Ärztliche Kommunikation
Werbung
Ärztliche Kommunikation Kommunikation und Outcome Review von randomisierten Studien 1983-1993 (Stewart, 1995) • Von 21 Studien zeigten 16 positive Effekte bei folgenden outcome-Variablen – – – – – Emotionale Gesundheit Verschwinden der Symptome „Function“ Physiologische Masse (Blutdruck, Blutzucker) Schmerzkontrolle Prozess der Arzt-Patient-Interaktion Rolle Patient Arzt Personenvariablen Prozessvariablen Ergebnis Symptome Beschwerden Gesundheit Krankheit Konsultation Akzeptanz Reaktanz Compliance Soziale Integration Health Belief Verhaltensstile Alter Geschlecht Soziale Schicht Persönlichkeit Erwartungen Einstellungen Fähigkeiten Bewertungen Aktiv/passiv Dominant/ unterwürfig Berufliche Sozialisation Fachkompetenz Führungsstil Diagnostsches / ZufriedenVerschreibungsstil therapeutisches heit, Kommunikationsstil Instrumentarium Unzufriedenheit Compliance (1) • • Zwischen 5% und 80% der Patienten sind nicht „compliant“ - warum? 42% aller US-Amerikaner nimmt alternative Therapien in Anspruch (NYT, 28.4.98) • Dauer, Komplexität der Therapie ² • Ausmaß der erforderlichen Verhaltensänderung ² • Soziokulturelle Umgebung ² oder ¯ • Wahrnehmung der (Anfälligkeit für eine) Krankheit ¯ • Lange Wartezeit vor Arztkontakt ² • Qualität der Arzt-PatientInteraktion ¯ Compliance - Beispiel 40 Patienten mit Morbus Parkinson • Medikamenteneinnahme über einen Monat mit Mikroprozessor in der Pillendose überprüft • Nach eigenen Angaben hatten 24,3% die Medikamente falsch eingenommen • Datenanalyse – – – – 10,3 % hatten die Medikamente korrekt eingenommen 43,6% hatten eine Dosis pro Woche vergessen 48,7% hatten eine Dosis zu viel eingenommen In 82,1% der Fälle war der Zeitpunkt falsch Leopold et al., 2004, Movement Disorders Compliance (2) Prüfe: – Zutreffende Diagnose? – Zutreffende Therapie? • Beispiel: essentielle Hypertonie • Beispiel: zw. 25% und 75% aller Antibiotika werden unnötig verschrieben. – Non-compliance belegt? – Patient bereit zu mehr compliance? Prozess der A-P-I Rolle Patient Arzt Personenvariablen Prozessvariablen Ergebnis Symptome Beschwerden Gesundheit Krankheit Konsultation Akzeptanz Reaktanz Compliance Soziale Integration Health Belief Verhaltensstile Alter Geschlecht Soziale Schicht Persönlichkeit Erwartungen Einstellungen Fähigkeiten Bewertungen Aktiv/passiv Dominant/ unterwürfig Berufliche Sozialisation Fachkompetenz Führungsstil Diagnostsches / ZufriedenVerschreibungsstil therapeutisches heit, Kommunikationsstil Instrumentarium Unzufriedenheit Personenvariablen Patient Arzt Health Belief: Interesse an allgemeinen Fragen der Gesundheit Wahrgenommene Anfälligkeit für eine Erkrankung Angenommener Schweregrad der Auswirkungen einer Erkrankung Nutzen/Kosten-Rechnung Health Locus of Control Kontrollüberzeugung in Bezug auf Gesundheit und Krankheit: • intern • extern personenbezogen • extern schicksalhaft Führungsstil wird beeinflusst durch • Positionsmacht • Klarheit der Ziele und Eindeutigkeit der Lösungswege • Emotionale Tönung der Beziehung • Autokratischer vs demokratischer vs nicht - direktiver Führungsstil Wahrnehmungskompetenz und Wahrnehmungsfehler Kommunikations- und Verschreibungsstil: Verschreibungen ohne vorherige Konsultation beeinträchtigen die Compliance der Einnahme Dr. Humor • • • • • Weniger Stresshormone Geringere Schmerzen Niedriger Blutdruck Schnellere Genesung Weniger präoperative Angst und schnellere postop. Genesung Aber: den Patienten nicht zum Narren halten!!! (mehr zum Thema: Wrench & Booth-Butterfield, 2003) Prozess der A-P-I Rolle Patient Arzt Personenvariablen Prozessvariablen Ergebnis Symptome