Richtlinien Antimikrobielle Therapie 2016
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Richtlinien Antimikrobielle Therapie Kantonsspital Münsterlingen 2016 Spital Thurgau: Kantonsspital Frauenfeld / Kantonsspital Münsterlingen / Psychiatrische Dienste / Klinik St. Katharinental Vorwort Dies ist die achte überarbeitete Auflage der Richtlinien zur ­antimikrobiellen Therapie von Infektionskrankheiten, die für die Kliniken der Spital Thurgau gültig sind. Sie sind nach Infektionen in den verschiedenen Organen und Regionen oder nach ­Themen und Erreger gegliedert. Bei der Wahl der Substanzen wurde versucht, vor allem solche zu berücksichtigen, welche in unserer Apotheke zur Verfügung stehen. Die Tabelle auf Seite 1 orientiert über das Therapiemonitoring von Aminoglykosiden und Vancomycin mit den anzustrebenden Serumspiegeln. Richtlinien haben den Sinn, eine «unité de doctrine» zu gewähren und den Einsatz von antimikrobiellen Substanzen zu steuern. Sie befreien aber nicht vor der Aufgabe, vor jeder Therapie die Resistenzen des Mikroorganismus zu beachten und die individuellen Aspekte des Patienten zu beurteilen (Alter, Nieren- und Leber­ insuffizienz, Allergien, Schwangerschaft). Wichtig ist, dass bei ­Kindern meist andere Dosierungen gelten. Im Juli 2015 S. Majer und M. Krause 2 Stichwortverzeichnis Adnexitis13 Erysipel7 Amöben15 Fasziitis Angina tonsillaris Fieber in Neutropenie 9 8 21 Arthritis27–28 Follikulitis7 Ascaris17 FSME28 Aspiration11 Furunkulose7 Asplenie22 Fussmykose6 Balanitis14 Genitalinfektionen13–14 Bisswunden Giardia lamblia 8 17 Borreliose28 Gonnorhoe13–15 Bronchitis10 Halsphlegmone9 Campylobacter16 Harnwegsinfektionen Candida Hautinfektionen6–8 6, 13, 23, 33 11, 29 Cervicitis13 Hautpilze Chlamydia trachomatis Helicobacter16 13–14 6 Cholangitis15 Hepatitis, Postexposition 35 Cholezystitis 15 Herpes simplex 30 Clostridium difficile 17 Herpes zoster 31 Condylomata6 Herpes-Enzephalitis COPD10 Hirnabszess 19 Diarrhoe15–17 HIV-PEP 35 Divertikulitis15 Impetigo7 Dysurie12 Influenza Echinokokken17 Intertrigo6 Ehrlichiose28 Intrazerebrale Infekte Endokarditis 24–26 Katheter-Infektionen23 Epididymitis14 Keuchhusten10 Epiduralabszess Leberabszess 27 30–31 11 18–19 15 3 Lues/Syphilis 13–14 Malaria32–33 Sepsis20 Meningitis18–19 Sexuell übertragene Krankheiten MRSA Sinusitis9 Nagelpilze Neutropenes Fieber 23, 25–26 6 21 Soor, Candida 13–14, 36 29 Splenektomie22 Orchitis14 Stichverletzung Osteomyelitis27 Syphilis/Lues Otitis9 Traveler’s diarrhea Oxyuren17 Therapiemonitoring5 Pankreatitis15 Tinea6 Pelvic inflammatory disease (PID) Toxic-Shock-Syndrom20 13 35 13–14 16 Tuberkulose34 Peritonitis15 Tuboovarialabszess 13 Peritonsillarabszess Ulcus cruris 27 9 Pharyngitis9 Ureaplasma 13, 14 Phlegmone7 Urethritis 13, 14 Pneumonie10–11 Vaginitis Porth-Infektion23 Varizellen Postexpositions­prophylaxe/PEP HIV Vergewaltigung 36 Warzen 29 30–31 36 6 Prostatitis14 Wundinfekte8 Protheseninfekte27 Pyelonephritis12 Zecken-übertragene Krankheiten28 Salmonellen16 Zellulitis7 Scabies6 ZNS-Shunt-Infektionen Schlangenbiss8 Zystitis11 4 18 Therapiemonitoring Aminoglykoside Gentamicin, Tobramycin Einmal tägliche Gabe Initialdosierung: 1 × 5−6 mg/kg/d Vor 3. Dosis Talspiegel bestimmen, Zielwerte: < 1 mg/l = < 2 μmol/l Falls Talspiegel zu hoch, Dosis oder Frequenz reduzieren Dreimal tägliche Gabe Initialdosierung: 3 × 1 mg/kg/d Vor 5. Dosis Talspiegel bestimmen, Zielwerte: < 2 mg/l = < 4 µmol/l Falls Talspiegel zu hoch, Dosis oder Frequenz reduzieren Vancomycin Initaldosierung: 2 × 15−20 mg/kg Vor 5. Dosis Talspiegel bestimmen, Zielwerte: 10−15 mg/l = 7−10 µmol/l 15−20 mg/l =10−14 µmol/l (bei Infekten, bei denen hohe Konzentrationen erwünscht sind ) Falls Talspiegel zu hoch, Dosisintervall verlängern 5 6 Haut- und Hautanhangsorgane, Ektoparasiten Diagnose Therapie Dauer Fussmykose Tinea pedis Pevaryl Crème 1−2 × täglich auf betroffene Haut bis zur Heilung ausgedehnter Befall: Terbinafin 1 × 250 mg po 2–6 Wochen Miconazol/Daktarin Crème 1– 2 × täglich 1 Wo über Verschwinden der Läsionen hinaus Hautmykosen Tinea corporis ausgedehnter Befall: Terbinafin 1 × 250 mg po Bemerkungen 2–4 Wochen Intertrigo Econazol/Pevaryl Crème 1– 2 × tgl. auf betroffene Haut auftragen 5–14 Tage nach Ausdehnung Erreger meist Candida Nagelmykosen Onychomykosen Amorolfin/Loceryl Nagellack 5 % 1− 2 × pro Woche auftragen 6−12 Monate Lokaltherapie nur, wenn < 50 % Nagelbefall > 50% Nagelbefall: Terbinafin 1 × 250 mg/d po 6 Wochen Nachweis: Nagelgeschabsel in Nativbehälter, KOH, Mikro­s kopie Warzen/ Verrucae vulgares Solcoderm Lsg., nach Reinigung mit Alkohol (einarbeiten bis Haut gelblich, mumifiziert) einmalig, ev. nach 4−6 d wiederholen Condylomata acuminata Imiquimod/Aldara Crème 5 % 3 × pro Woche zur Nacht max. 16 Woche ausgedehnte Läsionen: chirurgisch, Kryotherapie, Laser Scabies Ivermectin 0,2 mg/kg als Einmaldosis, Antihistaminika gegen Juckreiz einmalig, nach 1−2 Wo wiederholen Kleider und Bettwäsche