Infektionsgefahr Endoskopie in Krankenhaus und vor allem im
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Infektionsgefahr Endoskopie in Krankenhaus und vor allem im niedergelassenen Bereich Dr. med. univ. Sebastian Werner 1,2 2 1 HygCen Austria GmbH, Bischofshofen Abteilung für Hygiene, Sozial‐ und Umweltmedizin, Ruhruniversität Bochum Was kann gefährlicher sein? Endoskope Grüne Mamba 1 Infektionsrisiko Endoskopie • „Ich würde mich derzeit nicht endoskopieren lassen!“ ‐ Prof. Dr. med. H.‐P. Werner 1994 • Werner H.P. „Infektionsrisiko durch flexible Endoskope“ (Hyg Med 1988) Bakterien – Herrscher der Welt 95% – 99 % der Spezien sind nachwievor unbekannt (2006), mikrobielle Diversität ist riesig ~ 1014 Bakterien sind auf einem einzelnen Menschen, mehr als seine eigenen Körperzellen Symbiose Nur ein kleiner Teil der Mikroorganismen ist pathogen, abhängig von Ihrer Lokalisation 2 Vegetative Zellen versus Sporen Höchst resistent gegenüber Umwelteinflüssen (z.B. Clostridium difficile, Clostridium tetani, Bacillus Subtilis) Sporulation • ~ 10 % eines sporulierenden Erregers sind schon in Sporenform auch bei aktivem Krankheitsgeschehen z.B. einer Clostridium difficile – Diarrhoe ohne Umweltdruck • Händewaschen zur Reduktion 3 Bedeutung der Viren • 90% der Erreger humaner Infektionskrankheiten sind Viren (Schätzung ca. 320 000 Säugetierviren) • Jeder zweite Patient der an einer Infektionskrankheit leidet, leidet an einer Virusinfektion • Das Ausbreitungspotenzial von Virusinfektionen ist immens. In ca. drei Dekaden hat sich HIV zur drittgrößten Infektionskrankheit weltweit entwickelt (ca. > 34 Millionen HIV‐Infizierte). • Keine andere Kategorie von Erkrankungen umfasst so viele Klasse 4 Erreger wie Viren Vorkommen im Stuhl Vorkommen im Blut Hepatitis B‐Virus Adenoviren Hepatitis D‐Virus Astroviren Hepatitis C‐Virus Bredaviren HIV Coxsackieviren Epstein‐Barr‐Virus Caliciviren Zytomegalievirus Coronaviren, ECHO‐Viren Enteroviern Hepatitis A‐Virus Hepatitis E‐Virus Norwalkviren Rotaviren Parvoviren Vorkommen in der Darmschleimhaut Darm‐ papillomviren 4 Viren im Gastrointestinaltrakt • Akute Infektionen • Verzögerte Ausscheidung • Persistierende Darminfektion • Persistierende Infektionen 1011 Viruspartikel / g Stuhl 100.000.000.000/ g Kritische infektiöse Dosis: 10 Partikel ………. Umweltstabilität von Noroviren: > 10 Jahre 5 Prionen Bakterielle Sporen Unbehüllte Viren Schimmelpilze Mykobakterien TB Hefen Gram + / ‐ Und geprüft wird nur mit E. faecium ! Behüllte Viren Dermatophyten HYGEA Studie im Jahr 2000 6 HYGEA Studie im Jahr 2000 2.2. Ausschluss von der Blutspende Vor jeder Spende ist zu prüfen, ob eines der nachfolgenden Ausschlusskriterien vorliegt. … • 2.2.2 Zeitlich begrenzte Rückstellungskriterien • 2.2.2.2 Exposition mit dem Risiko, eine übertragbare Infektion zu erwerben • nach Endoskopien/Biopsien /Katheteranwendungen mit Ausnahme von Einmalkathetern für 4 Monate Richtlinien zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten (Hämotherapie) ‐ aufgestellt gemäß §§ 12a u. 18 Transfusionsgesetz von der Bundesärztekammer im Einvernehmen mit dem Paul‐Ehrlich‐Institut Zweite Fassung 16.04.2010 7 Literatur Hepatitis C Risiko Anti‐HCV Prävalenz (2607 Patienten aus Gastroenterologie um Paris) • 7,2 % bei Endoskopie mit Biopsie • 4,0 % bei Endoskopie ohne Biopsie Literatur Infektionen durch Endoskopie 54 Ausbrüche durch unvollständige oder fehlerhafte Reinigung und Desinfektion von Bronchoskopen 8 Literatur Infektionen durch kontaminierte RDG‐E (2003) 7 Patienten infiziert mit Pseudomonas aeruginosa (Artikel wurde erst 5 Jahre später bei der Zeitschrift eingereicht) Kanalsystem von flexiblen Endoskopen Luft / Wasser‐Kanal Instrumentierkanal Absaugkanal Wasser‐Jet‐Kanal Schematische Zeichung des Kanalsystems (rot/gelb: Instrumentier‐ / Absaugkanal; dunkel‐blau: Wasser; grün: Luftkanal; hellblau: Wasserjetkanal) 9 Endoskopkanäle Endoskopkanäle 10 KRINKO‐BfArM‐Empfehlung • „Bei der Bürstenreinigung von aufzubereitenden Biopsiezangen muss gründlich, aber sehr sorgsam vorgegangen werden, um Verletzungen und Infektionen (z. B. Hepatitis C) zu vermeiden. Aus Gründen des Personalschutzes wird empfohlen, hierbei schnittfeste Handschuhe zu tragen. • Als die Mukosa penetrierende Instrumente sind Biopsiezangen grundsätzlich zu sterilisieren. • Bei der Reinigung von Biopsiezangen und Schlingen ist auf standardisierte Prozessabläufe besonderer Wert zu legen, da sonst eine nachfolgende Desinfektion und Sterilisation nicht gewährleistet ist.