Behandlungszugänge bei psychosomatischen - Seminare

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Dr. Roland Stettler
PSYCHOSOMATIK –
Wenn die Seele durch den
Körper spricht
Behandlungsgrundsätze
Psychosomatik: Behandlungsgrundsätze
Psychosomatik in der Klinik
 30-50% zeigen seelische Belastung entweder in
Zusammenhang mit körperlicher Erkrankung oder im Sinne
einer eigenständigen psychischen Störung
 Häufigste Symptome
• Ängste und Depressionen im Rahmen der
Krankheitsverarbeitung
• Körperliche Beschwerden ohne ausreichenden
Organbefund
• Suchterkrankungen
 Ca. 25% stärkere psychosoziale Belastungen
• Familiäre und Partnerschaftsprobleme
• Einsamkeit und soziale Isolation
Arolt et al. 1997
Psychosomatik in der Klinik
1.
2.
3.
4.
5.
Fallbesprechungen von Ärzten und Pflegepersonal (ggf
noch andern Berufsgruppen), bei der komplexe
Krankheitsbilder unter bio-psycho-sozialer Sicht
besprochen werden
Gruppensupervision für Ärzte und Stationsteams bei der
schwierige Patienten vorgestellt werden
Einzelsupervision für Ärzte, Pflegeteam u.a.
Berufsgruppen
Stationsvisite, Oberarzt- und Chefarztvisite sind
patientenzentriert gestaltet
Patienten, bei denen kürzere Gesprächskontakte nicht
ausreichen bekommen längere Einzelgespräche
Psychosomatische Stationsvisite
1.
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4.
5.
Vor Zimmertür:
Kurvenvisite, Austausch zw. Arzt und
Pflege
Im Patientenzimmer:
Gespräch mit Patient:
Begrüssung, Einbeziehung der Gefühle, Eingehen auf
neue Symptome und Fragen
Körperliche Untersuchung (bei Bedarf)
Gespräch mit Patient:
Kurvenwerte, Diskussion
weiterer Massnahmen (diagnostisch, therapeutisch);
„Haben sie noch Fragen?“
Vor Zimmertür:
Nachbesprechung, ggf neue
Arbeitsverteilung
Beziehungsgestaltung: Bewährte Einstellungen und Techniken
 Innehalten, Geduld haben, abwarten
– 3-Sekunden-Regel
– Konzentration auf den Patienten
– Konzentration auf die eigenen Gefühle und Gedanken
Beziehungsgestaltung: Bewährte Einstellungen und Techniken
 Zuhören
– Hören mit dem 3. Ohr
– Zuhören und gleichzeitig beobachten
– Gesprächsführung im Stil des Verhörs macht den
Patienten stumm und passiv
„Zuhören bedeutet, sich in die Welt des anderen Menschen
hineinzuversetzen, zu ermöglichen, auf ausgesprochene
und – noch wichtiger – auf unausgesprochene
Botschaften zu reagieren, Zuhören bedeutet auch, sich
seiner eignen Gefühle, Bilder, Phantasien und
Assoziationen gewahr zu werden“
Strupp, 1996
Hören mit dem 3. Ohr
Beziehungsgestaltung: Bewährte Einstellungen und Techniken
 Fragen
– Mit offenen Fragen beginnen, damit Patient Raum
bekommt, seine Beschwerden bzw. seine Anliegen zur
Sprache zu bringen
Beziehungsgestaltung: Bewährte Einstellungen und Techniken
 Die Person des Arztes als diagnostisches
Instrument
– Wahrnehmen der Gefühle, mit denen auf Patient reagiert
wird
– Es ist unmöglich ein neutraler Beobachter zu sein, die
eigene Subjektivität prägt die Gesprächsführung
Beziehungsgestaltung: Bewährte Einstellungen und Techniken
 Die Person des Arztes als Medikament
– Ärzte, denen es gelingt, eine warme, freundliche und
vertrauensvolle Beziehung zu ihrem Patienten
aufzubauen, haben bessere Behandlungsergebnisse
(Milieu)
– Ein Gespräch kann eine „heilende“ oder eine
„schädigende“ Wirkung haben (Selbsterfahrung,
Übertragungs-Gegenübertragungsphänomene)
Beziehungsgestaltung: Bewährte Einstellungen und Techniken
 Von der subjektiven zur gemeinsamen Wirklichkeit
– Empathie (Echtheit, Anteilnahme, Wertschätzung) als
Voraussetzung für das Einfühlen in die Lebenswelt des
anderen
– Patient wird als eigenständiger, selbstverantwortlicher
Partner für Gesundheit und Krankheit angesehen
Die bio-psycho-soziale Anamnese
Behandlungsprozess und Behandlungsergebnis
Ziele der Basistherapie
 Gestaltung einer tragfähigen Arzt-Patient-Beziehung
 Förderung der Patientenautonomie durch






