Delirium - Dr. med. S. Elsasser
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Delirium Diagnose, Screening, Therapie in der Akutmedizin 3. Zentralschweizer Pflegesymposium Emergency & Intensive Care KKL Luzern 16. Juni 2015 1330 – 1400 Serge Elsasser Inhalt Delirium Definition Diagnose – Differentialdiagnose Prophylaxe • Nicht – pharmakologisch • Medikamentös Therapie • Nicht – pharmakologisch • Medikamentös Nicht behandelt Delirium tremens, Alkohol – Benzodiazepin – Entzug New Engl J Med 2014; 371: 2109-13 Delirium • Synonyme akuter exogener Reaktionstyp (Bonhoeffer 1917, Delir, Halluzinose, Dämmerzustand, epileptische Erregung) akute IPS-Psychose, IPS-Syndrom akuter Verwirrtheitszustand, Durchgangsyndrom (Wieck 1956) acute brain failure akute Enzephalopathie, kognitive Dysfunktion hirnorganisches Psychosyndrom (obsolet?) Karl Ludwig Bonhoeffer Delirium – Epidemiologie Häufigkeit in der Intensivmedizin 9 – 95% PLOS One 2014; 9: e85332, Ann Intensive Care 2012; 2: 51 9 – 50% IPS-Patienten ohne Beatmung 60 – 95 % IPS-Patienten unter mechanischer Beatmung 10 – 24% persistierende kognitive Dysfunktion Folgen • Verlängerung IPS - Aufenthalt (1.38 Tg) • Verlängerung Spitalaufenthalt (0.97 Tg) • Längere Beatmungszeit (1.8 Tg) • zweifach höhere Letalität (RR 2.19) • ~ Verdoppelung der IPS- und Spitalkosten BMJ 2015; 350: h2538 BMJ 2015; 350: h2538 CCM 2004; 32: 955-62 Delirium – Epidemiologie IPS und Spitalkosten bei Patienten ohne – mildem – schweren Delirium Crit Care Med 2004; 32: 955-62 Metaanalyse Einfluss eines Deliriums auf Spital - Mortalität BMJ 2015; 350: h2538 Prädisponierende Faktoren Alter > 70 Kognitiver Status • Demenz • Delir in der Anamnese • Stürze in der Anamnese Funktioneller Status Eingeschränktes Sehen und Hören Malnutrition, Dehydration Medikamente “Diagnoseliste” • Schwere akute / chronische Erkrankung • Chronische neurologische Erkrankung • Alkoholkrankheit • Terminale Krankheit • HIV Infektion • Polymorbidität Genetische Faktoren? Geschlecht? Crit Care 2008; S3 ICM 2001; 27: 1297-1304 ICM 2007; 33: 66-73 Risikofaktoren Alter, Schweregrad, Benzodiazepine Pandharipande et al. Anesthesiology 2006; 104: 21-6 Auslöser Medikamente • Anticholinerge Substanzen • … • Medikamenten Entzug Entzug bei Alkohol- oder Benzodiazepinabhängigkeit Zerebraler Insult bzw. akutneurologische Erkrankung Chirurgie Akute Erkrankung, Trauma Verlegung auf Intensivstation Schmerz Schlafentzug Blasenkatheter Fixation Pathophysiologie Delirium – Auslöser Ursachen und Beeinflussungen von Schmerz, Agitation und Delirium New Engl J Med 2014; 370: 444-54 Cholinerge Hypothese Acetylcholin Scopolamin Anticholinerges Medikament 100 Operation/Infektion 75 Acetylcholinsturz Physiologische Abnahme 50 25 Demenz/Delir Grenze ► klinische Symptome 40 80 Jahre Nach W. Seiler, AGUK, Universitätsspital Basel „Anticholinergika“ Kein anticholinerger Effekt • • • • Aspirin Nitroglycerin Betablocker Insulin Anticholinerge