mesenchymalen Veränderungen
führt.1
Klinisch tritt es als langsam wachsender, schmerzloser, fester intradermaler oder
subkutaner Knoten in Erscheinung. Es erreicht eine Größe zwischen 0,5 und 3 cm.
Die Tumore sind typischerweise in der Kopf- und Nackenregion lokalisiert,
insbesondere im Bereich von Wangen, Nase und Oberlippe. Sie treten bevorzugt bei
Männern mittleren Alters auf. Männer sind etwa zweimal so häufig betroffen wie
Frauen. Die Häufigkeit wird in der Literatur zwischen 0,01 und 0,098% aller primärer
Hauttumore angegeben. Die Tumore werden häufig übersehen, da sie so selten sind
und ein unspektakuläres Erscheinungsbild aufweisen. Differentialdiagnostisch sind
andere Tumore der Haut und der Hautanhangsgebilde abzugrenzen wie die
Dermoid- oder Talgzyste, das Neurofibrom, das Dermatofibrom, das
Basalzellkarzinom, das Histiozytom und die seborrhoische Keratose. Normalerweise
ist die Diagnose nicht klinisch, sondern nur histologisch zu stellen.2,3
Hirsch und Helwig hielten fünf histologische Kriterien zur Diagnosestellung eines CS
fest: 1) Nester kuboidaler und polygonaler Zellen; 2) miteinander kommunizierende
tubuloalveoläre Strukturen, die von einem ein- bis mehrschichtigen kubischen
Epithel ausgekleidet sind; 3) duktale Strukturen, die aus ein- bis zweischichtigem
kubischem Epithel bestehen; 4) Keratinzysten und 5) eine Matrix unterschiedlicher
Zusammensetzung.1
Die Therapie der Wahl ist die komplette Exzision des Tumors mit einem Rand
normalen Gewebes. Bei inkompletter Entfernung kann es zu einem lokalen Rezidiv
kommen.
Neben den benignen Formen sind auch maligne chondroide Syringome
beschrieben. Im Gegensatz zum benignen Pendant finden sich die malignen CS
bevorzugt an den Extremitäten und treten häufiger bei Frauen als bei Männern auf.
48% der malignen CS gehen mit regionalen Lymphknotenmetastasen und 45% mit
Fernmetastasen einher.3
Literatur:
1. Hirsch P, Helwig EB (1961) Chondroid syringoma. Mixed tumor of the skin, salivary gland
type. Arch Dermatol 84:835-847
2. Mebazaa A, Trabelsi S, Denguezli M, Sriha B, Belajouza C, Nouira R (2006) Chondroid
syringoma: role of the myoepithelial cell in the development of the mixed tumor of the skin
and soft tissues. Cancer 44:148-156
3. Sivamani R, Wadhera A, Craig E (2006) Chondroid syringoma: case report and review of the
literature. Dermatol Online J 12:8-13
Der Fallbericht wurde zur Publikatino in “Der Ophthalmologe” angenommen.
Fallpräsentation Nr. 13
HELIOS Kliniken Schwerin
Augenklinik
Direktor: Prof. Dr. F. Wilhelm
________________________________________________________________
XXXV. Jahrestagung der Deutschsprachigen
Ophthalmopathologen (DOP)
Würzburg, 18./19. September 2007
Patient: H.A.
geb. 22.11.1911
Histo-Nr.: E 19567/06
Dr. Jens Reinhard
HELIOS Kliniken Schwerin
Augenklinik
Wismarsche Str. 393–397
19049 SCHWERIN
Hautzyste im Lidbereich
Anamnese:
Der Patient, ein 95jähriger Zahnarzt im Ruhestand, stellte sich im September 2006 an unserer Klinik vor und
berichtete, seit ca. 6 Wochen eine Zyste am linken Nasenrücken in der Nähe des inneren Lidwinkels bemerkt zu
haben. Blutungen, Krustenbildungen oder Schmerzen seien ihm nicht aufgefallen. Er bat um deren Entfernung.
Klinischer Befund:
Am linken oberen Nasenrücken, ca. 5 mm von der Karunkel entfernt, zeigte sich eine prall-elastische Hautzyste
mit glatter Oberfläche und mit ca. 5 mm Durchmesser, die auf dem Untergrund verschieblich war (Abb. 1
und 2). Diaphanoskopisch ließ sich eine Füllung mit klarer Flüssigkeit feststellen. Es wurde ein ambulanter
Operationstermin zur Exzision der Zyste vereinbart, der einen Monat später stattfand. Hierbei wurde die Zyste
freipräpariert und unter weitgehender Schonung in toto entfernt, gemeinsam mit einem Gewebsstück vom
Zystengrund. Der Hautdefekt wurde mit einem Schwenklappen gedeckt.
Makroskopischer Befund:
Eine 5 mm dünnwandige eröffnete Zyste sowie ein 5 mm großes flaches grau-rötliches Gewebsstück.
Mikroskopischer Befund:
Das als Zyste beschriebene Präparat zeigt partiell Strukturen einer von Plattenepithel ausgekleideten Zyste
(Abb. 3). In der Zystenwand darüber hinaus solide Proliferate basaloider Zellen mit rundlichen, gleichförmigen
Kernen, die sich in der Peripherie palisadenartig reihen (Abb. 4 und 5). Typische peritumorale Spaltbildungen. –
Das zweite Gewebsstück besteht ausschließlich aus Basalzellkomplexen.
Weiterer Verlauf:
Der Patient wurde umgehend stationär einbestellt und die ehemalige Exzisionsstelle wurde mit Sicherheitsabstand umschnitten. Mikroskopisch zeigten sich im Präparat weitere Anteile des vordiagnostizierten soliden
Basalioms, die randbildend waren.
Am Folgetag fand eine weitere Nachexzision eines 3 mm breiten Hautstreifens statt, dessen histologische Aufarbeitung regulär geschichtetes Plattenepithel der Epidermis ergab mit reichlich Talgdrüsen und Haarfollikel im
Korium. Weiterhin fanden sich granulozytäre Reaktionen und Fibrinexsudationen. Atypische basaloide Epithelverbände konnten nicht nachgewiesen werden.
Der Hautdefekt wurde am Folgetag durch ein freies Hauttransplantat aus dem linken Oberlid gedeckt. Bei der
letzten Kontrolle im Dezember 2006 gab der Patient Beschwerdefreiheit an; es zeigte sich ein gut adaptiertes
Transplantat, der Lidschluss war komplett.
Diskussion:
Das Basaliom (Synonyme: Basalzellkarzinom, Basalzellepitheliom) geht von den Basalzellen der Keimschicht
der Epidermis und der Haarfollikel aus. Es handelt sich um den bei weitem am häufigsten malignen Lidtumor
[5]. Unter den malignen Lidtumoren beträgt seine Häufigkeit ca. 80 % [6]. Der Altersgipfel des Auftretens liegt
zwischen 55 und 80 Jahren, die Mortalität beträgt 2–4,5 %. Diese beruht auf infiltrativem Wachstum, eine
Metastasierung ist extrem selten (0,02–0,1 %). Die bevorzugte Ausbildung an sonnenexponierten Hautstellen
lässt die Sonnenbestrahlung als wesentlichen prädisponierenden Faktor vermuten, insbesondere bei Hellhäutigen. Bei Schwarzen tritt das Basaliom dagegen nur sporadisch auf.
Es werden verschiedene Gruppen unterschieden [1]: der häufigste ist der solide oder noduläre Typ, bei denen
Nester aus Tumorzellen von palisadenartig gestellten Zellsäumen umgeben sind und in manchen Schnitten
kontinuierlich in die normale Basalzellschicht übergehen. Es finden sich Polymorphien, Atypien, Verhornungen
und Mitosen; gelegentlich tritt eine starke Pigmentation auf, für die entweder Stromamelanozyten oder Melanin
in den Tumorzellen verantwortlich ist [2]. Die Kerne der Tumorzellen sind relativ groß.
Dominieren Stränge aus basalen Zellsäumen, liegt ein retikulärer Typ vor. Reichen mehrere kleine Tumorknötchen oder -knospen von der Epidermis in das angrenzende Korium hinein, spricht man vom oberflächlich
multizentrischem Basaliomtyp. Erscheint der Tumor in schmale Stränge und kleine Häufchen zusammengeschrumpft, liegt ein Morpheatyp oder sklerodermiforme Typ vor. Diese Stränge können nur aus einer einzigen
Zelllage bestehen, die weit in tiefer liegende Strukturen vordringen und somit die vollständige Entfernung
erschweren können. Deshalb besitzt der Morpheatyp die höchste Rezidivrate aller Basaliomtypen [4].
Zeigt sich ein erhabener Tumor mit verzweigten, miteinander anastomosierenden Strängen von Tumorzellen, die
Stromainseln umschließen, liegt ein fibroepithelialer Typ vor, der sich vom retikulären vor allem durch das
Überwiegen von Bindegewebe unterscheidet. Wichtig ist, durch Randschnittuntersuchungen die Vollständigkeit
der chirurgischen Entfernung nachzuweisen.
Im Augenlidbereich überwiegt der noduläre Basaliomtyp, der sich zunächst als kleine Papel manifestiert, die zu
einem perlförmigen Knötchen mit Teleangiektasien heranwächst. Mit zunehmender Größe kann sich eine
zentrale Einziehung mit Ulzeration und Schorf bilden. Dieses typische knotig-ulzeröse Bild ist klinisch leicht
erkennbar. Differentialdiagnostisch kann das Basaliom mit einem keratotischen Papillom, einer seborrhoischen
Keratose, einem Cornu cutaneum oder einem Trichoepitheliom verwechselt werden.
Während sekundäre Chalazien bei Basaliomen gelegentlich auftreten [3], ist eine Verbindung zwischen einem
Basaliom und einer Zyste eher ungewöhnlich [2]. Beim vorliegenden klinischen Fall deutete im Vorfeld nichts
auf eine Malignität hin. Daher zeigt dieser Fall, dass eine histologische Aufarbeitung chirurgischer Exzidate –
auch klinisch vermeintlich eindeutiger Befunde wie einer Zyste – unumgänglich ist. Bei Verdacht auf das Vorliegen eines Basalioms wird deshalb an der Schweriner Augenklinik bei Tumoren im Lidbereich das zweizeitige
Vorgehen – Exzision am ersten Tag und Deckung nach Diagnosestellung (Entfernung im Gesunden) am
Folgetag – favorisiert.
Literatur:
[1]
K. Velhagen (Hrsg.) Der Augenarzt. Bände III und X. 2. Auflage 1975, Verlag Georg Thieme Leipzig.
[2]
P. K. Lommatzsch (Hrsg.) Ophthalmologische Onkologie. 1. Auflage 1999, Verlag Enke Stuttgart.
[3]
G.O.H. Naumann, Pathologie des Auges. 2. Auflage 1997, Springer Verlag
[4]
M. Tost. Zur Prognose des Lidbasalioms in Abhängigkeit von der feingeweblichen Differenzierung und
Radikalität der Entfernung. Klinische Monatsblätter für Augenheilkunde, 175 (1979), 754–759.
[5]
V.C Prabhakaran, A. Gupta, S.C. Huilgol, D. Selva. Basal cell carcinoma of the eyelids. Compr
Ophthalmol Update 8 (2007) 1–14
[6]
A.L. Aurora, F.C. Blodi. Reappraisal of basal cell carcinoma of the eyelids. Am J Ophthalmol, 70 (1970),
329–336.
Fallpräsentation Nr. 13
Abb. 1
Abb. 3
DOP 2007
Dr. Jens Reinhard, HELIOS-Augenklinik Schwerin
Abb. 2
Fallpräsentation Nr. 13
Abb. 4
Abb. 5
DOP 2007
Dr. Jens Reinhard, HELIOS-Augenklinik Schwerin
Fallpräsentation Nr. 13
Abb. 6
DOP 2007
Dr. Jens Reinhard, HELIOS-Augenklinik Schwerin
XXXV. Jahrestagung der Deutschsprachigen Ophthalmopathologen
München, 18. - 19. September 2007
In-Vivo-Morphologie des humanen Bindehautepithels
Frank Tost und Robert Rath
Augenklinik der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald
Hintergrund:
Die Konjunktiva ist mit ihrem hoch differenzierten, mehrschichtigen Epithel ein
wichtiger integrativer Bestandteil der Augenoberfläche und trägt wesentlich zur
Erhaltung der Hornhauttransparenz bei. Eine morphologische Beurteilung des
konjunktivalen Epithels ist bei verschiedenen Augenerkrankungen notwendig und
Bestandteil einer adäquaten augenärztlichen Stufendiagnostik.
Methodik:
Eine Beurteilung morphologischer Strukturen der Augenoberfläche setzte bislang
immer die Materialgewinnung durch eine exfoliative Zytologie beispielsweise mittels
Impressionszytologie oder Cytobrush oder gar die operative diagnostische Exzision
voraus. Das konfokale Laserscanningmikroskop HRT II mit dem Rostocker
Korneamodul (RCM) könnte zukünftig im Rahmen der klinischen Untersuchung die
zeitnahe
Beurteilung
von
zugänglichen
morphologischen
Strukturen
des
Bindehautepithels ermöglichen. In einer vergleichenden morphologischen Studie
setzten wir das Abbildungsmuster der konfokalen Laserscanningmikroskopie mit dem
RCM in Bezug zu den bekannten anatomisch-morphologischen Leitstrukturen aus der
impressionszytologischen Bindehautdiagnostik. Die Impressionszytologie ist dafür
besonders geeignet, da sie anhand eines Flächenpräparates das Bindehautepithel in
derselben Darstellungsebene zeigt wie die konfokale Laserscanningmikroskopie mit
dem RCM.
Ergebnisse der morphologischen Mustererkennung:
Die
Analyse
der
intraindividuellen
Abbildungsmuster
Vergleich
-
beider
Darstellungsverfahren
zuordnungsfähige
und
zeigt
im
reproduzierbare
Erkennungsmuster. Die konfokale in-vivo-Laserscanningmikroskopie mit dem RCM
gestattete bei augengesunden Probanden die Zuordnung wesentlicher Strukturelemente
der Konjunktiva. Hierzu gehören der Nachweis von freiem Muzin, sekretorischer
Becherzellen und eine Beurteilung der nichtsekretorischen Epithelzellen hinsichtlich
der Kern-Plasma-Relation, der Interzellularräume, von Struktur des Zellkerns und
Zytoplasmas.
Im Hell-Dunkel-Bildmuster des RCM sind morphologische Strukturen auf zellulärer
Ebene zu beobachten. Konjunktivale Epithelzellen mit hellem, dunkleren oder
mitteldunkel erscheinenden Zytoplasma erinnern an bekannte Abbildungsmuster der
TEM. Becherzellen zeigen vermutlich in Abhängigkeit von der Zusammensetzung des
Sekrets und des Funktionszustandes eine variable Binnenstruktur. Durch Größe und
Form waren die Becherzellen gut abgrenzbar vom Verband nichtsekretorischer
Epithelzellen.
Eine
zusammenfassende
Übersicht
über
die
vergleichende
Erkennung
der
morphologischen Strukturmuster mittels Impressionszytologie und RCM findet sich bei
Rath et al. 2006.
Literatur:
1. Rath R; Stave, J; Guthoff, R; Giebel J; Tost F (2006) In-vivo-Darstellung des Bindehautepithels. Eine vergleichende morphologische Untersuchung mittels konfokaler LaserScanning-Mikroskopie und Impressionszytologie. Ophthalmologe 103: 401-405
2. Stave J, Zinser G, Grümmer G, Guthoff R (2002) Der modifizierte Heidelberg-RetinaTomograph HRT. Erste Ergebnisse einer In-vivo-Darstellung von kornealen Strukturen.
Ophthalmologe 99: 276-280
Korrespondenzadresse:
Prof. Dr. Frank Tost
Augenklinik im Universitätsklinikum AöR der Ernst-Moritz-Arndt-Universität
Ferdinand-Sauerbruch-Str.
D - 17475 Greifswald
Tel. 03834 – 865923
Fax 03834 - 865950
eMail: [email protected]
2
3
4
Zu den Abbildungen
Geschlossener Verband nichtsekretorischer Epithelzellen in der Impressionszytologie (1) und in
der In-Vivo Mikroskopie mit dem RCM (2,3).
Mehrere Becherzellen (kräftig rot gefärbt) in der Impressionszytologie (HE-PAS Reaktion).
Artefakte durch zahlreiche Vakuolen infolge Materialaufbereitung (1).
Einzelne Becherzelle im geschlossenen Epithelzellverband gut zu unterscheiden von
nichtsekretorischen Epithelzellen anhand von Größe, Form, Zellwand und Binnenstruktur (2).
Nichtsekretorische Epithelzellen. Kern-Plasma-Relation 1:4, Zytoplasma mit variierender
Reflektivität schwach dunkel bis hoch hell reflektierend (3).
5
Programmnummer 15
XXXV. Tagung der deutschsprachigen Ophthalmopathologen
18. und 19. September
in Würzburg
Auf dem Weg zur in-vivo Histologie – der nächste Schritt:
2-Photonenmikroskopie vs. Cornea Modul
Philipp Steven
Lübeck
Die 2-Photonenmikroskopie ist eine neue hochauflösende optische Technik, die auf
dem Prinzip nichtlinearer Fluoreszenzanregung mittels eines Femtolasers beruht.
Durch Absorption von zwei zeitlich ultrakurz aufeinander folgenden Photonen wird
eine Autofluoreszenz-Emission im Wellenlängenbereich von Blau oder Grün erreicht.
Die Anwendung langwelligen Lichts führt aufgrund einer geringen Streuung zu einer
hohen Eindringtiefe1,2, einer geringen phototoxischen Belastung3 und damit zu einer
potentiell sicheren Anwendung in-vivo. Im Gegensatz zur konventionellen
Fluoreszenzmikroskopie entsteht die Fluoreszenz-Emission hierbei praktisch nur in
der Schärfenebene4.
Die 2-Photonenmikroskopie wurde schon während der DOP 2006 an einzelnen
Pathologien des vorderen Augenabschnitts vorgestellt. Erste Untersuchungen
ergaben, dass mittels der neuen Technologie zum einen minimal-invasive,
morphologische Untersuchungen in bislang nicht erreichter Auflösung, zum anderen
aber auch funktionelle Analysen möglich sind. Insbesondere die Option der
Anpassung der Anregungswellenlänge (710-920nm) als auch die Messung der
Fluoreszenzlebenszeit (FLIM) erlauben es, charakteristische optische Merkmale des
untersuchten Gewebes zu messen.
In der Augenheilkunde wird bereits das Rostocker Cornea Modul (Heidelberg
Engineering5 eingesetzt, um minimal-invasiv die Augenoberfläche zu untersuchen.
Das Prinzip beruht vereinfacht dargestellt auf der konfokalen Detektion der Reflektion
eines Diodenlasers (670nm). Das Basisgerät besteht aus dem Heidelberg Retina
Tomograph (HRT), auf den das Cornea Modul aufgesetzt wird. Mittels der
mitgelieferten Linsensysteme können so Bildausschnitte mit einer Kantenlänge von
300 oder 400 µm erzeugt werden.
Die 2-Photonenmikroskopie soll daher mit der gut etablierten konfokalen Technik
verglichen werden, um Vor- und Nachteile der neuen Technologie zu bestimmen und
mögliche Anwendungsgebiete zu erschließen.
Folgende Pathologien wurden untersucht: Pterygium, Papillom, Bindehautnävus,
Iriszyste, Bindehautzyste. Vor der Exzision wurde in-vivo eine Bildgebung mit dem
Cornea Modul und eine Fotodokumentation durchgeführt. Es folgte die Exzision,
wobei das Präparat nicht fixiert, sondern in Nährmedium gelagert und innerhalb einer
halben Stunde mit dem 2-Photonenmikroskop untersucht wurde. Danach wurde das
Präparat fixiert und histologisch aufgearbeitet.
Untersuchungen an Pterygien zeigen, dass mittels der 2-Photonenmikroskopie
Kapillaren in hoher Detailgenauigkeit dargestellt werden können. Die Messung der
Fluoreszenzlebenszeit (FLIM) erlaubt dabei insbesondere die spezifische
Abgrenzung von intraluminalen Erythrozyten und perivaskulär gelegenen Zellen.
