Tacke, Aktuelles aus der Anästhesiologie und Schmerztherapie
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Sabine Tacke Justus-Liebig-Universität Gießen Klinikum Veterinärmedizin, Klinik für Kleintiere, Chirurgie (Prof. Dr. M. Kramer) • Bewusstlosigkeit • Schmerzlosigkeit • Muskelrelaxation, Immobilisation • vegetative Dämpfung Aktuelles Anästhesie, Schmerztherapie 2010 (3) Tacke, 06.10.2010 1 • Ursache • wenn möglich abstellen oder vermeiden g • Stärke • nicht mit Kanonen nach Spatzen schießen • Schmerztyp • somatisch, viszeral • Risikopatient • Dauer • nicht länger als notwendig Aktuelles Anästhesie, Schmerztherapie 2010 (4) Gaynor, Muir 2002; Hellyer et al.2007; Henke, Erhardt 2001;Otto 2001; Tranquilli et al. 2007 zu erwartender Schmerz geringgradig gering- bis mittelgradig mittelgradig mittelgradig bis hochgradig hochgradig Art & Region des Eingriffes Haut, kleine Tumore große Hauttumore (Mastektomie) routine Zeinheilkunde Arthrotomie kaudales Abdomen, perineal thorakolumbale Wirbelsäule Osteosynthese Ruptur Ligamentum cruciatum Kastration kraniales Abdomen, Gastrotomie Zahnextraktion Ovariohysterektomie Halswirbelsäule Kopf (Auge, Ohr, Nase) Thorakotomie Schmerzdauer [d] 0.5 – 1.0 1.5 – 3.0 2 0 – 3.0 2.0 30 3.0 1.0 – 3.0 3.0 – 4.0 3.0 – 7.0 5.0 – 7.0 1.0 – 2.0 4.0 – 6.0 3.0 – 5.0 2 0 – 3.0 2.0 30 3.0 – 6.0 2.0 – 5.0 6.0 (interkostal) – 8.0 (sternal) Aktuelles Anästhesie, Schmerztherapie 2010 (5) Tacke, 06.10.2010 2 Erhardt W, Henke J, Haberstroh J. Anästhesie & Analgesie beim Klein- und Heimtier; 2004 Sedation Relaxation Hypnose Analgesie Antagonist Ph Phenothiazine thi i ++ + + – α2-Agonist ++ ++ + + + Benzodiazepine + ++ + – + Barbiturate ++ ++ +++ – – Propofol ++ ++ ++ – – Steroide + ++ +++ ? – Opiate ++ + + +++ + Phenzyklidine + – + ++(+) – Sedativa – Hypnotika Analgetika Aktuelles Anästhesie, Schmerztherapie 2010 (6) Tacke, 06.10.2010 3 • dosisabhängig atem- und kreislaufdepressiv • Vasodilatation Blutdruck • reizt die Atemwege • geringe Beeinflussung von Leberund Nierenfunktion M t b li i • Metabolisierung < 2% Aktuelles Anästhesie, Schmerztherapie 2010 (8) • dosisabhängig atem- und kreislaufdepressiv • Vasodilatation Blutdruck • schwach und angenehm riechend • geringe Beeinflussung von Leberund Nierenfunktion (Compound A??) M t b li i 2 5% b i H d • Metabolisierung 2-5% beim Hund • kürzere + ruhigere Aufwachzeiten • Schnappatmung bei Meerschweinchen Aktuelles Anästhesie, Schmerztherapie 2010 (9) Tacke, 06.10.2010 4 Spezies Hund Katze Kleine Säugetiere (excl. Kaninchen) Pferd Schwein (Ferkel) Ziervögel Reptilien MAC [%] Einleitung [%] Erhaltung [%] 1.28 bis 5.0 1.5-2.5 1.5 2.5 1.63 bis 4.0 1.5-3.0 1.34 Maus 2.0-3.0 0.25-2.0 1.38-2.40 Ratte 1.31 3.0-5.0 (Fohlen) 1.5-2.5 1.20-1.75 5.0 1.2-2.0 ca. 1.45 3.0-5.0 0.6-5.0 ? 