NT-proBNP in der Arztpraxis

12 akademie
INHALT
12 –13: Kardiologische Diagnostik
14 –15: Gen-Diagnostik
16 –19: Kardiorenales Syndrom
Kardiologische Diagnostik
NT-proBNP in der Arztpraxis
Jede Herzinsuffizienz führt zu einer Volumen- und Druckbelastung des Herzens,
das mit einer vermehrten Sekretion von proBNP reagiert. NT-proBNP ist daher
ein zuverlässiger Laborparameter zur Diagnostik, Prognose- und Risikobewertung der Herzinsuffizienz.
Was ist NT-proBNP? Natriuretische Peptide und deren
N-terminale Prohormone (N-terminal pro brain natriuretic
peptide) sind spezifische Marker der kardialen Dysfunktion.
Es handelt sich um hormonelle Peptide, die in der Homöostase des Blutkreislaufs durch verschiedene direkte und indirekte Interaktionen Einfluss auf die Nieren und Herz-/Kreislauf-Funktionen ausüben.
Bei erhöhter Volumenbelastung und erhöhter Wandspannung des Herzens kommt es zu einer Steigerung der Syntheserate von proBNP im Kardiomyozyten. Unter proteolytischer Spaltung wird das aminoterminale Peptid NT-proBNP
und das hormonell aktive Peptid BNP im Verhältnis 1:1 in
den Blutkreislauf sezerniert.
Die natriuretischen Peptide bilden ein Gegengewicht zum
Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) und reduzieren Volumen- und Drucküberlastung. Erhöhte Plasmakonzentrationen der natriuretischen Peptide sind unabhängig
von der Ursache der hämodynamischen Störung bei allen
pathophysiologischen kardialen Situationen mit einer
ungünstigen Prognose verbunden, von der instabilen Angina
pectoris bis hin zur Chronischen Herzinsuffizienz.
Primär- und Ausschlussdiagnostik
Wie funktioniert der Test? In der hausärztlichen Praxis sind
bildgebende Verfahren wie Echokardiographie und Röntgen
oft nicht verfügbar. Daher werden einerseits viele Patienten
mit Herzinsuffizienz – insbesondere im symptomarmen
Frühstadium – nicht erkannt, andererseits wird ein hoher
Prozentsatz von Patienten zur Echokardiographie überwie-
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sen, bei denen die Verdachtsdiagnose Herzinsuffizienz nicht
bestätigt werden kann.
Um den Marker NT-proBNP zu bestimmen, genügt ein einfacher Bluttest auf der Basis eines Elektrochemischen Lumineszenzimmunoassays (ECLIA). Die hohe Sensitivität
ermöglicht die sichere Ausschlussdiagnose (negativer prädiktiver Wert > 97 Prozent) einer ventrikulären Dysfunktion bei
Verdachtssymptomatik (Dyspnoe) und darüber hinaus den
Nachweis einer ventrikulären Dysfunktion bereits im asymptomatischen Frühstadium oder bei milder beziehungsweise
diffuser Symptomatik.
Problemlose Präanalytik
BNP versus NT-proBNP. Aus den Ergebnissen der bisherigen Untersuchungen bei Patienten mit milden Formen der
Herzinsuffizienz wird ein signifikanter Unterschied zwischen
den Markern BNP und NT-proBNP deutlich: Im Hinblick
auf die Diskriminationsfähigkeit zwischen Gesunden und
leichten Formen der Herzinsuffizienz sind NT-proBNP und
ähnlich BNP aussagekräftig.
Aus der Sicht der Labormedizin sprechen folgende Punkte
für NT-proBNP:
1. Präanalytik:
– Serum, Heparinplasma, EDTA-Plasma können verwendet
werden.
– Unabhängig von circadianer Rhythmik.
–
Drei Tage Probenstabilität, auch bei Raumtemperatur,
somit ist der
– Versand von Vollblutproben möglich.
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2. Sensitiv und stark in der Differenzierung:
– Frühzeitige Erkennung von Herzinsuffizienzpatienten im
Anfangsstadium mit milder beziehungsweise diffuser Symptomatik.