Becherzellen zeigen ebenso ein spezifisches FLIM-Signal und können so leicht von
Epithelzellen unterschieden werden. Durch die Wahl verschiedener Wellenlängen
können einzelne Gewebskomponenten wie epitheliale Zellen, Kollagen und
1
Programmnummer 15
Makrophagen spezifisch voneinander unterschieden werden, wie die Untersuchung
von Kapillaren in einem Papillom zeigt. Die optische Analyse von KernZytoplasmarelation wurde schon während der DOP 2006 demonstriert. Durch die
Erzeugung eines optischen Phänomens des sog. Second Harmonic Generation
(SHG) kann fibrillär organisiertes Kollagen innerhalb von Bindehautnävi spezifisch
dargestellt werden. Durch FLIM Messungen ist eine Abgrenzung von intraepithelialen
Nävuszell-Nestern zu konjunktivalen Epithelzellen möglich.
Im Vergleich zur konfokalen Untersuchung mit dem Cornea Modul ergeben sich Voraber auch Nachteile für die 2-Photonenmikroskopie. Die Nachteile umfassen die
bislang fehlende Zulassung der 2-Photonenmikroskopie für Untersuchungen am
Menschen, die Notwendigkeit der Untersuchung im Dunkeln, die relativ lange
Messdauer und der hohe technische Aufwand. Die Vorteile liegen in der hohen
Detailgenauigkeit in stark streuenden Geweben wie der Bindehaut, der Möglichkeit
die Wellenlänge stufenlos von 710-920nm zu regulieren und der Option
Fluoreszenzlebenszeiten zu messen und Kollagen mittels SHG darzustellen.
Zusammenfassend können sich beide Techniken sinnvoll ergänzen, da durch die
unterschiedliche Art der Bilderzeugung (Cornea Modul Æ Reflektion, 2Photonenmikroskopie Æ Autofluoreszenz) verschiedene Informationen generiert
werden. Vorstellbar ist zum Beispiel eine primäre Untersuchung mit dem Cornea
Modul mit der Option an ausgewählten Arealen 2-photonenmikroskopische
Detailmessungen vorzunehmen. Der nächste Schritt auf dem Weg zur in-vivo
Mikroskopie besteht in der Zulassung der 2-Photonenmikroskopie und die
Konstruktion eines entsprechenden Aufsatzes für Untersuchungen am Menschen.
Literatur:
1.
Centonze VE, White JG. Multiphoton excitation provides optical sections from
deeper within scattering specimens than confocal imaging. Biophys J
1998;75:2015-2024.
2.
Helmchen F, Denk W. Deep tissue two-photon microscopy. Nat Methods
2005;2:932-940.
3.
Rubart M. Two-photon microscopy of cells and tissue. Circ Res 2004;95:11541166.
4.
Konig K. Multiphoton microscopy in life sciences. J Microsc 2000;200:83-104.
5.
Stave J, Zinser G, Grummer G, Guthoff R. [Modified Heidelberg Retinal
Tomograph HRT. Initial results of in vivo presentation of corneal structures].
Ophthalmologe 2002;99:276-280.
2
Programmnummer 15
Melanom
Naevus 1
3
Programmnummer 15
Naevus 2
Papillom
4
Programmnummer 15
Pterygium 1
Pterygium 2
5
XXXV. Jahrestagung der DOP, Würzburg, 18./19. September, 2007
Elisabeth M. Messmer
Augenklinik der Universität
Mathildenstr. 8
80336 München
Tel.: 089/5160-3811
FAX: 089/5160-5160
e-mail: [email protected]
Histiozytärer Bindehauttumor
Fallbeschreibung
• 18-jähriger gesunder Patient aus Aserbeidschan
• Anamnese RA:
Oktober 2006 fragliche Verätzung mit Insektiziden
•
Dezember 2006 „Laserbehandlung“
•
Februar 2007: ÜW in Universitätsaugenklinik München
•
ÜW-Diagnosen: „pigmentiertes Epitheliom, Retinoblastom“
• RA: Limbaler, prominenter, vaskularisierter, lachsfarbener, 7x3 mm großer
Tumor, nicht druckdolent
• Visus 1,0
• Ultraschall: keine retrobulbäre RF; Dokumentation mit UBM, AC-OCT,
konfokaler Mikroskopie
• Exzision und Histologie
Histologie
Makroskopisch:
9 x 5 x 2 mm großes knotiges, weißlicher Bindehautexzidat, feste Konsistenz
Mikroskopisch (Färbungen: HE-, PAS, Immunhistologie):
• Kompaktes Infiltrat aus histiozytären Zellen mit eosinophilem Zytoplasma und
z.T. etwas exzentrisch gelegenen Kernen mit zahlreichen Einfaltungen und
kleinen Nukleolen
• Gelegentlich eosinophile Granulozyten, Lymphozyten und Plasmazellen sowie
mehrkernige Zellen
Immunhistochemie
Negativ: Melanommarker, Zytokeratin, Aktin, Desmin
Positiv: CD68, S-100, CD3, CD20, CD1a, CD45, Myeloperoxidase-Reaktion
¾Diagnose: Langerhanszell-Histiozytose
der Bindehaut
Diskussion
Die Langerhanszell-Histiozytose ist eine seltene Erkrankung mit Proliferation und
Akkumulation von Histiozyten in verschiedenen Geweben hauptsächlich bei Kindern
unter 15 Jahren. Früher wurde sie als Histiocytose X (Lichtensten 1952) bezeichnet
und umfasst folgende Krankheitsbilder:
Eosinophiles Granulom
Hand-Schüller-Christian Erkrankung
Letterer-Siwe Erkrankung (1,2,3)
Sie kann solitär und gutartig, aber auch disseminiert mit einem malignen Verlauf
auftreten. Die Haut (50%), die Lymphknoten (33%) und die Lunge (10-15%) sind in
unterschiedlichem Maß betroffen. Eine okuläre Beteiligung wird bei 1-20% der
Patienten als direkte Infiltration von histiozytären Zellen oder als
Sekundärkomplikation beschrieben. Die Langerhanszell-Histiozytose kann am Auge
die Orbita (80%!), die Augenlider (1), die epibulbäre Konjunktiva (4,5), die Hornhaut,
Iris, Glaskörper, Aderhaut und N. Opticus betreffen. Bisher sind nur 2 Fälle einer
isolierten limbalen nodulären Langerhanszell-Histozytose beschrieben (4,5).
Differenzialdiagnostisch kommen ein limbales fibröses Histiozytom, ein Lymphom,
ein juveniles Xanthogranulom und ein Dermoid in Betracht.
Histologisch ist die Langerhanszell-Histiozytose charakterisiert durch Nester
proliferierender Histiozyten mit Bohnen-förmigen Nuclei und Birbeck Granulae sowie
positiver Immunhistochemie für S-100, neuronal spezifischer Enolase, und CD1.
Eine detaillierte körperliche Untersuchung, Labortests und radiologische
Untersuchungen von Skelett und ZNS sind unerlässlich um eine systemische
Beteiligung nachzuweisen.
Literatur
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children. Lancet 1987; 1: 208-209
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Langerhans cell histiocytosis. Arch Ophthalmol 2002; 120: 1400-01
XXXV. Jahrestagung der deutschsprachigen
Ophthalmopathologen,
Würzburg, 18./19. September 2007
Peter
Charbel Issa
Nr. 17
Universitäs-Augenklinik Bonn
*30.4.1956
Patientin G.B. ,
(Histologie 07-32)
Parinaud-Syndrom
Anamnese, klinischer Befund, Verlauf
Eine 51-jährige Patientin stellte sich mit einer seit ca. 3 Wochen
bestehenden rechtsseitigen schmerzlosen Schwellung des Oberlids und
der präaurikulären Region vor. Drei Wochen zuvor wurde eine
Zahnwurzelbehandlung
im
rechten
Oberkiefer
durchgeführt.
Bei
leichtem Fieber wurde eine Therapie mit Amoxicillin über 8 Tage
begonnen, was jedoch zu keiner Befundbesserung führte. Die sonstige
ophthalmologische Anamnese war unauffällig; allgemeinmedizinisch war
eine mit MTX kontrollierte rheumatoide Athritis bekannt.
Die Sehschärfe betrug rechts 0.63 und links 0.8. Am rechten Oberlid
zeigte sich eine schwellungsbedingte Ptosis und konjunktival eine
leichte Injektion sowie große tarsale Follikel. Der sonstige
Augenbefund
war
altersentsprechend.
Präaurikulär
konnte
eine
schmerzlose harte Verdickung getastet werden. 3 Wochen nach
Erstvorstellung entwickelte die Patientin einen vorübergehenden
nummulären Ausschlag an Beinen, Armen und am Körperstamm, der sich
ohne Intervention wieder spontan zurückbildete.
Im Bindehautabstrich fanden sich keine pathogenen Bakterien. Die
serologische Untersuchung zeigte
Hinweise auf eine akute EBV
Infektion (siehe Tabelle), und mittels PCR konnte eine hohe EBV
Viruslast im Blutkuchen nachgewiesen werden (114125 geq/ml). Die
Serologie war negativ für alle anderen getesteten Pathogene (Mumps,
CMV,
HSV,
VZV,
Bartonella
henselae,
Tularämie,
Syphilis,
Ricketsiose,
Listeriose,
Ornithose,
Leptospirose,
Chlamydia
trachomatis, Borreliose, Aktionomycose and Nocardiose). Einen Monat
später konnte mittels PCR keine Viruslast mehr nachgewiesen werden,
EBV-IgM war negativ, EBV-IgG und IgA waren positiv.
Im Differentialblutbild fand sich ein geringer Anstieg der Monozyten
(10.4%, Norm: 3-9%) bei ansonsten unauffälligen Befunden. Die
weitere Abklärung incl. Röntgen-Thorax, abdominellem Ultraschall,
Leberwerten und Tuberculin-Hauttest war unauffällig.
Western-Blot
IFT
gp250/350
p54
EBNA-1
p138
p23
p18
EBV-IgM
+
-
-
-
-
++
-
EBV-IgG
+
+
++
+++
+-
+++
+++
Pathologisch-anatomische Begutachtung
Im Rahmen der Ursachenabklärung wurde eine exzisionelle Biopsie der
Follikel an der tarsalen Bindehaut des Oberlids durchgeführt.
erkennt
man
eine
granulomatöse
Entzündung
mit
Mikroskopisch
Lymphozyten, Granulozyten und zahlreichen mehrkernigen Riesenzellen.
Spezialfärbungen und auch ultrastrukturelle Untersuchungen zeigten
keinen Anhalt für Bakterien, Pilze oder säurefeste Stäbchen.
Kulturen aus Biopsatgewebe zeigten kein Viruswachstum. Eine extern
durchgeführte Biopsie der präaurikulären Schwellung zeigte eine
verkäsende
granulomatöse
Entzündung
der
Lymphknoten
und
des
angrenzenden Parotisgewebes.
granulomatöse Entzündung bei reaktivierter EBV-Infektion
Diagnose:
unter MTX-Dauertherapie.
Kommentar
Das okuloglanduläre Syndrom nach Parinaud ist selten und ist durch
eine
einseitige
follikuläre
Konjunktivitis
mit
ipsilateraler
präaurikulärer Lymphadenopathie gekennzeichnet. Die Ätiologie ist
unbekannt, jedoch wurde die Erkrankung mit einer Vielzahl von
Infektionskrankheiten in Verbindung gebracht. Am häufigsten wird
über eine Assoziation mit der Katzenkratzkrankheit, verursacht durch
Bartonella henselae, berichtet.
EBV-Infektionen sind üblicherweise selbstlimitierend. Eine primäre
Infektion ist aufgrund der hohen Seropositivität bereits im
Kindesalter selten. Bei mehr als 90% der erwachsenen Bevölkerung
persistieren EBV-Viren lebenslang in den B-Zellen, und eine Vielzahl
von B-Zell-Erkrankungen wurde mit EBV in Verbindung gebracht (z.B.
infektiöse Mononukleose, afrikanisches Burkitt-Lymphom, HodgkinLymphom). Eine endogene Reaktivierung des Virus wird v.a. bei
immunsupprimierten Patienten beschrieben. Insbesondere MTX kann des
Weiteren eine Freisetzung von infektiösen EBV-Viren aus latent
infizierten B-Zellen in vitro hervorrufen. Bei Patienten mit
rheumatoider Arthritis oder Polymyositis wurde ein erhöhtes Risiko
für
die
Entwicklung
EBV-assoziierter
lymphoproliferativer
Erkrankungen beschrieben, die sich spontan zurückbilden können. Eine
Assoziation mit dem okuloglandulärem Syndrom nach Parinaud wurde in
einer Falldarstellung eines 11-jährigen Jungen beschrieben.
Literatur:
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methotrexate: a potential contributor to methotrexate-associated lymphomas. J Natl Cancer
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Augenklinik der Julius-Maximilians-Universität Würzburg
Direktor Prof. Dr. F. Grehn
XXXV. Jahrestagung der deutschsprachigen Ophthalmopathologen in Würzburg
Patient S. L. 29.08.1922
1 HE-Schnitt, Histologie Nr. 229/2007
Dr. T. Meyer-ter-Vehn
Augenklinik der JuliusMaximilians-Universität Würzburg
97080 Würzburg
Vortrag 18: Pigmentierter Bindehauttumor
Anamnese, klinischer Befund und Verlauf
Bei einer 85 jährigen Patientin war seit längerem eine bräunliche Verfärbung der Bindehaut
am rechten Auge aufgefallen. Die augenärztliche Untersuchung zeigte eine ausgedehnte,
leicht erhabene, unregelmäßig pigmentierte Läsion der temporalen bulbären Konjunktiva mit
Übergreifen auf die angrenzende Hornhaut. Die Vorderkammer war reizfrei bei
Pseudophakie, funduskopisch zeigten sich keine Auffälligkeiten. Es fanden sich keine
vergrößerten Lymphknoten präaurikulär, zervikal oder im Bereich der Parotis; auch eine
internistische Untersuchung ergab keinen Hinweis auf eine disseminierte Erkrankung. Unter
der Verdachtsdiagnose eines konjunktivalen Melanoms wurde nach präoperativer topischer
MMC Applikation eine vollständige Exzision mittels lamellärer Sklerokonjunktivektomie
sowie Kryoapplikation der Exzisionsränder durchgeführt. Zwei Monate postoperativ zeigte
sich eine gut adaptierte, leicht injizierte Bindehaut im Bereich der Exzision ohne Hinweise
auf ein Rezidiv. Zur Rezidivprophylaxe wurde eine topische Behandlung mit MMC 0,05%
4x täglich in wöchentlichen Zyklen begonnen.
Histopathologischer Befund
Bindehautpräparat mit angrenzender oberflächlicher HH-Lamelle. Subepithelial findet sich
eine Läsion aus pigmentierten Zellen vom gemischtzelligen-epitheloiden Typ mit
polymorphen Zellkernen und teils prominenten Nukleoli. Die Zellen sind teils in Nestern
angeordnet und reichen bis in das subepitheliale Stroma, wo sie Blutgefäße umgeben und
teilweise auch arrodieren. Die Läsion zeigt insgeasmt einen rechten kompakten Aufbau, eine
diffuse Absiedelung der Tumorzellen in das Stroma besteht nicht.
Immunhistochemie
Nachweis von Melan A, HMB 45, sowie S100
Diagnose: malignes Melanom der Bindehaut
Diskussion
Das maligne Melanom der Bindhaut (BH-MM) ist eine mit ihrer Inzidenz von 0,2 - 0,5 pro 1
Mio. Einwohner eine sehr seltene Erkrankung. Es macht 1% der okulären Tumoren, sowie 2-
3% der okulären Melanome aus – das Melanom der Aderhaut ist ca. 30-40x häufiger
anzutreffen. Das BH-MM findet sich v.a. bei älteren Patienten (mittleres Alter bei Diagnose
ca. 60 Lebensjahr). Eine Geschlechtsprädisposition besteht nicht. Dem BH-MM leigt meist
eine primär erworbenen Melanose (PAM) zugrunde, es kann sich aber auch aus einem
Bindehaut-Naevus oder de novo als so genanntes noduläres Melanom entwickeln. Die PAM,
welche mit 50%- 75% die häufigste Ursache für ein BH-MM ist, stellt sich als oft unilaterale,
schlecht begrenzte, bräunliche Pigmentierung des Bindehautepithels und subkonjunktivalen
Gewebes dar. Differentialdiagnostisch ist an eine angeborene Pigmentierung, einen
junktionalen Nävus, eine meist bilaterale Pigmentierung bei dunklem Hauttyp oder auch
sekundäre Pigmentierung anderer Bindehautläsionen (Zyste, Adenom …) zu denken.
Histologisch unterscheidet man zwischen einer PAM ohne Atypien und einer mit Atypien.
Bei letzterem unterscheidet man wiederum zwei Varianten: eine „low risk“ Variante mit
prädominant basaler Ausbreitung von atypischen melanozytären Zellen mit hoher
Kern/Zytoplasma Relation („dominant basilar hyperplasia“, „lentiginous growth pattern“)
sowie eine „high risk“ Variante mit vermehrt epitheloiden Zellen mit niedriger
Kern/Zytoplasma Relation, pagetoider Invasion des Epithels und Invasion der Lamina
propria. Während PAM ohne Atypien und die low risk Variante mit Atypien fast nie bzw.
selten in ein BH-MM fortschreitet, zeigen bis zu 90% der „high risk“ Variante der PAM mit
Atypien eine malgine Transformation. Die klinische Diagnose ist schwierig: bei neu
aufgetretenen Läsionen bei Patienten ab dem 40. LJ oder größeren (>4mm), einseitigen
pigmentierten Läsionen sollte eine histologische Sicherung durch inzisionale Biopsie
angestrebt oder in toto exzidiert werden.
Bindehautnaevi gehen nur selten (<1%) in ein BH-MM über. Aufgrund ihres im Vergleich zu
BH-MM jedoch relativ häufigen Vorkommens wird davon ausgegangen, daß ca. 25% aller
BH-MM aus BH-Naevi entstehen. Klinisch lassen sich Naevi anhand intraläsionaler Zysten,
ihrer typischen intrapalpebralen Lokalisation sowie Auftreten bei jüngeren Patienten
identifizieren. Eine pigmentierte Läsion der tarsalen BH oder im Fornix ist immer verdächtig
auf ein BH-MM.
De novo entstandene noduläre BH-MM sind selten und mit einer schlechten Prognose
behaftet. Klinisch imponiert ein BH-MM als unterschiedlich erhabene unregelmäßig
pigmentierte Läsion häufig mit prominenten Versorgungsgefäßen. Eine vermehrte
Entzündungsreaktion oder eine Dickenzunahme können Zeichen einer malignen
Transformation sein. Therapie der Wahl bei Verdacht auf BH-MM ist eine Exzision in toto
mit Kryokoagulation der Exzisionsränder sowie topischer Alkoholapplikation. Adjuvant hat
sich eine topische Applikation von 0,05% MMC 4x tgl. in Wochenzyklen etabliert. BH-MM
neigen zu einer hohen lokalen Rezidivrate (ca. 50% nach 5J), weshalb regelmäßige
Nachkontrollen notwendig sind. Eine Metastasierung findet zuerst lymphogen
in
präaurikuläre und cerviale LK statt. Eine spätere hämatogene Aussaat erfolgt v.a. in Lunge,
Leber, Haut und ZNS und bedingt eine doch relative hohe Mortalität von ca. 30% nach 10J.
Literatur
1.
2.
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Pigmentierte Bindehautläsion
HE Schnitt 100x
Immunhisto MelanA 100x
XXXV. Tagung der Deutschsprachigen Ophthalmopathologen Würzburg 2007
Plattenepithelkarzinom der Bindehaut
Martin Küstner1, Matthias Evert2 und Frank Tost1
1
Augenklinik und 2Institut für Pathologie der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald
Fallbeschreibung
Die Erstvorstellung einer 70-jährigen Patientin erfolgte konsiliarisch wegen eines über
längere Zeit geröteten Auges. Die klinische Untersuchung am Krankenbett zeigte eine
sektorförmige Rötung der Bindehaut und erbrachte als Verdachtsdiagnose eine Episkleritis,
die sich unter einer Behandlung mit Dexa EDO-AT nicht besserte. Im weiteren Verlauf wurde
bei weißlichen Auflagerungen im nasalen Lidwinkel auch an eine Leukoplakie oder
Kanalikulitis gedacht. Eine daraufhin durchgeführte diagnostische Exzision zeigte im
morphologischen Befund „oberflächlich abgetragenes Bindehautgewebe mit teilweise
parakeratotischem Plattenepithel bei fehlendem Anhalt für Malignität“. Die Patientin stellte
sich entgegen unserer Empfehlung erst nach 14 Monaten erneut vor und klagte zu diesem
Zeitpunkt über Fremdkörper- und Druckgefühl sowie spontane Blutungen aus der Bindehaut.
Es zeigte sich nun eine Verdickung des Unterlides mit einem nicht druckdolenten nodulären
Tumor der Conjunctiva tarsi sowie eine zunehmende Leukoplakie der Conjunctiva bulbi im
Lidspaltenbereich.
