Vertiefungsgebiet Psychiatrie Teil 2

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Veranstaltung Vertiefungsgebiet
2. Teil
Umgang Akutsymptomatik Borderline
…als erstes:
Typische Akutsymptome Borderline:
Was kennen Sie ?
Verhaltensebene
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sozialer Rückzug- Aufgabe von Kontakten,
Aufgabe von beruflichen und Freizeitinteressen
Anklammerung und Vermeidung von Alleinsein
Beziehungskonflikte
Unfähigkeit, Hilfe anzunehmen
impulsive Handlungen
Selbstschädigung und Selbstverletzung
Selbsttötungsversuche
Emotionale Ebene
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Gefühlswirrwarr oder Gefühlsüberflutung
Niedergeschlagenheit
Hoffnungslosigkeit
Angstzustände
Schuld-, Scham- und Ekelgefühle
Wut und Ärger
rasche Stimmungsveränderung zwischen
Angst, Ärger und Depression
Schwierigkeiten, die Gefühle wahrzunehmen
Gedankliche Ebene
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o
o
o
o
Selbstabwertung bis Selbst-vernichtung
Versagensgedanken
Schuldvorwürfe
Gedanken der Hilf- und Hoffnungslosigkeit
Schwarz-Weiss-Denken
Entweder-oder und Alles-oder- nichtsDenken
Körperliche Ebene
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innerliche Hochspannung
Schlafstörungen
Albträume
Konzentrationsstörungen
Taubheitsgefühle
innere Leere
Unwirklichkeitsgefühle
das Gefühl, vom Körper getrennt zu sein
Wahrnehmungen, Vorstellungen und Bilder, die
ängstigen
Typische Reaktionen auf BorderlineSymptomatik
Wie reagiert die Umwelt (Angehörige,
Freunde, KollegInnen etc. hierauf ?
…
…
…
Borderline - Persönlichkeitsstörung
Teufelskreis
Emotionale
Dysfunktion
invalidierende
Umwelt
Problematische und Extrem-Situationen im Umgang mit BPSBetroffenen
dominierend extrem hoher Affekt
Vorrang des Negativen
ungewöhnlicher Wechsel des Affekts
Impulsivität
Kognition folgt dem Affekt
Unfähigkeit zur Affektkontrolle
Überzeugung des Nicht-Verstanden- Werdens
…
…
Problematische und Extrem-Situationen im Umgang mit BPSBetroffenen
Was hat ein "nur" normaler Umgang mit BPSBetroffenen in diesen Situation zur Folge ?
• beim Fokus auf positive Gefühle 
Unverstandensein (für BPS-Betroffene eine
"Fremdsprache")
• beim "Beruhigen": Nicht Ernst genommen
werden (der Bedrohungscharakter der Situation
wird nicht gesehen)
• Aufforderung/Vorschlag zur Bewältigung:
"…wenn das so einfach ist !"
• …
Problematische und Extrem-Situationen im Umgang mit BPSBetroffenen
Ein spezifischer Umgang ist erforderlich
• BPS-Betroffene besonders gut negativ fühlen
können bzw. darauf fixiert sind
• wie alle Menschen das Gefühl des
Verstandenwerdens benötigen bzw. darauf mit
Beruhigung reagieren
• der Affekt real (körperlich) extrem hoch ist
• die Bewältigungsfertigkeiten für negative
Emotionen real extrem niedrig sind
• ebenso die entsprechende (Selbstwirksamkeits)Erwartung
Bewältigungsorientierte(r) Gesprächsführung bzw. Umgang bei BPSKlientInnen
Prinzip: Gleichgewicht von
Validierung und Veränderung
bzw.
Validierung vor Veränderung
Störungsspezifische Gesprächsführung am Beispiel Emotionsbewältigung
Validierung heißt…
…Benennen/Bestätigen des Gefühlszustandes
…Stichwort Aktives Zuhören
…den Sinn des Gefühlszustandes, seinen Wert,
seine Wahrheit betonen
…angemessen selbst hierauf zu reagieren
…Aussagen über die Stärke des Affekts
…gfs. mit Bewertung ("…das ist ja schlimm !")