mit 60° C waschen, nicht Waschbares für 7 d in Plastikbeutel Ivermectin muss über die Spitalapotheke bestellt werden Impetigo geringe Ausdehnung: Mupirocin/Bactroban Salbe 2–3 × tgl. oder Fucidin Salbe 2 % 2–3 × tgl. 7 Tage ausgedehnter Befall: Amoxicillin/Clavulansäure 2 × 1 g/d po oder Clindamycin 3 × 300 mg/d po 7 Tage Follikulitis Chlorhexidin 0.2 % Lsg. 2 × tgl. oder Clindamycin 1 % Lsg. 2 × tgl. 7 Tage Furunkel lokale Desinfektion mit Betadine Lsg. ± Inzision ausgedehnter Befall: Amoxicillin/Clavulansäure 2 × 1 g/d po oder Clindamycin 3 × 600 mg/d po im Gesicht, nasal oder periorbital: Amoxicillin/Clavulansäure 3 × 2.2 g/d iv Rezidivierende Furunkulose Handschuhkontakt bis 24 h nach Start Antibiotika Im Gesicht Gefahr einer septischen Sinusvenen­ thrombose 7−10 Tage 7−14 Tage Behandlung wie Furunkel (s. o.) Suche nach Staph.-aureus-Kolonisa­t ion, Dekolonisation: s. Hygienericht­linien Ausschluss Diabetes, HIV, Job-Syndrom/Hyper-IgE-­ Syndrom Abstriche Furunkel, Wunden, Nasopharynx, Leiste, Axilla Zellulitis, Erysipel Amoxicillin/Clavulansäure 2 × 1 g/d po oder Clindamycin 3 × 600 mg/d po 7−10 Tage schwere Infektion: Amoxicillin/Clavulansäure3 × 2.2 g/d iv oder Tazobac 3 × 4.5 g/d iv Phlegmone Amoxicillin/Clavulansäure 3 × 2.2 g/d iv oder Tazobac 3 × 4.5 g/d iv 10−14 Tage 7 8 Nekrotisierende Fasziitis Piperacillin/Tazobactam 3 × 4.5 g/d iv und Clindamycin 3 × 900 mg/d iv 14−21 Tage Notfall − bei Verdacht sofort Chirurgie beiziehen! Ulcera, chronisch-venös Débridement, Wundbehandlung falls indiziert: Amoxicillin/Clavulansäure 2 × 1 g/d po oder Ciproxin 2 × 500 mg/d und Clindamycin 3 × 300 mg/d po 7−10 Tage Antibiotika nur bei umgebendem Infekt der Weichteile Bisswunden Tetanus- und ev. Rabies-Prophylaxe Hand-/chirurgisches Konsil Amoxicillin/Clavulansäure 2 × 1 g/d po 3−5 Tage tiefe, ausgedehnte Infektion: Amoxicillin/Clavulansäure 3 × 2.2 g/d iv 7−10 Tage alternativ, Allergie: Ciproxin und Clindamycin Tollwut: Schweiz = tollwutfrei aber: Tierbiss im Ausland oder Biss durch importiertes Tier: Tollwutzentrale kontak­ tieren! Schlangenbiss: Antiseren im KSM Postoperative Wundinfekte geringe Ausdehnung: Amoxicillin/Clavulansäure 2 × 1 g/d po grosse Ausdehnung: Amoxicillin/Clavulansäure 3 × 1.2 g/d iv oder Piperacillin/Tazobactam 3 × 4.5 g/d iv Indikation Antibiotika: Biss in Hand, Gesicht, gelenksnah, schwere Verletzung, Immun­s uppression 7−10 Tage 7−10 Tage Otitis und Infektionen der oberen Atemwege Diagnose Therapie Dauer Bemerkungen Akute Otitis media abschwellende Massnahmen, NSAR falls indiziert: Amoxicillin 3 × 500 mg/d po oder Azithromycin 1 × 500 mg/d po 5−7 Tage 3 Tage Indikation für Anitbiotika­ therapie – sich hervorwölbendes TF – anhaltende Schmerzen Otitis externa Ciprofloxacin HC Ohrentropfen 7 Tage «Swimmer’s ear» Sinusitis symptomatische, abschwellende Therapie Otrivin Spray, Tropfen schwere Symptome, Persistenz > 7 Tage: 5−10 Tage Co-trimoxazol 2 × 160/800 mg/d po oder Amoxicillin/Clavulansäure 2 × 1 g/d po Angina tonsillaris, Tonsillopharyngitis meist nur symptomatisch, > 90 % viral Verdacht auf Strep. Grp. A: Penicillin V 3 × 1 MioE/d po oder Amoxicillin 2 × 500 mg/d po Penicillin-Allergie: Azithromycin 1 × 500, dann 1 × 250 mg/d po 10 Tage 10 Tage 5 Tage bei chronischer und rezidivierender Sinusitis: HNO-Konsilium und Erregerdiag-nostik vor Antibiotikagabe Cave: orbitale Cellulitis typische Klinik Strep. Grp. A: – Fieber, plötzlicher Beginn – schmerzhafte LK-Schwellung – hochrote, belegte Tonsillen – kein Husten ev. Streptokokken-Schnelltest, Rachenabstrich für Kultur schwere Formen, möglicher Abszess: Amoxicillin/Clavulansäure 3 × 2.2 g/d iv Halsphlegmone, Peritonsillar-, Retropharyngeal­ abszess Amoxicillin/Clavulansäure 3 × 2.2 g/d iv oder Ceftriaxon 1 × 2 g/d iv und Clindamycin 3 × 600 mg/d 8-stdl. Iv 14 Tage HNO-Konsil, Bildgebung (Cave Mediastinitis, Lemierre-Syndrom) 9 10 Infektionen der unteren Atemwege Diagnose Therapie Bronchitis, akut symptomatisch, ev. Beta-Mimetika Dauer Bemerkungen Keuchhusten, Pertussis Azithromycin 1 × 500 mg/d po COPD, exazerbiert Steroide, Beta-Mimetika meist viral falls indiziert: Amoxicillin/Clavulansäure 2 × 1 g/d po oder 3 × 1.2 g/d iv Indikation für Antibiotika: vermehrt eitriger Auswurf, Fieber meist viral 3 Tage Nasopharyngeal-Abstrich (PCR), Isolation s. Hygiene­richtlinien nosokomial, V. a. Pseudomonas, schwer krank: Piperacillin/Tazobactam 3 × 4.5 g/d iv Pneumonie, ambulant erworben (communityacquired) ambulante Therapie, gute Prognose: Azithromycin 1 × 500 mg/d po oder Clarithromycin 2 × 500 mg/d po Hospitalisation: Ceftriaxon 1 × 2 g iv oder Amoxicillin/Clavulansäure 3 × 1,2 g/d iv und Clarithromycin 2 × 500 mg/d iv 3 Tage 5−7 Tage 5−7 Tage alternativ Levofloxacin 1 × 500−750 mg/d po LegionellenPneumonie Azithromycin 1 × 500 mg/d iv/po oder Levofloxacin 1 × 750 mg/d iv/po 7−10 Tage gute Prognose: – vorangehend gesund – keine antibiotische Therapie in letzten 3 Mt bei schwerer Pneumonie und