NW • • • • • Trizyklische Antidepressiva Neuroleptika Antihistaminika Antiarrhythmika (Class I) Pethidin Anticholinerge Medikamente • • • • Antiemetika/Antivertiginosa Spasmolytika (Buscopan®) Atropin/Scopolamin Ipratropium Atropine-like activity • • • • • Prednisolon Digoxin Nifedipin Furosemid Ranitidin Mintzer J, Burns A. J R Soc Med 2000; 93: 457 Zusammenfassung Pathophysiologie 1. Neurotransmitter – Ungleichgewicht 2. Tryptophan – Metabolismus • bestimmt hyperaktiv - hypoaktiv 3. Vorbestehende Hirn – Schädigung ICM 2009;35:781-95 Take Home Delirium ist häufig Verschlechtert Prognose deutlich Gekennzeichnet durch Verwirrung bei fehlender Orientierung Diagnose Delirium – Symptome (Hyperaktiv) 15 – 80% aller Delirien Desorientierung und Verwirrungszustände Wechselnde Bewusstseinstrübung Unruhe, innere und äussere, Tag – Nacht Umkehr Halluzinationen, Situations- und Personenverkennung Variable sympathische Aktivierung • • • • • • • Tachycardie (z.T. sehr ausgeprägt), Hypertonie Schwitzen, Fieber Erhöhtes Herzminutenvolumen („hyperdynamer Kreislauf“) Erhöhter Sauerstoff – Verbrauch Hyperventilation zerebraler Blutfluss Dehydratation Hypokaliämie, Hypomagnesiämie, Hypophosphatämie Delirium – Symptome (Hypoaktiv) 20 – 75 % aller Delirien (gemischt: 1 – 50%) Apathie Kontaktmangel, Rückzug Halluzinationen, bei Nachfrage oft vorhanden Wenig vegetative Zeichen DSM IV: Delirium A. Verminderte Fähigkeit externe Stimuli zu beachten und die Aufmerksamkeit neuen externen Stimuli zuzuwenden. Das bedeutet mindestens 1 Kriterium der Folgenden: 1. Fragen müssen wiederholt werden, weil die Aufmerksamkeit abschweift 2. Perseverierende Antworten zu vorherigen Fragen B. C. D. E. Desorganisiertes Denken Verwirrung, die sich über kurze Zeit entwickelt hat Fluktuierender Bewusstseinszustand Mindestens 2 der folgenden 6: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Verminderter Bewusstseinszustand Wahrnehmungs – Störungen Gestörter Schlaf – Wach – Rhythmus Gesteigerte oder verminderte Psychomotorik Zeitlich, örtlich oder autopsychische Desorientierung Gedächtnis – Störung F. 1 Kriterium der Folgenden 1. Organische Ursache dieser Verwirrung 2. Verwirrungszustand kann nicht durch nicht – somatische psychische Erkrankung erklärt werden DSM V: Delirium A. Störung der Aufmerksamkeit und Bewusstseins B. Störung der Kognition (z.B. Gedächtnisstörung, Desorientierung, Sprachschwierigkeit) die nicht durch eine Demenz erklärt ist C. Die Störung entwickelt sich über kurze Zeit (meist Stunden bis Tage und fluktuierend) D. Anamnese, Untersuchung und Labor sprechen für eine medizinische Erkrankung, Drogen oder Medikamente oder Kombination davon als Ursache Diagnostik Akuter Beginn, Fluktuationen • Ev. Fremdanamnese Störungen in der Aufmerksamkeit • Ist der Patient unfähig, seinen Gedankengang oder Fragen zu folgen? (Zahlen subtrahieren, Vor-/Rückwärts-Buchstabieren) • Ist der Patient leicht ablenkbar? • Ist die