Der suizidale Patient in Klinik und Praxis

Suizid, Suizidverhinderung, Suizidverhütung, elementare Regeln der Behandlung
Beim Umgang mit diesen Patienten hat D. Clark 1998 Regeln aufgestellt, die nach wie vor ihre
Bedeutung nicht verloren haben. Diese Regeln werden im Folgenden kurz skizziert:
Besonders wichtig beim Umgang mit diesem gefährdeten Personenkreis ist das frühzeitige Erkennen
von Warnsignalen und Risikosituationen. Dies betrifft insbesondere die depressive Verstimmung und
die postremissive Depressivität nach einer abgelaufenen Psychose. In dieser Zeit ist auf Angst,
Verzweiflung, Panik, Hoffnungslosigkeit, Resignation, Hilflosigkeit, Innere Unruhe und Getriebenheit
zu achten.
Ein besonders hohes Suizidrisiko liegt vor, wenn ein Suizid nicht nur angekündigt wird, sondern auch
eine relative konkrete Planung zu seiner Durchführung besteht. Zwanghaft sich aufdrängende
Suizidgedanken und -impulse erhöhen das Suizidrisiko deutlich. Ferner besteht ein erhöhtes Risiko,
wenn es in der Vorgeschichte, insbesondere unter stationären Bedingungen zu Suizidversuchen
gekommen ist.
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24.08.2005
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Der suizidale Patient in Klinik und Praxis
INHALT
1. Epidemiologie suizidalen Verhaltens
2. Suizidalität - eine Begriffsbestimmung
3. Suizidprävention
4. Suizidalität im psychiatrischen Krankenhaus
1. Epidemiologie des suizidalen Verhaltens
Im Jahr 1996 verstarben in der BRD insgesamt 12.225 Menschen durch einen
Suizid. An den Folgen eines Verkehrsunfalls verstarben im gleichen Zeitraum
"nur" 8375 Bürger.
Männer suizidieren sich deutlich häufiger als Frauen (Verhältnis: 2 - 3 : 1). Mit
zunehmendem Alter nimmt die Gefährdung bei beiden Geschlechtern zu.
Insgesamt lassen sich gewisse regionale Unterschiede bei den Suiziden in
Deutschland feststellen. In diesem Zusammenhang besteht ein Ost-WestGefälle. Die höchste Suizidmortalität besteht für beide Geschlechter im
Freistaat Sachsen, gefolgt vom Bundesland Sachsen-Anhalt, dem Freistaat
Thüringen und dem Land Brandenburg.
Im Unterschied zu den Suiziden ist die Altersverteilung bei Personen mit
Suizidversuchen entgegengesetzt. Die höchste Rate an Suizidversuchen betrifft
insbesondere die Frauen zwischen dem 15. und 30. Lebensjahr. In einer von
Schmidtke et al. durchgeführten Untersuchung konnte für das Jahr 1995
gezeigt werden, dass insgesamt 127 Frauen auf 100.000 Einwohner einen
Suizidversuch unternahmen. Bei den Männern waren es "nur" 77 auf 100.000
Einwohner.
Bei 98 Prozent der vollzogenen Suizide waren die Betroffenen körperlich
oder psychisch erkrankt:
Menschen mit
- Suizidankündigungen (Appell in der Ambitendenz)
Alte Menschen
- mit Vereinsamung
Jugendliche
- Mit Entwicklungs-,
Menschen in
- Beziehungskrisen, Partnerverlust, Kränkungen,
Kranke Menschen
- schmerzhafte, chronische Lebenseinschränkenden
2. Suizidalität - eine Begriffsbestimmung
Eine wichtige Einschätzung im klinischen Alltag ist die Einschätzung der
Suizidalität.
HierPöllinger
muss zwischen
nach Ruhe,
den definiert:
Todeswunsch,
Von Henel und
wurden dem
1986Wunsch
die Suizidalität
wie folgt
den Suizidideen, der Suizidabsicht und der Suizidhandlung, also dem Wandel
aus der passiven zur aktiven Suizidalität unterschieden werden.