neg. Legionellen-Ag Clarithromycin nicht absetzen (antiinflammator. Effekt) Pneumonie, nosokomial milde Klinik: Ceftriaxon 1 × 2 g/d iv oder Amoxicillin/Clavulansäure 3 × 2,2 g/d iv oder Levofloxacin 1 × 750 mg/d po/iv schwere Klinik: Piperacillin/Tazobactam 3 × 4.5 g/d iv Aspiration kein Antibiotikum routinemässig (chemische Schädigung) 5−7 Tage 7−10 Tage 7−10 Tage Indikation für Antibiotika: – persist. Lungeninfiltrat > 2 d – Antazida, GIT-Obstruktion – schwere Periodontitis 5 Tage Risikofaktoren für schweren Verlauf: chronische Grunderkrankung, Adipositas, Schwangerschaft falls indiziert: Amoxicillin/Clavulansäure 2 × 1 g/d po oder Piperacillin/Tazobactam 3 × 4.5 g/d iv Influenza Oseltamivir 2 × 75mg/d po oder Zanamivir Disc 2 × 2 ED à 5mg/d Schwangerschaft, Stillzeit: Oseltamivir erlaubt, Zanamivir > 1. Trimenon Risiko für nosokomiale Pneumonie: – n eue Pneumonie ≥ 72h nach Eintritt (IPS ≥ 48h) – A ntibiotika in den letzten 90 d – Immunsuppression Gabe sinnvoll < 48 h nach Symptombeginn (bei schwerem Verlauf auch später und länger) jährliche Influenza-Impfung: Risikogruppen oder Kontakt zu Risikogruppen 11 12 Harnwegsinfektionen Diagnose Therapie Dauer Bemerkungen Asymptomatische Bakteriurie i. R. keine Therapie falls Indikation gegeben: Co-trimoxazol 2 × 160/800 mg/d po Schwangerschaft: Amoxicillin/Clavulansäure 2 × 1 g/d po 7 Tage Indikation ABX: Schwangerschaft, Immunsuppression, vor urolog. Eingriffen unkomplizierte Zystitis, akutes Dysuriesyndrom erste Wahl: Nitrofurantoin 2 × 100 mg/d po oder Co-trimoxazol 2 × 160/800 mg/d po oder Fosfomycin 1 × 3 g po oder Norfloxacin 2 × 400 mg/d p rez. Dysurie-Syndrom bei Frauen (> 3 pro Jahr) Selbsttherapie bei Symptomen: s. unkomplizierte Zystitis komplizierter Harnwegsinfekt akute Pyelonephritis Ciproxin 2 × 500 mg/d po oder 2 × 200 mg/d iv HWI bei DK-Trägern 5 Tage Teststreifen genügt, keine Kultur notwendig 3 Tage Einmaldosis 3 Tage immer Urinkultur abnehmen falls postkoital: Einmaldosis nach GV 7−14 Tage oder bis 3 Tage afebril und symptomfrei Hospitalisation und iv-Therapie bei schlechtem AZ, Erbrechen Bakteriurie und Leukozyturie sind bei liegendem DK normal, Therapie nur bei Symptomen 5−7 Tage Immer DK-Wechsel unter Therapie! Pyelonephritis in der Schwangerschaft Amoxicillin/Clavulansäure 3 × 2.2 g/d iv 14 Tage Candidurie s. Candida-Infektionen alternativ Ceftriaxon 1 × 2 g/d iv Keine Antibiotikagabe bei Katheterzug oder -wechsel! Hospitalisation! Genitale Infektionen und sexuell übertragene Krankheiten bei der Frau Diagnose Therapie Dauer Vaginose, bakteriell Metronidazol 2 × 500 mg/d oder Dequalin chlorid 1 Vaginaltbl. zur Nacht, dann 1 Vaginaltbl. Lactobacillen 5 Tage 6 Tage 6–12 Tage Trichomonas vaginalis Metronidazol 1 × 2 g po Einmaldosis Candida sp. Econazol Crème, Ovula oder Fluconazol 1 × 150 mg po Urethritis, Cervicitis (Erreger unklar) Azithromycin 1 × 1 g po und Ceftriaxon 1 × 250 mg im oder iv Einmaldosis Chlamydia trachomatis, Ureaplasma Azithromycin 1 × 1 g po oder Doxycyclin 2 × 100 mg/d po Einmaldosis 7 Tage Gonokokken (Tripper) Ceftriaxon 1 × 250 mg im/iv disseminiert: Ceftriaxon 1 × 1 g iv Einmaldosis Lues, Syphilis Stadium 1−3 1: B enzathin-Penicillin 1 × 2.4 Mio E im (je 1.2 Mio E gluteal bds.) 2: Benzathin-Penicillin 1 × 2.4 Mio E im 3: N eurolues: Penicillin G 6 × 4 Mio E/d iv Einmaldosis Herpes genitalis (HSV Typ 1 und 2) Erste Episode: Valaciclovir 2 × 1 g/d po Rezidiv: Valaciclovir 2 × 500 mg/d po Suppression: Valaciclovir 1–2 × 500 mg/d po 7 Tage 3–5 Tage Pelvic inflammatory disease (PID) Tuboovarialabszess, Adnexitis milder Verlauf: Ciprofloxacin 2 × 500mg/d po und Metronidazol 2 × 500 mg/d po ± Doxycyclin 2 × 100 mg/d po 14 Tage Bemerkungen ev. nach 3 d wiederholen 1 ×/Wo à 3 Wochen 14 Tage Sexualpartner therapieren LP Indikation: – neurologische Symptome – Therapieversagen – HIV Pessar, Spirale entfernen Sexualpartner therapieren, ggf. OP 13 Doxycyclin, falls Chlamydien positiv 14 Genitale Infektionen und sexuell übertragene Krankheiten beim Mann Diagnose Therapie Dauer Prostatitis, akut Ciprofloxacin 2 × 500 mg/d po oder Co-trimoxazol 2 × 160/800 mg/d po 21−28 Tage Prostatitis, chronisch Ciprofloxacin 2 × 500 mg/d po oder Co-trimoxazol 2 × 160/800 mg/d po 4−6 Wochen Balanitis Econazol Crème lokal oder Fluconazol 1 × 150 mg po Epididymitis, Orchitis < 35 J: Ceftriaxon 1 × 250 mg im/v und Doxycyclin 2 × 100 mg/d po > 35 J: Ciprofloxacin 2 × 500 mg/d po Einmaldosis 10 Tage 10−14 Tage Urethritis (Erreger unklar) Azithromycin 1 × 1 g po und Ceftriaxon 1 × 250 mg im/iv Einmaldosis Lymphogranuloma ven. Doxycyclin 2 × 100 mg/d po 21 Tage Chlamydia tracho­ matis, Ureaplasma s. Frauen Gonokokken (Tripper) s. Frauen Lues, Syphilis s. Frauen Herpes genitalis s. Frauen Bemerkungen Sexualpartner therapieren Infektionen im Abdominalbereich, Diarrhoe Diagnose Therapie Dauer Divertikulitis mild, ambulant: Ciprofloxacin 2 × 500 mg/d po und Metronidazol 3 × 500 mg/d po 7 Tage Bemerkungen schwer, Abszess: Ceftriaxon 1 × 2 g/d iv und Metronidazol 3 × 500 mg/d iv oder Piperacillin/Tazobactam 3 × 4.5 g/d iv 14 Tage bei Besserung Umstellung auf peroral Varizenblutung bei Leberzirrhose Ceftriaxon 1 × 2g/24h iv 7 Tage prophylaktisch, senkt Mortalität Spontan bakterielle Peritonitis mild: Levofloxacin 1 × 500 mg/d po schwer: Piperacillin/Tazobactam 3 × 4.5 g/d iv 7 Tage Indikation für Prophylaxe: – A szites + GI-Blutung: 7 Tage – n ach erster Episode einer SBP Prophylaxe: Norfloxacin 1 × 400 mg/d po Akute Pankreatitis Antibiotika primär nicht indiziert 15 falls indiziert: Meropenem 3 × 1 g/d iv oder Piperacillin/Tazobactam 3 × 4.5 g/d iv 10−14 Tage Cholezystitis, Cholangitis Ceftriaxon 1 × 2 g/d iv oder Piperacillin/Tazobactam 3 × 4.5 g/d iv 7−10 Tage Amöben Leber­a bszess, Amöben­kolitis Metronidazol 3 × 500−750 mg/d po 10 Tage Anschlusstherapie: Paromomycin 3 × 500 mg/d po 7 Tage Antibiotika nur bei kompliziertem, lange dauernden Verlauf, infizierten Nekrosen: Punktion für Gram, Kultur ev. ERCP bei Choledocholithiasis, Cholezystitis indiziert Einnahme mit Mahlzeit 16 Amöben, asympt. Ausscheidung Paromomycin 3 × 500 mg/d po Einnahme mit Mahlzeit Leberabszess, bakteriell Piperacillin/Tazobactam 3 × 4.5 g/d iv oder Ciprofloxacin 2 × 200 mg/d und Metronidazol 3 × 500 mg/d iv mind. 14 Tage iv Helicobacter pylori Eradikation Pantoprazol 2 × 40mg/d und Clarithromycin 2 × 500 mg/d po und Amoxicillin 2 × 1 g/d po 7 Tage 14 Tage bei Rezidiv immer Drainage versuchen alternativ Clarithromycin 2 × 500 mg/d po und Metronidazol 2 × 500 mg/d po akute Diarrhoe, Erreger unbekannt Traveler’s diarrhea Rehydrierung, i. R. keine Antibiotika Campylobacter jejuni Rehydrierung, i. R. keine Antibiotika Ciprofloxacin 2 × 500 mg/d po oder Co-trimoxazol 2 × 160/800 mg/d Ciprofloxacin 2 × 500 mg/d po oder Azithromycin 1 × 500 mg/d po Salmonellen 3−5 Tage 3−5 Tage Indikation ABX: schwerer Verlauf, hohes Fieber mit schlechtem AZ, Dauer > 10d, Immunsup­p ression 5 Tage Indikation ABX: Alter > 50 J., Immunsup­p ression, schwerer Verlauf, Arterio­ sklerose Rehydrierung, i. R. keine Antibiotika Ciprofloxacin 2 × 500 mg/d po oder Co-trimoxazol 2 × 160/800 mg/d Indikation ABX: schwerer Verlauf, Fieber, Dauer > 10 d, Immun­s uppression Clostridium difficile, pseudomembranöse Kolitis Metronidazol 3 × 500 mg/d po 10−14 Tage 1. Rezidiv: Metronidazol 3 × 500 mg/d po 10−14 Tage 2. Rezidiv: Vancomycin, «taper down»: 4 × 125 mg/d po 7 Tage 2 × 125 mg/d po 7 Tage 1 × 125 mg/d po 7 Tage 1 × 125 mg in 2. Tag po 7 Tage 1 × 125 mg in 3. Tag po 14 Tage Schwerer Verlauf, toxisches Kolon, Ileus: Vancomycin 4 × 500 mg/d po und Metronidazol 3 × 500 mg/d iv evtl. Fidaxomicin* Isolation s. Hygienerichtlinien keine Therapiekontrolle, Toxin kann länger persistieren Vancomycin iv wirkt nicht, Kapseln à 125 und 250 mg erhältlich * F idaxomicin nur in Rück­ sprache mit Infektiologie Lamblien, Giardia lamblia Metronidazol 3 × 250 mg/d po 5 Tage Ascaris Albendazol 1 × 400 mg po Einmaldosis Einnahme mit fetthaltiger Mahlzeit Echinokokken Albendazol 2 × 400 mg/d po Nach Spezies und Klinik Konsil Infektiologie, OP falls möglich Oxyuriasis, Enterobius Albendazol 1 × 400 mg po ED nach 14 Tagen wiederholen Taeniasis Praziquantel 1 × 10−20 mg/kg T. saginata: ED T. solium: 3d Praziquantel: Import aus DE (in Apotheke KSM erhältlich) 17 18 Meningitis, Enzephalitis und andere intrakranielle Infektionen Zu beachten: Gelegentlich werden bereits durch den Notarzt Antibiotika und Kortikosteroide verabreicht Indikation für Lumbalpunktion (LP): Kopfschmerzen + Meningismus ± Fieber und Entzündungszeichen CT vor LP obligat in folgenden Fällen: fokal neurologischer Ausfall, Bewusstsein eingeschränkt, epileptischer Anfall, Papillenödem, bekannte ZNS-Erkrankung, Immunsuppression: Gabe von Dexamethason und Ceftriaxon vor CT wegen Zeitverlust Diagnose Therapie Meningitis, Erreger unbekannt Ceftriaxon 2 × 2 g/d iv und Aciclovir 3 × 10 mg/kg/d iv ± Amoxicillin 6 × 2 g/d iv bei V. a. Listerien PneumokokkenMeningitis Penicillin G 6 × 4 Mio E/d iv oder Ceftriaxon 2x 2 g/d iv und Dexamethason 10 mg 6-stdl. iv im Ausland erworben*, Penicillin-Allergie: Vancomycin 3 × 15 mg/kg iv und Rifampicin 2 × 600 mg/d po/iv und Dexamethason 10 mg 6-stdl. Iv Listerien-Meningitis Amoxicillin 6 × 2 g/d iv und Gentamycin 1 × 5-6 mg/kg/d iv Penicillin-Allergie: Co-trimoxazol 3 × 2 Amp/d iv Dauer Bemerkungen Risikofaktoren Listerien: s. u. 10 Tage, Dexamethason 4 Tage 21 Tage Dexamethason vor/mit Antibiotikagabe * vielerorts hohe Rate Penicillin-Resistenz (Ausnahme DE) Risikofaktoren für Listerien: Alter > 50 Jahre, Weichkäse, Immunsuppression, Steroide, Alkoholismus MeningokokkenMeningitis Penicillin G 6 × 4 Mio E/d iv oder Ceftriaxon 2x 2 g/d iv 7 Tage kein Dexamethason Isolation bis 24 h nach Start ABX Prophylaxe für Kontaktpersonen: Ciprofloxacin 1 × 500 mg po oder Rifampicin 1 × 600 mg/d po Schwangerschaft, Stillzeit: Ceftriaxon 1 × 250 mg im/iv ± Impfung, falls