als pdf - Westdeutsches Tumorzentrum
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WTZJournal_0312_FlyerAlarm_Layout 1 17.12.12 18:33 Seite 1 3/4•2012 ISSN 1869-5892 | 4,- € www.wtz-essen.de journal Journal des Westdeutschen Tumorzentrums WTZ Essen 3 Statt Markt und Mehrwert Qualität und Patientenzufriedenheit Editorial 4 Das Urothelkarzinom der Harnblase Ein Update in Diagnostik und Therapie Frank vom Dorp und Herbert Rübben 10 „Krebstherapie: Die Zukunft ist jetzt!“ Alan Ashworth, Scientist in Residence 11 Was halten Sie von der CART19-Therapie? Nachgefragt bei Andreas Hüttmann WTZJournal_0312_FlyerAlarm_Layout 1 17.12.12 18:02 Seite 2 Was sagen Sie, wenn Sie jemand nach Ihrem Internet-Auftritt fragt? Mögliche Antworten: Da werde ich mich gleich nächste Woche drum kümmern ...................[1 Punkt] Hoffnungslos veraltet – da ist überhaupt nichts zu machen .............[2 Punkte] Ach herrjeh … ............................................................................[3 Punkte] Alles im Lot – alles tipptopp ........................................................[0 Punkte] Wenn Sie bei diesem kleinen Test einen oder mehrere Punkte erzielt haben, sollten wir miteinander reden. Internetpräsenzen speziell für Mediziner aus einer Hand: von Leuten, die sowohl von Technik als auch von Inhalten etwas verstehen. Und das ab 999,– Euro (Angebot gültig bis 31. Januar 2013). Weitere Infos: LUKON Verlagsgesellschaft mbH Landsberger Straße 480 a · 81241 München · Fon: 089-820 737-0 [email protected] · www.Lukon.de/online WTZJournal_0312_FlyerAlarm_Layout 1 17.12.12 18:02 Seite 3 editorial Liebe Leserin, lieber Leser, in der Zeit „zwischen den Jahren“ erscheint diese Ausgabe des WTZ-Journals, 4 und wir hoffen, dass Sie ausgiebig Gelegenheit hatten (oder noch haben) auszuspannen und Kraft zu tanken für all das, was im Jahr 2013 auf uns zukommen wird. 3 Schwerpunkt Das Urothelkarzinom der Harnblase – ein Update in Diagnostik und Therapie Priv.-Doz. Dr. med. Frank vom Dorp und Professor Dr. med. Herbert Rübben Formalpathologisch wird das Urothelkarzinom der Harnblase zwar als Einheit gesehen, präsentiert sich klinisch allerdings als heterogene Tumorgruppe mit unterschiedlichem Rezidivund Progressionsverhalten. Ungefähr ein Jahr ist es her, seit die Havard-Mediziner Pamela Hartzband und Jerome Groopman im renommierten New England Journal of Medicine darüber klagten, dass die Medizin dabei sei, ihren Anspruch auf individuell ausgerichtete Fürsorge aufzugeben und statt dessen die industrialisierte Krankenbehandlung zu propagieren. Ärzte und Pflegekräfte würden in diesem System zu „medizinischen Leistungserbringern“, Patienten würden 8 zu „Kunden“ oder „Konsumenten“. Ein Jahr nach dieser – durchaus viel gehörten aber wenig folgenreichen – 10 Klage hat sich die Situation auch hierzulande leider nicht zum Besseren verändert. Mehr denn je schließen Krankenhäuser mit ihren Abteilungsleitern Zielvereinbarungen, beispielsweise zu OP-Zahlen. Da kann es schon einmal vorkommen, dass Indikationen großzügig gestellt werden, damit der Bonus Behandlungsprogramme Alle Behandlungsprogramme im Überblick Panorama Krebstherapie: Die Zukunft ist jetzt! Bericht zum Vortrag von Professor Alan Ashworth, Scientist in Residence 2012 Anke Engelke sucht das Glück gesichert ist. So genannte Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) sind Innovationspreis für Stefan Kasper dazu angetan, das Arzt-Patienten-Verhältnis empfindlich zu beschädigen. Im abgelaufenen Jahr hat die Entwicklung in Gießen und Marburg zudem gezeigt, dass ein börsennotiertes Unternehmen nicht allein für die Verwal- 11 tung eines Universitätsklinikums verantwortlich sein darf. Wenn es allein um Wirtschaftlichkeit geht, gerät das Wohl des Patienten leicht unter die Nachgefragt Was halten Sie von der CART19-Therapie? Im Gespräch mit PD Dr. med. Andreas Hüttmann Räder. Am 9. Dezember berichtete die