3. Keine Beeinflussung durch Medikamente mit natriuretischem Wirkprinzip (z.B. Nesiritide).
Positionierung
Spezifität/Sensitivität. Der NT-ProBNP-Test weist eine diagnostische Sensitivität von 88 Prozent und eine Spezifität von
92 Prozent auf. Der positiv prädiktive Wert ist 80 Prozent,
der negative prädiktive Wert > 97 Prozent.
Wenn das Testergebnis unauffällig ist, kann eine Herzinsuffizienz also praktisch ausgeschlossen werden. Ist das Testergebnis positiv, muss eine weitergehende Abklärung erfolgen.
Die European Society of Cardiology (ESC) positioniert in
ihren Richtlinien für die Diagnose beziehungsweise den Ausschluss einer Herzinsuffizienz den NT-proBNP-Test folgendermaßen:
• Für chronische Herzinsuffizienz: gleiche Stufe mit EKG/
Echokardiographie.
• Für akute Herzinsuffizienz: gleichrangig mit EKG vor
Echokardiografie.
Asymptomatisches Frühstadium
138 Herzinsuffizienz-Patienten wurden nach den Leitlinien
der ACC/AHA mittels Echokardiographie klassifiziert (1). Es
zeigte sich, dass NT-proBNP insbesondere in den symptomlosen Stadien der Herzinsuffizienz (Stadien A und B) einen
deutlichen Hinweis auf die Erkrankung gibt.
Auch bei ventrikulographisch „normaler“ Auswurffraktion
und NYHA-Stadium I zeigen bereits Konzentrationen des
NT-proBNP von 100 bis 400 ng/l ein etwa zweifach erhöhtes
Risiko für Gesamtsterblichkeit an. Steigt NT-pro BNP über
400 ng/l, so erhöht sich das Risiko bereits auf etwa das Zehnfache (2).
Fotos: Kaulitzki/Fotolia, Paul Schwarzl
Therapiemonitoring
In einer randomisierten Studie (3) mit HerzinsuffizienzPatienten (LVEF < 40 Prozent, NYHA II – IV) wurde eine
Patientengruppe (n = 36) anhand der klinischen Symptomatik therapiert und mit einer Patienten gruppe (n = 33) unter
einer NT-proBNP-gesteuerten Therapie verglichen. Durch
die NT-proBNP gesteuerte Therapie wurde ein signifikant
niedrigeres relatives Risiko hinsichtlich der Endpunkte Tod
und Hospitalisierung erreicht.
Anwendungsgebiete
Eine sichere Datenbasis, welche den Nutzen des NTproBNP-Tests belegt, gibt es für folgende Indikationen:
• Diagnostischer Nachweis aller Formen und Schweregrade
der Herzinsuffizienz bei symptomatischen und asymptomatischen Patienten (auch im subklinischen Frühstadium).
• Objektivierung des Schweregrades, orientiert an der
NYHA-Klassifizierung, und Anpassung der Pharmakotherapie anhand des NYHA-Stufenschemas.
• Leitlinienkonforme Ausschlussdiagnostik der LV-Dysfunktion bei Patienten mit Verdachtssymptomatik für
Herzinsuffizienz (Dyspnoe,
akute Atemnot).
• Prognosestellung und
Risikostratifizierung bei
allen kardiovaskulären
Erkrankungen, vom
akuten Koronarsyndrom bis
zur chronischen Herzinsuffizienz, unabhängig von Ätiologie
und Ursache der hämodynamischen Störung.
• Therapiewirksamkeitskontrolle anhand des
Markerverlaufs nach therapeutischer Intervention. Bernd Harder
Mueller T et al. Head to head comparison of the
1
diagnostic utility of BNP and NT-proBNP in
symptomatic and asymptomatic structural heart
disease. Clinica Chimica Acta 2004; 341:
41-48.
März W et al. N-terminal pro-B-type natriu-
2
retic peptide predicts total and cardiovascular
mortality in individuals with or without stable
coronary artery disease: The Ludwigshafen Risk
and Cardiovascular Health Study. Clinical Chemistry 2007; 53: 1075-1083.
Troughton RW et al. Treatment of heart failure guided by
3
plasma aminoterminal brain natriuretic peptide (N-BNP)
concentrations. Lancet 2000; 355: 1126-30.
Kontakt
Prof. Dr. med. Winfried März
synlab-Akademie, Mannheim
Telefon: 0621 – 43 17 94 32
E-Mail: [email protected]
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