Schilddrüse Grundlagen
Werbung
DIE SCHILDDRUESE STELLENWERT IN DER GYNAEKOLOGIE UND GEBURTSHILFE Schilddrüse Grundlagen Prof. M.H. Birkhäuser Prof. em. Universäts-Frauenklinik Bern Hormonproduktion der Schilddrüse inaktiv Totale tägliche Produktion: 30 - 50 µg T3 inaktiv Typische Serum TSHSpiegel Prävalenz von Schilddrüsen-AK SchilddrüsenAntikörper Allgemeinbevölkerung M. Basedow Autoimmun-Thyroiditis Verwandte der Pat. Patienten mit Diab Typ I Schwangere TSH-R-AK (%) hTG-AK (%) 0 80-95 10-20 0 0 0 5-20 50-70 80-90 40-50 40 14 hTPOP-AK (%) 8-27 50-80 90-100 40-50 40 14 Klett & Niekusch, Ernährung in der Schwangerschaft, 2007 Schilddrüsenerkrankungen: Schilddrüse und Schwangerschaft Schilddrüse und Schwangerschaft Prävalenz bei Frauen Schilddrüsenerkrankungen sind bei Frauen etwa 3 -5x häufiger als bei Männern Antwort auf die erhöhten metabolischen Bedürfnisse der Schwangerschaft: Zunahme des Grundumsatzes Prävalenz bei Frauen: Manifeste Hyperthyreose Manifeste Hypothyreose 2,5% 2,0% - Zunahme der Schilddrüsengrösse (Hyperplasie, erhöhte Durchblutung) Subklinische Hyperthyreose Subklinische Hypothyreose ca. 1% 7,5% - Zunahme der Iod-Aufnahme Blande Struma: - ABER: ca. 15% normale Werte von TSH, fT4, fT3 MB 2009 Schilddrüse und Schwangerschaft Die Zunahme der Schildrüsenaktivität in der Schwangerschaft wird zwei thyrotropen Substanzen zugeschrieben, welche die Plazenta sezerniert: - HCG HCT MB 2009 (Glinoer D. et al., JCEM 71: 276-287, 1990) Serum TSH und hCG als Funktion des GestationsAlters bei 606 gesunden Schwangeren HCG als thyrotrope Substanz Humanes Chorio-Thyrotropin (HCT) HCG besitzt eine intrinsische thyrotrope Aktivität: ca. 1/4000 der Aktivität des humanen TSH Patientinnen mit trophoplastischer Erkrankungmay können hyperthyreot sein Hyperthyreose kann in normaler SS auftreten, als Folge einer HCG-Subpopulation: Moleküle mit grösserer TSH-Bioactivität (verminderter Gehalt an Siolansäure?) Korrelation zwischen erhöhter Schilddrüsenfunktion und Hyperemesis gravidarum HCT: in Grösse und Wirkung ähnlich dem hypophysären TSH - Menge: sehr klein - vermutlich keine physiologische Bedeutung - besitzt die gemeinsame alpha-Subunit nicht - stimuliert Schilddrüse der Mutter MB 2009 Veränderung der Schilddrüsenhormone bei der Mutter in der Schwangerschaft MB 2009 Schilddrüse und Schwangerschaft TBG (Thyroxin-Bindendes-Globulin): als Folge der in der SS ansteigenden Oestrogene - Zunahme der TBG-Synthese in der Leber - Zunahme der Glycosylierung des TBG-Moleküls ---> verminderte Clearance Die resultierende markante Zunahme der zirkulierenden TBG-Spiegel „puffert“ die Zunahme der Schilddrüsenaktivität in der Schwangerschaft ab: ---> Zunahme des gebundenen Anteils der Schilddrüsenhormone MB 2009 Placentaler Transfer von Schilddrüsenhormonen Placentaler Transfer von SchilddrüsenHormonen Transfer von TSH, T4 und T3: in beiden Richtungen stark limitiert! Geringer Transfer von T4 und T3 kann bei hohem Gradienten zwischen mütterlichen und fetalen Hormonwerten auftreten MB 2009 MB 2009 STRUMA STRUMA Schilddrüsenknoten: Vorgehen Diagnostischer Algorythmus zur Evaluation von Schilddrüsenknoten FA = Feinnadelbiopsie Häufigste Ursachen von Schilddrüsenknoten Häufigste Ursachen von Schilddrüsenknoten Gutartig follikuläres Adenom kolloider Knoten Hürthle-Zell-Adenom Multinodulärer Kropf Einfache Zyste noduläre Autoimmun-Thyroiditis Marine-Lenhart-Knoten (M- Basedow) Bösartig papilläres Karzinom fo9llikuläres Karzinom Hürthle-Zell-Karzinom Medulläres Karzinom Anaplastisches Karzinom Lymphom Metastasen in die Schilddrüse anderer Ca KNOTENSTRUMA: DD Kalter (links) und heisser (rechts) Knoten Schilddrüsenknoten: Neuauftreten in der Schwangerschaft Zytologie mittels ultraschallgesteuerte Feinnadel-Aspiration (FNA) sollte für alle Schilddrüsenknoten über 1 cm durchgeführt werden, die während der Schwangerschaft neu entdeckt werden. USPSTF recommendation level is B; evidence is fair Abalonivich et al, Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline (US), JCEM 92: S1-S47, 2007) Schilddrüsenkarzinom in der Schwangerschaft (1) Wenn Knoten im ersten oder frühen zweiten Trimester cytopathologisch als maligne diagnostiziert werden oder wenn sie rasch wachsen, sollte keine Interruption durchgeführt werden, sondern der Schilddrüsentumor im 2. Trimester vor Erreichen der Lebensfähigkeit operiert werden. Abalonivich et al, Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline (US), JCEM 92: S1-S47, 2007) Schilddrüsenkarzinom in der Schwangerschaft (3) Es ist angezeigt, bei Schwangeren mit früher behandeltem oder via FNA zytopathologisch neu diagnostiziertem Schilddrüsen-Ca mit erst postpartal vorgesehen Operation L-Thyroxin so zu verabreichen, dass das TSH supprimiert aber noch nachweisbar ist. Hoch-Risiko-Patientinnen sollten stärker supprimiert werden als Patientinnen mit niedrigem Risiko. Die fT4 oder die totalen T4-Werte sollten idealerweise