Beschwerden Gesundheit Krankheit Konsultation Akzeptanz Reaktanz Compliance Soziale Integration Health Belief Verhaltensstile Alter Geschlecht Soziale Schicht Persönlichkeit Erwartungen Einstellungen Fähigkeiten Bewertungen Aktiv/passiv Dominant/ unterwürfig Berufliche Sozialisation Fachkompetenz Führungsstil Diagnostsches / ZufriedenVerschreibungsstil therapeutisches heit, Kommunikationsstil Instrumentarium Unzufriedenheit Patient Arzt Studie mit Schauspieler-Patienten beim Allgemeinarzt: die Unterschiede in der Behandlung je nach Anliegen sind statistisch signifikant (Kravitz et al., 2005: Influence of Patients’ Requests for Direct-to-Consumer Advertised Antidepressants, JAMA) Beachte: Antidepressiva sind bei einer Anpassungsstörung kaum nützlich. Depr. Depr. Depr. Paxil Medikam. ohne Anp. Anp. Anp. störung störung störung Paxil Medikam. ohne Medikamente 53% 76% 31% 55% Minimale Einleitung einer angemessenen Behandlung (Med., Überweisung, Folgetermin) 90% 98% 56% Vergabe eine Diagnose 88% 55% 50% 39% 10% 18% Patienten: Erinnern Sie sich an Ihren letzten Arztbesuch – welche Erwartungen hatten Sie? Ärzte:Stellen Sie sich vor, Sie sind Arzt/Ärztin in einer Praxis für Allgemeinmedizin – welche Erwartungen haben Sie an Ihre Patienten? Prozess der A-P-I Rolle Patient Arzt Personenvariablen Prozessvariablen Ergebnis Symptome Beschwerden Gesundheit Krankheit Konsultation Akzeptanz Reaktanz Compliance Soziale Integration Health Belief Verhaltensstile Alter Geschlecht Soziale Schicht Persönlichkeit Erwartungen Einstellungen Fähigkeiten Bewertungen Aktiv/passiv Dominant/ unterwürfig Berufliche Sozialisation Fachkompetenz Führungsstil Diagnostsches / ZufriedenVerschreibungsstil therapeutisches heit, Kommunikationsstil Instrumentarium Unzufriedenheit Rolle: Definition Eine Rolle ist ein Bündel von der Gesellschaft vorgegebenen Verhaltenserwartungen und Verhaltensweisen. Ein Verstoß gegen die Erwartungen oder abweichendes Verhalten zieht Sanktionen nach sich. Rollen...für den Arzt Arztrolle – Universelle Hilfsbereitschaft – Affektive Neutralität – Funktionelle Spezifität – Fachkompetenz – Altruismus Formelle vs informelle Rolle Die formelle Rolle ist positionsspezifisch (Arzt, Chefarzt, Stationsarzt...) Die informelle Rolle ist personenspezifisch (Der Patient erwartet den menschlich kompetenten Arzt) Kompetente Ausübung der Rolle Kompetenz wird erworben durch berufliche Sozialisation: Kenntnisse Fertigkeiten Motive Werte Normen Einstellungen Handlungsmuster Rollen...für den Kranken Krankenrolle - Befreiung von den sonstigen Rollenverpflichtungen - Befreiung von der Verantwortung für die derzeitige Situation - Herauslösung aus dem sozialen Bezugssystem - Verpflichtung zur Genesung - ...via Laiensystem ggfs. Wechsel zur Patientenrolle Patientenrolle – Interesseneinengung – Erhöhte Aufmerksamkeit und Reagibilität gegenüber dem eigenen Körper – Gesteigertes Unsicherheitsgefühl – Sehnsucht nach Beistand und Nähe – Egozentrisch Balance der Rollen? Arzt – Universelle Hilfsbereitschaft – Affektive Neutralität – Funktionelle Spezifität – Fachkompetenz – Altruismus Patient – Interesseneinengung – Erhöhte Aufmerksamkeit und Reagibilität gegenüber dem eigenen Körper – Gesteigertes Unsicherheitsgefühl – Sehnsucht nach Beistand und Nähe – Egozentrisch Auszug aus Muster-Berufsordnung für die deutschen Ärzte und Ärztinnen – MBO-Ä 1997 – Abschnitt C Verhaltensregeln (Grundsätze korrekter ärztlicher Berufsausübung) Eine korrekte ärztliche Berufsausübung verlangt, dass der Arzt beim Umgang mit Patienten - ihre Würde und ihr Selbstbestimmungsrecht respektiert. - ihre Privatsphäre