Verbundkrankenhaus Bernkastel / Wittlich: Speiseröhre
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Verbundkrankenhaus Bernkastel / Wittlich Leistungen > Medizinische/ Pflegerische Leistungsangebote > Fach- u. Belegabteilungen > Allgemein- und Visceralchirurgie > Behandlungsübersicht Speiseröhre Die Speiseröhre erstreckt sich vom Rachen bis zum Mageneingang. Sie ist etwa 25 bis 30 cm lang und verläuft im Brustbereich hinter der Luftröhre und vor der Wirbelsäule.Die Aufgabe der Speiseröhre besteht im Transport von flüssigen und festen Speisen in den Magen. Dabei werden drei Engen überwunden: 1. Oberer Speiseröhrenmund 2. Kreuzung auf Höhe der ersten Luftröhrengabelung 3. Durchtritt in den Bauchraum auf der Höhe des Zwerchfells Unser Spektrum: • Sodbrennen (Refluxkrankheit) • Speiseröhrenkrebs • Speiseröhrendivertikel • Achalasie • Speiseröhrenverletzungen Refluxkrankheit der Speiseröhre Aufgrund eines Versagens des Verschlußmechanismus am unteren Speiseröhrenmund kommte es zu einem erhöhten Rückfluss (Reflux) von Mageninhalt in die Speiseröhre. AlsUrsache findet sich häufig ein Hochrutschen des oberen Magenanteils durch den krankhaft erweiteren Zwerchfelldurchtritts (Zwerchfellhernie). Bei chronischem Reflux kann es durch den ständigen Magensäurekontakt zu einer Speiseröhrenentzündung kommen. Sodbrenen und saures Aufstoßen sind typische Symptome. Zur Diagnose der Refluxkrankheit bedarf es einer Endoskopie (Spiegelung). Zudem können in Zweifelsfällen eine 24-Stunden-pH-Metrie (Säuremessung) und eine Manometrie (Druckmessung) durchgeführt werden. Therapeutisch kommen zunächst konservative Maßnahmen in Frage: Gewichtsreduktion, kleinere Mahlzeiten, Verzicht auf Alkohol und Rauchen, hochgestelltes Kopfende beim Schlafen. Ferner werden säureblockierende Medikamente wie Protonenpumpenhemmer oder H2-Blocker eingesetzt. Immer wenn die o.g. konservative Therapie kein befriedigendes Ergebnis zeigt, sollte über 1 chirurgische Maßnahmen nachgedacht werden. Wie auch in anderen spezialisierten Zentren so wird auch bei uns die Operation fast immer mit der Schlüssellochtechnik (Laparoskopie: 5 kleine Schnitte zwischen 5 und 10mm) durchgeführt. Im Vordergrund steht die so genannte 360 Grad (vollständige) Fundoplicatio (nach Nissen und Rosetti). Hierbei wird eine kleine Magenmanschette zirkulär um den untersten Anteil der Speiseröhre gelegt und so fixiert. Zudem wird der krankhaft erweiterte Zwerchfelldurchtritt der Speiseröhre mittels raffenden Nähten oder Netzeinlage verengt. Häufig schließt sich eine Fixation des Magens an das Zwerchfell an. Dies verhindert ein Hochgleiten in die Brusthöhle. Nach der Operation erfolgt ein rascher Kostaufbau. Idealerweise können die Medikamente abgesetzt werden. Während die konservative Behandlung lediglich die Menge der aufsteigenden Magensäure zu verringern versucht,ist die Operation die einzige Möglichkeit die Ursache der Erkrankung zu beseitigen. Bei einer nicht genügend behandelten Speiseröhrenentzündung besteht die Gefahr einer Schleimhautveränderung in der unteren Speiseröhre mit dem Risiko einer bösartigen Entartung. Die Operation ist aufgrund des oben erwähnten minimal-invasiven Vorgehens sehr gut verträglich. Schon am ersten Tag kann der Patient trinken und mit dem Essen