nicht über den für die Schwangerschaft normalen Werte ansteigen. Abalonivich et al, Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline (US), JCEM 92: S1-S47, 2007) Schilddrüsenkarzinom in der Schwangerschaft (2) Frauen mit der Diagnose eines papillären oder eines follikulären Karzinoms ohne Nachweis einer fortgeschrittenen Erkrankung können für die definitive Operation bis zur postpartalen Periode warten, und insofern beruhgt werden, als die meisten gut differenzierten Schilddrüsen-Karzinome langsam wachsen, so dass es unwahrscheinlich ist, dass das Aufschieben der chirurgischen Behandlung bis kurz nach der Geburt cie Prognose ungünstig beeinflusst. Abalonivich et al, Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline (US), JCEM 92: S1-S47, 2007) Radio-Iod-Behandlung in der Schwangerschaft und Stillzeit Eine Gabe von I131 sollte während der Schwangerschaft und der Stillzeit nicht verabreicht werden. Zudem sollte eine Schwangerschaft während 6 Monaten bis zu 1 Jahr bei Frauen mit Schilddrüsen-Ca vermieden werden, die eine therapeutiosche Dosis von I131 erhalten haben. Vor einer Schwangerschaft ist die Stabilität der Schilddrüsenfunktion und die Remission des Karzinomes gesichert werden. Abalonivich et al, Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline (US), JCEM 92: S1-S47, 2007) Struma: DD Thyroiditis Autoimmune Schilddrüsenerkrankungen und Schwangerschaft - verbunden mit wiederholten Frühaborten - TSH ist über ganze Schwangerschaft signifikant erhöht - höheres Risiko für klinische oder subklinische Hypothyreose während Schwangerschaft (Risiko: 42-50%) MB 2009 Autoimmun-Thyroiditis und Aborte Obschon eine positive Assoziation zwischen der Präsenz von Schilddrüsen-AK und Abort existiert, kann ein generelles Screening für Schilddrüsen-AK und eine allfällige Behandlung zum jetzigen Zeitpunkt nicht empfohlen werden. Bis heute hat eine einzige adequate Interventionstudie mit der Gabe von Thyroxin eine Abnahme derAbortrate bei Schilddrüsen-AK-positiven Frauen gezeigt. Individuelle Veränderungen der anti-TPO AntikörperTiter bei 87 schwangeren Frauen mit asymptomatischer autoimmuner Schilddrüsenerkrankung USPSTF recommendation level is C; evidence is fair Abalonivich et al, Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline (US), JCEM 92: S1-S47, 2007) Selen bei euthyreoten Schwangeren mit positiven TPO-AK: Gabe von 200 µg Selenmethionin/Tag während Schwangerschaft und bis 12 Monate nach der Entbindung soll - signifikant weniger postpartale Funktionsstörungen ergeben - TPO-AK sollen nach Entbindung weniger - ansteigen. Negro et al, JCEM 2007; 92: 1263-1268 (Glinoer D. et al., JCEM 79: 197-204, 1994) Postpartale Thyroiditis (PPT) Die PPT, eine Form autoimmuner Schilddrüsenerkrankung, die eng mit der Hashimoto’s thyroiditis verwandt ist, findet sich im Postpartum bei rund 7% aller Frauen. Die PPT verursacht Hyperthyreose und/oder Hypothyreose die meist vorübergehend, aber oft äusserst symptomatisch ist. Die PPT erhöht das Risiko einer späteren dauernden Hypothyreose. Obschon Depression ein Symptom jeder Hypothyreose sein kann, ist die PPT per se nicht klar mit einer postpartalen Depression gekoppelt. Abalonivich et al, Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline (US), JCEM 92: S1-S47, 2007) Postpartale Thyroiditis (PPT): Screening? Die Datenlage reicht nicht dazu aus, ein generelles Screening für PPT bei allen Frauen zu empfehlen. USPSTF recommendation level is I; evidence is poor Bei Frauen, von denen bekannt ist, dass die positive TPO-Antikörper besitzen, sollte bei 3 und 6 Monaten postpartal eine TSH-Bestimmung durchgeführt werden. USPSTF recommendation level is A; evidence is good Abalonivich et al, Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline (US), JCEM 92: S1-S47, 2007) Postpartale Thyroiditis (PPT): Risiko der Hypothyreose Frauen mit einer Anamnese von PPT haben ein stark erhöhtes Risiko, in den 5 bis 10 Jahren nach der durchgemachten PPT eine defintive Hypothyreose zu entwickeln. Daher sollte bei diesen Frauen jährlich eine TSHBestimmung durchgeführt werden. USPSTF recommendation level is A; evidence is good Postpartale Thyroiditis (PPT): Screening? Die Prävalence of PPT bei Frauen mit Diabetes Typ 1 ist 3-mal grösser als in der Allgemeinbevölkerung. Postpartales Screening (TSH-Bestimmung) wird bei Frauen mit Typ 1-Diabetes 3 und 6 Monate postpartal empfohlen. USPSTF recommendation level is B; evidence is fair Abalonivich et al, Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline (US), JCEM 92: S1-S47, 2007) Postpartale Thyroiditis (PPT): Risiko der Hypothyreose Asymptomatische Frauen mit PPT und einem TSH-Wert oberhalb des Referenzbereichs, jedoch unter 10 U/ml, die keine weitere Schwangerschaft planen, brauchen nicht unbedingt eine Intrevention, aber sie sollten - wenn sie nicht behandelt werden - in 4-8 Wochen nachkontrolliert werden. Symptomatische Frauen und