achtet, - über die beabsichtigte Diagnostik und Therapie, gegebenenfalls über ihre Alternativen und über seine Beurteilung des Gesundheitszustandes in für den Patienten verständlicher und angemessener Weise informiert und insbesondere auch das Recht, empfohlene Untersuchungs- und Behandlungsmaßnahmen abzulehnen, respektiert. - Rücksicht auf die Situation des Patienten nimmt, - auch bei Meinungsverschiedenheiten sachlich und korrekt bleibt, - den Mitteilungen des Patienten gebührende Aufmerksamkeit entgegenbringt und einer Patientenkritik sachlich begegnet. Aufgabe Das Gespräch ist ein zentrales Element der Arzt-Patienten Beziehung. Nennen Sie die wesentlichen ärztlichen Aufgaben, deren Erfüllung von der Bereitschaft und Befähigung zur Kommunikation mit Patienten abhängen. Arzt-Patient-Gespräch Ziele • für Arzt: Informationsgewinn, Beratung des Patienten • für Patient: therapeutische Funktion: Reden über seine Beschwerden • für Arzt-Patient-Beziehung: Kommunikationsverhältnis, Arbeitsbündnis wird begründet Das Gespräch in der ArztPatienten-Beziehung • Anamneseerhebung • Erkundung der Befindlichkeit • Mitteilung von Informationen über die Krankheit und ihre Behandlung (Aufklärungspflicht) • Beratung • Motivierung zur Mitarbeit • Aussprechen von Trost und Mitgefühl Interviewstile (1) • direktiv geschlossene Fragen dichotom (2 Antwortalternativen) Katalogfragen (mehrere Antwortalternativen) Suggestivfragen • non-direktiv offene Fragen Auftaktfragen Sondierungsfragen Direktiver Stil: Viele geschlossene Fragen Hohe Standardisierung Auswirkungen auf Arzt auf Patient auf Ergebnis Non-direktiver Stil: Viele offene Fragen Niedrige Standardisierung “naive Haltung” Direktiver Stil: Viele geschlossene Fragen Hohe Standardisierung Non-direktiver Stil: Viele offene Fragen Niedrige Standardisierung “naive Haltung” Auswirkungen auf Arzt ☺ ☺ auf Patient ☺ auf Ergebnis ☺ Direkte Befriedigung des Informationsbedürfnisses Rasche, gezielte Hypothesenüberprüfung Gefahr der diagnostischen Einengung Hilfe bei Verbalisierungsschwierigkeiten Einschränkung der Äußerungsmöglichkeiten Minderung der Mitverantwortung bei der Behandlung ☺ Breite Streuung der Information Zeitlicher Aufwand für exakte Formulierung des Problems Beobachtungsfehler des Interviewers ☺ ☺ ☺ Motivierung, Ermunterung zu reichhaltigen Antworten Abbau von Spannungen vor allem in der Anfangsphase Zufriedenheit mit Arzt und Ablauf des Interviews ☺ Mangelnde Quantifizierbarkeit und Vergleichbarkeit Notwendigkeit der nachträglichen Kategorienbildung Besondere Eignung für subjektive Inhalte Vorteile hinsichtlich der Gütekriterien Problem der Bedeutungsäquivalenz der Fragen für die Beteiligten Kommunikation Fährst Du oder "Ist das hier der Vegetariertisch?" fahre ich!? Du, da vorne --grün! "Warum, ist sehe ich so aus?" Frage Was ist Kommunikation? t ko Sender r e i d Empfänger Nachricht t o k de r e i d 4 Ebenen der Kommunikation Sachebene Selbstoffenbarung Beziehungsebene Appell (Schulz von Thun) 4 Ebenen der Kommunikation Beziehungsebene Sachebene Wie wir zueinander stehen Was ich von Dir halte Worüber ich informiere Nachricht Selbstoffenbarung Was ich über mich selbst mitteile Appell Wozu ich Dich veranlassen möchte Sachebene: Worüber sie mich informieren will Beziehungsebene: Was sie von mir hält Appell: Wozu sie mich veranlassen möchte Selbstkundgabe: Was sagt sie über sich? Sachebene Die Ampel ist grün Ohne mich kämst Du nie an Du, da vorne ist grün Gib Gas! Appell Beziehungsebene Ich habe es eilig Selbstkundgabe 4 Aspekte einer Nachricht Sachebene Der Cholesterinspiegel liegt über dem festgelegten Grenzwert Beziehungsebene Sie haben weder die Medikamente eingenommen, noch Diät gehalten. „Ihr Cholesterinwert ist schon wieder zu hoch!