Serogruppe C Einmaldosis, Prophylaxe möglichst innerhalb 48h Indikation für Prophylaxe: – enger Kontakt 10 Tage vor Diagnose, bis 24h nach Start ABX – g leicher Haushalt, Kinder und Personal von Kinderkrippen, Schüler und Lehrer von Klassen Meningitis, nach neurochir. Eingriff Cefepim 3 × 2g iv und Vancomycin 15−20 mg/kg 12-stdl. iv 7−10 Tage Konsil Neurochirurgie ZNS-Shunt-Infektionen Cefepim 3 × 2 g/d iv und Vancomycin 15−20 mg/kg 12-stdl. iv ± Rifampicin 1 × 600 mg/24h iv 4−8 Wochen Rifampicin, falls Shunt in situ bleibt Meningitis, otogen oder nach Schädel­ basisfraktur Cefepim 3 × 2g iv und Vancomycin 15−20 mg/kg 12-stdl. iv 7−10 Tage Hirnabszess Cefepim 3 × 2g iv 2 × 2 g/d und Metronidazol 3 × 500 mg/d iv 6−8 Wochen Herpes-Enzephalitis (Typ 1 und 2) Aciclovir 3 × 10mg/kg/d iv 7−10 Tage Konsil Neurochirurgie, ev. HNO (otogen) 19 20 Sepsis, septischer Schock Diagnose Therapie Dauer Bemerkungen leichte Sepsis, ambulant erworben Amoxicillin/Clavulansäure 3 × 2.2 g/d iv oder Ceftriaxon 1 × 2 g/d iv nach Verlauf meist 7–10 Tage ABX Gabe schnell nach Sampling starten schwere Sepsis, OPSI-Syndrom, Immunsuppression Piperacillin/Tazobactam 3 × 4.5g iv oder Cefepim 3 × 2 g/d iv ± Gentamicin 1 × 3−5 mg/kg 10–14 Tage OPSI: overwhelming post-splenectomy infection Toxic-Shock-Syndrom Amoxicillin/Clavulansäure 3 × 2.2g iv und Clindamycin 3 × 900mg iv ± Immunglobuline (IVIG) 1g/kg/d d1, dann 0.5 g/kg/d d2 + 3 7 Tage ggf. Tampon entfernen, Vaginal-abstrich für Kultur und Toxin-Nachweis Konsil Chirurgie, falls Wunden, Nekrosen, Fasziitis Candidämie Fluconazol 1 × 800 mg Ladedosis, dann 400 mg/d iv/po Blutkulturen alle 48 h, Therapie bis 14 Tage nach letzter pos BK Katheter entfernen instabiler Patient: Caspofungin 70 mg/d iv Ladedosis, dann 50 mg/d iv Augenhintergrund: septische Embolien? Fieber in Neutropenie, PCP-Prophylaxe 2 × 2 BK von Katheter und Port-à-Cath, ZVK, Aterie + Fokussuche Risiko für eine schweren Verlauf (Risiko hoch): – Neutropeniedauer > 7d – Granulozyten < 100/µl – schwere Mukositis, Hypotonie, Pneumonie, neurologische Symptome, Steroide Diagnose Therapie Dauer Bemerkungen Fieber in Neutropenie, Risiko gering Ceftriaxon 1 × 2 g/24h iv bis 3 Tage afebril und Gc >500/µl keine Entfieberung innerhalb 48h: Risiko hoch! Fieber in Neutropenie, Risiko hoch alternativ: Amoxicillin/Clavulansäure 2 × 1 g/d po oder Levofloxacin 1 × 500 mg/d po Piperacillin/Tazobactam 3 × 4.5 g iv ± Gentamicin 1 × 3 mg/kg/d iv ± Vancomycin 2 × 1 g/d iv fehlendes Ansprechen nach 72 h, zusätzlich: Voriconazol am ersten Tag 2 × 400 mg/d, dann 2 × 200 mg/d iv/po PCP-Prophylaxe Co-trimoxazol 160/800 mg 1 Tbl Mo, Mi, Fr Unverträglichkeit, Allergie: Penthamidin-Inhalation 1 × /Mt bei gutem AZ ambulante Therapie vertretbar nach Verlauf Gentamicin nur bei normaler GFR Vancomycin bei möglicher Katheter-Sepsis Gabe Antimykotika in Absprache mit Infektiologie, Onkologie Penthamidin: 300 mg in 6 ml Aqua dest., Inhalation à 6 ml/min (Anmeldung med. Diagnostik) 21 22 Splenektomie, funktionelle Asplenie Impfungen, prophylaktisch Impfungen für Erwachsene Kinder s. BAG Bulletin Zeitpunkt der Grundimmunisierung: – 2 Wochen vor elektiver Splenektomie oder vor Klinikaustritt nach Splenektomie – 3 Monate nach Chemotherapie – 1 Mt nach Stopp Steroidtherapie (>20 mg/d Prednison) Pneumokokken: Prevenar13 (PCV13), einmalig Meningokokken: Menveo (MCV-ACWY), einmaliger Booster nach 4−8 Wochen Antibiotika­p rophylaxe Erwachsene Kinder Keine Dauerprophylaxe, ausser, wenn Impfen nicht möglich: Penicillin V 2 × 1 Mio/d po Zeitpunkt Impfung s. o. Postoperative Dauerprophlyaxe: <5 Jahre: Penicillin V 2 × 125 mg/d po ≥5 Jahre: Penicillin V 2 × 250 mg/d po bis 3 J. nach Splenektomie und sicher bis zum 5. Lebensjahr, Kinder ≥ 5 Jahre mind. 3 Jahre Amoxicillin/Clavulansäure 3 × 1 g/d po oder Clarithromycin 2 × 500 mg/d po nach Klinik Notfallausweis Splenektomie aushändigen bis 14 Tage nach erster Impfung Notfallselbsttherapie bei Fieber Kinder: Amoxicillin/Clavulansäure 75mg/kg in 3 Dosen pro Tag po keine Nacht verstreichen lassen! Arztkonsultation sobald wie möglich Katheterinfektionen (inkl. Port-a-Cath, Permcath), Pacemaker-, ICD-assoziierte Infektion Diagnose Therapie Dauer Bemerkungen Katheterinfektionen, empirisch nur in Risikosituationen: Vancomycin 2 × 15 mg/kg/d iv Stopp falls kein Keimnachweis Blutkultur ab Katheter, Porth und peripher Koagulase-negative Staphylokokken Vancomycin 2 × 15 mg/kg/d iv 7 Tage Staphylococcus aureus Flucloxacillin 4 × 2g/d iv 14 Tage iv (!) BK nach 48 h wiederholen, falls persistierende Bakteriämie Quelle suchen MRSA Vancomycin 2 × 15 mg/kg/d iv oder Daptomycin 1× 8−10 mg/kg/d iv 14 Tage iv (!) Isolation s. Hygienrichtlinien Gram-negative Stäbchen Piperacillin/Tazobactam 3 × 4.5 g/d iv oder (falls empfindlich) Ceftriaxon 1× 2 g/d iv 10−14 Tage Candida sp. Fluconazol 1× 800 mg Ladedosis, dann 400 mg/d iv/po 14 Tage nach letzter positiver BK instabiler Patient, Vortherapie mit Azolen: Caspofungin 