mit einem TSH oberhalb des Normalbereiches, und solche, die versuchen, erneut schwanger zu werden, sollten mit L-Thyroxin behandelt werden. USPSTF recommendation level is B; evidence is fair Abalonivich et al, Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline (US), JCEM 92: S1-S47, 2007) Postpartale Thyroiditis (PPT) und postpartale Depression Die Evidenz ist ungenügend, um daraus zu schliessen, dass eine Verbindung zwischen postpartaler Depression und entweder PPT oder (bei Frauen ohne PPT) positiven Schilddrüsen-AK besteht. USPSTF recommendation level is I; evidence is poor Allerdings, da eine Hypothyreose eine potentiell reversible Ursache der Depression ist, sollten Frauen mit postpartaler Depression auf Hypothyreose abgeklärt und adaequat behandelt werden. USPSTF recommendation level is B; evidence is fair Abalonivich et al, Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline (US), JCEM 92: S1-S47, 2007) Abalonivich et al, Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline (US), JCEM 92: S1-S47, 2007) Hyperthyreose Hyperthyreose Klinik der Hyperthyreose 1. Symptome: Differentialdiagnose: Phäochromozytom; Menopause; Malignom; Kachexie; Depression Klinik der Hyperthyreose - Nervositöt, Schlafstörungen - Schwitzen - Hitzeüberempfindlichkeit - Palpitation - Ermübarkeit - Gewichtsverlust - Tachykardie - Dyspnoe - Schwäche - Appetitzunahme - Augenbeschwerden - Schwellungen der Beine - Vermehrter Stuhlgang ohne Diarrhoe - Diarrhoe - Anorexie - Verstopfung - Gewichtszunahme 65% 54% 35% 33% 23% 9% 4% 2% (Williams RH, J Clin Endocrinol 6: 1-22, 1946) HYPERTHYREOSE 2. Befunde: - Tachykardie 98-100% - Struma 97% - Hautveränderungen 97% - Geräusch über Schilddrüse (Auskult.) 77% - Augenzeichen (ohne infiltrative Ophthalmopathie) 71% - Vorhofflimmern 10% (im Alter häufiger) - Gynaekomastie 10% - Splenomegalie 10% - Bei M. Basedow: infiltrative Ophthalmopathie (inkl. Exophthalmus) und infiltrative Dermatopathie (praetibiales Oedem) circa 50% (Williams RH, J Clin Endocrinol 6: 1-22, 1946) Hyperthyreose: M. Basedow 99% 91 % 89% 89% 88% 85% 82% 75% 70% Hyperthyreose: Morbus Basedow Hyperthyreose: Therapie M. Basedow PTU Carbimazol (Neo-Mercazol®), Methimazol PTU Inzidenz toxischer Reaktionen mit Thyreostatika: Substanz Alle Reaktionen Methimazole Carbimazole Propylthiourazil Methylthiourazil 7,1 % 1,9 % 3,3 % 13,8% Behandlung mit beta-Blockern Agranulocyzose 0,1 % 0,8 % 0,4 % 0,5 % Hershman JM: The treatment of Hyperthyroidism, Ann Intern Med 1966, 61: 1306-1314 Hyperthyreose: Toxisches Adenom Hyperthyreose: Toxische multinoduläre Struma Hyperthyreose: Therapie der toxischen multinodulären Struma NOTFALL Thyreotoxische Krise: Klinik NOTFALL Thyreotoxische Krise: Therapie NOTFALL Thyreotoxische Krise: Ursachen Behandlung mit Iod (Lugolsche Lösung) HYPERTHYREOSE und SCHWANGERSCHAFT Geburtshilfliche Komplikationen der Thyrotoxikose Mütterliche Komplikationen Fetale/neonatale Komplikationen Fehlgeburten Frühgeburten Placenta-Ablösung Thyreotoxe Krise Hypertensive Störungen kongestives Herzversagen kongenitale Missbildungen Intrauterine WachstumsRetardierung Totgeburt Fetale/neonatale Thyrotoxikose MB 2009 Mütterliche Hyperthyreose: Empfehlungen 1. Wenn während der Schwangerschaft eine subnormale SerumTSH-Konzentration entdeckz wird, so muss eine Hyperthyreose von einerseits der normalen Physiologie, anderseits einer Hyperemesis gravidarum unterschieden werden, dies wegen der ungünstigen Wirkungen einer Hyperhyreose auf die Mutter und den Fetus. Die Unterscheidung eines M. Basedow von einer Schwangerschaftsbedingten Erhöhung des Thyroxins wird vom Vorhandensein einer Struma, der Autoimmunität und dem Nachweis von TRAb gestützt. Mütterliche Hyperthyreose: Empfehlungen 2. Bei manifester Hyperthyreose wegen M. Basedow oder heissem Schilddrüsenknoten (toxischem Adenom) sollte die thyreostatische Therapie entweder begonnen (bei frischer Diagnose) oder angepasst werden (bei Frauen mit einer entsprechenden Anamnese), um die mütterlichen Schilddrüsenhormonwerte für das fT4 im oberen nicht-schwangeren Referenzbereich zu halten. USPSTF recommendation level is A; evidence is good USPSTF recommendation level is A; evidence is good Abalonivich et al, Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline (US), JCEM 92: S1-S47, 2007) Mütterliche Hyperthyreose: Empfehlungen 3. Da die vorhandene Evidenz vermuten lässt, das Methimazole mit kongenitalen Anomalien verbunden sein könnte, sollte PTU (Propylthiouracil) als Medikament der ersten Wahl verwendet werden, besonders während der Organogenese im ersten Trimester. Methimazole kann eingesetzt werden, wenn PTU nicht verfügbar ist, oder wenn die Patientin PTU nicht erträgt oder darauf mit Nebenwirkungen reagiert. USPSTF recommendation level is B; evidence is fair Abalonivich et al, Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline (US), JCEM 92: S1-S47, 2007) Mütterliche Hyperthyreose: Empfehlungen 4. Eine subtotale Thyroidektomie kann in der Schwangerschaft zur Behandlung des mütterlichen M. Basedow notwendig werden, wenn: 1) eine schwere Nebenwirkung auf die thyreostatische Therapie eintritt 2) andauernd sehr hohe thyreostatische Dosen nötig sind 3) eine Patientin eine schlechte Compliance für die Thyreostatika, hat, und die Hyperthyreose nicht kontrollierbar ist. Das optimale Timing des Eingriffs ist das 2. Trimenon. USPSTF recommendation level is I; evidence is poor Abalonivich et al, Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline (US), JCEM 92: S1-S47, 2007) Abalonivich et al, Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline (US), JCEM 92: S1-S47, 2007) Mütterliche Hyperthyreose: Empfehlungen 5. Es gibt keine Evidenz dafür, dass die Behandlung einer subklinischen Hyperthyreose das Resultat der Schwangerschaft verbessert. Die Behandlung könnte das kindliche Outcome möglicherweise ungünstig beeinflussen. USPSTF recommendation level is I; evidence is poor Mütterliche Hyperthyreose: Empfehlungen 6. TRAb (entweder TSH receptor-stimulierende oder -bindende Antikörper) durchqueren die Placenta frei und können die fetalw Thyroidea stimulieren. Bei Müttern mit aktuellem M. Basedow, mit einer Anamnese von M. Basedow and bei einer Behandlung mit I131 oder Thyroidektomie, oder mit einem früheren Neugeborenen mit M. Basedow sollten diese AK vor der Schwangerschaft oder am Ende des 2. Trimenons gemessen werden. Frauen mit negativem TRAb und solche, die keine Thyreostatika benötiogen, besitzen ein sehr niedrighes Risiko für eine fetale or neonatale Schilddrüsendysfunktion. USPSTF recommendation level is B; evidence is fair Abalonivich et al, Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline (US), JCEM 92: S1-S47, 2007) Mütterliche Hyperthyreose: Empfehlungen 7. 131I sollte einer Frau, die schwanger ist oder sein könnte, nicht verabreicht werden. Sofern dies unbeabsichtigt passiert, soll die Patientin rasch über die Strahlenbelastung es Feten informiert werden, inklusive des Risikos einer Zerstörung der Schilddrüse wenn die Behandlung nach der 12. SS-Woche geschieht. USPSTF recommendation level is A; evidence is good Es gibt keine Daten für oder gegen die Empfehlung einer Schwangerschaftsbeendigung nach Exposition mit I131 Abalonivich et al, Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline (US), JCEM 92: S1-S47, 2007) Mütterliche Hyperthyreose: Empfehlungen 8. Bei Frauen mit erhöhtem TRAb oder bei Frauen unter Behandlung mit Thyreostatika sollte ein fetaler Ultraschall durchgeführt werden, um nach Evidenz einer fetalen Schilddrüsendysfunktion zu suchen, die Wachstumsverminderung, Hydrops, Vorhandensein eines Kropfes oder Herzversagen einschliessen. USPSTF recommendation level is B; evidence is fair USPSTF recommendation level is I; evidence is poor Abalonivich et al, Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline (US), JCEM 92: S1-S47, 2007) Mütterliche Hyperthyreose: Empfehlungen 9. Eine umbilikale Blutentnahme sollte nur dann in Betracht gezigen werden, wenn die Diagnose einer fetalen Schilddrüsenerkrankung von den klinischen Daten her nicht genügend sicher ist und wenn die erhaltene Information die Behandlung verändern würde. Abalonivich et al, Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline (US), JCEM 92: S1-S47, 2007) Mütterliche Hyperthyreose: Empfehlungen 10. Alle Neugeborenen von Müttern mit M. Basedow müssen auf eine Schilddrüsendysfunktion abgeklärt und wenn nötig behandelt werden. USPSTF recommendation level is B; evidence is fair Abalonivich et al, Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline (US), JCEM 92: S1-S47, 2007) Abalonivich et al, Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline (US), JCEM 92: S1-S47, 2007) Hyperemesis Gravidarum (2) HYPERTHYREOSE und Die Schilddrüsenfunktion sollte bei allen Patientinnen mit symptomatischer Hyperemesis gravidarum (5% Gewichtsverlust, Dehydration, Ketonurie) gemessen werden. USPSTF recommendation level is B; evidence is poor HYPEREMESIS GRAVIDARUM Nur wenige Frauen mit Hyperemesis gravidarum benötigen eine thyreostatische Therapie. USPSTF recommendation level is A; evidence is good Abalonivich et al, Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline (US), JCEM 92: S1-S47, 2007) Hypothyreose Hyperemesis Gravidarum (3) Eine manifeste Hyperthyreose, die mit einem gleichzeitigen M. Basedow zusammenhängen könnte, soltte mit Thyreostatika behandelt werden. USPSTF recommendation level is B; evidence is fair Eine Gestations-Hyperthyreose mit klar erhöhten Schilddrüsenhormonwerten (fT4 über dem Referenzbereich oder totales T4 150% des maximalen normalen Wertes für eine Schwangerschaft, TSH 0.1 U/ml) können eine Behandlung erfordern solange sie klinisch nötig ist. USPSTF recommendation level is I; evidence is poor Abalonivich et al, Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline (US), JCEM 92: S1-S47, 2007) Klinik der Hypothyreose - Schwäche - trockene, rauhe Haut - Müdigkeit, Lethargie - verlangsamte Sprache - Augenlidoedeme - Kältegefühl - vermindertes Schwitzen - Verlangsamte Reflexe - struppiges Haar - Gesichtsödem -Gedächtnis- und Leistungsabfall - Blässe - Gewichtszunahme 99% 72 - 97% 68-91% 91% 90% 62 - 89% 89% 76% 76% 79% 66% 57 - 67% 59% - Verstopfung - Rauhe, heisere Stimme - Periphere Oedeme - Dyspnoe - Menorrhagien - Nervosität - Palpitationen - Schwerhörigkeit - Angina pectoris - Haarausfall - Depressive Verstimmung - Anorexie Hypothyreose 56 - 61% 28 - 52% 25 - 55% 55% 32% 35% 31% 30% 25% 18 - 57% 7 - 45% 45% (Williams RH, J Clin Endocrinol 6: 1-22, 1946) Risikosituationen für Hypothyreose: Schilddrüsenkrankheiten - frühere Behandlung mit Thyreostatika - Frauen > 40 Jahre - bekannte Autoimmunkrankheiten - Raucherinnen Typische Symptome: -Thermophilie - trockene Haut - Adynamie - Verstopfung Labor: - Nierenfunktion: reduzierte glomeruläre Filtration--> Wasserausscheidung sinkt --> Oedeme - Anaemie (Hb-Synthese sinkt, Fe-, Folsäure-, B12-Mangel) - Anstieg von CPK, LDH, Myoglobin, Cholesterin, LDL Ursachen der Hypothyreose (I) primär-atrophe Hypothreose primäre idiopathische Hypothyreose (vermutlich Endstadium einer Hashimoto-Thyroiditis) iatrogene Hypothyreose (nach Strumektomie oder Radio-Jod) Agenesie oder Dysplasie (sporadischkongenital) Endemischer Kretinismus (seltenere Form, ohne Kropf) TSH-Rezeptor-Defekt MB 2009 Ursachen der Hypothyreose (II) Ursachen der Hypothyreose (III) Hypothyreose mit Struma Hashimoto-Thyroiditis (chronisch lymphocyäre Th.) Riedel-Struma (“eisenharte”) endemischer Iod-Mangel Iod-induzierte Hypothyreoes Thyreostatika (Thioamide, Thiourylene, Thiocynate, Perchlorate, Lithium, Resorcinol, p-Aminosalicylsäure, cyanoigene Glucoside, Pflanzen des Genus Brassica, etc.) genetische (Enzym-)Defekte der Hormonsynthese Sarkoidose, Haemochromatose, Amyloidose, Cystinose, Sklerodermie MB 2009 Ursachen der Hypothyreose (IV) Zentrale Hypothyreose sekundäre (hypophysäre) Hypothyreose Panhypopituitarismus (Tumor, SheehanSyndrom, Trauma etc.) infiltrative Erkrankungen (Sarkoidose etc.) iatrogen (Eingriff/Bestrahlung Hypophyse) lymphocytäre Hypophysitis (autoimmun) para-/suprasellärer Tumor Tertiäre (hypothalamische) Hypothyreose TSH-Synthese-Defekt Resistenz auf Schilddrüsenhormon-Wirkung MB 2009 Vorübergehened Hypothyreose: Entzug von Thyroxin bei intakter Schilddrüsenfunktion Entfernung eines toxischen Adenoms Subtotale Thyroidektomie bei M. Basedow nach Radiojod-Therapie (I131) bei M. Basedow nach Thyroiditis de Quervain (subakute virale) nach postpartaler lymphocytärer Thyroiditis MB 2009 Klinische Diagnose der Hypothyreose - Schwäche 99% - trockene, rauhe Haut 72 - 97% - Müdigkeit, Lethargie 68-91% - verlangsamte Sprache 91% - Augenlidoedeme 90% - Kältegefühl 62 - 89% - vermindertes Schwitzen 89% - Verlangsamte Reflexe 76% - struppiges Haar 76% - Gesichtsödem 79% - Gedächtnis- und Leistungsabfall 66% - Blässe 57 - 67% - Gewichtszunahme 59% - Verstopfung - Rauhe, heisere Stimme - Periphere Oedeme - Dyspnoe - Menorrhagien - Nervosität - Palpitationen - Schwerhörigkeit - Angina pectoris - Haarausfall - Depressive Verstimmung - Anorexie 56 - 61% 28 - 52% 25 - 55% 55% 32% 35% 31% 30% 25% 18 - 57% 7 - 45% 45% Schematische Darstellung der Abklärung bei Verdacht auf eine Schilddrüsendysfunktion 1. Basisdiagnostik im Serum bei Hyperthyreose: - erhöhte Werte des freien Thyroxins4) erniedrigte Werte des TSH Zusatzuntersuchungen des Spezialisten: - erhöhte Werte des freien Trijodthyronins (Zusatzbestimmung bei Verdacht auf die sog. T3-Toxikose) (Williams RH, J Clin Endocrinol 6: 1-22, 1946) MB 2009 Schematische Darstellung der Abklärung bei Verdacht auf eine Schilddrüsendysfunktion 2. Basisdiagnostik im Serum bei Hypothyreose: erniedrigte Werte des freien Thyroxins (FT4) Sonderfall: bei der sog. „Praeklinischen Hypothyreose“ liegt das fT4 noch im Normalbereiche erhöhte Werte des TSH --> erhöhtes kardiovaskuläres Risiko Zusatzuntersuchungen des Spezialisten: erniedrigte Werte des freien Trijodthyronins üerschiessender Anstieg des TSH im TRH-Test Bestimmung des reverse-T3 (siehe Text) MB 2009 Hypothyreose “T4-Toxikose” (Euthyroid Sick Sydrome) I Thyroxine (T4) Trijodothyronin (T3) reverese-T3 Hypothyreose: Therapie Hypothyreose: Therapie Erhöhte Bedürfnisse für Levothyroxin: Gastro-Intestinale Störungen - Schleimhauterkrankungen des Dünndarms (Bsp.: Sprue) - nach Jejunum-Bypass und Dünndarmresektion - Diabetische Diarrhö Hypothyreose: Bedarf für exogene Schilddrüsenhormone währen der Schwangerschaft Es besteht eine Zunahme des Bedarfs der L-Thyroxindosis um 25 - 50%! Postpartal wird wiederum eine Verminderung des Thyroxin-Bedarfs, in der Regel auf die Dosis von vor der Schwangerschaft, beobachtet. Schwangerschaft Therapie mit bestimmten Medikamenten MB 2009 MB 2009 Erhöhte