New York Times von Emma Whiteheads zumindest vorläufig erfolgreicher ALL-Behandlung, zwei Tage später griff SPIEGEL Online die Geschichte auf. Das ALL-kranke siebenjährige Mädchen war mit Hilfe einer experimentellen Methode, genauer: mit genetisch veränderten autologen T-Zellen vor dem sicheren Tod bewahrt worden. Nur um nicht missverstanden zu werden: Wir bekennen uns nicht zuletzt als onkologisches Spitzenzentrum zu Qualität und Qualitätskontrolle, wir sind Anhänger evidenzbasierter und nicht eminenzbasierter Medizin. Wir sind aber auch der Meinung, dass Medizin nicht gezwungen sein darf, Gewinne zu erwirtschaften. Nicht Markt und Mehrwert spielen in der Medizin die entscheidende Rolle, sondern Qualität und Patientenzufriedenheit. Ihre 11 Angelika Eggert Andreas Hüttmann Geschäftsführende Direktorin des WTZ Redaktionsleiter des WTZ-Journals Impressum WTZJournal_0312_FlyerAlarm_Layout 1 17.12.12 18:02 Seite 4 s c h w e r p u n k t w t z - j o u r n a l 3 · 2 0 1 2 · 4 . J g Das Urothelkarzinom der Harnblase Ein Update in Diagnostik und Therapie Frank vom Dorp Herbert Rübben Pelvines Exzellenzzentrum (PEZ) der Klinik und Poliklinik für Urologie des Universitätsklinikums Essen Nach Angaben des Robert-KochInstituts erkrankten im Jahr 2008 etwa 16.000 Menschen in Deutschland an einem Harnblasenkarzinom. Männer tragen ein gegenüber Frauen etwa dreifaches Erkrankungsrisiko. Die altersstandardisierte Erkrankungsrate bei Männern sinkt seit einigen Jahren, bei Frauen dagegen steigt sie weiter an. Verantwortlich für diese Entwicklung ist wahrscheinlich das Rauchverhalten von Frauen, die in den vergangenen Jahrzehnten beim Zigarettenkonsum im Vergleich zu Männern aufholen. Die im Tabakrauch enthaltenen aromatischen Amine sind verantwortlich für die Entstehung von Harnblasenkrebs. Low- und High-Grade-Urothelkarzinome Formalpathologisch wird das Urothelkarzinom der Harnblase zwar als Einheit gesehen, präsentiert sich klinisch allerdings als heterogene Tumorgruppe mit unterschiedlichem Rezidiv- und Progressionsverhalten. Häufigste Manifestationsform ist das schleimhautbegrenzte, exophytische Urothelkarzinom, welches in der überwiegenden Zahl einen hohen Differenzierungsgrad aufweist (Abb. 1) . WTZJournal_0312_FlyerAlarm_Layout 1 17.12.12 18:02 Seite 5 s c h w e r p u n k t w t z - j o u r n a l Wenn ein solches Urothelkarzinom rezidiviert, hat es eine nur sehr geringe Progressionstendenz. Der vergleichsweise milde klinische Verlauf spiegelt sich auch im pathologischen Gutachten wider: es handelt sich um nicht muskelinvasive Tumoren mit geringer Mutationsrate, also hoher genetischer Stabilität. Urothelkarzinome mit diesem Profil werden nach der WHO-Klassifikation aus dem Jahr 2004 als Low-GradeKarzinome eingestuft. Zytologische Untersuchungen während des Eingriffs Gerade wegen des unterschiedlichen Progressionsrisikos bereits im nicht muskelinvasiven Stadium ist die korrekte Diagnostik von besonderer Bedeutung. Standardinstrumente sind die Zystoskopie und die transurethrale Resektion der Blase (TUR-B). Bei LowGrade-Urothelkarzinomen kann die TUR-B bereits als therapeutische Maßnahme schon ausreichen. Nur noch schlecht differenzierte Tumoren mit einer hohen genetischen Instabilität werden dagegen unabhängig von ihrem T-Stadium als High-GradeUrothelkarzinom eingestuft. Anders als die Low-Grade-Karzinome zeigen HighGrade-Urothelkarzinome im Rezidiv auch eine starke Neigung zur Progression. Bereits die makroskopische Begutachtung des Tumorgewebes lässt eine Unterscheidung in High- und Low-GradeKarzinomen zu. Herr (2009) und Hess (2012) haben diesbezüglich eine exzellente Übereinstimmung mit dem histopathologischen Ergebnis nachgewiesen. Die intraoperativ durchgeführte zytologische Untersuchung kann extrem hilfreich sein. Wenn ein exphytischer Tumor eine unauffällige Zytologie aufweist, ist ein begleitendes Carcinoma in situ mit hoher Wahrscheinlichkeit