Dieser Prozess wird in der folgenden Darstellung schematisch skizziert:
Zukunft lieber tot sein zu wollen)
Handlungsdruck
Suizidideen
- Erwägungsmöglichkeit
- Spontan einschießender Gedanke
- Zwangsgedanken
- Akustische Halluzinationen
Zunehmendes
Handlungsrisiko
Suizidabsicht (mit/ohne konkrete Planung,
mit/ohne Ankündigung)
Akute Suizidalität
Suizidhandlung
Bei der suizidalen Handlung handelt es sich um alle begonnenen, vorbereiteten,
abgebrochenen und durchgeführten Versuche. Diese wurden mit dem Wissen
in der Erwartung, in dem Glauben mit der Methode das Ziel (den Tod) zu
erreichen. Die Definition einer Handlung als "suizidale Handlung" liegt immer
bei dem Patienten selbst. Auch ein geistig Minderbegabter, der z. B. drei
Tropfen Baldrian in suizidaler Absicht eingenommen hat, hat einen
Suizidversuch unternommen. Dies trifft auch für eine selbstverletzende
Handlung (z. B. das Aufschneiden der Unterarme) zu, wenn der Betroffene sie
selbst als suizidale Handlung benennt. Umgekehrt ist es, wenn er keinen
Todeswunsch oder keine Todesabsicht damit verbindet, muss diese Handlung
als nicht suizidale Autoaggression oder Selbstverletzung bezeichnet werden.
Die Suizidalität der Handlung wird daher nicht definiert durch die Letalität der
Methode oder die medizinische Beeinträchtigung (Dauer des Komas nach
Tablettenintoxikation). Dies trifft auch für das sog. Setting der suizidalen
Handlung (z. B. Nähe von Hilfe) zu. Entscheidend ist die sog. Ernsthaftigkeit
oder Nichternsthaftigkeit.
Wird die suizidale Handlung überlebt handelt es sich um einen Suizidversuch.
Die Gründe für das Überleben einer suizidalen Handlung sind für die
Benennung als Suizidversuch unwesentlich (z. B. missglückter Suizid von der
Golden Gate Bridge in San Francisco mit verschiedenen Methoden u. a.
gerissener Strick und Ladehemmung der Pistole).
Von der WHO wurde 1993 verschiedener Studien mit insgesamt 5.588 Suiziden
analysiert und folgende psychiatrische Erkrankungen ermittelt:
- Affektive Störung
- Neurosen,
Persönlichkeitsstörungen
- Alkoholismus,
Drogenmissbrauch
- Schizophrenie
- Hirnorganische Symptome
- Andere psychische
Erkrankungen
- Keine psychische
Erkrankung
24 %
22 %
18 %
10 %
5%
21 %
2%
Mit dieser Übersicht wird sehr plastisch dargestellt, welchen hohen Stellenwert
psychiatrische Erkrankungen bei Suiziden spielen.
3. Suizidprävention
Zunächst stellt sich die Frage "Was ist Suizidprävention?" bzw. "Welche Ziele
werden mit einer Suizidprävention verfolgt?". Suizidprävention soll das
Auftreten von Hoffnungslosigkeit, Todeswunsch und Suizidideen verhindern.
Damit soll insbesondere die Umsetzung von Suizidideen in Handlungen
verhindert werden. Das Risiko eines Wiederauftretens suizidaler Krisen soll
ebenfalls minimiert werden. Ziel ist es auch, Risikofaktoren für das Auftreten
von Suizidalität frühzeitig zu erkennen und zu reduzieren und natürlich
psychische Erkrankungen und Krankheiten und suizidale Krisen adäquat zu
behandeln. Hauptziel ist es jedoch, Zeit für ein nochmaliges Überdenken unter
optimalem Therapieangebot zu gewinnen.