70 mg/d Ladedosis, dann 1× 50 mg/d iv Bakteriämie bei Pacemaker (PM), ICD Vancomycin 2 × 15 mg/kg/d ± Gentamicin 3 × 1 mg/kg iv ± Rimactan 1× 600 mg/d po Tascheninfekt (PM, ICD) Amoxicillin/Clavulansäure 3 × 2.2 g/d iv ohne Bakteriämie BK alle 48 h wiederholen, bis neg Ergänzende Untersuchung: Augenhintergrund mind. 14 Tage Entfernung PM, ICD in Absprache Kardiologie, Infektiologie. Gentamicin und Rifampicin, falls Device in situ bleibt 14 Tage meist muss Device ausgebaut werden 23 24 Endokarditis Nativklappe Diagnose Therapie Dauer Bemerkungen Erreger unklar Amoxicillin/Clavulansäure 4−6 × 2.2 g/d iv und Gentamicin 3 × 1 mg/kg/d 4−6 Wochen Kultur-negative Endokarditis: Serologien für Bartonella, Brucella, Coxiella, Legionellen; falls Klappenresektion: Gram, allg. Bakt. und PCR auf T. whippeli, Bartonella, Coxiella 4 Wochen mit Vancomycin keine Kurzvariante Penicillin-Allergie: Vancomycin 2 × 15 mg/kg/d iv und Gentamicin 1 × 3 mg/kg/d und Ciproxin 2 × 400 mg/d iv Streptokokken MHK ≤ 0.125 mg/l Penicillin 6 × 3 Mio E/d iv oder Ceftriaxon 1 × 2 g/d iv Penicillin-Allergie: Vancomycin 2 × 15 mg/kg/d Kurzvariante: Penicillin G 6 × 3 Mio E/d iv oder Ceftriaxon 1 × 2 g/d iv und Gentamicin 1 × 3 mg/kg/d iv Streptokokken MHK > 0.125 mg/l Penicillin 6 × 4 Mio E/d iv und Gentamicin 1 × 3 mg/kg/d iv Penicillin-Allergie: Vancomycin 2 × 15 mg/kg/d iv und Gentamicin 1 × 3 mg/kg/d iv Enterokokken Amoxicillin 6 × 2 g/d iv und Gentamicin 3 × 1 mg/kg/d iv Ampicillin-Resistenz, Allergie: Vancomycin 2 × 15 mg/kg/d iv und Gentamicin 3 × 1 mg/k/d iv 2 Wochen 4−6 Wochen Gentamicin 2 Wochen 6 Wochen (inkl. Gentamicin) falls Gentamicin resistent oder kontraindiziert, Konsilium Infektiologie Staphylococcus aureus Flucloxacillin 6 × 2 g/d iv ± Gentamicin 1 × 3 mg/kg/d iv Penicillin-Allergie: Vancomycin 2 × 15 mg/kg/d iv ± Gentamicin 1 × 3 mg/kg/d iv 4–6 Wochen Gentamicin max. 5 Tage MRSA Vancomycin 2 × 15 mg/kg/d iv ± Gentamicin 1 × 3 mg/kg/d iv oder Daptomycin 1 × 8 mg/kg/d iv 4–6 Wochen Gentamicin max. 5 Tage HACEK-Gruppe Ceftriaxon 1 × 2 g/d iv 4 Wochen kein Gentamicin bei eingeschränkter Nieren­ funktion, Diabetes, hohem Alter 25 26 Endokarditis Kunstklappe (mechanisch und biologisch) Diagnose Therapie Dauer Erreger unklar (kein Wachstum, warten auf Kultur­ resultate) Vancomycin 2 × 15 mg/kg/d iv und Rimactan 1 × 600 mg/d iv/po und Gentamicin 1 mg/kg 8-stdl. iv 6 Wochen Streptokokken siehe Nativklappen, längere Therapie­ dauer 6 Wochen Enterokokken siehe Nativklappen, längere Therapie­ dauer 6−8 Wochen Staphylococcus aureus Flucloxacillin 6 × 2 g/d iv und Rimactan 3 × 300 mg/d iv/po und Gentamicin 3 × 1 mg/kg/d iv 6 Wochen Vancomycin 2 × 15 mg/kg iv und Rimactan 3 × 300 mg/d iv/po und Gentamicin 3 × 1 mg/kg/d iv 6−8 Wochen Koagulase-negative Staphylokokken Vancomycin 2 × 15 mg/kg iv und Rimactan 3 × 300 mg/d iv/po und Gentamicin 3 × 1 mg/kg/d iv 6 Wochen Propionibacterium acnes Penicillin G 6 × 4 Mio E/d oder Amoxicillin 6 × 2 g/d iv und Rimactan 3 × 300 mg/d iv/po 6−8 Wochen MRSA Gentamicin 2 Wochen Gentamicin 2 Wochen Gentamicin 2 Wochen Bemerkungen Arthritis und Osteomyelitis, Fremdkörper-assoziierte Infektion Diagnose Therapie Dauer Bemerkungen Septische Arthritis, empirisch Amoxicillin/Clavulansäure 3 × 2.2 g/d iv 2–4 Wochen Kulturen vor Therapie, orthopädisches Konsil Reaktive Arthritis, Reiter-Syndrom NSAR Osteomyelitis, empirisch Amoxicillin/Clavulansäure 3 × 2.2 g/d iv 2−4 Wochen iv, dann peroral: akute OM 4−6 Wo, chronisch 8−10 Wo Kulturen vor Therapie, Konsil Infektiologie, Chirurgie/ Orthopädie Biopsien aus dem Knochen, evtl. Abszess Drainage Spondylitis/-diszitis, empirisch Amoxicillin/Clavulansäure 3 × 2.2 g/d iv s. Osteomyelitis s. Osteomyelitis Epiduralabszess, empirisch Flucloxacillin 6 × 2 g/d iv und Ceftriaxon 2 × 2 g/d iv und Metronidazol 3 × 500 mg/d iv Antibiotika sind nur indiziert, falls auslösende Infektion noch nicht abgeheilt bei Fremdkörper: Ceftriaxon 2 × 2 g/d iv längere Therapie­ und Vancocin 2 × 1 g/d iv dauer bei Fremdkörper, Abszess 8−10 Wochen, ev. länger Konsil Neurochirurgie, Infektiologie Malum perforans, Ulcus i. R. keine Therapie, Wunddébridement bei PAVK falls Osteomyelitis s. o. Suche nach Osteomyelitis, Bildgebung Protheseninfektionen Konsil Infektiologie und Orthopädie 27 28 Zecken-übertragene Krankheiten Diagnose Therapie Positiver Borrelientiter keine antibiotische Therapie per se Zeckenstich i. R. keine Therapie in Ausnahmefällen (< 72 h nach Stich): Doxycyclin 1 × 200 mg/d po Erythema chron. migrans Doxycyclin 2 × 100 mg/d po oder Amoxicillin 3 × 500 mg/d po 10−14 Tage Lymphadenitis cutis benigna (Lymphozytom) Doxycyclin 2 × 100 mg/d po oder Amoxicillin 3 × 500 mg/d po 14 Tage Isolierte Fazialisparese Doxycyclin 2 × 100 mg po 14–21 Tage falls Kopfschmerzen und Pleozytose im Liquor: Ceftriaxon 1 × 2 g/d iv 14–21 Tage Doxycyclin 2 × 100 mg/d po oder Amoxicillin 3 × 500 mg/d po 30 Tage 30 Tage Lyme-Arthritis Dauer Bemerkungen Zecke rasch