…
Störungsspezifische Gesprächsführung am Beispiel Emotionsbewältigung
Validierung: Wer traut sich zu
üben ?
Beispielsituationen:
1. Heftiger verzweifelter
Erregungszustand
2. Aggressiver Erregungszustand
3. Offene Selbstverletzung
Sichtweise BPS im ICD 10
Zwei Kardinalsymptomkomplexe:
Stimmungsschwankungen
und
Impulsivität
Alternativen zu SVVsich körperlich auspowern
• intensives Weinen zulassen
• wenn es möglich ist, raus aus der zur Zeit
bedrückenden Umgebung und spazieren
gehen, joggen oder rennen; dabei schreien,
wenn einem danach ist
• gegen einen Punchingball, -matratze oder
Kissen boxen
• Sport jeglicher Art treiben
• versuchen ein Telefonbuch o.ä. zu zerreißen
Alternativen zu SVV- sich aktiv ablenken mit
Beschäftigungen, die Aufmerksamkeit und
Konzentration erfordern
• Schularbeiten machen
• Hausarbeiten verrichten: aufräumen, putzen, sortieren…
• versuchen etwas Neues zu erlernen: Musikinstrument,
Handarbeiten etc.
• Beschäftigung mit einem Haustier
• laut Musik hören - direkt oder per Discman - und auf den
Songtext achten
• Zufallsobjekt aussuchen und möglichst viele
Verwendungszwecke dafür aufschreiben
• sich auf das Essen, Atmen etc. in seinen Einzelschritten
konzentrieren
• sich ablenken mit Hilfe der Sinne
Alternativen zu SVV- seine Gefühle kreativ
ausdrücken
• malen oder zeichnen
• Gedichte, Kurzgeschichten schreiben
• Tagebuch schreiben
Alternativen zu SVV- direkten Kontakt zu vertrauten
Leuten suchen
• sich mit Freunden treffen zum Reden, Spazieren
gehen, Einkaufen, Kochen, Film gucken
• mit Freunden telefonieren
• im Internet über Messengersysteme mit
vertrauten Menschen kommunizieren
• Briefe schreiben
• den Therapeuten oder die Telefonseelsorge
anrufen
• möglichst das Allein-sein vermeiden
• Kontakt zu vertrauten Leuten besser als
anonymes Forum oder Chat im Internet
Alternativen zu SVV- sich etwas Gutes tun
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sich pflegen - baden, duschen, eincremen
sich etwas Leckeres zu essen gönnen
sich eine DVD ausleihen und angucken
eine Zeitung oder ein Buch lesen
Alternativen zu SVV- Ersatzhandlungen für SVV
• Gummiband um Handgelenk legen und
schnalzen lassen
• Eiswürfel auf die Haut drücken bis die Kälte
schmerzt
• kalt duschen
• in eine Chillischote beißen oder etwas
Tabascosauce in den Mund nehmen
• mit Henna oder wasserlöslichem Filzstift
Verletzungen auf die Haut malen
Alternativen zu SVV- SVV vermeiden und aufschieben
• bewusst die Gedankengänge und Situationen
meiden, die runterziehen
• Orte meiden, die mit SVV zu tun haben (z.B.
Aufbewahrung von Klingen)
• versuchen die SVV zu verschieben, weil man
es später immer noch tun kann
Emotionsbewältigung
Gefühlsprotokoll: Ereigniskorrelierte
Intensität
8.00
Ereignisse:
10.00
12.00
Emotionsbewältigung
1. Methode: Gefühlsprotokoll
Auslösung..........
Verlauf...............
Bewältigung.......
Intensität ………
Suizidalität
Referat im Vertiefungsgebiet A:
Eingliederungshilfen für Erwachsene mit
psychischen Erkrankungen
von Petra Klenke
Leitung: Jean Hermanns
WS 09/10
26
Gliederung
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•
•
Suizidalität: Was versteht man darunter?