“ Manuelle Aufbereitung Biopsiezangen Biopsiezange mit Dorn (PE‐Zange) • Schnittfeste Handschuhe !?... • Neben den Gelenkbereichen stellen speziell die üblichen anliegenden Schaftspiralen der endoskopischen Instrumente einen nach meinen Erfahrungen nicht sicher zu reinigenden Bereich dar 11 Ergebnisse HYGENDA Studie 2013 • Wasser – und Luftventile waren, aber in vielen Praxen kontaminiert • Nur 4 von 30 Einrichtungen hatten keinen Keimnachweis auf den Luft‐ und Wasserventilen • Nachweis von Escherichia coli, Pasteurella haemolytica, Oligella urethralis, Chryseomonas luteola, aerobe Sporenbildner, Pilze Nicht Kontaminationsgeschützte Lagerung von Luft‐ / Wasserventilen 12 Konsequenzen der HYGEA Studie 2002 Seit 2002 im Rahmen der „Qualitätssicherungsvereinbarung zur Koloskopie“ (2006) erfordert die KV eine halbjährliche Überprüfung gemäß der KRINKO Empfehlung aller Endoskope „KV‐Untersuchung“ 13 Mikrobiologische Prüfungen Spülen von Kanälen (z.B. mit steriler Kochsalzlösung) T Biopsiekanal vom Kanaleingang T Zusatzkanäle (z.B. Albarrankanal oder 2. Spülkanal) T Tupferabstriche = T Gehäuse von Absaugungsventil, Luft‐/Wasserventil, Wasseranschluss, Biopsiekanalein‐/‐ausgang, Absaugkanalausgang am Versorgungsstecker „KV‐Untersuchung“ Anforderungen: • ≤ 20 KBE pro Endoskopkanal (≤ 1 KBE/ml Durchspülprobe bei 20 ml Probenvolumen) • In 20ml kein Nachweis von: • Escherichia coli, andere Enterobakterien und Enterokokken, • Pseudomonas aeruginosa und andere Pseudomonaden, Nonfermenter, • Nosokomiale Infektionserreger wie Staphylococcus aureus, Mykobakterien und Legionellen • Vergrünende Streptokokken 14 Qualitätsbericht KV 2012 Fallbeispiel aus der Praxis NRW 2014 • Quartalsmäßige Untersuchung von 10 Endoskopen • Ergebnis der Untersuchung: • Gastroskop Nachweis von E. coli und Pseudomonas aeruginosa im Filtrat und GKZ im Biopsiekanal >300 KBE/ml • Bronchoskop (Anästhesie) Nachweis von Enterobacter cloacae und aerogenes im Filtrat und GKZ im Biopsiekanal >300 KBE/ml 15 Fallbeispiel aus der Praxis NRW 2014 • Maßnahmen: sofortige Stilllegung der Geräte, Information der ärztlichen und pflegerischen Abteilungsleitungen und erneute Aufbereitung • Nachvollziehen des Aufbereitungsprozesses beider Endoskope: • Ausgabe eines nicht aufbereiteten Bronchoskopes durch den OP • Unzureichende Vorreinigung eines Gastroskopes in der Endoskopie • Keine Einzelkanalüberwachung der RDG‐E´s möglich Fallbeispiel aus der Praxis NRW 2014 • Kontrolluntersuchung am Folgetag: • Freigabe Gastroskop, Bronchoskop erneute Wiederaufbereitung • Wiederholung der Kontrolle Bronchoskop nach nochmaliger Aufbereitung • Resistenzbestimmung: keine besonderen Resistenzen • 2. Kontrolluntersuchung: Burkholderia cepacia, Enterobacter cloacae und sakazakii • Terminierung einer Besprechung mit den ärztl. und pfleg. Abteilungsleitungen, Med. Tech, ärztl. Direktor und der Krankenhaushygiene 16 17 Fallbeispiel aus der Praxis NRW 2014 • Nochmalige Aufbereitung und einschicken des Bronchoskops zur technischen Überprüfung durch den Hersteller • Kontrolle nach Reparatur unauffällig (Arbeitskanal eingerissen durch Metallbürste defekt!) • Durchführung einer außerplanmäßigen, wöchentlichen Kontrolle von 9 Endoskopen für 2 Monate • Ergebnis: zwei Mal mussten Endoskope erneut aufbereitet werden Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Qualität auf hohem Niveau! Im Interesse des Menschen! www.hygcen.eu Sicherheit schafft Vertrauen! Die akkreditierten Prüfinstitute gemäß EN ISO 17025 und Inspektionsstelle gemäß EN ISO 17020 der HygCen Group® sind international anerkannt und tragen durch fundierte Prüfmethodiken weltweit zur Qualitätssicherung im Gesundheitswesen und Gesundheitstourismus bei 18