2040 2.0-4.0 1030 1.0-3.0 Aktuelles Anästhesie, Schmerztherapie 2010 (10) Spezies Hund Katze Kaninchen Ratte Chinchilla Hamster Maus Pf d Pferd Vögel Vögel (Luftsackperfusion) MAC [%] 2.1 - 2.4 2.4 - 2.6 2.0 - 3.7 1.9 - 3.7 ? 2.3 1.9 - 2.3 23 2.3 ? ? Einleitung [%] 3-7 8 5-6 6-8 6 8 8 4-8 5-8 8 Erhaltung [%] 3 5 4-5 3 - 3.5 4 3.5 4 3-5 3-4 3.5 - 5 Aktuelles Anästhesie, Schmerztherapie 2010 (11) Tacke, 06.10.2010 5 FA/FI 10 1,0 Lachgas 0,8 Sevofluran 0,6 Isofluran 0,4 Halothan 0,2 0,0 0 2 4 8 16 30 Zeit [min] Aktuelles Anästhesie, Schmerztherapie 2010 (12) Tacke, 06.10.2010 6 • potente Analgetika • aktivieren und/oder µ-Rezeptoren µ Rezeptoren κ-Rezeptoren • endogene Opioide • kontrollierte Analgetika • Ausnahme Butorphanol, Codein, Tramadol Aktuelles Anästhesie, Schmerztherapie 2010 (15) Engert M, Tacke S. Der Einsatz von Opioiden bei Hund und Katze. Veterinärspiegel 3/2008 Aktuelles Anästhesie, Schmerztherapie 2010 (16) Tacke, 06.10.2010 7 Engert M, Tacke S. Der Einsatz von Opioiden bei Hund und Katze. Veterinärspiegel 3/2008 Aktuelles Anästhesie, Schmerztherapie 2010 (17) Engert M, Tacke S. Der Einsatz von Opioiden bei Hund und Katze. Veterinärspiegel 3/2008 Aktuelles Anästhesie, Schmerztherapie 2010 (18) Tacke, 06.10.2010 8 • Naloxon • reiner Antagonist • alle opioiden Wirkungen werden antagonisiert • i.d.R. kürzere Wirkdauer als Agonist • 0.01 - 0.05 mg/kg KM i.v. Aktuelles Anästhesie, Schmerztherapie 2010 (19) Craft RM. Sex differences in opioid analgesia: "from mouse to man". Clin J Pain 2003; 19:175-186 Aktuelles Anästhesie, Schmerztherapie 2010 (20) Tacke, 06.10.2010 9 • Analgesie • Sedation • Atemdepression • verminderte Antwort auf CO2 • Euphorie • Dysphorie Aktuelles Anästhesie, Schmerztherapie 2010 (21) • • • • • Bradykardie mittelgradige Hypotonie Abnahme Nierendurchblutung Abnahme Magen-Darm Motilität Sphinkterspasmen evtl. Harnretention N V it K ti ti • Nausea, Vomitus, Konstipation • Katze • Mydriasis, Hyperthermie Aktuelles Anästhesie, Schmerztherapie 2010 (22) Tacke, 06.10.2010 10 • intravenös • Bolus • Perfusor • transdermal • epidural • intra-artikulär • oral Aktuelles Anästhesie, Schmerztherapie 2010 (23) • partieller µ- Agonist • hohe Rezeptoraffinität • 30 x potenter als Morphin • mittelgradige Analgesie • Wirkungseintritt bis zu 45 Minuten Wi kd 8 12 Stunden St d • Wirkdauer 8-12 • geringe Nebenwirkungen • glatte Muskulatur Gallenblase unbeeinflusst Aktuelles Anästhesie, Schmerztherapie 2010 (24) Tacke, 06.10.2010 11 O Opioid effect • spielt im klinischen Dosis-Bereich keine Rolle Slingsby LS, Taylor PM, Waterman-Pearson AE. Effects of two doses of buprenorphine Increasing dose four or six hours apart on nociceptive thresholds, pain and sedation in dogs after castration. Vet Rec 2006;159:705-711 Steagall PV, Mantovani FB, Taylor PM, et al. Dose-related antinociceptive effects of intravenous buprenorphine in cats. Vet J 2009;182:203-209 Aktuelles Anästhesie, Schmerztherapie 2010 (25) Robertson SA, Lascelles