NT-proBNP – ein starker Marker wird Kassenleistung

AK ADEMIE
für ärztliche Fortbildung
AKADEMIE-INFO
Ausgabe 06/2007
NT-proBNP – ein
starker Marker wird
Kassenleistung
Themen dieser Beilage
NT-proBNP – ein starker Marker
wird Kassenleistung
Hormone in der
Alterungsprävention
Veranstaltungen der synlab
Akademie
Bei den natriuretischen Peptiden handelt es sich um Hormone, die
in der Homöostase des Blutkreislaufs durch verschiedene direkte
und indirekte Interaktionen Einfluss auf die Nieren- und Kreislauffunktionen ausüben. Ein erhöhter Füllungsdruck und eine erhöhte
Wandspannung des Herzens veranlasst die Kardiomyozyten zur
Synthese und Ausschüttung verschiedener Peptidhormone, darunter auch natriuretisch wirksame. Der Syntheseweg erfolgt über die
Vorstufe proBNP. Nach proteolytischer Spaltung werden das Abspaltprodukt NT-proBNP und das aktive BNP im Verhältnis 1:1 in
den Blutkreislauf sezerniert.
Ausschüttung entlastet
das gestresste Herz
Als Folge kommt es zu einer verstärkten Diurese und Natriumausscheidung mit Vasodilatation und Reduktion des intravaskulären
Flüssigkeitsvolumens und damit zu einer Entlastung des Herzens.
In seiner Wirkung verhält sich BNP damit antagonistisch zum
Renin-Angiotensin-Aldosteron-System.
Das NT-proBNP ist zwar biologisch unwirksam (Abspaltprodukt),
aber genau deshalb wird es auch langsamer vom Körper eliminiert (Halbwertzeit 60-120 min) und eignet sich somit besonders
gut für die Labordiagnostik. Verschiedene klinische Studien zeigen
eine gute Korrelation zwischen der Konzentration von NT-pro
BNP im Kreislauf und dem Ausmaß einer Herzinsuffizienz bzw.
den Stadien gemäß der NYHA-Klassifikation (s. Abb. 1). So schließen niedrige NTproBNP-Werte mit großer Sicherheit eine Herzinsuffizienz aus (negativer prädiktiver Wert > 97 %), während
bereits ein leichter Anstieg der NT-proBNP-Konzentration beim
ansonsten asymptomatischen Patienten ein erster Hinweis auf eine
ventrikuläre Dysfunktion sein kann. Somit eröffnet sich bereits im
frühen Stadium die Möglichkeit therapeutischer Maßnahmen. ➤
Mancher ist bei körperlicher Belastung
noch beschwerdefrei, zeigt aber bereits
erhöhte NT-proBNP-Werte.
NT-proBNP ist beides: ein
Risiko- und Prognosemarker
Auch kardiologische Fachgesellschaften sind vom diagnostischen Wert der natriuretischen Peptide überzeugt: So empfiehlt die European Society of Cardiology zum Ausschluss
einer Herzinsuffizienz bei Dyspnoe zunächst EKG oder Röntgen oder die Bestimmung der natriuretischen Peptide (z.B.
NT-proBNP). Ist diese erste Stufe auffällig, sollte weiter untersucht werden (z.B. Echokardiografie, MRT). Bei negativem
Ergebnis kann eine Herzinsuffizienz ausgeschlossen werden.
Patienten hatten ein 8fach erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse, wenn ihr NT-proBNP-Wert erhöht war gegenüber Patienten mit stabiler KHK und normalen NT-pro-BNPLeveln.