auszuschließen. Ist die während des Eingriffs durchgeführte Zytologie dagegen positiv (Abb. 2), müssen drei Ursachen in Betracht gezogen werden: Progressionsrisiko ist klinisch relevanter als Rezidivrisiko Die Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Urologie (EAU) nutzen zur Abschätzung des Rezidiv- und Progressionsrisikos den Bladder Calculator der Europäischen Organisation für die Erforschung und Behandlung von Krebs (EORTC). Betrachtet man die Gewichtung der einzelnen Risikofaktoren, so wird klar, dass drei Faktoren die beste Trennschärfe liefern, wenn es um die Unterscheidung zwischen einem klinisch bedenklichen, das heißt mit hohem Progressionsrisiko behafteten und einem klinisch weniger bedenklichen Tumor geht (Tab. 1). Ein Tumor, der gekennzeichnet ist durch das Karzinom wurde nicht komplett entfernt, Tumorbefall der ableitenden Harnwege, Carcinoma in situ. 3 · 2 0 1 2 · 4 . J g 5 Abbildung 1: Nicht-muskelinvasiver exophytischer Blasentumor Im Rahmen desselben Eingriffs lässt sich dann gegebenenfalls das Tumorbett nachresezieren, der obere Harntrakt retrograd darstellen, um Tumorgewebe zu detektieren und die Blasenschleimhaut bioptisch weiter nach einem Carcinoma in situ inspizieren. Fluoreszenzgestützte Diagnostik mit Hexaminolaevulinsäure Gemäß EAU-Leitlinien kann bei Verdacht auf ein Carcinoma in situ die fluoreszenzgestützte Diagnostik mit Hexaminolaevulinsäure durchgeführt werden. Der Nutzwert des Verfahrens wird allerdings kontrovers diskutiert, weil sich mit ihm zwar die Detektionsrate steigern ‰ die Invasion der Lamina propria (T1), das Vorliegen eines Carcinoma in situ und schlechte Differenzierung (High Grade) Lamina propria neigt in hohem Maße zur Progression, und zwar durchaus schon im noch nicht muskelinvasiven Stadium. Muskelschicht Perivesikales Fettgewebe Urothel WTZJournal_0312_FlyerAlarm_Layout 1 17.12.12 18:02 Seite 6 s c h w e r p u n k t Pathologischer Faktor 6 Anzahl der Tumoren 1 2 bis 7 ≥8 Rezidiv Progression 0 3 6 0 3 3 Größe der Tumoren < 3 cm > 3 cm 0 3 0 3 Rezidivstatus Primärtumor ≤ 1 Rezidiv/Jahr ≥ 1 Rezidiv/Jahr 0 2 4 0 2 2 Tumor-Kategorie Ta T1 0 1 0 4 Gleichzeitiges CIS Nein Ja 0 1 0 6 Grad der Differenzierung (WHO 1973) G1 0 0 G2 1 0 G3 2 5 Gesamt-Score 0-17 0-23 Tabelle 1: Pathologische Faktoren und ihre Gewichtung bei der Berechnung von Rezidiv- und Progressions-Scores. Das TumorGrading ist hier noch nach dem WHOSchema aus dem Jahr 1973 vorgenommen worden (nach Babjuk et al. 2012). Farbig markiert sind Faktoren, die ein besonders hohes Progressionsrisiko signalisieren. lässt, allerdings ohne Tumorprogression oder Gesamtüberleben positiv zu beeinflussen. Schumacher und Kollegen haben dazu im Jahr 2010 eine Phase-III-Studie vorgelegt: Bei 147 Patienten erfolgte die TUR-B konventionell mit Weißlicht-Zystoskopie, bei 153 Pateinten dagegen fluoreszenzgestützt. Bei der Erstuntersuchung wurden median 1,8 Tumoren in der Kontrollgruppe und 1,7 Tumoren in der Fluoreszenzgruppe gefunden (p=0,85). Nach zwölf Monaten war zwischen den beiden Gruppen hinsichtlich rezidiv- und progressionsfreiem Überleben kein Unterschied nachweisbar. w t z - j o u r n a l 3 · 2 0 1 2 · 4 . J g Grossman und Kollegen (2012) berichten dagegen von einem sehr deutlichen Effekt des fluoreszenzgestützten Verfahrens auf das rezidivfreie Überleben: Im Rahmen eines rund 55-monatigen Follow-ups betrug die rezidivfreie Zeit 9,4 Monate in der Weißlicht-, aber 16,4 Monate in der Fluoreszenz-Gruppe (p=004). Die Überlebenszeit blieb allerdings unbeeinflusst. Narrow Band Imaging Der Vergleich von Weißlicht- und fluoreszenzgestützten Resektionen unterliegt immer einem Bias, so zumindest argumentieren viele Kritiker entsprechender Studiendesigns. Denn das Fluoreszenz-gestützte Verfahren besteht aus einem vierstufigen Prozess (Weißlicht zur Orientierung, Fluoreszenz zur Markierung der Tumorstrukturen, Weißlicht zur Resektion, Fluoreszenz-Kontrolle), während