BD, Taylor PM, et al. PK-PD modeling of buprenorphine in cats: intravenous and oral transmucosal administration. J Vet Pharmacol Ther 2005;28:453-460 Robertson SA, Taylor PM, Sear JW. Systemic uptake of buprenorphine by cats after oral mucosal administration. Vet Rec 2003;152:675-678 Abbo LA, Ko JC, Maxwell LK, et al. Pharmacokinetics of buprenorphine following intravenous and oral transmucosal administration in dogs. Vet Ther 2008;9:83-93 Aktuelles Anästhesie, Schmerztherapie 2010 (26) Tacke, 06.10.2010 12 • Opioid Agonist-Antagonist • -Agonist, µ-Antagonist • • • • • • • 2,5 x potenter als Morphin gering bis mittelgradige viszerale Analgesie kurze Wirkdauer (1-4-[6] h) antitussiv S l D d Spasmolyse am Duodenum nicht BTM- pflichtig Cave 4 + 10 mg/ml im Handel Aktuelles Anästhesie, Schmerztherapie 2010 (27) • kann bei der K Katze Opioide k b id t wie i alle ll O i id Hyperthermie und Mydriasis hervorrufen Aktuelles Anästhesie, Schmerztherapie 2010 (28) Tacke, 06.10.2010 13 • • • • • • µ-Agonist 4 x stärker als Morphin starke Analgesie Wirkdauer 4-6 Stunden enthält Fenpipramid Tachykardie Hyperakusie bei Einleitung • dosisabhängig • Winseln/ Heulen in Aufwachphase • dosisabhängig Aktuelles Anästhesie, Schmerztherapie 2010 (29) • • • • µ-Agonist 100 x stärker als Morphin sehr stark Analgesie Wirkdauer ca. 20 - 60 Minuten Dauertropfinfusion • Atem-, K i l fd i Kreislaufdepression • Fentanyl-Patch Aktuelles Anästhesie, Schmerztherapie 2010 (30) Tacke, 06.10.2010 14 • Fentanyl-Patch hält über 72h hinaus an • Fentanyl-Serumkonzentration abhängig von: • der applizierten Dosis • Body Condition Score (Temperatur?) • Hautveränderungen bei 50% • Urinabsatzprobleme bei 72 7% der Rüden 72,7% (geschlechtsspezifisch) Aktuelles Anästhesie, Schmerztherapie 2010 (32) • Codein-Analogon • Wirkmechanismus • schwacher µ-Agonist • hemmt Monamino-Transporter (Noradrenalin, Serotonin) • Metabolit M1 200x potenter, Hund fehlt E Enzym Lascelles BD. Proc ACVIM, 2003 Maddison et al. Small Animal Clinical Pharmacology. 2008 McMillan Ch et al. Can J Vet Res 2008; 72: 325–31 • keine Zulassung • Dosis? 1-5 mg/kg 2-4x tgl. Aktuelles Anästhesie, Schmerztherapie 2010 (33) Tacke, 06.10.2010 15 • Bolus • l-Methadon l Methadon • Buprenorphin • Butorphanol • Fentanyl • Dauertropf p • Fentanyl • Lokalanalgesie Aktuelles Anästhesie, Schmerztherapie 2010 (35) • 0.1 mg/kg KM, verdünnt auf ca. 0.3 ml/kg KM • Kombination mit Lokalanästhetikum, Xylazin • keine motorischen Ausfälle • sehr lange Wirkdauer bis zu 48h • sehr wenig Nebenwirkungen Bonath K et al. Einfluss der extraduralen Langzeitanästhesie mit Bupivacain und Langzeitanalgesie p auf Kreislauf und Atmung g des Hundes. Fortschr Veterinärmed 1983; 37: 237-9 mit Morphin King FG et al. Tissue reaction of morphine applied to the epidural space of dogs. Can Anaesth Soc J. 1984; 31: 268-71 Pascoe PJ. Advantages and guidelines for using epidural drugs for analgesia. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1992; 22: 421-3 Keegan RD et al. Cardiovascular effects of epidurally administered morphine and a xylazine-morphine combination in isoflurane-anesthetized dogs. Am J Vet Res 1995; 56: 496-500 Aktuelles Anästhesie, Schmerztherapie 2010 (36) Tacke, 06.10.2010 16 Bolus Buprenorphin Dauertropf 0,001-0,03 mg/kg iv, im, sc Butorphanol 0,1-0,5 mg/kg iv, im, sc L-Methadon 0,05-0,5 mg/kg iv (Hd) 0,05-0,3 mg/kg iv (Ktz) Fentanyl 0,001-0,01 mg/kg (Hd) 0,001-0,005 mg/kg (Ktz) 0,002-0,03 mg/kg/h (Hd+Ktz) Metamizol 30 mg/kg (Hd) 5-10 mg/kg/h (Hd) K t i Ketamin 0 1 1 0 mg/kg /k (Hd Kt ) 0,1-1,0 (Hd+Ktz) 0 3 0 6 mg/kg/h /k /h (Hd Kt ) 0,3-0,6 (Hd+Ktz) Lidocain DTI 1,5-3,0 mg/kg/h (Hd) Engert und Tacke, der Einsatz von Opioiden bei Hund und Katze, Veterinärspiegel, 2008 Tacke, Schmerztherapie im perioperativen Zeitraum- Woran muss ich unbedingt denken, Kleintiermedizin, 2009 Aktuelles Anästhesie, Schmerztherapie 2010 (38) Hund Katze Buprenorphin 0,005-0,02 mg/kg (-0,04) 3 x tgl. 0,005-0,01 mg/kg (-0,04) 2 x tgl. Butorphanol 0,2-0,4 mg/kg 4-6 x tgl. 0,1-0,4 mg/kg (-0,8) 4-6 x tgl. Fentanyl DTI 0,002-0,005 mg/kg/h 0,001-0,004 mg/kg/h Metamizol 30-50 mg/kg 3-4x tgl. 10 mg/kg/h 30 mg/kg 3x tgl. Ketamin DTI 0,1-0,3 mg/kg/h (24h) 0,1-0,3 mg/kg/h (24h) Lidocain DTI 1,5-3,0 mg/kg/h Engert und Tacke, der Einsatz von Opioiden bei Hund und Katze, Veterinärspiegel, 2008 Tacke, Schmerztherapie im perioperativen Zeitraum- Woran muss ich unbedingt denken, Kleintiermedizin, 2009 Aktuelles Anästhesie, Schmerztherapie 2010 (40) Tacke, 06.10.2010 17 • Kombination mit NSAIDs • Steagall PV, Taylor PM, Rodrigues LC, et al. Analgesia for cats after ovariohysterectomy with either buprenorphine or carprofen alone or in combination. Vet Rec 2009;164:359-363 Aktuelles Anästhesie, Schmerztherapie 2010 (41) • sehr potente Analgetika • Unterschiede Rezeptor • Unterschiede Tierart • Unterschiede individuell • Wirkung auch von Schmerzart abhängig • Multimodale Analgesie Aktuelles Anästhesie, Schmerztherapie 2010 (43) Tacke, 06.10.2010 18 • wirkt primär an GABAA • niedrige Dosis Modifikation Rezeptor-Antwort • hohe Dosis GABAA-Rezeptor-Agonist Aktuelles Anästhesie, Schmerztherapie 2010 (45) Tacke, 06.10.2010 19 • wirkt primär an GABAA • keine Kumulation • atemdepressive Nebenwirkungen abhängig von Injektionsgeschwindigkeit • 44% Hund • 19% Katze • in der Aufwachphase Erregungszustände möglich Aktuelles Anästhesie, Schmerztherapie 2010 (46) • ca. ¼ der Dosis alle 15 sec über 60 sec • Gesamtdosis über 60 sec • Dosierung nach Wirkung bis zur Intubation max. 2x die berechnete Dosis • Hund • Katze unprämediziert prämediziert 3 mg/kg 2 mg/kg 5 mg/kg Aktuelles Anästhesie, Schmerztherapie 2010 (47) Tacke, 06.10.2010 20 • • • • • • • ultrakurzwirkendes Hypnotikum Öl in Wasser Emulsion bzw. bzw