“ Selbstoffenbarung Ich kenne mich aus! Ich halte einen hohen Cholesterinspiegel für gesundheitsgefährdend Ich bin gekränkt! Appell Denken Sie an Ihre Gesundheit! Befolgen Sie endlich meine Anweisungen! Mögliche Reaktionen auf die einzelnen Aspekte der Nachricht Reaktion auf die Sachinformation Also über 160 mg/dl Reaktion auf die Beziehung Ich setze auf seine Erfahrung Ich werde den Arzt wechseln „Ihr Cholesterinwert ist schon wieder zu hoch!“ Reaktion auf die Selbstoffenbarung Ich wollte seine Kompetenz nicht in Frage stellen. Er kennt nur die Pharma-Ansicht Reaktion auf die Aufforderung Ich möchte weder Medikamente nehmen, noch Diät halten Jetzt reiße ich mich aber zusammen Sachinhalt Selbstkundgabe: Ich will meine Ruhe haben oder aber Ich will das Gespräch in Ruhe führen Schweigen Appell: Sprechen Sie mich bloß nicht an! oder aber Jetzt nicht, aber später! Beziehungsmitteilung: Sie interessieren mich nicht oder aber Sie tun mir so leid Verbale und nonverbale Botschaften... ...widersprechen sich gelegentlich Noverbale Kommunikation • Nur 7% der emotionalen Aussagen werden verbal vermittelt • 22% stimmlich • 55% visuell: Blickkontakt, Körperhaltung (Analyse von AP-Interaktionen: Bensing, 1991) Warum/wann ist die nonverbale Kommunikation besonders wichtig Verbale Kommunikation • In 69% der Konsultationen unterbricht der Arzt den Patienten nach 18 – 23 Sek (Marvel et al., 1999) • Angehörige der Heilberufe und Patienten sind (mehr oder weniger) zweisprachig: Alltagssprache und Fachsprache. Häufig werden dieselben Begriffe in beiden Sprachen verwendet, bedeuten aber etwas verschiedenes: größte Differenz wurde gefunden für Depression, Migräne und Eßstörung (Hadlow & Pitts, 1991) Information …sverlust auf dem Weg vom Sender zum Empfänger durch – kognitive Faktoren (z.B. primacy, recency, Komplexität…) • Nur 40% bis max. 80% der Infos werden erinnert – emotionale Faktoren (Angst, Unsicherheit, Schock…) – sozio-kulturelle Faktoren (Geschlecht, Alter, Schicht, Kultur…) • Geschlecht: siehe Gender-Studien zum Schmerz; zum Herzinfarkt • Kultur: Depression ist bei Asiaten stigmatisiert. Patienten werden eher von Gewichtsverlust, Müdigkeit etc sprechen. Brustkrebs wird bei Lateinamerikanerinnen in Südkalifornien als Folge sündigen Verhaltens angesehen…(aus Teutsch, 203). • Alter: „Geriatrismus“; sensorische, funktionelle Defizite; 3. PersonKonsultationen (Adelman et al., 2000) …führt zu geringer Zufriedenheit, Depression, Angst, geringer Compliance Gute Kommunikation ist Voraussetzung für die Mitarbeit des Patienten. Man kann nicht nicht kommunizieren. Eine Nachricht enthält gleichzeitig mehrere Botschaften. Die Nachricht des Senders muss nicht der Botschaft entsprechen, die beim Empfänger ankommt. Nachrichten und Botschaften Eine Nachricht enthält gleichzeitig mehrere Botschaften – Explizite und implizite Botschaften sind auf allen vier Seiten der Nachricht möglich – Kongruente und inkongruente Botschaften Inkongruente Botschaften Mich beschwert etwas Mir geht es gut Lass mich in Ruhe Ich möchte jetzt nicht darüber reden • Weil der Sender (scheinbar) (sozial) unerwünschte Botschaften übermitteln kann... • Weil der Sender sich nicht festlegen will, notfalls kann er dementieren... • Weil der Sender sich selbst noch nicht im Klaren ist... Inkongruente Botschaften: Double Bind „Ich will, dass Du es freiwillig tust“ „Sei spontan“ „Das tut jetzt gar nicht weh“ Double-bind Kommunikationen führen beim Empfänger zu größter Verwirrung, Misstrauen, negativen Emotionen, wenn er • vom Sender abhängig ist • der Situation nicht entfliehen kann • nicht zur Metakommunikation fähig ist Lösungen • die Botschaft qualifizieren – durch den Kontext – durch die Art der Formulierung (z.B. IchBotschaften) – durch nonverbale Botschaften • Mimik, Gestik, Tonfall..... • Metakommunikation – Kommunikation über die Kommunikation Lösungen „Das tut jetzt gar nicht weh!