das Weißlicht-gestützte Verfahren mit nur einem Arbeitsgang auskommt. Beim fluoreszenzgestützten Verfahren, so könnte man argumentieren, wird die Blase nicht nur einmal, sondern viermal untersucht – und möglicherweise beruht allein darauf die zum Teil belegte Überlegenheit des fluoreszenzgestützten Verfahrens. In diesem Zusammenhang ist ein neues optisches Verfahren sehr interessant. Beim Narrow Band Imaging werden Grün- und Blaufilter verwendet, und die Resektion findet ähnlich wie beim Weißlicht-gestützten Verfahren in einem Arbeitsgang statt. Naselli und Kollegen haben 2011 beide Verfahren in einer prospektiv randomisierten Studie verglichen. Die Rezidivrate betrug im Kontrollarm 51 Prozent, im NarrowBand-Arm dagegen 31 Prozent. Es bleibt abzuwarten, ob dieses Vefahren in die internationalen Leitlinien aufgenommen wird. High-Grade-Urothelkarzinom: Frühe Zystektomie empfehlenswert Das nicht muskelinvasive High-Grade- Karzinom weist, wie die Daten des New Yorker Memorial Sloan Kettering Cancer Center zeigen, eine erhebliche Progressionsrate auf. Die Arbeitsgruppe um Chade und Kollegen (2010) analysierte retrospektiv Patienten mit einem primären Carcinoma in situ der Harnblase. Alle 221 hatten sich einer Installationstherapie mit Bacillus Calmette-Guérin (BCG) unterzogen. Nach fünf Jahren betrug die Progressionsrate 43 Prozent. 91 der insgesamt 221 Patienten waren zu einem vergleichsweise frühen Zeitpunkt zystektomiert worden. In dieser Gruppe betrug die Fünfjahres-Progressionsrate 35 Prozent. Die neue EAU-Leitlinie (Babjuk et al. 2012) trägt diesen Erkenntnissen mittlerweile Rechnung: Sie empfiehlt neben der BCG-Installationsbehandlung auch die frühe Zystektomie. In der Essener Universitätsklinik wird Patienten mit einem High-Grade-Urothelkarzinom die frühe Zystektomie empfohlen, um die Progression der Erkrankung aufzuhalten. TUR-B in Kombination mit Mitomycin Mitomycin ist ein zytostatisch wirksames Antibiotikum und kann sowohl vor als auch nach der TUR-B angewendet werden. Die Arbeitsgruppe um di Stasi (2011) randomisierte in einer prospektiven Studie insgesamt 352 Patienten in drei Arme: In Arm 1 erhielten Patienten lediglich eine TUR-B, in Arm 2 erhielten Patienten unmittelbar nach der Operation eine konventionelle Mitomycin-Instillationsbehandlung, in Arm 3 wurde Patienten präoperativ Mitomycin unter Anlage eine Reizstroms verabreicht. Mit dieser electromotive drug administration (EMDA) soll die Agenskonzentration in der Urothelschicht erhöht werden. Wichtig für die Interpretation der Daten ist allerdings die Tatsache, dass Patienten mit Intermediate-Risk-Karzinomen nach der Studie eine Mitomycin-Erhal- WTZJournal_0312_FlyerAlarm_Layout 1 17.12.12 18:02 Seite 7 s c h w e r p u n k t w t z - j o u r n a l High-Grade-Urothelkarzinomen und die eingeschränkte Möglichkeit der medikamentösen Beeinflussung unterstreicht. Obwohl die Blasenentfernung mit notwendiger Harnableitung ein invasiver Eingriff ist, sollte bei Patienten mit HighGrade-Befund die Zystektomie zu einem frühen Zeitpunkt diskutiert werden. Für Patienten mit muskelinvasivem Karzinom der Kategorie T2 bis T4 ist die Therapieentscheidung im Wesentlichen gefallen. Im kurativen Ansatz wird die radikale Zystektomie empfohlen, sofern der Patientenstatus einen solchen Eingriff zulässt. Ein retrospektiver Vergleich zwischen roboterassistierter und offener Zystektomie zeigt, dass die roboterassistierte Vorgehensweise hinsichtlich des intraoperativen Blutverlusts von Vorteil ist und Nachteile hinsichtlich der Operationsdauer aufweist (Kappa 2011). Abbildung 2: Oben:Normale Blasenschleimhaut bestehend aus 6-7 Urothelschichten und gleichförmigen, kleinen Zellkernen. Mitte: Carcinoma in situ. Entdifferenziertes, in der Schleimhaut wachsendes Urothelkarzinom mit dunklen, unregelmäßigen Zellkernen. Unten: HighGrade-Zytologie mit Anisokaryose der Kerne, prominenter