Diagnostik
Unter dem klinischen Verdacht des Vorliegens eines Plattenepithelkarzinoms wurde eine
erneute diagnostische Exzision vorgenommen, welche ein mittelgradig differenziertes
Plattenepithelkarzinom nachwies. Im MRT zeigte sich 1,7x1,2 cm durchmessende, scharf
begrenzte Raumforderung des nasalen Unterlides rechts mit bulbusverdrängendem Wachstum
ohne Hinweise auf eine ausgedehntere Weichteillinfiltration.
Therapie
Nach ausführlicher Aufklärung wurde der Tumor bulbuserhaltend in toto exzidiert. Es
erfolgte die radikale Exzision des medialen Lidwinkels unter Mitnahme von Lidbändchen
sowie nasalem Ober- und Unterlid. Der Tumor wurde von der Bulbusoberfläche unter
Mitnahme von kornealen und skleralen Lamellen abpräpariert. Die Schleimhautrekonstruktion
erfolgte durch eine Amniontransplantation. Der entstandene große Wunddefekt wurde mittels
einer komplexen okuloplastischen Rekonstruktion (aus Glabella- und einem Tenzel-Lappen)
verschlossen.
Histologischer Untersuchungsbefund
Erstbefund: „Oberflächlich abgetragenes Bindehautgewebe mit teilweise parakeratotischem
Plattenepithel. Kein Anhalt für Malignität“
Zweitbefund nach 14 Monaten: Infiltration der Gewebestücken durch eine atypische
epitheliale Neubildung mit pleomorphen Kernen und deutlichen Nukleolen. Mitoseindex 02/HPF. Fokal finden sich Nekrosen. Es handelt sich um ein mittelgradig differenziertes
Plattenepithelkarzinom.
Diskussion
Das Plattenepithelkarzinom ist der häufigste maligne Tumor der Konjunktiva. Es tritt gehäuft
nach langer UV-Einwirkung [1], Infektion mit HPV 16 und 18 [2, 3], bei HIV und atopischer
Dermatitis [4] auf. Die Ausbreitung erfolgt nodulär, gallertartig oder diffus invasiv. Auch
kann primär lediglich eine Leukoplakie vorliegen. Besonders bei diffus invasivem Wachstum
wird das Plattenepithelkarzinom anfänglich oft für eine chronische Konjunktivitis oder
gutartige Degeneration gehalten und tritt nicht selten in Koexistenz mit Pterygien und
hypertrophen Pingueculae auf [5]. Ein Beginn im Lidspaltenbereich ist häufig.
Im vorliegenden Fall erfolgte die Diagnose erst in einem fortgeschrittenen Stadium, da
anfänglich eine Episkleritis bzw. Konjunktivitis angenommen wurde und die Patientin sich
später nicht zu geplanten Befundkontrollen erneut vorstellte. Angesichts der relativ günstigen
Prognose bei geringer Neigung zur Metastasierung wurde mit der Patientin ein
bulbuserhaltendes Operationsverfahren vereinbart [6]. In der Nachbeobachtungszeit von
nunmehr 8 Monaten wurde bislang kein Rezidiv oder erneutes Wachstum festgestellt.
Abbildung 1:
Abbildung 2: 9 Monate später: Leukoplakie im Bereich der Lidspalte und des nasalen Unterlides.
Nodulär wachsender Tumor im Bereich der Conj. tarsi des Unterlides.
Abbildung 3: Übersicht Tumor Objektiv 4x
Abbildung 4: Plattenepitheliale Differenzierung im Tumor Objektiv 40x
1.
Sun, E.C., T.R. Fears, and J.J. Goedert, Epidemiology of squamous cell conjunctival
cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 1997. 6(2): p. 73-7.
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Nr. 20
XXXV. Jahrestagung der „Deutschsprachigen
Ophthalmopathologen“
18./19. September 2007 in Würzburg
Klinisch-pathologische Korrelation von
frühen Vernarbungsreaktionen an Ahmed Glaukomimplantaten
bei Jugendlichen
Dr. Ulrike Kottler
Univ.-Augenklinik Mainz
Langenbeckstr. 1
55131 Mainz
[email protected]
Anlage: 1 HE-Schnitt
Hintergrund
Der Hauptgrund für eine frühzeitig auftretende Insuffizienz eines Ahmed Glaukomventils
(AGV) ist die Okklusion des Drainageschlauches bzw. der Drainagekammer. Eine zystische
Abkapselung der Tenon über dem Implantat gilt im Erwachsenenalter als späte
Komplikation9 und tritt bei etwa einem Viertel bis Hälfte der behandelten Patienten auf3.
Eine primäre Trabekulektomie bei kongenitalem Glaukom erfordert häufig mehrfache weitere
chirurgische Interventionen2 und gilt daher weiterhin nicht als Eingriff der ersten Wahl bei
kindlichen Glaukomen.
Patienten
In der Mainzer Augenklinik wurden in den letzten beiden Jahren 10 Kinder und Jugendliche
im Alter von 2 bis 19 Jahren mit einem AGV versorgt. Das Patientenkollektiv ist sehr
heterogen zusammengesetzt: kongenitales Glaukom (6), Sekundärglaukom bei Aphakie bei
Z.n. kongenitaler Katarakt (3) und Sekundärglaukom bei Z.n. Contusio bulbi (1). Die Kinder
waren vor Versorgung mit einer AGV durchschnittlich 4,7x voroperiert worden.
Wir berichten hier über 5 Abkapselungsreaktionen des AGVs an vier Augen von vier
Jugendlichen. Innerhalb von 2 bis 6 Monaten nach Implantation der AGV wurde bei den
Betroffenen eine operative Intervention aufgrund einer Einkapselung des Ventils erforderlich.
Bei zwei der jungen Patienten war ein kongenitales Glaukom die Grunderkrankung, bei den
anderen beiden hatte sich nach Linsenentfernung bei kongenitaler Katarakt ein sekundäres
Aphakieglaukom ausgebildet.
Intraoperative Befunde
Der Ventilmechanismus selbst zeigte sich intraoperativ nicht von Narbengewebe okkludiert,
so dass eine Entfernung der AGV in keinem Fall erforderlich war. Die Resektion des
Narbengewebes führte unmittelbar zu einem Fluss von Kammerwasser durch den
Klappenmechanismus und zu einem Abfall des Augeninnendruckes.
Ophthalmopathologische Befunde
Makroskopisch weisen die exzidierten Gewebsstücke an der ventilseitigen Auflagefläche
eine glatte, glänzende Oberfläche auf, die bindehautseitige Oberfläche des Exzisates ist
weniger glatt mit bräunlichen Einsprengungen. Im Querschnitt zeigt sich eine Zweiteilung in
einen weißlichen tiefen und einen gelblichen oberflächlichen Anteil.
Histopathologisch bestehen die exzidierten Gewebesstücke aus dichtem kollagenem
Bindegewebe mit Zeichen einer ausgeprägten elastoiden Degeneration. Die bereits
makroskopisch erkennbare Zweischichtung erklärt sich mikroskopisch durch einen lockeren
gefäßreichen oberflächlichen Anteil und einen dichten zellreichen tiefen Anteil, welcher dem
Korpus der AGV glatt aufliegt. In dieser Zone sind aktive Vernarbungsreaktionen der
implantatseitigen juvenilen Tenon-Kapsel mit myofibroblastischer Transformation und
Aktivierung nachweisbar. Bei drei Patienten zeigen sich zystische Hohlräume.
Um
vereinzelte Anschnitte von Fadenmaterial finden sich milde granulomatöse Entzündungsreaktionen, eine ausgeprägte entzündliche Reaktion ist im Gewebe nicht nachweisbar.
Schlussfolgerung
Die Einkapselung der AGV durch massive Vernarbungsreaktion stellt bei Jugendlichen
Glaukompatienten einen wichtigen Grund für eine frühzeitige Klappeninsuffizienz dar. Eine
Revisionsoperation mit Entfernung des Narbengewebes konnte bei unseren jungen
Patienten bislang eine Explantation der AGV vermeiden.
Im Kollektiv von Eibschitz-Tsimhoni et al. wurde bei 23% der Patienten nach AGVImplantation eine zystische Abkapselung beobachtet, die Exzision der Zyste konnte effektiv
den Augeninnendruck senken3.
Langzeitergebnisse stehen noch aus; mit einer Erfolgsrate von etwa 50% in unserem
heterogenen Kollektiv weist die AGV-Implantation bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit
von 5 Monaten eine mit dem Stand der Literatur vergleichbare Erfolgsrate auf wie die
Trabekulektomie bei diesen Glaukomformen4,8,12. Aufgrund des erhöhten Risikos später
Infektionen nach Trabekulektomie in der Gruppe der jungen Patienten erscheint derzeit die
Implantation eines Drainagesystems als sicherer Eingriff1,5-7,10-11.
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Augenklinik mit Poliklinik
UNIVERSITÄT ERLANGEN-NÜRNBERG
Vorstand: Prof. Dr. F.E. Kruse
Schwabachanlage 6 (Kopfklinikum)
D-91054 Erlangen
XXXV. Jahrestagung der Deutschsprachigen Ophthalmopathologen (DOP)
Würzburg, 18. – 19.9.2007
Pat. K.M., geb. 10.07.2005
Unsere Ophth.Path. Nr. 41187
Ralph Meiller
Erlangen
Mikrophthalmus mit retinaler Dysplasie und Malformation von Iris und Ziliarkörper
Anamnese und Klinik:
Die Vorstellung der Patientin erfolgte im ersten Lebensmonat wegen eines verkleinerten rechten Auges mit
weißlichen Veränderungen im Augeninneren. Während der Schwangerschaft lag ein neu aufgetretener Diabetes
mellitus der Mutter vor. Die Geburt erfolgte ohne Komplikationen in der 40. SSW, das Geburtsgewicht betrug
3650g. Kranielle und viszerale Missbildungen waren extern ausgeschlossen worden.
Am rechten Auge fand sich keine Lichtfixation und es war kein optokinetischer Nystagmus auslösbar. In der
Narkoseuntersuchung zeigte sich eine deutlich verkleinerte Lidspalte rechts (Horizontal x vertikal: R: 15 x 8mm;
L: 21 x 11mm). Der Hornhaut-Durchmesser betrug R: 6,5 x 6,0mm; L: 11,5 x 11,0mm. Impressionstonometrie:
R/L: 13 / 11,5mmHg.
Morphologischer Befund: RA: Hornhaut klar. Iriskolobom von 3-6 Uhr. Rubeosis iridis mit Vaskularisation der
Linsenvorderfläche. Weißlich veränderte Irisstruktur von 12-2 Uhr mit knotiger Verdickung und Vaskularisation
bei 2 Uhr sowie vorderer Synechie. Linse klar. Retrolental unregelmäßig strukturiertes weißliches Gewebe ohne
Nachweis von Gefäßen.
LA: unauffälliger vorderer und hinterer Augenabschnitt.
Echografie RA: Über den gesamten hinteren Pol ziehend solider Prozeß im Glaskörperraum. Niedrig- bis
mittelreflektive Binnenreflektivität sowie fragliche Verkalkung. Bulbuslänge: R 16,16mm; L 20,23mm.
Schädel-MRT: Knöcherne Orbita rechts um ca. 30% kleiner als links. Mikrophthalmus rechts mit solidem
Prozess im hinteren Glaskörperraum mit Strang nach anterior 8 Uhr ziehend. In der CISS und T2 nur geringe
Signalabsenkung. Kräftige KM-Anreicherung des Prozesses. Es besteht V.a. einen persistierenden
hyperplastischen primären Glaskörper. Der N. opticus ist rechts nicht nachweisbar. Intrakraniell sonst
altersentsprechend.
Aufgrund nicht sicher auszuschließendem Retinoblastom erfolgte die Enukleation des blinden rechten Auges.
Makroskopischer Befund:
Der Bulbus misst 16 x 15 x 15mm. Die Maße der klaren Hornhaut betragen 5,5 x 6mm. Weißlicher solider
Irisprozeß bei 2 Uhr mit breiten vorderen Synechien. Iriskolobom nasal-unten. Linse am Ort. In der
Diaphanoskopie Verschattung von 10-12-8 Uhr. Der Glaskörperraum ist durch einen soliden Tumor zu ca. 1/3
ausgefüllt, wobei die Basis 7mm und die Prominenz 4mm beträgt. Der Tumor setzt sich strangförmig bis zur
Linsenrückfläche fort. Die Netzhaut erscheint vollständig abgelöst mit einer subretinalen, organisierten
bräunlichen Blutung. Der N. opticus fehlt.
Mikroskopischer Befund:
Die Hornhaut ist von unauffälliger Struktur. Das zellreiche Irisstroma ist auf einer Seite verdickt und weist
zahlreiche Gefäßanschnitte auf. Der Kammerwinkel ist durch die nach vorne verlagerte Iris im Zugang beidseits.
eingeengt. Es findet sich eine Kammerwinkel-Dysgenesie mit kaum ausgebildetem Schlemmschen-Kanal und
aberranten Fasern des Ziliarmuskels zur Schwalbeschen-Linie. Die Linsenepithelzellen überschreiten den
Äquator nach posterior deutlich. Unmittelbar retrolental findet sich ein reich vaskularisiertes, kollagenes
Bindegewebe. Die Netzhaut ist nahezu vollständig abgelöst und zieht als breiter, solider Gewebsstrang vom
hinteren Pol nach anterior, wo sie sich fokal mit den auffällig langen Ziliarfortsätzen gleichsam verzahnt. Es
zeigt sich eine retinale Dysplasie mit Bildung von Falten und Rosetten. Diese bestehen aus unreifen
Photorezeptor-Zellen mit einer feinen äußeren Grenzmembran und bruchstückhaften Außensegmenten.
Innerhalb des Lumens der Rosetten finden sich einzelne pynkotische Zellen mit PAS-positiven Zytoplasmasaum.
Peripher an die Photorezeptor-Zellen schließt sich eine zweite Schicht retinaler Zellen an. Der Nervus opticus
fehlt ebenso wie die Lamina cribrosa. Stattdessen finden sich an der typischen Lokalisation nur Anschnitte von
Gefäßen und kleinen Nervenästen.
Kommentar:
Wir berichten in dieser klinisch-pathologischen Korrelation über einen einseitigen Mikrophthalmus mit
komplexer Fehlbildung von Iris, Ziliarkörper, Kammerwinkel und Netzhaut sowie Aplasie des N. opticus.
„Retinale Dysplasie“ bezeichnet abnormales Wachstum und fehlerhafte Differenzierung während der
Retinogenese in der Embryonalphase. Das Spektrum der Befunde hierbei relativ variabel, so dass von einer
multifaktoriellen Genese mit unterschiedlichem Schweregrad ausgegangen wird. Die meisten erkrankten Kinder
weisen eine unilaterale Manifestation ohne weitere Systembeteiligung auf. Sind beide Augen betroffen (oft
asymmetrisch), treten gehäuft weitere extraokuläre Fehlbildungen hinzu (ZNS, Lunge, Harnwege, HerzKreislauf-System, Magen-Darm-Trakt). Die Erkrankung tritt oft im Rahmen einer Trisomie 13-15 oder einer
LSD-Intoxikation der Mutter während der Schwangerschaft auf. Experimentell ließ sich eine retinale Dysplasie
auslösen durch intrauterines Trauma, Röntgenbestrahlung, verschiedene Viren und Vitamin-A Mangel.
Silverstein at al. vermutet als wesentlichen pathogenetischen Faktor eine Funktionsstörung bzw. ein Fehlen des
retinalen Pigmentepithels (z.B. im Rahmen eines Koloboms).
Bei unserer Patientin findet sich als seltene Fehlbildung zusätzlich eine Aplasie des N. opticus. Die retinalen
Ganglienzellen fehlen hierbei oder bilden während der Embryonalphase keine Axone aus. Dies führt sekundär zu
einem Ausbleiben der retinalen Vaskularisation. In einer Serie von 13 enukleierten Augen (Weiter et al.) trat
eine kongenitale Aplasie des N. opticus typischerweise unilateral, nicht erblich und ohne weitere
Systemmanifestationen auf. Es zeigten sich jedoch weitere okuläre Fehlbildungen, von denen viele auch bei
unserer Patientin nachweisbar waren. Retrobulbär fanden die Autoren Gefäße und Reste von Durascheiden, aber
keine Opticusaxone.
Neben der retinalen Dysplasie sind folgende die wichtigsten Differentialdiagnosen einer einseitigen Leukorie im
Säuglingsalter: Retinoblastom, PHPV, Toxokariasis, Medulloepitheliom, Katarakt (meist beidseitig), Uveitiden.
Für die Entwicklung orbitaler Symmetrie ist nach Enukleation im Kindesalter ein orbitaler Volumenersatz (z.B.
Orbitaimplantat) erforderlich.
Literatur:
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OTTO-VON-GUERICKE-UNIVERSITÄT MAGDEBURG
Medizinische Fakultät · Universitätsklinik für Augenheilkunde
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XXXV. Jahrestagung der Deutschsprachigen Ophthalmopathologen
(DOP)
Würzburg, 18. und 19. September 2007
Pathologie-J-Nr.: 896/06
Dr. Arne Viestenz
Univ. Augenklinik Magdeburg
Prof. Dr. Christian Mawrin
Institut für Neuropathologie
Universitäten Magdeburg,Jena
Sektorielle Retinopathia pigmentosa
Klinik und Anamnese
Ein 52-jähriger Patient stellte sich wegen stechender Schmerzen mit Epiphora am linken,
erblindeten Auge in der Universitätsaugenklinik Magdeburg zur Frage der Enukleation vor.
Anamnestisch hatte er 20 Jahre zuvor am linken Auge einen Arbeitsunfall erlitten. Die
penetrierende Bulbusverletzung mit intraokularem metallischem Fremdkörper wurde primär
wundversorgt und der Fremdkörper entfernt. Nach der Katarakt-OP mit Implantation einer
Hinterkammerlinse sowie späterer Explantation der Hinterkammer- und Implantation einer
Vorderkammerlinse sowie einer extern durchgeführten Netzhaut-OP erblindete das linke
Auge.
Der linke Bulbus erschien geschrumpft (Hertel 19-120-17). Der Visus betrug rechts 1,25. Die
Akkommodationsbreite war rechts 2 D. Der intraokulare Druck war rechts 18 und links 2 mm
Hg. Am RA fanden sich entlang der großen Gefäßbögen Pigmentunregelmäßigkeiten und –
verklumpungen. Im ERG waren die skotopischen und photopischen Potentiale am RA
reduziert, die Latenz grenzwertig. Im multifokalen ERG imponierten fokale Ausfälle im
Sinne einer Zapfen-Stäbchen-Schädigung.
Am LA zeigte sich eine Hornhautbanddegeneration, eine Hornhautdekompensation, eine
Vorderkammerlinse. Die Papille war randunscharf, die Netzhaut war von traktiven
Membranen abgehoben, der Einblick reduziert. Fokal zeigten sich sektorielle
knochenbälkchenartige Pigmentepithelunregelmäßigkeiten mit überwiegend perivaskulärer
Lokalisation. Echographisch waren Sklera und Aderhaut verdickt, die Netzhaut am hinteren
Pol abgehoben und die Papille prominent.
Das schmerzhafte, blinde Auge wurde enukleiert und eine 20mm-Guthoff-Plombe in die
Orbita implantiert.
Makroskopie und Lichtmikroskopie
Der Bulbus maß 22 mm in Breite und Höhe und anterior-posterior 21 mm.
Mikroskopisch zeigte sich eine oberflächliche und tiefe Vaskularisation des Hornhautstromas.
Im Bereich der Bowman-Lamelle imponierten fein-granuläre Ablagerungen (bandförmige
Keratopathie). Der Bulbus war aphak, der Ziliarkörper lymphoplasmazellulär infiltriert.
Die Netzhaut wies eine epi- und intraretinale Gliose auf. Perivaskulär angeordnet waren
Melanozyten. Die Choriokapillaris war fokal betont atroph. Die Sklera verdickt.
Diagnose
Passend zum klinischen und sinnesphysiologischen Befund wurde die Diagnose einer
sektoriellen Retinopathia pigmentosa gestellt.
Kommentar
Die Retinopathia pigmentosa hat eine Prävalenz von etwa 1: 5.000. Eine fokale Retinopathia
pigmentosa ist noch seltener und kann unterschiedlich stark ausgeprägt sein. Sie wird meist
autosomal dominant vererbt, wobei bestimmte Formen auf eine Rhodopsinmutation
zurückzuführen sind. Die sektorielle Ausprägung konnte bislang nicht eindeutig erklärt
werden. Vermutet wurde eine höhere Lichtexposition in der unteren Retina bei inferiorer
Ausprägung einer Retinopathia pigmentosa, was im vorgestellten Fall jedoch nicht zutrifft.
