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Keine Angst vor Herzrhythmusstörungen 1. Triage: erkennen, beurteilen und handeln 2. Pharmakologische Therapieoptionen Dr. Birgit Gerecke, FESC MVZ Ambulantes Kardiologisches Zentrum Peine Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Arrhythmien • • • • Der richtige Patient Die richtige diagnostische Methode Die richtige Diagnose Die richtige Therapie • Kein Schaden für den Patienten Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Was häufig ist, ist häufig! Was selten ist, ist selten! Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Der richtige Patient Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Ich habe Herzrhythmusstörungen! Ist das gefährlich? Herzrhythmusstörungen ? 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Ich habe ein Haustier. Herzrhythmusstörungen Welches Haustier hat sie wohl? 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke • Ventrikuläre Extrasystolie • Supraventrikuläre Tachykardien • Vorhofflimmern, Vorhofflattern • Ventrikuläre Tachykardien • Bradykarde Herzrhythmusstörungen Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Erkennen • Anamnese von Symptomen, die für eine Arrhythmie sprechen • Erkennen von Risikopatienten für eine signifikante Arrhythmie • EKG-Dokumentation und Analyse Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Herzrhythmusstörungen Symptome Palpitationen Angstgefühl Übelkeit Schwindelgefühl keine Beschwerden Schwächegefühl Dyspnoe Schwitzen AP-Symptomatik Verstärktes Wasserlassen Synkopen und Präsynkopen Herzstillstand Plötzlicher Herztod Herzstiche Herzjagen Beginn und Ende der Arrhythmien Pulsfrequenz bei den Arrhythmien Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke von BeschreibungAuswirkungen der Arrhythmien durch den Patienten Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke EHRA – Score Vorhofflimmern Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Arrhythmien Herzrhythmusstörungen sind in der Regel keine eigene Erkrankung, sondern meistens die Folge von Herzerkrankungen oder anderen Einflüssen, die das Herz aus dem Takt bringen. Die zugrundeliegende Herzerkrankung sollte daher behandelt werden. Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Ursachen von Arrhythmien • • • • • • • • • • • • Ischämie (KHK, AMI) Arterielle Hypertonie Infektionen Intoxikationen (Digitalis, Alkohol, Nikotin) Pharmakologische Nebenwirkungen (Narkotika, Diuretika, Theophyllin, Neuroleptika, Antidepressiva) Elektrolytstörungen (Kalium, Magnesium) Endokrine Erkrankungen (Hyper-, Hypothyreose) Mechanische Faktoren (Klappenfehler, Contusio cordis) Ausdauersport, Leistungssport Vegetative Einflüsse, Stress Schlafapnoe Erwachsene mit angeborenen Herzfehlern und Vor-OPs Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Risikoscore für KHK und Schlaganfall ESC Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Medikamentenanamnese www.qtdrugs.org • Risiko ca. 2- 3 % • > 50 Medikamente im Handel • Risiko erhöht wenn: • Mehrere QT-Zeit verlängernde Medikamente kombiniert werden • Hypokaliämie, Magnesiummangel • Weibliches Geschlecht • Genetische Disposition Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Familienanamnese Plötzliche unklare Todesfälle in der Familie jünger als 50 Jahre Anamnese und Familienanamnese Erbliche Herzrhythmusstörungen: Diagnos8k, Therapie und Präven8on Dtsch Arztebl Int 2011; 108(37): 623-­‐34; Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Die richtige diagnostische Methode Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Basisdiagnostik bei Arrhythmien Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke EKG Analyse • • • • • EKG Ergometrie LZ-EKG Rhythmuskarte Implantierbarer Eventrecorder • Auslesen der Speicher von Schrittmacheroder ICD-Systemen Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke ohne Mode switch mit Mode switch Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Intrakardiales EKG: Vorhofflattern mit schneller-Überleitung