Band 25 Ausgabe 1 / 2011

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29.03.2011
9:22 Uhr
Seite 1
Psychiatrie, Psychotherapie, Public Mental
Health und Sozialpsychiatrie
Postvertriebsstück – Entgelt bezahlt – B 20695 F – Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle – Bajuwarenring 4 – D-82041 Deisenhofen – Oberhaching
Wissenschaftliches Organ der
pro mente austria, ÖAG, ÖGKJP, ÖSG
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MEDLINE / Clinical Practice and EMBASE/Excerpta Medical
Abstract Journals and PSYNDEX
Tiefe Hirnstimulation
Gedächtnisambulanzen
Young Mania Rating Scale
Straffällige Jugendliche &
Psychopathologie
Ältere Arbeitslose & psychische Störungen
Zwangsmaßnahmen
Medizinische Psychologie in Österreich
VERSENDET DURCH
ISSN 0948-6259
25/1
Band 25
Nummer 1 – 2011
Übersicht
Die tiefe Hirnstimulation: Zum
Stand der aktuellen Forschung
– eine Übersicht
A. Conca, J. Di Pauli, H. Hinterhuber,
H.-P. Kapfhammer
Volume 25
Number 1 – 2011
1
Gedächtnisambulanzen in Österreich – Charakteristika und diagnostisch-therapeutsiche Praxis
M. Rainer, Ch. Krüger-Rainer, F. Eidler, P. Fischer, J. Marksteiner
9
Reliabilität und Übereinstimmungsvalidität der deutschen Version
der Young Mania Rating Scale
(YMRS-D)
M. Mühlbacher, Ch. Egger, P.
Kaplan, Ch. Simhandl, H. Grunze,
Ch. Geretsegger, A. Whitworth, Ch.
Stuppäck
16
Erfassung von Psychopathologien
bei straffälligen Jugendlichen
D. Gutschner, S. Völkl-Kernstock, A.
Perret, Th. Doreleijers, R. Vermeiren,
J. M. Fegert, K. Schmeck
26
Prävalenz psychischer Störungen
bei älteren Langzeitarbeitslosen. Ein
Vergleich von Ergebnissen aus dem
Projekt KompAQT mit Daten aus
dem Bundesgesundheitssurvey
I. Liwowsky, R. Mergl, A.-K. Allgaier,
U. Hegerl
36
Zwangsmaßnahmen in der Psychiatrie – ein Tabu?
U. Meise, B. Frajo-Apor, M. Stippler,
J. Wancata
Geschichte
Deep Brain Stimulation: a review on
current research
A. Conca, J. Di Pauli, H. Hinterhuber,
H.-P. Kapfhammer
Psychiatrie, Psychotherapie, Public Mental
Health und Sozialpsychiatrie
Original
Originalarbeit
Kritisches Essay
Review
Memory clinics in Austria – characteristics and patterns of prac­
tice
M. Rainer, Ch. Krüger-Rainer, F. Eidler, P. Fischer, J. Marksteiner
Reliability
and
concordance
validity of a german version of
the Young Mania Rating Scale
(YMRS-D)
Th. M. Mühlbacher, Ch. Egger, P.
Kaplan, Ch. Simhandl, H. Grunze,
Ch. Geretsegger, A. Whitworth, Ch.
Stuppäck
Zeitungsgründer
1
11
Franz Gestenbrand, Innsbruck
Hartmann Hinterhuber, Innsbruck
Kornelius Kryspin-Exner †
Redaktion
44
Screening of psychopathology with
juvenile deviants
D. Gutschner, S. Völkl-Kernstock, A.
Perret, Th. Doreleijers, R. Vermeiren,
J. M. Fegert, K. Schmeck
Prevalence of mental disorders in
the elderly long-term unemployed.
Comparison of results of the project
KompAQT and the German National
Health Interview and Examination
Survey
I. Liwowsky, R. Mergl, A.-K. Allgaier,
U. Hegerl
Hartmann Hinterhuber, Innsbruck
Ullrich Meise, Innsbruck
Johannes Wancata, Wien
Wissenschaftliches
Organ
• pro mente austria
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• Österreichische Alzheimer
Gesellschaft
• Österreichische Gesellschaft
für Kinder- und Jugend psychiatrie
• Österreichische
Schizophrenie­gesellschaft
Critical Essay
Coercion in Psychiatry – a taboo?
U. Meise, B. Frajo-Apor, M. Stippler,
J. Wancata
History
Zur Geschichte der Institutionalisierung der Medizinischen Psychologie in Österreich
H. Hirnsperger, R. Mundschütz, G.
Sonneck
51
Wilhelm-Exner Preis für
Psychologie 2011
43
The history of the institutionalization
of medical psychology in Austria
H. Hirnsperger, R. Mundschütz, G.
Sonneck
Dustri-Verlag Dr.
Dustri-Verlag
Dr. Karl
Karl Feistle
Feistle
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ISSN 0948-6259
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Josef Marksteiner, Rankweil
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II
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- Gliederung nach: Objective; Methods; Results; Conclusions
- Keywords: (mindestens 3) gesondert angeben
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• Literaturverzeichnis: (mit eigener Manuskriptseite beginnen)
- Literaturangaben sollen auf etwas 20 grundlegende Werke und Übersichtsarbeiten beschränkt werden. Das Literaturverzeichnis soll nach Autoren alphabetisch geordnet werden
und fortlaufend mit arabischen Zahlen, die in [eckige Klammern] gestellt sind, nummeriert
sein.
- Im Text die Verweiszahlen in [eckiger Klammer] an der entsprechenden Stelle einfügen.
Beispiele:
Arbeiten, die in Zeitschriften erschienen sind:
[1] Rittmannsberger H., Sonnleitner W., Kölbl J., Schöny W.: Plan und Wirklichkeit in der
­psychiatrischen Versorgung. Ergebnisse der Linzer Wohnplatzerhebung. Neuropsychiatr
15, 5-9 (2001). (Abkürzung Neuropsychiatr)
Bücher:
[2] Hinterhuber H., Fleischhacker W.: Lehrbuch der Psychiatrie. Thieme, Stuttgart 1997.
Beiträge in Büchern:
[3] Albers M.: Kosten und Nutzen der tagesklinischen Behandlung. In: Eikelmann B., Reker
T., Albers M.: Die psychiatrische Tagesklinik. Thieme, Stuttgart 1999.
• Abbildungen und Tabellen: (jeweils auf eigener Manuskriptseite
- Jede Abbildung und jede Tabelle sollte mit einer kurzen Legende versehen sein.
- Verwendete Abkürzungen und Zeichen sollten erklärt werden.
- Die Platzierung von Abbildungen und Tabellen sollte im Text durch eine Anmerkung markiert
werden („etwa hier Abbildung 1 einfügen“).
- Abbildungen und Grafiken sollten als separate Dateien gespeichert werden und nicht
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- Folgende Dateiformate können verwendet werden: Für Farb-/Graustufenabbildungen:
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Vergewissern Sie sich bitte, dass bei allen Untersuchungen, in die Patienten involviert sind, die
Zustimmung der zuständigen Ethikkommission beachtet worden ist. Besteht ein Interessenskonflikt gemäß den Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors, muss
dieser gesondert am Ende des Artikels ausgewiesen werden.
Korrekturabzüge:
Nach Anfertigung des Satzes erhält der verantwortliche Autor einen Fahnenabzug des Artikels
elektronisch als pdf-Datei übermittelt. Die auf Druckfehler und sachliche Fehler durchgesehenen
Korrekturfahnen sollten auf dem Postweg an die Verlagsadresse zurückgesandt werden.
Manuskript-Einreichung:
Ausserhalb von Österreich:
Univ.-Prof. Dr. Ullrich Meise, Universitätsklinik für Psychiatrie,
Medizinische Universität Innsbruck, Anichstraße 35, A-6020 Innsbruck,
Email: [email protected]
Innerhalb von Österreich:
Univ.-Prof. Dr. Johannes Wancata, Universitätsklinik für Psychiatrie,
Medizinische Universität Wien, Währingergürtel 18-20, A-1090 Wien,
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IV
Übersicht
Review
Neuropsychiatrie, Band 25, Nr. 1/2011, S. 1–8
Die tiefe Hirnstimulation: Zum Stand der
aktuellen Forschung – eine Übersicht*)
Andreas Conca1, Jan Di Pauli2, Hartmann Hinterhuber3 und
Hans-Peter Kapfhammer4
Psychiatrischer Dienst des Gesundheitsbezirkes Bozen-Südtirol (Italien)
Abteilung Psychiatrie I, Landeskrankenhaus Rankweil, Vorarlberg
3
Univ.-Klinik für Allgemeine Psychiatrie und Sozialpsychiatrie Innsbruck
4
Univ.-Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Graz
1
2
Schlüsselwörter:
tiefe Hirnstimulation (THS) – therapieresistente
psychiatrische
Krankheiten
– ethische Aspekte
Key words:
deep brain stimulation (DBS) – therapy
resistant psychiatric illnesses – ethical
aspects
Die tiefe Hirnstimulation: Zum
Stand der aktuellen Forschung – eine
Übersicht
Die Tiefe Hirnstimulation (THS) hat
bei der Behandlung neurologischer
Krankheitsbilder in den letzten Jahren
immer mehr Anwendungsbereiche gefunden. Bei der Therapie von Bewegungsstörungen nimmt sie einen revolutionierenden Stellenwert ein. Die Behandlung mit THS bei psychiatrischen
Erkrankungen ist hingegen noch wenig
erforscht. Die bisherigen Anwendungen
bei Depressionen, Zwangsstörungen
und therapieresistentem Tourette-Syndrom weisen auf positive Effekte hin
und lassen die THS als eine Alternative
zu neurochirurgischen Therapien erscheinen. Positive Ergebnisse wurden
auch bei der Schizophreniebehandlung
und bei der Therapie von Suchtverhalten verzeichnet, gleichwohl die Patientenstichprobe noch gering war.
Der exakte Wirkmechanismus erscheint
noch weitgehend unbekannt; die Nebenwirkungen sind umschrieben und zum
Teil durch die jeweiligen Stimulationsparameter moduliert. Aufgrund der Tatsache, dass die Langzeitwirkungen der
THS bei psychiatrischen Erkrankungen
noch nicht schlüssig erfasst werden
konnten, und diese Technik von einigen Ethikkommissionen als Eingriff in
die Persönlichkeit erachtet wird, darf
die Anwendung derzeit ausschließlich
unter sehr strenger, individueller Indikationsstellung und rigoroser Berücksichtigung ethischer Fragestellungen
erfolgen.
Deep Brain Stimulation: a review on
current research
Recently Deep brain stimulation (DBS)
has found continuous use in treatment
of neurological movement disorders.
However DBS in psychiatric illnesses
is less investigated. Its application in
depression, obsessive-compulsive disorder, and therapy-resistant TouretteSyndrome shows positive effects and
offers an advanced alternative to neurosurgical therapies of the past. There are
also case reports suggesting therapeutic
benefits in schizophrenia and addiction.
To a large extent, the mechanisms of
action appear to be still unknown; the
side effects seem partially modulated
through the stimulation parameters.
Furthermore, some ethics committees
argue that DBS exhibits a relevant
impact on the personality. The novel
approach as well as the unknown long
term effects of DBS implicate that the
technique can be performed only under
strict individual diagnosis and rigorous
consideration of all ethical concerns.
*) Die als Editorial im Heft 23/3 publizierte Arbeit "Neue Indikationen und ethische Implikationen der tiefen Hirnstimulation" gab das
Referat wieder, das Hartmann Hinterhuber anlässlich der 9. Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie in Gmunden am 23.4.2009 gehalten hat. Das große Interesse, das sowohl der Vortrag, als auch die Publikation im genannten Heft
der "Neuropsychiatrie" fand und die dadurch ausgelöste Diskussion zu verschiedenen Aspekten der "tiefen Hirnstiumulation" motiviert
die Herausgeber nun eine erweiterte Fassung der Arbeit zu publizieren, an der alle genannten Autoren zu gleichen Teilen beigetragen
haben.
© 2011
Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle
ISSN 0948-6259
A. Conca, J. Di Pauli, H. Hinterhuber, H.-P. Kapfhammer
1. Einführung
1952 publizierte J.M.R. Delgado gemeinsam mit seinen Mitarbeitern H.
Hamlin und W.P. Chapman die von
ihnen entwickelte Technik der Hirnstimulation mittels intrakraniell eingebrachter Elektroden und diskutierte
einen möglichen therapeutischen Effekt bei psychotischen Patienten (8).
R.G. Heath veröffentlichte 1960 im
Sammelband "Electrical Studies on
the Unanesthetized Brain" ihre 7 Jahre währenden Erfahrungen mit der tiefen Hirnstimulation (19). Die Technik
geriet durch beinahe ein viertel Jahrhundert in Vergessenheit. Erst im Jahr
1986 führte der Neurochirurg Benabid
und der Neurologe Pollak in Grenoble
wieder eine "Tiefe Hirn-Stimulation"
bei einem Patienten mit Tremor durch:
Dieser fand in der Vergangenheit durch
eine Thalamotomie eine deutliche
Linderung des Tremors in der kontralateralen Extremität. Die bekannten
Risiken einer beidseitigen Thalamoto-
mie verboten einen zweiten neurochirurgischen Eingriff. Für die genannten
Forscher bot sich nun die Implantation
eines Neurostimulationssystems im gegenüberliegenden Thalamus als weniger riskante Alternative an. Der Eingriff
erbrachte den gewünschten Erfolg.
In der Zwischenzeit ist die tiefe HirnStimulation des Nucleus subthalamicus ein bewährtes Verfahren zur Therapie motorischer Fluktuationen und
Dyskinesien bei fortgeschrittenem Morbus Parkinson; Patienten mit schweren
Dystonien hilft eine Pallidum-Stimulation, solchen mit therapieresistenten
Tremorsyndromen die bereits erwähnte
Thalamusstimulation. Darüber hinaus
gibt es Therapieversuche bei Patienten
mit Multipler Sklerose, therapierefraktärer Epilepsie und unbehandelbaren
Schmerzsyndromen (7).
Die Ergebnisse der bisher größten Stimulationsstudie bei Parkinsonscher
Erkrankung bzw. deren Möglichkeiten
und Grenzen gibt die Abbildung 1 wieder (52).
Weltweit scheinen bereits mehr als
40.000 Patienten mit tiefer Hirn-Stimulation therapiert worden zu sein. In
Deutschland werden in rund 30 Kliniken jährlich etwa 400 "Hirnschrittmacher" implantiert.
Die tiefe Hirn-Stimulation zählt heute
zu den erfolgversprechenden Techniken der Neuromodulation. Thomas
Schläpfer (43) definiert "Neuromodulation" als "die Beeinflussung einer durch
Krankheit veränderten Aktivität von
Nervenzellverbänden und neuronalen
Netzwerken durch technische Stimulationssysteme mit dem Ziel einer therapeutischen Wirkung…Bei ihr wird eine
dünne Elektrode in genau definierte
Stellen des Gehirns implantiert, von
denen bekannt ist, dass ihre krankhaft
veränderte Nervenzellaktivität gewissen klinischen Symptomen (wie z. B.
der Tremor bei der Parkinson'schen
Erkrankung oder psychiatrischen Symptomen) zu Grunde liegt."
Abbildung 1
Therapieresultate bei fortgeschrittener Parkinson-Erkrankung:
Bilaterale tiefe Hirnstimulation vs. optimierter medikamentöser Therapie
Optimierte medikamentöse Anti-Parkinson-Therapie
→ 134 Patienten
Tiefe Hirn-Stimulation
Stimulation des N. subthalamicus Stimulation des Globus pallidus
→ 60 Patienten
→ 60 Patienten
Gewinn an Stunden im On-Status pro Tag
Patienten der Stimulationsgruppe ........................................................................................................... 4,6 Stunden
Patienten mit medikamentöser Therapie . ................................................................................................... 0 Stunden
Reduktion der Off-Zeiten
Patienten der Stimulationsgruppe ............................................................................................................ 2,4 Stunden
Patienten mit medikamentöser Therapie . ................................................................................................... 0 Stunden
Verbesserung der Motorik (5 Punkte und mehr):
Patienten der Stimulationsgruppe........................................................................................................................71 %
Patienten mit medikamentöser Therapie..............................................................................................................31 %
Ernsthafte Nebenwirkungen:
Unter THS
............................................................................................................................... 40 % (1 Todesfall)
Unter Medikation................................................................................................................................................ 11 %
F.M. Weaver et al. JAMA 301, 1 (2009) 63
Die tiefe Hirnstimulation: Zum Stand der aktuellen Forschung – eine Übersicht
2. Die technische Durchführung der tiefen HirnStimulation
3. Die tiefe Hirnstimulation bei psychiatrischen
Stör­ungen
Die krankhaft veränderte Aktivität des
betreffenden Hirnareals wird durch
hochfrequente elektrische Impulse mit
veränderbarer Frequenz, Polarität, Amplitude und Pulsweite beeinflusst bzw.
moduliert. Die Elektrode ist mit einem
elektrischen Impulsgenerator verbunden, der wie ein Herzschrittmacher unter der Clavicula implantiert wird.
Vom Batterie-betriebenen Generator
geht bei "Soletra" eine Elektrode ab,
bei "Kinetra" sind es zwei. Die Implantation am Zielort erfolgt stereotaktisch
mit Neuro-Imaging-Unterstützung.
Heute bietet sich die transkranielle Sonographie als hochauflösende SofortBildgebung auch zum intraoperativen
Monitoring im Rahmen der Implantation der Stimulationselektroden an.
Die MRT ist diesbezüglich nur unter
sehr aufwändigen Bedingungen einzusetzen. Die transkranielle Sonographie
erlaubt eine exakte Positionierung der
Stimulationselektroden. Da simultan
auch die Hirnarterien dargestellt werden, können Hirnblutungen somit vermieden werden. Postoperativ eignet
sich die transkranielle Sonographie zur
Lagekontrolle der Elektroden (52).
Die von der FDA zugelassenen Elektroden, sog. Quadripole, enthalten 4
Kontakte. Der Generator gibt kurze
Stromimpulse zwischen Anode und
Kathode ab, sodass eine kontinuierlich
rechteckige Wellenform entsteht. Die
Dauer einer Welle wird als Impulsbreite bezeichnet, diese kann zwischen
60 und 450 μs eingestellt werden. Die
Amplitude (die Höhe der Welle) wird in
Volt angegeben, die Variationsmöglichkeiten betragen zwischen 0 und 10,5 V.
Die Pulsfrequenz (der Wellenabstand)
beträgt 2 bis 250 Hz. Die FDA lässt eine
Veränderung der Voltzahl nicht zu.
Die Stimulationsparameter werden
über ein externes Programmiergerät
eingestellt und kontrolliert. Über dieses
Gerät kann der Generator jederzeit einoder ausgeschaltet werden. Die Batterien müssen alle 3 bis 5 Jahre gewechselt werden (22).
Die tiefe Hirnstimulation hat in der
Neurologie die Therapie von Bewegungsstörungen revolutioniert: In der
Neurologie ist die tiefe Hirn-Stimulation in der Tat besonders bei Bewegungsstörungen ein bereits gut etabliertes
Verfahren.
Im Unterschied zu neurologischen Erkrankungen stellt die tiefe Hirn-Stimulation bei psychiatrischen Störungen
ein neues, noch wenig erforschtes, reversibles neurochirurgisches Vorgehen
dar, auch wenn die ersten Eingriffe in
dieser Indikation schon in den 50er Jahren durchgeführt wurden (J.M.R. Delgado et al. 1952 (8) und R.G. Heath et
al. 1960 (19)).
Die zunehmenden systematisierten und
wissenschaftlich begleiteten Erfahrungen mit der tiefen Hirn-Stimulation
belegen, dass diese Technik sowohl
motorische als auch kognitive und
emotionale Wirkungen zu entfalten in
der Lage ist. Das Potenzial der THS
kann auch bei ausgewählten schwersten
psychiatrischen Erkrankungen vielversprechend sein, besonders wenn die
Störung durch eng umschriebenen Dysfunktionen von neuronalen Netzwerken
verursacht wird und diese medikamentös nicht beeinflussbar ist (44).
3.1 Mögliche Indikationen
Welche Anwendungsgebiete werden
heute in der Psychiatrie diskutiert?
2005 veröffentlichten Helen Mayberg
und Mitarbeiter (29) die Ergebnisse
der THS bei 6 an therapieresistenter
chronischer Depression leidenden Patienten. Die Stimulation erfolgte bilateral in der weißen Substanz unter
dem subgenualen cingulären Cortex
(Brodmann-Area 25). Diese Region ist
bekanntlich bei behandlungsresistenter
Depression überaktiv. Bei 5 Patienten
konnte nach 2 Monaten chronischer
Stimulation eine Besserung beobachtet
werden, bei 4 Patienten blieb die Besserung auch nach weiteren 4 Monaten
bestehen.
Die Autoren beschrieben insbesondere
eine Verbesserung des Affektes und der
Interessenslage.
Th. Schläpfer publizierte mit seiner
Gruppe (42) auch eine Verbesserung
anhedonischer und depressiver Symptome bei 2 von 3 Patienten, deren
Nucleus accumbens stimuliert worden
war. Diese erfolgversprechenden Ergebnisse wurden auch in einer weiteren
Fallserie von 10 Patienten durch die Arbeitsgruppe bestätigt (5).
Lonzano et al. veröffentlichten 2008 die
bisher größte Studie von 20 therapierefraktären depressiven Patienten, wobei die 6 Patienten aus der Studie von
Mayberg miteingeschlossen waren. Die
in die Studie aufgenommenen depressiv Erkrankten sprachen auf keine der
mindestens 4 lege artis durchgeführten
Therapiezyklen an, alle 20 erhielten
und nutzten psychotherapeutische Angebote, 17 der 20 Patienten wurden
einer EKT unterzogen. Die Ergebnisse
zeigt Abbildung 2. Die erzielten positiven Resultate konnten auch für einen
Follow up-Zeitraum von 3 bis 6 Jahren
nachgewiesen werden (24).
Waren von den 20 Patienten vor der tiefen Hirnstimulation 18 aufgrund ihrer
Erkrankung arbeitslos, sank 12 Monate
nach Stimulation die Zahl auf 12.
Malone et al. untersuchte 15 schwer
depressive Patienten. Stimuliert wurde
das ventrale Striatum/ventrale Kapsula.
Der Stimulationsort wurde aufgrund
von positiven Fallberichten der Tiefen
Hirnstimulation bei Zwangspatienten
gewählt. 5 Patienten remittierten und
8 weitere zeigten zumindest eine signifikante Verbesserung. Die Stimulusparameter wurden titriert. Ein Patient mit
bipolar affektiver Störung wurde in diese Arbeit eingeschlossen. Bei diesem
Kranken kam es während der Stimulation zu hypomannen Episoden welche nach Abschalten der Stimulation
sistierten.
Ein weiterer Zielort ist der inferiore thalamische Pedunculus. Anhand von PET
Studien konnte gezeigt werden dass, im
Rahmen einer depressiven Störung diese Region hyperaktiv ist und sich deren
Aktivität bei einer erfolgreichen medikamentösen Behandlung normalisiert.
A. Conca, J. Di Pauli, H. Hinterhuber, H.-P. Kapfhammer
Abbildung 2: THS bei therapie-refraktärer Depression
Lonzano et al. (2008)
Jimenez et al (23) berichtete 2005 von
einer erfolgreichen Implantation bei einer 49-jährigen Patientin mit therapieresistenter Depression. Allerdings hielt
der Effekt auch nach Abschalten des
Gerätes an. Bei den Patienten von Malone (28) kam es nach Abschalten der
Stimulation zu einem Rückfall, sodass
bezweifelt werden kann, ob der Therapieerfolg beim Patienten von Jimenez
auf die Stimulation zurückgeführt werden kann.
Der Hinweis, dass depressive Störungen eine hohe Ansprechrate auf
Placebo aufweisen, kann durch die Tatsache entkräftigt werden, dass in den
bisherigen Studien nur Schwerstkranke
einer tiefen Hirnstimulation zugeführt
wurden: Schwerstkranke respondieren
bekanntlich schlecht auf Placebo.
Bei schwersten therapieresistenten
Zwangsstörungen wurde im vorderen
Schenkel der inneren Kapsel stimuliert, um hyperaktive dopaminerge
neuronale Regelkreise zu beeinflussen
(13): Diese Zielregion wurde aufgrund
der Erfahrungen bei ablativen neurochirurgischen Interventionen und der
Ergebnisse funktioneller bildgebender
Verfahren gewählt.
4 der 8 Patienten von Greenberg et al.
(13) zeigten auch nach 36 Monaten eine
gute Response. Nuttin et al. (32, 33, 34)
veröffentlichten eine Studie im rando-
misierten doppelblinden on/off-Setting.
In der Off-Phase verschlechterten sich
3 der 6 Patienten innerhalb der dreimonatigen Beobachtungszeit, bei 2 musste
die Stimulation vorzeitig wieder eingeschaltet werden. Stimuliert wurde auch
in dieser Studie die Capsula interna.
Ähnliche Ergebnisse bei identem Studiendesign publizierte Abelson et al. (9,
11, 14, 21, 27).
Kontrollierte Fallserien und Kasuistiken schreiben auch der Stimulation
des Nucleus subthalamicus, des ventralen Nucleus caudatus und des Nucleus
accumbens positive klinische Aspekte
zu.
Neben den bisher genannten Indikationen scheinen Tourette-Patienten von
der Stimulation verschiedener subkortikaler Kerngebiete am besten zu profitieren (31, 50). Da eine Fehlfunktion
des kortiko-striato-thalamo-kortikalen
Regelkreises angenommen wird, und
sich auch Veränderungen in den Basalganglien finden, ergeben sich hieraus
unterschiedliche Stimulationsorte. Bisher liegen 6 Fallberichte (2, 25, 50) vor,
bei denen der Thalamus stimuliert wurde. Die Ergebnisse waren durchwegs
positiv. Ein zufriedenstellender Therapieerfolg fand sich auch bei Stimulation des Globus pallidus und des Nucleus
accumbens ein. Insgesamt scheinen die
therapeutischen Erfolge bei TourettePatienten vielversprechend zu sein: in
den Fallberichten werden Vollremissionen berichtet, andere beschreiben
deutliche Verbesserungen der Tics und
der koprolalen Episoden bei ca. zwei
Drittel der behandelten Patienten.
Bezüglich der THS bei schizophrenen
Patienten liegen derzeit nur wenige
Fallberichte vor. Invasive Eingriffe
sind aber gerade bei an Schizophrenie
erkrankten Menschen unter ethischen
Aspekten historisch schwer belastet.
Die Arbeitsgruppe um G. Winterer
in Düsseldorf (3, 53) fand aber, dass
die tiefe Hirn-Stimulation im Globus
Pallidus internus auch bei chronisch
schizophrenen Patienten mit tardiven
Dyskinesien erfolgversprechend zu
sein scheint.
Potenzielle Anwendungsgebiete könn­
ten auch die Negativ-Symptome bzw.
schwere kognitive Defizite bei schizophrenen Patienten darstellen: Das
pathophysiologische Korrelat dieser
Symptomatik findet sich in einem prä­
frontalen
Synchronisierungsdefizit
im Theta-Frequenzbereich mit einem
Maximum im Anterioren Cingulären
Cortex (ACC). Die genannte Düsseldorfer Arbeitsgruppe bereitet derzeit
eine THS-Studie mit dem Ziel vor, diese Symptomatik über eine Theta-Synchronisierung im ACC zu verbessern
(3, 53).
Die tiefe Hirnstimulation: Zum Stand der aktuellen Forschung – eine Übersicht
Erste kasuistische Berichte glaubten bereits eine Beeinflussung süchtigen Verhaltens durch die Stimulation des Nucleus accumbens ermöglichen zu können: Ein Patient wurde aufgrund einer
depressiven Störung mit Panikattacken
und sekundärem Alkoholismus mittels
tiefer Hirnstimulation behandelt. Die
depressive Symptomatik konnte nicht
beeinflusst werden, wohl aber besserte
sich das Craving und somit der Konsum von Alkohol. Zwei weitere verloren ihr pathologisches Spielverhalten.
Bandini et al. (4) und Witjas (55) sowie
die Arbeitsgruppe um B. Bogerts (6)
fanden somit schon Hinweise für eine
Indikation der tiefen Hirn-Stimulation
bei Menschen mit Abhängigkeitserkrankungen.
Auch wenn die THS bei schwersten,
therapieresistenten Zwangsstörungen
(13) und affektiven Psychosen (26,
40, 42) viel versprechende Ergebnisse zeigt, muss - zusammenfassend
- betont werden, dass die bisher publizierten Fallzahlen immer noch sehr
klein sind. Belegen erste methodisch
gut durchgeführte Studien an kleinen
Patientengruppen mit chronifizierten
Zwangsstörungen und depressiven Erkrankungen in der Tat die Effektivität
der tiefen Hirn-Stimulation, ist deren
Erfolg jedoch nicht konsistent: Einige Patienten geben bei entsprechender
Stimulation keine Verbesserung ihrer
quälenden Symptomatik an. Die NonResponse wird derzeit noch kontroversiell diskutiert.
3.2 Wirkmechanismus
Der Wirkmechanismus der tiefen HirnStimulation ist noch nicht bekannt; es
wird vermutet, dass chronische hochfrequente Stimulation mit 130 bis 185
Hz spannungsabhängige neuronale
Ionenkanäle inaktiviert und auf diesem Weg die neuronale Transmission
beeinflussen kann. Das Ergebnis wäre
somit eine "funktionelle Läsion" ähnlich einer ablativen neurochirurgischen
Operation (17). Ob eine niedrigere
Frequenz effektiv zu einer Stimulation
der betreffenden Region führt, ist heute
noch nicht zu klären.
3.3. Nebenwirkungen
Als Nebenwirkungen der THS werden
einerseits jene beschrieben, die auf
Grund der chirurgischen Implantation
auftreten, andererseits jene, die durch
die Stimulation selbst ausgelöst werden
(42, 43).
Eine eingehende Zusammenfassung
findet sich bei Grill et al. (15).
• Die Häufigkeit von Blutungen durch
elektrodenbedingte Verletzung von
Blutgefäßen beträgt 1 bis 5 %.
• Die Häufigkeit von epileptischen
Anfällen wird mit 1 bis 3 % beschrieben.
• Bei 2 bis 25 % treten vor allem
oberflächliche Infektionen auf.
Neben dem Narkose- und OP-Risiko
treten Nebenwirkungen in Abhängigkeit des Zielortes auf.
Stimulationsabhängige
Nebenwirkungen sind in der Regel passager und
können durch eine Änderung der Stimulationsparameter korrigiert werden.
Beschrieben sind Parästhesien, Muskelkontraktionen, Dysarthrie, Doppelbilder sowie Veränderung der Stimmungslage, des Gedächtnisses und der
kognitiven Parameter.
Darüber hinaus wurden bei nicht richtiger Platzierung der Elektroden noch
weitere Nebenwirkungen wie Sprachstörungen, Störungen der Augenbewegungen und eine Verschlechterung der
Beweglichkeit beobachtet.
Okun et al. (36) beschrieben das Auslösen von Lachen und Euphorie bei
THS im Rahmen einer Zwangsstörung,
Shapira et al. (47) beobachteten bei der
selben Indikationsstellung Panik, Angst
und vegetative Symptome. Visser-Vandewalle et al. (50) beobachteten bei
einem Patienten mit Tourette-Syndrom
Sedation und Sexualstörungen. Bandini et al. (4) sowie Witjas et al. (55)
beobachteten bei Parkinson-Patienten,
die im Nucleus subthalamicus stimuliert worden sind, eine Beeinflussung
ihres pathologischen Spielverhaltens,
Schneider und Mitarbeiter (46) ebenfalls bei Parkinson-Patienten eine
Stimmungsaufhellung sowie eine Verbesserung des emotionalen Gedächt-
nisses. Lozano et al. (26) stimulierten
bei einem krankhaft fettsüchtigem Patienten den Hypothalamus, dieser beschrieb daraufhin Déjà-vu-Erlebnisse.