Kernmembran und vielen Nukleolen. tungstherapie und die Patienten mit einem High-Risk-Karzinom eine Fortführung der BCG-Instillationstherapie erhielten. Trotzdem wurde nach Intentionto-treat analysiert. Bezüglich des Tumorrezidivs sind die Ergebnisse vielversprechend: Die Rezidivraten betrugen in Arm 1, 2 und 3 jeweils 64 Prozent, 59 Prozent und 38 Prozent. Bezogen auf die Tumorprogression bleibt allerdings auch hier zu konstatieren, dass unter der maximalen Therapie mit neoadjuvanter, EMDA-gestützter Mitomycininstillation, TUR-B und postoperativer BCG-Instillation eine Progression von 38 Prozent zu verzeichnen ist, was erneut den Hochrisikocharakter von Im Rahmen einer kleinen randomisierten Studie an 24 Patienten zeigt sich ein niedriger Blutverlust und eine niedrigere R1-Rate nach robotergestütztem Vorgehen. Hier muss die Forderung nach zahlenmäßig größeren randomisierten Studien gestellt werden. Die offene Zystektomie weist eine Morbidität von 50 Prozent und eine Mortalität von 3 Prozent auf (Fideli 2011). Unizentrische Untersuchungen an großen Zentren belegen, dass bei geeigneter Patientenselektion die Zystektomie auch bei Patienten über 80 Jahre gut möglich ist. Retrospektiv zeigten Jain und Kollegen (2011) an 118 Patienten, dass das Überleben nach Zystektomie auch bei Patienten über 75 Jahre dem organerhaltenden Konzept signifikant überlegen ist. Die Morbidität des Eingriffs lässt sich darüber reduzieren, wenn die enterale Ernährung möglichst bald nach dem Eingriff wieder aufgenommen wird. Karl und Kollegen (2012) konnten an einem 3 · 2 0 1 2 · 4 . J g Kollektiv von 88 Patienten zeigen, dass die frühzeitige enterale Ernährung die postoperative Morbidität signifikant senkt. Allerdings ist auch der präoperative Ernährungsstatus von besonderer Bedeutung. Patienten mit schlechtem Ernährungsstatus weisen im Vergleich zu Patienten mit normalem Ernährungsstatus eine deutlich erhöhte postoperative Mortalität auf (16,5% versus 7,3%), wie Gregg und Kollegen 2011 berichten. Neoadjuvante systemische Therapie Kontrovers diskutiert wird die Datenlage zur neoadjuvanten systemischen Chemotherapie, also vor definitiver operativer Therapie des muskelinvasiven Harnblasenkarzinoms. Die aktuellen Leitlinien der EAU empfehlen die neo‰ Tabelle 2: TNM Klassifikation (2009) T Kategorie Definition T0 Kein Anhalt für Tumor Ta Nicht-invasives papilläres Urothelkarzinom TIS Carcinoma in situ T1 Tumor infiltriert subepitheliales Bindegewebe T2a Tumor infiltriert oberflächliche Muskulatur T2b Tumor infiltriert tiefe Muskulatur T3a Mikroskopische Infiltration des perivesikalen Fettgewebes T3b Mikroskopischer extravesikaler Tumor T4a Tumorinfiltration in Prostata, Uterus oder Vagina T4b Tumorinfiltration in Beckenoder Bauchwand N0 Keine regionalen LK-Metastasen N1 Singuläre pelvine LK-Metastase N2 Multiple pelvine LK-Metastasen N3 LK-Metastasen der A/V iliaca communis M0 Keine Fernmetastasen M1 Fernmetastasen 7 WTZJournal_0312_FlyerAlarm_Layout 1 17.12.12 18:02 Seite 8 s c h w e r p u n k t 8 adjuvante Therapie, weil es Evidenz für ein verbessertes Gesamtüberleben gibt. Diese Empfehlung geht zurück auf eine Metaanalyse des Medical Research Council (MRC) aus dem Jahre 2003. Hier konnten die Autoren zeigen, dass die neoadjuvante, cisplatinbasierte Kombinationschemotherapie zu einem absoluten Überlebensvorteil von 5 Prozent führt. Griffiths und Kollegen publizierten 2011 die Langzeitergebnisse der größten randomisierten Studie zur neoadjuvanten Systemtherapie des invasiven Urothelkarzinoms. In die Untersuchung gingen 976 Patienten ein, die auf zwei Arme verteilt wurden. Ein Arm erhielt keine, der andere Arm erhielt eine neodjuvan- w t z - j o u r n a l 3 · 2 0 1 2 · 4 . J g te Systemtherapie bestehend aus drei Zyklen Cisplatin, Methotrexat und Vinblastin. Nach 3, 5 und 10 Jahren hielt sich ein statistisch signifikanter absoluter Überlebensvorteil von 6 für die