Indikationen für den Nachweis von NT-proBNP
Diagnose der Herzinsuffizienz und frühzeitiger
Nachweis einer subklinischen Funktionsstörung
Ausschlussdiagnostik bei Patienten
mit Verdachtssymptomatik (Atemnot)
Objektivierung des Schweregrades
einer Herzinsuffizienz
(Assoziation zu NYHA-Stadien I – IV)
Prognosestellung bei chronischer Herzinsuffizienz
Wirksamkeitskontrolle therapeutischer Maßnahmen
Risikostratifizierung bei akutem Koronarsyndrom
Prognosemarker bei koronarer Herzkrankheit (KHK)
Abb.1: NT-proBNP-Level bei Gesunden und in den vier unterschiedlichen NYHA-Stufen der Herzinsuffizienz
Eine prospektive Studie
mit 295 Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz
zeigt, dass Patienten mit
hohen NT-proBNP-Spiegeln nach 18 Monaten
eine signifikant höhere Ereignisrate aufweisen. Weitere Studien belegen, dass
NT-proBNP für die Vorhersage von Dekompensation
und Tod eine bessere prognostische Aussagekraft
hat als die linksventrikuläre
Auswurffraktion.
Laborwert erlaubt Aussage zu
Insuffizienz und KHK-Risiko
In diesem Jahr wurde in JAMA (2007: 297; 169-76) erstmals erwähnt, dass NT-proBNP auch bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit prognostische Bedeutung hat: KHK-
■
Vorteil in der hausärztlichen Praxis: Der Hausarzt verfügt
häufig nicht über Bild gebende Verfahren wie Echokardiografie und Röntgen. Daher werden viele Patienten mit einer
Herzinsuffizienz in einem frühen, symptomarmen Stadium
nicht erkannt, andere werden zur Echokardiografie überwiesen, ohne dass sich die Verdachtsdiagnose bestätigen ließe.
Hier bietet der Marker NT-proBNP eine Lösung: mit einer einfachen Blutuntersuchung kann die Frage Herzinsuffizienz mit
hoher Sensitivität und Spezifität zeitnah geklärt werden. Die
hohe Wertigkeit dieser Untersuchung kommt auch dadurch
zum Ausdruck, dass der Parameter ab dem 01.07.2007 als
neue Leistung in das Kapitel 32 des EBM aufgenommen wird
(Nr. 32097).
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Material
Vollblut, Serum (1 ml), EDTA-Plasma, Heparinplasma
Lange Probenstabilität
Abrechnung
NT-proBNP
A4069
(GOÄ 1,0-fach)
29,15 €
32097 (EBM)
25,00 €
Kontakt
Dr. med. Annegret Quade · synlab Köln
Telefon 0221/9 40 56 40
E-Mail: [email protected]
NT-proBNP – ein starker Marker wird Kassenleistung
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für ärztliche Fortbildung
Hormone in der Alterungsprävention
Neben Genetik, Lebensstil und biochemisch-physikalischen
Faktoren spielen Hormone eine maßgebliche Rolle beim Alterungsprozess. Ungeklärt blieb bisher, ob Hormone Ursache
oder eher Folge der Alterung sind. Hormone können zweifelsfrei direkt auf Alterungsprozesse einwirken, da sie zahlreiche
wichtige zelluläre Impulsgeber für Proliferation, Regulierung
des Energiehaushaltes, Entzündung, Anabolismus, Fortpflanzung, neuronale Integrität und Plastizität sowie der Hautfunktion regulieren. Hormone und Signalstoffe wie Insulin (mit
Glukose), Cortisol, Katecholamine und pathologische Eikosanoide (PGE2, PGF2α) können den Alterungsprozess - teils
erheblich - beschleunigen.
Estradiol, DHEAS, Testosteron und IGF1 zeigen eine altersabhängige deutliche Konzentrationsabnahme mit Verursachung
spezifischer Mangelerscheinungen. Dabei ist der Verlust einer einzigen Hormonfunktion meist für die Auslösung einer typischen Symptomatologie nicht allein ursächlich. Ein Hormonmangel kann im Rahmen des Alterungsprozesses sowohl die
Befindlichkeit, körperliche und geistige Leistung, die Entwicklung altersassoziierter Erkrankungen (kardiovaskuläre Erkrankung, Diabetes, Demenz, Osteoporose) beeinflussen, als auch
die Entstehung von Malignomen. Durch die moderne Hormonanalytik kann man Defizite sicher diagnostizieren und durch
Substitution behandeln. Dabei hat man sowohl die Möglichkeit
der Hormon-Substitution als auch der Stimulation der Hormonsynthese bzw. Minderung der »Hemmung« (z.B. Stress).