Typischerweise sind die fokalen Veränderungen im Frühstadium der Erkrankung im
multifokalen ERG nachweisbar, noch bevor sich die Globalindices des Ganzfeld-ERGs
verändern. Die Areale der Amplitudenreduktion im mfERG korrespondieren mit den
Gesichtsfeldausfällen.
Histologisch ist die segmentale Retinopathia pigmentosa charakterisiert durch fokale,
perivaskulär sowie auch in den äußeren Netzhautanteilen vorkommende Melanozyten, einer
fokalen Atrophie und Hypertrophie von retinalem Pigmentepithel sowie einer
Choriokapillarisatrophie.
Abbildungen
Abb. 1: Rechtes Auge mit fokal angeordenten Knochenbälkchen, multifokales ERG mit fokaler Amplitudenminderung
Abb. 2: Linkes Auge mit fokalen Knochenbälkchen und Ablatio retinae und perivaskulärer Ansammlung von Melanozyten
XXXX. Jahrestagung der deutschsprachigen Ophthalmopathologen (DOP)
in Würzburg: 18.-19.09.2007
Peter MEYER
Universitäts-Augenklinik Basel
Mittlere Strasse 91
4056 Basel
[email protected]
Fallnummer:
Verteiltes Material:
O07.289
1 Schnitt (HE)
Histopathologische
Veränderungen
Thermochemotherapie und Kryotherapie
bei
Retinoblastom
nach
Klinik:
Ein 1-jährige Kind wurde uns am 21.7.2006 wegen V.a. Retinoblastom am linken
Auge zugewiesen. Anamnestisch war den Eltern vor etwa sechs Wochen ein weisses
Aufleuchten der linken Pupille aufgefallen. Ansonsten war das Kind gesund, die
Familienanamnese bland.
Bei der Untersuchung zeigte sich mit dem Brückner-Test in der unteren
Pupillenhälfte eine Leukokorie. Die Pupillen waren bds rund, isochor, kein relatives
Afferenzdefizit. Bei reizfreien, regelrechten vorderen Bulbusabschnitten liessen sich
am linken Auge im temporal unteren Bereich des Augenhintergrunds ein
ausgeprägter, solider, weisser Tumor mit erweiterten Gefässen auf der Oberfläche
erkennen. Zur weiteren Abklärung und Behandlung wurde das Kind an die
Augenklinik in Lausanne überwiesen.
In Narkose zeigte sich - bei normalem Augendruck bds von 14 mm Hg - beim linken
Auge ein voluminöses, unifokales Retinoblastom im Bereiche der gesamten unteren
Retinahälfte, den Sehnerven und die Makula verdeckend. Der Tumor hatte die
Lamina limitans interna durchbrochen und stand mit dem Glaskörper in
Verbindung. Entlang dem nasalen und temporalen Tumorrand sowie zwischen 3
und 9h fand sich eine Begleitamotio mit sub- und epiretinaler Tumoraussaat.
Echographisch mass der Tumor 12.4x13.1mm im Durchmesser mit einer Prominenz
von 9.1 mm. Bei 3h und 9 h wurden je zwei Cryotherapieherde durchgeführt.
Nachdem weitere Tumorherde im Schädel mit Hilfe des MRT und einer
Lumbalpunktion ausgeschlossen wurden, erfolgte am 24.7.06 der erste Zyklus einer
Chemotherapie mit Etoposid und Carboplatin zur Tumorreduktion.
Einen Monat später am 24. 8.06 zeigte sich eine Tumorreduktion auf 4.8 mm
Prominenz mit einer subtotalen Nethhautablösung und subretinalen Fibrose. Es
erfolgte eine zweite Cryotherapie und ein zweiter Chemotherapiezyklus mit
Carboplastin und VP-16. Diese Therapie wurde vom Kind gut toleriert.
Vier Wochen später hatte sich der Tumor auf eine Dicke von 3.7mm zurückgebildet
und begann zu verkalken. Es erfolgte eine erneute Cryotherapie und ein dritter
Chemotherapizyklus.
1
Anfangs November 2006 bis Januar 2007 wurden zusätzlich drei Zyklen mit
Thermochemotherapie und Cryotherapie durchgeführt. Der Tumor zeigte eine
günstige Reaktion mit weiterer Verkalkung.
Am 25. Januar 2007 wurde ein Rezidiv am unteren Rand des Herdes festgestellt,
welcher mit Cryotherapie behandelt wurde. In der Folge bildeten sich in der
Peripherie vier neue Herde sowie ein Herde parapapillär nasal. Trotz intensiver
Behandlung mit Cryotherapie und Argonlaser musste das Auge am 12 März 2007
entfernt werden.
Pathologie
Makroskopische Beschreibung:
Der linker Bulbus oculi misst allseits 21 m bei einem Hornhautdurchmesser von 15.5
x9.5 mm. Diaphanoskopisch stellt sich parapapillär und im Makulabereich ein rund
10x16 mm grosse Verschattung dar.
Nach Kalottierung des Bulbus sieht man im unteren Makulabereich bis peripapillär
ein rund 4 mm prominentes Tumorgewebe mit deutlicher Pigmentepithelproliferation und Vernarbung.
Mikroskopische Beschreibung:
Die artifiziell abgehobene Netzhaut wird an mehreren Stellen von vitalem
Tumorgewebe durchsetzt und aufgetrieben. Der Tumor besteht aus rundlichen bis
polygonalen Zellen mit spärlichem Zytoplasma. Ihre ovalären, grossen Kerne haben
ein grobes Chromatingerüst und lassen mässig Atypien und relativ häufig Mitosen
erkennen. Arealweise bildet der Tumor typische Flexner-Wintesteiner’sche und
Homer-Wright-Rosette. In anderen Arealen zerfällt der Tumor nekrotisch und bildet
grosse verkalkte Areale. Um den Tumor findet man stellenweise massive
Proliferationen des retinalen Pigmentepithels sowie gliöse Wucherungen.
Über der Netzhaut liegt im Bereich des Tumors und in der benachbarten
Netzhautregion eine unterschiedlich dicke epiretinale teils vaskularisierte, teils mit
Pigmentepithelzellen durchsetzte Membran. Auch subretinal lassen sich proliferierte
Stränge durchsetzt mit Pigmentepithelzellen finden. An einzelnen Stelle wächst der
Tumor in die subretinalen Membranstränge und erreicht bei einer Proliferation im
Bereich der Ora serrate die Choroidea. Dort beginnt er die Aderhaut zu infiltrieren.
In der Peripherie ist das retinale Pigmentblatt arealweise teils degeneriert teils
proliferiert (Z.n. Kryotherapie).
Papille und Sehnerv sind unauffällig, keine Tumorinfiltration.
Diagnose:
Fortgeschrittenes, multifokales, teils nekrotisch zugrunde gegangenes, teils gut
differenziertes Retinoblastom bei Zustand nach Thermochemotherapie,
Chemotherapie, Kryotherapie und Argonlaser mit beginnender Infiltration der
Aderhaut.
Kommentar:
Das Retinoblastom ist ein seltener, angeborener oder in frührer Kindheit erworbener
neuronaler Tumor, das sich von retinalen Zellen (Retinoblasten) ableiten lässt. Mit
einer Inzidenz von 1 auf 17’000-20'000 Lebendgeburten gehört es zu den häufigsten
2
intraokularen Tumoren im Kindesalter. Das entspricht in Deutschland 60, in der
Schweiz etwa 4-5 Neuerkrankungen pro Jahr.
Liegt ein fortgeschrittenes, einseitiges Retinoblastom vor, so ist die Enukleation die
sicherste Behandlungmethode. In den letzten Jahrzehnten wurden Fortschritte in der
bulbuserhaltenden Therapie mit Einsatz neuerer Zytostatika und Schematas
gemacht. Ziel dieser Behandlung ist weniger die vollständige Tumoreradikation als
vielmehr die Tumorreduktion (Chemoreduktion), um dann mit Hilfe der additiven
Verfahren wie Thermochemotherapie, Kryokoagulation, Laserkoagulation oder
Brachytherapie die definitive Tumorzerstörung zu erreichen. Als Zytostatika werden
Vincristin, Etoposid, Carboplatin ev. auch Cyclophosphamid verwendet, wobei nach
Möglichkeit 3 Zyklen erfolgen. Trotz erstaunlich hohem Prozentsatz von
angegebenen Tumorrückbildungen, bleiben die funktionellen Ergebnisse oft
begrenzt.
Klinisch werden vier Regressionsmuster nach Behandlung eines Retinoblastoms
beschrieben. Typ 1, Schrumpfung des Tumors in eine klumpige weissliche, verkalkte
Masse mit körnig bröckeliger Oberfläche, wie „cottage cheese“; Typ 2, Umwandlung
des Tumors in eine solide, pinkig, vaskuläre und gräuliche weniger vaskularisierte,
durchsichtiges Gewebe, das an „fish-flesh“ erinnert; Typ 3 Kombination von 1 und 2;
Typ 4 Totaler Untergang des Tumorgewebes, der betroffenen Retina und Aderhaut
bis auf die Sklera.
Unsere Patientin zeigte ein Regressionsstadium Typ 3 mit nachfolgendem
Lokalrezidiv. Nur wenige Fallstudien berichten über die Pathologie dieses klinischen
Regressionsstadiums. Bei unserem Fall liessen sich neben nekrotischen sich
verkalkenden und gliotischen Arealen, multifokal Bereiche mit vitalen noch gut
differenzierten Tumorzellen erkennen. Über begleitende subretinale
Proliferationsmembranen ist der Tumor in die Aderhaut eingebrochen. Die
unterschiedlichen Erscheinungsformen des Typ 3 Regressionsstadiums wurden auch
von Dietmar et al. 2000 in 2 Fällen und von Bechrakis et al. 1998 in drei Fällen
beschrieben. In je einem Fall fanden beide Autoren noch vitale Tumorzellen, jedoch
keine Aderhautinfiltration. Wegen unterschiedlichen Therapiemodi können jedoch
diese drei Fälle nicht verglichen werden.
Unserem Fall zeigt, dass trotz neuesten Therapiemöglichkeiten bei fortgeschrittenem
unilateralem Retinoblastom eine engmaschige klinische Nachkontolle
beim„gefährlichen“ Regressionsstadium 3 zur Früherkennung eines Rezidivs nötig
ist. Das enukleierte Auge muss aus diagnostischen Zwecken zur Erkennung
möglicher Aderhautinfiltrationen in Serieschnitten aufgearbeitet werden.
Literatur:
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ophthalmic malignancy in New York State. Ophthalmology. 1990;97:1143-1147.
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1983;101:1206-1208.
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retinoblastoma after chemoreduction. Retina. 2000;20:33-36.
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Clinicopathologic features of retinoblastoma after primary chemoreduction.
Arch Ophthalmol. 1998;116:887-893.
4
Jahrestagung der deutschsprachigen Ophthalmopathologen DOP 2007- Würzburg
Universitätsaugenklinik Heidelberg
A Hunold
Augenklinik
Geschäftsf.Ärztl. Direktor:
Prof. Dr. med. H.E. Völcker
Spindelzellmelanom der Iris
KONTAKT:
Dr. Anne Hunold
Im Neuenheimer Feld 400
69120 Heidelberg
Fon +49 (0)6 221 56 36625
Email : [email protected]
Anne C Hunold
Ophthalmologische Anamnese:
Ein 22 jähriger Patient stellte sich mit einem unpigmentierten, prominenten Iristumor am rechten Auge vor.
Anamnestisch habe eine Pigmentveränderung der Iris seit früher Kindheit bestanden. Ein zunehmendes
Wachstum sei dem Patienten seit ca. 2 Jahren aufgefallen.
Der Tumor zeigte eine noduläre Oberfläche und erschien solide. Die Läsion reichte von 4 bis 7 Uhr und
grenzte an die Hornhautrückfläche. Die Ultraschalluntersuchung ergab eine mittlere Reflektivität und
prominente anormale Blutgefäße. Gonioskopisch fand sich keine Tumorinfiltration benachbarter
Strukturen. Es fanden sich ebenfalls keine Melanindispersion oder Melanocyten.
Visus war beidseits 1.0 und der Intraokulardruck betrug beidseits 12 mmHg. Die Fundusuntersuchung
ergab keine Auffälligkeiten.
Da der Tumor ein progredientes Wachstum zeigte und die Pupille bereits teilweise bedeckte, wurde dem
Patienten zur transkornealen Exzision i.S.e. Sektoriridektomie geraten.
Ein allgemeines Tumorscreening zeigte keinen Hinweis für das Vorliegen von Metastasen.
Makroskopischer Befund:
Das artifiziell nach der Exzision in zwei Teile geteilte Präparat hatte die Maße 6x4x3 mm sowie 5x3x2
mm.
Mikroskopischer Befund:
Der Tumor zeigte Zellnester sowie Ansammlungen von vorwiegend Spindelzell-förmigen und dezent
anisomorphen Melanomzellen. Es zeigten sich ein hoher Zellkern-Zytoplasma-Quotient, ovale Nuklei mit
Chromatinverklumpungen und prominente Nuklei.
Die mitotische Aktivitität zeigte sich regional variabel, insgesamt jedoch niedrig (< 1%/ HPF).
Weiterhin zeigte der Tumor multiple Gefäßanschnitte.
Die Immunhistochemische Untersuchung ergab eine Expression von Melan A, S 100 sowie MiTF mit
einer geringen Proliferationsrate (ca. 2-3% Ki 67 positive Tumorzellen). Es zeigte sich ebenfalls eine
gering gradige nukleäre p53 Expression.
Diskussion:
1,2,3,4
Irismelanome repräsentieren 3,3 bis 16,6% der Uveamelanome.
Jensen berechnete eine mittlere Inzidenz bei Irismelanomen in Dänemark von 3,2 Fällen/Jahr über einen
3
Zeitraum von 25 Jahren. Im Gegensatz zu Melanomen des Ziliarkörpers oder der Aderhaut, treten
Irismelanome bereits im früheren Lebensalter auf und bestehen aus gutartigeren Zelltypen, was in einer
16
besseren Prognose resultiert. Irismelanome machen 8,5 bis 10,4 % der Uvea Melanome aus und treten
1,5,7,8
meist bei Patienten unter dem zwanzigsten Lebensjahr auf.
Irismelanome sind im Rahmen anderer Erkrankungen wie zum Beispiel der Neurofibromatose Typ 1, dem
Xeroderma Pigmentosum, der oculären Melanozytose und dem familiären, atypischen Mole Melanoma
9,10,11,12
Syndrom (BK Mole Syndrome).
Übereinstimmend zu Font, Croxatto, Rao beschreiben viele Patienten anamnestisch eine bereits in der
16
Kindheit vorhandene Pigmentläsion. Der Wachstumzeitraum beträgt in mehr als 50 % der Fälle mehr als
1,5,6
ein Jahr und in 18 bis 35% sogar mehr als 10 Jahre.
Jahrestagung der deutschsprachigen Ophthalmopathologen DOP 2007- Würzburg
A Hunold
Universitätsaugenklinik Heidelberg
Iris Melanome befallen fast ausschließlich den unteren Quadranten der Iris. Wichtige klinische Zeichen,
die auf einen malignen Tumor hinwiesen sind Wachtumstendenz und prominente Blutgefäße innerhalb
13,15,17,18
des Tumors.
Es sind mindestens drei Wachstumsmuster beschrieben: nodular und umschrieben, diffus und tapioca.
Weiterhin unterscheidet man bei Irismelanomen drei histologische Typen: Spindelzell-, Gemischt-Zell- und
16
Epitheloidzell- Melanome.
Die mitotische Aktivität der Spindelzell Melanoma is generell eher niedrig und variiert von 1 bis 3 Mitosen
pro 20 HPF. Annähernd 70% der malignen Iris Melanome haben einen Spindelzell-artigen Phänotyp.
Tumorzellen von Irismelanomen exprimieren Melan A HMB 45, S100 Protein und Vimentin. Die
16,20
Sensitivität betrug in Studien 100% für Melan A und 55% für HMB 45.
Irismelanome sind invasive Tumoren mit einem niedrig malignen Grad. Die Incidenz für das Auftreten von
1,7
3
Metatasen beträgt zwischen 2,4 und 5,0%. Die Todesrate durch Metastasen beträgt circa 2,3%.
Die meisten Irismelanome können durch eine locale Resektion behandelt werden. Die Indikation zur
Enukleation besteht bei diffus wachsenden Irismelanomen, welche in Kombination mit einseitigem
ipsilateralen Sekundärglaukom auftreten können. Nur wenige Fälle bedürfen einer zusätzlichen
19
Brachytherapie.
Literatur:
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XXXV. Jahrestagung der DOP, Würzburg, 18./19. September, 2007
Ingrid Reiniger
Augenklinik der Universität
Mathildenstr. 8
80336 München
Tel.:089/5160-3811
FAX: 089/5160-5160
e-mail: [email protected]
Extraokuläres Wachstum eines
unbehandelten Aderhautmelanoms
Fallbeschreibung
Erstvorstellung ex domo (07/1993)
• Prominenter parapapillärer Tumor; DD: Melanozytom, DD: Aderhautmelanom
• 02/1994 : Wachstum (max. Prominenz = 2,13 mm im Ultraschall)
• Keine Therapie
Erstvorstellung Universitäts-Augenklinik München 09/99
• LA: Amaurose seit 4 Jahren aufgrund einer exsudativen Ablatio retinae bei
V.a. Aderhautmelanom
• Ultraschall: ein fast den gesamten Bulbus ausfüllendes Melanom
• Bei reduziertem AZ Therapie von der Patientin und Familie abgelehnt
Wiedervorstellung Universitäts-Augenklinik München 04/2007
• Patientin bettlägerig, pflegebedürftig
• LA: ca. 2,5 x 2,5 cm großer solider pigmentierter Tumor, prominent aus der
Orbita wachsend. Blutiges Sekret.
• CT Befund: kein Nachweis einer knöchernen Destruktion, V.a. Opticusatrophie
links. Soweit beurteilbar kein sicherer Nachweis einer retrobulbären Infiltration.
• OP: Enukleation ohne Einsetzen eines Implantates.
• Intra-operativ: V.a. episklerales Wachstum am hinteren Pol
• Familie lehnte eine Metastasensuche ab
Histologie
Makroskopisch:
Bulbus 23 x 24 x 24 mm mit extraokulärem Tumor (24 x 21 x 27 mm)
• Gesamter Bulbus mit teils pigmentierten, teil amelanotischen Tumormassen
ausgefüllt
• Exophytisches Tumorwachstum i.B. der Hornhaut
• Extrasklerales Wachstum in Opticusnähe
• Ausbreitung in den N. Opticus
Mikroskopisch (Färbungen: HE-, PAS):
• Gemischtzelliges Aderhautmelanom im Bulbus, nur vereinzelte Mitosen
• Vorwiegend epitheloidzelliges Aderhautmelanom extraokulär durch Hornhaut
wachsend, Infiltration in Hornhautstroma
• Tumornekrosen
• Tumorinfiltration in N. opticus, Meningen und meningealen Spalt
• Extrasklerale Tumoranteile am hinteren Augenpol
Immunhistochemie
Positiv: Tumor: Melan-A, HMB-45, CD3-positive T-Lymphozyten v.a. perivaskulär,
CD-68-positive
Makrophagen
v.a.
in
Tumornekrose,
niedrige
Ki-67
Proliferationsaktivität
¾ Diagnose:
Wachstum
AH-MM
mit
massivem
extraokulärem
Diskussion
Das Aderhautmelanom ist das häufigste intraokuläre Malignom des Erwachsenen.
Der Häufigkeitsgipfel liegt zwischen dem fünfzigsten und siebzigsten Lebensjahr, und
die Inzidenz beträgt ca. 6-7 Neuerkrankungen pro 1 Mio. Einwohner in Westeuropa
und den Vereinigten Staaten.
Die Mehrheit der Aderhautmelanome wird heutzutage mittels Ophthalmoskopie und
Sonographie frühzeitig diagnostiziert und therapiert, sodass ein extraokuläres
Wachstum selten vorkommt. In der Literatur wird eine extrasklerale Ausdehnung in
ca. 8% der Patienten mit Aderhautmelanom beschrieben. Diese entwickelt sich
meistens bei Patienten, die eine Therapie ablehnen oder bei Augen, bei denen die
klinische Untersuchung erschwert ist (z.B. Cataracta matura). Orbitale Rezidive nach
Enukleation wurden beschrieben.