Neoadjuvanz-Gruppe. Trotz dieser Belege ist die neoadjuvante Chemotherapie nur wenig akzeptiert. Im Rahmen des diesjährigen Jahreskongresses der Deutschen Gesellschaft für Urologie stellte die Würzburger Arbeitsgruppe um Burger und Kollegen die Ergebnisse eines europaweit versendeten Fragebogens zur Akzeptanz der neoadjuvanten Chemotherapie vor: von allen befragten Zentren bieten lediglich 20 Prozent diese Therapie ihren Patienten an (Burger 2012). Die Erklärung hierfür liegt nach Meinung der Autoren auf der Hand. Patienten mit einem invasiven High-GradeUrothelkarzinom sollten in kurativer Absicht innerhalb von vier Wochen nach der Diagnosestellung operiert werden, um der ausgeprägten Progressionsneigung Rechnung zu tragen. Eine neoadjuvante Chemotherapie verlegt den Operationszeitpunkt allerdings um etwa drei Monate nach hinten, ohne dass eine sinnvolle Diagnostik zur Beurteilung des Ansprechens der Therapie zur Verfügung steht. Adjuvante systemische Therapie Vorteile für die adjuvante Chemotherapie sind das korrekte Staging nach erfolgter Zystektomie. Die bereits an- Alle Behandlungsprogramme im Überblick Programm 1: Tumorerkrankungen des Magen-DarmTraktes (Westdeutsches Magen-DarmZentrum) Kontakt: Dr. S. Kasper Innere Klinik (Tumorforschung) Telefon: 0201-723-2039 Mail: [email protected] Programm 2: Tumorerkrankungen der Lunge und der Thoraxorgane (Lungenkrebszentrum am Westdeutschen Tumorzentrum) Kontakt: Dr. W. Eberhardt Innere Klinik (Tumorforschung) Telefon: 0201-723-3131 Mail: [email protected] Programm 3: Hämatologische Onkologie (Leukämien, Lymphome und Myelome) Kontakt: Prof. Dr. U. Dührsen Klinik für Hämatologie Telefon: 0201-723-2417 Mail: [email protected] Programm 4: Gynäkologische Tumoren Kontakt: Prof. Dr. R. Kimmig, Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Telefon: 0201-723-2441 Mail: [email protected] Programm 5: Neuroonkologie Kontakt: Prof. Dr. U. Sure Klinik für Neurochirurgie Telefon: 0201-723-2804 Mail: [email protected] Programm 6: Urologische Tumoren Kontakt: Prof. Dr. Dr. h. c. H. Rübben Klinik für Urologie Telefon: 0201-723-3211 Mail: [email protected] Programm 7: Pädiatrische Hämatologie/Onkologie Kontakt: Prof. Dr. A. Eggert Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Klinik für Kinderheilkunde III Telefon: 0201-723-3784 Mail: [email protected] Programm 8: Hauttumoren Kontakt: Prof. Dr. D. Schadendorf Klinik für Dermatologie Telefon: 0201-723-2430 Mail: [email protected] Programm 9: Endokrine Tumoren Kontakt: Prof. Dr. Dr. D. Führer-Sakel Klinik für Endokrinologie und Zentrallabor, Bereich Forschung und Lehre Telefon: 0201-723-2821 Mail: [email protected] Programm 10: Kopf-/Hals-Tumoren Kontakt: Prof. Dr. S. Lang Klinik für HNO-Heilkunde Telefon: 0201-723-2481 Mail: [email protected] Programm 11: Augentumoren Kontakt: Prof. Dr. N. Bornfeld Zentrum für Augenheilkunde, Erkrankungen des hinteren Augenabschnitts Telefon: 0201-723-3569 Mail: [email protected] Programm 12: Knochen- und Weichteiltumoren Kontakt: Prof. Dr. G. Taeger Klinik für Unfallchirurgie Telefon: 0201-723-1312 Mail: [email protected] [email protected] Programm 13: Knochenmarktransplantation Kontakt: Prof. Dr. D. W. Beelen Klinik für Knochenmarktransplantation Telefon: 0201-723-3136 Mail: [email protected] Programm 14: Tumorerkrankungen des älteren Patienten, Geriatrische Onkologie Kontakt: Dr. W. Eberhardt Innere Klinik (Tumorforschung) Telefon: 0201-723-3131 Mail: [email protected] Programm 15: Primäre Tumoren der Leber (Lebertumor-Centrum am WTZ) Kontakt: Prof. Dr. J. Schlaak Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie Telefon: 0201-723-3615 Mail: [email protected] WTZJournal_0312_FlyerAlarm_Layout 1 17.12.12 18:02 Seite 9 s c h w e r p u n k t w t z - j o u r n a l 3 · 2 0 1 2 · 4 . J g Zusammenfassung gesprochene MRC-Metaanalyse aus 2003 errechnet bei insgesamt eingeschränkter Datenlage einen Überlebensvorteil von 9 