Wahrnehmung vorhandener Ressourcen
Lösungsorientierung durch Problemklärung, -lösung, akzeptanz, -bewältigung
Symptomlinderung oder Heilung
Verhinderung unnötiger Massnahmen
Hilfe bei der Überwindung von Lebenskrisen (schwere
Krankheit, Trennungssituation)
Spezifische Behandlung bei psychischen Störungen
(Psychopharmakotherapie, Psychotherapie)
Kooperation mit Selbsthilfegruppen
Mängel und Fehler im Gespräch
 Unterbrechen von Schilderungen des Patienten






(durchschnittlich nach 18 Sekunden)
Mangelnde Strukturierung des Gesprächs
Einengung durch Suggestivfragen und geschlossene
Fragen
Nichteingehen auf emotionale Äusserungen
Unklare und missverständliche Erklärungen
Vertikale Kommunikation – der Arzt als Lehrer
Zu rasche Psychologisierung bei fehlendem
psychosomatischen Krankheitsverständnis des
Patienten
Die familienmedizinische Perspektive
Balint-Gruppenarbeit
 Fallbesprechungen unter besonderer Berücksichtigung der




Arzt-Patient-Beziehung
Gruppe spiegelt Beziehung aus verschiedenen Blickwinkel
wider, so dass anderer Blickwinkel für Behandler möglich
Störende unbewusste Einflüsse sowie eigene Anteile können
wahrgenommen werden
Neues Verständnis und neue Qualität der Beziehung
Anstösse für befriedigenderen Behandlungsverlauf
Suizidalität: Zahlen Schweiz
 Suizidtote (1999)
– Frauen
– Männer
– Total
 Suizide/100000 Einwohner (1997)
 Suizidversuche/Jahr (Schätzung)
 Suizidversuche/100000 Einwohner
– Frauen
– Männer
367
929
1296
16.3
8-10000
177
129
Suizidalität: Hilfreiche Fragen
 Hatten Sie in Ihrem Leben schon einmal
Krisen oder psychische Probleme?
 Geht es Ihnen manchmal so schlecht, dass
Sie auch daran denken, das Leben habe
keinen Sinn mehr?
 Dachten Sie auch schon daran, mit dem
Leben Schluss zu machen?
 Haben Sie Vorstellungen, wie Sie dies tun
würden?
Suizidalität: Narrativer Zugang
 Wenn es um die Geschichte des
Patienten geht, ist dieser der Experte
seiner selbst!
 NF-Studie:
• Die grosse Mehrzahl der Patienten braucht
10 bis 20 Minuten, um die Geschichte seines
Suizidversuches zu erzählen.
Michel K, 2002
Suizid: Psychiatrische Diagnosen
 Psychiatrische Diagnosen bei erfolgten
Suiziden
– Affektive Störungen
70%
– Sucht (Alkohol, Drogen)
50%
– Persönlichkeitsstörungen
– Psychiatrische Störung insges.
402530%
>90%
 Lebenszeitrisiko für Suizid
– Major Depression
– Schizophrenie
– Sucht
15%
10%
3%
Hawton, van Heeringen,2000
Suizidalität: Risikofaktoren