Micelle geringe Kreislaufdepression dosisabhängige Atemdepression kurze Wirkdauer k i Kumulation keine K l ti Erhaltung • Bolus, Total Intra Venöse Anästhesie (TIVA) Aktuelles Anästhesie, Schmerztherapie 2010 (48) • gute Steuerbarkeit • Kombination von Analgetika, Analgetika Hypnotika + Muskelrelaxantien möglich • Wahl von Anästhetika mit geringer Toxizität • geringere Umweltbelastung • Perfusor und evtl. evtl Inhalationsnarkosegerät notwendig Aktuelles Anästhesie, Schmerztherapie 2010 (49) Tacke, 06.10.2010 21 Gelenkschmerz Zunahme Schmerzempfindlichkeit Freisetzung Entzündungsmediatoren Knorpelschäden Abnahme Bewegungsaktivität Abnahme Muskelmasse Zunahme Belastung Gelenkkapsel, Knorpel, Bänder Aktuelles Anästhesie, Schmerztherapie 2010 (51) Tacke, 06.10.2010 22 • erste Medikamentenwahl bei Behandlung der g und Schmerzsymptomatik y p Entzündung der caninen Osteoarthritis • akuter schwacher bis moderater Schmerz • chronischer schwacher bis moderater Schmerz • Entzündungs-Schmerz Aktuelles Anästhesie, Schmerztherapie 2010 (53) Tacke, 06.10.2010 23 Aktuelles Anästhesie, Schmerztherapie Tacke, 2010 Schmerzbehandlung (55) in der Kleintiermedizin, 2005 • Selective COX-2 Inhibitoren Co be • Coxibe • Präferentielle COX-2 Inhibitoren • Carprofen (andere Mechanismen, nicht selectiv?) • Meloxicam • Nicht Nicht-selective selective COX Inhibitoren • Aspirin • unterschiedliche COX-1/COX-2 Verhältnis Aktuelles Anästhesie, Schmerztherapie 2010 (58) Tacke, 06.10.2010 24 • Carprofen • geringe COX COX-Hemmung, Hemmung, Hemmung Phospholipase A2 • Langzeittherapie Hund • perioperativ Hund, Katze • Firocoxib • Langzeittherapie Hund • perioperativ Hund Aktuelles Anästhesie, Schmerztherapie 2010 (59) • Flunixin-Meglumin • • • • CO e u g COX-Hemmung Hemmung der Freisetzung von Substanz P hemmt endotoxisches Geschehen Cave Einsatz Hund und Katze • Meloxicam • COX-Hemmung (COX-2>COX-1) • Langzeittherapie Hund, Katze • perioperativ Hund, Katze Aktuelles Anästhesie, Schmerztherapie 2010 (60) Tacke, 06.10.2010 25 • Tepoxalin • 5 5-LOX-Hemmung, COX-Hemmung LOX Hemmung, COX Hemmung • Langzeittherapie Hund • Tolfenaminsäure • • • • COX-Hemmung Anwendungsdauer 3 Tage Hund akuter Schub chronischer Schmerzen Katze antipyretisch Aktuelles Anästhesie, Schmerztherapie 2010 (61) • Mavacoxib a g e tt e ap e Hund u d • Langzeittherapie Aktuelles Anästhesie, Schmerztherapie 2010 (62) Tacke, 06.10.2010 26 • Robenacoxib • Langzeittherapie Hund • Katze bis zu 6 Tage muskulo-skeletaler Schmerz • Injektionslösung Hund und Katze Aktuelles Anästhesie, Schmerztherapie 2010 (63) • gastro-intestinal te be de Patienten at e te • se selten bei gesu gesunden • Vomitus, Diarrhoe, Ulzeration • Niere, Hepatotoxicity • selten bei gesunden Patienten • Idiosynkratische Hepatotoxizität • Gerinnung • ? • Blutungszeit, Thrombozytenaggregation Aktuelles Anästhesie, Schmerztherapie 2010 (64) Tacke, 