EKG Intrakardial: Atrium Intrakardial: Ventrikel Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Speicher des Schrittmachersystems Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Arrhythmiediagnostik (II) • Elektrophysiologische Untersuchung einschliesslich Mapping-Verfahren Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Brugada vor und nach med. Provokation Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Die richtige Diagnose Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke SVES und blockierte SVES Lüderitz Herzrhythmusstörungen Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke P-Wellen Lüderitz Herzrhythmusstörungen Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Mechanismus der Arrhythmien • Reizbildungsstörungen – Gesteigerte Automatie – Abnorme Automatie – Getriggerte Aktivität • Erregungsleitungsstörungen – Kreisende Erregung im präformierten Leistungsweg – Kreisende Erregung ohne präformierten Leitungsweg Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke NEJM Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke EKG-Zeichen supraventrikulärer Tachyarrhythmien Parameter Sinustachykardie Atriale Vorhofflattern Tachykardie Vorhofflimmern P-Welle Vorhofffrequenz Ventrikulärer Rhythmus Normal 100-200/min Regelmäßig Abnormal Flatterwellen 100-250/min 250-350/min regelmäßig Regelmäßig Nicht vorhanden 350-600/min unregelmäßig Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke WPW Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Lokalisation von akzessorischen Leitungsbahnen Bode et al Kardiologe 2009 Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Lokalisation von akzessorischen Leitungsbahnen Bode et al Kardiologe 2009 Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke FBI Fast – Broad - Irregular Das Risiko eines SCD liegt bei 0,15%/Jahr bei asymptomatischen Individuen, bei 0,25 %/Jahr bei symptomatischen Patienten. Ein Drittel der Patienten mit WPW entwickeln im Laufe des Lebens Vorhofflimmern. Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke AVNRT Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Prävalenz von Vorhofflimmern Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Vorhofflattern NEJM Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke BQRST >120 ms; > 100/min Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Ventrikuläre Arrhythmien und Prevention des Sudden death ESC Leitlinie 2006 Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Ventrikuläre Arrhythmien und Prevention des Sudden death ESC Leitlinie 2006 Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Ventrikuläre Arrhythmien und Prevention des Sudden death ESC Leitlinie 2006 Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Ventrikuläre Tachykardie Die meisten Tachykardien mit breitem QRSKomplex sind VT wenn: Myokardinfarkt in der Anamnese oder pulsloser Patient, Patient im Schock oder Patient herzinsuffizient Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Ventrikuläre Tachykardien aus dem (RV)OT LSB Inferiore Achse Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Die richtige Therapie Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Therapie abhängig von: Lüderitz Herzrhythmusstörungen Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Lüderitz Herzrhythmusstörungen Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Vorhofflimmern: Ziele der Behandlung linker Vorhof ► Schlaganfall verhindern: 30.000 Schlaganfälle gehen in Deutschland auf Vorhofflimmern zurück Gerinnsel im Vorhof àAntikoagulation Deutsche Herzstiftung Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Lebensstil bei elektrischen Erkrankungen Dtsch Arztebl Int 2011; 108(37): 623-­‐34; Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Therapie bei Arrhythmien Aufklärung Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Therapie für inadäquate Schockabgaben bei Elektrodenprobleme eines ICD-Systems Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Wearable Cardioverter Defibrillator