Aufmerksamkeit des Patienten auf etwas Bestimmtes (irrelevantes) eingeengt? • Fluktuiert die Aufmerksamkeit, zeigt der Patient Konzentrationsschwäche? • Falls eine dieser Fragen mit „ja“ beantwortet → V.a. Delir Lazzarini 2014 Diagnostik Desorganisiertheit des Denkens • • • • Ist das Denken verlangsamt, gehemmt oder umständlich? Kommt es zu Gedankenkreisen, Grübeln, Sinnieren? Reissen Gedankengänge plötzlich ab? Ist das Denken beschleunigt, gibt es eine Vielzahl von Einfällen die ablenken, Weitschweifigkeit? • Sind die Gedanken vage, unklar, unlogisch oder unverständlich? • Häufiger Wechsel oder Verlust des Denkziels? • Falls eine dieser Fragen mit „ja“ beantwortet → V.a. Delir Delirium – Tools CAM-ICU und ICDSC vergleichbar ICM 2008;34:431 CAM – ICU ICDSC ICDSC ≥ 4 → Delirium ICDSC 2 Abklärung Delirum Folgende Ursachen sollen ausgeschlossen werden Hypoxämie, Hypoglykämie Hypo - / Hyperthyreose → ABGA, Pulsoxymetrie, BZ → TSH → Routine - Blutentnahme → CT → Antibiotika → LP → Vit. B12, Folsäure – Mangel? → Tox – Screening → EEG Elektrolystörungen (Na, Ca) Trauma, fokale Ausfälle Infekt Fieber, Meningismus Makrozytose Intoxikation Epi Delirium – DD / Ätiologie I Infektiös (Encephalitis, Meningitis, Pneumonie, HWI) W A T C H Withdrawal – Entzug (Alkohol, Benzodiazepine) Akut metabolisch (Elektrolyte, Nieren- Leberversagen) Trauma (Schädel-Hirn-Trauma, postoperativ) CNS – ZNS Pathologie (Stroke, ICH, Tumor, Epi) Hypoxie (z.B. Herzinsuffizienz, LE) D E A T H Deficiencies – Mangel (Vit. B12, Thiamin, Folsäure) Endokrin (Schilddrüse, BZ, Parathyroidea, Adrenal) Akut vaskulär (Schock, Vaskulitis, Ischämie) Toxine (Alkohol, Anästhetika, Opiate, Anticholinergica) Heavy metals (Arsen, Blei, Quecksilber) Differential – Diagnose Delirium Symptom Beginn Verlauf Bewusstsein Schlafentzug Delirium wechselnd variabel ↓ Aufmerksamkeit ↓ Gedächtnis gestört Denken Konz.Störung Orientierung intakt Reversibel ja akut (h-d) fluktuierend ↓ ↓ ↓ unorganisiert desorientiert ja Depression Demenz wechselnd variabel meist normal min. Defizit meist intakt intakt selektiv des. z.T. langsam (m-j) langsam meist normal rel. normal ↓ gestört zuerst intakt nein Schwierige Differentialdiagnose zu Lewy Body Demenz • Fluktuation der kognitiven Fähigkeiten • Optische Halluzinationen • Motorische Parkinsonsyndrome Klinisch wichtig, da Lewy Body Demenz sehr empfindlich auf Neuroleptika Psychomotorischer Erregungszustand Definition Status (desorganisierter und zielloser) psychomotorischer Hyperaktivität mit impulsivem und/oder unberechenbarem Verhalten, gereizten und einschüchternden Verhalten, vermehrter Reaktivität gegenüber innerer und äußerer Stimuli, Irritabilität, unkooperativen Verhalten bzw. Widerstand gegen die Behandlung, reduziertem Schlaf und Aggressivität Ursachen •Psychosen (schizophren, schizoaffektiv) •Persönlichkeitsstörungen •Intoxikationen (v.a. Alkohol, Cocain, Amphetamine) •Ängstliche Erregung •Delirium •Gerontopsychiatrisch J Psychiatr Pract 2005; 11(Suppl 1): 5-108 Take Home Nicht jede Unruhe / Erregung ist ein Delirium Organische Ursache ausschliessen • Hypoxämie, Hypoglykämie, Endokrin Prophylaxe Therapie Prophylaxe – Therapie Schwierigkeiten mit Studien Wenig grosse, aktuelle Studien Unterschiedliche Outcome – Variablen • Delirium – Inzidenz, deliriumfreie Tage, IPS – Aufenthalt, Beatmungsdauer, Co – Medikation, Tod… Unterscheidung Prophylaxe – Therapie teilweise schwierig «Delirium» oft nicht genügend charakterisiert • Hypoaktiv – Hyperaktiv • Psychotische Symptome • Selbstgefährdendes Verhalten Prophylaxe Optimale Therapie der Risikofaktoren Nicht – medikamentöse Prophylaxe immer sinnvoll • Protokoll zur Behandlung von kognitiven Faktoren, Schlaflosigkeit, Immobilität, Seh- und Hörschwäche, Dehydrierung NEJM 1999; 340: 669-76 Frühe Physiotherapie – Mobilisation Patienten > 48 h beatmet und unabhängig vor Eintritt (Barthel > 70) Ausschluss • Rasch progrediente neuro-muskuläre Erkrankung • Herzstillstand • Erhöhter Hirndruck, Amputation Ergebnisse • • • • Delirium vermindert (33 vs. 57%) Weniger Beatmungstage (3.4 vs. 6.1 Tg) Spital – Letalität (18 vs 25%) Selbstständig bei Entlassung (59 vs. 35%) Lancet 2009; 373: 1874-82 Medikamentöse Prophylaxe Neuroleptika Haloperidol (Haldol®): •3 x 0.5 mg 3 d prä/postop., Delir 15.1 vs. 16.5%, aber H reduzierte Schweregrad und Dauer J Am Geriatr Soc 2005;53:1658-66 •0.5 mg i.v., dann 0.1 mg/h für 12 Std.; Delir 15.3 vs 23.2% CCM 2012; 40: 731-9 •3 x 2.5 mg i.v. für 14 Tage/Entlassung, kein Effekt Lancet Resp Med 2013; 1: 515-23 Olanzapin (Zyprexa®) •5 mg prä- und postoperativ p.os Psychosomatics 2010; 51: 409-18 •495 Pat. Knie- Hüft-TP, sign. Delir – Reduktion (14 vs. 40%) Risperidon (Risperdal®) •101 Pat. 65 J. nach AKB, 2 x 0.5 mg Risperidon •Delirium in 13.7 vs. 34%; LOS und IPS – Tage gleich Anesthesiology 2012; 116: 987-97 •Nach AKB, 1 mg reduzierte Delir von 31.7 auf 11.1% •Kein Unterschied in LOS, IPS – Tage, Komplikationen Anaesth Intensive Care 2007; 35: 714-9 Medikamentöse Prophylaxe Neuroleptika Metaanalyse von 5 Studien • Haloperidol, Risperidon, Olanzapin • Gepoolte Risiko-Reduktion 50% (RR 0.51, 0.33 – 0.79) • Schweregrad und Länge des Deliriums nicht beeinflusst Psychosomatics 2013; 54: 124-31 Metaanalyse von 6 Studien • • • • Olanzapin, Risperidon, Haloperidol RR: Olanzapin 0.36; Risperidon 0.38; Haloperidol 0.68 Haloperidol weniger effektiv als neuere Antipsychotica. Schweregrad und Länge des Deliriums nicht beeinflusst J Clin Psychiatry 2013: 74: e1136 Medikamentöse Prophylaxe J Clin Psychiatry 2013: 74: e1136 Medikamentöse Prophylaxe Steroide Kortikosteroide Dexamethason intraoperativ bei Herz – Ops • • • • 4494 Patienten 1 mg/kg i.v. ( entspricht bei 70 kg 420 mg Prednison) Delirium in 9.2 vs. 11.7% (p < 0.006) RR (95% CI) 0.79 (0.66 – 0.94) ABER • Kontrollierte Studie ob Steroide SIRS nach HLM günstig beeinflussen • Delirium sekundärer