Nach 3 Wochen Stimulation schnitt er
bei Gedächtnistests aber deutlich besser
ab als vor der Behandlung. Dies führte
sofort zu unreflektierten Mitteilungen
von hoffnungsvollen Behandlungsansätzen bei Alzheimer Demenz (48).
M. Ulla et al. (49) beschrieben bei
einem stimulierten Parkinsonpatienten
ein auf ein Jahr begrenztes manisches
Verhalten mit inadäquat angehobener
Stimmung, abnormer Antriebssteigerung und Kritiklosigkeit.
Es muss aber auch an eine mögliche
Gewebsreaktion gegen die Elektroden
gedacht werden, da diese jahrelang
bzw. lebenslang verbleiben. Wenige
post-mortem-Studien belegen, dass es
um die Elektrode zu einem geringen
Verlust an neuronalen Zellen sowie zu
einer Fremdkörperreaktion mit FibrinGewebe und Gliosis kommt. Noch nicht
geklärt ist die Frage, ob der Untergang
neuronaler Zellen durch die Stimulation bedingt ist oder rein mechanisch
erklärbar ist (38).
Die Gewebsreaktionen wie auch der
Verlust an neuronalen Zellen ist jedoch
gering. Die diesbezügliche Datenlage
ist jedoch heute noch sehr schlecht.
Unter den Kriterien der evidenzbasierten Medizin (41, 43) ist zu sagen,
dass zur THS als antidepressive Behandlungsmethode nur die erwähnte
Studie mit 6 bzw. 20 Patienten und
einige wenige kasuistische Mitteilungen vorliegen (Evidenzgrad III). Bei
Zwangsstörungen sind nur wenige placebokontrollierte Studien mit geringen
Fallzahlen sowie kasuistische Darstellungen publiziert (Evidenzgrad IIb).
Angeboten wird die tiefe Hirn-Stimulation zur Behandlung schwerer, therapieresistenter Depression vor allem
an der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bonn (Prof. Dr. Thomas E.
Schläpfer) in Verbindung mit der Klinik für Stereotaxie und Funktioneller
Neurochirurgie der Universität zu Köln
(Prof. Dr. Volker Sturm) und an der
Universitätsklinik für Psychiatrie und
Psychotherapie des Charité Zentrum
A. Conca, J. Di Pauli, H. Hinterhuber, H.-P. Kapfhammer
für Neurologie, Neurochirurgie und
Psychiatrie in Berlin (Prof. Dr. Malek
Bajbouj).
4. Ethische Implikationen
Langzeiteffekte der THS bei psychiatrischen Erkrankungen sind bisher nicht
bekannt. Bei der Frage der Anwendung
ist besondere Sorgfalt geboten. Christiane Woopen vom Kölner Institut für
Geschichte und Ethik der Medizin (56)
fasst dies folgendermaßen zusammen:
"Die Nutzen-Risiko-Abwägungen sind
extrem individuell zu treffen, da wir
nicht nur von Eingriffen in einzelne
körperliche Funktionen sprechen, sondern von Eingriffen in die Persönlichkeit."
Der Ort der Anwendung, die invasive Methodik mit einem potenziell
schweren Nebenwirkungsprofil einerseits und die Komplexität der erzielten
Wirkung und die damit verbundenen
neuen Erkenntnis- und Behandlungsmöglichkeiten andererseits fordern sowohl bei Forschungsvorhaben als auch
bei der klinischen Anwendung der THS
die rigorose Berücksichtigung ethischer
Fragestellungen. An der Basis dieser
ethischen Überlegungen steht einmal
unser grundsätzliches Verständnis von
Gesundheit und Lebensqualität, zum
anderen die Berücksichtigung der personalen Identität (37, 39, 45).
Der deutsche nationale Ethikrat (30)
hat im Jahr 2006 eine Diskussion über
Neuroimplantate geführt. Bedenken
und skeptische Reaktionen gegenüber
der Informations- und Kommunikationstechnologie betreffen vor allem folgende Fragen:
• Führt der Einsatz von Neuroimplantaten zu unerwünschten psychischen Veränderungen?
• Wissen wir noch, wer wir sind,
wenn Kommunikations- und Informationselektronik Funktionen unseres Gehirns und Nervensystems
unterstützt oder ersetzt?
• Können dadurch unser Erkennen,
Wahrnehmen und Handeln kontrolliert oder gar manipuliert werden?
Insgesamt ist die generelle Diskussion
bezüglich der IKT für die speziellen
Fragestellungen bezüglich der tiefen
Hirnstimulation wenig hilfreich, da
unter diesen Technologien auch Instrumente zur Manipulation und Überwachung von Individuen oder Gruppen
subsumiert werden.
Für die entweder im ZNS oder peripher
eingepflanzten Implantate stellen sich
in Abhängigkeit von den Anwendungszielen vielfältige, aber unterschiedliche
ethische Fragen. Eve-Marie Engels
(30) formuliert dies folgendermaßen:
"Die Verwendung von Neuroimplantaten und anderen Informations- und
Kommunikationsimplantaten stellt also
eine Gradwanderung dar zwischen einer legitimen oder gar gebotenen medizinischen Anwendung zum Wohle von
Kranken und dem Missbrauch dieser
Technik, die aus uns im Extremfall ferngesteuerte Roboter machen kann..."
Was die THS betrifft, wurde im Sinne
der Selbstbestimmung als vorteilhaft
angesehen, dass diese Methode reversibel ist und der Generator jederzeit
abgeschaltet werden kann. Auch wenn
dieser therapeutische Eingriff rückgängig gemacht und der Impulsgeber wieder entfernt werden kann und somit der
Patient wieder in jene Psychopathologie zurückfällt, die vor dem Eingriff bestanden hat, muss aber bedacht werden,
dass durch die stereotaktische Implantation der Elektrode auch irreversible
Störungen wie blutungsbedingte Nervenzellausfälle möglich sind.
Die Beurteilung der tiefen Hirn-Stimulation muss immer auch ideen- und
kulturgeschichtliche sowie sozialhistorische Aspekte berücksichtigen, die
in der Vergangenheit den Umgang mit
experimentellen psychiatrischen Therapien definiert haben. Die THS wird in
der Tat von nicht wenigen Psychiatern
und interessierten Laien in eine Beziehung zur Psychochirurgie des frühen
20. Jahrhunderts gebracht. Diesbezüglich schreibt aber Heiner Fangerau (10)
zurecht, dass die derzeitige ethische
Diskussion aber weniger von den Erfahrungen mit der Psychochirurgie dominiert wird, sondern vielmehr den gesellschaftlichen Umgang mit psychisch
Kranken, besonders während der NSZeit reflektiert.
Bezüglich der ethischen Aspekte fordert Georg Winterer (54) die Berücksichtigung folgender Punkte:
1. den historischen Hintergrund der
verbrecherischen
nationalsozialistischen Versuche an psychisch
Kranken und Behinderten sowie
2. jenen der Psychochirurgie zu berücksichtigen;
3. den Respekt der freien Entscheidung der Patienten uneingeschränkt
zu akzeptieren;
4. spezifische Krankheitsmerkmale
zu bedenken, die eine Psychose
triggern bzw. zu einer nachhaltigen
psychischen Traumatisierung führen können;
5. besondere Standards bei der Diagnostik und beim Einschluss in die
Studie bzw. bei der Erstellung des
Studienprotokolls zu erfüllen;
6. die strikte wissenschaftliche Fundierung des Studiendesigns einzuhalten;
7. externe Supervision der beteiligten
Studienärzte und regelmäßige Patientengespräche durch studienunabhängige externe Ärzte zu garantieren.
Tief im Menschen verwurzelt ist und
bleibt das Unbehagen, durch ein technisch-chirurgisches Verfahren die
Stimmungslage und das Verhalten des
Menschen zu beeinflussen. Besonders
problematisch erscheint für viele eine
mögliche unreflektierte künftige Indikationserweiterung. Kann die Möglichkeit einer externen Manipulation des
Stimulators ausgeschalten werden?
R. Capurro, Mitglied des European
Group on Ethics, betont das ethische
Konzept der Unversehrtheit des
menschlichen Körpers. Zur Freiheit der
Forschung in der Medizin sagt er (30)
"Das ethische Konzept der Unversehrtheit des menschlichen Körpers sollte
nicht als Hemmnis für den Fortschritt
in Wissenschaft und Technik, sondern
als ein Schutzwall gegen den potentiellen Missbrauch dieses Fortschrittes
betrachtet werden."
M. Tatagiba, Direktor der Neurochirurgischen Klinik in Tübingen, appelliert
Die tiefe Hirnstimulation: Zum Stand der aktuellen Forschung – eine Übersicht
zur Wachsamkeit bei der Anwendung
der THS, da durch entsprechende Stimulationen des Gehirns auch Verhaltensänderungen des betreffenden
Menschen und Veränderungen seiner
Persönlichkeit möglich sind: "Umso
mehr muss man vorsichtig sein und
aufpassen!" (30)
Methode. Die Indikationsstellung muss
nach gesundheitlichen Kriterien, nicht
nach der wirtschaftlichen oder sozialen
Stellung des Patienten erfolgen.
Stets müssen wir uns aber heute vor
Augen halten, dass die THS in der Psychiatrie immer noch als experimentelle
Therapieform zu bezeichnen ist.
5. Diskussion
Literatur
Die tiefe Hirn-Stimulation wurde bisher bei nicht mehr als ca. 120 psychiatrischen Patienten angewandt, die Wirksamkeit wurde vorwiegend – wie erwähnt – bei schwerstkranken Patienten
mit Zwangsstörungen und therapierefraktären Depressionen untersucht. Zusammenfassend kann festgehalten werden: Bei extremen Ausprägungen von
therapierefraktären Zwangsstörungen
und einer Tourette-Symptomatik sowie
vereinzelt auch bei unbehandelbaren
depressiven Erkrankungen kann die
THS als Alternative zu ablativen neurochirurgischen Operationen gesehen
werden: Ein Vorteil der THS wird in
der Reversibilität des Eingriffes gesehen: Eine individuelle Anpassung der
Stimulationsparameter kann einen optimalen therapeutischen Effekt ermöglichen. Auch sind placebokontrollierte
Studien durchführbar.
Die Implantation einer Elektrode zur
tiefen Hirn-Stimulation ist bei psychisch schwerstkranken Patienten
ethisch dann zu rechtfertigen, wenn
kein weniger invasives Verfahren zur
Verwirklichung des Therapiezieles existiert. Bei geschäftsunfähigen Personen
ist die THS nur im Einklang mit den
Übereinkommen des Europarates über
Menschenrechte und Biomedizin anzuwenden.
Die Indikationsstellung zur THS muss
rigorose Kriterien erfüllen. In diesen
Prozess ist auch die lokale Ethikkommission einzubinden. Auch sollte die
Durchführung der THS bei psychiatrischen Erkrankungen auf wenige (europäische) Zentren beschränkt bleiben.
Sicherzustellen ist aber genauso ein
fairer Zugang zu dieser therapeutischen
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o. Univ.-Prof. Dr. Hartmann Hinterhuber
Univ.-Klinik für Allgemeine Psychiatrie
und Sozialpsychiatrie
Department für Psychiatrie und
Psychotherapie
Medizinische Universität Innsbruck
[email protected]
Original
Original
Neuropsychiatrie, Band 25, Nr. 1/2011, S. 9–15
Gedächtnisambulanzen in Österreich –
Charakteristika und diagnostisch-therapeutische
Praxis
Michael Rainer1, 2, Christine Krüger-Rainer1, Florence Eidler2, Peter Fischer2
und Josef Marksteiner3
Karl Landsteiner Institut für Gedächtnis- und Alzheimerforschung und Memory Clinic
Psychiatrische Abteilung SMZOst
3
Psychiatrisches Krankenhaus Hall in Tirol
1
2
Schlüsselwörter:
Gedächtnisambulanz – Demenzscreening
– Österreich
Keywords:
memory clinics – cognitive screening
– psychiatric primary care – Austria
Gedächtnisambulanzen in Österreich – Charakteristika und diagnostisch-therapeutsiche Praxis
Anliegen: Erstellung einer Querschnittsübersicht der Gedächtnisambulanzen
(„Memory-Kliniken“) in Österreich,
ihrer Ausstattung, der diagnostischen
und therapeutischen Programme sowie
der Patientenfrequenz. Methode: Im
Frühjahr 2009 nahmen 27 der 29 österreichischen Gedächtnisambulanzen an
einer telefonischen Befragung auf der
Basis eines standardisierten Fragenkataloges teil. Ergebnisse und Schlußfolgerungen: Die Zahl der Memory-Kliniken hat seit der Gründung des ersten
Institutes 1987 fast linear zugenommen;
in der großen Mehrzahl (85%) werden
sie von Bundesländern und/oder Gemeinden finanziert. Sie werden nicht
nur von Patienten und deren Angehörigen sondern auch von der Ärzteschaft
als Anlaufstelle für kognitive Probleme
© 2011
Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle
ISSN 0948-6259
gesehen; 57% der Erstkontakte wurden
von einem praktischen Arzt oder einem
Facharzt zugewiesen. Die psychometrischen Werkzeuge zur Feststellung
von kognitiven und depressiven Störungen entsprechen dem Stand der Wissenschaft. Neben labormedizinischen
Untersuchungen sind auch bildgebende
Verfahren überwiegend obligate Bestandteile des Diagnoseprogramms. Im
therapeutischen Bereich ist psychosoziale Beratung das dominierende Einzelangebot (44%), dem gegenüber treten
kognitives Training (15%) und Angehörigengruppen mit oder ohne Trainingskursen (6% bzw. 23%) zurück.
Es besteht fast durchgängiges Interesse
an einer organisierten Zusammenarbeit
der Gedächtnisambulanzen im deutschsprachigen Raum.
Memory clinics in Austria – characteristics and patterns of practice
Objective: To compile a cross-sectional
overview of Austria‘s Memory Clincs,
their staffing, diagnostic and therapeutic programs, and their acceptance and
use. Methods: In April and May 2009
27 out of the 29 Austrian Memory Clinics participated in a telephone survey
based on a standardized questionnaire.
Results and Conclusions: The number
of Austrian Memory Clinics has risen
in an essentially linear fashion between
1987 and 2009. A large majority (85%)
had public sponsors. The fact that 57%
of all patients seen at these institutions
had been referred by their physician
(while 25% were self-referrals) illustrates that Memory Clinics enjoy considerable acceptance and reputation
among physicians, patients and caregivers. The psychometric tools that are
employed conform to the state of the art
in depression and cognitive screening in
this type of population. In the large majority of Memory Clinics blood chemistry, cell counts, and medical imaging
is mandatory, and frequently includes
cerebral SPECT or PET radioimaging.
Psychosocial counseling was the single
most frequent therapeutic program feature (44%), followed by cognition training (15%) and caregiver counseling
groups with or without explicit training
(6% and 23%, resp.). Interest in a potential cross-border collaboration of
Memory Clinics in German-speaking
countries is almost universal.
Einleitung
Gedächtnisambulanzen (in Anlehnung
an den internationalen Sprachgebrauch
oft auch im deutschen Sprachraum als
“Memory-Kliniken” bezeichnet) stellen für eine große Zahl von Personen
mit objektiv bestehenden oder subjektiv empfundenen Gedächtnisproblemen
die hauptsächliche Anlaufstelle für neuropsychiatrische und psychologische
Erstbeurteilung dar. Bereits 1981 for-
M. Rainer et al.
derte die WHO (1) die Einrichtung von
ambulanten Anlaufstellen zur Frühdiagnose von psychischen Erkrankungen
im Alter. In Europa wurde die 1. Memory Clinic in London durch den Geriater Exton-Smith,1983 (2) und in weiterer Folge 1985 und 1986 in München
und Basel weitere Memory Kliniken
gegründet. Gründe für die Entstehung
von Memory Kliniken waren die Unzufriedenheit von Familienmitgliedern
von Dementen über den weit verbreiteten diagnostischen und therapeutischen Nihilismus und das Gefühl von
den Ärzten mit ihren Anliegen nicht
ernst genommen zu werden. Außerdem
bestand in den 80iger Jahren noch kein
ausreichendes Bewusstsein über die Dimensionen des Demenzproblems in der
Ärzteschaft und Öffentlichkeit. Memory Kliniken sind ein sinnvoller Beitrag
zu einem besseren Versorgungskonzept
und sie spielen eine zunehmende bedeutsamere, ergänzende Rolle in der
ambulanten Versorgung Demenzkranker und ihrer Angehörigen. Es konnte
dokumentiert werden, dass im Bereich
der ambulanten (hausärztlichen) Versorgung eine Frühdiagnose zumeist
nicht stattfindet, und dass dafür neben
der fehlenden Fachkompetenz auch Aspekte, wie Nihilismus bzw. das Stigma
der Demenzdiagnose eine Rolle spielen (3 ,4). Eine Stigmatisierung nimmt
nicht nur mit der vermuteten „Psychiatrienähe“, sondern nimmt mit Umfang
und Qualität des Angebotes für die
Kranken ab – was uns für die Zukunft
optimistisch stimmt (5). Entscheidende
Kennzeichen für Gedächtnissprechstunden sind neben der Kompetenz
und dem Bestreben, eine Frühdiagnose
durchzuführen, Interdisziplinarität, das
Angebot von psychosozialen Maßnahmen, Angehörigenberatung, Initiierung
von Fort- und Weiterbildungsangeboten, sowie die Teilnahme an klinischen
Forschungsprojekten (6). In seltenen
Fällen wurden auch spezielle Ferienund Freizeitangebote für Demenzkranke und Angehörige von Memory Kliniken entwickelt (7).
Wie im übrigen Europa haben diese
Einrichtungen auch in Österreich eine
äußerst dynamische Entwicklung ge-
10
nommen. Die vorliegende Arbeit stellte
sich zur Aufgabe, einen Überblick über
die Struktur dieser Institutionen, die
von ihnen angebotenen Leistungen und
Charakteristika ihrer diagnostischen
und therapeutischen Praxis zu vermitteln.
Material und Methode
Insgesamt wurden 29 medizinische
Einrichtungen identifiziert die sich als
„Memory Klinik“ bzw. „Gedächtnisambulanz“ auswiesen. Im April und
Mai 2009 wurden diese kontaktiert und
der/die Administrator(in) ersucht sich
einem telefonischen Interview auf der
Basis eines standardisierten Fragenkataloges zu unterziehen. In dem Fragekatalog wurden neben dem Namen der Institution und des Leiters auch der Träger
bzw. Sponsor und der Gründungszeitpunkt dokumentiert. Personelle Ausstattung und Interdisziplinarität wurde
durch Befragung der mitwirkenden
Spezialisten und Personengruppen
(Psychiater, Neurologen, Geriater, Psychologen, Sozialarbeiter, Pflegepersonal und andere) erhoben. Zur Erhebung
der patientenbezogenen Daten und der
Anzahl der Kontakte wurde nach der
Anzahl der Ambulanztage pro Woche,
der zuweisenden Stellen, der Zahl der
pro Jahr gesehenen Erstkontakte und
Folgekontakte, der durchschnittlichen
Patientenwartezeit bis zum Erstkontakt, der durchschnittlichen Dauer des
Erstkontaktes, der durchschnittlichen
Zahl der geplanten Folgekontakte und
der Qualifikation der für den Erstkontakt verantwortlichen Fachkraft
(Assistenzarzt, Facharzt, Psychologe)
gefragt. Auch die Befragung der Diagnostik nahm einen besonderen Stellenwert ein. So wurden die obligaten
Screeningstests (MMSE, Uhrentest,
DEMTECT, CERAD, SIDAM, TMT,
Wortflüssigkeitstests) die verwendeten
Depressionsskalen (SGDS, Beck´sches
Depressionsinventar), der Verwendung
des Hachinskiscore, die obligaten bildgebenden Verfahren, Elektrophysiologie und die Laboruntersuchungen
dokumentiert. Ob die Diagnose dem
Patienten oder dem Angehörigen, als
auch dem Zuweiser mitgeteilt würde,
war ebenfalls eine wichtige Fragestellung. Darüber hinaus wurden noch die
psychosozialen Leistungen, wie kognitives Training, Angehörigengruppen
oder Kurse, psychosoziale Beratung
oder anderen Angebote erhoben. Weiters interessierte uns, ob Datenbanken
verwendet werden, welche Kommentare und Verbesserungsvorschläge vorliegen würden und ob ein Interesse an
einem Verband deutschsprachiger Memory Kliniken bestünde.
Ergebnisse
Von den 29 kontaktierten Institutionen
beteiligten sich 27 an der Befragung.
Sie wurden zu fast gleichen Teilen von
Neurologen (52%) und Psychiatern
(48%) geleitet, und mehrheitlich (52%)
von Gemeinden finanziert, in 33% vom
jeweiligen Bundesland. Fünfzehn Prozent hatten andere Sponsoren.
Abbildung 1 zeigt die nahezu lineare
Entwicklung der Zahl der österreichischen Memory-Kliniken seit 1987
(n=absolute Anzahl).
Psychiater, Psychologen und Pflegepersonal waren die drei am stärksten
vertretenen Berufsgruppen, gefolgt
von Neurologen und Sozialarbeitern.
In all diesen Fällen waren mindestens
ein Drittel der Kräfte nur stundenweise
beschäftigt; die genannte Reihenfolge
veränderte sich jedoch auch bei jeweils
ausschließlicher Betrachtung der volloder teilzeitbeschäftigten Personen
nicht (Abb. 2).
Fast die Hälfte der 27 befragten Institutionen (n=13) hatten nur einen Tag
pro Woche Betrieb, diejenigen mit 5
Ambulanztagen pro Woche stellten jedoch die zweitstärkste Gruppe (n=6).
Die restlichen hatten 2 Tage (n=5) oder
3 Tage (n=2) geöffnet, in einem Fall
nur bei Bedarf. Den Patienten, deren
Zuweisungen ein zwischen Praktischen
Gedächtnisambulanzen in Österreich – Charakteristika und diagnostisch-therapeutische Praxis
11
Ärzten, Fachärzten und selbstinitiierten
bzw. durch Angehörige veranlassten
Kontakten fast gleich verteiltes Bild ergeben (Tab. 1), stehen somit Angebote
in recht unterschiedlicher Frequenz
zur Verfügung. Die Wartezeit ab Anmeldung schwankte zwischen 2 und 8
Wochen, nur in einem Fall wurden 12
Wochen angegeben.
Abbildung 1: Lineare Entwicklung der Zahl der österreichischen Memory-Kliniken seit 1987 (n=absolute Anzahl)
Ziemlich genau die Hälfte (51%) der
Memory-Kliniken hatten durchschnittlich höchstens 100 Erstkontakte pro
Jahr. Für Erstkontakte stand in der
Mehrzahl der Institutionen (56%)
durchschnittlich eine Stunde Zeit zur
Verfügung, 19% gaben 30 Minuten an,
18% wandten dafür 2-3 Stunden auf
oder gaben an sich den Vorgestellten
nach Bedarf zu widmen. Erstkontakte
wurden in allen Memory-Kliniken von
einem Facharzt durchgeführt, entweder von diesem allein (n=7) oder mit
einem Assistenzarzt (n=6), meist aber
unter Hinzuziehung eines Psychologen
(n=14). Fast die Hälfte gab an Folgekontakte nicht explizit zu planen, sondern diese kontinuierlich (19%) oder
nach Bedarf (26%) anzubieten. Die
übrigen Institute sahen ein Schema mit
einem oder zwei (je 22%) oder drei
(11%) Folgekontakten vor.
Diagnostik
Abbildung 2: In österreichischen Memory-Kliniken voll- bzw. teilzeitbeschäftigte
Berufsgruppen (p.A.= praktischer Arzt, n= absolute Anzahl)
Zuweisungsquelle
Anteil
Praktischer Arzt
29%
Facharzt
28%
Pflegeheim
10%
Selbsthilfegruppe
8%
Eigeninitiative
25%
Tabelle 1:
Initiatoren der Zuweisungen zu österreichischen Memory-Kliniken
In allen Zentren kamen Kombinationen
zweier oder mehrerer kognitiver Screeningtests zum Einsatz, wobei die Mehrzahl das Mini-Mental State Exam [8]
(n=22) und den Uhrentest [9] (n=23)
durchführte. Auch die gesamte CERAD-Testbatterie [10] (die neben dem
MMSE und dem Wortflüssigkeitstest
noch 5 weitere Untertests umfaßt) wurde häufig verwendet (n=15). Die Kurzform der geriatrischen Depressionsskala (SGDS) und das Beck‘sche Depressionsinventar waren mit 52% bzw.
37% die verbreitetsten Werkzeuge zur
Diagnose von depressiven Zuständen.
Nur 16 der 25 diesbezüglich Auskunft
gebenden Memory-Kliniken wandten
den Hachinski-Score zur Differenzie-
M. Rainer et al.
rung degenerativer und vaskulärer Demenzen an.
Bei den bildgebenden Verfahren zeigte
sich wie erwartet ein mit zunehmender
apparativer Komplexität der betreffenden Techniken abnehmender Grad
der obligaten Anwendung (n= absolute
Anzahl) (Abb. 3).
Die Erfassung von Blutbild und Blutchemie (im Hause oder durch Zuweisung an ein externes Labor) war an
allen außer zwei Kliniken obligat. En-
12
dokrine und mikronutrielle ScreeningParameter (TSH, Kobalamin/Folsäure)
[11] erfreuten sich einer etwas geringeren obligatorischen Implementation;
Serodiagnostik infektiöser Krankheiten
wurde von der Hälfte der Antwortenden
nicht oder nur bei Verdacht durchgeführt (Abb. 4). Elektrophysiologie war
ebenfalls kein universell eingesetztes
Werkzeug: Nur 16 bzw. 17 Institute
nahmen ein Elektrokardiogramm bzw.
Enzephalogramm auf oder wiesen dafür die Patienten einer externen Stelle
zu.
Diagnosen wurden ausnahmslos sowohl dem zuweisenden bzw. betreuenden Arzt mitgeteilt als auch den betroffenen Patienten und deren Angehörigen
im Rahmen eines gemeinsamen Gespräches. Drei Institutionen führten darüber hinaus noch explizite Patienteninformation durch.
Bemerkenswerterweise
deklarierten
nur 22% der Institute die durchgehende
Verwendung einer Datenbank zur systematischen Erfassung, Dokumentation und Analyse der quantitativen Patientenwerte. Während 19% ein solches
System in Teilbereichen einsetzten,
verwendeten 59% überhaupt keines.
Psychosoziales Leistungsangebot
Wie erwartet ergab sich hier durch
Mehrfachangaben eine unübersichtliche Situation, jedoch war psychosoziale Beratung das dominierende
Einzelangebot (44%), dem gegenüber
traten kognitives Training (15%) und
Angehörigengruppen mit oder ohne
Trainingskursen (6% bzw. 23%) klar
zurück.
Abbildung 3: Bei den bildgebenden Verfahren zeigte sich wie erwartet ein mit
zunehmender apparativer Komplexität der betreffenden Techniken abnehmender Grad der obligaten Anwendung (n=absolute
Anzahl)
Interesse an Kooperation
Nicht weniger als 81% der antwortenden Institute erklärten, an der Teilnahme an einer Vereinigung deutschsprachiger Memory-Kliniken ohne
Einschränkungen interessiert zu sein;
bei 15% war das Interesse an Voraussetzungen geknüpft und die restlichen
4% lehnten ein Mitmachen ab.
Diskussion
Abbildung 4: Verwendete Labortests und ihre interne bzw. externe Durchführung,
(n= absolute Anzahl)
Die 1980 erstmals beschriebenen Gedächtnisambulanzen gelten als ein entscheidender Baustein in Systemen zur
frühzeitigen Erkennung und Behandlung von Demenzsyndromen [4,6] und
sind – wie eine Analyse des britischen
National Dementia Service gezeigt hat
– auch gesundheitsökonomisch effizi-
Gedächtnisambulanzen in Österreich – Charakteristika und diagnostisch-therapeutische Praxis
ent [12]. Ähnliche Untersuchungen mit
Fragebögen wurden bereits von Bucks,
1999 durchgeführt (13), Fragebögen
wurden an 28 Memory Kliniken in
Nordamerika, Großbritannien, Europa
und Australien versendet. Davon wurden 68% der Fragebögen retourniert.
Wesentlicher Unterschied gegenüber
unserer Befragung war, dass die Memory Kliniken international überwiegend von Geriatern (32%) und weniger
oft von Neurologen (21%) und Psychiatern (21%) und Psychologen (1,5%)
geleitet wurden. Die Leitung der Memory Kliniken ausschließlich durch
Neurologen oder Psychiater stellt international gesehen eher eine Ausnahme
darf. Die personelle Ausstattung ist in
den international befragten Memory
Kliniken zumeist besser, da auch noch
andere Berufsgruppen, wie Geriater,
andere Ärzte, Sprachtherapeuten und
Arbeitstherapeuten im Team mitarbeiten. Die angebotenen Untersuchungsmethoden, Anzahl der geöffneten Tage
und die Patientenfrequenz entspricht
in etwa den österreichischen Daten,
wobei ganz wenige Zentren auch über
1000 Patienten pro Jahr untersuchen.
Im Gegensatz zu Österreich gibt es nur
in Nordamerika und in Großbritannien
spezielle, von der pharmazeutischen Industrie gesponserte Memory Kliniken.
In Deutschland wurden im Jahr 2003
insgesamt 41 Gedächtnisambulanzen
zur Organisation, Diagnostik und
Therapieangeboten befragt (14). Dabei zeigte sich, dass ein einheitlicher
Standard zur Betreuung von Demenzerkrankten fehlte. Daraus resultieren
Probleme der Qualitätssicherung und
Finanzierung. Die Schweiz verfügte
im Vergleich zu den anderen Ländern
über ein flächendeckenderes und intensiveres Versorgungskonzept, das auch
angemessen vergütet wird. Die Forderung nach Richtlinien und einheitlichen
Qualitätsstandards war einer der wichtigsten Ergebnisse dieser Befragung.
Interessant war hierbei, dass sowohl in
Österreich, als auch in der Schweiz bereits Therapieangebote durch Memory
Kliniken vorhanden waren, während
in Deutschland nur 25 von 41 Einrich-
tungen eine Therapie anboten. Auch
die Angehörigenbetreuung ist in der
Schweiz ein integraler Bestandteil der
Memory Klinik-Arbeiten (9 von 10
Einrichtungen bieten diese an), während in Deutschland nur 2/3 derartige
Angebote stellten. Die Patientenanzahl
bewegte sich in den befragten Memory Kliniken zwischen 30 und 750 pro
Jahr und ist damit mit der Situation in
Österreich durchaus vergleichbar. Anzumerken ist, dass im Jahr 2003 von
den österreichischen Memory Kliniken
nur eine einzige an dieser Evaluierung
teilnahm. Insofern stellte unsere erstmals durchgeführte österreichische
Befragung der Memory Kliniken einen
wesentlichen Beitrag zur Erfassung
der Arbeitsweisen österreichischer Gedächtnisambulanzen dar.
Ein Vergleich zur Anzahl der Gedächtnisambulanzen in Deutschland und der
Schweiz zeigt, dass Österreich zwar
spät mit der Implementierung derartiger
Gedächtnisambulanzen begonnen hat,
es aber einen rasanten Entwicklungsprozess in den letzten Jahren gegeben
hat. So liegt Österreich mittlerweile mit
seinen 29 Einrichtungen bezogen auf
die Einwohneranzahl sogar an 1. Stelle
im deutschsprachigen Raum. Aktuelle
Zahlen zur Situation in der Schweiz
gibt es vom letzten 11. deutschsprachigen Memory Klinik-Treffen im
SMZ-Ost vom Mai 2009. In Deutschland liegen nach einem Bericht von
Dirk Wolter unterschiedliche Zahlen
durch das Alzheimerforum, die Deutsche Alzheimergesellschaft und die
Hirnliga vor. Addiert man jedoch die
unterschiedlichen Zahlen, so existieren
derzeit in Deutschland ca. 150 Gedächtnissprechstunden. 2004 dürften es noch
nach Angaben der Deutschen Hirnliga
um die 90 gewesen sein. Nach Andreas Monsch gab es in der Schweiz im
Jahr 2006 16 Memory Kliniken, wobei
auch hier die Anzahl kontinuierlich seit
Anfang der 90iger Jahre von damals 2
Institutionen angestiegen ist.