Selbst-gelende DefibrillationsElektroden EKG-Elektroden • Trocken & nichtklebend • 4 Elektroden zur Darstellung von 2 MonitoringKanälen Reaktionstasten Monitor • 150 Joule biphasischer Schock • Speicherung von EKGs, Tragezeit, etc. Zoll Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Medikamentöse Therapie Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Antiarrhythmisch wirksame Medikamente Klassifikation nach Vaughan Williams: • Natriumkanalblocker – Ia Chinidin, Ajmalin, Prajmalin, Disopyramid – Ib Mexiletin, Lidocain – Ic Flecainid, Propafenone • ß-Rezeptorenblocker • Kaliumkanalblocker – Amiodaron, Sotalol, Dronedaron • Calciumantagonisten – Verapamil, Diltazem Andere: § If-Kanalblocker: Ivabradin Digitalis Adenosin Vernakalant Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke CAST (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial) ist das Akronym einer von 1986 bis 1998 durchgeführten klinischen Studie über die Wirksamkeit von Arzneimitteln aus der Gruppe der Klasse-I-Antiarrhythmika zur Verhinderung des plötzlichen Herztodes nach einem Herzinfarkt. Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Proarrhythmie Lüderitz Herzrhythmusstörungen Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Beta-Rezeptorenblocker • Basismedikation • Frequenzreduktion bei atrialen und supraventrikulären Tachykardien durch die bremsende Wirkung auf den AV-Knoten. • Günstiges Nutzen-Risiko-Verhältnis: gute Verträglichkeit bei relativ geringem Risiko für bedeutsame unerwünschte Nebenwirkungen. • Keine relevante QT-Zeit-Verlängerung • Cave: Sinusbradykardien oder AVBlockierungen, bronchiale Obstruktion, Psoriasis, Schlafstörungen, depressive Verstimmungen, Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Klasse I-Antiarrhythmika • Nur bei herzgesunden oder minimaler Herzerkrankung • Ersteinstellung meist stationär • EKG-Kontrollen – Monitoring • Cave: Proarrhythmie • QRS-Breite, Repolarisationsstörungen • Einsatz bei AF, (VES, andere) Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Flecainid • Cave: Sinusbradykardien, Gefahr einer 1:1-Überleitung: daher: Kombination mit Betarezeptorenblocker oder Klasse IV-AA. • Kontraindiziert bei Herzinsuffizienz und KHK • Kontraindiziert bei primär elektrischen Erkrankungen • Extrakardial: Doppelbilder, Schwindel. Kopfschmerzen, Praästhesien, Erhöhung der Transaminasen Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Propafenon • Verlangsamend auf alle Strukturen des Reizleitungssystems • Cave: Proarrhythmie, Sinusbradykardien, AVblockierungen • Extrakardial: orthostatische Dysregulation, Mundtrockenheit, Schwindel, Somnolenz, zerebraler Krampfanfälle, cholestatische Hepatitis, Agranulozytose • Einsatz: Supraventrikuläre und ventrikuläre Arrhythmien Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Vorhofflimmern: Pill in the pocket Rhythmuspille wird nur beim Anfall, nicht auf Dauer eingenommen Voraussetzungen: ► Nur für Patienten ohne schwerwiegende Herzerkrankung ► Anfälle von Vorhofflimmern weniger als 3-mal im Monat Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Ajmalin Gilurytmal • Klasse Ia-AA mit kurzer HWZ, • Iv Gabe • Akuttherapie paroxysmaler supraventrikuläre und ventrikuläre Tachykardien, Termininierung bei WPW-Tachykardie bei offener Präexzitation wegen der Blockierung der akzessorischen Leitungsbahn • Demaskierung von Brudaga-Syndromen • Cave: QRS-Verbreiterung, Übelkeit, Kopfschmerzen, Interaktion mit Furosemid Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Amiodaron • Sehr gute Wirkung auf atriale und ventrikuläre Arrhythmien • Kumulative Aufsättigung von 6-8 g über 10-14 Tage, dann 200 -400 mg/d • Einsetzbar bei bedeutsamer struktureller Herzerkrankung und LV-Dysfunktion/ Herzinsuffizienz • Cave: Verlängerung der QT-Zeit, aber nur selten Proarrhythmie, Hypotonie • Interaktion: Flecainid, Digoxin • extrakardiale Nebenwirkungen Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Amiodaron • Extrakardiale Nebenwirkungen • Übelkeit