Die folgenden Hormonachsen
sind im Wesentlichen betroffen:
1. DHEA und DHEAS (bei Adrenopause und Stress)
Typische Mangelerscheinung von DHEA sind Verlust von kognitiven Funktionen (Konzentration, Merkfähigkeit, Reaktion),
Androgenmangelerscheinungen bei der Frau, sowie entzündliche Veränderungen im Rahmen des Inflammaging (Wechsel
von TH1 in die proentzündliche TH2-Reaktion). DHEA wird
bei festgestellt erniedrigten DHEAS-Werten (Frau < 1,3 μg/
ml, Mann < 3,5 μg/ml) durch Verordnung von mikronisiertem
DHEA oder DHEA-Gel zugeführt: 10 % in einer Dosis von
5–25 mg bei Frauen, 20–50 mg bei Männern. Die Substitution von DHEA führt zum Anstieg von DHEAS, IGF1, Testosteron, Androstendion, DHT und Estron. Zusätzlich entstehen
günstige Stoffwechselwirkungen im Zucker- und Cholesterinstoffwechsel, Osteoprotektion sowie Verbesserung der Gehirnfunktion (Bildung von GABA-A und NMDA-Rezeptoren).
2. Wachstumshormon hGH und IGF1
Das Sinken des hGH-Spiegels führt zur Veränderung der
Körperkomposition (Zunahme von Körperfett, Abnahme der
Muskulatur), Minderung von Kraft und Muskelvolumen, Verlust von Kollagen und ZNS-Funktionen, sowie zur Störung
von Immunsystem und Hämatopoese. Da IGF1 und hGH
in der Tiefschlafphase der Nacht freigesetzt werden, kann
man die hGH-Sekretion anregen durch Minderung der Kohlenhydratzufuhr mit Dinner-Cancelling (niedrige nocturnale
Glukosespiegel), Optimierung des Tiefschlafes und der Kofaktoren der Wachstumshormonbildung (Estradiol, DHEA,
Androgene), sowie durch Aminosäuren (Arginin und GABA).
Bei massivem hGH-Verlust und dem nachgewiesenen Mangel
(durch GHRH-Test oder Insulin-Hypoglykämie) ist die Substitution von gentechnologischem hGH (z.B. 0,2–0,4 mg jeden
2. Abend) unter entsprechender klinischer Kontrolle möglich
und sehr wirksam.
3. Östrogene bei der Frau
Die Konzentration von Estradiol fällt ab dem 45. Lebensjahr zunächst langsam,
dann aber deutlich ab. Ein
Estradiol-Verlust entzieht der
Frau einen wichtigen Protektor zahlreicher bedeutsamer
Gewebe (Gefäße, Skelett,
ZNS) und trägt damit zum
Ansteigen
von
altersbezogenen Erkrankungen bei
(z.B. Herzinfarkt, Schlaganfall, Osteoporose, Demenz). Die Verordnung von
Estradiol nach Abwägen von Nutzen und Risiko ist sinnvoll
bei menopausalen Hormonmangel-Symptomen, wie Hitzewallungen, Schwitzen, Palpitationen, Durchschlafstörungen
und Depressivität, sowie bei atrophischen Veränderungen
(Osteoporose, genito-urethrale Atrophie, Altershaut). Estradiol mindert sicher die typischen Wechseljahrsbeschwerden
(-80 %), Schenkelhalsfrakturen (- 30 %) und colorektales
Karzinom (- 40–50%). Bei einer klassischen oralen Hormonersatz-Therapie (HRT) mit Verwendung höherer Tagesmengen von Estrogenen sind die Zunahme von Mamma-Karzinom, Schlaganfall und Thromboembolie bekannt. Diese
negativen Effekte können weitgehend ausgeschaltet
werden durch transdermale/-cutane und parenterale ➤
Hormone in der Alterungsprävention ■
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Anwendung von Estradiol (Pflaster, Gel, Inlay) mit deutlich
niedrigerer Tagesmenge, Vermeidung des first-pass-Effektes
der Leber und Verwendung von geringen Dosen von Progesteron, Didrogeston oder anderen neutralen Progestagenen.