Prozent für die cisplatinbasierte adjuvante Chemotherapie. Dieser Effekt war aufgrund der geringen Fallzahl statistisch nicht signifikant darstellbar. Aus diesem Grunde findet sich die adjuvante Chemotherapie außerhalb von klinischen Studien nicht in der Leitlinienempfehlung wieder. In der urologischen Klinik des Universitätsklinikums Essen empfehlen wir unseren Patienten diese Therapieoption bei organüberschreitendem Tumor beziehungsweise bei positivem Lymphknotenstatus. Es bleibt abzuwarten, ob sich die Datenlage für dieses konsolidierende Therapiekonzept zukünftig verbessert. Low-Grade-Urothelkarzinome sind gut differenziert, genetisch stabil und entwickeln sich als exophytische Karzinome. High-Grade-Karzinome sind genetisch instabil und neigen zur Progression. Das Progressionsrisiko ist klinisch relevanter als das Rezidivrisiko, weil eine Progression häufig die Blasenentfernung notwendig macht und die Prognose der Patienten ungünstig beeinflusst. In der Diagnostik werden Zystoskopie und TUR-B eingesetzt. Die fluoreszenzgestützte hat gegenüber der Weißlichtgestützten Resektion keine Vorteile im Hinblick auf rezidiv- oder progressionsfreies Überleben. Vorteile scheint das Narrow Band Imaging zu bieten, die endgültige Evaluation steht aber noch aus, ebenso wie für die neoadjuvante EMDA-gestützte Mitomycin-Gabe mit anschließender TUR-B. Patienten mit High-Grade-Urothelkarzinom kann wegen des hohen Progres- sionsrisikos die frühe Zystektomie empfohlen werden. Hier treten die oben aufgeführten Instillationsbehandlungen wegen des geringen Einflusses auf die Progression in den Hintergrund. Für Patienten mit T2- bis T4-Karzinomen ist die Zystektomie auch in fortgeschrittenem Alter die akzeptierte Behandlung. Für die neoadjuvante Chemotherapie vor Zystektomie liegt zwar eine eindeutige Evidenz vor, allerdings wird sie nur in etwa 20 Prozent der europäischen Zentren angeboten; sehr wahrscheinlich weil durch die Therapie der Operationszeitpunkt um bis zu drei Monate nach hinten verschoben wird. Die adjuvante Chemotherapie ist zwar noch nicht Teil der Leitlinienempfehlung; bei organüberschreitendem Tumor oder positivem Lymphknotenstatus erscheint sie aber empfehlenswert. Literatur M. Babjuk, W. Oosterlinck, R. Sylvester, E. Kaasinen, A. Böhle, J. Palou, M. Rouprêt (2012) Guidelines on Non-muscleinvasive Bladder Cancer (TaT1 and CIS). European Association of Urology. Chade DC, Shariat SF, Adamy A, Bochner BH, Donat SM, Herr HW, Dalbagni G (2010) Clinical outcome of primary versus secondary bladder carcinoma in situ J Urol 184:464-469 Di Stasi SM, Valenti M, Verri C, Liberati E, Giurioli A, Leprini G, Masedu F, Ricci AR, Micali F, Vespasiani G (2011) Electromotive instillation of mitomycin immediately before transurethral resection for patients with primary urothelial non-muscle invasive bladder cancer: a randomised controlled trial Lancet Oncol 12:871-879 Griffiths G, Hall R, Sylvester R, Raghavan D, Parmar MK (2011) International phase III trial assessing neoaduvant cisplatin, methotrexate and vinblastine chemotherapy for muscle-invasive bladder cancer: long-term results of the BA06 30894 trial J Clin Oncol 29:2171-2177 Fideli U et al. (2011) Treatment of muscle-invasive bladder cancer. 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European Association of Urology. 9 WTZJournal_0312_FlyerAlarm_Layout 1 17.12.12 18:02 Seite 10 F o r t b i l d u n g w t z - j o u r n a l 3 · 2 0 1 2 · 4 . J g Alan Ashworth, Scientist in Residence 2012 10 „Krebstherapie: Die Zukunft ist jetzt!“ Er hat im Jahre 1995 maßgeblich zur Sequenzierung des BRCA2-Gens beigetragen, und er hat miterlebt, wie eine Patientin, die sich bereits zur prophylaktischen Mastektomie entschlossen hatte, aufgrund der negativen BRCA2-Testung vor dieser sinnlosen Operation bewahrt werden konnte – und seither ist die translationale Forschung im Allgemeinen und die personalisierte Krebstherapie im Speziellen seine Passion. Professor Alan Ashworth, der diesjährige Scientist in Residence an der Universität Duisburg-Essen, gehört zu den weltweit renommiertesten Krebsforschern. Im Rahmen seiner Gastprofessur hielt der Molekularbiologe Anfang Dezember eine vielbeachtete öffentliche Vorlesung mit dem Titel „Krebstherapie: Die Zukunft ist jetzt!