und Erbrechen, Bauchschmerzen, Müdigkeit, Kopfschmerzen, Schlafstörungen, Albträume, Schwindel • Hornhautablagerungen, Veränderungen der Schilddrüse, Anstieg der Leberwerte • Bei Husten und Atemnot: Veränderungen der Lunge • Sonnenempfindlichkeit • Schwangerschaft und Stillzeit kontraindiziert Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Dronedaron • Kombinierter Kalium-, Natrium- und Calciumkanalblocker mit überwiegender antiarrhythmischer Wirkung Klasse III • Zugelassen zur Behandlung von paroxysmalem und persistierendem Vorhofflimmern bei Pat. auch mit KHK und Hypertonie, nicht bei Herzinsuffizienz und / oder permanentem Vorhofflimmern, nicht bei VES oder VT • Laborkontrollen anfangs in 2-, später in 6 monatigen Abständen Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Dronedaron Rote Hand Brief Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Klasse IV-Antiarrhythmika • Non-Dihydropyridintyp-Calciumantagonist • Leitungsverzögernde Wirkung auf den AV-Knoten • Frequenzreduktion bei supraventrikulären Tachykardien • Verapamil-sensitive ventrikuläre Tachykardie • Cave: Asystolien bei SSS, AV-Blockierungen, cave Kombination mit Betablocker, cave VT • Negativ inotrope Wirkung, Vasodilatation mit RRSenkung, GI-Beschwerden, periphere Ödembildung Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Adenosin • Supraventrikuläre Tachykardien ohne Präexitation • Keine Gabe bei Pat. mit KHK durch Auslösen einer schweren Koronarischämie • Cave: Induktion von Vorhofflimmern, bei WPW daher Gefahr einer FBI-Tachykardie, • NW; Dyspnoe, Flush, Engegefühl, Hypotension Bronchokonstriktion, Sinusbradykardie • Aminophyllin antagonisiert, Dipyridamol verstärkt Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Ivabradin • If-Kanal-Blocker verzögert die diastolische Depolarisation an der Membran der Sinusknotenzellen • Selektive Wirkung auf die Sinusfrequenz • Cave: keine Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Vernakalant • Kardioversion bei kurzzeitig bestehendem Vorhofflimmern • Konversionsrate 51% innerhalb von 90 Minuten Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Magnesium • Akuttherapie von Torsaden, VF, VES • Cormagnesin: 1-2 g über 5 Minuten • Cave: RR-Abfall, Wärmegefühl, Übelkeit, AVBlock • Interaktion mit Calciumantagonisten Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Digitalis • Frequenzkontrolle bei tachykardem Vorhofflimmern Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Digitalis-Intoxikation ESC Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke VES • Kalium und Magnesiumsubstitution • ß-Rezeptorenblocker • Flecainid oder Propafenon (herzgesunde) • (Amiodaron) • Ggf. Ablation im (RV)OT Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke WPW • Vagale Manöver • Ajmalin i.v. 1 mg/kg KG, Flecainid i.v. (1-2 mg/ kg KG), Propafenon i.v. (1-2 mg/kg KG) • Kardioversion • • • • • Langzeittherapie Katheterablation Calciumantagonisten Betablocker Klasse I, III Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke AVNRT • • • • • Vagale Manöver Adenosin 6 -12- (18) mg i.v. Bolus Ajmalin 50 mg i.v., 3-5 min Metoprolol 5 mg i.v., 3-5 min Verapamil 5 mg i.v., 3-5 min • • • • • Langzeittherapie Katheterablation Calciumantagonisten Betablocker Klasse I, III Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke AF: Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke BQRST • VT: Amiodaron ggf. mit Magnesium, bei Ineffektivität DC-Kardioversion bei therapierefraktären Fällen Klasse I-AA • SVT ohne Präexzitation – AF, Afla, AT: Amiodaron oder bei gesunden Herzen: Klasse I – AVNRT oder AVRT • Vagusmanöver • Adenosin iv. • Kalziumantagonist oder Betablocker • DC-Kardioversion Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Triage: erkennen, beurteilen und handeln Bei Fragen und Problemen: Kontaktaufnahme zu einem Kardiologischen Zentrum Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke Vielen Dank Für Ihre Aufmerksamkeit! Herzrhythmusstörungen 28.02.2015 Dr. Birgit Gerecke