Die lokale Ausbreitung kann durch eine Ruptur der Bruch’schen Membran in den
subretinalen Raum erfolgen oder durch eine Infiltration entlang der ziliaren Gefäße
und Nerven oder entlang der Vortexvenen. Juxtapapilläre Läsionen infiltrieren häufig
die Papille. Eine Infiltration des N. Opticus wurde bei ca. 5 % der
Aderhautmelanomen beschrieben und ist mit hohem Alter, erhöhtem intraokularen
Augendruck, großen Tumoren, schlechtem Funduseinblick und Erblindung assoziiert.
Die Prognose quoad vitam ist bei Patienten mit extraskleralem Wachstum sehr
schlecht. Es wurde eine 5-Jahres tumorkorrelierte Mortalitätsrate von 66% bei
Patienten mit extraskleralem Wachstum beschrieben im Vergleich zu 33% bei
Patienten ohne extraokuläre Ausdehnung. Weitere Faktoren für eine schlechte
Prognose mit erhöhtem Metastasenrisiko sind: große Tumore, Epitheloid-zellige und
nekrotische Melanome sowie eine Optikusinfiltration.
Literatur
1. Collaborative Ocular Melanoma Study Group (COMS). Histopathologic Characteristics of
uveal Melanomas in Eyes Enucleated from the Collaborative Ocular Melanoma Study. COMS
Report No. 6. Am J Ophthalmol 1998, 125 (6): 745 – 766.
2. Lindegaard J et al. Optic Nerve Invasion of Uveal Melanoma: Clinical Characteristics and
Metastatic Pattern. IOVS 2006, 47 (8): 3268 – 3275.
3. Pach JM et al. Prognostic Factors in Choroidal and Ciliary Body Melanomas with extrascleral
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4. Shields JA et al. Massive Orbital Extension of Posterior Uveal Melanomas. Ophthalmic Plast
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5. Zimmerman LE. Malignant Melanoma of the uveal Tract in: Ophthalmic Pathology, Spencer
WH ed. 3. edition, 1986: 2072-2139
1
Nr 28
XXXV. Jahrestagung der DOP
Würzburg, 18./19.September 2007
Gregor Willerding, Augenklinik, Charité Campus Benjamin Franklin, Berlin
[email protected]
Sympathische Ophthalmie nach transskleraler Resektion eines Aderhautmelanoms
Klinik/Anamnese
Eine 46 Jahre alte Patientin stellte sich mit einem inferioren Aderhautziliarkörpermelanom
(echographische Ausdehnung 11,7 x 8,6 mm, Prominenz 8,6 mm) am linken Auge vor. Der
Visus betrug rechts 1,0 und links 0,25. Eine transsklerale Tumorresektion mit adjuvanter
Ruthenium-Brachytherapie wurde durchgeführt. Nach zwei Wochen wurde bei Glaskörperblutung und Ablatio retinae eine Phakoemulsifikation und Kunstlinsenimplantation sowie
Vitrektomie und Silikon-Endotamponade durchgeführt.
15 Monate später zeigten sich am linken Auge eine Bulbushypotonie, Hornhauttrübung und
dichte Kapselfibrose. Der Visus betrug intakte Lichtprojektion und wegen limitierter
Visusprognose und erschwerter Tumorkontrolle wurde die Enukleation geplant. Bei der
stationären Aufnahme zur Enukleation 17 Monat e nach der primären Intervention am linken
Auge gab die Patientin eine seit zwei Wochen bestehende Photophobie und Visusabnahme
auf dem rechten Auge an. Der Visus betrug hier 0,7 und es zeigte sich eine fibrinöse Iritis
mit einer hinteren Synechie. Funduskopisch zeigten sich keine Entzündungszeichen. Eine
sympathische Ophthalmie wurde diagnostiziert, eine lokale und systemische antiinflammatorische Therapie initiiert und die Enukleation des linken Bulbus durchgeführt.
Histopathologie:
Tumorexzisionspräparat (nicht gezeigt):
Spindelzelliges, wenig pigmentiertes Aderhautmelanom.
Enukleierter Bulbus:
Makroskopisch: linker Bulbus, 24,5x23x22,5mm, Hornhaut 11,5x13mm, N. opticus 3,5mm.
Horizontale Eröffnung.
Mikroskopisch: Hornhaut/Vorderkammer: Stromavaskularisation, z.T. subepitheliale
Vernarbung, entzündlicher Pannus auf der peripheren Hornhaut, stellenweise retrocorneale
Membran, Descemet mit peripheren Guttae, Endothel rarefiziert, Fibrinansammlungen in
der Vorderkammer. Iris/Ciliarkörper: Kammerwinkel z.T.synechiert, lymphoplasmazelluläre
Infiltration der Iris, Rubeosis iridis, zyklitische Membran, Linsen- und Kapselreste.
1
2
Hinterer Augenabschnitt: Auf einer Seite anteriore Sklera verdickt mit Fadenmaterial,
Choroidektomie prääquatorial. Posterior uveale Verdickung durch nicht-nekrotisierende
epitheloidzellhaltige Granulome und reichliche, die Choriokapillaris relativ aussparende
Infiltration mit Lymphozyten. Lymphozyten mehrheitlich CD4 positiv, z.T. auch CD8 positiv.
Zeichen von Pigmentphagozytose durch die Epitheloidzellen, wenige Eosinophile.
Granulömatöse Infiltration von Sklerakanälen. Einige Dalén-Fuchs-Knötchen in der
Peripherie. Ausgeprägtes Makulaödem, stellenweise retinale Perivaskulitis und fokale
epiretinale Gliose, z.T. flache exsudative Ablatio. Nervus opticus ohne grobe Pathologie.
Kommentar:
Sympathische Ophthalmie (SO), seit der Antike bekannt und u.a. von Johan Albin Dalén 1
sowie Ernst Fuchs 2 histopathologisch beschrieben, ist eine seltene bilaterale
granulömatöse Uveitis die mit variabler Latenz nach einem operativen oder nichtoperativen
Trauma auftritt 3 . Eine SO nach Tumorexzision eines Ziliarkörpermelanoms wurde bisher
einmal klinisch beschrieben 4 . Das Risiko, eine SO nach Vitrektomie zu entwickeln wurde
mit 0,01% 5 bis 0,125 % 6 angegeben. Im geschilderten Fall auffällig waren die mit 17 Monaten relativ lange Latenz und die histopathologisch unterschiedliche Ausprägung des
Vorderabschnittes vs. des Hinterabschnittes mit Plasmazellen anterior und Granulomen
posterior.
1
Dalén JA. Zur Kenntnis der sogenannten Choroiditis sympathetica. Mitteilung aus der
Augenklinik des Carolinischen medicochirurgischen Instituts zu Stockholm, Jena, 1904,
6:1-21
2 Fuchs
E. Über sympathisierende Entzündung (nebst Bemerkungen über seröse trauma-
tische Iritis). Graefe´s Arch Clin Exp Ophthalmol 1905;61;365-456
3 Duke-Elder
S, Perkins ES. Diseases of the uveal tract. In: Duke-Elder S, ed. System of
ophthalmology, vol. 9. St Louis: Mosby;1966
4 Garcia-Arumi
J et al. Sympathetic ophthalmia after surgical resection of iridociliary
melanoma. A case report. Graefe´s Arch Clin Exp Ophthalmol 2006
5 Gass
JD. Sympathetic ophthalmia following vitrectomy. Am J Ophthalmol 1982;93:552-8.
6 Kilmartin
DJ et al. Sympathetic ophthalmia risk following vitrectomy: should we counsel
patients? Br J Ophthalmol 2000;84:448-9
2
AUGENKLINIK MIT POLIKLINIK
UNIVERSITÄT ERLANGEN-NÜRNBERG
Direktor: PROF. DR. F.E. KRUSE
Schwabachanlage 6 (Kopfklinikum)
D-91054 ERLANGEN
XXXV. Jahrestagung der Deutschsprachigen Ophthalmopatholgen (DOP)
18.09. und 19.09.2007 in Würzburg
Dr. Tina Dietrich
Augenklinik mit Poliklinik der Universität Erlangen-Nürnberg
Patientin B.G., geb. 08.07.1927
Ophth. Path. Nr. 41188; PAS
Sekundäres melanomalytisches Offenwinkelglaukom infolge diffuser Kammerwinkelzellaussaat zwei
Jahre nach Brachytherapie eines Malignen Melanoms des Ziliarkörpers und der Aderhaut
Klinik
Wir berichten über eine zum Zeitpunkt der Enukleation 78-jährige Patientin, die aufgrund der Diagnose eines
Malignen Melanoms von Aderhaut und Ziliarkörper 2 Jahre zuvor extern eine Bestrahlungstherapie des linken
Auges erhalten hatte, da die Tumorausdehnung (echographische Tumormaße: Basis 16,0 mm x 15.6, Prominenz
9.5 mm) die im Hause mögliche Bestrahlungstherapie nicht mehr zuließ. 5 Monate vor der Diagnosestellung des
Malignen Melanoms war - ebenfalls extern - eine Cataract-Operation am linken Auge erfolgt. Die Kontrollen
nach der Bestrahlungstherapie zeigten einen stabilen Befund ohne Hinweis für erneutes Tumorwachstum (letzte
echographische Tumormaße: 11.7 mm x 8.6 mm, Prominenz 1,74 mm, Reflektivität von 85%) bis Mai 2005.
6 Monate später zeigte sich bei der erneuten Vorstellung eine Tensiosteigerung auf 50 mm Hg am linken Auge;
der Visus lag bei 0,2. Die vorderen Augenabschnitte zeigten ein Hornhaut-Stromaödem bei Hornhaut-EndothelEpithel-Dekompensation und eine tiefe Vorderkammer. Gonioskopisch zeigte sich eine diffuse Aussaat von
pigmentierten Zellen im Kammerwinkel, insbesondere zwischen 3 und 10 h. Am Fundus war ein nur mäßig
prominenter pigmentierter Aderhauttumor sichtbar mit einer Ausdehnung von ca. 8 bis 11 h.
Das durchgeführte Staging zeigte keinen Hinweis für Metastasierung oder Zweittumor. Wir entschlossen uns
zur Enukleation des schmerzhaften, tumorbefallenen linken Auges.
Histopathologie
Der Bulbus zeigt einen flachen Tumor aus basophilen, z.T. pigmentierten Zellen, der sich im Bereich der
peripheren Aderhaut sowie des Ziliarkörpers befindet. Der Tumor zeigt nekrotische Areale und epitheloidzellige
Anteile. Der Kammerwinkel weist im Bereich des Trabekelwerkes eine Infiltration mit Tumorzellen (HMB-45
positiv) sowie mit z.T. Melanin-beladenen Makrophagen auf. Darüber hinaus finden sich sowohl in der
Vorderkammer als auch im Glaskörperraum diffus verteilte Tumorzellen, insbesondere jedoch retrokorneal und
an der Linsenkapsel (nebenbefundlich: Z.n. Cataract-Extraktion). Man findet intrasklerale Tumorzellen, jedoch
kein extrasklerales Tumorzellwachstum. Der Nervus opticus weist eine fibrös-gliöse Atrophie auf.
Es lässt sich histopathologisch die Diagnose eines melanomalytischen Sekundärglaukoms bei Malignem
Melanom von Aderhaut und Ziliarkörper stellen.
Kommentar
2
Der histopathologische Befund zeigt einen Bulbus mit einem Malignen Melanom von Ziliarkörper und
Aderhaut mit epitheloidzelligen Anteilen und Nekrosen. Das vorliegende Sekundärglaukom mit fibrös-gliöser
Opticus-atrophie ist auf 2 verschiedene pathophysiologische Mechanismen zurückzuführen: 1. Invasion des
Trabekelwerkes durch Tumorzellen sowie 2. durch Makrophagen, so dass man den Befund als
„Melanomalytisches Glaukom“ bezeichnen kann. Es zeigt sich darüber hinausgehend eine diffuse
Tumorzellaussaat in der Vorderkammer und im Glaskörperraum
Literatur
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Br J Ophthalmol. 1986 Dec; 70(12): 895-906.
4. el Baba F, Hagler WS, De la Cruz A, Green WR: Choroidal melanoma with pigment dispersion in vitreous
and melanomalytic glaucoma.
Ophthalmology. 1988 Mar; 95(3): 370-7.
3
4
5
6
1
Pro g ra mm- Nr.: 3 0
XXXV. Jahrestagung de r „Deutschsprachigen Opt halmopathologen“
Wür zburg, 18./1 9.Sept ember 2007
Ste fa n He in ric h , Au g e n k lin i k , Ch a rité C a mp u s Be n ja m in F ra n k lin , Be rli n
s te fa n .h e in ric h @c h a ri te .d e
Ziliarkör perade nom ver sus Pse udoade nomatö se Hyp erplasie
Ana mnese:
7 5 - jä h rig e Pa ti e n tin n a c h K a ta ra k to p e ra tio n l in k s , d a n a c h me h rf a c h e v it re o re t in a le Ein g ri ffe b e i
re z id iv ie re n d e m Na c h s ta r, V.a . Ve n e n a s tv e rs c h lu s s , e p i re tin a le r Me mb ra n u n d p e r s is tie re n d e m
in t ra o k u l ä re n R e iz z u s ta n d z wis c h e n 2 0 0 2 u n d 2 0 0 4 . I m Ra h m e n e in e r HKL -Ex p la n ta tio n 0 4 /2 0 0 4
a rt e rie ll e Blu t u n g a u s d e m Z ilia r k ö rp e r s b e i 1 2 Uh r . Hie r z e ig t e s ic h b e i e in e r Re - p p V 0 8 /2 0 0 4 e in
T u m o r, d e r b is 1 1 /2 0 0 4 p e r s is tie rte . D a ra u fh in Ers tv o rs t e llu n g in u n s e re r Au g e n k lin ik u n d
Ru t h e n iu m -Bra c h y th e ra p ie d e s T u mo rs (Pr o min e n z 5 ,6 mm, n i e d rig e Bin n e n re f le k tiv itä t).
Be i Ve rla u fs k o n tro lle n b is 0 4 /2 0 0 6 z u n e h me n d e Re g re s s io n (Pro mi n e n z 3 ,5 mm) , je d o c h
b e g in n e n d e Ho r n h a u td e k o mp e n s a tio n . 0 4 / 2 0 0 7 Pro min e n z z u n a h me a u f 4 ,1 mm, S e k u n d ä rg la u k o m
(T e n s io : 3 4 mmH g ), Ve rd a c h t a u f K a mme rw in k e l- Au s s a a t u n d Vis u s a b fa ll a u f d e fe k te
L ic h tp ro j e k tio n . Be i n ic h t s ic h e r k o n tr o llie r te r T u mo rs it u a tio n u n d s c h me rz h a fte m Au g e
En u k le a ti o n 0 5 / 2 0 0 7 .
His topath ologie Bul bus si n.:
Ma k ro s k o p is c h : L in k e s Au g e , 2 1 x 2 3 x 2 3 ,5 mm , Ho rn h a u t 1 2 ,5 x 1 1 ,5 m m, Ne r v u s o p t ic u s 4 mm.
De r Bu l b u s wi rd we g e n d e s k li n is c h e rs e its a n g e g e b e n e n Ve rd a c h ts a u f T u m o rma n i fe s ta t io n e n d e s
n a s a le n u n d te m p o ra le n Ka mm e rwin k e ls h o riz o n t a l e rö ffn e t, a n t e rio r z e ig t s ic h e in p ig me n tie rte r
T u m o r.
Mik ro s k o p is c h : Die z e n tra le Ho rn h a u t is t in n e n s e iti g v e rm u tlic h a rt e fiz ie ll fra g me n ti e rt. D a s
Ep i th e l i s t a tr o p h u n d z u m T e il d e fe k t. Su b e p ith e lia l f in d e t s ic h i n d e r Ho rn h a u tp e ri p h e rie e in
Pa n n u s . D a s Str o ma is t a v a s k u lä r , o h n e re le v a n te E n tz ü n d u n g u n d s te l le n we i s e e tw a s g e q u o lle n .
Es fin d e t s ic h e in e r e la tiv d ic k e re t ro c o rn e a le , fib ro tis c h e Me m b ra n m it p e r ip h e re r
Ka m me rwin k e ls y n e c h ie r u n g . D a s p e r ip h e re Iri s p ig me n te p it h e l is t z .T . n e k ro tis c h , mit p e rip h e re r
Z y s te n b il d u n g . An t e rio r fin d e t s ic h e in e Sk l e ra n a r b e mit Qu e ll u n g u n d F a d e n ma te r ia l. A u s d e r
Eb e n e d e s p ig me n tie rt e n Z il ia rk ö r p e re p i th e ls e rwa c h s e n d f in d e t s ic h e in b re itb a s i g e r, p ro min e n te r
T u m o r. Di e s e r T u mo r b e s te h t a u s m e is t s ta rk p ig me n t ie rte n Z e lle n , d ie – in s b e s o n d e re a n d e r
Ba s is – i n p s e u d o tu b u lä re r An o rd n u n g i n e in v a s k u la ri s ie rte s Str o ma a u s PAS -p o s it iv e m M a te ria l
mit ly m p h o z y t ä re r I n filtr a tio n e in g e b e tte t s in d . Dis s e min i e rt fi n d e n s ic h s e h r z a h lre ic h e k le i n e
Va k u o le n , d ie z . T . f e in k ö r n ig e s Pig me n t, z . T . s e h r fe in e , s c h wa c h e o s in o p h i le Ab l a g e ru n g e n
a u f we is e n , z .T . a u c h le e r e rs c h e in e n . Die p i g me n ti e rte n Z e lle n h a b e n Ke rn e mit g e le g e n tlic h
p ro min e n t e n Nu k le o li je d o c h o h n e we ite r e s ig n ifik a n te Ma l ig n itä ts k rit e rie n . Mit o s e n f in d e n s ic h
n ic h t.
1
2
Die p e rip h e re n Ne tz h a u ta b s c h n itte z y s to id d e g e n e r a tiv v e rä n d e rt. Es z e ig t s ic h in we i te n T e ile n
e in e Ph o t o re z e p to ra tr o p h ie u n d s t e lle n w e is e f la c h e Ab l a tio . An e in ig e n S te lle n is t e in e fo k a le
Ve r n a rb u n g d e s Ne tz h a u t-Ad e rh a u ti n te rfa c e s wi e b e i Z .n . L a s e rk o a g u la tio n z u s e h e n . Po s te rio r
z e i g t s ic h e in e e p i re tin a le Me m b ra n m it z . T . F a l te n b il d u n g d e r IL M u n d e in z y s to id e s
Ma k u la ö d e m, wo b e i d ie Ne tz h a u t in d ie s e m Be re ic h a n lie g t. De r S e h n e rv is t m ä ß ig g li o tis c h
v e r ä n d e rt . T u m o ra b s i e d e lu n g e n fi n d e n s ic h a u f d e n v o rlie g e n d e n Sc h n i tte n w e d e r i m Vo rd e r- n o c h
im Hin te r a b s c h n itt.
Imm u n h is t o c h e mi e : D ie T u m o rz e ll e n s in d Me l a n -A-p o s itiv u n d HMB 4 5 -n e g a tiv . CK7 : n e g a tiv ;
CK1 8 /8 : 3 0 -4 0 % p o s iti v , S1 0 0 : s ta rk p o s itiv , Vim e n tin : s ta rk p o s itiv , MIB -1 :2 - 3 % p o s itiv ,
Alc ia n b la u : S p u re n d e s in t ra v a k u ö lä re n Ma te r ia ls p o s itiv .
Kom mentar :
Ad e n o me u n d tu m u rö s e Hy p e rp la s ie n d e s p ig me n t ie rte n Z il ia rk ö r p e re p i th e ls s in d s e lte n . Sic h e re
h is to p a th o lo g is c h e o d e r imm u n h is t o c h e mi s c h e U n te rs c h e id u n g s me rk ma le z wis c h e n Ad e n o m o d e r
Hy p e rp la s ie e x i s tie re n n ic h t. F ü r e in Ad e n o m (6 ) s p re c h e n i n d ie s e m F a l l d ie Pro min e n z u n d
z a h lre ic h e n Va k u o le n , d ie p s e u d o tu b u lä re n Are a l e , mil d e Aty p ie u n d d ie Po s iti v itä t fü r Me l a n A
(2 ) u n d CK 1 8 /8 (1 ). F ü r e in e Hy p e rp la s ie s p re c h e n d a g e g e n d ie As s o z ia tio n mit i n tra o k u la re r
Ma n ip u la t io n u n d In fl a mma ti o n s o w ie s ig n ifik a n te Str o ma a n t e ile b z w p ro mi n e n te
Ba s a lme mb ra n b il d u n g . Un k la r b le ib t a lle rd in g s , in w ie we it d ie M o rp h o l o g ie d u rc h d ie
Bra c h y th e ra p ie a lte ri e rt wu rd e . A m e h e s te n is t u . E . v o n e in e r d u rc h e in e n in f la mma t o ris c h e n
Sti mu lu s in itii e rte n Ne o p la s ie a u s z u g e h e n (5 ) .
