Denke ans Delir
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18.02.14 Denke ans Delir P. Nydahl – Pflegewissenschaft UKSH 18.02.14 www.nydahl.de Aspekte des Delirs Implementi erung Erleben np-Intervention p-Intervention Screening Komplikationen Inzidenz Outcome & Lebensqualität Delir Nachsorge P. Nydahl – Pflegewissenschaft UKSH 18.02.14 Mitarbeit Pat & Fam. Prävention abcdeAnsatz 1 18.02.14 Was ist ein Delir? Synonyme: Verwirrtheit, Intensivsyndrom, Durchgangssyndrom u.a. P. Nydahl – Pflegewissenschaft UKSH 18.02.14 Symptome (DSM IV): • Bewusstseins- und Aufmerksamkeitsstörung • Veränderung der kognitiven Funktion, bzw. Wahrnehmungsstörung • Fluktuation im Tagesverlauf • Körperliche Ursache Ans Delir denken? P. Nydahl – Pflegewissenschaft UKSH 18.02.14 Abb: Bartoszek et al. (1997) Patienten fühlten sich bedroht und kämpften um ihr Leben. Pflegende fühlten sich unwohl und trauten den Patienten nicht, konnten die Bedürfnisse schlecht einschätzen. (Belanger & Ducharme, 2011) 2 18.02.14 Ans Delir denken? 70 60 50 40 Sehr leicht 30 Leicht 20 Wie herausfordernd ist der Umgang mit ... n= 800 (McDonnel & Timmins,2012) Schwierig 10 Sehr schwierig P. Nydahl – Pflegewissenschaft UKSH 18.02.14 0 Wie kann sich ein Delir zeigen hyperaktiv: hypoaktiv: gemischt: subsyndromal (Alkohol-)Entzugsdelir (Ouimet et al. 2007) 2-15% 25-45% 40-54% 30% 2% Persistierendes vs. rasch reversibles, sedierungsbezogenes Delir (<2h) (50% vs. 12%, gemischt 23.5%) (Shruti et al. 2014) P. Nydahl – Pflegewissenschaft UKSH 18.02.14 Svenningsen 2008 3 18.02.14 Prävalenz 20-89% P. Nydahl – Pflegewissenschaft UKSH 18.02.14 Svenningsen, 2013 Prävalenz Allgemeinstationär: 5-25% (NICE, 2010) Intensivstationär: 36-71% Intensiv: 50% (AWMF 2009) Beatmete 80% (AWMF 2009) Kinder (8-18J.): 84% (Grover, 2013) Schlaganfallpatienten: 26% (Carin-Levy 2012) P. Nydahl – Pflegewissenschaft UKSH 18.02.14 *abh. von Definitionen, Tests, Beobachtern! 4 18.02.14 Wahrnehmung eines Delirs 43,6% 63,6% 30,9% P. Nydahl – Pflegewissenschaft UKSH 18.02.14 Vergleich zw. med. Info vs. Interview Pflege vs. Patientenbefragung • Mediziner: Störung der Kurzzeitgedächtnisses • Pflege: Unaufmerksamkeit, Affektlabilität • Patienten: gestörter Schlaf-Wachrhythmus, Unaufmerksamkeit, Desorientierung n=280, 20% Delir (Ryan, 2013) Feststellbarkeit eines Delirs P. Nydahl – Pflegewissenschaft UKSH 18.02.14 RASS -3 bis -5: Delir nicht feststellbar heißt nicht: kein Delir n=640, 65% Delir, Wechsel >2 RASS Stufen: 5x erhöhtes Delirrisiko (Svenningsen, 2013) 5 18.02.14 Komplikationen Längerer ICU-Aufenthalt: 8 vs 5 Tage Längere Beatmungsdauer: 9 vs 4 Tage Längerer Gesamtaufenthalt: 21 vs 11Tage Mehrkosten: 22.000 vs 13.000 $ Delir ist der Prädiktor für den Gesamtaufenthalt (Ely et al. 2004) P. Nydahl – Pflegewissenschaft UKSH 18.02.14 Demenzentwicklung: 6x erhöht Komplikationen (Infektionen, Sturz): 2,3x erhöht Sterblichkeit: 3x erhöht Pro Tag ICU-Delir: +14% 1Jahresmortalität (Shruti 2014) Schlaganfallpatienten P. Nydahl – Pflegewissenschaft UKSH 18.02.14 Strokepatienten mit Delir haben im Vergleich zu nichtdeliranten Patienten ein x-fach erhöhtes Risiko für • 4.7x Krankenhaussterblichkeit • 4.9x 12-Monatssterblichkeit • 3.4x Institutionalisierung und bleiben im Schnitt 9.4 Tage länger im KH. Shi 2012 6 18.02.14 Schlaganfallpatienten P. Nydahl – Pflegewissenschaft UKSH 18.02.14 Strokepatienten mit Delir haben im Vergleich