Obwohl es uns nicht möglich war eine
Analyse nach formellen Qualitätsindikatoren für Memory-Kliniken durchzuführen, wie sie vor kurzem vorgeschla-
13
gen wurden [15], zeigt doch schon die
Durchsicht der erhobenen Daten, dass
die schnelle Verbreitung solcher Institutionen in Österreich ab den 1990er
Jahren unter Einhaltung hoher Qualitätskriterien erfolgt ist. Auffällig in
unserer Untersuchung war die Heterogenität der Einrichtungen bezüglich der
Personalausstattung, der diagnostischen
Verfahren, der psychosozialen Angebote und der Einbindung oder Angliederung an größere Kliniken. Gedächtnisambulanzen in Universitätskliniken
sind zumeist Forschungsreinrichtungen
bei denen die Diagnostik dementieller
Syndrome im Vordergrund steht und
bei denen Patienten oftmals für Forschungsprojekte rekrutiert werden.
Die Finanzierung erfolgt zumeist über
Forschungsgelder, sodass psychosoziale Therapieprojekte meist weniger oft
durchgeführt werden.
Die Ausstattung mit psychiatrischneurologischem und psychologischem
Fachpersonal entspricht den Erwartungen. Dass 57% der Erstkontakte
vom behandelnden praktischen Arzt
oder einem Facharzt zugewiesen wurden, belegt die Akzeptanz der Gedächtnisambulanzen in der niedergelassenen
Ärzteschaft.
Im kognitiven Screening wird überwiegend der Mini-Mental State Examination gemeinsam mit dem Uhrentest
eingesetzt, eine schnell und einfach
durchzuführende Testkombination, die
gerade in Gedächtnisambulanzen frühe und mittelgradige Alzheimer-Demenz effizient erfassen kann [16,17].
Eine spezielle Gedächtnistestung wird
jedoch nur in 24% der befragten Gedächtnisambulanzen als Teil einer Testbatterie durchgeführt. Die verwendeten
Depressionsskalen sind adäquat. Dass
der Hachinski-Score, der eine erste
vorläufige Differenzierung zwischen
möglicher Alzheimer‘scher Krankheit
und Multiinfarkt-Demenz erlaubt, nur
teilweise angewandt wird, hat wohl
einerseits mit dem Charakter von Gedächtnisambulanzen als erste klinische
Anlaufstelle für Gedächtnisprobleme
zu tun, andererseits mit der mangel-
M. Rainer et al.
haften Definition und Evaluierung
dieser Skala [18]. Auch bei der nicht
durchgängigen Verwendung der Elektrophysiologie wird man vom Bestehen
ähnlicher Überlegungen ausgehen können.
Bei den bildgebenden Verfahren zeichnet sich ein erfreulicher Trend zu fortgeschrittenen Methoden ab. Kernspinresonanz ist bereits fast so verbreitet
wie Röntgen-Computertomographie.
Die nuklearmedizinischen Methoden
(Szintillationstomographie und sogar
die aufwändige Positronen-Emissionstomographie als empfindlichste Erfassungsmethode für den lokalen zerebralen Glukosemetabolismus) werden
von einem erheblichen Teil der Zentren
obligat verordnet. Dass SchilddrüsenScreening durch Bestimmung von TSH
von vier Zentren nicht obligat durchgeführt wird, scheint hingegen angesichts
der Zusammenhänge zwischen Hypothyreose und Neigung zu kognitiver
und depressiver Symptomatik [19,20]
diskussionswürdig zu sein. Unbefriedigend erscheint weiters, dass zwei
Zentren allgemeine Labordiagnostik
(Blutbild, Blutchemie) nicht als obligat
ansehen. Somit wird auf quantitative
Hinweise die auf Allgemeinerkrankungen, die eine Demenz vortäuschen
können, gänzlich verzichtet.
Wodurch unterscheiden sich Memory
Kliniken von spezialisierten Facharztordinationen? Patienten und deren Angehörige haben ein Recht auf eine verlässliche Diagnostik. Auf der Grundlage der Diagnose geben die meisten Memory Kliniken Therapieempfehlungen
und viele Memory Kliniken leiten die
Behandlung selbst ein, einige führen
auch die Therapie selbst weiter. Eine
Erfolgskontrolle wird von den Memory
Kliniken zumeist angeregt oder selbst
durchgeführt. Da diese Aufgaben sehr
zeitaufwendig sind, können sie im Rahmen einer multidisziplinär geführten
Memory Klinik zumeist besser durchgeführt werden, als in den Facharztordinationen. Durch das multidisziplinäre Team einer Memory Klinik wird
zumeist versucht, ein bestmögliches
14
„Casemanagement“ zu erreichen. Eine
suffiziente Angehörigenbetreuung, zu
der neben Angehörigeninformationsabenden, Angehörigengruppen, auch
spezielle Trainingskurse für Angehörige gehören, zählen ebenso zu den
Aufgaben mancher Memory Kliniken,
wie die Durchführung von speziellen
Fortbildungsveranstaltungen und eine
breite Öffentlichkeitsarbeit. Die Einbindung von Patienten in neueste medikamentöse Studien erweitert die therapeutischen Optionen. Damit tragen
die Memory Kliniken auch wesentlich
zur noch immer notwendigen Enttabuisierung und Entstigmatisierung der
Demenzerkrankungen bei. Memory
Kliniken sehen sich somit als wichtiges
Bindeglied zwischen Praxis und Wissenschaft.
Vier Fünftel der antwortenden 27 Gedächtnisambulanzen zeigten lebhaftes
und unbedingtes Interesse an institutionalisierter,
grenzüberschreitender
Zusammenarbeit im deutschsprachigen
Raum. Das Treffen der deutschen,
Schweizer und österreichischen Memory-Kliniken Ende Mai 2009 in Wien
hat diesen Wünschen durch Diskussion
möglicher Organisationsformen bereits
Rechnung getragen. Es ist zu hoffen,
dass sich diese Zusammenarbeit auch
auf gemeinsame Empfehlungen zur
Standardisierung der Patientendokumentation (die derzeit nur bei 22%
der österreichischen Institute mittels
systematisch geführter Datenbank erfolgt) erstrecken wird; dies würde eine
vertiefte wissenschaftliche Auswertung
der Arbeit der Gedächtnisambulanzen
erlauben. Großteils bestand Konsens zu
den typischen Merkmalen einer Memory Klinik, zu denen neben Kompetenz,
Frühdiagnose, Therapien, Beratung und
psychosozialen Maßnahmen auch Angehörigenberatung, Interdisziplinarität
und Forschung gehören [7]. Die im Juli
2009 in Wien, mit Unterstützung von
Alzheimer Europe, erfolgte Gründung
der EMCA (European Memory Klinik
Association) unterstreicht die Bedeutung ambulanter Spezialeinrichtungen
für die Diagnose und Behandlung von
Demenzkranken.
Nachsatz
Es besteht kein Interessenskonflikt.
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Michael Rainer
Karl Landsteiner Institut für Gedächtnis- und
Alzheimerforschung und Memory Clinic
Sozialmedizinisches Zentrum Ost
[email protected]
Neuropsychiatrie, Band 25, Nr. 1/2011, S. 16–25
Original
Original
Relabilität und Übereinstimmungsvalidität
der deutschen Version der Young Mania Rating
Scale (YMRS-D)
Moritz Mühlbacher1, Christoph Egger1, Patrick Kaplan1, Christian Simhandl2, Heinz
Grunze3, Christian Geretsegger1, Alexandra Whitworth1 und Christoph Stuppäck1
Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie I, Paracelsus Privatmedizinische
Universität, Salzburg,
2
Bipolar Zentrum, Wiener Neustadt
3
Institute of Neuroscience, University of Newcastle upon Tyne
1
Schlüsselwörter:
Young Mania Rating Skala – Übersetzung
–
–
Reliabilität
deutsch
-
–
Validierung
Änderungssensitivität
Key words:
Young Mania Rating Scale – translation
– german – validity- reliability – sensitivity
to change
Reliabilität und Übereinstimmungs
validität der deutschen Version der
Young Mania Rating Scale (YMRSD)
Anliegen: Die Young Mania Rating
Skala (YMRS) stellt die weltweit
meistverwendete Ratingskala zur
Beurteilung
und
Quantifizierung
manischer Symptome dar. Bisher stand
noch keine validierte deutschsprachige
Version zur Verfügung. Methoden:
Die Originalskala wurde ins Deutsche
übersetzt (YMRS-D) und ihr Gebrauch
im Alltag an zwei österreichischen
Kliniken an 81 manischen Patienten
getestet. Die Interviews wurden in
Paaren von je zwei Interviewern
durchgeführt,
zusätzlich
erfolgte
© 2011
Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle
ISSN 0948-6259
zur Bestimmung der Übereinstim­
mungsvalidität eine Beurteilung des
Schweregrads durch einen Erfahrenen
Senior-Rater mit Hilfe der CGI-BP
Skala. Resultate: Es zeigte sich eine
hohe Inter-Rater Reliabilität mit ICCWerten von 0.94 für den Gesamtscore
und zwischen 0.79 and 0.97 (alle
p<.001) für die einzelnen Items, sowie
eine gute Korrelation von YMRSGesamtscore und CGI-BP Werten
(Spearman Rank Korrelation, r=0.91,
p<.001). Die Analyse der internen
Konsistenz der Skala ergab einen
Wert von 0.74 (Cronbachs Alpha). Zur
Bestimmung der Änderungssensitivität
wurden die Interviews an 20 Patienten
nach 3 Wochen wiederholt, wobei
sich ebenfalls eine gutausgeprägte
Korrelation zwischen Veränderungen
des YMRS-D Scores und an der CGIBP Skala zeigte (r = –0,953; p<.0005).
Zusammenfassung: Zusammenfassend
kann davon ausgegangen werden, dass
die deutschsprachige YMRS-D eine
valide reliable und änderungssensitive
Testskala
zur
Beurteilung
und
Quantifizierung manischer Symptome
darstellt.
Reliability and concordance validity
of a german version of the Young
Mania Rating Scale (YMRS-D)
Objective: The Young Mania Rating
Scale (YMRS) is the most widely
used assessment tool for severity of
manic symptoms in bipolar patients.
While the original English version has
been translated to various different
languages, a validated German
translation of YMRS has not yet been
available. Methods: We translated the
original English version to German
(YMRS-D) and tested its use in clinical
practice in 81 manic inpatients at
two different psychiatric hospitals in
Austria. The interviews were carried
out by eight experienced and trained
psychiatrists in random pairs of
two interviewers. In order to assess
concordance validity of YMRS-D, all
patients were simultaneously rated
using the Clinical Global Impression
Rating Scale, Bipolar Version (CGIBP), by one of three experienced senior
raters. Results: Inter-Rater Reliability
was assessed calculating the Intra-Class
Correlation Coefficient and showed
high values (between 0.79 and 0.97,
all p<.001) in all items of the German
Rating Scale. Internal Consistency
analysis of the scale yielded a value
of .74 (Cronbach’s Alpha). Spearmans
rank correlation coefficient for the total
scores of CGI-BP and YMRS-G was
Relibilität und Übereinstimmungsvalidität der deutschen Version von Young Mania Rating Sale (YMRS-D)
high (0.91, p<.001), suggesting good
concordance validity of YMRS-D.
Sensitivity to change was assessed in a
subgroup of 20 patients by comparing
YMRS-D and CGI-BP total scores at
inclusion and at an additional interview
three weeks later which showed a
highly significant correlation (r =
–0,953; p<.0005). Conclusions: The
German version of YMRS seems to be
a valid, reliable and useful tool for the
assessment and quantification of manic
symptoms.
Einleitung
Bipolare Erkrankunken sind hoch
rezidivierende, unter-diagnostizierte
und
unterbehandelte
psychische
Erkrankungen.
Die
klassische
Verlaufsform (Bipolar Typ I) hat eine
Lebenszeitprävalenz von etwa 1%,
die Gesamtheit der Bipolar- Spektrum
Erkrankungen bis zu 5 Prozent
[6]. Manische oder hypomanische
Symptome
sind
definierende
Charakteristika der Erkrankung und
führen häufig zu Komplikationen
wie Enthemmung bei gestörter
Impulskontrolle und Störung kognitiver
Funktionen[9]. Während der letzten
Jahrzehnte
wurde
verschiedene
Testskalen
zur
Erfassung
und
Quantifizierung manischer Symptome
entwickelt [2,8,3]. Die Young Mania
Rating Scale (YMRS) [14] wurde
1978 eingeführt, gilt heute als Standard
zur Bestimmung des Schweregrads
manischer Symptome von bipolaren
Patienten und wird regelmäßig als
Referenzskala
in
kontrollierten
klinischen Studien verwendet. Sie
ist in Art und Form weitgehend
an die „Hamilton Rating Scale for
Depression“
(HDRS)
angelehnt
und besteht aus 11 Items (gehobene
Stimmung, gesteigerte motorische
Aktivität, sexuelles Interesse, Schlaf,
Reizbarkeit, Sprechweise, Sprachund Denkstörungen, Denkinhalte,
expansiv-aggressives Verhalten, äußere
Erscheinung und Krankheitseinsicht),
die anhand der klinisch relevanten
publizierten
Kernsymptome
der
Manie ausgewählt wurden. Vier
Items (Reizbarkeit, Sprechweise,
Sprach- und Denkstörungen, expansivaggressives Verhalten) werden auf
einer Punkteskala von 0 bis 8 bewertet,
während die restlichen 7 Items
Punktewerte von 0-4 erzielen können.
Die Beurteilung basiert einerseits auf
den subjektiven Aussagen der Patienten
über Empfinden und klinischen
Gesamtzustand während der letzten 48
Stunden, andererseits wird zusätzliche
Information durch den Interviewer
anhand des klinischen Eindrucks
während des Interviews gewonnen.
Die Stärken der YMRS liegen in ihrer
Kürze, der vergleichsweise einfachen
Handhabung, der großen Akzeptanz
und
ihrer
weiten
Verbreitung.
Eine mögliche Einschränkung der
Reliabilität könnte durch das teilweise
Einbeziehen subjektiver Aussagen
des Patienten
in die Beurteilung
entstehen, da im Rahmen manischer
Episoden nicht selten schwerwiegende
formale Denkstörungen oder auch
produktiv-psychotische
Symptome
auftreten. Gerade bei schweren
manischen Episoden kann daher die
Selbstbeurteilung und Rapportfähigkeit
der Patienten stark eingeschränkt
sein, wodurch in verschiedenen
Items, die stärker von subjektiven
Aussagen der Patienten abhängig sind,
möglicherweise verfälschte Werte erzielt
werden. Durch die Doppelgewichtung
von
vier
vorwiegend
durch
Fremdbeurteilung bestimmten Items
und damit der zweifachen möglichen
Punktezahl im Vergleich zu anderen
Items soll gewährleistet bleiben, dass
insgesamt dem Schweregrad der
Manie entsprechend hohe Punktewerte
erreicht werden. Die YMRS- Skala hat
sich weltweit als Referenzstandard
für die Beurteilung des Schweregrads
manischer Symptome etabliert und wird
insbesondere im Rahmen klinischer
Studien regelmäßig angewandt.
Während YMRS bereits in zahlreiche
Sprachen übersetzt wurde [4,7,5,13]
stand eine validierte deutsche Version
der Ratingskala bisher noch nicht zur
Verfügung.
17
Methoden
Übersetzung
Die englische Version der YMRS
wurde von zwei geprüften Übersetzern
zunächst ins Deutsche übertragen.
Die
resultierenden,
geringfügig
verschiedenen Versionen
wurden
verglichen, diskutiert und aufeinander
abgestimmt. Die deutsche Version
(YMRS-D) wurde danach unabhängig
von einem anderen zweisprachigen
Übersetzer ins Englische rückübersetzt
und auf mögliche Unstimmigkeiten im
Vergleich zur englischen Originalversion
überprüft. Für alle 11 Items der Skala
wurden obligate Leitfragen erstellt.
Darüber hinaus sind jedoch wie auch
in der englischen Version weitere
Fragen gestattet, wenn zusätzliche
Informationen notwendig erscheinen,
um das Rating durchzuführen.
Eine detaillierte Erklärung und
Anwendungsanleitung wurden der
übersetzten Skala beigelegt.
Training der Rater
Acht
Psychiater
aus
zwei
österreichischen
psychiatrischen
Abteilungen
wurden
in
einem
gemeinsamen
RaterTraining
in den Gebrauch der Testskala
eingeführt. Die einzelnen Items
und Beurteilungskriterien wurden
ausführlich erklärt und anhand von
Videoaufzeichnungen von Interviews
mit manischen Patienten demonstriert.
Zu Test- und Trainingszwecken
wurden danach von einem Trainer
Probeinterviews
mit
mehreren
stationären
manischen
Patienten
durchgeführt und von allen acht Ratern
unabhängig voneinander mit Hilfe
der YMRS-D beurteilt. Die Resultate
wurden miteinander verglichen und
Unterschiede in der Beurteilung
identifiziert und diskutiert. Das Training
wurde wiederholt, bis eine maximale
Übereinstimmung mit Abweichungen
von weniger als 15% erreicht war.
M. Mühlbacher et al.
18
Patienten und Methoden
Statistische Analyse
Resultate
In das Rating wurden 81 bipolare
Patienten (46 weiblich, 35 männlich)
mit einer manischen Episode nach
DSM-IV Kriterien im Alter zwischen 18
und 65 Jahren an zwei österreichischen
psychiatrischen Klinken einbezogen.
Der Schweregrad manischer Symptome
wurde mit Hilfe des YMRS-D von
jeweils zwei Interviewern gleichzeitig
unabhängig von einander beurteilt. Zur
Beurteilung der Übereinstimmungsva
lidität der YMRS-D Messskala wurde
– ähnlich wie bei der ursprünglichen
Validierung der englischsprachigen
Version [15] - der Schweregrad der
manischen Episode am gleichen Tag
und unabhängig von einem erfahrenen
Senior-Rater mit Hilfe der Clinical
Global Impression Scale, Bipolare
Version (CGI-BP) beurteilt. Sie gilt
als einfaches und effizientes Mittel
zur Bestimmung des Schweregrads
affektiver Episoden auf einer Skala von
1 bis 7 Punkten bei bipolaren Patienten
und besitzt hohe Reliabilität [11]. Eine
eigens für die CGI-BP entwickelte
detaillierte
Anwendungsanleitung
erleichtert und standardisiert ihren
Gebrauch und sichert höchstmögliche
Reliabilität. Neben dem Schweregrad
wird bei wiederholten Messungen
auch die Veränderung des Zustandes
auf einer Skala von 1 bis 7 beurteilt,
wobei 1 für die größtmögliche
Verbesserung, 7 für die größtmögliche
Verschlechterung des Zustands steht.
An einer Untergruppe von 20 Patienten
(13 weiblich, 7 männlich) wurde die
Testung nach 3 Wochen (± 3 Tage)
wiederholt, um Veränderungen des
YMRS-D und CGI-BP Scores im
Krankheitsverlauf festzuhalten und in
die Analyse der Änderungssensitivität
des Testinstruments einzubeziehen.
Die Daten wurden zweifach unabhängig
voneinander
elektronisch
erfasst
und auf Abweichungen kontrolliert.
Annähernd zwei Prozent der Eingaben
wurden als Fehleingaben identifiziert
und anhand der Originaldaten korri­
giert. Die Auswertung erfolgte mit dem
Statistikprogramm SPSS für Windows
Software Version 12.0 (SPSS Inc.,
Chicago, Illinois). Die Inter-Rater
Reliabi­lität wurde mit Hilfe des IntraKlassen
Korrelationskoeffizienten
(ICC) errechnet, der als bestgeeignetes
Maß zur Beurteilung der Reliabilität
zwischen zwei Bewertern gilt [1]. Zur
Berechnung der internen Konsistenz
der Skala wurde Cronbach’s Alpha
herangezogen. Die Beurteilung der
Übereinstimmungsvalidität
erfolgte
durch Berechnung des Spearman
Rangkorrelationskoeffizienten der Ge­
samtscores von CGI-BP und YMRS-D.
Die Grenze der statistischen Signifikanz
wurde für beide Tests mit p≤0.05
festgelegt.
Demographische und klinische
Charkateristika
Die demographischen Daten der
eingeschlossenen Patienten werden
in Tabelle 1 aufgeführt. Die Gruppe
setzte sich zu großen Teilen aus
Patienten zusammen, die an einer
manischen Episode mit oder ohne
psychotische Symptome litten, ein
geringerer Anteil (8,6 Prozent) erfüllte
die DSM-IV Kriterien für Hypomanie.
Der mittlere YMRS-D Score aller
Patienten war mit 37.2 Punkten
im Bereich deutlich ausgeprägter
Krankheitssymptome, wobei eine
hohe
Streuungsbreite
(Minimum
17, Maximum 57 Punkte) vorlag.
Somit wurde die deutschsprachige
Version des YMRS an einem
breiten Patientenklientel untersucht,
welches das gesamte Spektrum von
geringgradig ausgeprägten Episoden
bis hin zu schweren manischpsychotischen Phasen umfasste. Alle
Demographische und klinische Daten der Testpopulation
Anzahl
n=81
Geschlecht
46 weiblich
35 männlich
Alter (Jahre)
Mittelwert 41.2 (Minimum 18, Maximum 62 )
F31.0 :Bipolar affektive Erkrankung, gegenwärtig
hypomanische Episode
(n=7)
Diagnose
F 31.1: Bipolar affektive Erkrankung, gegenwärtig manische
Episode ohne psychotische Symptome (n=41)
F31.2: Bipolar affektive Erkrankung, gegenwärtig manische
Episode mit psychotischen Symptomen (n=33)
YMRS Score
Mittelwert 37.2 (Minimum 17, Maximum 57)
Medikation
Atypische Antipsychotika (78%)
Valproinsäure (56%)
Lithium (38%)
Carbamazepin (7%)
Lamotrigin (8%)
Tranquilizer (91%)*
* keine Verabreichung von Tranquilizern am Tag des Interviews vor Durchführung der Ratings
Tabelle 1: Demographische und klinische Daten der Testpopulation
Relibilität und Übereinstimmungsvalidität der deutschen Version von Young Mania Rating Sale (YMRS-D)
Patienten befanden sich zum Zeitpunkt
der Beurteilung in vollstationärer
Behandlung
und
erhielten
medikamentöse
Therapie.
Diese
Bestand in der Regel die Kombination
eines „Mood Stabilizers“ (Lithium,
Valproinsäure) mit einem atypischen
Antipsychotikum (Tabelle 1). Auf die
Verabreichung von Tranquilizern wurde
am Tag des Interviews jeweils vor
Durchführung der Ratings verzichtet,
um einen verfälschenden Effekt im
Sinne einer Sedierung auszuschließen.
Reliabilität
In allen Items der YMRS-D zeigte sich
eine hohe Übereinstimmung zwischen
den Resultaten der verschiedenen Rater,
die durchwegs statistische Signifikanz
erzielte. Die ICC-Werte lagen zwischen
0.79 und 0.97 (alle p<0.001), mit der
besten Übereinstimmung in dem Item
„Schlafstörung“ und der geringsten
Übereinstimmung im Bereich „Sprechund Denkstörung“ (Tabelle 2). Die
Berechung der internen Konsistenz
der Skala ergab einen Wert von 0.74
(Cronbach’s Alpha, p< 0.001) für die
gesamte Skala. Die einzelnen Items
korrelierten gut miteinander und mit
dem Gesamtscore.
Inter-Rater Reliabilität der YMRS-D
ICC Wert (Intra-Klassen
Korrelationskoeffizient)
Gesamtscore
Der Vergleich des Gesamtscores der
YMRS-D mit dem Score der ManieSubskala der CGI-BP zeigte eine hohe
Korrelation von rs= 0.82 (Spearman
Rangkorellationskoeffizent), wobei die
Streuung aus den Teilbereichen von
YMRS-D zwischen 0.66 und 0.92 (alle
p< 0.005) lag. Eine vergleichsweise
niedrigere
Übereinstimmung
mit
dem CGI-BP Wert hatten dabei die
Aspekte „äußere Erscheinung “ und
„Krankheitseinsicht“ (rs= 0.66 bzw.
0.69), während die höchste Korrelation
für die Items „Sprechweise“ und
„Sprach- und Denkstörung“ gefunden
wurde (rs= 0.92 bzw. 0.87).
.
0.94
Item
1. Gehobene Stimmung
0.96
2. Gesteigerte Aktivität
0.83
3. Sexuelles Interesse
0.96
4. Schlaf
0.98
5. Reizbarkeit
0.95
6. Sprechweise
0.91
7. Sprach- und Denkstörung
0.79
8. Denkinhalte
0.97
9. aggressive-expansives Verhalten
0.93
10. äußere Erscheinung
0.89
11. Krankheitseinsicht
0.94
Tabelle 2: Inter-Rater Reliabilität der deutschen Version der Young Mania
Rating Scale. Intra-Klassen Korrelationskoeffizienten (ICC-Werte)
anhand von Messungen an 81 Patienten durch jeweils zwei Rater
Übereinstimmungsvalidität der YMRSD-G
Spearman Rangkorrelations-koeffizient
mit CGI-BP
(rs)
Gesamtscore YMRS-D
Übereinstimmungsvalidität
19
0.82
Item
1. Gehobene Stimmung
0.82
2. Gesteigerte Aktivität
0.78
3. Sexuelles Interesse
0.81
4.Schlaf
0.88
5.Reizbarkeit
0.71
6.Sprechweise
0.92
7.Sprach- und Denkstörung
0.87
8.Denkinhalte
0.80
9.aggressive-expansives Verhalten
0.86
10.äußere Erscheinung
0.66
11.Krankheitseinsicht
0.69
Tabelle 3: Übereinstimmungsvalidität der deutschen Version der Young Mania
Rating Scale. Spearman Rangkorrelationskoeffizient anhand von
Messungen an 81 Patienten mit YMRS-D und CGI-BP
M. Mühlbacher et al.
20
CGI-BP Veränderung
1 = sehr deutlich gebessert
2 = deutlich gebessert
3 /4 = minimal gebessert/keine
Veränderung
8
6
6
Minimum
16
8
-2
Maximum
33
10
6
26,6 (6,4)
9,2 (0,75)
2,7 (2,8)
21,3 bis 32,0
8,4 bis 10,0
-0,3 bis 5,6
N
YMRS Veränderung
Differenz-MW (SA)
95 % Konfidenz­interval
für den MW
Tabelle 4: Veränderung von CGI-BP und YMRS-D bei 20 Patienten anhand von 2 Messungen im Abstand von 3 Wochen (±
3 Tage).
Änderungssensitivität
An einer Untergruppe von 20 Patienten
wurde das Rating nach 3 Wochen
(± 3 Tage) wiederholt. 8 Patienten
wurden anhand der CGI-BP Skala
„Veränderung im Vergleich zur letzten
Untersuchung“ als „1 =sehr deutlich
gebessert“ eingestuft,
während 6
Patienten als „2= deutlich gebessert“
gesehen wurden. Für insgesamt
weitere 6 Patienten wurde entweder
nur eine „minimale Besserung“ (CGI:
3) oder „keine Veränderung“ (CGI:4)
festgestellt.
Die
gleichzeitig
gemessenen
Veränderungen im YMRS-Gesamtscore
korrelierten
hochsignifikant
mit
den CGI-Werten für Veränderung
(Spearman’s Rangkorrelation rs =
–0,953; p<0,0005), wobei die negative
Korrelation damit zu erklären ist,
dass hohe positive Differenzwerte im
YMRS-Gesamtscore mit niedrigen
Werten der CGI-Veränderungsskala
einhergehen.
Wenn
man
die
Korrelation der Veränderungen der
einzelnen YMRS-Items mit dem CGIBP Scores einzeln betrachtet, findet
sich die beste Übereinstimmung für
die Items 9 (Expansiv-aggressives
Verhalten), 10 (Äußere Erscheinung)
und 5 (Reizbarkeit, alle p <0.0005).
Mit Ausnahme von Item 11 (Einsicht,
p=0.171) zeigte sich in allen
Teilbereichen eine
signifikante
Korrelation mit der CGI‑BP Wertung.
Ein Vergleich der Veränderungen
(ANOVA) für die drei Patientengruppen
mit
gleichem
beziehungsweise
ähnlichem
CGI-Score
erbrachte
hochsignifikante Ergebnisse (p<0.005),
ebenso auch der paarweise Vergleich
aller drei Gruppenpaare (CGI=1 vs.
CGI=2, CGI=1 vs. CGI=3-4 und
CGI=2 vs. CGI=3-4, alle p<0.005).
Diskussion
Mit der vorliegenden Übersetzung
der Young Mania Rating Scale liegt
nun erstmals eine deutschsprachige
Version der zu Forschungszwecken,
aber auch im klinischen Alltag
meistverwendeten Beurteilungsskala
für manische Episoden vor. Die
Originalversion weist eine Inter-Rater
Reliabilität gemessen anhand des IntraKlassen Korrelationskoeffizient von
ICC= 0.93 für den Gesamtscore und
zwischen ICC= 0.66 und ICC=0.92 für
einzelne Items auf [16]. Die Inter-Rater
Reliabilität der deutschen Version ist
jener der ursprünglichen englischen
Originalversion gut vergleichbar,
und war in unserer Untersuchung
ten­denziell sogar etwas höher. Als
mögliche Ursachen hierfür kommen
unter anderem das vorausgehende,
detaillierte Interrater-Training und die
Ausformulierung von klaren Leitfragen
im Sinne eines teilstrukturierten
Interviews in Betracht.
Die ICCWerte lagen für alle Items der Skala
im Bereich über 0.75 und zeigen
somit exzellente Übereinstimmung
und hohe Verlässlichkeit [12]. Für
den Gesamtscore zeigte sich eine
Inter-Rater Reliabilität von ICC=
0.94. Die höchste Übereinstimmung
zwischen den Ratern gab es für das
Item „Schlafstörung“, während die
Bewertung des Items „Sprach- und
Denkstörung“ höhere Varianz aufwies.
In der englischsprachigen Originalskala,
aber auch in einigen anderen
fremdsprachigen
Übersetzungen
(französisch, portugiesisch) zeigte
jeweils die Beurteilung eines anderen
Bereichs - nämlich des „expansivaggressiven Verhaltens“ - die breiteste
Streuung in der Beurteilung durch
verschiedene Rater. Dies wird häufig
mit der oft ausgeprägten ethnischen und
kulturellen Hetereogenität der Rater und
durch teilweise abweichenden Normen
bezüglich Distanz und aggressiven
Verhaltens erklärt. Möglicherweise
führte eine höhere Homogenität der
deutschsprachigen Rater hier zu einer
höheren Übereinstimmung
in der
Beurteilung. Die CGI-BP Skala ist eine
speziell für bipolare Patienten adaptierte
Version der ursprünglichen CGI-Skala,
anhand derer auf einer Skala von 1 bis
7 der Schweregrad der Erkrankung
beurteilt wird. Neben dem Schweregrad
wird bei wiederholten Messungen auch
Relibilität und Übereinstimmungsvalidität der deutschen Version von Young Mania Rating Sale (YMRS-D)
die Veränderung des Zustandes auf einer
Skala von 1 bis 7 beurteilt. Die CGIBP gilt als einfaches, aber verlässliches
und effizientes Messwerkzeug für den
Schweregrad manischer Episoden [10]
und wurde von uns zur Überprüfung
der Übereinstimmungsvalidität von
YMRS-D herangezogen. Dabei zeigte
sich eine sehr gute Übereinstimmung
sowohl des YMRS-Gesamtscores mit
dem Score der Manie-Subskala von
CGI-BP, als auch hohe Korrelation
mit den Einzelitems. Wie auch in
der englischsprachigen Fassung der
YMRS war die Übereinstimmung mit
der globalen klinischen Beurteilung in
den Bereichen Krankheitseinsicht und
äußere Erscheinung niedriger, in den
Bereichen Sprach- und Denksstörung,
Inhalt, Stimmung und Aktivität höher.