Epidemiologie
Methoden
Risikofaktoren
Erklärungsansätze
Motive
Phasen
Exploration und Therapie
27
Suizidalität
• Was versteht man darunter?
Suizidalität ist das „Ausmaß der Neigung
eines Menschen, eine Suizidhandlung zu
begehen.“
28
Suizidalität
• Suizid
• Suizidversuch
• Parasuizid
29
Definition Suizid
• „Unter Suizid (Selbsttötung) versteht man die
absichtliche Selbstschädigung mit tödlichem
Ausgang.“ Möller, Laux, Deister (2005)
30
Definition Suizidversuch
• „Unter Suizidversuch versteht man die
absichtliche Selbstschädigung mit dem Ziel
und … der Möglichkeit des tödlichen
Ausgangs.“ Möller, Laux, Deister (2005)
31
Definition Parasuizid
• „Als Parasuizid wird eine Handlung mit nicht
tödlichem Ausgang definiert, bei der ein
Mensch sich absichtlich Verletzungen zufügt
oder Medikamente / Drogen außerhalb des
anerkannten Dosisbereichs einnimmt.“
Möller, Laux, Deister (2005)
32
Epidemiologie
• Deutschland 2002:
16 Suizide je 100.000 Einwohner
• Absolute Zahlen: ca. 12.000 Suizide / Jahr
• Weltweit: 500.000 / Jahr
33
Epidemiologie II
• Suizidraten sind in Städten höher als auf dem
Land
• Die Suizidrate ist bei Männern größer als bei
Frauen
• Die Zahl der Suizidversuche ist ca. 10 mal
höher als die erfolgten Suizide
• Man geht sowohl bei den Suiziden als auch bei
den Suizidversuchen von einer hohen
Dunkelziffer aus
34
Suizidmethoden I
• „weiche“ Methoden:
– Intoxikationen durch Überdosierungen
– Kohlenmonoxidvergiftungen …
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Suizidmethoden II
• „harte“ Methoden:
– Erschießen
– Erhängen
– Sturz aus großer Höhe
– Sich vor ein Fahrzeug werfen …
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Skurrile Methoden während akuter Psychosen
– Selbstverbrennung
– Tod durch Strom
– Abhacken einer Extremität
– Anbohren des Schädels …
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Risikofaktoren
•
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•
Psychische Erkrankungen
Chronische körperliche Erkrankungen
früherer Suizidversuch
Vereinsamung
Belastende Lebensereignisse
Suizide / -versuche im Umfeld
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Erklärungsansätze
• Soziologische Sichtweise:
– Durkheim unterscheidet 3 Arten des Suizids.
• Egoistischer Suizid
• Altruistischer Suizid
• Anomischer Suizid
39
Erklärungsansätze II
• Biologische Faktoren:
– Man hat im Liquor einen niedrigen Spiegel von
Hydroxyindolessigsäure festgestellt.