zu nichtdeliranten Patienten ein x-fach erhöhtes Risiko für • 4.7x Krankenhaussterblichkeit • 4.9x 12-Monatssterblichkeit • 3.4x Institutionalisierung und bleiben im Schnitt 9.4 Tage länger im KH. Shi 2012 Schlaganfallpatienten & Aphasie? P. Nydahl – Pflegewissenschaft UKSH 18.02.14 • 10 Studien schlossen bewusstseinsgestörte Pat. aus, 4 Studien schlossen Pat. mit Aphasie aus. • Instrumente waren DSM-IV-Kriterien, CAM, DRS, CAM-ICU. • Prävalenz: 26% (2%-66%) • Gustafson (1991): rasche Verhaltensänderungen & Desorientierung weisen auf Delir hin. Carin-Levy, 2012 7 18.02.14 Verlauf Auftreten 2. (+/-1.7) Intensivtag Dauer 4.2 (+/-1.7) Tage Dauer (unbeh.) 10 - 12 Tage 15% der Patienten brauchen bis zu 30d 10% behalten kognitive Schäden P. Nydahl – Pflegewissenschaft UKSH 18.02.14 Ely 2006, Peterson 2006 Screening 2/3 aller Delirien werden übersehen: if you don't look, you won't find it (Pandharipande 2007). P. Nydahl – Pflegewissenschaft UKSH 18.02.14 Denke ans Delir! 8 18.02.14 Delir ist normal? Der Stand der Delir-Prophylaxe ist vergleichbar mit dem der Decubitusprophylaxe in den 80er Jahren, als mehr Aufwand in die Behandlung statt in die Prävention investiert wurde. P. Nydahl – Pflegewissenschaft UKSH 18.02.14 P. Nydahl – Pflegewissenschaft UKSH 18.02.14 23% von 912 ICU-Mitarbeitern (USA) glauben, ein Delir wäre normal 45% glauben, es hätte keine langfristigen Schäden (Ely et al., 2004) Delir ist normal? Nur 28% screenen auf Delir (n=116) 9 18.02.14 Keine Zeit für Delir? P. Nydahl – Pflegewissenschaft UKSH 18.02.14 Zeit- und Personalmangel! 37.9% in den letzten 7 Tagen (n=532) Delir Screening CAM ICDSC Nu-Desc P. Nydahl – Pflegewissenschaft UKSH 18.02.14 CAM-ICU 10 18.02.14 CAM-ICU www.icudelirium.org P. Nydahl – Pflegewissenschaft UKSH 18.02.14 P. Nydahl – Pflegewissenschaft UKSH 18.02.14 Der Test dauert ø2:28 (0:45-3:00) (Günther, 2009) CAM-ICU 11 18.02.14 P. Nydahl – Pflegewissenschaft UKSH 18.02.14 P. Nydahl – Pflegewissenschaft UKSH 18.02.14 CAM-ICU CAM-ICU Sensitivität: 80% Spezifität: 96% Gusmao-Flores, et al., 2012 12 18.02.14 ICDSC 1. Veränderte Bewusstseinslage 2. Unaufmerksamkeit (leicht abgelenkt, unkonzentriert) 3. Desorientierung (Ort, Zeit, Person) 4. Halluzination, Wahnvorstellung, Psychose 5. Psychomotorische Erregung oder Verlangsamung 6. Unangemessene Sprechweise/Sprache oder Gemütszustand 7. Störung des Wach-/Schlafrhythmus (<4h nachts,) 8. Wechselnde Symptomatik der Symptome in 24h 0/0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 1 Auswertung: 0 Pkt. = kein Delirium, 1 bis 3 Pkt. = V. a. subsyndromales Delirium, ≥ 4 Pkt. = Delirium P. Nydahl – Pflegewissenschaft UKSH 18.02.14 P. Nydahl – Pflegewissenschaft UKSH 18.02.14 Schubert, 2010 ICDSC Sensitivität: 74% Spezifität: 82% Gusmao-Flores, et al., 2012 13 18.02.14 CAM 1. Akuter Beginn und fluktuierender Verlauf Fremdanamnestisch abklären: gibt es Hinweise für eine akute Veränderung des geistigen Zustandes des Patienten gegenüber seinem Normalverhalten? Gibt es Tagesschwankungen innerhalb der qualitativen oder quantitativen Bewusstseinsstörung 2. Störung der Aufmerksamkeit Hat der Patient Mühe, sich zu konzentrieren? Ist er leicht ablenkbar? 3. Denkstörungen Hat der Patient Denkstörungen im Sinne von unzusammenhängendem, sprunghaftem Denken? 