Insgesamt kann anhand unserer
Ergebnisse von guter Übereinstim­
mungsvalidität der deutschen Version
der YMRS ausgegangen werden. Auch
die mit Hilfe der CGI-BP gemessene
Veränderung des klinischen Zustands
bei wiederholter Messung korrelierte
gut mit der Veränderung des Scores
der YMRS-D, was für eine gut
ausgeprägte
Änderungssensitivität
spricht. Einschränkend ist zu erwähnen,
dass sowohl die englische, als auch
die deutsche Version der YMRS
zusammenfassend den Zustand der
letzten 48 Stunden beurteilen und daher
sehr kurzfristige Veränderungen nicht
ausreichend erfasst werden können.
Die YMRS-D ist eine Rating-Skala,
die verhältnismäßig unkompliziert
angewandt werden kann und nur einer
relativ kurzen, einfachen Einschulung
für den korrekten Gebrauch bedarf.
Die Verwendung eines semi-struk­
turierten Interviews mit Leit­fragen
und klar definierten Ankerpunkten
erleichtert zusätzlich die Anwendung
und erhöht die Vergleichbarkeit
zwischen
verschiedenen
Ratern
und im Rahmen multizentrischer
Zusammenfassend
kann
Stu­dien.
davon ausgegangen werden, dass
die deutschsprachige YMRS-D eine
valide, reliable und änderungssensitive
Testskala
zur
Beurteilung
und
Quantifizierung manischer Symptome
darstellt.
[8]
[9]
[10]
[11]
[12] Literatur
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Young, R. C., Biggs, J. T., Ziegler, V. E.,
Meyer, D. A.:A rating scale for mania:
reliability, validity and sensitivity.
Br.J.Psychiatry 133, 429- 435.
Dr. Moritz Muehlbacher
Universitätsklinik für
Psychiatrie und Psychotherapie I
Christian Doppler Klinik
Paracelsus Privatmedizinische Universität
Salzburg
[email protected]
M. Mühlbacher et al.
22
Young-Mania-Rating-Scale
(Fremdrating, deutsche Übersetzung)
Beginnen Sie die Befragung bitte bei jedem Item mit Fragen des Scripts. Sind noch zusätzliche Informationen notwendig,
um das Rating auszuführen, können Sie noch weitere Fragen stellen. Beurteilen Sie jedes Item vor allem nach Ihrem eigenen
Ermessen ausschließlich nach dem Bericht des Patienten.
Das Ziel jedes Items ist es, die Schwere des jeweiligen Symptoms bei dem Patienten festzustellen. Um die Schwere eines
Symptoms festzustellen, ist es ausreichend, wenn nur ein einziges Symptom eines jeweiligen Schweregrads vorhanden ist,
damit diese Punktezahl vergeben werden muss.
Die Symptombeschreibungen neben der Punktzahl sind Hinweise. Falls nötig, kann man diese ignorieren, um die Schwere
eines Symptoms zu bestimmen. Jedoch sollte dies eher die Ausnahme als die Regel darstellen. Benutzen Sie jedoch nur volle
Punktzahlen.
Entscheiden Sie sich bei jedem Item für die Kategorie, die den Patienten in den letzten 48 Stunden am besten beschreibt.
1. Gehobene Stimmung
In den letzten 2 Tagen, wie war da Ihre Stimmung?
0 – nicht vorhanden
Waren Sie optimistisch, wenn Sie an die
Zukunft dachten? (Gab es Grund dazu?)
1 – auf Befragen, möglicherweise oder
leicht erhöht, fröhlich
Fühlten Sie sich besonders selbstbewusst?
Gab es Zeiten, in denen Sie sich ein bisschen
zu gut fühlten, oder sogar ein bisschen „high“?
(Falls ja) Waren diese Zeiten wirklich „zu“ gut, oder nur besser als
die schlechten Tage?
2 – subjektiv eindeutig gehoben, optimistisch,
selbstbewusst, dem Inhalt angemessen
Gab es Momente, in denen Sie über Sachen gelacht haben, die Sie
normalerweise nicht lustig finden? Oder haben Sie Witze gemacht
oder über Sachen gelacht, die andere Leute nicht lustig fanden?
3 – gehoben, dem Inhalt nicht angemessen, läppisch
4 – euphorisch, unangebrachtes Lachen
und/oder Singen
2. Gesteigerte motorische Aktivität / Energie
In den letzten 2 Tagen: Wie war Ihre Energie?
0 – nicht vorhanden
Gab es Momente, in denen Sie besonders viel Energie hatten?
1 – subjektiv gesteigert
(Falls ja) War es schwierig, sich wieder zu beruhigen?
2 – lebhaft, vermehrte Gestik
Fühlten Sie sich rastlos, hatten Schwierigkeiten, still sitzen zu
bleiben?
3 – überschießende Energie, zeitweise hyperaktiv,
rastlos (kann jedoch beruhigt werden)
Waren Sie aktiver als sonst, haben Sie viel mehr geschafft, als
üblich?
4 – motorisch erregt, ständig hyperaktiv (kann nicht
mehr beruhigt werden)
Relibilität und Übereinstimmungsvalidität der deutschen Version von Young Mania Rating Sale (YMRS-D)
23
3. Sexuelles Interesse
War Sex wichtiger oder interessanter für Sie,
als sonst?
0 – normal, nicht gesteigert
1 – möglicherweise oder leicht gesteigert
Haben Sie häufiger über Sex gesprochen,
oder Witze gemacht, als Sie es normalerweise tun?
2 – auf Befragung subjektiv eindeutig gesteigert
3 – spontan vorgebrachte sexuelle Inhalte, spricht
ausführlich über sexuelle Themen, schätzt sich
selbst als hypersexuell ein
4 – offene sexuelle Handlungen (gegenüber Patienten,
Personal oder dem Interviewer)
4. Schlaf
Wie viele Stunden schlafen Sie in den
letzten 2 Tagen?
0 – berichtet über gewohnte oder erhöhte
Schlafdauer
Brauchen Sie weniger Schlaf als gewöhnlich? Sind sie trotzdem
ausgeruht?
1 – gewohnte Schlafdauer um bis zu einer
Stunde reduziert
2 – gewohnte Schlafdauer um mehr als eine
Stunde reduziert
3 – berichtet reduziertes Schlafbedürfnis
4 – bestreitet, Schlaf zu benötigen
5. Reizbarkeit
Waren Sie ärgerlich über Dinge die passiert sind, oder wie Leute Sie
behandelt haben?
0 – nicht vorhanden
2 – subjektiv erhöht
Haben Sie Dinge mehr gestört als sonst?
Waren Sie gereizt?
4 – während des Interviews zeitweise reizbar,
kürzliche Episoden von Zorn und Gereiztheit auf
Station
Wie zeigten Sie Ihren Ärger?
6 – während des Interviews häufig gereizt, durchwegs
kurz angebunden, barsch
8 – feindselig, unkooperativ, Interview nicht möglich
M. Mühlbacher et al.
24
6. Sprechweise (Geschwindigkeit und Qualität)
Waren Sie gesprächiger als sonst?
0 – nicht gesteigert
Haben sich manche beschwert, dass sie nicht zu Wort kommen?
2 – fühlt sich gesprächig
Fanden Sie es schwierig, wieder mit dem Reden aufzuhören,
nachdem Sie begonnen hatten?
4 – zeitweise erhöhte Sprechgeschwindigkeit
und -menge, zeitweise weitschweifig
Gab es Momente, in denen Sie so schnell gesprochen haben, dass die
Leute sie kaum verstanden haben?
6 – Rededrang, durchwegs erhöhte Sprechgeschwindigkeit und –quantität, schwer zu
unterbrechen
8 – getrieben, nicht zu unterbrechen, unaufhörlicher
Redefluss
7. Sprach-/Denkstörungen
Hatten Sie mehr Ideen als gewöhnlich, oder einige besonders gute?
0 – nicht vorhanden
War Ihr Verstand besonders klar oder scharfsinnig?
1 – umständlich, geringfügige Ablenkbarkeit,
schnelles Denken (flüchtige Gedanken?)
Wurden Sie häufig abgelenkt?
Hatten Sie das Gefühl, Ihr Verstand arbeitet schneller als sonst?
Hatten Sie manchmal so viele Ideen, dass sie den Faden verloren?
Haben Sie sich in Details verloren?
2 – ablenkbar, verliert den Faden, häufige
Themenwechsel, Gedankenjagen
3 – Ideenflucht, vorbeireden, Schwierigkeit,
den Gedanken zu folgen, spricht in Reimen,
Echolalie
4 – inkohärent, Kommunikation unmöglich
8. Inhalte
Haben Sie neue Pläne, oder mit neuen Projekten begonnen?
0 – normal
Haben Sie etwas besonderes erreicht, oder neue Fähigkeiten an sich
entdeckt?
2 – fragwürdige Pläne, neue Interessen
4 – spezielle Projekte, Überreligiosität
Hatten Sie das Gefühl, Sie hätten ein tieferes Verständnis für manche
Dinge?
6 – Größen- oder paranoide Inhalte, Beziehungsideen
Hatten Sie religiöse Einsichten?
8 – Wahnvorstellungen, Halluzinationen
Gab es eine bestimmte Bedeutung für Dinge, die passiert sind, oder
die Art, wie die Dinge arrangiert waren?
Sind Ihnen Dinge aufgefallen, die anderen Menschen verborgen
blieben, oder hatten Sie das Gefühl, dass Andere über Sie reden, oder
Sie sogar verletzen wollten?
Hatten sie Gedanken, die andere Menschen nicht verstehen konnten.
Haben Sie Stimmen gehört, oder Dinge gesehen, die andere
Menschen nicht wahrgenommen haben?
Relibilität und Übereinstimmungsvalidität der deutschen Version von Young Mania Rating Sale (YMRS-D)
25
9. Expansiv-aggressives Verhalten
0 – fehlt, kooperativ
Wie kamen Sie mit anderen Menschen zurecht?
2 – sarkastisch, gelegentlich laut, misstrauisch
Gab es Momente, in denen Sie laut wurden, oder fordernd, oder
sarkastisch?
Hatten Sie Streitigkeiten mit anderen Menschen (was ist passiert)?
4 – fordernd, spricht Drohungen aus
6 – bedroht den Interviewer, schreit, Interview
schwierig
Haben Sie geschrieen, Gegenstände geworfen oder etwas zerstört?
8 – wird tätlich, destruktiv, Interview unmöglich
10. äußere Erscheinung
Wie viel Zeit verbrachten Sie mit Körperpflege?
0 – angemessene Kleidung und Körperpflege
Gab es Momente, wo andere dachten, Sie seien over- oder underdressed?
1 – etwas vernachlässigt
Haben Sie andere Farben als sonst getragen?
Trugen Sie mehr Schmuck oder Make up?
2 – mäßig ungepflegt, unordentlich und übertrieben
gekleidet
3 – unordentlich und unvollständig bekleidet,
auffallend geschminkt
4 – völlig vernachlässigt, geschmückt, bizarre
Kleidung
11. Krankheitseinsicht
Wenn Sie zurückschauen, gab es Dinge, die Sie getan haben, die
ungewöhnlich sind für Sie?
0 – ist vorhanden, räumt Krankheit ein, bejaht die
Notwendigkeit einer Therapie
(Falls ja) War das so, weil Ihre Stimmung eher zu gut ist?
1 – möglicherweise krank
Wie erklären Sie sich (Beispiel für Symptom)?
2 – erkennt Verhaltensänderung, verneint jedoch
Krankheit
3 – räumt mögliche Verhaltensänderung ein, verneint
jedoch Krankheit
4 – verneint jegliche Verhaltensänderung
Neuropsychiatrie, Band 25, Nr. 1/2011, S. 26–35
Original
Original
Erfassung von Psychopathologien bei
straffälligen Jugendlichen
Daniel Gutschner1, Sabine Völkl-Kernstock2,,Aïsha Perret1 Theo Doreleijers3,
Robert Vermeiren6, Jörg M. Fegert4 und Klaus Schmeck5
Institut für forensische Kinder- und Jugendpsychologie, -psychiatrie
und -beratung, Bern
2
Univ.-Klinik für Neuropsychiatrie des Kindes- und Jugendalters, Medizinische
Universität Wien
3
Klinikum der Freien Universität Amsterdam (VUmc) Duivendrecht
4
Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie/-psychotherapie des
Universitätsklinikum Ulm
5
Kinder- und Jugendpsychiatrische Klinik Basel, Universitäre Psychiatrische
Kliniken Basel
6
Forensische Psychiatrie, Universität Leiden
1
Schlüsselwörter:
Screeninginstrument – Psychopathologie
– jugendliche Straftäter – Validierungs­
studie – BARO
Keywords:
screeninginstrument
–
psychopathol-
ogy – juvenile offenders – validation study
– BARO
Erfassung von Psychopathologien
bei straffälligen Jugendlichen
Ziel dieses Artikels ist es, die psychometrischen Eigenschaften der deutschen Version des Screeninginstruments BARO (Basis Raads Onderzoek)
darzustellen. Das BARO (1999 von
Theo Doreleijers in den Niederlanden
entwickelt) soll den Jugendgerichten
ein standardisiertes Verfahren zur Herausfilterung diejenigen Jugendlichen
bieten, die möglicherweise eine psychische Störung aufweisen.
Der vorliegende Artikel beschreibt
© 2011
Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle
ISSN 0948-6259
die Validierungsstudie der deutschen
Version des BAROs. Dazu wurden
125 straffällige Jugendliche aus der
deutschsprachigen Schweiz einbezogen, die beim Jugendgericht im Zuge
eines Strafverfahrens mittels BARO
untersucht worden sind. Zur Überprüfung der Validität wurde zusätzlich eine
Begutachtung von forensischen Experten durchgeführt, unter Anwendung
des Diagnostischen Interviews zur Erfassung psychischer Störungen (DIPS)
und der Checkliste zur Erfassung von
Persönlichkeitsstörungen nach DSMIV (SKID II). Weiter wurde ein selbst
konstruierter Fragebogen von den Benützern ausgefüllt, um die Anwendbarkeit des BAROs zu beurteilen.
Es zeigte sich, dass die Reliabilität und
die Interrater Reliabilität als gut, resp.
sehr gut (α=.80, r=.84) bezeichnet
werden können. Sensitivität und Spezifität als Masse der Vorhersagequalität
wurden anhand einer ROC-Kurve (receiver operator curve) erhoben. Dabei
ergab sich ein respektabler AUC-Wert
von .882, der auf eine gute Validität
hinweist. Der optimale Cut-off-Wert
von 16.5 korrespondiert mit einer Sensitivität von 86% und einer Spezifität
von 84%. Die Anwender beurteilen das
BARO als handhabbares und nützliches
Instrument.
Aufgrund dieser guten psychometrischen und diskriminativen Eigenschaften kann das BARO als ein geeignetes Screeninginstrument zur
Ersterfassung psychischer Störungen
angesehen werden, insbesondere für
die Anwendung im jugendgerichtlichen
Verfahren.
Screening of psychopathology with
juvenile deviants
The aim of this article is to describe the
psychometric properties of the German
version of the BARO (Basis Raads Onderzoek/Basic Council Examination), a
mental health screening instrument for
delinquent adolescents which are referred to juvenile court. The BARO was
developed in 1999 by Theo Doreleijers
in the Netherlands.
The present article reports on a validation study concerning the German
BARO. For this study, a sample of 125
Swiss German speaking youth, referred to forensic investigation for having committed an offence, was used.
For purposes of validation, besides the
Erfassung von Psychopathologien bei straffälligen Jugendlichen
BARO, the DIPS (Diagnostic interview
for psychiatric disorders) and the SKID
II (Structured Clinical Interview for
DSM-IV Axis II Personality Disorders)
were conducted. A specifically for this
goal created questionnaire was filled
out by the users, in order to judge the
applicability of the BARO.
With respect to reliability, both internal
consistency, and interrater reliability
ranged from good to very good (α = .80
and r= .84). For analysing the validity,
a ROC estimation (receiver operator
curve) was performed and showed an
AUC (area under the curve) of .88 for
the presence of a mental health disorder. This result can be considered as
very good. An optimal cut-off-point
of 16.5 corresponds with a sensitivity
of 86% and a specificity of 84%. The
applicability of the BARO was rated as
satisfying by the mental health professionals who used the instruments.
The good psychometric properties and
discriminative power of the BARO
indicates that it is a useful mental
health screeninginstrument for youth
in contact with juvenile justice. Further
research should focus on the usefulness
in other populations and on the predictive validity for long-term outcome.
1. Einleitung
Wenn auch in den letzten Jahren eine
Abnahme der Jugendstrafurteile in der
Schweiz zu vermerken war (Bundesamt für Statistik der Schweiz), so ist
dennoch eine Zunahme der Gewaltdelikte zu erkennen. Auch Snyder [24]
weist auf eine Zunahme vor allem von
Gewalt- und Sexualdelikte hin. Weiter
ist besorgniserregend, dass das Alter
der Täter bei Begehung der Straftat
gleichzeitig abgenommen hat.
Verschiedene Studien weisen auf den
Zusammenhang zwischen Delinquenz
und Psychopathologie hin [4, 17, 20, 21,
25, 27, 14]. Vorwiegend werden Verhaltens- und Persönlichkeitsstörungen,
aber auch internalisierende Störungen
diagnostiziert. Aus den Daten einer
prospektiven Langzeitstudie mit straffälligen Jugendlichen in der Schweiz
[13] wird ersichtlich, dass bei den 158
miteinbezognen Jugendlichen (Stand
September 2007), lediglich knapp 10%
keine psychische Störung aufweisen.
Am Häufigsten finden sich mit 41.8%
Verhaltensstörungen (F9), gefolgt von
21.5% Persönlichkeitsstörungen (F6),
13.3% Anpassungstörungen (F4), 7.6%
affektive Störungen (F3), 1.9% psychotische Störungen (F2) und 1.3%
Substanzabhängigkeiten. Die geringe
Prävalenz von Substanzabhängigkeiten
hat damit zu tun, dass Suchtstörungen
mit Cannabinoiden nicht miteinbezogen worden sind. Diese Zahlen sind
durchaus vergleichbar mit anderen Studienergebnissen.
Betrachtet man die doch hohe Anzahl
von Jugendlichen mit einer Psychopathologie, wird ersichtlich, dass es für
die Jugendstrafbehörden schwierig ist,
jene jugendlichen Straftäter herauszufiltern, die unter schwereren psychischen
Störungen leiden. Damit strafrechtliche
Maßnahmen oder Sanktionen besser
getroffen werden können, ist von daher
eine Entwicklung von leicht handhabbaren Screeninginstrumenten für den
Einsatz bei Jugendstrafbehörden wichtig.
In den meisten westlichen Ländern hat
die Jugendstrafbehörde eine wichtige
Rolle im Umgang mit jugendlichen
Straftätern, wobei diese nach einer begangenen Straftat oftmals den ersten
Kontakt mit den Jugendlichen herstellen. Im Anschluss daran muss eine Entscheidung betreffend Bestrafung oder
weiterführenden strafrechtlichen Maßnahmen getroffen werden. Die jugendstrafrechtlichen Maßnahmen verfolgen
meist pädagogische Ziele, jedoch ist
die Entscheidung, welche Maßnahmen
geeignet, notwendig und zielführend
sind, nicht immer einfach zu treffen.
Zurzeit gibt es keine standardisierten
Kriterien für die Entscheidung, welche weiteren Schutzmaßnahmen für
einen Jugendlichen ergriffen, und ab
welchem Zeitpunkt ein forensischer
Experte hinzugezogen werden soll. In
27
einer schweizerischen Untersuchung
[2] konnte gezeigt werden, dass die
Entscheidung, wann ein forensischer
Experte involviert wird, weitgehend
von der begangenen Straftat abhängt.
Generell kann gesagt werden, dass ein
Mangel an standardisierten Screeninginstrumenten oder Methoden besteht,
um diese Frage nach dem Einsatz eines
Experten betreffend einer intensiveren
Abklärung des Jugendlichen, und einer
daraus folgenden Entscheidung für eine
adäquaten Schutzmassnahme, entsprechend beantworten zu können.
Eine weitere Schwierigkeit zeigt sich
darin, dass Sozialarbeiter, die solche
Jugendliche für das Jugendgericht abklären, über ein spezielles Wissen im
Bereich der Psychiatrie und klinischen
Psychologie verfügen sollten. Diese
Erkenntnis lässt den Schluss zu, dass
spezielle und einfach handhabbare Instrumente zur Erfassung psychischer
Störungen und wichtiger Informationen
für die Entscheidungsfindung weiterer
strafrechtlicher Interventionen benötigt
werden.
Screeningverfahren dienen dazu, aus
einer größeren Population diejenigen
Personen herauszufiltern, welche ein
bestimmtes Kriterium erfüllen (hier
beispielsweise das Vorhandensein einer
psychischen Störung). Generell müssen
Screeningmethoden den Anspruch erfüllen, schnell, handhabbar und einfach
in der Durchführung zu sein und alle
wichtigen Informationen zu erfassen.
Der SDQ (Strengths and Difficulties
Questionnaire) [9] und die CBCL, YSR,
TRF (Child Behavior Checklist, Youth
Self Report, Teacher Report Form) [1]
sind die am meisten verbreiteten Screeninginstrumente zur Erfassung psychopathologischer Auffälligkeiten bei Jugendlichen. Zur Erfassung psychischer
Auffälligkeiten in der Allgemeinbevölkerung sind diese beiden Instrumente gut validiert. Im Gebrauch bei
jugendlichen Straftätern zeigen diese
diagnostischen Verfahren jedoch ungenügende Sensitivität [6] und führen daher zu einer weniger dienlichen Informationsmenge zur Weiteverfolgung im
D. Gutschner et al.
jugendstrafrechtlichen Prozess. In den
USA wird in den meisten Jugendstrafanstalten der MAYSI-2 (Massachusetts
Youth Screening Instrument) [10] angewendet, ein Selbstbeurteilungsinstrument zur Erfassung insbesondere von
Suizidalität und Psychosen, welches
in der Durchführung etwa 10 Minuten
dauert. Da sich der MAYSI-2 auf akute
Gefährdungen konzentriert, ist er zur
Aufdeckung von mittelschweren Psychopathologien weniger geeignet.
Ein gutes Screeninginstrument im Bereich des Jugendstrafrechtes sollte in
der Anwendung klar strukturiert sein
und standardisiert Informationen des
Jugendlichen, der Eltern und anderer
Drittpersonen erfassen. Weiter soll
es Jugendliche mit einer psychischen
Störung aufdecken und klare Informationen über das Funktionsniveau in
verschiedenen Lebensbereichen erbringen. Generell ist die Erfassung dieser
Informationen nur durch ein strukturiertes und standardisiertes Vorgehen
möglich.
Zurzeit gibt es nur sehr wenige Forschungen im Bezug auf die Entwicklung von diagnostischen Verfahren
oder Abklärungsmethoden bezüglich
der Entscheidung für eine adäquate
jugendstrafrechtliche Maßnahme für
delinquente Jugendliche. Aus diesem
Grund zielt die vorliegende Studie auf
die Darstellung der psychometrischen
Daten der deutschsprachigen Fassung
des Screeninginstruments BARO (Basic Raads Onderzoek) ab. Der BARO
wurde von Doreleijers et al. [3] in den
Niederlanden entwickelt und überprüft.
Neben den psychometrischen Daten
sowie der diskriminativen Validität soll
die Handhabbarkeit dieses diagnostischen Verfahrens in der Anwendung
bei der Jugendstrafbehörde erprobt
werden.
28
2. Exkurs: Das Schweizerische Jungendstrafrecht
Das Schweizerische Jugendstrafrecht
besteht erst seit 1942 als Teil des allgemeinen Strafgesetzbuches (StGB) und
ist speziell und differenziert für Kinder
und Jugendliche ausgestaltet. Das Jugendstrafrecht ist in seinen Grundzügen
bis heute erhalten geblieben und wurde anlässlich einer größeren Revision
1971 verfeinert und ergänzt. Dieses Jugendstrafrecht hat sich im Allgemeinen
bewährt, es sind aber, gemäß Botschaft
des Bundesrates, einige wesentliche
Mängel nicht zu übersehen. Aus diesem Grunde wurde ein neues Jugendstrafgesetz (JStG) entwickelt, welches
am 01.01.2007 in Kraft getreten ist. Es
sollen hier nur einige wichtige Änderungen, welche auch im Zusammenhang mit dem Screeninginstrument
BARO stehen, angemerkt werden.
Die bedeutendste formale Änderung
zeigt die Richtung der Reformbestrebungen an. Das neue Jugendstrafgesetz
ist fortan nicht mehr Bestandteil des allgemeinen Strafgesetzbuches, sondern
wurde herausgelöst und bildet ein eigenständiges Gesetz. Der Gedanke der
Integration des jugendlichen Straftäters
wird vom geltenden Recht übernommen. Die Strafmündigkeit wurde vom
siebten auf das vollendete 10. Lebensjahr erhöht, und es ist nun auch konsequenter möglich, Maßnahmen und
Strafen gleichzeitig auszusprechen. Die
Grundlagen für das Einholen eines psychologisch/psychiatrischen Gutachtens
sind im neuen Jugendstrafgesetz besser
geregelt, aber auch diese weisen dahingehend noch einige Lücken auf [14].
Die Bestimmungen zur Anwendung
strafrechtlicher
Schutzmassnahmen
sind im neuen Jugendstrafgesetz
ebenfalls differenzierter und klarer
dargestellt. Als wichtige Erneuerung
erscheint die Forderung, alle Schutzmassnahmen jährlich auf Zweck- und
Sinnhaftigkeit zu überprüfen. Nur bleibt
die Frage offen, wer diese Überprüfung
durchführt und welche Kriterien hierfür
angewendet werden. Generell verfolgt
das schweizerische Jugendstrafrecht
pädagogische Ziele, Bestrafungen und
Bussen werden eine untergeordnete
Rolle zugeteilt.
Eine wichtige Änderung scheint hier
die Frage nach dem schuldhaften Verhalten. Im früheren Jugendstrafrecht
war die Frage, ob der jugendliche Straftäter schuldhaft gehandelt hat, weniger
explizit gestellt.
Eine weitere weitreichende Neuheit ist
im Ausmaß der Einschließungsstrafe
ersichtlich. Nach dem neuen Jugendstrafgesetz können Jugendliche für eine
begangene Straftat zu einer Einschließungsstrafe von bis zu vier Jahren
verurteilt werden. Im vorherigen Jugendstrafrecht lag die höchstmögliche
Einschlussstrafe bei einem Jahr. Dies
zeigt eine etwas stärkere Betonung der
Punitivität im Vergleich zur bisherigen
stärkeren Fokussierung auf Nacherziehung und Resozialisierung.
2009 wurden in der Schweiz 15’064
jugendliche Straftäter im Alter von 10
bis 18 Jahren verurteilt. 76.3% dieser
Jugendlichen waren im Alter von 15
bis 18 Jahren, 68.2% dieser jugendlichen Straftäter waren Schweizer. Am
häufigsten waren Diebstahl (29.4%),
gefolgt von Konsum von Betäubungsmitteln (27.4%), Sachbeschädigung
(18.2%), Hausfriedensbruch (9.6%),
Gewaltdelikten (Tätlichkeit und einfache Körperverletzung mit 9.4%),
Entwendung zum Gebrauch (6.6%),
Fahren ohne Führerausweis (6.3%),
Handel von Betäubungsmittel (4.1%),
Hehlerei (2.3%), Drohung (2.2%), Raub
(2.2%), Brandstiftung (1.2%), sexuelle
Nötigung (0.5%) und Sexualdelikten
(Sexuelle Handlungen mit Kindern und
sexuelle Nötigung mit 0.4%) (Bundesamt für Statistik der Schweiz).
Anders als in anderen Ländern ist in
der Schweiz die Jugendstrafbehörde
für alle Gesetzesübertretungen (inklusive Straßenverkehrsdelikte) zuständig.
Die Erstabklärung wird von den Sozialarbeitern direkt am Jugendgericht
durchgeführt. Nach solchen Abklärungen geben die Sozialarbeiter den
Jugendrichtern oder Jugendanwälten
Empfehlungen für das weitere Vorgehen ab. Gibt es jedoch Hinweise, dass
der Jugendliche an einem physischen
Erfassung von Psychopathologien bei straffälligen Jugendlichen
oder psychischen Gebrechen leidet, so
wird ein forensischer Experte mit der
psychologisch-psychiatrischen Begutachtung beauftragt werden [13]. Hier
setzt der BARO an, welcher den Sozial­
arbeitern ein einfach anwendbares, stan­
dardisiertes Screeninginstrument bietet, um die Notwendigkeit einer intensiveren Begutachtung heraus zu filtern.
29
Häufigkeit (n)
Prozente (%)
Diebstahl
34
27.2
Sachbeschädigung
23
18.4
Verstoß gegen BetmG
22
17.6
Körperverletzung
13
10.4
Einbruch
9
7.2
Verstoß gegen SVG
9
7.2
Nötigung
5
4.0
3. Methoden
Sexualdelikt
4
3.2
Raub
4
3.2
3.1 Stichprobe
Irreführung der Rechtspflege
2
1.6
125
100
Für diese Untersuchung wurden insgesamt 125 jugendliche Straftäter herangezogen, bei denen aufgrund eines Delikts beim Jugendgericht oder bei der
Jugendanwaltschaft ein Strafverfahren
eröffnet wurde.
Alle diese Jugendlichen wurden von
der Jugendstrafbehörde mittels BARO
untersucht und zu einer weiteren Begutachtung überwiesen.
Das Durchschnittsalter der jugendlichen
Straftäter befindet sich bei 15.98 Jahren
(SD = 1.55), der Anteil der weiblichen
jugendlichen Straftäter liegt bei 13%.
Tabelle 1 zeigt die begangenen Straftaten. Diebstahl (27.2%) war die häufigste Straftat, gefolgt von Sachbeschädigung (18.4%), Verstoß gegen
das Betäubungsmittelgesetz (17.6%),
Körperverletzung (10.4%), Einbruch
(7.2%), Verstoß gegen das Straßenverkehrsgesetz (7.2%), Nötigung (4.0%),
Sexualdelikt (3.2%), Raub (3.2%) und
Irreführung der Rechtspflege (1.6%).
Delikte
Total
Tabelle 1: Deliktverteilung
externalisierende Störungen, 5) internalisierende Störungen, 6) Funktionieren zu Hause, 7) Funktionieren in der
Schule, 8) Funktionieren im Freizeitbereich und 9) Umgebungsfaktoren.
Nach separat durchgeführten Interviews
mit den Eltern, bzw. mit den Bezugspersonen und den Jugendlichen werden
diese einzelnen Bereiche betreffend ihrer so genannten Sorgenindex (wenig
besorgniserregend, besorgniserregend,
sehr besorgniserregend) bewertet. Neben dieser Einschätzung beinhaltet das
BARO zehn Indexfragen (fünf zuhanden des Jugendlichen (J 1 – 5), fünf
an die Eltern (E 1 – 5)), die empirisch
ausgewählt wurden, um diejenigen Jugendlichen herauszufiltern, die möglicherweise an einer psychischen Störung leiden, und um die Notwendigkeit
einer weiteren forensischen Begutachtung zu bestätigen oder zu verwerfen.
Diese Indexfragen werden Computer
unterstützt bewertet und werden als
„J- und E-Index“ dargestellt. Die Indexfragen an den Jugendlichen sind:
„frühere zivilrechtliche Maßregeln wie
Erziehungshilfe oder Heimunterbringung“, „Verhaltensprobleme gegenüber
den Mitschülern und Lehrern; Lernprobleme“, „Misshandlung außerhalb der
Familie; Teilnahme an ernsten Schlägereien“, „körperliche Beschwerden, für
die vom Arzt keine Ursachen gefunden
werden konnte“, „Beschwerden wegen
Alkohol- oder Drogenkonsum; etwaige
Inanspruchnahme von professioneller
Hilfe wegen diesen Beschwerden“.