Unter den Bedingungen einer psychiatrischen Klinik sind folgende
allgemeine
Aspekte der Grundzüge der Suizidprävention zu berücksichtigen:
Ferner müssen auch folgende spezielle Aspekte Berücksichtigung
finden:
4. Suizidalität im psychiatrischen Krankenhaus
Unter stationären Bedingungen besteht für folgende vier
Patientengruppen eine erhöhte Suizidalität:
Psychose-Patienten
(Schizophrenie,
paranoid-halluzinatorisch)
Von psychotischen Erleben mit bestimmte
Suizidalität, z.B.
aus paranoidem Erleben heraus, bei
imperativen Stimmen
Beim Umgang mit diesen Patienten hat D. Clark 1998 Regeln aufgestellt, die
nach wie vor ihre Bedeutung nicht verloren haben. Diese Regeln werden im
Folgenden kurz skizziert:
Tun als habe man endlos viel Zeit,
Erst einmal lange zuhören, dann strukturieren,
Auf positive Aspekte (z. B. Erwähnung von Freunden) achten, sich für
später merken,
Empfindungen, Gefühle z. Z. der suizidalen Krise, des Suizidversuches
ausführlich erfragen,
Ausmaß von Hoffnungslosigkeit erfragen,
Passive und aktive Anteile des Suizidenten an der Krise erfragen,
Geduldig und konkret nach Suizidplanungen fragen (Methoden, konkrete
Planungen,
z.B. Ort: außerhalb, innerhalb der Klinik,
Beobachten, wo und wann Gefühle sehr stark ins Spiel kommen
Auf Überzeugungen, Gedanken von z. B. Wertlosigkeit, absolute Aussagen
(z.B. ich kann nie mehr in meinem ganzen Leben überhaupt irgendjemand
trauen)
achten und in real angepasste Sätze umformulieren.
Besonders wichtig beim Umgang mit diesem gefährdeten Personenkreis ist das
frühzeitige Erkennen von Warnsignalen und Risikosituationen. Dies betrifft
insbesondere die depressive Verstimmung und die postremissive Depressivität
nach einer abgelaufenen Psychose. In dieser Zeit ist auf Angst, Verzweiflung,
Panik, Hoffnungslosigkeit, Resignation, Hilflosigkeit, Innere Unruhe und
Getriebenheit zu achten.
Weitere wichtige psychopathologische Warnsignale sind:
Fremdaggressivität, insbesondere der rasche Wechsel zwischen Fremdund Selbstaggression,
Paranoide Verfolgungs- und Bedrohtheitsgefühle,
Depressiver Wahn, vor allem mit Schuld und Selbstbestrafungstendenzen,
Imperative Stimmen zum Vollzug suizidaler Handlungen,
Schlafstörungen mit nächtlichem Wachliegen und Grübeln.
Ein besonders hohes Suizidrisiko liegt vor, wenn ein Suizid nicht nur
angekündigt wird, sondern auch eine relative konkrete Planung zu seiner
Durchführung besteht. Zwanghaft sich aufdrängende Suizidgedanken und impulse erhöhen das Suizidrisiko deutlich. Ferner besteht ein erhöhtes Risiko,
wenn es in der Vorgeschichte, insbesondere unter stationären Bedingungen zu
Suizidversuchen gekommen ist.
Ziel der Behandlung sollte es sein, folgende suizidalitätsfördernde
Situationen zu reduzieren:
Situationen zu reduzieren:
Überforderungssituationen, Kränkungen, Unzufriedenheit, Abhängigkeit,
Prognostisch eher ungünstige Zeichen sind kurzfristige stationäre
Wiederaufnahmen und eine gescheiterte Rehabilitation bei subjektiver bzw.
objektiver Überforderung. Ebenso ungünstig sind ein therapeutischer Nihilismus
aus Sicht des Therapeuten und eine diagnostische bzw. therapeutischfürsorgliche Fehleinschätzung. Prognostisch ungünstig haben sich auch
geheime Suizidpakte zwischen dem therapeutisch-pflegenden Personal und
dem depressiven Patienten ausgewirkt. Als besonders ungünstig haben sich
eine vorzeitige Entlassung bei schlechter subjektiver Befindlichkeit und
insbesondere die Entlassung in eine ungeklärte soziale Situation erwiesen.