06.10.2010 27 NSAIDs COX-1 COX 1 COX-2 COX 2 Thromboxane Prostazyklin proaggregatorisch antiaggregatorisch Blutungsneigung Aktuelles Anästhesie, Schmerztherapie 2010 (65) NSAIDs COX-1 COX 1 COX-2 COX 2 Thromboxane Prostazyklin proaggregatorisch antiaggregatorisch Thromboseneigung Aktuelles Anästhesie, Schmerztherapie 2010 (66) Tacke, 06.10.2010 28 Tacke S et al. Perioperative Beeinflussung der Blutgerinnung durch NSAIDs. Jahreskongress der DGK-DVG, Referatezusammenfassung; Berlin 2007 • signifikante Zunahme der Blutungszeit • aber alle Werte immer im Normbereich Carp_neu p=<0.0001 Ka apilläre Blutungszeit [sec] 250 Mel_neu 300 200 150 100 p=0.006 250 Ka apilläre Blutungszeit [sec] 300 200 150 100 50 50 prä op 4h nach erster Schmerzmittelgabe 72h nach erster Schmerzmittelgabe prä op 4h nach erster Schmerzmittelgabe 72h nach erster Schmerzmittelgabe Aktuelles Anästhesie, Schmerztherapie 2010 (67) • • • • • Hypovolämie Hypotonie Schock Nierenerkrankungen Lebererkrankungen t i t ti l Ulzera Ul d Erkrankungen Ek k • gastrointestinale und • Gerinnungsstörungen • gleichzeitige Therapie mit Glukokortikoiden Aktuelles Anästhesie, Schmerztherapie 2010 (68) Tacke, 06.10.2010 29 • gute Wirkung bei DJD/OA • Behandlung mind mind. über 4 – 12 Wochen • Nebenwirkungen selten • Laborkontrolle • Niere • Leber • Dosisreduktion oder Intervaltherapie? Aktuelles Anästhesie, Schmerztherapie 2010 (69) • abhängig von Besitzer • Wechsel des NSAIDs bei Therapieversagen sinnvoll • regelmäßige Algesimetrie Aktuelles Anästhesie, Schmerztherapie 2010 (70) Tacke, 06.10.2010 30 • Screening vor Beginn & während Therapie • Hämatologie • Enzyme - Leber - Niere • Serumprotein, Albumin • Elektrolyte • Urin - Protein/Kreatinin Quotient Aktuelles Anästhesie, Schmerztherapie 2010 (71) • Kontraindikation • Therapie mit Glukokortikoiden • Fortgeschrittene Nieren-, Leberinsuffizienz? • Vorsicht bei Therapie mit Di tik • Diuretika • ACE-Inhibitoren? Aktuelles Anästhesie, Schmerztherapie 2010 (72) Tacke, 06.10.2010 31 • • • • • potente analgetisch, schwach antiphlogistisch spasmolytisch geringere GI-Nebenwirkungen als NSAIDs Kombination mit Opioiden oder/und NSAIDs Dosierung: H d 20 – 50 mg/kg /k KM s.c., i.v., i ll 4 8h • Hund: p.o. alle 4–8h • Katze: 20 – 30 mg/kg KM s.c., i.v., p.o. alle 6–8h • Cave Hypotension bei zu schneller i.v. Gabe Aktuelles Anästhesie, Schmerztherapie 2010 (73) • anti-inflammatorische Wirkung > NSAIDs • analgetische Wirkung < NSAIDs • keine Kombination mit NSAIDs • Dosierung möglichst niedrig • Suppression der Nebenniere Aktuelles Anästhesie, Schmerztherapie 2010 (74) Tacke, 06.10.2010 32 • aseptische Punktion • maximal 4x/Jahr • i.d.R keine systemischen Nebenwirkungen • 0 18 0 35 mg/kg Betamethason 0.18-0.35 • Triamcinolon + Lidocain Aktuelles Anästhesie, Schmerztherapie 2010 (75) Aktuelles Anästhesie, Schmerztherapie 2010 (76) Tacke, 06.10.2010 33