40
Erklärungsansätze III
• Ansatz nach Bandura:
– Suizide werden durch negative Vorbildwirkung
nachgeahmt (Imitationssuizid)
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Motive (Angaben von Pat. nach Parasuizid)
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Todeswunsch
Veränderungswunsch
Hilferuf
Rache
Wunsch nach Ruhe
Wunsch nach Ablösung oder Trennung
Manipulation anderer
Enttäuschung, Wut
Depressive Verstimmung
Belastende Lebensereignisse
Psychotische Motivation
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Phasen des Suizid(versuch)s
• Phase der Erwägung
• Phase der Ambivalenz
• Finale Entschlussphase
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I. Erwägung
•Aggressionshemmung
•Soziale Isolierung
•Suizide in der Familie
und Umgebung
•Pressemitteilungen,
Literatur und Film …
II. Ambivalenz
•Hilferuf als
Ventilfunktion
•Kontaktsuche
III. Entschluss
•Vorbereitungshandlungen
•„Ruhe vor dem
Sturm“
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Präsuizidales Syndrom
• Erleben von Aussichtslosigkeit
• sozialer Rückzug
• Ständiges Sich-Beschäftigen mit
Todesgedanken
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Sonderfälle suizidalen Verhaltens
• Erweiterter Suizid
• Doppelsuizid
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Exploration
• Erfragen der aktuellen Suizidgedanken
• Erfragen der aktuellen psychopathologischen
Symptomatik
• Erfragen anamnestischer Faktoren
• Erfragen der aktuellen Lebenssituation
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Therapie
• Kontaktgespräch
• Herstellen einer tragfähigen therapeutischen
Beziehung ohne inquisitorisch-moralisierende
Vorhaltungen
• Stationäre Aufnahme (notfalls gegen den
Willen des Betroffenen)
• Medikamentös
48
Fragenkatalog zur Abschätzung der
Suizidgefahr
• D:\Eigene Dateien\FH\Fragenkatalog zur
Abschätzung der Suizidalität 24-11-9.docx
49
Geschafft!
Danke für eure Aufmerksamkeit!
50
Quellenverzeichnis
Möller, Hans-Jürgen; Laux, Gerd; Deister, Arno:
Psychiatrie und Psychotherapie. 3.,
überarbeitete Aufl. Stuttgart: Georg Thieme
Verlag 2005.
Payk, Th. R: Checkliste Psychiatrie und
Psychotherapie. 4., vollständig überarbeitete
Aufl. Stuttgart: Georg Thieme Verlag 2003.
51
Trauma und Sucht
Trauma-Definitionen
(DSM IV + ICD 10)
• Ereignisse oder Geschehen von
außergewöhnlicher Bedrohung mit
katastrophalem Ausmaß
• potenzielle oder reale Bedrohung für das
Leben oder die körperliche
Unversehrtheit
Trauma-Definitionen
• vitales Diskrepanzerlebnis zwischen
bedrohlichen Situationsfaktoren und den
individuellen Bewältigungsmöglichkeiten
(Fischer & Riedesser, 2003)
• verbunden mit Gefühlen von Hilflosigkeit und
schutzloser Preisgabe
• bewirkt dauerhafte Erschütterung von Selbstund Weltverständnis
PTSD
• sich aufdrängende, belastende Gedanken und
Erinnerungen an das Trauma (Intrusionen) oder
Erinnerungslücken (Bilder, Alpträume, Flash-backs,
partielle Amnesie),
• Übererregungssymptome (Schlafstörungen,
Schreckhaftigkeit, vermehrte Reizbarkeit,
Affektintoleranz, Konzentrationsstörungen)
• Vermeidungsverhalten (Vermeidung traumaassoziierter
Stimuli)
• emotionale Taubheit (allgemeiner Rückzug, Interessenverlust, innere Teilnahmslosigkeit)
• im Kindesalter teilweise veränderte
Symptomausprägungen (z.B. wiederholtes Durchspielen
des traumatischen Erlebens, Verhaltensauffälligkeiten,
z.T. aggressive Verhaltensmuster
Cave! Übersehen einer PTSD
• bei lange zurückliegender Traumatisierung (z.B.
körperliche und sexualisierte Gewalt bei Kindern)
• bei klinisch auffälliger Komorbidität (Depression,
Angst, Somatisierung, Sucht, Dissoziation)
• bei unklaren, therapieresistenten
Schmerzsyndromen (z.B. anhaltende
somatoforme Schmerzstörung)
• bei mißtrauischen, feindseligen und emotionalinstabilen Verhaltensmustern (z.B. insbesonders
bei Persönlichkeitsstörungen)
• bei schweren Organerkrankungen (z.B.