Indexfragen an die Eltern: „frühere
Polizeikontakte des Jugendlichen“,
„Verhaltensprobleme in der Schule“,
„frühere oder aktuelle Stimmungsprobleme des Jugendlichen“, „frühere
oder aktuelle Unfallneigung des Ju-
3.2 Instrumente
Das BARO (Basic Raads Onderzoek)
[3] ist ein halbstrukturiertes Interview
für die Ersterfassung straffälliger Jugendlicher. Dieses Screeningverfahren besteht aus einem standardisierten
Fragenkatalog, der in verschiedene
Bereiche unterteilt ist. Insgesamt gibt
es Fragen zu den folgenden neun Bereiche: 1) Delinquentes Verhalten, 2)
psychosoziale Entwicklung, 3) somatische Entwicklung und Krankheit, 4)
Indexfragen
Jugendlicher J1
– J53
Indexfragen
Eltern E1 – E54
Gesamtsumme J1
– E5
Beurteilerübereinstimmung/Kappa2
.691
.561
.801
.84***
***p < .001
1
Reliabilitätskoeffizienten (Cronbach's Alpha) der Gesamtsumme der Indexfragen
2
Interrater Reliabilität (Cohens Kappa) 2 Beurteiler
3
5 Indexfragen für den Jugendlichen (J1 – J5)
4
5 Indexfragen für die Eltern (E1 – E5)
Tabelle 2: Interne Konsistenz der Indexfragen
D. Gutschner et al.
gendlichen“, „hilfeleistungsbedürftige
seelische Gesundheitsprobleme des Vaters“ (Tab. 2).
Das BARO erfasst nicht spezifische
Diagnosen nach DSM-IV oder ICD10, sondern gibt lediglich Hinweise, ob
möglicherweise eine psychische Störung vorhanden ist, damit diejenigen
Jugendlichen, die wahrscheinlich an
einer psychischen Störung leiden, von
einem forensischen Experten weiter begutachtet werden können. Das BARO
gibt Indikatoren an, die für die Bestimmung strafrechtlicher Maßnahmen
wichtig sind, indem die verschiedenen
Bereiche in ihrer Besorgniserregung
bewertet werden. Mit dem BARO können Jugendliche und Eltern/Bezugspersonen separat interviewt werden,
Drittinformationen wie z.B. von der
Schule, Polizei oder anderen Institutionen können in die Auswertung mit
einfließen. Die Wichtigkeit, in den Abklärungsprozess jugendlicher Straftäter
auch die Angaben von Drittpersonen
zu integrieren, wird mit diesem Instrumentarium deutlich unterstrichen.
Das Screeninginstrument BARO besteht aus fünf Teilen:
1. Das Personalblatt, welches Platz
bietet zur Erfassung aller sachlichen Informationen bezüglich des
Jugendlichen, der Familiensituation
und der Schule sowie juristischer
Informationen.
2. Das BARO Interview selber, zur
Erfassung der oben erwähnten neun
Bereiche.
3. Das Auswertungsschema, bei welchem der Untersucher/Interviewer
das Maß der besorgniserregenden
Faktoren für jeden einzelnen Bereich bewerten kann. Ferner werden
mit diesem Auswertungsschema die
Indexfragen bewertet, die nachfolgend von einem Computerprogramm ausgewertet werden.
4. Das Beschlussblatt beinhaltet einen
Entscheidungsbaum welcher dem
Sozialarbeiter dabei zu einen Ratschlage oder einer Entscheidung zu
kommen. Die daraus resultierenden
Indikationen bezüglich einer ambulanten oder stationären Begutach-
30
tung sowie zu den Schutzmassnahmen werden hier festgehalten.
5. Der letzte Abschnitt ist eine Checkliste für die Erstellung des Berichts.
Hier werden Kriterien dargelegt,
welche die wichtigsten Informationen für den Bericht enthalten.
Für die Validierung des BAROs wurden zur Erfassung von Psychopathologien das Diagnostische Interview bei
psychischen Störungen (DIPS) [18, 19]
sowie die Checkliste zur Erfassung von
Persönlichkeitsstörungen nach DSMIV (SKID II: Strukturiertes Klinisches
Interview für DSM-IV, Achse II) [29]
verwendet.
4. Ergebnisse
Reliabilität
Unter der Reliabilität eines diagnostischen Instruments versteht man den
Grad an Genauigkeit, mit dem ein bestimmtes Merkmal gemessen wird. Reliabilität bezeichnet somit die Reproduzierbarkeit von Ergebnissen unter gleichen, intersubjektiven Bedingungen.
Als zentrales Reliabilitätsmass wird
die „Interne Konsistenz“ (Cronbach’s
Alpha) angegeben. Die „Interne Konsistenz“ der fünf Indexfragen, die dem
Jugendlichen gestellt wurden, ist mit α
= .69 akzeptabel, jene der fünf Indexfragen, die den Eltern gestellt wurden, mit
α = .56 eher schlecht. Die Gesamtsumme der internen Konsistenz ist mit α =
.80 zufrieden stellend (Tab. 3).
Interrater Reliabilität
Zur Überprüfung der Interrater Reliabilität der Indexfragen wurde der Kappa-Koeffizient nach Cohen (für zwei
Beobachter) verwendet. Die Interrater
Reliabilität gibt an, ob verschiedene
Anwender anhand derselben Informationen zu den gleichen Ergebnissen
gekommen sind. Zur Überprüfung der
Interrater Reliabilität wurden die Indexfragen durch einen zweiten Beurteiler bewertet. Die Beurteilerüberein-
stimmung zwischen den zwei Beurteilern (Sozialarbeiter beim Jugendgericht
und forensischer Experte) ist mit Kappa
= .84; und p < .001 sehr gut (Tab. 3).
Diskriminante Validität
Die diskriminante Validität des Instruments wurde mittels der „Receiver
Operator Curve“ (ROC) berechnet.
Dazu wurden die Auswertungen der
Indexfragen durch den Sozialarbeiter
des Jugendgerichtes und die dadurch
erlangten Ergebnisse mittels BARO,
mit denjenigen der Instrumente, welche in der forensischen Begutachtung
verwendet wurden (DIPS, SKID II),
verglichen.
Die ROC-Kurve zeigt die Sensitivität
und Spezifität des Instruments bei der
Erkennung einer psychischen Störung
bei unterschiedlichen Cut-off points
an. Mit der Sensitivität wird die Anzahl der richtig positiven Vorhersagen
bezeichnet. Unter der Spezifität eines
Tests wird die Anzahl der richtig negativen Vorhersagen verstanden. Die
Beziehung zwischen den richtig positiven und richtig negativen Fällen wird
durch die ROC-Kurve dargestellt. Die
Fläche unter der Kurve (AUC: Area
under the Curve) zeigt die Gesamtheit
der Sensitivität und Spezifität bei den
unterschiedlichen cut-off points. Ein
AUC-Wert von .50 (also 50%) entspricht der Zufallswahrscheinlichkeit
einer Vorhersage, Werte >.50 weisen
auf eine Vorhersagegenauigkeit hin,
die über der Zufallswahrscheinlichkeit
liegt. Ein Wert von 1.0 bildet eine perfekte Vorhersage ab.
Bezüglich der Nützlichkeit des BAROs
wurde den Anwendern mittels eines eigens konstruierten Fragebogens offene
Fragen zur Einschätzung des Zeitaufwandsfaktors, der Handhabbarkeit und
der allgemeinen Zufriedenheit mit dem
Instrument gestellt.
Die Fläche unter der Kurve (AUC) ist
mit .84 als gut einzuschätzen, wenn
nur die Indexfragen der Jugendlichen
herangezogen werden (95% Konfidenz
Intervall: 0.76 – 0.91, p < .0001). Der
optimale cut-off point liegt bei 8.5 und
Erfassung von Psychopathologien bei straffälligen Jugendlichen
Indexfragen*
31
Dazugehörige Fragen
J1
Bist du ausser Haus schon einmal geschlagen worden? Weshalb und womit?
Hattest du schon einmal Verletzungen davon getragen? Bist du nach einem Schlag schon einmal
bewusstlos gewesen oder ist dir schlecht geworden?
Was war der schlimmste Streit, bei dem du jemals beteiligt warst? (J1)
J2
Hast du jemals geschwänzt? Wie oft? Wieso?
Wie gehst du mit den Klassenkameraden um? Wirst du gehänselt? Bist du einer der hänselt? (J 2)
J3
Welche Wirkungen hat das Konsumieren von Alkohol, Gras und anderen Drogen auf dich? Hast du zum
Beispiel schon Halluzinationen, Schmerzen, Ängste?
Hast du schon einmal Hilfe gesucht, weil du Probleme mit solchen Nebenwirkungen hattest?
J4
Hast du oft Kopfschmerzen, Bauchschmerzen, Übelkeit oder Schwindel?
Hast du sonst irgendwelche Schmerzen? Weißt du, woher die kommen?
Hast du manchmal so starke Schmerzen, dass du Sachen nicht mehr tun kannst?
J5
Hast du jemals in einem Heim gewohnt?
Wie oft?
E1
Wie oft hatte x schon Kontakt mit der Polizei?
E2
Haben Sie (Vater) Kontakt (gehabt) mit dem psychiatrischen Dienst?
E3
E4
E5
Was hören Sie über sein Verhalten in der Schule?
Hat x oft Probleme mit den Lehrern?
Oder dass er sich öfters als normal schlecht fühlt?
Haben Sie manchmal Angst, dass er sich etwas antun könnte?
Welche gefährlichen Sachen machte x früher?
*J1 – J5 Indexfragen für den Jugendlicher; E1 – E5 Indexfragen für die Eltern
Tabelle 3: 10 Indexfragen
Abbildung 1:
ROC-Kurve der Indexfragen des Jugendlichen (J1 – J5)
steht im Zusammenhang mit einer Sensitivität von 84% und einer Spezifität
von 73% (Abb. 1).
Werden nur die Elternindexfragen hergenommen, ist der AUC mit .86 ebenfalls gut (95% CI: .79 – .93, p < .0001).
Der optimale cut-off point liegt hier
ebenfalls bei 8.5 und steht im Zusammenhang mit einer Sensitivität von 78%
und einer Spezifität von 82% (Abb. 2).
AUC
.837
Signifikanz
.000
95% Konfidenz Intervall
Standard
Fehler
Untere Grenze
Obere Grenze
.038
.763
.910
Der AUC für die Indexfragen des Jugendlichen und der Eltern erreicht mit
.88 (95% CI: .82 - .95, p < .0001) ein
gutes Resultat. Der optimale cut-off
point von 16.5 hat eine Sensitivität von
86% und eine Spezifität von 84% (Abb.
3).
D. Gutschner et al.
Abbildung 2:
AUC
.859
Abbildung 3:
32
ROC-Kurve der Indexfragen der Eltern (E1 – E5)
Signifikanz
.000
95% Konfidenz Intervall
Standard
Fehler
Untere Grenze
Obere Grenze
.036
.787
.930
ersichtlich (Mehrfelder Chi-Quadrat
Test p = .01). Die Delikttypen orientieren sich an den Straftatbeständen. Bei
der Gruppe „Psychopathologie vorhanden“ war am häufigsten Diebstahl
(22%) vertreten, gefolgt von Sachbeschädigung (16%), Verstoß gegen das
Betäubungsmittelgesetz (15%), Körperverletzung (15%), Einbruch (11%),
Nötigung (6%), Raub (5%), Sexualdelikte (5%), Verstoß gegen das Straßenverkehrsgesetz (2%) und Irreführung
der Rechtspflege (2%) (Abb. 4).
Das heißt, dass die delinquenten Jugendlichen, bei denen eine psychische
Störung hat festgestellt werden konnte,
signifikant mehr Körperverletzungen,
Einbrüche und Raube begingen, als
diejenigen als diejenigen, die keine
Diagnose gestellt bekamen (bzw. signifikant weniger Verstoße gegen das
Straßenverkehrsgesetz verübten als
diejenigen, die keine Diagnose gestellt
bekamen.
ROC-Kurve der Gesamtindexfragen (J1 – E5)
Nützlichkeit und Ökonomie
AUC
.882
Signifikanz
.000
95% Konfidenz Intervall
Standard
Fehler
Untere Grenze
Obere Grenze
.034
.815
.950
Deliktunterschiede
Zwischen Jugendlichen, bei denen mittels BARO eine psychische Auffälligkeit ermittelt wurde, und jenen ohne
ermittelte Psychopathologie können
keine signifikanten Unterschiede bezüglich des Geschlechts (Chi-Quadrat
χ2: p = .614) oder der Altersverteilung
(t-test: p = .619) gefunden werden. Signifikante Unterschiede waren jedoch
in Bezug auf die begangenen Straftaten
Den BARO-Anwendern (n = 16) wurden offene Fragen bezüglich der Nützlichkeit und Anwendbarkeit gestellt
(Tab. 4). Uns interessierte vor allem der
Zeitfaktor (zeitlicher Aufwand) und wie
sie das strukturierte und standardisierte
Vorgehen persönlich bewerten.
Eine Verkürzung der Abklärungszeit
wurde von allen befragten Fachpersonen hervorgehoben, wobei diese zum
Teil bis zu einem Monat betrug.
Als positiv bewertet wurde zudem, dass
alle straffälligen Jugendlichen nach den
gleichen Kriterien abgeklärt werden,
was die rechtsgleiche Behandlung innerhalb der Kantone verbessern kann
und die Vergleichbarkeit erhöht.
Als weiteres Ergebnis wurde seitens
der Interviewten (meistens der Eltern)
angegeben, dass sie sich mit dieser Art
der Befragung „aufgehobener“ fühlten
und eher bereit waren, Auskunft über
schwierige Themen zu geben. In Ergänzung zu diesem Resultat wurde von den
Anwendern angegeben, dass durch diese Art der Befragung das Informationsmaterial über die Situation der Klienten
Erfassung von Psychopathologien bei straffälligen Jugendlichen
Abbildung 4:
33
Deliktunterschiede
te manchen Anwendern etwas Mühe.
Etwa 10% aller Anwender bevorzugten
die vorherige Arbeitsweise und kritisierten das klar strukturierte und standardisierte Vorgehen des BAROs.
Insgesamt kann diese Auswertung jedoch als sehr positiv betrachtet werden.
5. Diskussion
Verkürzte sich die Abklärungszeit durch die Anwendung des
Screeninginstrument BARO?
ja
75.0%
Zeitverkürzung
längere Bearbeitungszeit
25.0%
um eine Woche
18.8%
um zwei Wochen
18.8%
um einen Monat
37.5%
Wie beurteilen Sie die Handhabbarkeit des Screeninginstruments
BARO?
nicht einsetzbar
6.0%
schwierig einsetzbar
25.0%
gut einsetzbar
50.0%
sehr gut einsetzbar
19.0%
Wie empfinden Sie das strukturierte und standardisierte Arbeiten
mittels BARO?
schlecht
19.0%
gut
81.0%
Bevorzugen Sie die vorherige Arbeitsweise?
ja
13.0%
Weitere Angaben
großer Zeitaufwand
19.0%
Eltern fühlten sich aufgehobener
25.0%
Informationen sind reichhaltiger
44.0%
Gleichbehandlung zwischen den Jugendlichen
44.0%
Tabelle 4: Fragen zur Nützlichkeit und Ökonomie (n=16)
reichhaltiger geworden ist und die richterlichen Beschlüsse in weiterer Folge
differenzierter gefasst werden können.
Das strukturierte Arbeiten bereite-
Die Sozialarbeiter bei den Jugendgerichten in der Schweiz haben die
Aufgabe, straffällige Jugendliche und
deren soziales Umfeld abzuklären und
dem Jugendgericht Vorschläge zu den
weiteren strafrechtlichen Maßnahmen
zu unterbreiten. Falls es Hinweise für
physische oder psychische Störungen
bei den Jugendlichen gibt, sieht der
Gesetzgeber eine vertiefende medizinische oder psychologische Begutachtung vor.
Es ist jedoch sehr schwierig, solche
Entscheidungen/Beurteilungen zu treffen, da die Fälle im Jugendstrafrecht
immer komplexer und schwieriger zu
erfassen sind. Auch, weil es bis anhin
keine standardisierten und strukturierten Instrumente gegeben hat, die
diese Arbeit erleichtert hätten und mit
denen diese Entscheidungen nach einheitlichen Kriterien hätte durchgeführt
werden können. Für die Zuweisung
zur
psychologisch/psychiatrischen
Begutachtung ist normalerweise der
Schweregrad der Delikte ausschlaggebend und nicht der Gesundheitszustand
des Straftäters [2, 7, 8].
Da aber viele internationale Studien auf
eine hohe Prävalenz psychischer Störungen bei straffälligen Jugendlichen
hinweisen [4, 17, 20, 21, 25, 27, 14]
sollten genau diese auch bei der Maßnahmenimplementierung eine wichtige
Rolle spielen. Zudem ist es ein wichtiger Punkt, dass viele dieser Straftäter
noch nicht einmal tiefer gehend begutachtet worden sind [26].
Das Wissen über die Prävalenz psychischer Störungen in dieser Population
ist für weitere Prognosen [15, 23, 22],
für die Bestimmung strafrechtlicher
D. Gutschner et al.
Maßnahmen, für die Erforschung der
Rückfallwahrscheinlichkeit [27] sowie
zur Erstellung von Präventionsprogrammen elementar. Ein Zusammenhang zwischen dem Vorhandensein einer psychischen Störung und der Rückfälligkeit konnte deutlich aufgezeigt
werden [5, 17, 20, 21, 25, 26, 13].
Die vorliegende Arbeit zeigt, dass das
BARO als Ersterfassungsinstrument
bei den Jugendstrafbehörden über gute
psychometrische Eigenschaften verfügt. Die Reliabilität zeigt die Wichtigkeit auf, dass Informationen sowohl
von den Jugendlichen als auch von den
Eltern mit in die Bewertung mittels
BAROs einfließen sollten. Denn die
Reliabilität innerhalb der Indexfragen
betreffend die Jugendlichen konnte
mittels Hinzunahme der Indexfragen
der Eltern von .69 auf .80 gesteigert
werden, was die Wichtigkeit des Einfließens der elterlichen Erfahrung und
Meinung befürwortet.
Die Ergebnisse der ROC-Kurve (Receiver Operator Curve) weisen auf eine
gute Validität des Screeninginstrument
hin, wenn die Indexfragen von den Eltern und den Jugendlichen gemeinsam
verwendet werden.
Die Nützlichkeit und die Handhabbarkeit werden von den Sozialarbeitern an
den Jugendgerichten als gut beurteilt.
Weiter weisen diese darauf hin, dass
durch dieses Vorgehen klare Indikatoren erhoben werden und der weitere
Bedarf strafrechtlicher Maßnahmen
nachvollziehbarer und überprüfbarer
wird. Erfreulich sind die Aussagen,
dass durch dieses standardisierte und
strukturierte Vorgehen Zeit eingespart
werden konnte.
Die Ergebnisse dieser Untersuchung
zeigen, dass das BARO ein gutes und
zuverlässiges Screeninginstrument ist,
um im Erstkontakt der Jugendlichen
mit den Jugendgerichten diejenigen
Delinquenten herauszufiltern, die eine
psychische Störung aufweisen. Die
klinische Auswirkung dieser Ergebnisse darf nicht unterschätzt werden, da
psychische Störungen bei straffälligen
34
Jugendlichen häufig zu finden sind [28]
und diese Störungen normalerweise oft
unbemerkt bleiben.
Ohne eine strukturierte Erfassung von
straffälligen Jugendlichen ist es kaum
möglich, Entscheidungen über das weitere strafrechtliche Vorgehen zu treffen.
D.h., ob beispielsweise eine Heimeinweisung notwendig ist, eine sozialpädagogische Familienbegleitung genügt
oder ob dieser Jugendliche nur zu „bestrafen“ ist etc. Auch kann ohne strukturierte Erfassung keine valide Beurteilung über allfällige Störungen gemacht
werden. Diese Erkenntnisse sollten für
die weitere Zukunft in der Ersterfassung straffälliger Jugendlicher Anklang
finden.
Obwohl dem BARO gute bis sehr gute
Eigenschaften zuerkannt werden können, ist einschränkend zu bemerken,
dass der Zeitaufwand zu groß ist, um
alle Jugendlichen, die mit der Jugendstrafbehörde in Kontakt kommen, zu
interviewen. Auch bedarf es zum Teil
einer Umstrukturierung des Ablaufes
bei der Behörde und eines unabdingbaren entsprechenden Trainings der
zukünftigen Anwender. Ohne diese
Schulung ist die Zuverlässigkeit des
Interviews nicht gewährleistet. Die Interviewer müssen über die Interviewtechnik und über Grundlagen der Entwicklungspsychologie und Psychopathologie verfügen und geschult werden.
Da neuere Forschungen im Bereich
der Jugendkriminalität zeigen, dass
psychische Störungen bei straffälligen
Jugendlichen immer häufiger auftreten,
ist es umso wichtiger, Sozialarbeiter,
die u.a. mit straffälligen Jugendlichen
arbeiten, bezüglich psychischen Störungen und deren Auswirkungen zu
schulen, vor allem wenn dies Sozialarbeiten mit nicht adäquaten beruflichem
Hintergrund sind.
Mit dem BARO werden keine Diagnosen nach den internationalen Klassifikationsschematas DSM-IV oder ICD10 erhoben. Das BARO gibt Auskunft,
ob eine psychische Störung vorhanden
ist, und ob eine weitere Begutachtung
indiziert ist. Es ersetzt aber in keiner
Weise eine weitere psychologisch/psychiatrische Begutachtung. Vorhandene
psychische Störungen müssen von forensisch erfahrenen Fachpersonen genauer diagnostiziert werden, da diese
eine erhebliche Rolle in der Ausführung weiterer strafrechtlicher Maßnahmen oder Hilfestellungen spielen.
Bislang wurde das BARO ins Deutsche, Englische, Finnische, Russische
und Italienische übersetzt. Die Validierungsstudie der deutschen Version in
der Schweiz ist abgeschlossen [12]. In
Finnland wurde zusätzlich eine elektronische Version des BARO entwickelt:
Der E-BARO. Auch ist für die Ersterfassung von jugendlichen Sexualstraftätern das Zusatzinterview S-BARO (Sexual BARO) entwickelt worden. So
wie beim BARO war die Zielsetzung,
ein Screeninginstrument zu entwickeln, mit welchem bei jugendlichen
Sexualstraftätern eine erste Selektion
ermöglicht wird, um diejenigen herauszufiltern, die weitere Abklärungen oder
eine Begutachtung benötigen. Wichtig
war es, diejenigen Jugendlichen zu erfassen, die eine mittlere Problematik
aufweisen, da diese viel schwerer zu
erfassen sind, als diejenigen mit einem
schwerproblematischen oder eher wenig problematischen Hintergrund.
Der BARO macht keine Vorhersagen
über die Rückfallgefahr, denn dafür
ist ein Risikoeinschätzungsinstrument
geeigneter als ein Screeninginstrument
[6].
Die fortschreitend verbreitete Anwendung der BAROs wird, auch im Ländervergleich, weitere Erkenntnisse bezüglich der Einsetzbarkeit dieses diagnostischen Instruments erbringen. Generell
kann jedoch gesagt werden, dass der
BARO ein standardisiertes Vorgehen
im gerichtlichen Erstkontakt mit den
Jugendlichen ermöglicht. Würde er vielerorts angewendet, so wäre eine Vergleichbarkeit gegeben, wie auch eine
Rechtsgleichheit was die Behandlung
der devianten Adoleszenten anbelangt.
Weiter kann der BARO Aussagen über
die Psychopathologie machen und diesbezüglich eine adäquate Schutzmass-
Erfassung von Psychopathologien bei straffälligen Jugendlichen
nahme ermöglichen, angepasst an die
Bedürfnisse des Jugendlichen. Somit
können möglicherweise die Rückfälle
in den devianten Verhalten verringert
werden.
[9] [10] Literatur
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Dr. Daniel Gutschner
Institut für forensische Kinder- und Jugendpsychologie, -psychiatrie und -beratung Bern
[email protected];
www.ifkjb.ch
Original
Original
Neuropsychiatrie, Band 25, Nr. 1/2011, S. 36–43
Prävalenz psychischer Störungen bei älteren
Langzeitarbeitslosen – Ein Vergleich von
Ergebnissen aus dem Projekt KompAQT mit
Daten aus dem Bundesgesundheitssurvey
Iris Liwowsky1, Roland Mergl2, Antje-Kathrin Allgaier3 und Ulrich Hegerl2
Klinik und Poliklink für Psychiatrie und Psychotherapie,
Ludwig-Maximilians-Universität München
2
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie der Universität Leipzig
3
Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und
Psychotherapie, Ludwig-Maximilians-Universität München
1
Schlüsselwörter:
Langzeitarbeitslosigkeit – höheres Alter – psychische Störungen – Prävalenz
– ­affektive Störungen
Keywords:
long-term unemploymen – elderly – mental
disorder – prevalence – mood disorders
Prävalenz psychischer Störungen
bei älteren Langzeitarbeitslosen.
Ein Vergleich von Ergebnissen aus
dem Projekt KompAQT mit Daten
aus dem Bundesgesundheitssurvey
Anliegen: Pilotstudie zur Ermittlung
von Prävalenzraten für psychische
Störungen bei älteren Langzeitarbeitslosen
Methode: Vergleich der Prävalenzraten psychischer Störungen aus einem
Förderprojekt für langzeitarbeitslose
Menschen mit den entsprechenden
ge­schlechts-, alters- und familienstandsadjustierten Prävalenzraten für
die Allgemeinbevölkerung aus dem
Bundesgesundheitssurvey. Ergebnis­
se: In Relation zur Allgemeinbevölkerung ergaben sich für die älteren
© 2011
Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle
ISSN 0948-6259
Langzeitarbeitslosen deutlich erhöhte
Prävalenzen, spezifisch in der Gruppe
der affektiven Störungen. Aufgrund
der kleinen Stichprobe und der eingeschränkten Repräsentativität sind die
Ergebnisse nur bedingt generalisierbar. Schlussfolgerungen: Die Fragestellung sollte mit adäquaten Methoden in einer größeren, repräsentativen
Stichprobe weiter untersucht werden.
Prevalence of mental disorders in
the elderly long-term unemployed.
Comparison of results of the project KompAQT and the German
National Health Interview and
Examination Survey
Objective: Unemployed persons have
a higher risk for mental disorders.
There is some evidence that this risk
is even greater for the elderly longterm unemployed. This study assesses
the prevalence of mental disorders in
this group. Methods: This pilot study
was conducted within a programme
for assisting long-term unemployed
subjects to re-enter the workforce.
12-month prevalences for mental disorders according to ICD-10 were calculated using the DIA-X Structured
Clinical Interview. Prevalence rates
were compared to those of the German National Health Interview and
Examination Survey, Mental Health
Supplement in the community. Prevalence rates were adjusted concerning
sex, age and family status. Results:
Compared to the prevalence rate in
the general population, prevalence
rates for the elderly long-term unemployed were elevated only for mood
disorders. 12-month prevalence rates
were 32.18% for depressive disorders
and 37.58% for dysthymia. There are
some methodological limitations like
selectivity of the sample that may
influence the validity of the results.
Conclusions: The risk for depressive
disorder in elderly long-term unemployed persons should be investigated
with adequate methods in a larger representative sample.
Einleitung
Bei Langzeitarbeitslosen, also Perso­
nen, die länger als ein Jahr arbeitslos
gemeldet sind, bilden die über 50Jährigen mit 62,3% den größten Teil
[5]. Nicht nur die Anzahl, sondern
auch die Dauer der Arbeitslosigkeit ist
in der Gruppe der älteren Arbeitslosen
erhöht [4]. Der Anteil der Menschen
über 55 Jahre wird zwischen 2010
und 2030 um 15,5% steigen [13].
Zugleich wird das Renteneintrittsalter
Prävalenz psychischer Störungen bei älteren Langzeitarbeitslosen
von 65 Jahren auf 67 Jahre erhöht.
Die Personengruppe der über 50Jährigen, die von Arbeitslosigkeit
betroffen sind, wird sich somit weiter erhöhen. Die Europäische Union
hat im Grünbuch die Bedeutung einer
zeitgemäßen und modernen psychiatrischen Gesundheitsversorgung bekräftigt. Dies schließt die Prävention
psychischer
Erkrankungen und die Berücksichtigung bislang vernachlässigter, besonders vulnerabler Bevölkerungsgruppen ein [vgl. 15].
Die gesundheitlichen Risiken von Arbeitslosigkeit wurden in vielen Studien untersucht [2, 8].
Für die Erklärung dieses Zusammenhangs werden im Wesentlichen zwei
Hypothesen herangezogen [2]:
Die Kausalitätshypothese [9] sieht
Arbeitslosigkeit als eigenständigen
Risikofaktor und besagt, dass der
Eintritt von Arbeitslosigkeit kausal
zu psychischen und physischen Beschwerden, zu Krankheit und sogar
Tod führt. Nach der Selektionshypothese [6] tritt Arbeitslosigkeit als
Folge schlechter Gesundheit ein. Personen, die häufiger und länger krank
sind, haben ein höheres Risiko, ihren
Arbeitsplatz zu verlieren, und sind im
Sinne einer Auslese vermehrt von Arbeitslosigkeit betroffen.
Einige Untersuchungen zeigten, dass
beide Hypothesen ihre Berechtigung
haben. Personen, die eine schlechtere
Gesundheit aufweisen, werden häufiger arbeitslos, wodurch ihr Zustand
sich verschlechtert, was wiederum
die Chancen auf dem Arbeitsmarkt
senkt [3, 8]. Die belastende Wirkung
von Arbeitslosigkeit ist abhängig
vom sozialen, wirtschaftlichen und
persönlichen Kontext. Moser und
Paul [17] fanden in ihrer Metaanalyse, dass insbesondere Langzeitarbeitslose unter den psychischen Folgen von Arbeitslosigkeit leiden. In
einer aktuellen deutschen Studie [19]
kann auf der Grundlage der Daten
des sozioökonomischen Panels von
1984-2001 festgestellt werden, dass
Personen über 50 Jahre die Folgen
der Arbeitslosigkeit als schwerwie-
gender empfinden als jüngere. Viele
ältere Langzeitarbeitslose verfügen
über ein sehr geringes Einkommen
(Hartz IV). Finanzielle Bedrohung
ist bei Arbeitslosen mit erhöhten Depressivitätswerten assoziiert [16].
Der Schluss, dass die psychische
Befindlichkeit bei Langzeitarbeitslosigkeit beeinträchtigt ist, liegt nahe,
bedeutet aber nicht zwangsläufig
eine Zunahme psychiatrischer Erkrankungen. Eben diese Unterscheidung ist wesentlich, da bei psychiatrischen Erkrankungen, vor allem
bei depressiven Störungen, evidenzbasierte Behandlungsmöglichkeiten
zur Verfügung stehen. Nur wenige
Untersuchungen erheben Daten zur
psychischen Gesundheit Langzeitarbeitsloser unter Verwendung strukturierter diagnostischer Interviews.
Rose und Jacobi [20] berichten bei
Arbeitslosen eine Prävalenz von affektiven Störungen von 20%. Hämäläinen et al. [10] belegen in ihrer
Untersuchung ein erhöhtes Risiko
depressiver Episoden bei Langzeitarbeitslosen. Hierbei ist die Chance
arbeitsloser Männer, von einer depressiven Störung betroffen zu sein,
um den Faktor 2,5 größer als in der
Gruppe der erwerbstätigen Männer.
Es ist anzunehmen, dass in der Gruppe der älteren Langzeitarbeitslosen
ein beträchtlicher Prozentsatz an
psychischen Störungen besteht, die
bisher nicht diagnostiziert und nicht
behandelt sind. Diese zu erkennen ist
sowohl aus medizinischen, als auch
aus arbeitsmarktpolitischen Gründen
dringend erforderlich. Ziel der vorliegenden Arbeit war es, die Prävalenzraten psychischer Störungen aus
einem Förderprojekt für langzeitarbeitslose Menschen mit den entsprechenden geschlechts-, alters- und familienstandsadjustierten Prävalenzen
aus der Allgemeinbevölkerung zu
vergleichen.