4. Quantitative Bewusstseinsstörung Jeder Zustand außer "wach" wie hyperalert, schläfrig, stuporös oder komatös Auswertung: 1 & 2 + 3 oder 4 = V.a. Delir P. Nydahl – Pflegewissenschaft UKSH 18.02.14 Radtke, 2008 Nu-Desc 1. Desorientierung Manifestierung einer Desorientierung zu Zeit oder Ort durch Worte oder Verhalten oder NichtErkennen der umgebenden Personen. 2. Unangemessenes Verhalten Unangemessenes Verhalten zu Ort und/oder Person: z.B. Ziehen an Kathetern oder Verbänden, Versuch aus dem Bett zu steigen, wenn es kontraindiziert ist und so weiter. 3. Unangemessene Kommunikation Unpassende Kommunikation zu Ort und/oder Person, z.B. zusammenhanglose- oder gar keine Kommunikation; unsinnige oder unverständliche sprachliche Äußerungen. 4. Illusionen / Halluzinationen Sehen oder Hören nicht vorhandener Dinge, Verzerrung optischer Eindrücke 5. Psychomotorische Retardierung Verlangsamte Ansprechbarkeit, wenige oder keine spontane Aktivität / Äußerung, z.B. wenn der Patient angestupst wird, ist die Reaktion verzögert und/oder der Patient ist nicht richtig erweckbar. > 1 Pkt = Delir P. Nydahl – Pflegewissenschaft UKSH 18.02.14 Radtke, 2008 14 18.02.14 Vergleich der Instrumente P. Nydahl – Pflegewissenschaft UKSH 18.02.14 P. Nydahl – Pflegewissenschaft UKSH 18.02.14 Lütz et al., 2012 Alkohol Entzugs Skala 15 18.02.14 FAM-CAM P. Nydahl – Pflegewissenschaft UKSH 18.02.14 Delir durch Familie screenen Sensitivität 88%, Spezifität 98%, kappa 0.85 http://www.hospitalelderlifeprogram.org (Steiss 2012) Delir Screening Denke ans Delir! CAM ICDSC Nu-Desc P. Nydahl – Pflegewissenschaft UKSH 18.02.14 CAM-ICU 16 18.02.14 P. Nydahl – Pflegewissenschaft UKSH 18.02.14 http://www.icudelirium.org P. Nydahl – Pflegewissenschaft UKSH 18.02.14 http://www.europeandeliriumassociation.com/ 17 18.02.14 Webbasiertes Lernen P. Nydahl – Pflegewissenschaft UKSH 18.02.14 Webbasiertes Lernen verbessert sign. das Wissen und das Erkennen (McCrow 2013) App: Confusion (engl.) Hospira (span.) P. Nydahl – Pflegewissenschaft UKSH 18.02.14 abcde-App? 18 18.02.14 Top 10 Mythen der Sedierung und des Delirs (Peitz et al., 2013) Jeder beatmete Intensivpatient benötigt eine Sedierung Tief sedierte Patienten sind einfacher zu pflegen Nur chirurgische Patienten haben Schmerzen Sedativa ermöglichen Schlaf Delir ist eine erwartete Nebenwirkung der Intensivtherapie Delir-Screening macht jeder und jeder gleich Jedes Delir ist gleich und kann medikamentös behandelt werden Tägliche Aufwachversuche sind nicht sicher Sedativa und Analgetika akkumulieren nicht bei längerem Gebrauch Tiefe Sedierung und Amnesie verbessern das psychologische Outcome P. Nydahl – Pflegewissenschaft UKSH Skript: www.nydahl.de Mail: [email protected] 18.02.14 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Top 10 Mythen der Sedierung und des Delirs (Peitz et al., 2013) Jeder beatmete Intensivpatient benötigt eine Sedierung Tief sedierte Patienten sind einfacher zu pflegen Nur chirurgische Patienten haben Schmerzen Sedativa ermöglichen Schlaf Delir ist eine erwartete Nebenwirkung der Intensivtherapie Delir-Screening macht jeder und jeder gleich Jedes Delir ist gleich und kann medikamentös behandelt werden Tägliche Aufwachversuche sind nicht sicher Sedativa und Analgetika akkumulieren nicht bei längerem Gebrauch Tiefe Sedierung und Amnesie verbessern das psychologische Outcome Denke ans Delir! P. Nydahl – Pflegewissenschaft UKSH Skript: www.nydahl.de Mail: [email protected] 18.02.14 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 19