“ Frage Was versteht man unter symmetrischer Kommunikation? Sender und Empfänger verfügen über vergleichbare Information und über vergleichbare Chancen, das Gespräch zu bestimmen. Asymmetrie der ArztPatient-Beziehung Arzt hat gegenüber dem Patient... • Expertenmacht – Arzt hat Wissen, Patient ist Laie • Definitionsmacht – Arzt stellt Diagnose, Krankschreibung – Patient als Hilfesuchender abhängig • Steuerungsmacht – Arzt legt Organisatorisches fest (Termine etc.) – Patient auf Gewährung von Leistungen angewiesen Visitenforschung • • • • durchschnittl. Gesprächsdauer/Patient: 3-4 Min. Mehrzahl der Sätze von Ärzten gesprochen Patient stellt durchschnittl. 1 Frage/Visite Infos erhält er eher implizit (durch das, was Personal untereinander austauscht) • häufige Unterbrechungen, Störungen des Gesprächs, da Personal überlastet • mangelnde Information und Kommunikation ist der von Patienten am meisten bemängelte Aspekt am Krankenhausaufenthalt Beispiele (1) Nicht-Beachten der Patienteninitiative A: Guten Tag, Frau S. P: Mir ist immer noch elend. Ich habe fast nichts gegessen. Ich habe Angst gehabt wegen der Gallengeschichte und jetzt ist.... (Arzt blättert in der Kurve, Patientin verstummt, Pause ca. 7 Sekunden) A (zu Krankenschwester): Wissen wir, wo die Bilder gelandet sind? Beispiele (2) Themenwechsel (anstelle Reaktion auf Frage erfolgt eine konkurrierende Initiative). Beispiel: Patient mit Leukämie wenige Tage vor seinem Tod, nachdem Retinablutung zu schwersten Sehstörungen geführt hat) P: Ich seh doch nicht. A: Hm? P: Ich seh doch nichts mehr! A: Hm ... (nach 3 Sek.)... und wie geht's sonst mit dem Atmen? Beispiele (3) Mitteilung funktionaler Unsicherheit (Scheinbares Eingehen auf Patientenfrage, ohne inhaltl. Information mitzuteilen. Am häufigsten: Hinweis auf fehlende Befunde, obwohl diese Informationen bereits vorliegen) 66-jähriger Patient mit Magenkarzinom P: Ist schon sicher, was ist? A: Äh, ich habe dem Kollegen Dr..... P: Noch nicht? A: Äh, mit dem Dr.... noch nicht gesprochen. Beispiele (4) Beziehungskommentar (Inhalt der Frage wird umgangen und verschoben) P: Nun nehme ich schon über einen Monat diese Medikamente, und es tut sich immer noch nichts! A: Sie sagen immer "muss" und wollen alles erzwingen! Ulmer Modellstation (1) Änderung des Visitenverlaufs • Vor- und Nachbesprechung diagnostischer + therapeutischer Maßnahmen außerhalb Krankenzimmer • Gespräch mit Patient, nicht über ihn • Erhöhung der für Visite eingeplanten Zeit • verbesserte Fortbildung Ulmer Modellstation (2) Ulmer Modellstation (3) Gesprächsführung Wichtige Kriterien nach Rogers (1977) Akzeptanz: Nicht an Bedingungen geknüpfte Wertschätzung, Wärme, Achtung Kongruenz: Echtheit, innere Übereinstimmung (verbaler und non-verbaler Botschaften) Empathie: Einfühlsames Verstehen Grundsätze patientenzentrierter Kommunikation • • • • • • • • • Patienten persönlich ansprechen verständlich kommunizieren, ggf. Rückfragen stellen wahrheitsgetreu informieren auf Patientenfragen eingehen (nicht ausweichen!) suggestive Fragen vermeiden vorschnelle Urteile vermeiden Patienten in Entscheidungen einbeziehen Fortschritte, pos. Aspekte beim Patienten bekräftigen Vorsicht vor unrealistischen Versprechungen