37
Material und Methode
Studiendesign
Die Daten der älteren Langzeitarbeitslosen wurden im Rahmen des
Förderprojektes KompAQT- Kompetenznetz für Arbeit, Qualifizierung
und Transfer erhoben, welches seit
Oktober 2005 in München durchgeführt wird. Als Vergleichsgruppe
dienen die Daten einer repräsentativen Stichprobe zu psychischen Störungen in der Allgemeinbevölkerung.
Diese wurden dem Zusatzsurvey
„Psychische Störungen“ des Bundesgesundheitssurveys 1998/99 (BGS)
entnommen [22].
KompAQT
Die vorliegende Forschungsarbeit
stellt eine Zusammenarbeit der
Ar­beits­gemeinschaft (Arge) für
Be­schäf­tigung, München und des
Hu­man­wissenschaftlichen
Zen­
trums der Lud­wig-MaximiliansUni­versität München dar. Das
Projekt KompAQT ist eingebet­
tet in das Programm „Perspektive
50plus – Beschäftigungspakete
für Ältere in den Regionen“ des
Bundesministeriums
für Arbeit
und Soziales zur Verbesserung der
Be­schäftigungschancen
älterer
Langzeitarbeitsloser.
Inhaltlich
widmet es sich der Integration von
Langzeitarbeitslosen über 50 Jahre in
den Arbeitsmarkt (nähere Information
unter www.kompaqt.de).
Die Datenerhebung erfolgte im
Zeitraum von September 2006
bis Februar 2007. Im Rahmen des
Pro­jektes wurden wöchentlich As
sessmentveranstaltungen durchgeführt, um die Langzeitarbeitslosen
kennenzulernen. Die Rekrutierung
der Teilnehmer für das klinische
Interview erfolgte während dieser
Veranstaltungen und wurde von einer
projektunabhängigen Mitarbeiterin
der Ludwig-Maximilians-Universität
München durchgeführt. Hierbei
wurden Informationsblätter und
I. Liwowsky et al.
Einverständniserklärungen verteilt.
Nach schriftlicher Zustimmung wurden die diagnostischen Interviews
innerhalb einer Woche telefonisch
von einer geschulten Interviewerin
durchgeführt und mit 20 Euro vergütet. Die Äquivalenz von telefonischer Darbietung und vis-à-visDurchführung wurde für verschiedene klinische Interviews in Studien
bestätigt (vgl. z.B. [18]). Speziell
für die deutsche Version des in dieser Studie eingesetzten Instruments
wurde die Vergleichbarkeit beider
Darbietungsformen bislang noch
nicht belegt.
Alle im Studienverlauf erhobenen
Daten wurden vertraulich behandelt und anonymisiert. Für das Stu­
dien­protokoll sowie die schriftliche
Einverständniserklärung zum Tele­
foninterview wurde das positive
Votum der Ethikkommission der
Medizinischen Fakultät der LMU
München eingeholt.
Bundesgesundheitssurvey
Design, Methodik und Gesamtstichprobe des Bundesgesundheitssurveys
sind an anderer Stelle bereits ausführlich beschrieben [12], weshalb im
Folgenden nur Basisangaben berichtet werden.
Die Daten aus der Allgemeinbevölkerung wurden im Rahmen des Zusatzsurveys „Psychische Störungen“ des
Bundes-Gesundheitssurveys 1998 erhoben, der ersten bundesweiten epidemiologischen Untersuchung psychischer Gesundheit der erwachsenen
Bevölkerung in Deutschland [12].
Der Kernsurvey wurde vom RobertKoch-Institut durchgeführt, der Zusatzsurvey „Psychische Störungen“,
eines von mehreren Zusatzmodulen des Kernsurveys, wurde vom
Max-Planck-Institut für Psychiatrie
durchgeführt. Der Datenerhebung
des Zusatzsurveys liegt ein zweistufiges Design zugrunde. In einem ersten Schritt wurden alle Teilnehmer
des Kernsurveys (N=7124) mit dem
Münchner Composite International
38
Diagnostic Interview-Stammfragebogen (M-CIDI-S) gescreent. Im
zweiten Schritt wurden alle screening-positiven und 50% der screening-negativen Teilnehmer mit dem
diagnostischen Interview M-CIDI
untersucht. Die Stichprobengröße
des Zusatzsurveys beträgt N=4181
(konditionale Response-Rate: 87,6 %
[12]).
Untersuchungsinstrumente
Beide Projekte arbeiteten mit dem
Münchner Composite International
Diagnostic Interview (DIA-X/MCIDI) [23], einer überarbeiteten und
computergestützten Version des von
der World Health Organisation entwickelten Composite International
Diagnostic Interview (CIDI) [24].
Es ermöglicht eine reliable und valide Erhebung von Symptomen, Syndromen und Diagnosen psychischer
Störungen nach DSM-IV und ICD10 (4-Wochen-, 12-Monats- und Lebenszeitprävalenz).
Hinsichtlich seiner Testgütekriterien
kann das CIDI bzw. DIA-X als mehrfach geprüftes, bewährtes Instrument
gelten. Die Reliabilität des DIA-XInterviews ist als gut zu bezeichnen.
Die Interraterreliabilität erreicht
Kappa-Werte zwischen .82 bis .98
für diagnostische Entscheidungen.
Die Test-Retest-Reliabilität ist insgesamt befriedigend hoch. Auch im
Hinblick auf die Validität erweist
sich das DIA-X als zufriedenstellendes Instrument [1, 21]. Neben
den Diagnosemodulen wurden der
Schweregrad einer Erkrankung und
das Hilfesuchverhalten erfragt. Die
mittlere Dauer der Durchführung des
Interviews beträgt 45 Minuten. Das
M-CIDI wurde in beiden Projekten
von klinisch erfahrenen, trainierten
Interviewern
durchgeführt.
In
Rahmen des Projekts KompAQT
wurden alle Interviews ausschließlich von einer Mitarbeiterin erhoben, so dass keine Bestimmung
der Interraterreliabilität erforderlich ist. Das Training umfasste eine
Einarbeitung in alle Sektionen entsprechend des Instruktionsmanuals
zur Durchführung des Interviews
[21]. Die Auswertung erfolgte computerisiert über das Standard-DIAX/M-CIDI-Programm und ist somit
auswertungsobjektiv.
Datenanalyse
Unter Verwendung des Programms
„G*Power“ (Version 3.0.5.) wurde
derjenige optimale Stichprobenumfang berechnet, durch den sich – bei
der Prüfung der Nullhypothese „H0 (π
= π0 = 0.1085)“ mittels eines zweiseitigen Binomial-Tests – ein mittlerer
Effekt der Größenordnung „g = 0.15“
bei einem vorgegebenen Signifikanzniveau von α = 0.05 und einer Mindest-Teststärke von 1-β = 0.84 detektieren lässt. π ist hierbei identisch mit
der 12-Monats-Prävalenz depressiver
Störungen nach Daten des Zusatzsurveys „Psychische Störungen“ des
Bundes-Gesundheitssurveys
1998
(vgl. [22]), nachdem die Prävalenz
depressiver Störungen bei älteren
Langzeitarbeitslosen im Kontext dieser Originalarbeit von besonderem
Interesse ist. Als optimaler Stichprobenumfang ergab sich N = 58, eine
Fallzahl, die von dem Umfang der
vorliegenden Stichprobe (siehe unten) überschritten wird.
Die Daten wurden mit SPSS für Windows (Version 12.0) ausgewertet.
Die Berechnung von 95%-Konfidenzintervallen für Prävalenzraten und
Odds Ratios erfolgte mit BiAS für
Windows (Version 8.4.2).
Die Auswertung der BGS-Daten beschränkt sich auf Westdeutschland. Die
Beschränkung auf Westdeutschland
hängt damit zusammen, dass die
meisten Assoziationen zwischen
Arbeitslosigkeit
und
Ge­sund­
heitsstörungen in den alten Bundes­
ländern deutlich stärker ausgeprägt
sind als in den neuen Bundesländern
(vgl. [20]).
Um die Prävalenzraten für psychische
Störungen in beiden Stichproben
vergleichbar zu machen, wurden
Prävalenz psychischer Störungen bei älteren Langzeitarbeitslosen
in einem ersten Schritt die Daten in
der Langzeitarbeitslosen-Stichprobe
(KompAQT) nach Alter, Geschlecht
und Familienstand gewichtet, wobei der Altersrange der KompAQTStichprobe und derjenige der BGSStichprobe aneinander angepasst und
arbeitslos gemeldete Personen aus
der BGS-Stichprobe ausgeschlossen
wurden.
Anschließend wurden für die beiden
Stichproben 12-Monats-Prävalenzraten psychischer Störungen und
Odds Ratios (jeweils mit 95%-Konfidenzintervall) berechnet. Die Odds
Ratios geben darüber Auskunft, um
wie viel größer die Wahrscheinlichkeit, an einer psychischen Störung zu
erkranken, in der Gruppe der älteren
Langzeitarbeitslosen ist, verglichen
mit der Allgemeinbevölkerung, die
erwerbstätige und nicht erwerbstätige Personen gleichermaßen umfasst,
nicht aber Arbeitslose.
39
Ergebnisse
KompAQT-Stichprobe
Während der sechsmonatigen Daten­
erhebung kamen 184 Personen
zu den Assessmentveranstaltung
en. 104 Personen davon erklärten sich zur freiwilligen Teilnahme
am Diagnostischen Interview bereit (Responserate 56,5%). Wenn
nach Angleichung der KompAQTStichprobe an die Stichprobe aus dem
Bundesgesundheitssurvey nur 98
In­ter­views in die Datenauswertung
eingegangen sind, so liegt dies daran,
dass im Rahmen der KompAQT-Stic
hprobenuntersuchungen 6 Interviews
mit unverheirateten Männern im Alter
von 55 Jahren durchgeführt worden
sind, niemand aus der Bundes­ge­
sundheitssurvey-Stichprobe aber diese speziellen Kriterien (männliches
Geschlecht; Alter: 55 Jahre; unverheiratet) erfüllt hat, so dass sich für
diese Subgruppe, wenn sie nicht ausgeschlossen worden wäre, ein (unzu-
lässiger) Gewichtungsfaktor von „0“
ergeben hätte.
Tabelle 1 zeigt, dass die BGSund
die
KompAQT-Stichprobe
durch die Gewichtung hinsichtlich
wesent­licher soziodemographischer
Charakteristika vergleichbar gemacht
werden konnten, und stellt die gewichteten und ungewichteten Stich­
proben nebeneinander.
Ergebnisse der DIA-X-Interviews
In der untersuchten Stichprobe findet
sich ein gegenüber der Allgemeinbevölkerung signifikant erhöhtes Risiko sowohl für depressive Episoden
als auch für Dysthymien, wobei das
höchste Risiko für Dysthymien zu
verzeichnen ist (OR = 8.8; 95% K.I.
= 6.0 – 12.9). Für andere Störungen
wie z.B. Alkoholismus, somatoforme
Schmerzstörung und Angststörungen
ergaben sich keine signifikanten OddsRatios (die entsprechenden Odds-Ratio-Konfidenzintervalle schließen den
BGS (N1=390)
KompAQT (N=98)
Variable
Geschlecht, m:w (%)
Alter, M(s)
Familienstand, verheiratet (%)
Voll-/teilzeit-beschäftigt (%)
ungewichtet
gewichtet
ungewichtet
gewichtet
49.0 : 51.0
51.6 : 48.4
49.7 : 50.3
51.6 : 48.4
52.61 (2.69)
53.25 (2.81)
53.19 (2.81)
53.17 (2.81)
21.5
74.1
72.8
73.9
0
0
78.2
79.2
Tabelle 1: Soziodemographische Charakteristika (ungewichtet und gewichtet) der älteren Langzeitarbeitslosen im Ver­
gleich zu Personen aus der Allgemeinbevölkerung in Westdeutschland (Bundesgesundheitssurvey 1998)
1
Aufgrund der Beschränkung auf Westdeutschland, der Altersanpassung zwischen den Stichproben (nur die 47- bis 60-jährigen
Personen gingen in die Analysen ein), des Ausschlusses arbeitslos gemeldeter Personen und der Anpassung hinsichtlich des
­Familienstandes wurden 3791 Personen aus der BGS-Gruppe (ursprünglich N=4181) ausgeschlossen.
BGS = Bundesgesundheitssurvey-Stichprobe; KompAQT = Langzeitarbeitslosen-Stichprobe; M = (arithmetischer) Mittelwert;
m = männlich; N = Stichprobengröße vor der Datengewichtung; s = Standardabweichung; w = weiblich.
I. Liwowsky et al.
40
LAL (N=98)
%
(95% K.I.)
BGS (N=390)
%
(95% K.I.)
Odds Ratios1
Alkoholismus
(ICD-10: F10)
4.54
(2.83-6.85)
3.43
(1.93-5.60)
1.34
(0.68-2.62)
Mögliche psychotische Störung
(ICD-10: F23.0/F23.1)
0.86
(0.24-2.20)
2.52
(1.26-4.46)
0.34
(0.11-1.01)
Bipolare affektive Störung,
gegenwärtig manische Episode
(ICD-10: F31.1/F31.2)
0.65
(0.13-1.88)
0
5.94
(0.66-53.22)
Depressive Störungen
(ICD-10: F32/F33)
32.18
(27.94-36.65)
7.78
(5.45-10.70)
5.62
(3.88-8.16)
Dysthymie
(ICD-10: F34.1)
37.58
(33.15-42.17)
6.41
(4.30-9.13)
8.79
(6.01-12.87)
Angststörungen
(ICD-10: F40/F41)
14.69
(11.59-18.24)
15.10
(11.88-18.81)
0.97
(0.67-1.40)
Somatoforme Schmerzstörung
(ICD-10: F45.4)
12.74
(9.84-16.13)
8.92
(6.42-12.0)
1.49
(0.97-2.28)
Psychische Störung
(95% K.I.)
Tabelle 2: Geschlechts-, alters- und familienstandsadjustierte 12-Monats-Prävalenzraten und Odds Ratios psychischer
Störungen bei älteren Langzeitarbeitslosen im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung in Westdeutschland
(Bundesgesundheitssurvey 1998)
1
Odds Ratios im Hinblick auf die Allgemeinbevölkerung (ohne Arbeitslose). Signifikante Odds Ratios sind fett hervorgehoben.
BGS = Bundesgesundheitssurvey-Stichprobe; ICD-10 = Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter
Gesundheitsprobleme, 10. Auflage; K.I. = Konfidenzintervall; LAL = Langzeitarbeitslosen-Stichprobe; N = Fallzahl.
Wert 1 ein) (vgl. Ta­belle 2). Auch das
Risiko älterer Langzeitarbeitsloser,
an einer bipolaren affektiven Störung
(gegenwärtig manische Episode) zu
leiden, war in der untersuchten Stichprobe gegenüber der Allgemeinbevölkerung nicht statistisch signifikant
erhöht. Angesichts der relativ kleinen
Stichprobe schließen diese Befunde
ein erhöhtes Risiko Langzeitarbeitsloser für die genannten psychischen
Störungen allerdings nicht aus.
Geschlechtsunterschiede in der
Prävalenz psychischer Störungen
bei älteren Langzeitarbeitslosen
Explorativ wurde untersucht, ob sich
innerhalb der ungewichteten Stichprobe älterer Langzeitarbeitsloser
Männer und Frauen hinsichtlich der
12-Monats-Prävalenz ausgewählter
psychischer Störungen voneinander
unterscheiden. Dies ist tatsächlich
der Fall: Demnach ist bei 14,6% der
älteren langzeitarbeitslosen Männer
von einer Alkoholismusdiagnose
auszugehen, jedoch nur bei 2,0% der
älteren langzeitarbeitslosen Frauen
(Fishers exakter Test: p = 0,029;
zweiseitig). Interessanterweise ist die
(12-Monats-)Prävalenz depressiver
Episoden bei älteren langzeitarbeitslosen Männern gegenüber älteren
langzeitarbeitslosen Frauen nur unwesentlich niedriger (18,8% versus
24,0%; χ2 = 0,40; df = 1; p = 0,53).
Hinsichtlich der Prävalenz von Dysthymie und derjenigen der somatoformen Schmerzstörung finden sich
keine signifikanten Geschlechtsunter-
Prävalenz psychischer Störungen bei älteren Langzeitarbeitslosen
schiede (p ≥ 0,195). Hingegen findet
man bei älteren langzeitarbeitslosen
Frauen im Vergleich zu älteren langzeitarbeitslosen Männern signifikant
höhere 12-Monats-Prävalenzen für
Angststörungen (28% versus 10,4%;
χ2 = 4,85; df = 1; p = 0,028).
Diskussion
Die Ergebnisse des Vergleichs der nach
Alter, Geschlecht und Familienstand
adjustierten Stichproben ergaben für
ältere Langzeitarbeitslose eine gegenüber der Allgemeinbevölkerung signifikant erhöhte Wahrscheinlichkeit,
an einer affektiven Störung zu erkranken. Die adjustierte Prävalenz betrug
32,2% für depressive Störungen und
37,6% für Dysthymie. Dies korrespondiert mit den Ergebnissen
der Auswertung des finnischen
Gesundheitssurveys
[10].
Dort
zeigte sich ein Zusammenhang von
Langzeitarbeitslosigkeit mit majo­rer
Depression und häufiger Alkohol­
intoxikation.
Wir fanden, insbesondere in Bezug
auf depressive Störungen, wo Geschlechtsunterschiede ein weithin
bekanntes Phänomen sind, in der
KompAQT-Stichprobe keine signifikant höhere Prävalenzrate der
Frauen. Dies könnte an der kleinen
Kohorte liegen. In Anbetracht der
extrem hohen Prävalenz affektiver
Störungen hätte jedoch ein größerer
Unterschied zwischen Männern und
Frauen erwartet werden können. Dies
könnte dadurch erklärt werden, dass
sozioökonomische Nachteile, denen
Frauen häufiger als Männer unterliegen, in der insgesamt benachteiligten Gruppe der Langzeitarbeitslosen
gleichmäßiger verteilt sind. Darüber
hinaus ist in einigen Studien eine größere Empfindlichkeit der Männer für
sozioökonomische Härte belegt worden [11].
Am deutlichsten zeigt sich eine erhöhte Prävalenz bei den Dysthymien.
Personen mit einer Dysthymie haben über einen längeren Zeitraum
eher geringfügigere depressive Symptome. So fehlt ihnen Begeisterungsfähigkeit, Fähigkeit zur Freude, ausreichender Antrieb oder Motivation.
Dies scheint als Folge der schwierigen Situation der älteren Langzeitarbeitslosen, mit Statusverlust, finanziellen Einschränkungen und wenig
Zukunftsperspektiven, eine nachvollziehbare Reaktion. Für andere psychische Störungen wie z.B. Angststörungen oder somatoforme Schmerzstörungen fanden sich keine erhöhten
Prävalenzen. Wider Erwarten wurden
auch für Störungen durch Alkohol
keine erhöhten Prävalenzen gefunden. Hier könnte die Anbindung der
Untersuchung an die Arge München
zu Verzerrungen im Antwortverhalten der Teilnehmer geführt haben.
Einige Personen hatten Sorge, nicht
mehr vermittelt zu werden, sollten sie
psychische Beschwerden, wie etwa
Suchterkrankungen, angeben. Der signifikante Unterschied zwischen den
Geschlechtern bei Angststörungen
und bei Störungen durch Alkohol
entspricht den Ergebnissen aus der
Allgemeinbevölkerung und stellt keine Besonderheit der älteren Langzeitarbeitslosen dar.
Alle Langzeitarbeitslosen dieser Studie stammen aus einer westdeutschen
Stadt, deren Arbeitslosenquote unterhalb der des deutschen Durchschnittes
liegt. Sie können daher als hoch selektierte Gruppe mit einer größeren
Morbiditätslast als in Regionen mit
höheren Arbeitslosenquoten gesehen
werden. Nach Elkeles und Seifert
[6] betrifft Arbeitslosigkeit zuerst
die Kranken und die Verletzlichen.
Nur wenn die Arbeitslosenquoten
sich erhöhen, werden auch gesündere
Personen betroffen. Demnach würde
man in Bereichen mit Massenarbeitslosigkeit wie in Ostdeutschland (Arbeitslosenquoten über 20% in einigen
Regionen) geringere Prävalenzraten
psychischer Störungen erwarten. Zusätzlich sind der Druck und die Belastung, die auf den einzelnen Personen
liegen, in Regionen mit geringer Arbeitslosigkeit höher [9].
41
Methodische Einschränkungen
Bei der Interpretation der Daten sind
gewisse Limitationen zu berücksichtigen: Die Repräsentativität der untersuchten Stichprobe für die Gruppe
älterer Langzeitarbeitsloser kann
nicht als gesichert gelten: Nicht alle
eingeladenen Personen erschienen
zum Assessment. Die Einladungen
zu den Assessmentveranstaltungen
erfolgten ohne Selektionskriterien
durch 18 verschiedene Mitarbeiter
der Arge in den einzelnen Sozial­
bürgerhäusern Münchens. Die Unter­
sucherin hatte als Nicht-Arge-Mit­
arbeiterin keinen Zugang zu diesen
Daten. Eine Dokumentation der nicht
Erschienenen war daher nicht möglich. 43,5% der Erschienenen nahmen nicht am Interview teil. Dies
war zum großen Teil auf mangelnde
Deutschkenntnisse zurückzu­führen.
Leider konnten diejenigen, die keine
Einverständniserklärung zum Inter­
view abgaben, nicht zu ihren Gründen
befragt werden. Aufgrund der genannten Einschränkungen könnte auch die
Reliabilität der erhobenen Daten reduziert sein. Die Studie ist zwar im
Fall depressiver Störungen für die
Detektion mittlerer Effektstärken gepowert; um auch geringe Effekte aufzudecken (g = 0.05), hätten allerdings
396 ältere Langzeitarbeitslose in die
vorliegende Pilotstudie eingeschlossen werden müssen, was den Rahmen
dieses Projektes gesprengt hätte.
Schlussfolgerungen
Angesichts der zur Verfügung stehenden
wirksamen
pharmakologischen und psychotherapeuti­
schen Therapiemöglichkeiten ist
es wichtig, sich der wenig beach­
teten Risikogruppe der älteren
Langzeitarbeitslosen zuzuwenden,
um Depressionen frühzeitig zu erkennen und Betroffene einer effizienten
Behandlung zuzuführen. Dies könnte
zudem dazu beitragen, die behandel-
I. Liwowsky et al.
ten Personen wieder leichter in den
Arbeitsmarkt zu integrieren.
In einer Studie [14] zur Validierung
des WHO-5 Well-Being-Index als
Screeninginstrument bei älteren
Langzeitarbeitslosen erreichte das
Instrument eine Sensitivität von
95,5% bei einer Spezifität von 62,2%
und wurde sehr gut angenommen
(Responserate 83,7%). Weiterhin
zeigte diese Studie bei den älteren
Langzeitarbeitslosen eine sehr geringe Behandlungsrate sowohl bei
den majoren Depressionen als auch
bei den Dysthymien, insbesondere im
Falle der Männer.
Für die Zukunft sollten die
Ergebnisse zur Prävalenz psychischer
Störungen bei langzeitarbeitslosen
Personen über 50 Jahre an größeren, repräsentativen Stichproben
repliziert werden. Darüber hinaus
sind Interventionsstudien essentiell, da der Einsatz von DepressionsScreeninginstrumenten per se in der
klinischen Praxis nicht zwangsläufig
zu einer höheren Erkennensrate depressiver Patienten und damit einer
größeren Chance auf eine effiziente
Behandlung führt [7].
Es wäre zu überlegen, welches weitere Potential der primären und
se­kundären Prävention die durch
das Förderprogramm Perspek­ti­
ve 50plus initiierten 62 regiona­
len Modellprojekte für derartige
Untersuchungen bieten. Man denke
dabei auch an Maßnahmen der Ge­
sundheitsförderung, Informations­
material oder Psychoedukation zum
Thema psychische Gesundheit.
Interessenskonflikte
Keine angegeben
42
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43
Dipl. Psych. Dipl.
Soz.Päd. Iris Liwowsky
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und
Psychotherapie der
Ludwig-Maximilians-Universität München
[email protected]
Wilhelm-Exner-Preis für Psychologie 2011
Förderpreis für wissenschaftliche Arbeiten im Bereich der
Klinischen Psychologie und Gesundheitspsychologie
2008 wurde erstmals der Wilhelm-Exner-Preis für Psychologie für herausragende innovative wissenschaftliche Arbeiten aus
dem Bereich der klinischen Psychologie und Gesundheitspsychologie vergeben. Mit dem Preis soll die wissenschaftlich
psychologische Forschung in diesem Bereich und der wissenschaftliche Nachwuchs unterstützt werden. Der Preis wird
ausschließlich natürlichen Personen (Altersgrenze 30 Jahre) zuerkannt und ist besonders für (Erstlings-) Arbeiten aus dem
universitären Bereich bestimmt (Publikationen, Dissertationen und Diplomarbeiten).
Gefördert werden zur Publikation geeignete beziehungsweise als Diplomarbeit/Dissertation eingereichte Arbeiten, wenn
diese nicht mehr als zwei Jahre vor dem Einreichtermin fertig gestellt wurden. Veröffentlichungen müssen ebenfalls im
Laufe der vergangenen zwei Jahre in peer-reviewten bzw. international zitierten (laut ISI Web of Knowledge oder
vergleichbaren Ranking-Systemen) Zeitschriften erschienen sein.
Jedes Jahr hat der Preis einen spezifischen Schwerpunkt
2011: „Humor in der Klinischen und Gesundheitspsychologie“
Der Wilhelm-Exner-Preis für Psychologie 2011 wird im Herbst in einer feierlichen Zeremonie im Rahmen der Verleihung der
Wilhelm-Exner-Medaille übergeben und ist mit einem Geldpreis von insgesamt 1000 Euro verbunden. Dieser Preis kann
einzelnen Personen zuerkannt oder bei gleichwertigen Arbeiten auf bis zu drei PreisträgerInnen aufgeteilt werden.
Eine Einreichung erfolgt mittels formlosen Schreibens und Übersendung der Unterlagen in digitaler Form
([email protected]) an die
Wilhelm-Exner-Stiftung
Österreichischer Gewerbeverein
Palais Eschenbach
Eschenbachgasse 11
1010 Wien
Kennwort: Wilhelm-Exner-Preis für Psychologie 2011
Einreichungsunterlagen

Kurze Begründung, warum die Arbeit eine Bereicherung der klinisch
psychologischen und gesundheitspsychologischen Forschung darstellt
(maximal eine A4 Seite)

Zusammenfassung der eingereichten Arbeit auf ein bis zwei A4 Seiten

Komplette Arbeit

Tabellarisches Curriculum Vitae
Einsendeschluss ist der 30. Juni 2011 (Datum des Poststempels)
Kontakt: [email protected] I Scheidl Evelyn [[email protected]]
Auswahlverfahren und Fachjury
Eine Fachjury von fünf ExpertInnen aus Psychologie und Psychiatrie, mit einer
Mehrheit aus dem Fachbereich der Psychologie und dem Vorsitzenden der
Wilhelm-Exner-Stiftung ermittelt die Preisträger. Besonderes Augenmerk wird
auf innovative, international konkurrenzfähige Arbeiten gelegt. Mit der
Einreichung ist kein Anspruch auf Preisverleihung verbunden und die
Entscheidung der Fachjury ist endgültig. Gegen Beurteilungen oder
Entscheidungen der Fachjury ist der Rechtsweg ausgeschlossen.
Kritisches
Essay
Critical Essay
Neuropsychiatrie, Band 25, Nr. 1/2011, S. 44–50
Zwangsmaßnahmen in der Psychiatrie – ein Tabu?
Ullrich Meise1, Beatrice Frajo-Apor 2, Maria Stippler 3 und Johannes Wancata4
Gesellschaft für Psychische Gesundheit- pro mente tirol, Innsbruck
Department für Psychiatrie und Psychotherapie, Medizinische Universität
Innsbruck
3
Institut für Psychosoziale Intervention und Kommunikationsforschung, Universität
Innsbruck
4
Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Medizinische Universität
Wien
1
2
Schlüsselworte:
Psychiatrie – Unterbringung – Fixierung
– Isolierung - Zwangsmedikation
Key words:
psychiatry – restraint coercion – fixation
– isolation - involuntary medication
Zwangsmaßnahmen in der Psychiatrie – ein Tabu?
Wie ein Blick auf die Geschichte zeigt,
ist die Diskussion über Zwangsmaßnahmen gegen psychisch Kranke so alt wie
die Psychiatrie selbst. Das Dilemma
der Psychiatrie liegt in ihrer doppelten
Rolle. Neben ihrer therapeutischen
Funktion, hat sie - bei definierten Bedingungen - die Aufgabe in die Freiheit von Patienten einzugreifen. Da
Gewaltanwendung gegenüber Kranken und Behinderten im Widerspruch
zu den ethischen Grundhaltungen und
dem Selbstbild helfender Berufe steht,
besteht die Gefahr, dass die Gewaltanteile psychiatrischer Arbeit – die heute
aus dieser nicht völlig herausgehalten
werden können – verdrängt oder tabuisiert und dadurch schwer kontrollierbar
werden. Die wissenschaftliche Auseinandersetzung mit dieser Thematik
© 2011
Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle
ISSN 0948-6259
erscheint unzureichend und Ländervergleiche sind - sogar zwischen den Staaten der EU - auf Grund der Heterogenität der gesetzlichen Bestimmungen
und der Praxis von Zwangsmaßnahmen
schwierig. Über wichtige Aspekte - wie
z.B. Patienten selbst diese Maßnahmen
bewerten - finden sich nur wenige
Studien. Eine breite und offene Auseinandersetzung über den Sinn und Widersinn von Zwang und Gewalt in der
psychiatrischen Behandlung wäre notwendig, um einer „Gewaltroutine“ oder
der unangemessenen Gewalt gegenüber
psychisch Kranken vorzubeugen.
Coercion in Psychiatry – a taboo?
History shows that the discussion concerning coercive measures against mentally ill is as old as psychiatry itself. The
dilemma of psychiatry lies in its double
role - having both a therapeutic and a
regulatory function. Violence against
sick and disabled people conflicts with
the ethical principles of helping professions. This, however, is where the danger lies: that the violent parts of psychiatric work – which in the opinion
of experts cannot be entirely avoided
- are repressed or seen as taboo and
are therefore more difficult to control.
Comparisons between EU countries of
the nature, frequency and duration of
coercive measures are difficult because
of the heterogeneity of regulation and
differences in established practice. Scientific examination of this issue seems
to be insufficient. There are only a few
studies on important issues such as how
patients rate these measures. An open
and thorough debate about the meaning and meaninglessness of coercion
and violence in psychiatric treatment
would be necessary to prevent "routine
violence" or the excessive use of force
against the mentally ill.
Zwangsmaßnahmen (Unterbringung,
Fixierung, Isolierung und Zwangs­
medikation) sind weltweit ein immanenter Bestandteil der psychiatrischen
Versorgung. Diese freiheitsbeschränkenden Maßnahmen können notfalls
durch unmittelbaren Zwang gegen den
ausdrücklichen Willen der Betroffenen
durchgesetzt werden. In den westlichen
Industrienationen sind die verschiedenen
Formen des Zwangs durch Gesetze und
rechtliche Rahmenbedingungen zur
Wahrung der Patientenrechte geregelt.
In Österreich dürfen Personen nur dann
in einem Psychiatrischen Krankenhaus
oder - Abteilung gegen ihren Willen
untergebracht und letztlich auch behandelt werden, wenn sie:
• psychisch krank sind,
• auf Grund dessen eine ernstliche
und erhebliche Gefahr für Leben
oder Gesundheit des Patienten
selbst oder anderer besteht und
Zwangsmaßnahmen in der Psychiatrie – ein Tabu?
• außerhalb einer Abteilung für Psychiatrie keine ausreichende Behandlung möglich ist.