Bedürfnisse für Levothyroxin: Medikamente: 1. Substanzen welche mit der Absorption von L-Thyroxin interferieren - Aluminium Hydroxid - Cholestyramin - Sucralfate - Lovastatin und ähnliche 2. Substanzen, welche die Clearance von nicht-dejodiniertem T4 erhöhen: - Rifampicin - Carbamazepin - evtl. Phenytoin 3. Substanzen, welche die Conversion von T4 zu T3 blockieren: - Amiodaron 4. Substanzen, welche die Dejodinase-Synthese blockieren: - Selen-Mangel - Cirrhose MB 2009 Verminderte Bedürfnisse für L-Thyroxin: Alter (65 Jahre und mehr) Frauen: Androgen-Behandlung (via TBG) MB 2009 Klinische Diagnose der Hypothyreose in der Schwangerschaft HYPOTHYREOSE und SCHWANGERSCHAFT Symptome oft irreführend oligosymptomatisch z.Bsp.: Konstipation oder Müdigkeit können Folgen sein - der Schwangerschaft selbst - einer Hypothyreose MB 2009 Geburthilfliche Komplikationen der Hypothyreose Hypothyreose während der Schwangerschaft Mütterliche Komplikationen Fetale Komplikationen Fehlgeburten Frühgeburt Hypertensive Erkrankungen Postpartale Blutung „Low Birth Weight“ Totgeburt Praematurität Mentale Retardierung MB 2009 „fetal distress“ während der Geburt korreliert mit dem Schweregrad der mütterlichen Hypothyreose in der Frühschwangerschaft (Wassersturm N et al., Clin Endocrinol (Oxf) 42: 353, 1995) Hypothyreose während der Schwangerschaft Hypothyreose während der Schwangerschaft gestationale hypertensive Störungen Der mütterliche Schilddrüsenstatus im ersten Trimester kann langfristige Folgen für die fetaplazentare Einheit und die mütterliche Adaptation an die Schwangerschaft haben. MB 2009 - Eklampsie - Präeklampsie - SS-induzierte Hypertonie sind 2- 3-mal häufiger als bei euthyreoten Kontrollen (Leung AS et al., Obstet Gynecol 81: 349, 1993) Klinische Daten zur Evaluierung der Rolle der Schilddrüsenfunktion auf die GehirnFunktion. Der erste Bericht einer möglichen Korrelation zwischen Schilddrüsenkrankheiten und mentaler Retardierung beim Nachwuchs stammt Iod-Mangel-Gebieten der der Schweiz Switzerland (1915). Hunziker-Schild H. Der Kropf, eine Anpassung an jodarme Nahrung. Bern (Scweiz): Verlag A. Franke; 1915. Kinder von hypothyreoten Müttern verhielten sich signifikant schlecher Pop VJ, de Vries E, van Baar AL, Waelkens JJ, de Rooy HA, Horsten M, et al. Maternal thyroid peroxidase antibodies during pregnancy: a marker for impaired child development? J Clin Endocrinol Metab 1995;80:3561–6. Hypothyreose während der Schwangerschaft Hypothyreose während der Schwangerschaft: FOLGEN (I) Es gibt signifikante negative langfristige Folgen auf die körperliche und intellektuelle Entwicklung von Kindern hypothyreoter Mütter. Retrospektive Analysis von 25ʻ216 Seren von schwangeren Frauen in New England: Bei Kindern mit mütterlicher Schilddrüsendysfunktion während der frühen Schwangerschaft finden sich Spätfolgen für die kognitive und intellektuelle Entwicklung. (Man EB, et al., Ann Clin Lab Sci 21: 227, 1991; Haddow JE, et al., NEJM 341: 549-55, 1999) (Liu H et al., Arch Intern Med 154: 785, 1994) - Entdeckung von 62 hypothyreoten Frauen - 48 Frauen waren zuvor nicht diagnostiziert und nicht behandelt worden Die Serum-TSH-Spiegel lagen zwischen 4.0 und über 100 mU/l (mean 13.2 +/- 3 mU/l) (Haddow JE, et al., NEJM 341: 549-55, 1999) Hypothyreose während der Schwangerschaft: FOLGEN (II) Hypothyreose während der Schwangerschaft: FOLGEN (III) Die Kinder der hypothyreoten Mütter sind im Alter von 7 und 9 Jahren untersucht worden. Diese retrospektive Analyse von 25ʻ216 Seren von schwangeren Frauen in New England mit der 15 psychologische Tests wurden durchgeführt und mit normalen Kontrollen verglichen. Der mittlere IQ der Patienten war 7% tiefer als der IQ der Kontrollen. 1 Kind unter 5 hatte einen IQ unter 85%. (Haddow JE, et al., NEJM 341: 549-55, 1999) - Entdeckung von of 62 hypothyreoten Frauen, von denen 48 undiagnostiziert und unbehandelt waren, zeigt: 1 Kind der betroffenen 5 Kinder wird ernsthafte Lernprobeme haben! (Haddow JE, et al., NEJM 341: 549-55, 1999) Hypothyreose während der Schwangerschaft: FOLGEN (IV) Die Studie von Haddow et al. (1999) weist auf die Tatsache hin, dass - mentale Schwäche als Folge von Hypothyreose (Kretinismus) ist nich allein eine Folge des Jod.Mangels - der Transfer mütterlicher Schilddrüsenhormone zum Foetus ist essentielle für die Entwicklung des Gehirns(*) Hypothyreose während der Schwangerschaft: Screening Screening für Hypothyreose muss durchgeführt werden, sobald eine Frau beabsichtigt, schwanger zu werden oder unmittelbar nach der Diagnose der Schwangerschaft, insbesonder bei Frauen mit einer für Schilddrüsendysfunktion positiven Familienanamnese. Die Schilddrüsenfunktion sollte zwischen 8.