beginnen. Der stationäre Aufenthalt dauert wenige Tage. Speiseröhrenkrebs Als Ursachen eines Speiseröhrenkrebs gelten das Rauchen, Genuß konzentrierten Alkohols und die Umformung der Schleimhaut bei Refluxkrankheit (s.dort). Häufig einziges Symptom sind Gewichtsabnahme oder Schluckstörungen, die leider erst spät auftreten. Die Diagnose wird endoskopisch (per Spiegelung) mit Entnahme einer Probe gestellt. Feingeweblich wird zwischen Adeno- und Plattenepithelkarzinomen unterschieden. Zusätzlich wird eine Endosonographie (Ultraschall duch die Speiseröhre) durchgeführt. Ferner sind eine normale Sonographie des Bauches und eine Computertomographie nötig. Soweit kein Anhalt für eine Streuung des Tumors besteht, erfolgt die operative Resektion (Teilentfernung) der Speiseröhre. Allerdings sollten auch schwere Allgemeinerkrankungen ausgeschlossen sein. Beim Plattenepithelkarzinom kann vor dem chirurgischen Eingriff manchmal die Durchführung einer Bestrahlungstherapie des Tumors zur Größenreduktion sinnvoll sein (neoadjuvante Behandlung). Zumeist beginnt die Operation mit der Eröffnung der Bauchhöhle und Darstellung der Speiseröhre vom Bauchraum aus. Liegt der Tumor sehr magennah gelingt die Resektion häufig allein über diesen Schnitt. Im anderen Fall muß ein weiterer Schnitt entweder am Hals oder Brustkorb vorgenommen werden, über den die weitere Entfernung erfolgt. Als Speiseröhrenersatz wird ein zum Schlauch umgeformter Magen verwendet. Wenn der Magen nicht verwendet werden kann, kommt ein Dickdarmersatz zur Anwendung. Nach der Operation wird der Patient auf die Intensivstation verlegt. Eingelegte Drainagen werden in den nachfolgenden Tagen sukzessive entfernt. An Problemen nach der Operation muß v.a. auf eine Nahtschwäche geachtet werden. Die Nachsorge besteht in Kontrolle der Tumorfreiheit durch z.B. Ultraschall. Speiseröhrendivertikel Divertikel sind Ausstülpungen der gesamten Wand eines Hohlorgans (echte Divertikel) oder nur der 2 inneren Schichten bedingt durch eine Muskellücke (falsche Divertikel). Solche Divertikel können sich auch in der Speiseröhre im Bereich des Halses befinden. Die Patienten klagen häufig über Schluckstörungen und Erbrechen unverdauter Nahrung und dann Mundgeruch. Diagnostisch werden eine Rüntgenuntersuchung mit Kontrastmittel und eine Speiseröhrenspiegelung durchgeführt. Aufgrund der Beschwerden und der Gefahr von Komplikationen (Platzen, Bluten) ist die Operation zur Behebung der Ursache begründet. Divertikel im Halsbereich Die Abtragung eines Ösophagusdivertikels erfolgt immer in Vollnarkose. Der Schnitt zur Freilegung des krankhaften Befundes erfolgt am Vorderrand der schrägen Halsmuskulatur. Bei der Freilegung der Speiseröhre muß der Stimmbandnerv dargestellt und geschont werden. Dabei benutzen wir, wie auch bei Schilddrüsenoperationen üblich, ein Spezialüberwachungsgerät zur Schonung des Stimmbandnerven (Neuromonotoring). Die Abtragung des Blindsackes erfolgt entweder mit der Schere und mit anschließender Längsnaht der Speiseröhre oder mit einem speziellen Klammernahtgerät. Divertikel im mittleren und unteren Bereich der Speiseröhre Zur Entfernung von Divertikeln im mittleren Abschnitt der Speiseröhre ist die Eröffnung des Brustraumes oft notwendig. Das Divertikel kann in der Regel