Geschlecht
Alter
Familienstand
Soziale Schicht
Arbeitsstand
Jahreszeitliche Schwankungen
Stadt-Land-Unterschiede
Religionszugehörigkeit
Suizidalität: Präsuizidales Syndrom
 Einengung der persönlichen Möglichkeiten
 Verstärkte und gleichzeitig gehemmte
Aggression
 Flucht in die Irrealität
Ringel, 1953
Suizidalität: Ambivalenz
 Suizidabsicht korrigiert
– 68-80%
in weniger als 2 Tagen
– 90-99%
in weniger als 10 Tagen
Suizidalität: Prädiktoren
 vorausgegangener Suizidversuch
 vorausgegangene psychiatrische
Behandlung
 Suchterkrankungen
 Persönlichkeitsstörung
 Cave: niederige Spezifität und Sensitivität
Bürk u. Möller, 1985
Beurteilung der Suizidgefährdung
 aktive vs passive Suizidgedanken
 konkrete Planung vs ungerichtete
Aktivitäten
 häufige, drängende vs seltene
Gedanken
 Gefährlichkeit einer geplanten oder
ausgführten suizidalen Handlung
 Art des Suizidmotivs
Indikatoren für akute Suizidalität
 Personale Faktoren
 Patient distanziert sich nicht von Suizidideen, auch







nicht nach ausführlichem Gespräch
drängende Suizidideen
ausgesprochene Hoffnungslosigkeit
fehlende Zukunftsperspektive
soziale Isolation / sozialer Rückzug in letzter Zeit
Konflikt der zu Suizidideen führte ist noch nicht
gelöst
gereizt/aggressive Reaktion; starke Agitiertheit
schwere depressive Verstimmung, evtl. Wahnideen
Bronisch, 2000
Indikatoren für akute Suizidalität
 Anamnestische Aspekte
Suchterkrankung vorhanden
akute Psychose
Suizidversuche in der Vorgeschichte
Suizidarrangement, das Auffindung schwierig oder
unmöglich macht
 Suizidversuch /-gedanken mit harter Methode
 positive Familienanamnese bzgl. Suizid/-versuche
 mangelnde Impulskontrolle (Alkohol, etc.)




Bronisch, 2000
Psychotherapeutische Krisenintervention
 Akzeptieren des suizidalen Verhaltens als







Notsignal
Verstehen der Bedeutung und subjektiven
Notwendigkeit dieses Notsignals
Bearbeitung der gescheiterten
Bewältigungsversuche
Aufbau einer tragfähigen Beziehung
Wiederherstellung der wichtigsten Beziehungen
gemeinsame Entwicklung alternativer
Problemlösungen auch für künftige Krisen
Kontaktangebot als Hilfe zur Selbsthilfe
Einbeziehung von Angehörigen
Sonneck, 1985
Suizidalität: Ängste von Therapeuten





Angst
Angst
Angst
Angst
Angst
vor
vor
vor
vor
vor
der Ohnmacht
der Aggression
Tod und Sterben
Strafe
Identitätsverlust
Pohlmeier, 1982
Suizidalität: Ängste von Therapeuten
“Eine Grundbedingung für Selbstmordverhütung ist das Eingeständnis der Angst
und ihrer Wahrnehmung”
“Es geht darum, mit Ängsten umgehen und
leben zu lernen, nicht sie zu beseitigen”
Pohlmeier, 1992
Suizidalität: Fragen für TherapeutInnen
 Habe ich Angst vor dem Thema Tod oder





Selbsttötung?
Hatte ich schon mal den Gedanken, mich
umzubringen?
Mit wem habe ich darüber gesprochen?
Was könnte mich hindern, mein Leben zu
beenden?
Hat mich schon mal ein Patient überzeugt, dass
Suizid für ihn besser ist?
Sollten Therapeuten eine bewusste Entscheidung
für Selbsttötung akzeptieren?
Suizidalität: Ängste von Therapeuten
 Angst vor den Themen “Tod” und “Sterben”
 Vermeidung des Themas wegen möglicher eigener