Endpunkt • Steroide besitzen «atropine-like activity» • Steroide begünstigen Delirium (CCM 2014; 42: 1480-6) • Signifikant weniger Pneumonien mit Steroiden JAMA 2012; 308: 1761-7 Medikamentöse Prophylaxe Melatonin Melatonin – Agonist (Ramelteon) • MT1 und MT2 Agonist 67 Patienten mit akuter schwerer Erkrankung • Ramelteon 8 mg/d für 1 Woche • Delirium in 3 vs 32% JAMA Psychiatry 2014; 71: 397-403 145 Patienten mit akuter Erkrankung und Alter > 65 J • Melatonin 0.5 mg/d für 14 Tage • Delirium in 12 vs 31% (adj. OR 0.19) Int J Geriatr Psychiatry 2011; 26: 687-94 222 Patienten > 65 J. mit Hüft-TP • Sedation präoperativ (nachts und 90 min vor Op) mit Placebo, Melatonin 5 mg, Midazolam 7.5 mg, Clonidin 100 μg • Delir: Placebo 33%, Melatonin 9%, Midazolam 44%, Clonidin 37% Saudi J Anesth 2010; 4: 169-73 Medikamentöse Prophylaxe Diverse Gabapentin (Neurontin®): • 900 mg/d; postop. Delirium in 5/12 vs. 0/9 Patienten • Opiat-sparender Effekt verantwortlich? Neurology 2006; 67: 1251-3 Ketamin • 58 Patienten, CABG, bei Einleitung K 0.5 mg/kg • Delirium postoperativ in 3 vs. 31% J Cardiothor Vasc Anesth 2009; 23: 651-7 Medikamentöse Therapie Haloperidol (Haldol®) Rivastigmin (Exelon®) Quetiapin (Seroquel®, Sequase®) Olanzapin (Zyprexa®) Pipamperon (Dipiperon®) Risperidon (Risperdal®) Propofol (Disoprivan®) Midazolam (Dormicum®) Ziprasidon (Zeldox®, nicht in CH) Neuroleptika - Klassifikation Antipsychotikum niederpotent Pipamperon (Dipiperon®), Levomepromazin (Nozinan®) Thioridazin (Melleril®) hochpotent Haloperidol (Haldol®), Flupentixol (Fluanxol®) atypische (second generation antipsychotics, SGA) Clozapin (Leponex®), Olanzapin (Zyprexa®), Quetiapin (Seroquel®, Sequase®), Risperidon (Risperdal®) Haloperidol (Haldol®) Vermindert Krampfschwelle Behandelt Agitation Verwendet bei Delirium, das nicht durch Aethyl – oder Benzodiazepin – Entzug verursacht ist Kontraindikationen • Koma • Parkinson, Läsion Basalganglien (Clozapin, Leponex®) Dosis: 0.5 – 2 – 10 mg i.v./i.m./p.os ¼ – ½ stündlich (?), fix 6-stdl. Maximal – Dosis: • 100mg / Tag (60 mg mit Benzodiazepinen) • Tages – Dosen bis 400 mg berichtet • 20 mg/d (60% D2 – Rezeptoren blockiert) BMJ 2001; 322: 144-9 http://www.icudelirium.org Extrapyramidale Symptome bei hochdosierter i.v. – Gabe meist kein Problem. J Clin Psychiatry 1987; 48: 278-80 und Heart Lung 1988; 17: 238-41 Bei Hypovolämie Hypotonie möglich (a – Antagonist) BMJ 2001; 322: 144-9 Haloperidol (Haldol®) Bioverfügbarkeit 60-70% Verteilungsvolumen 10 - 22 l/kg t½ 20 h Hauptsächlich metabolisiert, aktive Metaboliten Substrat von • CYP 1A2 (Raucher!) • CYP 2D6 (Poor metabolizer) • CYP 3A4 Wirkungseintritt 3 - 20 min Studien - Haloperidol Fallserie, 3 Patienten, Dosis 10mg jede Stunde Am J Psychiatry 1977; 134; 1431-2 Keine RCT für IPS • Retrospektiv: Geringere Letalität bei Haldol Therapie CCM 2005; 33: 226-9 Sedation nach Protokoll: • Mit H weniger Beatmungstage (3.2 vs 1.2) J Trauma 