Malignome, Patienten nach Intensivbetreuung)
PTSD - Erste Maßnahmen
• Herstellen einer sicheren Umgebung (Schutz
vor weiterer Traumaeinwirkung)
• Organisation des psycho-sozialen
Helfersystems
• Frühes Hinzuziehen eines mit PTSDBehandlung erfahrenen Psychotherapeuten
• Informationsvermittlung und Psychoedukation
bzgl. traumatypischer Symptome und Verläufe
Traumaspezifische Stabilisierung
(durch entsprechend qualifizierten ärztlichen oder
psychologischen Psychotherapeuten)
Krisenintervention
• Anbindung zur engmaschigen diagnostischen und
therapeutischen Betreuung
• Ressourcenorientierte Interventionen (z.B.
Distanzierungstechniken, Imaginative Verfahren)
• Pharmakotherapie (adjuvant, symptomorientiert)
Antidepressiva aus der Stoffgruppe der SSRI (Vorsicht
bei Suizidgefährdung, insbesondere bei Kindern und
Jugendlichen)
• Cave! Besondere Suchtgefährdung bei PTSD (besonders
Benzodiazepine)
Interpersonale Traumatisierungen in
Kindheit und Jugend
• frühe interpersonale Traumatisierungen
• meist wiederholte Ereignisse
• können sich über die gesamte Kindheit und
Jugend erstrecken
• insbes. sexuelle und körperliche Gewalterfahrung
• eingebettet in einen traumatischen
Entwicklungs-kontext mit
– emotionaler Gewalt
– mangelhafter Versorgung
– unzureichenden Beziehungsangeboten (Kaplan et al,
1999)
Beziehungs- oder Bindungstraumata
• auch unabhängig von sexuellen und
körperlichen Gewalttaten
• Risikofaktor für viele psychische Erkrankungen
( Epigenetik)
• Positives Bindungserleben notwendig für
emotionale und Hirnentwicklung (
Spiegelneurone)
Prävalenz
• Sexueller Missbrauch Mädchen 6-25%
• Jungen 2-8% (Engfer, 2005)
• Wetzels (1997): repräsentative deutsche
Bevölkerungs-stichprobe
– 8,6 % Frauen/2,8% Männer  Erfahrung einer
sexuellen Handlung unter 16 Jahren durch
Erwachsene
– 10% beide Geschlechter  körperliche
Misshandlungen
Art des Traumas und Häufigkeit von
PTSD
• Ca. 50% Prävalenz nach Vergewaltigung
• Ca. 25% Prävalenz nach anderen
Gewaltverbrechen
• Ca. 50% bei Kriegs- und Vertreibungsopfer
• Ca. 15% bei Verkehrsunfallopfern
• Ca. 15% bei schweren Organerkrankungen,
(Herzinfarkt, Malignome
Aggression und psychische
Störung
Jean Hermanns
YERKES-DODSON-GESETZ
Leistung
Erregung
Normalpsychologische Aspekte der
Aggression II
• physiologische Zusammenhänge, Stichwort Erregung
„Kneipenbeispiel“
Psychische Krankheiten mit pathologischer
Erniedrigung des physiologischen Erregungsniveaus
(und damit Verringerung der Hemmung aggressiven Verhaltens)
• Dissoziale bzw. sog. soziopathische
Persönlichkeitsstörung
• bestimmte Verlaufsformen der Schizophrenie
(sog. desorganisierter Typus, früher
Hebephrenie)
• bestimmte Verläufe affektiver Psychosen (sog.
endogene Depressionen)
• bestimmte psychoorganische Störungen (z.B.
hirnorganische Psychosyndrome)
Dissozialität
funktionale Dissozialität
Dissozialität als überdauerndes, extremes
Verhaltensmuster
dissoziale Persönlichkeitsstörung
…
Furchtlosigkeit
--ein besonderer Stoff,
aus dem die Helden
und die
antisozialen
Persönlichkeiten
sind !!
„adaptive Dissozialität“
oder
„adaptive Soziopathie“
Sutker & Allain 1983
REAKTIONSHIERARCHIE UND ERREGUNG
p
Erregung
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