Suizidalität bei ähnlichen Lebenssituationen
Angst vor den möglichen intensiven Gefühlen des
Klienten
Eigene religiöse / ethische Unsicherheiten bzgl. des
Themas
Angst vor der Verantwortung
Angst vor den Konsequenzen eines Patientensuizids
Angst vor möglichen aggressiven Impulsen des
Patienten
Angst, den eigenen Lebenssinn hinterfragen zu
müssen
Suizidalität: Ängste von Therapeuten
 Angst vor Fehleinschätzung und den damit





verbundenen Konsequenzen
Angst, den Patienten durch das Ansprechen erst
auf die zu bringen
Angst vor dem Manipuliertwerden durch den
Patienten
Angst vor mangelndem eigenen
Einfühlungsvermögen
Angst, die dem Thema angemessene Sprache
nicht zu finden
Angst, keine Interventionsmöglichkeiten zu
bieten zu haben
BURNOUT - Notbremse der Seele?

Burnout ist eine körperliche und
emotionale Erschöpfung aufgrund
dauernder Anspannung, ständiger sozialer
Begegnungen, täglichen Stresses.

Burnout ist besonders tiefgreifend, wenn
aufreibende Arbeit und dauernde
Belastung von wenig Anerkennung und
mitmenschlicher Unterstützung begleitet
sind.
Ein Beispiel
Aus dem Bericht über die Depression bei
einer Krankenschwester:
Sie habe sich nicht abgrenzen können gegen das
Leiden der Menschen, sich nicht wehren können
gegen deren Anforderungen. Sie habe sich wie
ohne Möglichkeit zum Selbstschutz gefühlt.
Wörtlich: "Ich trage die Biographien der
Menschen wie einen Abfallsack umher und sie
werden zu meiner eigenen Last." Das sei so weit
gegangen, dass sie sich von den Patienten
terrorisiert und ausgenützt gefühlt habe.
Stressoren am Arbeitsplatz












Zu große Arbeitsmenge
zu komplizierte Aufgaben
unklare Erwartungen Ihres Chefs
unklare Verantwortungsbereiche
wenig Handlungsspielraum
zu viele Projekte
Angst vor Arbeitsplatzverlust
Konkurrenzdruck
keine bzw. negative Rückmeldungen
Konflikte mit Kollegen und Vorgesetzten
zu viele Überstunden
keine Ferien
Stressoren in Familie und Freizeit

Konflikte mit Partner / Partnerin

Konflikte mit Kindern

Konflikte mit Freunden

Mehrfachbelastungen (Haushalt / Erziehung /
Beruf)

Mangel an Kontaktmöglichkeiten

Aufgeben von Hobbys oder sportlichen Aktivitäten

Vernachlässigung des Privatlebens
Was merkt die betroffene Person?







alles zuviel
körperliche Erschöpfung: konstante Übermüdung
und Lustlosigkeit, innerlich angetrieben,
psychosomatische Beschwerden (Schwitzen,
Herzklopfen, Kopfweh, Rückenschmerzen,
Impotenz)
emotionale Erschöpfung: keine Belastbarkeit,
reizbar, den Tränen nahe, keine Distanz
keine Fähigkeit mehr, Aufgaben zu planen.
Schlafstörungen
nicht abschalten können, auch in der Freizeit an
den Beruf denken
Entmutigung: „Ich schaffe es doch nicht“
Anzeichen für Burnout am Arbeitsplatz







Klagen über Arbeitsunlust und Überforderung
keine neuen Ideen und Projekte, die die
Person früher auszeichneten
Negative Grundeinstellung, Dienst nach
Vorschrift
Widerstand gegen Veränderungen
weniger Kontakt mit Kollegen
vermehrt krankheitsbedingte Absenzen
„innere Kündigung“
Wer ist besonders gefährdet?