Üb e r d ie L o k a li s a tio n (e x tr a - v s . in tra z e llu l ä r) u n d d e n In h a lt d e r a ls ty p is c h b e s c h ri e b e n e n
Va k u o le n e x is ti e re n wie d e rs p r ü c h lic h e Be f u n d e ( 4 ,7 ). Na c h L o e ffle r (3 ) h a n d e lt e s s ic h u m
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2
AUGENKLINIK MIT POLIKLINIK
UNIVERSITÄT ERLANGEN-NÜRNBERG
Direktor: Prof. Dr. med. F. Kruse
Schwabachanlage 6 (Kopfklinikum)
91054 ERLANGEN
31
XXXV. Jahrestagung der „Deutschsprachigen Ophthalmopathologen“
(DOP)
Würzburg, 18. und 19. September 2007
Unsere Ophthalmopathologie-Nr.: 42232
1 PAS-Schnitt
2 Abbildungen
Dr. Erik Chankiewitz
Universitätsaugenklinik
Erlangen
Kapilläres Hämangiom der Retina (von-Hippel-Lindau-Tumor)
Klinik
Als 20-Jähriger stellte sich der Patient erstmals 1979 mit einer seit einem Jahr zunehmenden
Sehverschlechterung am linken Auge in der Ambulanz unserer Klinik vor. Der Fernvisus
betrug rechts cc = 1,2 und links cc = 0,3. Am Augenhintergrund zeigten sich eine unscharf
begrenzte Papille mit feinen Strichblutungen und bogenförmig zur Macula ziehende Bänder
fettiger Degenerationsherde bei sonst unauffälligen Gefäßen. Mit Hilfe der Fluoreszenzangiographie konnte ein juxtapapilläres kavernöses Hämangiom diagnostiziert werden. Weitere
Lokalisationen von Hämangiomen konnten funduskopisch, radiologisch und internistisch
ausgeschlossen werden.
Über den Zeitraum von 27 Jahren, in dem der Patient eine Therapie ablehnte, liegt eine Fotound Fluoreszenzdokumentation vor. Über eine flache Retinoschisis kam es schrittweise zu
einer Visusreduktion auf Lichtschein defekte Projektion bei Amotio insanata. Konsekutiv kam
es zum Strabismus divergens sinister. Aufgrund der Entwicklung eines schmerzhaften
sekundären Winkelblockglaukoms bei massiver Rubeosis iridis wurde das linke Auge im
November 2006 enukleiert.
Lichtmikroskopie
Am Sehnervenaustritt befindet sich ein endophytischer, partiell verkalkter Tumor, welcher
aus dünnwandigen, kapillären Kanälen unterschiedlichen Kalibers sowie polygonalen und
schaumigen interstitiellen Zellen besteht. Diese sind Zeichen einer glialen Reaktion auf den
Verlust von Nervengewebe, derart hypertrophierte Astrozyten werden auch als Gemistozyten
bezeichnet. Des Weiteren finden sich feine Knochenbälkchen sowie Hinweise auf eine
Hämatopoese. Die Netzhaut ist ausgehend vom Hämangiom bis zur Ora serrata als Folge
einer proliferatifen-Vitreo-Retinopathie trichterförmig abgehoben. Der Sehnerv ist deutlich
atrophisch.
Im Rahmen einer Sekundärmanifestation ist der Kammerwinkel durch eine massive Rubeosis
iridis vollständig verschlossen, die Vorderkammer abgeflacht. In der Pupillarebene findet sich
eine feine, vaskularisierte Bindegewebsplatte.
Diagnose
Kapilläres, juxtapapilläres, endophytisches Hämangiom der Retina
Diskussion
Als von-Hippel-Lindau-Tumor bezeichnet man ein kapilläres Hämangiom mit nur einer
einzelnen retinalen Lokalisation. Im Rahmen des von-Hippel-Lindau-Syndromes können
Hämangioblastome außerdem im Zentralen Nervensystem oder in visceralen Organen
vorkommen. Dieses autosomal-dominant vererbte Multiorgansyndrom (Maher et al., 1991),
ist Ausdruck einer eingeschränkten Inaktivierung hypoxieinduzierbarer Transkriptionsfaktoren (HIF) (Maher, 2004), welche an Promotoren von Wachstumsfaktoren beispielsweise
des vascular endothelial growth factor (VEGF) binden (Chan et al. 1999).
Die histologisch auffälligen, stark vakuolierten, stromalen Zellen (Jakobiec et al., 1976) sind
Träger eines Defektes im Tumorsuppressorgen (VHL-Gen) auf Chromosom 3 (3p25-26)
(Latif et al., 1993). Sie führen über eine verstärkte Expression von VEGF zu einer massiven
Gefäßneubildung mit Sekundärschäden.
Der klinische Verlauf spiegelt die molekuaren Vorgänge wieder: 1. im Frühstdium Gefäßdilatationen und Angiombildung, 2. fettige Exsudationen und Hämorrhagien durch Gefäßwanddefekte, 3. massive Exsudationen und Netzhautablösungen und 4. Endstadium mit sekundärem
Winkelblockglaukom durch VEGF-vermittelte Gefäßneubildungen anderorts (Ruprecht und
Naumann, 1997).
Die Standardtherapie der retinalen kapillären Hämangiome richtet sich nach Größe und
Lokalisation des Tumors sowie sekundärer Netzhautveränderungen, sie besteht aus Laserkoagulation, Kryoanämisation oder Brachytherapie mittels Ruthenium-Applikator (Junker et
al., 2007). Mit der intravitrealen Injektion von VEGF-Hemmern konnten in ersten Studien
positive Effekte gezeigt werden (Chan et al. 2007, Dahr et al., 2007). Diese neue
Therapieform könnte Möglichkeiten bei der Behandlung der bislang weniger therapierbaren
juxtapapillären Hämangiome eröffnen.
Literatur
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XXXX. Jahrestagung der deutschsprachigen Ophthalmopathologen (DOP)
in Würzburg: 18./19.0909.2007
Nicole Arnold-Wörner
Universitäts-Augenklinik Basel
Mittlere Strasse 91
4056 Basel
[email protected]
Fallnummer.
Verteiltes Material:
O 2007.434
1 Schnitt (Trichrom-Masson)
Wanderwurm im Auge
Klinik
Eine 23-jährige Patientin aus Kamerun, seit sechs Jahren in der Schweiz lebend, stellte sich
notfallmäßig in der Augenklinik Basel vor. Sie klagte über Schmerzen am rechten Auge
verbunden mit Juckreiz und Brennen. Zudem habe sie "Bewegungen" an diesem Auge
verspürt. Bis auf eine einmalige Episode mit Juckreiz im Bereich des Rückens sowie der
unteren Extremität war die Patientin beschwerdefrei, weitere Erkrankungen bestanden nicht.
Die Patientin gab an, Mutter eines vier Monate alten Säuglings zu sein, den sie stillte.
Spaltlampenmikroskopisch zeigte sich am rechten Auge im Bereich der inferioren Bindehaut
ein subkonjunktivaler, sich bewegender, weißlicher Wurm assoziiert mit einer mäßigen
konjunktivalen Injektion. Die vollständige Entfernung des Wurmes erfolgte nach lokaler
Gabe von Pilocarpin l%- sowie Tetracain-Augentropfen über einen Bindehautschnitt,
anschließend wurde dieser histologisch aufgearbeitet. Zur weiteren Behandlung wurde die
Patienten an die Infektiologie des Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, Lausanne,
überwiesen. Dort wurden im Blut 365 Mikrofilarien/ml nachgewiesen und eine systemische
Therapie mit Diethylcarbamazin eingeleitet.
Pathologie
Makroskopisch stellte sich ein 30 mm langer Wurm dar.
Mikroskopisch zeigte sich ein mehrschichtiger Aufbau der Cuticula mit unterschiedlicher
Dicke. Zudem wies die Cuticula auf der Oberfläche einzelne unregelmäßig verteilte Höcker
auf. Im Querschnitt zeigte sich eine relativ dünne Hypodermis sowie eine ausgeprägte
muskuläre Schicht. Im Pseudocoelom findet sich ein großes Reproduktionsorgan (= Hoden),
das Spermatozoen enthielt.
Histologische Diagnose
Männlicher Loa-Loa-Wurm
Klinische Diagnose
Okuläre Beteiligung bei systemischer Loa-Loa-Infektion
Diskussion
Loa Loa - die auch als Augenwurm bekannte Wanderfilarie gehört ebenso wie Onchocerca
volvulus oder Wuchereria bancrofti zu den Fadenwürmern (Nematoden) und ist der Erreger
der Loiasis, Kalabarschwellung oder Kamerunbeule. Ihr Vorkommen ist auf
Regenwaldgebiete in West- und Zentralafrika beschränkt. Die Übertragung erfolgt durch die
weiblichen tagaktiven Bremsen der Gattung Chrysops, wobei eine Vielzahl der Infektionen
okkult verläuft. Eine Übertragung von Mensch zu Mensch ist nicht möglich, so dass die Sorge
der Patientin, ihr Kind durch das Stillen anzustecken, unbegründet ist.
Die Mikrofilarien entwickeln sich innerhalb von sechs Monaten zu geschlechtsreifen
Würmern (Präpatenzzeit) und besitzen eine Lebenserwartung von über 17 Jahren. Die adulten
Würmer halten sich im Unterhautfettgewebe auf und produzieren Tausende von
Mikrofilarien, die um die Mittagszeit im zirkulierenden Blut erscheinen.
Während die Mikrofilarien keine Beschwerden verursachen, führt die Wanderung der
Würmer zu juckenden Entzündungsherden in der Haut, die innerhalb weniger Tage wieder
verschwinden und an anderer Stelle neu entstehen können. Die Ursache hierfür stellen
Angioödeme aufgrund von Hypersensitivitätsreaktionen dar. Sichtbar wird der Wurm bei
Wanderungen im Bereich der Sklera oder Bindehaut. Schwere Verläufe sind selten, aber
durchaus möglich. Zu den möglichen Komplikationen zählen Arthritis, Kardiomyopathie,
Nephropathie und Enzephalitis.
Am Auge zeigt sich der adulte Wurm meist subkonjunktival, daneben wurden mehrere Fälle
mit Befall der Vorderkammer beschrieben. Eine Beteiligung des hinteren Augenabschnitts ist
sehr selten.
Die eindeutige Diagnose einer Loiasis kann nur nach Identifikation eines ausgewachsenen
Wurms oder dem Nachweis von Mikrofilarien im Blut gestellt werden. Die Mikrofilarien
besitzen eine Größe von 220-300 μm und sind von einer dünnen Eihülle umgeben. Die
männlichen adulten Würmer erreichen eine Länge von 30-35 mm, während weibliche
Würmer 40-70 mm lang werden können. Morphologisch können die Loa-loa-Würmer unter
anderem durch 3-8 μm hohe, unregelmäßig verteilte Höcker auf der Cuticula von anderen
Filarien unterschieden werden. Die Stärke der Filarienserologie liegt vor allem im Ausschluss
möglicher Infektionen. Weiter können, wie bei anderen parasitären Erkrankungen, eine
Eosinophilie, Hypergammaglobulinämie sowie eine IgE-Erhöhung wegweisend sein.
Die Therapie der Wahl der Loiasis stellt Diethylcarbamazin, ein Piperazin-Derivat dar, das
sowohl gegen Mikrofilarien als auch gegen den adulten Wurm wirksam ist. Um eine
Herxheimer-ähnliche Reaktion durch den Zerfall der Mikrofilarien zu vermeiden, muss die
Therapie mit eine geringen Dosierung begonnen werden. Zur Verringerung der entzündlichen
Gewebereaktionen ist zudem die Gabe von Kortikosteroiden in den ersten drei
Behandlungstagen sinnvoll. Alternativ kann zur Behandlung der adulten Würmer auch
Albendazol verwendet werden.
Durch die erhöhte Mobilität tritt die Loiasis nicht nur in Endemiegebieten auf, sondern
gewinnt auch in Europa zunehmend an Bedeutung, sei es durch Zuwanderer oder durch
Reisende in diese Gebiete. Seit 1959 sind in der deutsprachigen Literatur (MedlineRecherche) circa 15 Fälle mit Augenbeteiligung beschrieben worden, darunter 7 Fälle seit
2002.
Literatur
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33
35. Jahrestagung der Deutschsprachigen Ophthalmopathologen, Würzburg, September 2007
PD Dr. Claudia Auw-Hädrich
Universitäts-Augenklinik
Killianstr. 5, 79106 Freiburg
Tel. 0761-2704001, Fax: 0761-2704057
email: [email protected]
Patient: RM, geb. 10.2.1949
Histologienr.: 070010
Unerwarteter histologischer Befund bei Konjunktivalisation der Hornhaut
Vorgeschichte
Die 53-jährige Patientin stellte sich im Dezember 2003 bei uns vor und klagte über Fremdkörpergefühl in
beiden Augen. Die Spaltlampenuntersuchung zeigte eine bilaterale chronische Blepharitis und einen
Hornhautpannus beider Augen am unteren Limbus. Lidrandpflege, die Applikation von antibiotika- und
Dexpanthenolhaltigen Augentropfen erbrachten Besserung. Im August 2006 stellte sich die Patientin wieder bei uns vor, nun mit erneuter ausgeprägter Blepharitis trotz fehlender Beschwerden. Der Hornhautpannus hatte zugenommen. Der Visus betrug am rechten Auge 0,9 und am linken Auge 1,0. Innerhalb
eines halben Jahres nahm der Pannus trotz Applikation von Cyclosporin 2%-Augentropfen und Pimecrolimussalbe 2-mal täglich auf die Lidränder zu. Daraufhin erfolgte eine Entfernung des am rechten Auges
fast bis zum Hornhautzentrum herangewachsenen Pannus. Der postoperative Verlauf war komplikationslos. Außer einem arteriellen Hypertonus waren bei unserer Patientin keine weiteren Erkrankungen bekannt.
Histologischer Befund
Histologienummer 070010:
Makroskopischer Befund: 2 stecknadelkopfgroße, nicht orientierte Bindehautpräparate sowie ein 14 x 1 x
1 mm messendes Bindehautpräparat ohne makroskopischen Auffälligkeiten.
Mikroskopischer Befund: Hornhautgewebe mit relativ normalem Epithel neben einem Bindehautpräparat,
dessen Epithel Becherzellen aufweist und subepithelial eine diffuse, teils granulomatöse Entzündungsreaktion mit Riesenzellen und basophilem Fremdkörpermaterial darin. In der von Kossa-Färbung zeigen
sich die Fremdkörperpartikel deutlich positiv, es handelt sich also um Kalk. Auch im Bindehaut- und
Hornhautepithel finden sich basal und parabasal als auch sektorförmig im oberflächlichen Epithel feine
intrazelluläre Kalkeinlagerungen.
Diskussion
Der histologische Befund überraschte uns, da klinisch weder Hinweise auf Kalkablagerungen noch auf
eine chronisch granulomatöse Entzündung der auf die Hornhaut aufgewachsenen Bindehaut bestanden.
Verkalkungen der Hornhaut bzw. Bindehaut können im Rahmen einer systemischen Erkrankung wie Hy-
perparathyreoidismus bei Niereninsuffizienz auftreten1,
oder eine lokale Ursache haben wie z.B. eine
Iridozyklitis, mehrfache Augenoperationen, Phtisis bulbi, Graft versus Host Disease oder Z.n. mehrfacher
perforierender Keratoplastik2. Phosphathaltige Augentropfen spielen sicherlich auch eine nicht zu unterschätzende Bedeutung. Eine Verkalkung tritt dann auf, wenn Kalziumkationen und Phosphatanionen unlösliche Kristalle im Gewebe bilden. In der Hornhaut bestehen diese Ablagerungen typischerweise als
Ca5(PO4)3OH 3. Zahlreiche übliche Augentropfen sind phosphathaltig, wie z.B. die meisten Hyaluronsäurepräparate, auch die von der Patientin applizierten Dexpanthenolhaltigen Augentropfen. Eine Kalkablagerung tritt jedoch in verhältnismäßig wenigen Hornhäuten bzw. Bindehäuten auf. In unserem Fall
könnte die chronische Blepharitis mit deutlicher Entzündungsaktivität die Kalkablagerung begünstigt
haben. Bakterielle Lipopolysaccharide, die bei der chronischen Blepharitis eine wichtige pathogenetische
Rolle spielen, induzieren die Bildung von Zytokinen wie z.B. des Tumornekrosefaktor α (TNFα) 4. In
einem anderen Zusammenhang, nämlich der Verkalkung von Gefäßendothelien, wurde in vitro gezeigt,
dass TNFα sowohl Kalzifikation als auch Entzündung begünstigt. Interessanterweise wurde bislang
noch kein Fall von Hornhaut-/Bindehautkalzifikation mit begleitender granulomatöser Entzündung beschrieben
1,2
. Im Gegensatz hierzu ist letzteres Phänomen bei der Calcinosis cutis, also der Hautverkal-
kung üblich 6.
Unser Fall betont die Wichtigkeit der Gabe von phosphatfreien Augentropfen bei Patienten mit ausgeprägter chronischer Blepharitis um u.a. unerwünschte Kalkablagerungen (mit Begleitentzündung) zu
vermeiden.
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Abb. 1
Abb. 2a
Abb. 2b
Deutschsprachige Ophthalmopathologentagung
Würzburg 18.-19.9.2007
PD Dr. Gregor Wollensak
Augenabteilung, Vivantes Klinikum Neukölln, Berlin
Corneale Wundheilung nach photodynamischer CrosslinkingBehandlung mit Riboflavin und UVA
Der Keratoconus ist eine Hornhautdegeneration mit kegelförmiger
Hervorwölbung der in diesem Bereich verdünnten Hornhaut. Die Inzidenz beträgt
1/2000 in der Gesamtbevölkerung. In ca. 21% aller Keratoconuspatienten muß eine
Hornhauttransplantation durchgeführt werden. Deswegen ist der Keratoconus mit bis
zu 16% eine der häufigsten Indikationen zur Keratoplastik.
Vor kurzem wurde von Wollensak eine Crosslinking-Behandlung des
progredienten Keratoconus eingeführt (1-3). Hierbei wird die biomechanische
Rigidität der Hornhaut um bis zu 300% durch Kollagen-Crosslinking mittels UVA und
Riboflavin verfestigt (4). Bei der photodynamischen Reaktion agiert das Riboflavin als
Photosensibilisator mit Absorptionsmaximum von 370 nm. Die Bestrahlung dauert 30
Minuten und kann ambulant durchgeführt werden. Die 3- und 5-Jahresergebnisse der
Dresdener Studie zeigten, daß bei allen Patienten die Progredienz des Keratoconus
zum Stillstand kam. In ca. 50% der Patienten kam es zu einem Rückgang der
Keratektasie um 2.87 Doptrien (1-3).
Neben der Wirksamkeit der Behandlung ist aber auch die Frage der möglichen
Nebenwirkungen von zentraler Bedeutung. Daher wurden umfangreiche
Tierversuche am Kaninchen durchgeführt (5-9). Nach Allgemein- und lokaler
Anästhesie wurden die Kaninchen analog zur klinischen Behandlungssituation
behandelt, d.h. das zentrale Epithel wurde abradiert, eine 0.1%-ige Riboflavinlösung
5 Minuten vor und auch danach alle 5 Minuten aufgetropft, damit eine optimale UVAAbsorption im Hornhautgewebe erfolgte. Die Bestrahlung wurde mit einer UVADoppeldiode (370nm, 3mW/cm2) über 30 Minuten durchgeführt. Die Tiere wurden 1
Tag, 3 Tage, 7 Tage, 4 und 6 Wochen nach der Behandlung eingeschläfert und die
Augen histologisch untersucht.
Zwischen dem 1. und 3. Tag nach der Bestrahlung fand sich ein massives
Stromaödem und eine ausgedehnte Apoptose von Keratozyten bis in eine
Stromatiefe von 300 µm bei einer Gesamtstromadicke von 400 µm. Das Epithel war
bereits nach 3 Tagen wieder geschlossen. Vereinzelte Entzündungszellen und
Makrophagen zeigten sich im Bestrahlungsgebiet. Die geschädigten Keratozyten
zeigten „apoptotic bodies“ und die TUNEL-Färbung war positiv. Das Endothel war im
Bestrahlungsbereich fast vollständig verschwunden. Die wenigen verbliebenen
Endothelzellen zeigten apoptotischen Schaden. Bei zusätzlichen Zellkulturuntersuchungen wurde eine Zyxtotoxizitätsschwelle von 0,5 mW/cm2 für die
Keratozyten bestimmt. Diese Dosis wird bis 300 µm Tiefe erreicht. Die
Zyxtotoxizitätsschwelle von 0,35 mW/cm2 für die Endothelzellen würde bei einer
Hornhaut mit weniger als 400 µm Dicke errreicht werden. Daher können nur
Patienten mit 400 µm Reststromadicke behandelt werden, um einen
Endothelschaden zu vermeiden.