entfernen (Pinzette), Desinfektion der Stichstelle Serologie nicht notwendig für Diagnose keine Kopfschmerzen → keine LP Diagnose: PCR aus Gelenkspunktat oder Synovialbiopsie bei Rezidiv: Ceftriaxon 1 × 2 g/d iv 28 Tage Neuroborreliose: Meningoenzephalitis, Radikulitis, Polyneuropathie Ceftriaxon 1 × 2 g iv oder Penicillin G 6 × 3–4 Mio IE iv 21 Tage, Enzephalitis 28 Tage Acrodermatitis atrophicans Doxycyclin 2 × 100 mg/d po oder Amoxicillin 3 × 500 mg/d po 28 Tage 28 Tage Karditis Ceftriaxon 1 × 2 g/d iv 28 Tage typisch AV-Blockierung Ehrlichiose Doxycyclin 1 × 200 mg/d po 10 Tage Diagnose serologisch oder im Blutbild (Einschlusskörper) FSME Keine Therapie zur Verfügung Impfen! Candida-Infektionen Diagnose Therapie Dauer Mundsoor Fluconazol 150−200 mg/d po Fluconazol 150−200 mg/d po Vulvovaginitis Fluconazol 150−200 mg po Einmaldosis Soorösophagitis Fluconazol 400 mg po Einmaldosis Asymptomatisch Candidurie Kolonisation, keine Therapie Harnwegsinfektionen durch Candida i. R. keine Therapie falls indiziert: Fluconazol 1 × 150–200 mg/d po Candida Tracheal-, Bronchialsekret Keine antifungale Therapie Candidämie Fluconazol 1 × 800 mg Ladedosis, dann 400 mg/d iv/po instabiler Patient, Neutropenie, Vor­therapie mit Azolen, Resistenz: Caspofungin 70 mg/d iv Ladedosis, dann 50 mg/d Bemerkungen fehlendes Ansprechen → Endoskopie; bei Tumorpatienten evtl. Langzeittherapie Fremdkörper entfernen 14 Tage urologische OP: 2 Tage vor und 2 nach Eingriff häufig Kolonisation, wenn möglich Katheter entfernen Therapieindikation: Neutropenie, Transplantatniere geplanter urologischer Eingriff immer Kolonisation, vorallem bei antibiotischer Therapie BK alle 48h, Therapie bis 14 Tage nach letzter pos BK länger bei Streuherden oder hepatolienaler C. weitere Massnahmen: – Katheter entfernen – o phthalmologisches Konsil → Streuherde? – Sono Abdomen bei Neutropenie, Enterokolitis 29 30 Herpes simplex (HSV), Varizella zoster (VZV) Diagnose Therapie Dauer Bemerkungen Herpes labialis, unkompliziert Aciclovir 5 % Crème 2−3 ×/d 5−7 Tage Wirksamkeit der lokalen Therapie fraglich Herpes, schwerer Verlauf, Immunsuppression Valaciclovir 2 × 1 g/d po oder Aciclovir 3 × 5 mg/kg/d iv 5−10 Tage atypische Klinik bei Immun­ supprimierten, z. B. solitäres Ulkus Herpes genitalis (HSV Typ 1 und 2) Erste Episode: Valaciclovir 2 × 1 g/d po Rezidiv: Valaciclovir 2 × 500 mg/d po Suppression: Valaciclovir 1−2 × 500 mg/d po 7−10 Tage 3 Tage Indikation für Suppression: > 6 Episoden pro Jahr, Auslassversuch nach 1 Jahr Herpes-Proktitis Valaciclovir 2 × 1 g/d po 5−7 Tage Herpes-Enzephalitis (HSV, VZV) Aciclovir 3 × 10 mg/kg/d iv 14−21 Tage Reaktivierungs­ prophylaxe bei Immun­suppression Valaciclovir 1 × 500 mg/d po Während der Immunsupression Varizellen, Primo­ infektion immun­ kompetent Valaciclovir 3 × 1 g/d po Schüttelmixtur, gerbende Lösung lokal 5 Tage Varizellen, Primo­ infektion immun­ supprimiert Valaciclovir 3 × 1 g/d po oder Aciclovir 3 × 10 mg/kg/d iv 10 Tage Isolation s. Hygienerichtlinien Komplikationen: Pneumonie, Enzephalitis, Retinitis Varizellen in der Schwangerschaft Varizellenexposition, nicht immune Erwachsene Exposition und respiratorische Symptome: Aciclovir 5 × 800 mg/d po ± VZV-Ig/Varitect 0.2 ml/kg iv 5 Tage Primoinfektion 3. TM, schwerer Verlauf, Pneumonie: Aciclovir 3 × 10 mg/kg/d iv 5 Tage Impfung in ersten 3−5 Tagen nach Exposition: Varilix 2 Dosen im Abstand von 4−6 Wochen Therapie im 1. und 2. TM sowie Gabe von VZV-Ig umstritten Primonifektion 5 d vor bis 2 d nach Geburt: Geburt möglichst verzögern > 7 d nach Exanthembeginn Impfung kontraindiziert in der Schwangerschaft, bei Immunsuppression Schwangerschaft, Immunsuppression: ev. VZV-Ig/Varitect 0.2 ml/kg iv Herpes zoster milder Verlauf: Aciclovir 5 × 800 mg/d po oder Valaciclovir 3 × 1 g/d po schwerer Verlauf: Aciclovir 3 × 10 mg/kg/d iv Zoster-Enzephalitis (VZV) Siehe Herpes-Enzephalitis 7 Tage Therapie nur innerhalb der ersten 72 h nach Bläschen­ beginn sinnvoll (milde Infektion) schwerer Verlauf: > 1 Dermatom, disseminierte Infektion, N. trigeminus, Zoster ophthalmicus, oticus 31 32 Malaria Diagnose Therapie Dauer Bemerkungen Malaria, unkompliziert Riamet (Artemether, Lumefantrin)* Gewicht ≥ 35 kg 4 Tbl sofort, weitere 4 Tbl nach 8, 24, 36, 48 und 60 h Tage 2, 3: 4 Tbl zweimal täglich (1−0−1) 3 Tage Konsil Infektiologie oder Malarone (Atovaquon, Proguanil)* 11−20 kg: 1 × 1 Tbl/d 21−30 kg: 1 × 2 Tbl/d 31−40 kg: 1 × 3 Tbl/d > 40 kg: 1 × 4 Tbl/d 3 Tage Chloroquin à 100mg Tbl: 1 × 6 Tbl. po, nach 8h 3 Tbl, dann 2 × 3 Tbl/d (total 18 Tbl) alternativ: Riamet oder Malarone (s. o.) 3 Tage P. falciparum, mild P. malariae P. knowlesi oder Spezies nicht bekannt Malaria, unkompliziert P. vivax, P. ovale 3 Tage, > 90 kg 4 Tage Auskunft rund um die Uhr, Schweizerisches Tropen­institut: +41 61 284 81 44 +41 61 284 82 55 Keine Therapie mit gleichem Medikament wie Prophylaxe * Riamet, Malarone und Doxycyclin nicht in der Schwangerschaft vor