-12. Woche jeder SS überprüft werden. * (Morreale de Escobar G et al., Adv Exp Med Biol 299: 133-56, 1991) Hypothyreose vor einer beabsichtigten Schwangerschaft Wenn eine Hypothyreose vor der Schwangerschaft diagnostiziert wird, so ist eine Anpassung der präkonzeptionellen T4-Dosis empfohlen, um TSHWerte zu erzielen, die vor der Schwangerschaft nicht höher 2.5 U/ml sein sollten. USPSTF recommendation level is I; evidence is poor MB 2009 Hypothyreose während der Schwangerschaft Wenn eine manifeste Hypothyreose währen der Schwangerschaft diagnostiziert wird, so sollte die Schilddrpüsenfunktion so rasch als möglich normalisiert werden. Die T4-Dosis muss so eingestellt werden, dass Serum-TSHKonzentrationen von weniger als 2.5 U/ml (im 1. Trimenon) so rasch als möglich erreicht und gehalten werden (oder 3 U/ml im 2. und 3. Trimenon). Die Schilddrüsenhormonbestimmungen sollten innert 30–40 Tagen widerholt werden. USPSTF recommendation level is A; evidence is good Pop VJ, de Vries E, van Baar AL, Waelkens JJ, de Rooy HA, Horsten M, et al. Maternal thyroid peroxidase antibodies during pregnancy: a marker for impaired child development? J Clin Endocrinol Metab 1995;80:3561–6. Hypothyreose während der Schwangerschaft Frauen mit einer Autoimmunproblematik der Schilddrüse, die in der Frühschwangerschaft euthyerot sind, besitzen ein erhöhtes Risiko, eine Hypothyreose zu entwicklen, und müssen auf einen Abstieg des TSH über den Normalbereich hinaus überwacht werden. USPSTF recommendation level is A; evidence is good Pop VJ, de Vries E, van Baar AL, Waelkens JJ, de Rooy HA, Horsten M, et al. Maternal thyroid peroxidase antibodies during pregnancy: a marker for impaired child development? J Clin Endocrinol Metab 1995;80:3561–6. Subklinische Hypothyreose während der Schwangerschaft Eine subklinische Hypothyreose (Serum-TSH oberhalb der oberen Grenze des Referenzbereicht mit normalem fT4) besitzt ein erhöhtes Risiko für einen ungünstigen Verlauf bei sowohl Mutter als auch Kind. Eine Thyroxin-Behandlung verbessert das geburthilfliche Resultat, doch konnte bisher nicht gezeigt werden, dass sich die langfristge neurologische Entwicklung günstig beeinflussen lässt. Allerdings überwiegt der mögliche Nutzen über die Risiken. so dass eine Substitution mit Thyroxin bei Frauen mit subklinischer Hypothyreose empfohlen wird. For obstetrical outcome, USPSTF recommendation level is B; evidence is fair Pop VJ, de Vries E, van Baar AL, Waelkens JJ, de Rooy HA, Horsten M, et al. Maternal thyroid peroxidase antibodies during pregnancy: a marker for impaired child development? J Clin Endocrinol Metab 1995;80:3561–6. Pop VJ, de Vries E, van Baar AL, Waelkens JJ, de Rooy HA, Horsten M, et al. Maternal thyroid peroxidase antibodies during pregnancy: a marker for impaired child development? J Clin Endocrinol Metab 1995;80:3561–6. Hypothyreose während der Schwangerschaft Iod: Hypothyreose während der Schwangerschaft Die Bedeutung des Jod-Mangels Nach der Geburt benötigen die meisten hypothyreoten Frauen eine Senkung der T4-Dosierung, die sie zuvor während der Schwangerschaft benötigt hatten. 50% der euthyreoten Schwangern aus einem Jod-Mangel-Gebiet in Sizilien haben während der Gestation eine klassische oder grenzwertige Hypothyreose entwickelt USPSTF recommendation level is A; evidence is good Pop VJ, de Vries E, van Baar AL, Waelkens JJ, de Rooy HA, Horsten M, et al. Maternal thyroid peroxidase antibodies during pregnancy: a marker for impaired child development? J Clin Endocrinol Metab 1995;80:3561–6. (Vermiglio F et al., Clin Endocrinol (Oxf) 42: 409, 1995) Folgen der Schilddrüsendysfunktion für die Fertilität Zusammenfassung latente (subakute, subklinische) Hypothyreose und latente (subakute, subklinische) Hyperthyreose sind mit einer herabgesetzten Fertilität verbunden Folgen der Hypothyreose für die Fertilität generelles Schilddrüsen-Screening? Eine wichtige unbeantwortete Frage ist die Empfehlung eines generellen Screenings für Schilddrüsenerkrankungen durch Bestimmung des TSH und allenfalls Schildrüsen-Antikörpern. Die Prävalenz einer klinisch manifesten Schilddrüsenerkrankung ist in dieser Population 1%, und diejenige einer subklinischen Hypothyreose 2–3% Prävalenz, diejenige positiver Schilddrüsen-AK bei Euthyreoes 10–15%. Hypothyreose ist verbunden mit: - Zyklusstörungen - Anovulation - Infertilität Die Hypothyreose interferiert mit - Gonadotropinsekretion - ovarieller Steroidogenese Bis heute zeigt nur eine Studie dass die Behandlung von Antikörper-positiven euthyreoten Frauen mit L-Thyroxin die Abort- und Frühgeburtsrate senkt (31). Schwere Hypothyreose wird selten in einer Schwangerschaft gesehen: sie führt meist zu Infertilität MB 2009 Abalonivich et al, Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline (US), JCEM 92: S1-S47, 2007) Vaidya et al. hatten bei 1560 konsekutiv schwangeren Frauen ein Screening mit TSH, T4, fT4, und Thyroid Peroxidase-Antikörper durchfgeführt. Ein Screening, welches allein Frauen mit erhöhtem Risko wegen Dysthyreose oder Autoimmunkrankheiten in der persönlichen oder Familieanamnese berücksichtigt, hätte 30% aller Frauen mit manifester