Burnout trifft oft die besten Mitarbeiter
Hohes persönliches Engagement im
täglichen Umgang mit anderen Menschen
Hoher Anspruch an sich selbst: „Ich will gut
sein - Ich will erfolgreich sein - Ich will es
den andern zeigen!“
Sensibilität für Mitarbeiter und Situationen
ethisches Verantwortungsgefühl
schlechte Abgrenzungsfähigkeit
Der Burnout-Zyklus
Stadium 12
BURNOUT
Stadium 1
Sich beweisen
wollen
völlige Erschöpfung
Stadium 2
Verstärkter
Einsatz
Stadium 11
Stadium 3
Depression
Subtile Vernachlässsigung
eigener Bedürfnisse
Stadium 10
Innere Leere
Stadium 4
Stadium 9
Verdrängung von
Konflikten
Verlust des Gefühls für die
eigene Persönlichkeit
Stadium 8
Beobachtbare
Verhaltensänderungen
Stadium 5
Umdeutung von
Werten
Stadium 7
Stadium 6
Rückzug
Verstärkte Verleugnung
der aufgetretenen
Probleme
Leistung
Mehr Anstrengung bringt nicht mehr
Normale
Anstrengung
BurnoutGefahr!
Anstrengung
Was macht die Beziehung zu Betroffenen schwierig?







fühlt sich isoliert
schämt sich
sieht sich als Versager
durch jede kleine Anstrengung und
Begegnung sehr erschöpft
wagt sich nicht nach draußen, weil man
ihn/sie erkennen / sehen könnte
Begegnung mit Bekannten läßt auslösende
Konflikte wieder aufleben
Angst vor Wiedereinstieg
Wie kommuniziert man Burnout?
Spannungsfeld zwischen Selbstschutz
und Informationsbedürfnis

Eine offene Mitteilung ist besser als
Ausreden

Selbstschutz: keine Details über
persönliche Angelegenheiten

keine Schuldzuweisungen

Ansprechsperson benennen, die den
Kontakt hält
nach Cash / Suva
Überlebensstrategien

Kräfte gezielt einsetzen; jeder Mensch hat
nur begrenzte Energie

Verschnaufpausen in den Alltag einbauen

Wenn es zu hektisch wird: Halten Sie inne
und fragen Sie sich: „Was kann passieren,
wenn ich die Arbeit aufschiebe? Sind die
Folgen wirklich so schlimm?“

Lernen Sie NEIN zu sagen!

Nehmen Sie sich Zeit für Hobbys und für
Entspannung
nach Cash / Suva
Überlebensstrategien - 2

Überprüfen Sie ihren Tagesrhythmus. Sind
Sie ein Morgen- oder ein Nachtmensch?
Passen Sie Ihren Arbeitsalltag an.

Verlagern Sie berufliche Probleme nicht ins
Privatleben.

Nehmen Sie sich Zeit, Wochenendarbeit,
Jetlags oder Übermüdung auszukurieren.
nach Cash / Suva
Überlebensstrategien - 3

Haben Sie schon an ein Sabbathical
gedacht?

Überlegen Sie, ob es Sinn machen kann,
sich versetzen zu lassen, die Stelle zu
kündigen oder gar den Beruf zu wechseln.

Stichwort: Peter-Prinzip
Wie kann man wieder einsteigen?

Verständnisvolle Vorgesetzte

Anpassung des Arbeitspensums

Dazu stehen, dass man eine Krise hatte

Veränderung der inneren Einstellung

stufenweiser Aufbau der Leistung
Burnout als Chance

Erkennen, dass wir auch wertvoll
sind, wenn wir an unsere Grenzen
geraten sind

Neue Weichenstellung für die
Gestaltung des Lebens

Mehr Verständnis für andere
Menschen

Relax

Enjoy

Have a nice day
The End
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