Primaquin G6PDH-Mangel ausschliessen (Hämolyse) danach Eradikation s. u. Eradikationstherapie P. vivax, P. ovale Nach Therapie mit Chloroquin: Primaquin 1 × 30 mg/d po Nach Therapie mit Riamet oder Malarone: Primaquin 1 × 30 mg/d po und Chloroquin 1 × 100mg/d po 14 d 14 d vor Primaquin G6PDH-Mangel ausschliessen (Hämolyse) Malaria, kompliziert Organmanifestation, Alter > 60j, Schwangerschaft, Parasitämie >5% Artesunate 2.4 mg/kg iv/im und Doxycyclin 2 × 100 mg/d iv/po oder Clindamycin 3 × 300 mg/d iv/po alternativ: Chinin-Dihydrochlorid (Chinin-Salz): Ladedosis 20 mg/kg iv über 4h, 8h später Erhaltungsdosis 10 mg/kg 8-stdl iv je über 4h (max 1,8 g/d) und Doxycyclin* 2 × 100 mg/d iv/po oder Clindamycin 3 × 300 mg/d iv/po alle 0, 12, 24, 48, 72 Stunden 7 Tage 7 Tage 3 Tage iv-Therapie in Glc 5 % langsam über 4 h 1−2 d, sobald möglich po Konsil Infektiologie, Tropen­ institut Zeichen für schweren Verlauf: – Vigilanzstörung – Dyspnoe, Ödem, ARDS – Hypoglykämie – N iereninsuffizienz, ANV, Azidose – G erinnungsstörung, DIC, schwere Thrombopenie NW Chinin: Hypotonie und Hypogly­kämie 33 34 Tuberkulose Diagnose Therapie Dauer Bemerkungen latente Tuberkulose Rimifon (INH) 5mg/kg/d max. 300mg) und Vitamin-B6 40mg/d 9 Monate 1/3 der Weltbevölkerung Therapie nur bei spezieller Indikation Tuberkulose Induktion: empirisch 4er-Kombination Rimstar (INH, ETB, PZA, RIF) 30−37 kg: 2 Tbl. 38−54 kg: 3 Tbl. 55−70 kg: 4 Tbl. >70 kg: 5 Tbl. oder Rifater und Myambutol (ETB) 25mg/kg/d Therapiedauer nach Tagesdosis als Einmalgabe, DOT Organbefall: (directly observed therapy) durch Hausarzt oder Apotheke Lungentuberkulose 2 Mt Induktion Einzelsubstanzen und und 4 Mt Erhaltung Dosierungen: = total 6 Monate INH 5 mg/kg/d (300 mg) RIF 10 mg/kg/d (600 mg) kavernös PZA 25−30 mg/kg/d (2 g) 9 Monate (2 + 7) ETB 15−25 mg/kg/d (1 g) Lymphknoten, Polyneuropathie-Prophylaxe: urogenital, Vitamin-B6 40mg/d po instestinal, disseminiert/miliar Steroide bei TB-Meningitis: 6 Monate (2 + 4) Dexamethason 12 mg/kg/d iv für 3 Wochen, danach über Arthritis, ossär 3 Wochen ausschleichen 6−9 Monate (2 + 4−7) Reduktion auf 3er-Kombination, falls sensibel auf INH und RIF: Rifater (INH, PZA, RIF) < 40 kg: 3 Tbl. 40−49 kg: 4 Tbl. 50−65 kg: 5 Tbl. > 65 kg: 6 Tbl. Erhaltung: 2er-Kombination Rifinah (INH, RIF) < 50 kg: 3 Tbl. > 50 kg: 4 Tbl. Meningitis 12 Monate (2 + 10) + Dexamethason Stichverletzung Virus Risiko Prophylaxe Kontrollen, Bemerkungen HIV Index-Person HIV-positiv oder HIV-Status nicht bekannt HIV-PEP indiziert: – perkutane Exposition mit Blut (Nadel, Schnittverletzung etc.) – E xposition mit Blut auf Schleimhäuten (inkl. Konjunktiven) oder Hautläsion – Risikoexposition und Index-Person aus Gruppe/Region mit hoher HIV-Prävalenz (homosexuelle Männer, iv-Drogenabusus, HIV-Endemieländer) PEP-Start möglichst rasch (< 48 h nach Exposition) keine PEP bei vollständig supprimierter HIV-positiver Index-Person Isentress 400 mg 1−0−1 und Truvada 1−0−0 HIV-Screening bei Baseline, Nachkontrollen Monate 3 und 6 HBV/Hepatitis B Index-Person HBV-positiv Geringste Mengen von Blut sind ansteckend (Hautverletzung, Kontakt mit Schleimhäuten) bei fehlender Immunität: aktive Impfung (Engerix) und passive Impfung mit HBV-Ig 800 IE im (12 IE/kg) – H Bs-Ag und HBs-Ak als Baseline – H Bs-Ag Monate 3 und 6 – H Bs-Ak 1 Mt nach 3. Impfung HCV/Hepatitis C Index-Person HCV-positiv oder unbekannt Risiko deutlich geringer als Risiko bei HBV keine Akutmassnahme – ALAT, HCV-AK Monate 0, 3, 6 – H CV-PCR bei erhöhter ALAT und/oder Serokon­version Dauer 4 Wochen 35 36 HIV-Postexpositionsprophylaxe (Geschlechtsverkehr) Situation Risiko Prophylaxe Kontrollen HIV-Postexpositions­ prophylaxe (Geschlechtsverkehr) HIV-PEP indiziert: – U ngeschützter vaginaler oder analer GV – U ngeschützter oraler GV mit Ejakulation PEP-Start möglichst rasch (< 48 h nach Exposition) keine PEP bei vollständig supprimierter HIV-positiver Index-Person HIV-Status nicht bekannt HIV-PEP indiziert: Risikoexposition und Index-Person aus Gruppe/Region mit hoher HIV-Prävalenz (homosexuelle Männer, iv-Drogen­ abusus, HIV-Endemieländer) Vergewaltigung HIV PEP praktisch immer indiziert (Risikoexposition vaginal, anal, oral) HBV bei fehlender Immunität, HCV, andere Infektionen (STI): Chlamydien, Gonokokken, Lues Isentress 400 mg 1−0−1 und Truvada 1−0−0 HIV-Screening bei Baseline, Nachkontrollen Monate 3 und 6 Dauer 4 Wochen oder bis Indexperson negativ getestet HIV-PEP s. o. immer gynäkologisches Konsil (Nachkontrollen, ev. Opferhilfe, HBV: aktive Impfung Forensik KSSG) (Engerix) und passive Impfung Serologische Untersuchungen: (HBV– Baseline: HIV- und Lues-­ Immunglobuline 800 Screening, HBs-Ag, HBs-Ak, IE im [12 IE/kg]) ALAT und HCV-Ak – N achkontrollen Monate 3 und HCV: keine 6: HIV-, HBs-Ag, ALAT und Akutmassnahme HCV-Ak; Lues-Screening nur STI: Azithromycin Mt 3 1 × 1 g po und – H Bs-Ak 1 Mt nach Ceftriaxon 1 × 125 3. Impfung mg im/iv Notizen 37 Notizen 38 Notizen 39 www.stgag.ch