oder subklinischer Hypothyreose verpasst. Abalonivich et al, Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline (US), JCEM 92: S1-S47, 2007) Autoimmune Thyroiditis und Aborte Autoimmune Schildrüsenerkrankungen sind in der Schwangerschaft häufig. Der Nachweis von Antikörpern gegen die Thyroid-Peroxidase oder Thyroglobulin ist mit einem signifikanten Anstieg von Aborten verbunden. Eine prospektive Studie berichtet, dass eine Behandlung mit Thyroxin während der Schwangerschaft dieses Risiko beseitigen kann. Abalonivich et al, Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline (US), JCEM 92: S1-S47, 2007) gezieltes Schilddrüsen-Screening 1. Frauen nach Hyperthyreose oder Hypothyreose, PPP, oder Entfernung eines Schildsrüsenlappens 2. Frauen mit Familienanamnse für Schilddrüsenerkrankung 3. Frauen mit Struma 4. Frauen mit Schilddrüsen-AK (wenn bekannt). 5. Frauen mit klinischen Hypo- oder Hyperthyreose verdächtigen Symptomen, inklusive Anaemie, erhöhtes Cholesterin oder Hyponatriaemie 6. Frauen mit Typ-I-Diabetes. 7. Frauen mit andern Autoimmunerkrankungen. 8. Frauen mit Infertilität: sollten TSH-Screening im Rahmen ihrer Infertilitäts-Abklärung haben 9. Frauen nach therapeutischer Bestrahlung von Kopf oder Hals 10. Frauen nach Frühabort/Fehlgeburt oder Frühgeburt USPSTF recommendation level is B; evidence is fair Abalonivich et al, Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline (US), JCEM 92: S1-S47, 2007) generelles Schilddrüsen-Screening? Hypothyreose während der Schwangerschaft Abklärung Ein gezieltes Suchen nach Hypothyreose-Fällen ist bei der ersten pränatalen Konsultation oder bei der Diagnose der Schwangerschaft notwendig. Pop VJ, de Vries E, van Baar AL, Waelkens JJ, de Rooy HA, Horsten M, et al. Maternal thyroid peroxidase antibodies during pregnancy: a marker for impaired child development? J Clin Endocrinol Metab 1995;80:3561–6. Iod-Bedarf in der Schwangerschaft und Stillzeit Subklinische Hypothyreose Dass die subklinische Hypothyreose für eine Schwangerschaft ein erhöhtes Risiko beinhaltet, bleibt unbewiesen. Aber eine Substitution mit Thyroxin wird für die sublinische Hypothyreose dennoch empfohlen. Frauen im fertilen Alter sollten im Durchschnitt eine Iodzufuhr von 150 g/Tag einnehmen. Während der Schwangerschaft und der Stillzeit sollte die tägliche Iodzufuhr im Mittel auf 250 µg/Tag erhöht werden. USPSTF recommendation level is A; evidence is good. Die Iodzufuhr während Schwangerschaft und Stillen sollten die doppelte empfohlene tägliche Dosis nicht überschreiten also nicht über 500 µg Iod/Tag liegen. USPSTF recommendation level is I; evidence is poor. Abalonivich et al, Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline (US), JCEM 92: S1-S47, 2007) Abalonivich et al, Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline (US), JCEM 92: S1-S47, 2007) Mütterliche M. Basedow PTU = Erstwahltherapie Mütterlicher M. Basedow, früher oder jetzt, beinhaltet ein Risiko für die Schwangerschaft und für den Foetus. Zur Behandlung der Hyperthyreose in der Schwangerschaft wird Propylthiouracil (PTU) als Medikament der ersten Wahl empfohlen, dies wegen der möglichen Assozation von Methimazole mit fetalen Entwicklungsanomalitäten. Die thyreostatische Therapie (ATD) der Mutter kann eine fetale Hypothyreose induzieren, und die transplazentare Passage von TSH-Rezeptor-Antikörpern (TRAb) kann eine fetale Hyperthyreose auslösen. Ein engmaschiges Monitoring der mütterlichen T4 und TSH Spiegel, Bestimmung von TRAb, and fetale Ultrasonographie inklusive der Schilddrüsengegend werden zur Steuerung der Therapie empfohlen. Eine fetale Blutkontrolle ist selten nötig. Abalonivich et al, Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline (US), JCEM 92: S1-S47, 2007) Hyperemesis Gravidarum Die Hyperemesis ist mit einem Anstieg der Schilddrüsenhormone über die mittleren Schangerschaftswerte und einer Suppression des TSH verbunden. Gelegentlich sind die Patientinnen klinisch hyperthyreot. Der Anstieg der Schilddrüsenhormone und die gestationsbedingte Hyperthyreose sind typischerweise selbstlimitierend und benötigen in den meisten Fällen keine thyreostatische Behandlung. Die hier häufig gefundene subklinische Hyperthyreose benötigt keine Therapie. Auch wird von ihr abgeraten, da sie eine fetalen Hypothyreose auslösen könnte. Abalonivich et al, Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline (US), JCEM 92: S1-S47, 2007) Die thyreostatische Therapie soll so gezielt werden. dass die mütterlichen Serum fT4-Spiegel an der oberen Normgrenze des nicht-schwangeren T4-Bereiches liegen. Dies schützt in der Regel den Fetus for einer Hypothyreose. Eine fetale Hyperthyreose tritt in Schwangerschaften nicht auf, bei denen die TRAb-Werte normal sind und in denen keine Thyreostatika verabreicht werden müssen. Abalonivich et al, Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline (US), JCEM 92: S1-S47, 2007)