2008; 65: 217-26 Vergleiche mit atypischen Neuroleptika Haldol® – persönliche Sicht Bis vor gut 10 Jahren hochdosiertes Haldol® bei hyperaktivem Delir / akuter Erregung mit gutem Erfolg gegeben 2007: FDA – Warnung vor i.v. – Gabe 2010: Janssen Cilag Empfehlung: i.v. Gabe nur unter Monitor – Überwachung Irgendwann 10 mg Haldol® Tageshöchstdosis Hyperaktives Delir mit 10 mg Haldol® und 7.5 mg Temesta® nicht immer genügend behandelt • Reserve Disoprivan?? • Reserve Dexmetomedin?? Atypische Antipsychotica Wenige Studien auf IPS Haloperidol vs Olanzapin (Zyprexa®): • O: 5mg p.MS vs. H 3 x 2.5 – 5 mg • Weniger NW mit Olanzapin (EPS 6/45 vs. 0/28 ICM 2004; 30; 444-9 Haloperidol vs. Ziprasidon vs. Placebo • Strenge Selektion (103/3297 Pat. eingeschlossen) • Einschluss: Bewusstseinsveränderung („abnormal level“) • Keine signifikanten Unterschiede CCM 2010; 38: 428-37 Quetiapin 36 Patienten mit ICDSC ≥ 4 Punkten Haloperidol nach Bedarf (i.v. 1 – 10 mg max. 2-stündlich) Quetiapin (50 – 200 mg 12-stündlich) oder Placebo Quetiapin führte zu schnellerer Delirium-Kontrolle, weniger Unruhe, schnellerer Verlegung nach Hause / Rehabilitation CCM 2010; 38: 419-27 Kleine Pilotstudie Atypische Antipsychotica Studien auf Bettenstationen Haloperidol und Risperidon (2 x 0.5 mg) gleich effektiv Psychosomatics 2004; 45: 297-301 Risperidon und Olanzapin gleich effektiv • R bei > 70-jährigen weniger effektiv Hum Psychopharmacol 2010; 25: 298-302 Vergleich Haloperidol – Olanzapin – Risperidon • 64 Patienten, psychiatrischer Liaison – Service Chandigarh • Dosis (max.): H 10 mg/d, O 20 mg /d, R 4 mg/d • Delir Scores signifikant reduziert, keine Unterschiede H O R J Psychosom Res 2011; 71: 277 - 81 Atypische Antipsychotica Quetiapin • 29 Patienten mit Delir aufgrund DSM IV • Q 25 – 175 mg (mittlere Dosis 40 mg/d) • Schnellerer Abfall Delir – Score (nicht kognitiv signifikant, kognitiv nicht signifikant • Abnorme, unwillkürliche Bewegungen: Q 4.8%; P 14.3% J Psychosom Res 2010; 69: 485-90 Pipamperon • EPS seltener als bei Haloperidol, ev. Spätdyskinesien • Keine kontrollierten Studien • Erfahrungsgemäss nützlich bei Tag – Nacht – Umkehr • Dosis: 10 – 120 – 240 mg /d • KI: Lewy Body Demenz, M. Parkinson Haldol® vs Quetiapin 52 Patienten mit Delirium Haloperidol (p.os 0.5 – 2 mg/d) Quetiapin (25 – 100 mg/d) Quetiapin und Haloperidol gleich wirksam Drug Design, Development and Therapy 2013; 7: 657-67 Kleine Pilotstudie Haloperidol vs Quetiapin vs Risperidon vs Olanzapin 80 Patienten mit Delirium Haloperidol (p.os 0.5 – 10 mg/d) Quetiapin (25 – 200 mg/d) Olanzapin (1 – 20 mg/d) Risperidon (0.25 – 4 mg) Gleiche Wirksamkeit und Sicherheit Bei älteren Patienten Olanzapin ungünstiger BMC Psychiatry 2013; 13: 240 NW Neuroleptika Hypotonie Extrapyramidale Symptome Laryngeal - Spasmen Malignes neuroleptisches Syndrom Dyslipidämien Hypo - / Hyperglykämien Anticholinerge Symptome • Mundtrockenheit • Obstipation • Harnverhalt NW Haloperidol