Nur wenn diese drei Voraussetzungen
gleichzeitig vorliegen, ist eine
Unterbringung erlaubt (§ 3 UbG)
[1]. Die gesetzlichen Grundlagen zur
Ausübung legitimierter Gewalt gegenüber psychisch Kranken folgen
rechtsstaatlichen Grundlagen;
die
Entscheidung zur Rechtmäßigkeit der
Anwendung von Zwang unterliegt
der gerichtlichen Kontrolle und den
Patienten wird ein Rechtsbeistand zur
Seite gestellt. Dieser Eingriff in die
Persönlichkeitsrechte eines Menschen
basiert auf zwei Voraussetzungen:
dem „Fürsorgegedanken“ und dem
Gedanken der „Gefahrenabwehr“
[32]. Diese zwei Grundsätze finden sich in den diesbezüglichen gesetzlichen Bestimmungen aller EULänder; trotzdem sind diese Gesetze
noch heterogen und die Entscheidung,
Zwangsmaßnahmen anzuwenden, wird
unterschiedlich gehandhabt. 2004 hat
der Europäische Rat (Empfehlung Nr.
Rec 2004/10 des Ministerkomitees an
die Mitgliedsstaaten zum Schutz der
Menschenrechte und der Würde von
Menschen mit psychischer Störung)
Grundsätze und Kriterien beschlossen,
die erfüllt sein müssen, um eine unfreiwillige Unterbringung und eine unfreiwillige Behandlung zu rechtfertigen; an
diese Richtlinien sind alle EU-Staaten
gebunden. Darüberhinaus wird in der
UN-Konvention (Übereinkommen der
Vereinten Nationen vom 13.12.2006
über die Rechte von Menschen mit
Behinderung), die auch von Österreich
ratifiziert wurde, festgehalten, dass die
Menschenrechte und Grundfreiheiten
für alle Menschen mit Behinderung
zu gewährleisten und zu fördern sind.
Auch wurden von unterschiedlichen
Fachvereinigungen Leitlinien und
Prozessstandards entwickelt, mit dem
Ziel, Zwangsmaßnahmen vorzubeugen
und im Falle der Notwendigkeit diese
anwenden zu müssen, ein korrektes und
möglichst schonendes Vorgehen sicherzustellen [2-8].
In seinem Artikel „Gewaltfreie Psychiatrie - eine Fiktion?“ [9], setzt sich
Günther Wienberg in 13 Thesen mit
Zwangsmaßnahmen in der Psychiatrie
auseinander. Seine erste These lautet:
„Gewalt gegen psychisch Kranke existiert vor und unabhängig von psychiatrischen Institutionen“. 60-80% der
Patienten - davon besonders weibliche
- berichten von sexuellen und andere
körperlichen Gewalterfahrungen und
Traumatisierung, die außerhalb der
psychiatrischen Institutionen gesetzt
wurden [10]. Von den nach wie vor vorhandenen subtilen Formen wie Stigmatisierung und Ausgrenzung oder dem
Versagen von Lebenschancen, reichte
dieses Spektrum in der Vergangenheit
vom Wegsperren der Systemkritiker in
der ehemaligen Sowjetunion, bis hin
zu körperlicher Verstümmelung oder
der Ermordung im Rahmen der „Euthanasie“ im Nationalsozialismus [11].
Um solchem Missbrauch vorzubeugen,
muss die zuvor skizzierte rechtsstaatliche Grundlage gewahrt bleiben und
die Voraussetzungen – der Fürsorgegedanke und der Gedanke der Gefahrenabwehr –eng gefasst und definiert
werden, damit sie keinen Interpretationsspielraum ermöglichen.
In seiner zweiten These meint Wienberg: „Die Gewaltanteile psychiatrischen Handelns sind unauflösbar mit
ihrem gesellschaftlichen Auftrag und
ihrer sozialen Funktion verbunden“.
Die Anwendung von Zwangsmaßnahmen in der Psychiatrie wie unfreiwillige Unterbringung, Fixierung, Isolierung, Zwangsmedikation oder auch
Handlungen von informellen Zwang
[12], gehören zu den Schattenseiten
unserer psychiatrischen Tätigkeit. Das
Dilemma der Psychiatrie liegt in dem
doppelten Mandat: Sie hat eine therapeutische Aufgabe und muss unter definierten Umständen Patienten in Ihrer
Persönlichkeitsrechten beschränken.
Diese Doppelfunktion sollte jedoch
nicht dazu führen, dass Zwang und Gewalt, die im Rahmen des gesellschaftlichen Auftrages angewandt werden,
als Therapie ausgegeben werden. Mit
Hilfe von Zwang und Kontrolle werden
45
über eine Person hinweg für diese Ziele
definiert und durchgesetzt.
„Gewöhnlich wird die Selbstbestimmung von Menschen, was ihrer Gesundheit und Inanspruchnahme von
Gesundheitsleistungen betrifft, nicht in
Frage gestellt. Jedem Bürger steht es
frei, medizinische Behandlung - auch
wenn sie als lebensrettend erachtet
wird - abzulehnen. Epidemien infektiöser Erkrankungen bilden dabei einen
Sonderfall. Die häufigere Ausnahme
findet sich jedoch in der Psychiatrie“
[29]. Eine Person kann gegen ihren
Willen in die Psychiatrie eingewiesen
und dort gegen ihren Willen angehalten
und behandelt werden. Dazu formuliert
Wienberg die Thesen: „Die Gewaltanteile psychiatrischen Handelns sind
unauflösbar mit der therapeutischen
Funktion verknüpft“ und „Das Problem der Gewalt gegen psychisch
kranke Menschen steht immer im Spannungsfeld von Bewirken und Belassen,
von Tun und Nichtstun“ [9]. Die Ausübung von Zwang durch die Psychiatrie
ist - nach Ansicht von Wienberg - auch
mit ihrer therapeutischen Funktion vergesellschaftet. Die Möglichkeit Menschen mit psychischen Erkrankungen
wider deren Willen zu behandeln und
somit- zumeist vorübergehend - deren
Autonomie und Eigenverantwortung
durch Fremdbestimmung und Fürsorge zu ersetzen, basiert dabei auf drei
Grundannahmen, die in den verschiedenen Ländern unterschiedlich gewichtet werden [32]:
• Die teilweise oder völlige Aufhebung der Freiheit zur autonomen
Willensbildung und damit den Verlust der Fähigkeit - aufgrund der
Erkrankung - vernünftig über die
Behandlungsnotwendigkeit zu entscheiden.
• Eine mögliche Selbst- oder Fremdgefährdung als Folge der Erkrankung.
• Die Aussicht, den Krankheitszustand durch die erzwungene Behandlung zu verbessern.
Für den im Rahmen von psychischen
Erkrankungen möglichen Autonomie-
U. Meise, B. Frajo-Apor, M. Stippler, J. Wancata
verlust spielt die Frage nach der Kompetenz zur Einwilligung oder Ablehnung von Heilbehandlungen eine entscheidende Rolle; „Einsichts- und Urteilsfähigkeit“ sind gefragt. Dabei muss
beurteilt werden, ob jemand in der Lage
ist, die Information aufzunehmen, die
Relevanz des Inhaltes einzuschätzen,
die Fähigkeit aufweist, darüber abwägend nachzudenken, um eine Auswahl
und Entscheidung treffen zu können.
Bei jenen selbstgefährdeten nicht-psychiatrischen
Krankenhauspatienten,
die an somatischen Abteilungen behandelt werden und diese Fähigkeiten zu
bestimmten Zeiten nicht haben, muss
die Entscheidung für eine Behandlung
durch einen Sachwalter getroffen werden. Bei „Gefahr in Verzug“ ist eine
Behandlung ohne das Einholen dieses
Einverständnisses möglich. Derzeit
haben die meisten Länder eine eigene
Gesetzgebung, die sich auf die Unterbringung oder Behandlung gegen
den Willen von Patienten im Bereich
der Psychiatrie konzentriert. Zu Recht
wird die Frage gestellt, ob es nicht für
die Medizin ein einziges Gesetz geben
könnte, das die Vorgangsweise in solchen Fällen regelt. Dies wird als ein
Schritt in Richtung der Gleichbehandlung psychisch Kranker mit nicht-psychiatrischen Patienten angesehen [13].
Zur Annahme, dass sich der Krankheitszustand durch die erzwungene Behandlung verbessert, liegt nach einem
Cochrane Review [14] bislang keine
methodisch entsprechenden Studien
vor, die eine Aussage ermöglichen,
ob Isolierung und Fixierung positive
oder negative Auswirkungen auf den
Behandlungserfolg haben. Ob eine
Zwangsbehandlung gleich gut wirksam
ist wie jene unter freiwilligen Behandlungsbedingungen ist nicht wirklich
geklärt.
Die Gewaltanwendung im Rahmen der
Behandlung wirft jedoch auch die Frage
nach den Folgen von Tun oder Nichtstun auf, da der Verzicht von Zwang in
der Behandlung unter Umständen zu
einer Unterlassung von lebensnotwendigen Hilfestellungen führen kann.
Kommt diese Abwägung zu einem ein-
deutigen Ergebnis, kann es nach Asmus
Finzen auch ein „Recht auf Zwang“
geben [15]. So besteht z.B. die Pflicht
psychisch Kranke daran zu hindern,
sich selbst zu töten. Obwohl Zwangsmaßnahmen auch schwere, vereinzelt
sogar zum Tode führende Folgen haben
können, besteht psychiatrieintern Einmütigkeit, dass es heute nicht möglich
sei, auf diese Handlungen in der Psychiatrie völlig zu verzichten.
In der Psychiatrie Tätige reagieren
auf diesen Aspekt ihrer Arbeit nicht
selten mit Verdrängung oder Verleugnung, Schuldgefühlen oder auch unreflektierten Rechtfertigungen dieser
Handlungsweisen. Gewaltanwendung
gegenüber Schwachen, Kranken oder
Behinderten steht im Widerspruch zu
den ethischen Grundhaltungen in unserer Gesellschaft und passt auch nicht
in das Selbstbild medizinischer und
helfender Berufe. Diese Ablehnung
kann dazu führen, dass die Gewaltanteile psychiatrischer Arbeit tabuisiert
und in der Folge unkontrollierbar werden. Dann lässt sich die Frage nach der
Angemessenheit von Zwangsausübung
gegenüber Patienten nicht mehr eindeutig beantworten; sie kann sowohl
notwendiges Hilfsmittels zur Abwehr
einer größeren Gefahr, als auch Ausdruck von Machtmissbrauch und Willkür sein. Die Diskussion zu dieser Thematik ist häufig von unterschiedlichen
Standpunkten geprägt und dies kann zu
Spaltungen innerhalb der Psychiatrie
führen, indem es zu einer Rollenteilung
und einer Identifikation für die „gute
Therapie“ oder für die „böse Gewalt“
kommt. „Psychiatrisches Handeln
braucht gerade in Hinblick auf seine
gewaltsamen Anteile kritische Solidarität und öffentliche Kontrolle“ [9]. Man
sollte nicht mit Fingern auf jene zeigen,
die im Auftrag der Gesellschaft diese
Anteile psychiatrischer Arbeit wahrnehmen.
Eine historische Spurensuche zeigt,
dass Gewalt gegenüber psychisch Kranken in der Psychiatrie stets vorhanden
war und immer wieder diskutiert wurde [16]. Diese Gewalt war nicht immer
offensichtlich und verbarg sich manchmal in verschiedenem Gewand - u.a.
46
getarnt als therapeutische Maßnahme
- was oft erst im Nachhinein erkennbar
wurde. Dazu ein Beispiel: Johann Christian August Heinroth (1773-1843), der
ab 1811 den weltweit ersten Lehrstuhl
für psychische Therapie in Leipzig bekleidete, vertrat als sogenannter „Psychiker“ die Ansicht, dass die eigentlichen Seelenkrankheiten ihre Ursache
in der Seele selbst haben und zog die
Biographie des Patienten in das Krankheitsbild ein. Heinroth sah die Ursache
von psychischer Krankheit in der Sünde. Psychische Krankheit war demnach
selbstverschuldet. Dies bedeutete aber
auch, dass er seelische Gesundheit als
kalkulierbar und lernbar erachtete. Ein
zweifelsfreier religiöser Glaube, mehr
noch eine moralische, vernunftgeleitete
Lebensführung, sollten vor psychischer
Krankheit bewahren. Dazu ein kurzer
Auszug aus dem Kapitel „Heilmittellehre“ seines Lehrbuches von 1818
[17], in dem er verschiedene Mittel für
die „traîtement moral“ erregter Kranker empfiehlt: Er unterscheidet dabei
zwischen „elementarisch oder physicalisch beschränkende Mittel“, wie kalte
Kopfgießungen, Mütze von Eis, Kappe
von Lehm, kaltes Bad, Untertauchen,
Einhüllen in kalte Tücher, Tropfbad,
Regenschauerbad….,
„chirurgische
Mittel“, wie die enge Weste, den Sack,
den Zwangsriemen, das Gehäuse, den
Zwangsstuhl, die Cox`sche Schwingmaschine, die Autenrieth`sche Maske, die
Birne, das Autenrieth`sche Zimmer…..
und „diverse andere Mittel“ unter die
Hungerkuren, Ekelkuren (Brechweinstein, Ipecacuanha), Klistiere, Nießmittel, auspeitschen mit Brennnesseln,
Blasenpflaster, Einimpfen von Krätze,
Wanzen, Ameisen, Senfteige, Erschrecken….aufgelistet werden.
Der Beginn der Psychiatrie wird heute
auf den verklärten legendären Akt der
„Befreiung der Geisteskranken aus ihren Ketten“ durch den französischen
Arzt Philippe Pinel (1745-1826) im
Hospital Bicêtre erdichtet. In Wirklichkeit war und ist diese „Befreiung“
ein Prozess, der bereits gegen Ende
des 18. Jahrhunderts in verschiedenen
europäischen Ländern - u.a. durch Vincenzo Chiarugi (1759-1820) in Florenz
Zwangsmaßnahmen in der Psychiatrie – ein Tabu?
- in Gang gesetzt wurde. Das bekannte Gemälde von Lucien Muller, das
Pinel 1793 bei diesem Befreiungsakt
darstellt, ist eine schöne Allegorie, die
die Psychiatrie zu einer medizinischen
Disziplin erhob. Gewalt und Zwang
gegenüber psychisch Erkrankten sowie
die Bemühungen sie abzuschaffen, sind
ein Thema so alt wie die Psychiatrie
und dieses Problem ist nach wie vor aktuell. Bereits 1776 gründete der Quäker
William Tuke (1732-1822) in York eine
private psychiatrische Anstalt namens
„The Retreat“; ein Haus mit ruhiger Atmosphäre und dem Verzicht auf Ketten
und körperliche Strafen. 1803 kritisierte
Johann Christian Reil (1759-1813) die
unwürdigen Zustände in den damals als
Zucht- und Tollhäusern bezeichneten
psychiatrischen Einrichtungen. Als
Professor in Halle, der im Jahre 1808
die Fachbezeichnung „Psychiatrie“ einführte, trat er für eine menschenwürdige
Behandlung ohne Gewalt ein und forderte die Bekämpfung des Stigmas. Die
„non-restraint“ Methode geht auf Robert Gardiner Hill (1811-1876) zurück,
nachdem er den Anstoß dazu durch
einen Todesfall erhielt. Ein im Lincoln
Lunatic Asylum in London im Jahre
1829 ans Bett fixierter Patient war ums
Leben gekommen. Der Direktor Robert
Gardiner Hill beschloss daraufhin eine
Behandlung ohne Zwangsmaßnahmen
einzuführen. Er war der Ansicht, dass
bei geeigneten Raumbedingungen und
ausreichend Pflegepersonal mechanische Zwangsmittel unnötig seien.
Die getroffenen Veränderungen zeigten
bald ein positives Ergebnis; seine akribische Dokumentation belegt, dass in
seiner Anstalt 1830 von 92 Patienten 39
gefesselt wurden; 1837 waren es nur
noch 2 von 120. In der zweiten Hälfte
des 19. Jahrhunderts trat John Conolly
(1794-1866) für die totale Abschaffung von Zwangsmaßnahmen ein; er
äußerte, dass „Zwang gleichbedeutend
mit Vernachlässigung ist“ und forderte
aktivierende Maßnahmen durch milieutherapeutische Behandlung, Einzelzimmer, ordentliche Räumlichkeiten,
gutherzige Pfleger und - was damals
eine Novität darstellte – Pflegerinnen,
sowie tägliche ärztliche Visiten. Das
„non-restraint“ Paradigma hat eine
über die Grenzen von England hinausgehend kontrovers geführte Diskussion
in Gang gesetzt. Obwohl von manchen
versucht wurde, diese Methode umzusetzen - so führte sie z.B. Josef Stolz
(Amtszeit 1854-1877) in dem damals
als „Landesirrenanstalt“ benannten
Psychiatrischen Krankenhaus Hall i. T.
ein - konnte sie aber weder breit noch
längerfristig Fuß fassen.
Bereits 1977 forderte die WPA in der
Deklaration von Hawaii (World Psychiatric Association): „No treatment
should be provided against the patient`s
will, unless withholding treatment
would endanger the life of the patient
and/or those who surround him or her.
Treatment must always be in the best
interest of the patient“. Obwohl das
paternalistische Prinzip und Handeln „im besten Interesse des Patienten“-in
dieser Formulierung beinhaltet ist, geht
die Gewichtung dieser Forderung in
Richtung einer Patientenautonomie. In
Österreich ist eine Zwangsbehandlung
nur bei einer Gefährdung des Lebens
oder einer ernsten und erheblichen Gefährdung der Gesundheit gestattet; nicht
schon bei der Gefahr für die Gesundheit
allgemein oder anderen Rechtsgütern.
Der Schutz der Menschenrechte und
der Würde von Menschen mit psychischen Störungen - besonders jener,
die unfreiwillig in psychiatrische Einrichtungen aufgenommen werden - ist
ein wichtiges Anliegen in Europa [2].
Es wird gefordert, dass eine Fixierung
oder Isolierung nur unter strenger Nutzen-/Risikoabwägung erfolgen darf.
Bei gewalttätigem Verhalten von Patienten sollten in erster Linie präventive
und deeskalierende Schritte unternommen werden; nur in Ausnahmefällen
darf eine Fixierung oder Isolierung erfolgen. Es wird unmissverständlich betont, dass Zwangsmaßnahmen lediglich
als „Ultima Ratio“ bei der Hilfestellung
zur Abwehr größeren Unglücks zulässig sind.
Dennoch beträgt die Prävalenz unfreiwilliger stationärer Aufnahmen (Unterbringungen) im europäischen Vergleich
nach Dressing & Salize zwischen 350% aller Aufnahmen [18]. Neben den
47
rechtlichen Rahmenbedingungen scheinen die Versorgungsstrukturen (z.B. die
Zahl der psychiatrischen Betten) sowie
die Einstellungen der Öffentlichkeit
und der professionellen Helfer diese
Rate zu beeinflussen. Die Fixierung
wird als mechanisch aber auch physisch bedingte Bewegungseinschränkung, als schwerwiegender Eingriff in
die persönlichen Grundrechte gesehen,
wodurch besonders die Rechte des Patienten auf seine persönliche Freiheit
und Menschenwürde als verletzt erachtet werden. Im Ländervergleich erfolgt
bei 0-7% der stationär Aufgenommenen
eine Fixierung. Ähnliche Werte werden
für die Isolierung angegeben. Auch
wird geschätzt, dass bei 2-8% der Aufgenommenen eine Zwangsmedikation
erfolgt. Die Definition der Medikation
als Zwangsmaßnahme und die dazugehörigen gesetzlichen Bestimmungen
werden in den einzelnen europäischen
Ländern unterschiedlich gehandhabt.
Die zwangsweise Verabreichung von
Medikamenten wird zudem in Untersuchungen zur Prävalenz von Unterbringung, Isolierung oder Fixierung fast nie
berücksichtigt.
Das fundierte Wissen zu den Zwangsmaßnahmen ist lückenhaft und die für
einzelne Länder verfügbaren Daten
sind oft schwer vergleichbar. Demnach
finden sich, was die Art, Dauer und
Häufigkeit von Maßnahmen betrifft
zwischen den einzelnen Staaten der
EU große Unterschiede [18,19]. Verantwortlich dafür sind u.a. der fehlende
staatenübergreifende Konsens, ob eine
Maßnahme als Zwang registriert werden soll sowie standardisierte Definitionen [20]. Dazu einige Ergebnisse
[19]: Auffallend sind z.B. die Unterschiede zwischen Großbritannien und
den Niederlanden. In Großbritannien
ist die mechanische Fixierung verboten; die physische Fixierung ist hingegen erlaubt, die in der Regel weniger
als eine halbe Stunde dauert. Für Großbritannien sind aber keine Daten zur
medikamentösen Sedierung verfügbar.
In den Niederlanden wird die Zwangsmedikation als eine die Integrität von
Patienten am gröbsten verletzende
Maßnahme erachtet; die diesbezüg-
U. Meise, B. Frajo-Apor, M. Stippler, J. Wancata
liche Gesetzgebung ist sehr restriktiv.
Wahrscheinlich liegt darin die Ursache,
dass dort Patienten über einen langen
Zeitraum isoliert oder fixiert werden. In
den Niederlanden wird die Isolierung
- wie in den USA und der Schweiz - gegenüber einer Fixierung bevorzugt. Die
Isolierung wird in Österreichs kaum
angewendet; in Belgien ist sie sogar
gesetzlich verboten. In einigen Bundesländern Österreich sind Netzbetten in
Verwendung, während andere Länder
auf Fixierung mittels Gurten setzen.
In Island wurde vor einigen Jahren die
Fixierung und Isolierung von Patienten
abgeschafft und durch eine 1:1 Betreuung ersetzt. Für Deutschland ist die
Datenlage hinsichtlich der Anwendung
von Zwangsmaßnahmen gut; bezogen
auf die Bevölkerung findet sich dort
die im europäischen Vergleich höchste
Rate. In pflichtversorgenden Kliniken
erfolgen bei mindestens 5% (eher bei 89%) der stationären Patienten Zwangsmaßnahmen. Diese werden bei über der
Hälfte der Fälle bei Patienten mit einer
ICD F0-Diagnose angewendet.
Obwohl Unterschiede in der Zahl psychiatrischer Betten bestehen, ist die
Ausstattung der Psychiatrie in den Ländern der EU ähnlich. Solche Vergleiche
lassen aber vermuten, dass die Unterschiede in der Anwendung von Zwang
eher auf Tradition oder die Kultur beruhen [21] und weniger auf notwendige
medizinische Erfordernisse oder Sicherheitsaspekte. Manche Staaten berichten
über geringere Raten von Zwangsmaßnahmen. Dabei wäre zu klären, ob die
Behandlung von Patienten bestimmter
diagnostischer Zuordnung in andere Institutionen ausgelagert wird und ob sich
dort die Anwendung von Zwangsmaßnahmen einer Dokumentation entzieht;
so werden z.B. in manchen Ländern demente oder suchtkranke Patienten nicht
in der Psychiatrie behandelt. Dies kann
die Vergleichbarkeit von Erhebungen
beeinflussen.
Um solche Probleme mit der Vergleichbarkeit der Daten zu verringern, ist es
methodisch sinnvoll die Anwendung
von Zwangsmaßnahmen bei umschriebenen diagnostischen Gruppen auszuwerten. So wurde in der Studie von
Martin et al [22] verglichen, welchen
Zwangsmaßnahmen Patienten mit
Schizophrenie, die in Deutschland und
in der Schweiz über ein Jahr in je sieben psychiatrischen Krankenhäusern
stationär behandelt wurden, unterworfen wurden. Dabei wurde erhoben, wie
häufig bei dieser Patientengruppe Fixierung oder Isolierung erfolgten und wie
lange diese dauerten. Der Einsatz einer
Zwangsmedikation konnte in dieser
Untersuchung nicht erhoben werden;
auch finden sich keine Informationen
hinsichtlich der personellen Ausstattung in den einzelnen Krankenanstalten
oder der Einstellungen des Personals
gegenüber der Praxis von Zwangsmaßnahmen. Das Ergebnis ist trotzdem beeindruckend: Die Variabilität der Häufigkeit von Isolierung und Fixierung
sowie der Dauer ihrer Anwendung ist
nicht nur zwischen beiden Staaten beachtlich, sondern auch zwischen den
Kliniken in den einzelnen Länder fanden sich erhebliche Unterschiede; dies
weist auf nationale Unterschiede, aber
auch auf eine eigenständige klinische
Praxis in den einzelnen Krankenanstalten hin. Man könnte sich der plakativen Meinung anschließen, dass die
Anwendung von Zwangsmaßnahmen
eher vom Personal als von Charakteristika der Patienten abhingen. Grundsätzlich bleibt vor dem Hintergrund
des Konfliktes zwischen der Wahrung
von Patientenautonomie und paternalistischer Verantwortlichkeit die Beantwortung der Fragen offen: wann, wie,
wie lange und wie oft diese Maßnahmen
wirklich durchgeführt werden müssen.
Da die Organisation der Gesundheitsversorgung im Kompetenzbereich der
einzelnen Staaten liegt, erscheint es gegenwärtig nicht möglich eine Differentialindikation oder einen Indikationskatalog für Zwangsmaßnahmen in der
EU einzuführen. Im IQIP (International
Quality Indicator Project) [23] wird die
geringere Häufigkeit von Zwangsmaßnahmen als ein Indikator für die Qualität der stationären psychiatrischen Versorgung angesehen.
„Gewaltsames Handeln in der Arbeit
mit psychisch kranken Menschen steht
48
immer in einem raumzeitlichen und
sozialen Kontext“ äußert Wienberg in
seiner 13. These. Das „Makro-Milieu“
wie die reglementierende, überstrukturierte Organisation der traditionellen
Verwahrungspsychiatrie aber auch die
unstrukturierten Milieus in bestimmten
Reformeinrichtungen können gewalttätiges Verhalten und somit Gegengewalt
fördern. Wichtig sind auch das therapeutische „Mikro-Milieu“ und die Anzahl und Qualifikation der Mitarbeiter
sowie deren individuelle Disposition,
Haltungen und Bewältigungsmuster.
Überstimulierung, Unruhe, Unübersichtlichkeit von Rollen, Funktionen
und Räumen, Anonymität, ständiger
Wechsel von Bezugspersonen, Entwertung, Kälte, Gleichgültigkeit oder
Unberechenbarkeit können Patienten in
Angst, Spannung oder Orientierungslosigkeit versetzen und begünstigen
deren aggressive Entäußerungen. Unzureichende räumliche und materielle
Arbeitsbedingungen, autoritäres Verhalten der Helfer, strafender, fordernder
oder entwertender Umgangsstil oder zu
Gewalt- und Konfliktbereitschaft disponierte Mitarbeiter tragen ebenfalls dazu
bei. So konnte, wie eine Untersuchung
von Reimer zeigt [24], eine Zunahme
von Zwang in Zusammenhang mit abnehmender Personaldichte festgestellt
werden; Fixierungen erfolgten vermehrt
in den schlecht besetzten Nachtstunden.
Eine sorgfältige Analyse des Kontextes
könnte mithelfen, die Möglichkeiten
und Grenzen einer Gewaltreduzierung
in der Psychiatrie zu erkennen.
Insgesamt liegt - bis auf wenige Ausnahmen - der durch die Psychiatrie
ausgeübte Zwang nicht im Fokus der
klinischen Forschung [25,26]. Das Wissen über das Ausmaß der Anwendung
von freiheitsbeschränkenden Maßnahmen ist lückenhaft. Gibt man in die
Datenbank MEDLINE die Suchbegriffe „restraint, coercion - psychiatry“
ein, so scheinen für das Jahr 2010 nur
eine geringe Zahl von Artikel auf, die
sich gezielt mit dieser Thematik auseinandersetzen. Dabei gäbe es neben
der Bearbeitung von administrativen
oder deskriptiven Aspekten bezüglich
der Art, Häufigkeit oder der Dauer von
Zwangsmaßnahmen in der Psychiatrie – ein Tabu?
Zwangsmaßnahmen noch viele offene
Fragen, zu denen bislang noch kaum
empirische Befunde vorliegen:
• Welchen Einfluss haben Zwangserfahrungen auf das subjektive Erleben und den Selbstwert von Betroffenen?
• Wie wird durch die freiheitsbeschränkenden Maßnahmen die
Qualität oder Attraktivität des stationären psychiatrischen Behandlungsangebotes durch Patienten
und Angehörige bewertet?
• Beeinflussen solche Gewalterfahrungen den weiteren Krankheitsverlauf von Betroffenen, ihre
zukünftige Inanspruchnahme psychiatrischer Leistungen oder die
Compliance?
• Welchen Einfluss haben gesellschaftliche Faktoren - wie z.B. die
politische Stimmung über die öffentliche Sicherheit - auf die Häufigkeit von freiheitsbeschränkenden
Maßnahmen?
• Welchen Stellenwert haben die
Kontextfaktoren der psychiatrischen Behandlung oder die Einstellungen und Wertvorstellungen
der involvierten behandelnden Personen auf die Praxis von Zwangsmaßnahmen?
• Werden durch Zwangsmaßnahmen
die sozialen Beziehungen von Betroffenen betroffen?
• Werden die Anwendung von Zwang
oder Gewalt durch stigmatisierende
Einstellungen gefördert? Verfestigt
diese Praxis Einstellungsstereotype
wie z.B., dass von Menschen mit
psychischer Erkrankung eine Gefahr ausginge?
• Begünstigen Zwangsmaßnahmen
das Fortbestehen oder die Entwicklung einer PTSD?
• Welche Auswirkungen haben die
Gewaltanteile psychiatrischen Handelns auf das Image der Psychiatrie
in der Gesellschaft?
Eine wissenschaftliche Bearbeitung
dieser Themenbereiche könnte zum
Überdenken der gängigen Praxis der
Zwangsmaßnahmen und zu Korrek-
turen führen. So wurde z.B. bislang nur
selten den Fragen nachgegangen, wie
Betroffene selbst diese Maßnahmen erlebt haben und wie man diese aus ihrer
Sicht hätte vermeiden können. Die wenigen dazu verfügbaren Studien weisen darauf hin, dass das Erlebnis einer
unfreiwilligen Hospitalisierung oder
anderer Zwangsmaßnahmen, wie Fixierung oder Zwangsmedikation häufig
als ein traumatisierendes und stigmatisierendes Ereignis bewertet werden
[10,27-30]. In einer eigenen Untersuchung konnten wir zeigen, dass Betroffene, trotz des dadurch zugefügten
Trauma, sich konstruktiv mit dieser
Thematik auseinandersetzen, indem
sie uns Empfehlungen gaben, wie diese
Praxis verbessert werden könnte.
Im Heft 4/2010 der Fortbildungszeitschrift „Spectrum Psychiatrie“ widmen
sich - durchaus auch kritisch - mehrere Beiträge den freiheitsbeschränkenden Zwangsmaßnahmen. Im Editorial
vertritt jedoch der Herausgeber die
Ansicht, dass die Bezeichnung „freiheitsbeschränkende Maßnahmen“ unzutreffend sei und durch den Begriff
„Schutzmaßnahmen“ (z.B. Unterbringung in klinischen Schutzräumen oder
Schutzfixierung) ersetzt werden sollte.
Diese besonderen Maßnahmen zum
Schutze und Wohle des Patienten seien
dann erforderlich, wenn die Erkrankung mit einem massiven Freiheitsgradeverlust einhergeht. Der Autor
argumentiert, dass diese Maßnahmen
dann nicht mehr als freiheitsbeschränkend bezeichnet werden können, da
die zu beschränkende Freiheit von Patienten nicht mehr in ausreichendem
Maß gegeben sei, um eine Freiheitsbeschränkung zu ermöglichen. Auch
wenn Krankheiten (psychische wie
körperliche), immer die Freiheitsgrade
der Betroffenen einschränken, ist damit aber die Frage nicht beantwortet,
ob Zwang die richtige Antwort darauf
ist. Diesen wichtigen Aspekt aus der
Diskussion auszuschließen, würde die
notwendige Auseinandersetzung mit
dieser sensiblen Thematik behindern.
Es ist eine offene Konfrontation mit
dem ethischen Dilemma notwendig,
wie die Psychiatrie ihrem doppelten
49
Auftrag gleichermaßen gerecht werden
kann. Einblicke, wie Pfleger und Ärzte
die Ausübung von Zwang und Gewalt
selbst erleben und verarbeiten, fehlen.