Wenn mehr Sport und weniger
Stress nicht mehr helfen:
4. Testosteron-Substitution beim Mann
Erniedrigte Androgenspiegel sind die Indikatoren des Androgenstoffwechsels. Sie sind messbar in Form des freien Testo­
steron (in pg/ml) oder des freien Androgenindex (= Quotient
bestehend aus Gesamt-Testosteron/SHBG). Der Wirkspiegel
des freien Testosteron geht linear um 1,2 % pro Jahr zurück,
um bei Unterschreiten einer individuellen Marke typische
Mangelzeichen auszulösen: Verlust von Antrieb, Libido, Kraft,
Verminderung von Muskelvolumen und Ausdauer, Erektionsprobleme, Schlafstörungen, verstärktes Schwitzen und Gewichtszunahme. Nach Überprüfung der individuellen Risiken
(Anamnese, PSA-Spiegel, digitale und sonografische Prostata-Untersuchung) ist eine Behandlung ratsam, durch:
a. Stimulation der endogenen Testosteron-Synthese mit StressMinderung, Ausdauer-Sport (Verbesserung der testikulären
Perfusion), Verordnung von Vitamin B-Komplex, Zink, Omega3-Fettsäuren.
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b. Hormonsubstitution mit Injektionen und T-Gel:
Injektionen: T-Enantat (250 mg alle 2–3 Wochen), T-Undecanoat (1000 mg alle 3 Monate) mit optimalem Wirkspiegel
über 8 Wochen.
Optimal und derzeit weit verbreitet ist die Substitution mit
Testosteron-Gel in einer der Konzentration von 25–50 mg
tgl. morgens. Neuerdings sind auch Testosteron-Slozenges
Erfolg versprechend (buccale Applikation zur Vermeidung
des Firstpass-Effekts). Neben der Beseitigung der typischen
Mangelsymptome hat Testosteron auch günstige metabole Eigenschaften (Verbesserung des Fettabbaus, des Glukosestoffwechsels, Knochenprotektion etc.).
Hormone sind ausgesprochen wirksame und bei korrekter
Anwendung risikoarme Therapeutika zur Verminderung der
altersentsprechenden Hormonmangelerscheinungen und Verlangsamung der Alterungszeichen: Als effektive Therapeutika
gehören sie jedoch in die Hand des kenntnisreichen Präventionsmediziners, zur Optimierung der Lebensqualität und zur
Primärprävention zahlreicher Erkrankungen.
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Kontakt
Prof. Dr. med. Alfred Wolf
synlab Ulm · Telefon 0731/92 01 60
E-Mail: [email protected]
Hormone in der Alterungsprävention
Veranstaltungen der synlab Akademie
BRK-Haus, Regensburg
20.06.2007
Darmkrebs, der vermeidbare Tod.
Neuste Erkennnisse zu M2-PK
20.06.2007
Diagnostik und Therapie des Gestationsdiabetes
27.06.2007
NT proBNP - Ein Update zur Kassenzulassung
20.06.2007
Wie gefährtlich ist mein Arbeitsplatz?
Veranstaltungsraum des MVZ synlab Nürnberg
Veranstaltungsraum im Bootshaus, Mannheim
Veranstaltungsraum im Bootshaus, Mannheim
Nähere Informationen
beim Akademie-Sekretariat unter 0911/9714-435
oder unter www.synlab.de/veranstaltungen.
Anmeldung: [email protected]
www.synlab.de
Stand 05/2007
20.06.2007
Machen Kohlenhydrate junge Frauen krank?
Veranstaltungsraum Hurghada, EuromedClinic, Fürth