QT – Verlängerung & Torsades Torsades de pointes (cave verlängerte QT - Zeit) 70 publizierte Fälle (1962-2009) Meist Patienten mit Schizophrenie Meist (68/71) andere Risikofaktoren • Elektrolytstörungen (40%); Herzkrankheit (47%); andere arrhythmogene Pharmaka (91%); vorbestehende QT – Verlängerung (QTc > 450 msec in 26%) Kumulative Dosen 5 – 645 mg (TdP), 2 – 1540 mg (QTc ↑) Keine Fälle bei Dosen unter 2 mg J Hosp Med 2010; 5: E8-E16 Int J Clin Pharm 2011; 33: 806-14 Parasympathomimetica Rivastigmin (Exelon®) • 527 Pat. nach Stroke, 62 mit Delir (11.8%), 27 schwer (5.1%) • Rivastigmin 2 x 1.5 – 6 mg • In 16/17 Patienten Delir besser BMC Neurol 2008;8:34 Rivastigmin bei IPS – Patienten • Prospektive, plazebo – kontrollierte Studie gestoppt • 12/54 Patienten mit Rivastigmin verstorben vs. 4/50 Patienten mit Plazebo BMJ 2010; 340: c2895 Dexmedetomidin (Dexdor®) a2 - Agonist (ähnlich Clonidin) Vergleich mit Lorazepam (Temesta®) bei beatmeten Patienten Vergleich mit Midazolam (Dormicum®) bei beatmeten Patienten Weniger Tage mit Delirium oder Koma, besseres Überleben JAMA 2007; 298: 2644-53 und JAMA 2009; 301: 489-99 D vs. Morphin nach Herzchirurgie • D reduziert Dauer, aber nicht Inzidenz eines Delirium Anesthesiology 2009; 111: 1075-84 Dexmedetomidin a2 - Agonist (ähnlich Clonidin) Vergleich mit Haloperidol (Haldol®) bei beatmeten Patienten Schnellere Extubation, kein Unterschied in Letalität Crit Care 2009;13:R75 Clonidin (Catapresan®) Zentrales a2 – Sympathomimetikum Verschlechterung der Kognition • Kann Delirien auslösen Int J Cardiol 2006; 113: 276-8, NY State J Med 1981; 81: 382-3 In Prüfung (Oslo Study of Clonidine in Elderly Patients with Delirium; LUCID) Wechsel von i.v. Dexmedetomidin auf p.o. Clonidin beschrieben Pharmacotherapy 2015; 3: 251-9 30 Patienten nach Aortendissektion Clonidin vs Placebo • Reduzierte: Delir – Skala (0.6 vs 1.8); Weaning (1.4 vs 2.2 Tg); ICU – Aufenthalt (31.4 vs 35.9 Std) Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010; 10: 58-62 Studien bei Alkohol – Entzug Anesth Analg 2004; 98: 738-44, South Med J 1991; 84: 312-21, Alcohol Clin Exp Res 1989; 13: 95-8 Propofol, Benzodiazepine Benzodiazepine Mittel der Wahl bei Delirium tremens Propofol dokumentiert bei Delirium tremens Ausserhalb von Entzugs - Delirien nicht dokumentiert Können Delirium auslösen Anesth Prog 2006; 53: 95-7 CCM 2000; 28: 1781-4 Diverse Morphin • Delirium nach Herzchirurgie mit 5 mg Haloperidol vs. 5 mg Morphin s.c. (!!) therapiert • H: RASS höher, mehr zusätzliche Sedation • Schmerzreduktion als Deliriums – Therapie J Cardiothorac Vasc Anesth 2013; 27:933-8 Richtlinien Delirium Allgemein • Nicht – pharmakologische Massnahmen • KEINE delirbegünstigende Medikamente Empfehlung der SCCM und APA • Haloperidol: 2 mg i.v., solange Agitation persistiert alle 20 Minuten Dosis verdoppeln • Ausschleichen über Tage Crit Care Med 2002; 30: 119-41 NICE • De – Eskalation, Haloperidol oder