Nach 7 Tagen war das Stromödem verschwunden, das Endothel wieder intakt.
Es begann die Repopulation des azellulären Stroma in den unteren
Hornhautschichten mit zum Teil großen, aktivierten Keratozyten.
Nach 4 Wochen war das Stroma über die gesamte Hornhautdicke wieder
repopuliert, jedoch noch unregelmäßig und mit noch kleinen zellfreien Arealen.
Nach 6 Wochen war das Zellmuster der Keratozyten wieder normal. Sowohl nach 4
und nach 6 Wochen konnten vor allem im Randbereich der Läsion α-actin-positive
Myofibrocyten indentifiziert werden.
Nach Hornhautvernetzung mit Riboflavin und UVA kommt es zu ausgedehnten
zellulären Schäden. Um das Endothel zu schützen, sollte die Reststromadicke
mindestens 400 µm betragen. Die zelluläre Wundheilung erfolgt rasch innerhalb von
knapp 2 Monaten. α-actin-positive Myofibrocyten tragen vermutlich zu der leichten
postoperativen Reduktion der Hornhautektasie wesentlich bei.
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XXXV. Jahrestagung der DOP, Würzburg,
18/19. September, 2007
Martin Nentwich
Augenklinik der Universität
Mathildenstr. 8
80336 München
Tel.:089/5160-3811
FAX: 089/5160-5160
E-mail: martin.nentwich@ med.uni-muenchen.de
Keratographie (Hornhauttätowierung)
Kasuistik:
•
1941 geborene Patientin mit Z. n. Hornhautverätzung in der Kindheit
•
Erstvorstellung der Patientin im Jahre 2000 mit Hornhautpannus und
Prothesenunverträglichkeit (Schalenprothese)
•
Daher im Verlauf viermalige Hornhauttätowierung (03, 07, 10, 12/2000)
•
Mehrjährige Beschwerdefreiheit
•
Im Jahre 2007 Wiedervorstellung mit bullöser Keratopathie und starken
Schmerzen, keine Linderung durch therapeutische Kontaktlinse erreichbar
•
Daher 05/2007 Enukleation und Dermis-Fett-Transplantation
•
Letzte Vorstellung der Patientin in Augenklinik LMU am 11.07.2007 mit
Prothese, guter Prothesensitz, gute Motilität
•
Fernvisus rechtes Auge 1,0 cc
Histologie (HE-Färbung) / Immunhistologie:
Bulbus mit irregulären, teils abgeflachtem und bullös abgehobenem Hornhautepithel, keine Bowmansche Lamelle nachweisbar, diffuse Auflockerung des
Hornhautstromas, multiple Gefäßanschnitte im gesamten oberen Hornhautstroma, hier auch mäßig viele chronische Entzündungszellen (Lymphozyten, Plasmazellen), Pigment vorwiegend im anterioren Hornhautdrittel, vereinzelt jedoch auch im tiefen Hornhautstroma, Endothelzellen rarefiziert, teilweise
vordere Synechie
Cataracta nuclearis und vorderer Polstar, vereinzelt pars plana Zysten
Netzhaut artefiziell abgehoben, im Bereich der Makula Ödem in der äußeren
und teilweise auch in der inneren retikulären Schicht
Sklerastaphylom mit deutlich verdünnter Sklera posterior
Immunhistochemie unauffällig
Diskussion:
Entstellung und Stigmatisierung aufgrund von Leukoma corneae führten zu unterschiedliche Therapiemaßnahmen: reduzierte Metallsalze (Galen)(1;2), Ende
19. Jhdt. Chinesische Tinte (Wecker), Kerzenruß (Czermak). Jedoch unbefriedigende kosmetische Resultate aufgrund ungenügender Resorption der Farbpig-
mente oder Irritation der Hornhaut und hohe Komplikationsrate (Infektion,
Hornhautulzera) (2). Aktuell gängige Verfahren zur Therapie des Leukoma
corneae sind Iris-Print-Kontaktlinsen, Anpassung einer Schalenprothese bei
Phthisis bulbi und Enukleation mit anschließendem Implantat und Prothese
als ultima ratio. Jedoch lassen sich sowohl Kontaktlinse als auch Schalenprothese nicht bei allen Patienten erfolgreich anpassen (subjektive Unverträglichkeit, Hornhautnarben) und die Enukleation auf der anderen Seite
stellt einen sehr eingreifenden Schritt dar, zu dem die Patienten oftmals
nicht bereit sind (3).
Bei der hier vorgestellten Keratographie, der lamellären intrastromalen Applikation von Farbpigmenten handelt es sich um eine verfeinerte medizinische Anwendung der Tätowierung. Diese wird, auch Dermatographie genannt, in
der Dermatologie, plastischen und rekonstruktiven Chirurgie und
kraniomaxillofazialen Chirurgie bei verschiedenen Indikationen angewendet. Die
Durchführung erfolgt ambulant unter Tropfanaesthesie. In der Regel schnelles Abheilen des Epitheldefekts unter therapeutischer Kontaktlinse und Lokaltherapie mit Antibiotikum und Antiphlogistikum. Klinisch gute Verträglichkeit der Farbpigmente. Bei einigen Patienten treten postoperativ
Schmerzen auf, welche am ehesten auf eine verzögerte Heilung des Epitheldefekts zurückzuführen sind. Insbesondere eignet sich die Keratographie auch
für Patienten, die aufgrund von Irisdefekten oder Hornhauttrübungen bei
hellem Licht stark blendungsempfindlich sind. Hier lässt sich durch eine
dichte Pigmentierung im Bereich des Defektes unter Freilassung der optischen Zone eine Beschwerdebesserung erreichen (1;3;4).
Nebenbefundlich zeigte sich bei dem vorliegenden Präparat eine dichte subkapsuläre anteriore Katarakt. Diese interessante Variante der epithelialen
Proliferation kann auf verschiedenen Störungen des vorderen Augenabschnitts
beruhen (Entzündung, Trauma, atopische Dermatitis). Unter diesen Umständen
flacht sich das Epithel ab und es bildet sich ein mehrschichtiger spindelzellförmiger Plaque, der lichtmikroskopisch an Fibroblasten erinnert. Die
vordere Kapsel ist oft in Falten gelegt, bleibt jedoch regelmäßig intakt.
Die Epithelproliferation und die an Fibroblasten erinnernden spindelförmigen Zellen haben zusammen mit Kollagenanteilen zu dem Begriff „fibröse Meta- und Hyperplasie des subkapsulären Epithels“ geführt. Ultrastrukturell
konnte jedoch gezeigt werden, dass keine wirklich Transformation der Zellen
zu Fibroblasten stattfindet, dass die Zellen komplett von einer Basalmembran umgeben sind und dass sich zwischen den Zellen Makulae adhaerentes
ausgebildet haben, welche auf Epithelzellen hinweisen (5). In dem vorliegenden Fall erscheint pathogenetisch ein Trauma im Rahmen der zu dem Leukoma corneae führenden Verätzung am wahrscheinlichsten. Eine Verletzung im
Rahmen der Keratographie erscheint aufgrund der auf das äußere Drittel der
Cornea begrenzten Farbpartikel als unwahrscheinlich.
Literatur:
(1) Beekhuis WH, Drost BH, van der Velden/Samderubun EM. A new treatment
for photophobia in posttraumatic aniridia: a case report. Cornea 1998;
17(3):338-341.
(2) van der Velden/Samderubun EM, Kok JH. Dermatography as a modern treatment for coloring leucoma corneae. Cornea 1994; 13(4):349-353.
(3) Reed JW. Corneal tattooing to reduce glare in cases of traumatic iris
loss. Cornea 1994; 13(5):401-405.
(4) Schaller UC, van der Velden EM, Drost BH, Weede S, Klauss V. [Keratography (corneal tattooing) in corneal leukoma]. Ophthalmologe 2001;
98(2):147-150.
(5) Font RL, Brownstein S. A light and electron microscopic study of anterior subcapsular cataracts. Am J Ophthalmol 1974; 78(6):972-984.
UNIVERSITÄTSKLINIKUM
Klinik für Augenheilkunde
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Aktenzeichen:
Bearbeiter: Stp/ pi
Datum:
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⎦
XXXV. DOP Würzburg 2007
Fall-Nr. 36:
Titel: Climatic droplet Keratopathy
Fallbericht:
Im Rahmen einer Charity-Aktion wurde uns vor 5 Jahren ein junger Mann aus Eritrea
geschickt zwecks Keratoplastik am linken Auge.
Anamnestisch ergab sich, dass der Junge am rechten Auge mit etwa 5 Jahren erblindete und
am linken Auge mit 7 Jahren quasi erblindet war. Angeblich habe ein Medizinmann am Orte
„am Auge gekratzt“ und mit einem Holzstück im linken Auge gearbeitet.
Untersuchungsbefund bei der Aufnahme:
Visus re. Auge Lichtscheinwahrnehmung, links nulla lux.
Tensio palpatorisch bds. o. B.
Vordere Augenabschnitte re. Auge: Etwas vorstehendes, leicht exophthalmisch wirkendes
rechtes Auge mit weißen Hornhauteinlagerungen. Sofern tieferer Einblick möglich, sind
hintere Synechien erkennbar und eine Katarakt. Am Augenhintergrund nur ahnungsweise
evtl. Dehnungsveränderungen.
Am linken Auge Z. n. Hornhautulcus, vollvaskularisiert und erblindet.
Es wurde 2004 am re. Auge eine Keratoplastik durchgeführt, postoperativ wurde ein Visus
von 0,01 ermittelt. Ein Jahr später kam er zur Katarakt-OP am rechten Auge mit Kunstlinsenimplantation.
Der letzte bei uns geprüfte Visus war in die Ferne 0,05, in die Nähe 0,1.
Da es postoperativ Drucksteigerungen am operierten Auge gab, wurde mit Trusopt behandelt.
Die letzte Kontrolluntersuchung fand bei uns Ende 2005 statt, dort wurde von einem klaren
Transplantat berichtet, gut sitzende Kunstlinse, Tensio palpatorisch o. B.
/2
Sprechstunden (nur nach Terminvereinbarung: Tel.: 28-62643, vergr. Sehhilfen Tel.: 28-62618):
Allgemeine Ambulanz
Mo – Fr
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Ophthalmodiabetologische Sprechstunde
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Mi
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Do
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Di + Do
Di – Do
Do
Do
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15.30 Uhr
10.00 – 14.00 Uhr
11.00 – 13.00 Uhr
Ophthalmopathologische Befunde:
Makroskopischer Befund:
7 mm Durchmesser messendes, weißlich verdicktes Hornhautscheibchen.
Halbierung, Einbettung auf die Schnittebene, Anfertigen von Serienschnitten, PAS-, HE-,
Toluidin blau- Masson-, van Gison-, Kongorot-Färbung.
Mikroskopischer Befund:
Nicht ganz scharfrandiges Hornhautscheibchen, Epithel unregelmäßig verdickt und verdünnt,
mit teilweise beginnender Epidermalisation. Bowmann größtenteils fehlend, unter dem
verdünnten Epithel intrastromal zahlreiche homogene Kügelchen (Eosin negativ, schwach
positiv mit PAS, negativ mit Alcian blau, schwachpositiv Kongorot oder Sudanschwarz).
Vaskularisation in den tieferen Parenchymschichten.
Diskussion:
Die CDK ist einigen Ländern der Erde, wie z. B. in äquatorialen Gegenden oder an den Polen
der Erde, wo UV-Extrembedingungen herrschen eine der führenden cornealen Affektionen.
Im Rahmen der Globalisierung beobachten wir solche Fälle nur durch zugewanderte
Menschen aus den entfernten Regionen. Die CDK gehört zu den degenerativen Erkrankungen
und ähnelt morphologisch durchaus einer Pingecula. Starke UV-Strahlung führt zu Alterungspozessen mit Ablagerung von AGE-ähnlichem Material in der Hornhaut.
Klinisch unterscheidet man verschiedene Schweregrade 3-5 sowie primäre CDK und
sekundäre CDK, die sich histologisch allerdings nicht unterscheiden. Die sekundäre CDK tritt
einseitig auf und ist Folge vorausgegangener Keratitiden mit Hornhautvaskularisation. Man
kann davon ausgehen, dass es sich bei unseren Patienten um eine sekundäre CDK handelt.
Der Patient ist noch zu jung für eine primäre CDK, die ja erst in höherem Lebensalter auftritt
und er hatte anamnestisch Hornhautentzündungen, die ihn schon als Kind hatten erblinden
lassen. Die primäre CDK tritt zumeist bei Männern auf, die sich jahrzehntelang draußen unter
extremen Wetterbedingungen mit erhöhter UV-Einstrahlung aufhalten. Deshalb kommt die
CDK z. B. in Wüstengegenden nur bei älteren Männern vor. In muslimischen Ländern
verlassen die Frauen das Haus nur selten, sind deshalb der extremen UV-Strahlung und
Sandstürmen nicht ausgesetzt.
Differentialdiagnostisch muss man eine Salzmann’sche knotige Hornhaut-Degeneration
denken, die sich aber morphologisch von der CDK in sofern unterscheiden lässt, als sie sich
durch knotige stromale Proliferationen auszeichnet. Die sekundäre CDK und Salzmann haben
allerdings ähnliche causale Bedingungen.
Literaturverzeichnis:
Gray, R.H. et al: Major Review. Climatic Droplet Keratopathy. Survey of Ophthalmology
Vol. 36; Nr. 4, Jan.-Feb. 1992
Johnson, J. G., Overall, M.: Histology of spheroidal degeneration of the cornea in Labrador.
British Journal of Ophthalmology, 1978, 62, 53-61
Kaji, Y. et al: Advanced glycation end product deposits in climatic droplet keratopathy.
Br. J. Ophthalmol. 2007; 91; 85-88; originally published online 14.Sep. 2006; doi: 10.
1136/bjo. 2006/099812
Ormerod, L. D. et al: Serious Occurrences in the Natural History of Advanced Climatic
Keratopathy. Ophthalmology 101, Bd. 3, 448-453, 1994
Fallpräsentation Nr. 37
Universitätsklinikum Tübingen
Eberhard-Karls-Universität
UKT
Augenklinik/Abteilung I
Universitätsklinikum Tübingen
Direktor: Prof. Dr. K.U. Bartz-Schmidt
XXXV. Jahrestagung der Deutschsprachigen
Ophthalmopathologen (DOP)
Würzburg, 18/19. September 2007
Patient: L.F.
geb. 05.06.1967
OP-Datum: 20.01.2006
Histo-Nr.: 33261
histologisches Schnittpräparat (HE-Färbung)
Thomas Wermund
- HELlOS Kliniken Schwerin, Augenklinik
Wismarsche Strasse 393-397, D-19049 Schwerin
- Universitätsklinikum Tübingen, Augenklinik 1
Schleichstraße 12 – 16, D-72076 Tübingen
Rezidiv einer Acanthamöbenkeratitis im Transplantat
Anamnese:
Der heute 40-jährige Patient erkrankte im November 2003 erstmals an einer Keratitis des linken Auges. Er
trägt seit 1992 wegen eines Keratokonus Kontaktlinsen. Bei therapierefraktärer Persistenz des Befundes
wird im Februar 2004 nach Vorstellung in der Augenklinik Tübingen der Verdacht einer
Acanthamöbenkeratitis gestellt und die intensivierte Therapie mit Brolene, Floxal, Lavasept und
Inflanefran durchgeführt. Nach primär erfolgreicher Behandlung kommt es zum Rezidiv der Infektion mit
Exazerbation und Notwendigkeit einer Keratoplastik à chaud am 18.01.2005. Im weiteren Verlauf weist der
klinische Befund auf eine Transplantatabstoßung hin. Unter der konservativen Behandlung ist die
Tranplantatinsuffizienz nicht zu beherrschen. Nach Entfernung der Hornhautfäden, nachfolgender
Hornhautnaht bei Fistulation sowie Amnionaufnähung und nochmaliger Hornhautnaht bei erneuter
Fistulation erfolgt die Rekeratoplastik am 20.01.2006.
Ophthalmologischer Befund (vor 2. Keratoplastik):
Es besteht links ein Visus von 0,125 mit stenopäisch leichter Besserung. Die Bindehaut ist mäßig injiziert,
das Transplantat adaptiert und bei 5.00 Uhr etwas wulstig vorgewölbt. Bei 12.00 und 2.00 Uhr besteht eine
Vaskularisation, welche auf das Transplantat übergreift, eine weißliche Infiltration im Randbereich des
Transplantates sowie eine Erosio bei 12.00 Uhr mit einem Durchmesser von 0,5 mm und feine, diffus
verteilte RFBs. Die Vorderkammer ist tief mit wenigen Zellen. Die Iris ist regelrecht, die Pupille rund. Es
findet eine hintere Schalentrübung der Augenlinse.
Klinische Verdachtsdiagnose:
Transplantatabstoßung
DD: Reaktivierung der Akanthamöbeninfektion
Operation:
Es erfolgt eine perforierende Re-Keratoplastik. Um das gesamte infiltrierte Hornhaut- bzw.
Transplantatgewebe zu exzidieren, muss ein vergleichsweise sehr großer Trepandurchmesser gewählt
werden (subtotaler Hornhautersatz). Die Trepanation des Spendersegmentes erfolgt mit dem 10,5 Trepan,
wobei etwas Korneasklera erfasst wird um eventuell einige limbale Stammzellen zu übertragen. Die
Trepanation der Wirtshornhaut wird mit dem 9,9mm Handtrepan durchgeführt. Es wird eine periphere
Iridektomie oben angelegt, um einem (entzündungsbedingten) Pupillarblock vorzubeugen.
Histologische Beurteilung:
Makroskopisch: Im Randbereichdeutlich getrübtes Hornhautexplantat mit Fadenmaterial.
Mikroskopisch: Das Hornhaut Epithel ist deutlich unregelmäßig geschichtet und zentral auf 1-2 Zelllagen
verdünnt. Stellenweise fehlt das Epithel. Im Randbereich ist die Bowman`sche Schicht erheblich
destruiert. Das Stroma ist vor allem im Randbereich von Entzündungszellen durchsetzt, wobei
Lymphozyten, Plasmazellen sowie auch polymorphkernige Elemente zu erkennen sind. In der Peripherie
zeigen sich oberflächliche und tiefe Gefäße sowie eine durchgreifende Narbenbildung (Rand der
ursprünglichen Keratoplastik). Im Bereich der mittleren, vor allem des tieferen, eher zentralen Stromas
finden sich rundliche Gebilde, bei denen es sich mit allergrößter Wahrscheinlichkeit um
Akanthamöbenzysten handelt. Die Descemet`sche Membran ist gleichmäßig kalibriert und es bestehen
keine Guttata-Veränderungen. Das Endothel ist deutlich rarefiziert. In einem Randbereich besteht eine
beginnende retrocorneale Membran. An der Hornhautrückfläche finden sich einige freie Erythrozyten. In
der Pilzfärbung ergibt sich kein Hinweis auf eine Mykose.
Histologische Diagnose: Rezidiv einer Acanthamöbenkeratitis im Hornhauttransplantat
Kommentar:
Acanthamöben sind frei lebende opportunistische Protozoen, die ubiquitär in der Luft, Boden und vor allem
verschiedenen Frisch- und Nutzwasserreservoirs vorkommen (6). Die hohe Exposition spiegelt im
Nachweis von Serumantikörpern gegen Acanthamöben-Antigen bei mehr als 80% der immunkompetenten
Individuen wider (2). Unter ungünstigen Bedingungen transformieren die Protozoen in die resistente
zystische Form, bestehend aus einer Ektozyste und inneren Endozyste. Acanthamöbenzysten können im
Gewebe mehrere Jahre überleben und ihre Pathogenität erhalten (8). Unter günstigen Bedingungen kann
die Acanthamöbenzyste in die infektiöse Trophozoitenform übergehen.