mit einem Klammernahtgerät sicher abgetragen werden. Probleme nach der Operation können eine Verletzung des Stimmbandnervs (s.o.) oder eine Nahtschwäche sein. Achalasie der Speiseröhre Hierbei handelt es sich um eine seltene neuromuskuläre Erkrankung der gesamten Speisröhre durch eine Degeneration der autonomen Nervenbahnen. Hierdurch fehlt eine reguläre Kontraktion der Speiseröhrenmuskulatur in Richtung Magen und einer Öffnungslähmung des unteren Speiseröhrenschließmuskels (Ösophagusmund) am Übergang zum Magen. So kommt es zu Schluckbeschwerden oder Schmerzen hinter dem Brustbein. Ein Kontrastmittelschluck mit Röntgenbildgebung und die Spiegelung der Speiseröhre mit Manometrie (Druckmessung) bilden die Diagnostik. Zunächst wird eine medikamentöse Therapie mit zusätzlicher endoskopischer Erweiterung (Dilatation) des Ösophagusmundes eingeleitet. Bleiben jedoch wiederholte Dehnungen ohne den gewünschten Erfolg, so ist eine Operation begründet. Auch in unklaren Fällen muss gegebenenfalls operiert werden, denn hinter der Verengung kann sich auch einmal eine bösartige Geschwulst gebildet haben. Operativ wird im erkrankten unteren Bereich der Speiseröhre die Muskulatur längs gepalten unter Schonung der Schleimhaut. Anschließend wird der obere Magenanteil zirkulär um die Spaltung gewickelt und an der Magenvorderwand befestigt (Fundoplicatio). Die Operation kann häufig mit der Schlüssellochtechnik (laparoskopisch) durchgeführt werden. Speiseröhrenverletzung Verletzungen der Speiseröhre kommen durch Gegenstände (z.B. verschluckte Fremdkörper), Stichverletzungen, beim Unfall oder durch Verätzung mit Säure oder Lauge zustande. Seltenere Ursache ist das sogenannte Boerhaave-Syndrom, wobei es durch extrem starkes Erbrechen nach einem reichhaltigen Essen und Alkoholgenuss zu einer Durchbruch der Speiseröhre kommt. 3 Symptomatisch sind Bluterbrechen, Atemnot, Fieber oder Luftnot. Es müssen ein Kontrastmittelschluck mit Röntgen oder auch eine Endoskopie (Spiegelung) erfolgen. Eine frühzeitige Therapie ist entscheidend. Kleinere Verletzungen können primär konservativ (Nahrungskarenz, Ernährung über einen venösen Zugang, antibiotischer Therapie) behandelt werden. Bei einer Säure- oder einer Laugenverletzung muss eine ausgedehnte Spülung der Speiseröhre und des Magens mit reichlich Wasser erfolgen. Besteht eine grössere Verletzung der Speiseröhre mit einem kompletten Durchbruch und ausgedehnter Umgebungsentzündung, muss häufig ein chirurgisches Vorgehen gewählt werden. Je nach Ort der Läsion wird ein Zugang über den Hals oder den Brustkorb gewählt. Kleinere und frische Verletzungen können durch eine lokale Naht behandelt werden. Ausgedehntere Befunde mit Umgebungsentzündung verlangen oft ein radikaleres Vorgehen mit einer Entfernung der betroffenen Anteile der Speiseröhre und Ausleitung der Speiseröhre im Halsbereich. Die Ernährung kann dann vorübergehend über eine durch die Bauchhaut eingelegte Ernährungssonde erfolgen. Später kann die Rekonstruktion (Wiederaufbau) durch einen Ersatz mit einem umgeformten Magenschlauch erfolgen. Eine der wichtigsten Komplikationen einer dieser Erkrankungen ist die Mediastinitis (Entzündung des Lungenzwischenraumes), die nur schwer therapierbar und mit einer hohen Sterblichkeit belastet ist. 4