Olanzapin BMJ 2010: 340: 247-9 Haloperidol in neuere Richtlinien S3 – Leitlinie zu Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin Erwähnt H nicht, «there is some evidence for the use of neuroleptics for both treatment and prophylaxis» GMS 2010; 8: 1-36 Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit • No evidence that treatment with haloperidol reduces duration of delirium • Treatment of delirium with dexmedetomidine rather than benzodiazepines Crit Care Med 2013; 41: 263-306 Therapie – Algorithmen Möglicher Behandlungs – Algorithmus beim Delirium NEJM 2014; 370: 444-54 Algorithmus ZIM LUKS (mod) Hyperaktivität o. produktivpsychotische Sympt. • Haldol® 1 – 5 mg 6stdl i.v. • Sequase ® 25 – 200 mg/d • Risperdal® 1 – 6 mg/d Alkohol/Benzo – Entzug Unruhe, veg. Sympt. • Diazepam (1-5mg, rep.) • Lorazepam (1-4mg ev. DT) • Propofol (Rescue, 10-20 mg) • Clonidin 0.5- 2 μg/k/h • ev. Beta - Blocker Exkurs – Therapie des psychomotorischen Erregungszustandes Forschung 1618 Studien (delirium AND therapy) 532 laufende Studien https://clinicaltrials.gov Take Home Pharmakotherapie Vermeiden delirfördender Medikament Nicht – pharmakologische Interventionen Falls dies ungenügend ist für Prävention und Therapie effektive Medikation nachgewiesen Prävention • Bei Hochrisiko – Patienten (Olanzapin, Risperidon) Therapie • Haloperidol • Quetiapin Analgosedation (v.a. bei Hypertonie/Tachycardie) • Dexmedetomidin, ev. Clonidin Besten Dank für die Aufmerksamkeit Noch Fragen? Delirium tremens New Engl J Med 2014; 371: 2109-13 Delirium tremens New Engl J Med 2014; 371: 2109-13 Haloperidol in neuere Richtlinien Richtlinien Luzerner Psychiatrie Delirium tremens Benzodiazepine (Mittel der Wahl) Geprüft wurden • • • • • • • • • • • • Benzodiazepine Betablocker Clonidin Carbamazepin Magnesium Ethanol Haloperidol Phenytoin Propofol Gabapentin Baclofen Dexmedetomidin +++ (+) + (+) (+) ? + ++ +? + Sedativa - Pharmakologie Medi Valium™ Diazepam Temesta™ Lorazepam Dormicum™ Midazolam Propofol Disoprivan™ Haloperidol Haldol™ WB(i.v.) HWZ Metab. 2 – 5 min 20 – 120h 5 – 20 min 8 – 15 h 2 – 5 min 3 – 11 h Demethyl. 1 – 2 min 26 – 32 h 3 – 20 min 18 – 54 h Oxidation Oxidation Medi Akt.Met. NW Ja Phlebitis Glucuronisierung Keine Lösungsmittel Oxidation Ja (Sedation) Keine Ja (EPS) Triglyceride QT Dosis i.v. * Infusion Diazepam Valium™ Lorazepam Temesta™ Midazolam Dormicum™ 0.03 – 0.1 mg/kg ½ - 6 stündlich Nicht empfohlen 0.02 – 0.06 mg/kg 2 – 6 stdl. 0.01 – 0.1 mg/kg/h 0.02 – 0.08 mg/kg ½ - 2 stdl. 0.04 – 0.2 mg/kg/h Propofol Disoprivan™ Haloperidol Haldol™ 1.5 – 2.5 mg/kg 5 – 80 mg/kg/min 0.03 – 0.15 mg/kg ½ - 6 stdl. 0.04 - 0.15 mg/kg/h WB: Wirkbeginn nach i.v. Gabe Metab.: Abbau über Akt.Met.: Aktive Metaboliten mit Wirkungen; EPS: Extrapyramidale Symptome *: eventuell höhere Dosen bei beatmeten Patienten Clomethiazol Distraneurin® Clomethiazol Distraneurin® Besten Dank die Aufmerksamkeit Noch für Fragen? Noch Fragen?