Anhand der histologischen Befunde wird davon ausgegangen, dass die Pathogenese der
Acanthamöbenkeratitis 4 Phasen durchläuft. In der ersten Phase dringen die Protozoen über einen
Epitheldefekt in das vordere Hornhautstroma ein. Die Trophozoiten phagozytieren die Keratozyten, was zu
deren Reduktion primär im vorderen Abschnitt später auch in den hinteren Abschnitten der Hornhaut
beiträgt. Sekundär kommt es schließlich zu einer akuten Infiltration der Hornhaut mit Entzündungszellen.
Die Freisetzung von Proteasen durch die Protozoen sowie Leukozyten führt schließlich zu einer
Kollagenolyse und Stromanekrose (4, 3, 6). Die Diagnosestellung basiert vor allem auf der Anamnese,
starker Schmerzen und dem Spaltlampenbefund mit Pseudodentriten, perineuralen Infiltraten und im
späteren Verlauf auch Ringinfiltraten. Weitere Bedeutung haben die konfokale Mikroskopie, der direkte
Nachweis im Abstrichpräparat, die Kultur und der molekulargenetische Nachweis (9).
In den meisten histologischen Präparaten finden sich ein Verlust stromalen Kollagens sowie die Infiltration
vor allem durch neutrophile polymorphkernige Zellen sowie einzelnen Makrophagen. Lymphozyten und
Plasmazellen lassen sich hingegen kaum nachweisen. Die Leukozyten zeigen sich überwiegend im
anterioren und weniger im posterioren Stroma. Das Fehlen des Oberflächenepithels ist ein häufiger Befund.
Regelmäßig besteht eine reduzierte Keratozytenpopulation. Der Verlust der Keratozyten ist unabhängig
von der Entzündungsreaktion selbst. Regelmäßig ist das Fehlen einer Stromavaskularisation (4, 7).
Ein chirurgisches Vorgehen bei Acanthamöbenkeratitis ist unter einer unkontrollierten, schweren Infektion
angezeigt, wenn eine sklerale Ausdehnung oder Perforation droht (10). Nach einer Notfallkeratoplastik
besteht ein hohes Risiko eines Transplantatversagens (5) mit einer
Wahrscheinlichkeit des
Transplantaterhaltes von 20% nach 60 Monaten (3). Bei medikamentös beherrschter
Acanthamöbenkeratitis ist die Keratoplastik zur visuellen Rehabilitation bei Hornhauttrübung oder
irregulärem Astigmatismus indiziert und zeigt hier gute Ergebnisse (3; 1). Da neben dem Transplantat in
der Wirtshornhaut noch Acanthamöbenzysten verbleiben können, wird nach der Keratoplastik eine
medikamentöse Therapie gegen Acanthamöben für mindestens weitere 6 Monate empfohlen (3).
Literatur:
1.
Awwad ST, Parmar DN, Heilman M, Bowman RW, McCulley JP, Cavanagh HD. Results of penetrating keratoplasty for
visual rehabilitation after Acanthamoeba keratitis. Am.J.Ophthalmol. 2005;140(6):1080-4.
2.
Chappell CL, Wright JA, Coletta M, Newsome AL. Standardized method of measuring acanthamoeba antibodies in sera from
healthy human subjects. Clin.Diagn.Lab Immunol. 2001;8(4):724-30.
3.
Ficker LA, Kirkness C, Wright P. Prognosis for keratoplasty in Acanthamoeba keratitis. Ophthalmology. 1993;100(1):105-10.
4.
Garner A. Pathogenesis of acanthamoebic keratitis: hypothesis based on a histological analysis of 30 cases. Br.J.Ophthalmol.
1993;77(6):366-70.
5.
Hammersmith KM. Diagnosis and management of Acanthamoeba keratitis. Curr.Opin.Ophthalmol. 2006;17(4):327-31.
6.
Khan NA. Pathogenesis of Acanthamoeba infections. Microb.Pathog. 2003;34(6):277-85.
7.
Kremer I, Cohen EJ, Eagle RC, Jr., Udell I, Laibson PR. Histopathologic evaluation of stromal inflammation in
Acanthamoeba keratitis. CLAO J. 1994;20(1):45-8.
8.
Mazur T, Hadas E, Iwanicka I. The duration of the cyst stage and the viability and virulence of Acanthamoeba isolates.
Trop.Med.Parasitol. 1995;46(2):106-8.
9.
Reinhard T, Sundmacher R. Klinik und Therapie der Akanthamöbenkeratitis. Ophthalmologe. 2000;97(6):446-59.
10. Sony P, Sharma N, Vajpayee RB, Ray M. Therapeutic keratoplasty for infectious keratitis: a review of the literature. CLAO J.
2002;28(3):111-8.
Danksagung:
Für die histologische Mitbeurteilung und den fachlichen Rat bedanke ich mich bei Prof. Dr. Rohrbach.
Klinik und Poliklinik für
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XXXV. Jahrestagung 2007 Würzburg
(38) Hornhautdystrophie
Zur Vorgeschichte: Eine 51 jährige Patientin stellte sich mit einer Hornhauttrübung in unserer
Sprechstunde vor. Der Visus betrug R 0,1 und L 0,3. Die Hornhaut zeigte zentral eine
Trübung, die von unterschiedlichen Kollegen als „kristallin“ eingestuft wurde. Zudem bestand
ein Arcus lipoides. Der übrige Augenbefund war, neben einem Glaukom, unauffällig. Die
Patientin gab an, dass auch andere Familienmitglieder „Hornhautprobleme“ hätten. Es wurde
eine perforierende Keratoplastik R durchgeführt.
Mikroskopischer Befund: Regulär geschichtetes Plattenepithel, zentral einige Verbreiterungen
der Bowmannschen Lamelle. Im anterioren Stroma zahlreiche schaumig wirkende optisch
leere Hohlräume. Descemet und Endothel unauffällig. Keine Doppelbrechung im
polarisierenden Licht, keine Anfärbbarkeit mit Kongorot oder Alcianblau.
(Vorläufige) Histologische Diagnose: Anteriore Hornhautdystrophie.
Weiterer Verlauf: Im Jahresverlauf wurde die Schwester ebenfalls an unserer Klinik mit der
Bitte um eine Keratoplastik vorgestellt. Biomikroskopisch zeigte sich ein ähnlicher Befund.
Beide Patientinnen wurden mit dem zwischenzeitlich angeschafften Rostocker Korneamoduls
für das HRT untersucht.
Die konfokale in-vivo Mikroskopie visualisierte bei beiden Patientinnen hochreflektive,
nadelförmige kristalline Ablagerungen im anterioren bis mittleren Hornhautstroma. Dies legte
den Verdacht einer kristallinen Hornhautdystrophie vom Typ Schnyder.
Kommentar: Die Einordnung von Hornhautdystrophien ist auch für den erfahrenen Kliniker
nicht immer einfach. Eine rein histologische Diagnosestellung ist meist nicht suffizient. In
diesem Fall konnte die konfokale in-vivo Mikroskpoie wertvolle Hinweise für diese relativ
seltene Hornhautdystrophie liefern. Die kristalline Dystrophie Schnyder ist selten. Sie ist
autosomal dominant vererbt und bilateral. Die zentrale Ablagerung von Cholesterinestern
erfolgt im vorderen Hornhautstroma und ist mit einem prominenten Arcus lipoides assoziiert.
Derzeit wird der genauere Genlocus untersucht und in der Literatur diskutiert.
Weitere Mitglieder der Familie wurden untersucht (s. Stammbaum weiter unten). Bei einer
Tochter ließen sich eindeutige Veränderungen im Sinne einer Schnyder’ schen Dystrophie in
der konfokalen in-vivo Mikroskopie erkennen; obwohl spaltlampenmikroskopisch der Befund
nicht sicher zuzuordnen war. Die konfokale in-vivo Mikroskopie ermöglicht somit die
Visualisierung minimaler pathologischer Veränderungen der Hornhautmorphologie und
eignet sich somit zur Analyse von Hornhautdystrophien.
Schnitt: Hornhautscheibchen, HE Bilder: Vorderabschnittsfoto, Konfokale Aufnahme
Literatur:
Ingraham HJ, Perry HD, Donnenfeld ED, Donaldson (1993).
Progressive Schnyder`s corneal dystrophy.
Ophthalmology 100: 1824-1827
Kohnen T, Pelton RW, Jones DB (1997)
Schnydersche Hornhautdystrophie und juvenile, systemische Hypercholesterinämie
KlinMonatsblAugenheilkd 211: 135-137
Vesalouma MH, Linna TU, Sankila EM, Weiss JS, Tervo TMT (1999).
In vivo confocal microscopy of a family with Schnyder crystalline corneal dystrophy.
Ophthalmology 106: 944-951
Orr A, Dubé MP, Marcadier J, et al. (2007).
Mutations in the UBIAD1 Gene, Encoding a Potential Prenyltransferase, Are Causal for Schnyder Crystalline
Corneal Dystrophy
www.plosone.org August 2007 Issue 8 e685
Dinh R, Rapuano CJ, Cohen EJ, Laibson PR (1999)
Recurrence of Corneal Dystrophy after Excimer Laser Phototherapeutic Keratectomy
Ophthalmology 106: 1490-1497
2
Stammbaum der
Familie
?
?
?
?
Abbildung 2: Stammbaum der Familie.
betroffe
n
nicht
nicht untersucht
? betroffen
39
35. Jahrestagung der Deutschsprachigen Ophthalmopathologen, Würzburg, September 2007
Dr. Ph. Eberwein
Universitäts-Augenklinik
Killianstr. 5, 79106 Freiburg
Tel.: 0761/270-4001, Fax: 0761/270-4057
Email: [email protected]
Patient: WJ geb. 27.07.1923
Histologienr: 061055
Hornhautveränderungen bei einem 83 jährigen Patienten
Vorgeschichte
Ein 83 jähriger Patient wurde uns zur Kataraktoperation am rechten Auge zugewiesen. Bei
der Voruntersuchung fiel eine weißliche hyperkeratotische Veränderung der parazentralen
Hornhaut auf. Es wurde eine Abrasio des Areals durchgeführt. Bereits 2 Wochen später
stellte sich der Patient mit einem Rezidiv der Läsion vor. Nun wurde eine ausgedehntere
Abrasio durchgeführt und zusätzliche Konjunktivabiopsien in der Umgebeung der Läsion
entnommen.
Makroskopischer Befund
1. Präparat (8.11.2006): weißliche Gewebslamelle, 6 mm Durchmesser
2. Präparat (20.11.2006):
I. 5x4x0,5mm dünnes Gewebe
II. 4 kleine stecknadelkopfgroße Gewebsstücke
Histologischer Befund
1. (8.11.2006): Hornhautepithel mit aufgehobener Schichtung, starker Kernpolymorphie in
allen Epithelschichten und Horneinschlüssen.
2. (20.11.2007): I.
Hornhautepithel mit deutlicher Kernpolymorphie, pathologischen
Mitosen, teils aufgetriebenen Zellen mit mehreren Zellkernen und Einzelzellverhornungen. Die pathologischen Zellen durchsetzen alle Epithelschichten.
II. Bindehautpräparat mit mehrschichtigem, nicht verhornendem Plattenepithel. Verringerte Becherzellzahl. Zum Teil unregelmäßige Anordnung der
epithelialen Zellschichten, aber ohne pathologisch veränderte Zellen.
Histologische Diagnose
Korneale intraepitheliale Neoplasie
Diskussion
Dieser Fall stellt eine korneale intraepitheliale Neoplasie (CIN) dar. Eine konjunktivale
Beteiligung konnte nicht nachgewiesen werden. Meist treten korneale CIN als Mitbeteiligung
bei limbalen und konjunktivalen CIN auf. Rein korneale CIN sind sehr selten. Ein
Fortschreiten der CIN bis zum Plattenepithelkarzinom ist beschrieben 1.
Klinisch machen sie sich durch einseitige chronische Irritation, Sehverschlechterung,
Sensibilitätsminderung im betroffenen Areal und weißlich-hyperkeratotische Hornhautauflagerung bemerkbar 2.
Bislang sind ca. 10 Fälle einer isolierten kornealen CIN beschrieben. Allen Beschreibungen
ist gemeinsam, dass eine konjunktivale und limbale Beteiligung histologisch ausgeschlossen
werden konnte2-8.
Die therapeutischen Vorgehensweisen reichen von einer Abrasio der Läsion über eine intraund postoperative Behandlung mit Mitomycin C (MMC), 5-Fluoruracil (5-FU) und Interferon
alpha, bis zur perforierenden Keratoplastik im Falle eines Plattenepithelkarzinoms 7, 9-11.
Die Prognose ist bei vollständiger Entfernung und konsekutiver MMC-Behandlung als sehr
gut einzuschätzen. Hier liegen aber keine vergleichenden Daten aus kontrollierten Studien
vor.
Literatur
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Cameron J, Hidayat A. Squamous cell carcinoma of the cornea. Am J Ophthalmol.
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Fallpräsentation Nr. 40
HELIOS Kliniken Schwerin
Augenklinik
Direktor: Prof. Dr. F. Wilhelm
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XXXV. Jahrestagung der Deutschsprachigen
Ophthalmopathologen (DOP)
Würzburg, 18./19. September 2007
Patientin: T. G.
geb. am 06. 08. 1935
OP-Datum: 01.02.2007
Histo-Nr.: 17654
1 histologisches Schnittpräparat (HE-Färbung)
Frank Wilhelm
HELIOS Kliniken Schwerin
Augenklinik
Wismarsche Str. 393-397
19049 SCHWERIN
Weißlicher Bindehaut-/Hornhauttumor
Ophthalmologische Anamnese: 71jähriger Patient, dem seit ca. 4 Wochen Brennen und Druckgefühl
am linken Auge aufgefallen war.
Klinischer Befund: Bindehaut-/Hornhaut überlappender Tumor (Abb.1) im temporal unteren
Quadranten von weißlicher Farbe, mit zarter oberflächlicher Vaskularisation, den Limbus ca.3 mm
überschreitend, Ausdehnung am Limbus von 3 – 6 Uhr. Der Tumor ist von derber Konsistenz nicht
auf der Unterlage verschieblich und nicht pigmentiert. Die Abmessungen betragen in der Diagonale
von 3 Uhr nach 6 Uhr 8 mm und von ½ 11 Uhr nach ½ 5 Uhr 6 mm. Der Tumor weist eine glatte
Oberfläche auf. Ein weiterer, kleinerer Tumor (Abb.2) von ca. 1mm Durchmesser befindet sich am
gleichen Auge am Limbus zwischen 8 und 9 Uhr.
Zusätzliche ophthalmologische Befunde: Arcus lipoides, Cataracta senilis incipiens
Allgemeine Anamnes: Hypereosinophile Dermatitis, arterieller Hypertonus, Herzinsuffizienz,
chronisch rezidivierende Bronchitis, Helicobacter pylori
Klinische Verdachtsdiagnose: Neoplasie („Morbus Bowen“) der Konjunktiva und der Kornea
Therapie: Exzision des Tumors am 26.09.2006 unter dem Mikroskop - mit Abtragungsrändern im
gesunden Gewebe. Nach der histologischen Untersuchung erfolgte am 27.09.2006 die Glättung des
Wundbettes, Mitomycin C-Applikation mit Deckung des Defektes durch ein freies Bindehauttransplantat. Die postoperative lokale Mitomycin C-Tropftherapie (0,02% 3x tgl.) in zwei zweiwöchigen
Zyklen wurde mit zweiwöchiger Unterbrechung durchgeführt.
Histologischer Befund vom 27.09.2006: In den randlichen Abschnitten erkennt man an der
Oberfläche Plattenepithel mit nur geringen Schichtungsstörungen. Zum Zentrum hin ausgedehnte
Akanthose und Papillomatose eines hochgradig atypischen Plattenepithels. Deutliche Kerngrößenschwankungen. Kohäsionsverlust der Epithelzellen. Vermehrt Mitosefiguren. Einzelne
Apoptosen. Gelegentlich Entzündungszellen im Epithelverband. Basal wirkt die Läsion scharf
begrenzt, wobei das dysplastische Epithel bis sehr nahe an den tieferwärts gelegenen Absetzungsrand
heranreicht. Daneben Schnittstufen mit subepithelialer Entzündungsreaktion und einer fibrinreichen
Insudation des Stromas. Im Bereich des oberen Absetzungsrandes ist ein etwa 1 mm breiter
Sicherheitssaum erkennbar. Die übrigen seitlichen Absetzungsränder werden vom dysplastischen
Epithel erreicht. Subepithelial abschnittweise Hinweise auf eine aktinische Elastose im
subkonjunktivalen Stroma.
Beurteilung: Konjunktivale intraepitheliale Neoplasie starken Grades (mäßiggradige bis hochgradige Dysplasie des Konjunktivalepithels). Am vorliegenden Material kein Anhalt für einen
invasiven neoplastischen Prozess. Die Läsion ist oben im Gesunden entfernt, erreicht mit Ausläufern
aber alle anderen seitlichen Schnittränder. Morphologische Hinweise auf eine aktinische
Bindegewebs-schädigung.
Weiterer Verlauf: Am 24.10.07 wurde der zusätzliche kleine limbale Tumor bei 8 Uhr bis 9 Uhr
exzidiert. Ein ½ Jahr postoperativ wies der Patient reizfreie Wundverhältnisse mit komplikationslosem
Einheilen des Bindehauttransplantates und ohne Anzeichen eines Rezidivs auf (Abb.3).
Mikroskopischer Befund: Zur Darstellung kommt ein konjunktivales Exzidat mit Plattenepithel an der
Oberfläche. Es besteht eine gering erhöhte Zelldichte in basalen Schichten des Epithels. Das subepitheliale Bindegewebe zeigt stark ausgeprägte aktinische Veränderungen. Außerdem erkennt man hier
proliferierende Kapillaren sowie ein lockeres Entzündungsinfiltrat mit neutrophilen Granulozyten, die
stellenweise in den Epithelverband des Plattenepithels einwandern.
Konjunktivales Exzidat, dessen bedeckendes Plattenepithel eine erhöhte Zell- und Kerndichte in mittleren und stellenweise auch in superfiziellen Schichten aufweist. Etwas vergrößerte, leicht pleomorphe
Kerne der Keratinozyten. Scharfe Grenze zwischen Epithel und subepithelialem Bindegewebe. Dieses
ist ödematös aufgelockert, enthält erweiterte Kapillaren sowie ein gemischtzelliges lockeres Entzündungsinfiltrat.
Beurteilung: Konjunktivale Exzidate mit mittel- und stärkergradiger Epitheldysplasie sowie
geringer Epitheldysplasie. Zusätzlich findet sich eine stärkere aktinische Schädigung des
subepithelialen Bindegewebes sowie eine entzündliche Reaktion. Kein Anhalt für einen invasiv
wachsenden Tumor.
Kommentar: Der Begriff des „Morbus Bowen“ im Bereich des Limbus [1;5] ist heute durch die
Bezeichnung korneale oder konjunktivale intraepitheliale Neoplasie (CIN) oder intraepitheliales
Karzinom ersetzt. Maligne Tumoren der Hornhaut und der Bindehaut treten relativ selten auf. Als
Ursachen werden aktinische Einflüsse oder Virusinfektionen diskutiert [4]. Aufgrund ihrer
exponierten Lage werden sie in den meisten Fällen frühzeitig erkannt und können so mit guter
Prognose für den Erhalt des Bulbus therapiert werden. Da Rezidive durch möglicherweise
verbliebenes Tumorgewebe wie im vorgestellten aktuellen Fall nicht auszuschließen sind, hat sich die
zusätzliche Anwendung von Beta- Strahlen [2] und der lokale Einsatz von Mitomycin C [3;6]
etabliert.
Literatur:
1. Cruess AF: Wasan SM, Willis WE (1981) Corneal epithelial Dysplasie and carcinoma in situ. Can J
Ophthalmol 16:171 - 175
2. Jones DB, Wilhelmus KR, Font RL (1991) Beta radation of recurrent corneal intraepithelial
neoplasia. Trans Am Ophthamol Soc 89: 285-301
3. Löffler KU (1997): Mitomycin C als Lokaltherapeutikum bei okulären Neoplasien. Ophthalmologe
94: 529-531
4. Naumann GOH (1997): Pathologie des Auges, 2.Aufl. Springer Berlin, S. 464 – 466,
5. Takahashi T (1982): Bowens disease at the limbus. Acta Ophtholmol (Copenhagen) 60: 147-155.
6. Tseng SH:, Tsai YY, Chen FK (1997): Successful treatment of recurrent corneal intraepithelial
neoplasie with topical mitomycin C. Cornea 16: 595-597
Danksagung:
Für die Herstellung der Schnitte und histologische Beurteilung der Präparate bedanke ich mich bei meinem
Kollegen Herrn CA Dr. R. Hinze (Institut für Pathologie, HELIOS Kliniken Schwerin).
Abb. 1
Abb. 2
Abb. 3