Für eine Suizidprävention werden folgende Maßnahmen empfohlen:
wichtiger Bestandteil der Suizidprävention.
Insbesondere der Umgang mit manipulativ suizidalen Patienten gestaltet sich
oft sehr kompliziert. Im folgenden werden vier Umgangsmöglichkeiten aus
"Der suizidale Patient in Klinik und Praxis" von M. Wolfersdorf kurz
skizziert:
Verknüpfung verschiedener Bedingungen trennen:
Patient:
"Wenn ich nicht raus darf, bringe ich mich um"
Therapeut:
"Um was geht es eigentlich"
Nicht einlösbare Bedingungen als Voraussetzung für Gespräch ablehnen:
Patient:
"Wenn sie mir meine Frau nicht wieder bringen, bringe ich
mich um"
Therapeut:
"Das ich ihnen ihre Frau nicht zurück bringen kann, wissen
wir beide.
Ich kann ihnen anbieten, darüber mit ihnen zu reden."
Suizident nach Suizidversuch will nicht reden, dreht sich im Bett weg:
Therapeut:
"Wenn sie jetzt mit mir nicht reden wollen, ist das auch okay.
Ich bleibe noch 10 Minuten hier und bin für sie ansprechbar.
Ich komme dann heute nachmittag nochmal."
Entlassung erpressen:
Patient:
"Entweder ich werde entlassen oder ich bringe mich um!"
Therapeut:
"Um was geht es jetzt? Um Entlassung oder Suizidgefahr?
Wenn´s um Entlassung geht, dann brauchen wir nicht über
Suizidalität reden.
Wenn´s darum geht, sollten wir klären was los ist"
Abschließend möchte ich noch einmal auf mögliche Fehler beim Umgang mit
suizidalen Patienten eingehen. Einer der häufigsten Fehler ist, dass seitens der
Therapeuten Trennungsängste übersehen werden. Dies betrifft nicht nur die
bevorstehende Entlassung des Patienten, sondern trifft auch auf geplante
Beurlaubungen im Rahmen des sozialen Kompetenz- und Belastungstraining
und auf bevorstehende Stationswechsel zu. Es besteht immer die Gefahr, dass
die Therapeuten die Bagatellisierungstendenzen des Patienten aus Angst vor
weiterer Suizidalität mitmachen. Von großer Bedeutung für die weitere Therapie
und die Einschätzung der aktuellen Situation ist eine ausreichende Exploration
der jetzigen und eventuell auch früheren Umstände, die zur Suizidalität geführt
haben. Nichts kann gefährlicher werden als unzureichende Kenntnisse über
diese Zusammenhänge. Häufig wird von der therapeutischen Seite aus, zu
rasch nach positiven Veränderungsmöglichkeiten beim Patienten gesucht. Die
Folge ist dann häufig eine Überforderung des Betroffenen und die Gefahr einer
Erhöhung der Suizidalität. Nicht ohne Tücken sind die oft überhöhten
Ansprüche, insbesondere bei jüngeren Therapeuten, an die eigenen
therapeutischen Fähigkeiten im Sinne eines Omnipotenzgefühl des
Therapeuten.
Literatur:
H.-J. Möller, G. Laux, H.-P. Kapfhammer (Herausgeber)
Psychiatrie und Psychotherapie 2. Auflage
Springer Verlag Berlin Heidelberg 2003
M. Wolfersdorf
Der suizidale Patient in Klinik und Praxis Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft
mbH Stuttgart 2000
Autor: Dr. med. Bernd Sponheim, Facharzt für Neurologie und Psychiatrie,
Ärztlicher Psychotherapeut
Chefarzt am Städtischen Krankenhaus der Hansestadt Wismar,
in der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik.
Vortragsmanuskript hier veröffentlicht am 24.08.2005
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