Zum Behandlungsauftrag meint Hartmann Hinterhuber: „Eine patientenzentrierte Ethik in der Psychiatrie muss
stets um einen Ausgleich zwischen dem
traditionellen paternalistischen Patientenwohl und dem radikalen Selbstbestimmungsrecht des Patienten bemüht
sein“. Was die legitimierte Möglichkeit zur Freiheitsbeschränkung betrifft,
darf sich die Psychiatrie nicht von
gesellschaftspolitischen Strömungen
beeinflussen lassen [21,31]. Daher
muss das enge Korsett, bestehend aus
gesetzlichen Regelungen, Legitimationsverpflichtung und Kontrolle durch
den Richter, erhalten bleiben. Gerade
weil die Auseinandersetzung mit dieser Thematik unter einem hohen Tabuisierungsdruck steht, ist es, da die
gewaltfreie Psychiatrie heute noch eine
Fiktion darstellt [9], erforderlich, dass
dieser Teil psychiatrischen Handelns
immer wieder selbstkritisch durchleuchtet wird. Dazu äußerte Daniel
Hell 1989: „Zwangsmaßnahmen sind
für die stationäre Psychiatrie zwar
nicht charakteristisch, aber sie sind für
die Betroffenen – die „Opfer“ wie die
„Täter“ – so belastend, dass sie immer
wieder eine vertiefte Auseinandersetzung über Sinn und Widersinn nötig
machen“. Dieser Diskurs sollte zwischen allen Beteiligten geführt werden.
Er wäre ein Schutz vor möglicher unreflektierter „Gewaltroutine“ oder unangemessener Gewalt gegen psychisch
kranke Menschen und er könnte dazu
beitragen, das Stigma psychisch Kranker zu verringern und auch das Image
der Psychiatrie in der Öffentlichkeit zu
verbessern.
U. Meise, B. Frajo-Apor, M. Stippler, J. Wancata
Literatur
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die Unterbringung psychisch Kranker
in Krankenanstalten (Unterbringungsgesetz - UbG)(NR: GP XVII RV 464 AB
1202 S. 132. BR: AB 3820 S. 526.)StF:
BGBl. Nr. 155/1990. http://www.jusline.
at/Unterbringungsgesetz_(UbG).html
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ec.europa.eu/health/ph_determinants/
life_style/mental/green_paper/mental_
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(in Möller, Laux, Kapfhammer. Psychiatrie –Psychosomatik – Psychotherapie)
4. Auflage; S. 51-77; Springer Verlag,
Heidelberg; 2010
Kontaktadresse:
Univ.-Prof. Dr. Ullrich Meise
Gesellschaft für Psychische Gesundheit – pro
mente tirol, Innsbruck
[email protected]
Geschichte
History
Neuropsychiatrie, Band 25, Nr. 1/2011, S. 51–55
Zur Geschichte der Institutionalisierung der
Medizinischen Psychologie in Österreich
Hans Hirnsperger1, Reinhard Mundschütz2 und Gernot Sonneck1,3
Institut für Medizinische Psychologie, Zentrum für Public Health, Medizinische
Universität Wien
2
Universitätsbibliothek der Medizinischen Universität Wien
3
Ludwig Boltzmann-Institut für Sozialpsychiatrie
1
Schlüsselwörter:
Medizinische Psychologie – Medizinischer
Unterricht – Universität – Geschichte
– Österreich
Keywords:
medical psychology – medical curriculum
– university – history – Austria
Zur Geschichte der Institutionalisierung der Medizinischen Psychologie
in Österreich
Ausgehend von der Freudschen Psychoanalyse und der Zürcher Schule der
Psychiatrie, die erstmals zu Beginn des
20. Jahrhunderts die Forderung eines
medizinpsychologischen Unterrichts an
den Universitäten aufstellten, skizziert
der Artikel den Weg zur Institutionalisierung der Medizinischen Psychologie
in Österreich mit Schwerpunkt Wien.
Besondere Erwähnung findet dabei der
Akademische Verein für Medizinische
Psychologie, der seine Vorlesungen
und Kurse von 1926 bis 1938 an der
Universität Wien abhielt. Er kann damit als Vorläufer für die Gründung der
medizinpsychologischen Institute und
psychotherapeutischen Kliniken von
Ende der 60er bis Anfang der 80er Jahre gelten.
© 2011
Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle
ISSN 0948-6259
The history of the institutionalization
of medical psychology in Austria
Beginning with Freudian psychoanalysis and the Zürich school of psychiatry,
which in the early 20th century were
the first to call for studies in medical
psychology at universities, the article
traces the path to the institutionalization of medical psychology in Austria
especially in Vienna. Particular attention is devoted to the Academic Society
for Medical Psychology (Akademischer
Verein für Medizinische Psychologie)
which held lectures and courses at the
University of Vienna from 1926 to
1938. The Society can thus be viewed
as a predecessor of the foundation of
the institutes for medical psychology
and psychotherapeutic clinics, starting
in the late 1960s and continuing into
the early 1980s.
Die Anfänge
Bereits 1902 forderte Alfred Adler, der
Begründer der Individualpsychologie
eine Lehrkanzel für soziale Medizin
und meinte damit eine Medizin, die
sich der Prophylaxe von Krankheit,
Elend und Not verpflichtet fühlt. Fast
modern anmutend schrieb er: „Für den
Ärztestand hätte eine solche Lehrkanzel
einen unermesslichen Wert. Die Zeiten
sind wohl endgültig vorbei, wo die
Meinung Platz greifen konnte je mehr
Krankheiten desto besser für die Ärzte.
Gerade das Gegenteil ist wahr. Hohe
Krankheitszahlen zeugen von einer
ausgepowerten Bevölkerung, die zahlungsunfähig und ohne Gefühl für den
Wert der Gesundheit dem Ärztestand
nicht nur das schuldige Honorar, sondern auch Wertschätzung und Achtung
versagt. Je weniger Krankheiten auf ein
Volk fallen, desto höher schätzt es seine
Gesundheit, desto größer ist das Ansehen seiner Ärzte. Wenn es nun dem Ärztestande gelänge, durch die Erlangung
einer wissenschaftlichen Lehrkanzel
für soziale Medizin den Dilettantismus
und den Zufall aus der Volkshygiene
auszumerzen, um an deren Stelle sachverständiges Wirken und ein System der
Prophylaxe zu setzen, so wäre das ein
segensreiches Geschenk dem Volke wie
den Ärzten“ [1] .
Die treibende Kraft zur Entwicklung einer modernen Medizinischen Psychologie war neben anderen psychologischen
Schulen die Psychoanalyse. Die Lehre
Freuds erlebte um 1907 mit Hilfe der
so genannten Zürcher Schule, gemeint
ist die psychiatrische Schule von Eugen
Bleuler und C. G. Jung am Burghölzli in
Zürich, eine ungeahnte Akzeptanz. Sigmund Freud befand über Zürich: „An
keiner anderen Stelle fand sich auch ein
so kompaktes Häuflein von Anhängern
beisammen, konnte eine öffentliche
Klinik in den Dienst der psychoanalytischen Forschung gestellt werden oder
war ein klinischer Lehrer zu sehen, der
die psychoanalytische Lehre als integrierenden Bestandteil in den psychiatrischen Unterricht aufnahm” [15], während er über seine Heimatstadt äußerte:
„Die Stadt Wien hat aber auch alles dazugetan, um ihren Anteil an der Entste-
H. Hirnsperger, R. Mundschütz, G. Sonneck
hung der Psychoanalyse zu verleugnen.
An keinem anderen Orte ist die feindselige Indifferenz der gelehrten und gebildeten Kreise dem Analytiker so deutlich
verspürbar wie gerade in Wien” [15].
Sigmund Freud zählte zu den vielen
Verdiensten der Zürcher analytischen
Schule die Forderung, jeder zukünftige
Psychoanalytiker möge sich einer eigenen Lehranalyse unterziehen [14]. Aber
nicht nur in Ausbildungsfragen zum
Psychoanalytiker oder zur Psychoanalytikerin waren die Zürcher wegbereitend.
Auch für das reguläre Medizinstudium
kamen konkrete Vorschläge und Forderungen.
Wenige Jahre später forderte der
Schweizer Psychiater und Eugeniker
August Forel, der der Psychoanalyse
kritisch gegenüberstand, einen Unterricht in Medizinischer Psychologie. Er
gründete gemeinsam mit Oskar Vogt
und Hans von Hattingberg, anlässlich
der Tagung der „Gesellschaft deutscher
Naturforscher und Ärzte” in Salzburg
im September 1909 den Internationalen
Verein für Medizinische Psychologie
und Psychotherapie [9]. Seinen Statuten
nach bezweckte er die Förderung der
„medizinisch wichtigen Abschnitte der
Psychologie und der Psychotherapie”
und deren Einführung in den Unterricht
an den medizinischen Fakultäten [24].
Die erste Sitzung des Vereins fand im
August 1910 in Brüssel statt, eine zweite war für 1911 in München geplant,
fand aber 1912 in Zürich statt, wo Eugen Bleuler das Präsidium der Sitzung
und später des Vereines übernahm (zit.
nach [10].
Neben der Einführung eines medizinpsychologischen Unterrichts beabsichtigte August Forel offenbar auch eine
Vereinigung aller psychotherapeutisch Tätigen in diesem Verein, was
allerdings von den Psychoanalytikern
kritisch betrachtet wurde. C. G. Jung
brachte dies in einem Brief an August
Forel folgendermaßen auf den Punkt:
„Ich stehe ihrem Projecte der Vereinigung sämtlicher Psychotherapeuten natürlich sympathisch gegenüber, zweifle
aber sehr daran, daß wir Leute von der
Freud’ schen Schule bei der gegenwärtigen Unvereinbarkeit der Gegensätze
willkommene Gäste wären” [11].
Der Verein hatte 1909 über 50 Mitglieder, darunter berühmte Persönlichkeiten wie Pierre Janet, Hippolyte Bernheim, Joseph Jules Dejerine und Sigbert
Josef Maria Ganser [11].
Auch Alfred Adler, der sich 1911 von
Sigmund Freud getrennt hatte, und
1932 einen Lehrstuhl für Medizinische
Psychologie in den USA erhielt, nahm
an diesen Kongressen teil.
Im September 1913 tagte der Internationale Verein für Medizinische Psychologie und Psychotherapie in Wien. Der
Eröffnungsvortrag von Eugen Bleuler
hatte den Titel „Über die Notwendigkeit
eines medizinisch-psychologischen Unterrichts“ [5], [6]. Dabei mahnte er, dass
die Vernachlässigung psychischer Zusammenhänge grobe Fehler in der Behandlung der Patienten mit sich bringen
würde. Die unangenehmsten Fehler sah
er in denjenigen, „die deshalb gemacht
werden, weil die Ärzte den Einfluß ihrer
Worte auf die Psyche nicht zu beachten
gewohnt sind” [6] und forderte der technischen Seite der Ausbildung mit einer
wissenschaftlichen medizinischen Psychologie ein Gegengewicht zu geben.
Der erste Weltkrieg verhinderte jedoch
die weitere Entwicklung.
Zwischenkriegszeit
Die von Eugen Bleuler noch vor dem
ersten Weltkrieg aufgestellte Forderung
verschiedenste psychologische Schulen
in den medizinischen Unterricht zu integrieren, ließ sich unmittelbar nach dem
Kriege nicht verwirklichen, waren doch
die Studierenden zunächst hauptsächlich
an psychoanalytischen Inhalten interessiert. So verlangten 1918 in Budapest
Studierende der Medizin nach psychoanalytischen Vorlesungen und tatsächlich
wurde Sandor Ferenczi, allerdings nur
für kurze Zeit, Professor für Psychoanalyse [16]. Sigmund Freud hatte dieses
Unternehmen mit dem Aufsatz „Soll die
Psychoanalyse an den Universitäten gelehrt werden?“ unterstützt und kam zum
Schluss, „daß jede Universität nur Vorteile davon haben kann, wenn sie bereit
52
ist, die Psychoanalyse in ihren Lehrplan
aufzunehmen” [12].
Freud sah zwar den Bedarf an einer
zusätzlichen Schulung künftiger Ärzte,
er wollte diese allerdings den Studierenden in einer ökonomisch so angespannten Zeit nicht zumuten. „Macht
man sich die gewiß vollberechtigte
Forderung zu eigen, daß der Arzt auch
mit der seelischen Seite des Krankseins
vertraut sein müsse, und dehnt darum
die ärztliche Erziehung auf ein Stück
Vorbereitung für die Analyse aus, so
bedeutet das eine weitere Vergrößerung
des Lehrstoffes und die entsprechende
Verlängerung der Studienjahre” [14].
Freuds Urteil über Ausbildung und
Umgang mit Kranken insbesondere mit
Patienten mit neurotischen Störungen
war hart: „Der kranke Mensch ist ein
kompliziertes Wesen, er kann uns daran mahnen, daß auch die so schwer
faßbaren seelischen Phänomene nicht
aus dem Bild des Lebens gelöscht werden dürfen. Der Neurotiker gar ist eine
unerwünschte Komplikation, eine Verlegenheit für die Heilkunde nicht minder als für die Rechtspflege und den
Armendienst. Aber er existiert und geht
die Medizin besonders nahe an. Und für
seine Würdigung wie für seine Behandlung leistet die medizinische Schulung
nichts, aber auch gar nichts” [13].
Wohl auch um diesen Missstand zu beheben, gründeten 1925 Studierende der
Medizin in Wien den Akademischen Verein für Medizinische Psychologie, der
später höchste Anerkennung genießen
sollte, wie beispielsweise der schweizer Psychiater Max Müller formulierte:
„Der dortige Akademische Verein für
Medizinische Psychologie fragte mich
im September 1934 an, ob ich nicht im
Laufe des kommenden Winters aus dem
Gebiet der Kriminalpsychologie einen
Vortrag halten könnte. Diese Anfrage
war sehr ehrenvoll, denn es handelte
sich um eine Gesellschaft, deren hohes
Niveau allgemein bekannt war“ [23].
Dezidiertes Ziel des Vereins war es,
alle psychologischen und psychotherapeutischen Richtungen in Vorträgen
und Kursen, die durchwegs von akademischen Lehrern auf universitärem
Boden abgehalten wurden, zu Wort
Zur Geschichte der Institutionalisierung der Medizinischen Psychologie in Österreich
kommen zu lassen. Im zwölfjährigen
Bestehen des Vereins wurden über 200
wissenschaftliche Vorträge und Kurse
abgehalten. Neurosenlehre der Psychoanalyse sowie der Individualpsychologie, Entwicklungspsychologie, Psychosomatik, damals noch die psychophysischen Zusammenhänge sowie Fragen
und Schulen der Psychotherapie waren
neben psychiatrischen Themen wichtige Inhalte.
Der Verein stellte sich zur Aufgabe eine
Lehrkanzel für Medizinische Psychologie an der Wiener Universität zu schaffen. Die Mittlerrolle, die der Verein für
Medizinische Psychologie zwischen
Akademischer Psychologie, Psychoanalyse und Psychotherapie und Medizinischen Fachrichtungen eingenommen
hatte, war mit dem Anschluss Österreichs im März 1938 und mit der Vertreibung der meisten seiner Mitarbeiter jedoch abrupt aufgehoben. Eine Annäherung erfolgte erst wieder in den späten
sechziger Jahren (siehe [18], [19]).
Nachkriegszeit
Beträchtliche Schwierigkeiten bereitet die Nachkriegszeit, will man sie im
Hinblick auf die Aktivitäten der Medizinischen Psychologie beurteilen. Obwohl
die Vorstände der Neurologisch-Psychiatrischen Universitätsklinik Wien Otto
Kauders (1945–1949) und Hans Hoff
(1950–1969) schon in der Zwischenkriegszeit im Akademischen Verein für
Medizinische Psychologie eine aktive
Rolle gespielt hatten, war man von einer Wiederaufnahme der Lehrinhalte
noch weit entfernt. Beide waren im Exil
und konnten daher erst nach 1945 wieder Fuß fassen, im Gegensatz zu den
meisten anderen vertriebenen Mitgliedern der Universität Wien. Von Seiten
der Republik wurden nach 1945 nur
sehr zaghafte Versuche unternommen
ehemalige Professoren zurückzuholen,
immerhin aber hatte Hubert Rohracher
vor seiner Ernennung zum Vorstand
des Psychologischen Instituts in Wien
bei Karl Bühler angefragt, um ihm die
Rückkehr auf seine Wiener Professur
anzubieten und erst nach dessen Absage
diese angenommen (siehe [3]).
Auch in didaktischer Hinsicht hatte
man die Leistungen der frühen Medizinpsychologen in Österreich vergessen. So fand Paul Schilders exzellentes
Lehrbuch Medizinische Psychologie
für Ärzte und Psychologen, erstmalig
erschienen in Wien 1924, keine Beachtung im deutschen Sprachraum, wurde
aber 1953 in englischer Übersetzung in
den USA neu aufgelegt. Auch das Buch
von Margarethe von Andics über Menschen nach Suizidversuch [2] wurde
zwar in London 1947 auf englisch publiziert, hierzulande jedoch vergessen.
Ebenso wurde das Buch „Lectures
in Medical Psychology“ [4], welches
sich mit dem Umgang mit Patienten
beschäftigte, von Grete L. Bibring, die
von Wien aus 1938 ins Exil musste, mit
keiner Silbe rezipiert.
An der Medizinischen Fakultät der Universität Wien der Nachkriegszeit wurden psychologische und psychotherapeutische Lehrinhalte, soweit überhaupt
vorhanden, nur an der Neurologischpsychiatrischen Universitätsklinik angeboten. Erwin Ringel beispielsweise
leitete ab 1954 eine erste psychosomatische Station, 1961 wurde unter der
Leitung von Hans Strotzka ein Psychotherapeutisches Lehrinstitut eingerichtet
[21] und 1964 bezeichnete Erwin Ringel gemeinsam mit Hans Hoff Psychosomatik bzw. Medizinische Psychologie
als „eine Lücke im Lehrplan der medizinischen Fakultäten” [20]; Hans Strotzka
forderte diese zu schließen [28]. Jegliche „medizinpsychologische” Aktivität
war an diese Klinik gebunden. Verwunderlich mutet an, dass Hans Hoff, der
das Psychotherapeutische Lehrinstitut
als seine „Lieblingsidee" bezeichnete,
mit keinem Wort die Aktivitäten der
Studierenden vor dem Krieg erwähnte,
war er doch selbst Redner und wissenschaftlicher Beirat im Akademischen
Verein für Medizinische Psychologie,
beziehungsweise musste er das Lehrinstitut der Wiener Psychoanalytischen
Vereinigung gekannt haben, mit dem
eine enge Kooperation bestand.
Die Studentenbewegung der 68er Jahre,
53
mit ihrer scharfen Psychiatriekritik und
ihrer Forderung die Psychoanalyse und
andere psychotherapeutische Schulen in
den Unterricht aufzunehmen, führte zu
einer Änderung.
Vorreiter in Österreich war Erich
Pakesch, der 1968 das Institut für Medizinische Psychologie und Psychotherapie an der Medizinischen Fakultät
in Graz gründete. Er begründete 1969
auch das heute noch stattfindende Integrative Seminar für Psychotherapie
in Bad Gleichenberg [22]. Sein Nachfolger ist Walter Pieringer. Der Aufgabenbereich der neu geschaffenen Klinik
für Medizinische Psychologie und Psychotherapie umfasst neben der universitären Lehre und wissenschaftlichen
Forschung Aufgaben im Bereich der
Patientenversorgung, Team-Supervision und psychologische Beratung des
medizinischen Krankenhauspersonals
[7]. Zu den Forschungsschwerpunkten zählen unter anderen Psychophy­siologie,
Psychotherapieforschung,
Netzwerk Psychosomatik Österreich,
Wirkung des professionellen ärztlichen
Gesprächs auf PatientInnen-Parameter,
Subjektivitätsforschung „Spiritualität
im Krankenhaus“.
Auch die akademische Psychologie
spielte bei der Etablierung der Medizinischen Psychologie an der medizinischen Fakultät der Universität Wien
eine bedeutende Rolle. Als eine der
Variablen, warum es 1971 relativ rasch
zur Gründung der Klinik für Tiefenpsychologie in Wien kam, erwähnte Hans
Strotzka: „Außerdem war Rohracher
unter schwersten Druck der Studenten
gekommen, etwas für die Psychoanalyse zu tun. Er war bereit aber nicht an der
Psychologie, sondern an der Medizin.
Er kannte mich gut vom HirnverletztenLazarett während des Krieges und hatte
vor mir (mit Recht wie sich zeigte) keine Angst” [17], (siehe auch [25]).
Anlässlich der Universitätsreform 1975
wurde Medizinische Psychologie als
Vorprüfungsfach für den zweiten Studienabschnitt eingeführt, als Institut
der Universität Wien begann man im
Jahre 1981. Ursprünglich war Raoul
A. Schmiedeck, Professor an der Yale
Uni­versity als Vorstand des Instituts für
H. Hirnsperger, R. Mundschütz, G. Sonneck
Medizinische Psychologie vorgesehen.
Durch seinen plötzlichen Tod wurde
Erwin Ringel erster Vorstand des Instituts.
Nach Erwin Ringels Ernennung zum
Ordinarius für Medizinische Psychologie im Jahre 1981 dauerte es noch über
ein Jahr bis die Medizinische Psychologie mit einem eigenen Institut ausgestattet wurde. Die erste konstituierende
Sitzung im Rahmen einer Institutskonferenz fand am 14. Jänner 1983 statt.
Der Berufung Erwin Ringels war eine
lebhafte Diskussion vorausgegangen,
ob ein Psychologe oder ein Arzt die
Leitung des Instituts übernehmen sollte.
Immerhin aber wurden zwei Psychologen, beide mit tiefenpsychologischer
Ausbildung, am Institut beschäftigt.
Im Medizinstudium wurde ein Praktikum „Seminar in Medizinischer Psychologie” verpflichtend eingeführt mit
dem Ziel den Studierenden „das Zusammenwirken von biologischen, psychologischen und soziokulturellen Faktoren
bei Gesundheit und Krankheit im Sinne
einer möglichst ganzheitlichen Sicht
des kranken Menschen“ – bio-psychosoziokulturelle Medizin – zu vermitteln.
Ein erster Leitfaden für Medizinische
Psychologie wurde 1989 aufgelegt und
entwickelte sich zum Lehrbuch mit insgesamt sieben Auf­lagen [27].
Erstmals wurden auch Kooperationen
mit verschiedenen anderen Kliniken
eingegangen und Themen wie Schmerz,
Psychosomatik, Psychoonkologie gemeinsam erforscht und klinisch umgesetzt. Zu den genannten Schwerpunkten
kamen Arzt-Patient-Beziehung, das
ärztliche Gespräch, Anamnesegruppen,
Unterrichtsforschung, Abschiedsbriefforschung, Suizidologie, Geschichte der
Medizinischen Psychologie, die Darstellung von Kranken im Film, Burnout
sowie Präterminalität, Sterben und Tod
hinzu.
Erwin Ringel wurde 1991 emeritiert
und sein Nachfolger wurde – vorerst
als supplierender Leiter – im Jahr 1996
Gernot Sonneck. Dem Auf- und Ausbau
der Lehre in Medizinischer Psychologie folgten gravierende Änderungen.
Die medizinische Fakultät der Universität wurde 2004 zur eigenständigen
Medizinischen Universität. Ein neuer
Studienplan wurde erstellt. Es erfolgte
eine deutliche Aufwertung der psychosozialen Fächer, die gegenwärtig jedoch
Gefahr laufen reduziert zu werden.
In Innsbruck war ein Ordinariat für Medizinische Psychologie und Psychotherapie ab 1984 zunächst der Psychiatrie
zugeordnet. Wolfgang Wesiack übernahm 1987 als erster Vorstand das neu
gegründete Institut für Medizinische
Psychologie und Psychotherapie. Ein
vom Institut initiiertes Ausbildungscurriculum für Ärzte in Psychosomatischer
Medizin hatte Vorbildfunktion für die
später geschaffenen PSY-Diplome der
Ärztekammer. Nachfolger von Wolfgang Wesiack ist Gerhard Schüßler. Der
Aufgabenbereich der Innsbrucker Universitätsklinik für Medizinische Psychologie und Psychotherapie beinhaltet neben der universitären Lehre und
wissenschaftlichen Forschung – ähnlich
wie in Graz – Psychotherapeutische
Ambulanz, einen Konsiliar- und Liaisondienst, eine Frauenambulanz, eine
Psychosomatische Schmerzambulanz
sowie eine Abteilung für Sexualmedizin. Psychotherapieforschung, Grundlagenforschung, insbesondere Psychoneuroimmunologie, Psychosomatische
Grundlagen und Versorgungsforschung,
insbesondere im Konsiliar- und Liaisonbereich werden als Forschungsbereiche
angeführt.
Ab Mitte der 80er Jahre waren damit in
Österreich an allen drei medizinischen
Fakultäten psychoanalytische und psychotherapeutische Lehrinhalte für die
Studierenden verbindlich.
Im Jahr 1990 wurde unter maßgeblicher Mitarbeit der Klinik in Graz
(Josef Egger) die erste in Österreich
erscheinende wissenschaftliche Zeitschrift für Medizinische Psychologie
und Psychotherapie „Psychologie in
der Medizin“ gegründet, die heute unter dem Namen „Psychologische Medizin“ [26] erscheint. Die Zeitschrift
ist offizielles Mitteilungsorgan der Österreichischen Gesellschaft für Medizinische Psychologie, Psychotherapie
und Psychosomatik (ÖGMP). Diese
wissenschaftliche Gesellschaft wurde
1990 von der Univ.-Klinik für Medizi-
54
nische Psychologie und Psychotherapie
Graz in Kooperation mit der Univ.-Klinik für Medizinische Psychologie und
Psychotherapie Innsbruck, dem Institut
für Medizinische Psychologie Wien und
der Univ.-Klinik für Tiefenpsychologie
und Psychotherapie Wien (jetzt Klinik
für Psychoanalyse und Psychotherapie)
gegründet. Die genannten Kliniken sind
es auch, die gemeinsame Fachtagungen
organisieren.
1998 wurde von dem Internisten Karl
Harnoncourt der Interuniversitäre
Fachbeirat (IUFB) für Psychosomatik
gegründet, mit dem Ziel Qualitätsstandards zur psychosomatischen Versorgung in Österreich zu erarbeiten. Gründungsmitglieder waren zunächst die
drei medizinpsychologischen Ordinarii,
später erweitert um die Ordinaria für
Tiefenpsychologie und Psychotherapie
(Wien), den Leiter der psychiatrischen
Klinik von Graz sowie den Präsidenten
der Österreichischen Ärztekammer. Vier
Arbeitsgruppen (Netzwerk Psychosomatik – Graz, Indikationen – Innsbruck,
Bedarf – Tiefenpsycholgie und Psychotherapie Wien sowie Evaluation – Wien)
erstellten im Auftrag des Gesundheitsministeriums einen umfangreichen Projektbericht, der als Grundlage für das
auch im Entwicklungsplan der MUW
[8] angeführte Interuniversitäre Institut
für Psychosomatik dienen sollte.
Rückblick – Ausblick
Die Psychologie kann der Medizin
konstruktiv näher kommen, sobald eine
gewisse Eigenständigkeit von Medizinischer Psychologie, Psychotherapie
und Psychoanalyse gewahrt wird. Eine
Angliederung an medizinische Disziplinen, wie an die Psychiatrie, hat sich
als nicht förderlich herausgestellt.
Offensichtlich aber besteht für medizinpsychologische Fachrichtungen eine
latente Gefahr vereinnahmt zu werden.
So wurden 2003 an der Medizinischen
Fakultät der Universität Wien zehn
Forschungsschwerpunkte definiert, von
denen einer „Neurowissenschaften“
war. Darunter sollten nun die Fächer
Zur Geschichte der Institutionalisierung der Medizinischen Psychologie in Österreich
der Psychiatrie, der Medizinischen
Psychologie und der Tiefenpsychologie
– Psychotherapie subsumiert werden.
Die Ordinarii von Psychiatrie, Neuropsychiatrie des Kindes und Jugendalters, der Medizinischen Psychologie
sowie der Tiefenpsychologie und Psychotherapie sahen sich genötigt als Arbeitsgruppe mit wissenschaftslogischen
Argumenten für eine Eigenständigkeit
der „psychiatrischen und psychosozialen Wissenschaften” im Rahmen der
Medizin einzutreten, damit neben den
so genannten Neurowissenschaften
unter den wissenschaftlichen Schwerpunkten der Medizinischen Universität
die psychiatrischen und psychosozialen
Wissenschaften eine gleichwertige Position einnehmen können.
Im Jahre 2010, dem Jahr der Emeritierung des Institutsvorstands, ist eine
Nachbesetzung des Ordinariats für Medizinische Psychologie vorerst bis 2012
nicht vorgesehen. Eine Zusammenlegung mit der Klinik für Psychoanalyse
und Psychotherapie ist angedacht, vorläufig bleibt jedoch die Medizinische
Psychologie als Subeinheit gemeinsam
mit der Allgemein- und Familienmedizin, der Sozialmedizin der Ethik in
der Medizinischen Forschung, der Epidemiologie und der Umwelthygiene
im Zentrum für Public Health. Ob das
alles der bio-psycho-sozio-kulturellen
Balance der Medizin auf längere Sicht
gut tun wird?
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Medizin. In: Bruder-Bezzel A.: Alfred Adler. Gesellschaft und Kultur.
Vandenhook & Ruprecht, Göttingen
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medizinisch-psychologischen Unterrichts. Zeitschr Pathopsychol Erg.
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[6] Bleuler E.: Die Notwendigkeit eines
medizinisch-psychologischen Unterrichts. Sammlung klinischer Vorträge.
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Psychotherapie Graz. In: Egger, J.:
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Universität Wien. In: Mitteilungsblatt
der Medizinischen Universität Wien.
Ausgegeben am 30. 4. 2009, 13.
Stück; Nr. 20, Studienjahr 2008/2009
[9] Forel A.: Die Stellung der Neurologie, der Psychiatrie und der Psychotherapie an der Hochschule. Journal
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[10] Forel A.: Rückblick auf mein Leben.
Europa-Verlag, Zürich 1935.
[11] Forel A.: Briefe. Huber, Bern 1968.
[12] Freud S.: Soll die Psychoanalyse an
den Universitäten gelehrt werden?
Das Argument 3, 80–82 (1969).
[13] Freud S.: Die Frage der Laienanalyse.
GW XIV, 209–296. Fischer, Frankfurt
am Main 1981.
[14] Freud S.: Ratschläge für den Arzt bei
der psychoanalytischen Behandlung.
GW VIII, 376–387. Fischer, Frankfurt
am Main 1981.
[15] Freud S.: Zur Geschichte der psychoanalytischen Bewegung. GW X,
43–113. Fischer, Frankfurt am Main
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[21] Hoff H.: Bedeutung und Notwendigkeit eines Psychotherapeutischen
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Wochenschrift 111, 315–316 (1961).
[22] Karloff D., Papatschy H., Pieringer
W., Verlic B.: Aufbruch ins Innere. 40
Jahre Integratives Seminar für Psychotherapie in Bad Gleichender. Pro
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[23] Müller M.: Erinnerungen. Erlebte
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Springer, Berlin 1988.
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Medizinischen Fakultät. Diplomarbeit, Universität Wien 2004.
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Leitfaden für Studium und Praxis
mit Prüfungsfragen. Facultas, Wien
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[28] Strotzka H.: Über die Notwendigkeit
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Psychologie und Soziologie in die medizinische Ausbildung. Wiener Medizinische Wochenschrift 115, 403–406
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Links
Universitätsklinik für Medizinische Psychologie und Psychotherapie Medizinische Universität Graz
Universitätsklinik für Medizinische Psychologie der Medizinischen Universität
Innsbruck
Institut für Medizinische Psychologie Medizinische Universität Wien
Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie Medizinische Universität Wien
Hans Hirnsperger,
Medizinische Universität Wien,
Zentrum für Public Health, Institut für
Medizinische Psychologie,
[email protected]
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