“ Sequenzierung von Patienten- und Tumorgenom Bereits in zehn bis 20 Jahren werde man in der Lage sein, Krebspatienten zu heilen und nicht lediglich ihr Leben zu verlängern, so Ashworth, der mittlerweile das Londoner Institute of Cancer Research leitet. Sein Optimismus gründet auf den Fortschritten in der Molekulargenetik, speziell in der Sequenzierungstechnik. Schon heute sei die Sequenzierung des Komplett-Genoms eines Patienten nur noch eine Frage von Stunden, in zehn Jahren werde es Standard sein, ein Patienten-Genom zunächst zu sequenzieren, um dann eine sehr gezielte und personalisierte Therapie einzuleiten. Einen entscheidenden Baustein für den Therapieerfolg stelle die Bestimmung des Tumorgenoms dar. Die klassische feingewebliche Untersuchung werde in der Diagnostik an Bedeutung verlieren, an ihre Stelle treten Ashworth zufolge Genkarten des individuellen Tumorgenoms. Gezielte Behandlung statt „Vergiftung“ durch Chemotherapie In der Therapie würde nicht mehr die chemotherapeutische Vergiftung (nicht nur) der Tumorzellen die Hauptrolle spielen, stattdessen gehe es schon heute darum, den geeigneten „Schalter“ zu finden, um die beschleunigte Teilung von Tumorzellen zu stoppen. Für Ashworth sind unter anderem die Entwicklung von Imatinib zur Behandlung gastrointestinaler Stromatumoren und von Vemurafenib zur Therapie des malignen Melanoms eindrucksvolle Belege dafür, dass das goldene Zeitalter der Krebsforschung und -therapie bereits begonnen hat. Hinweis: Eine ausführlichere Dokumentation der Arbeit von Alan Ashworth plant die Redaktion für die Ausgabe 1-2013 des WTZ-Journals. Anke Engelke sucht das Glück In der Kinderklinik III des Universitätsklinikums Essen war Anfang Dezember eine prominente Praktikantin am Werk: Anke Engelke besuchte von Dienstag bis Donnerstag die onkologische Station. Ihr Besuch wird Teil der Fernseh-Dokumentation „Anke sucht das Glück“ in der ARD sein. Die Dokumentation bildet den Auftakt zur Themenwoche „Glück“, die voraussichtlich im kommenden September ausgestrahlt wird. Darin begibt sich Anke Engelke quer durch die Bundesrepublik auf die Suche nach dem Glück. „Wir freuen uns, dass wir über die Sendung auch darauf hinweisen können, dass unsere Kinderklinik baulich an ihre Grenzen stößt“, erklärt Professorin Angelika Eggert, die Direktorin der Klinik. Sie hofft, auf diesem Wege nebenbei auch weitere Unterstützer für den Neubau der Kinderklinik gewinnen zu können. Sowohl Eltern als auch Kinder waren begeistert von dem sehr netten Besuch und der damit verbundenen Abwechslung. WTZJournal_0312_FlyerAlarm_Layout 1 17.12.12 18:02 Seite 11 F o r t b i l d u n g w t z - j o u r n a l 3 · 2 0 1 2 · 4 . J g Nachgefragt Was halten Sie von CART-Zellen zur Bekämpfung der ALL? Am 9. Dezember berichtete die New York Times von Emma Whiteheads zumindest vorläufig erfolgreicher ALL-Behandlung, zwei Tage später griff SPIEGEL Online die Geschichte auf. Das ALL-kranke siebenjährige Mädchen war mit Hilfe einer experimentellen Methode, genauer: mit genetisch veränderten autologen T-Zellen vor dem sicheren Tod bewahrt worden. Ihre Remission dauert seit mehr als acht Monaten an. Unsere Fragen zu der ungewöhnlichen Methode beantwortet PD Dr. med. Andreas Hüttmann, Oberarzt an der Klinik für Hämatologie. Wie funktioniert diese Behandlung mit genetisch veränderten T-Zellen? Vereinfacht gesagt werden die T-Zellen gentechnisch mit Rezeptoren ausgestattet, über die sie ein bestimmtes Eiweiß – genauer: CD19 – auf der Oberfläche von B-Zellen erkennen können. Diese Rezeptoren sind gleichzeitig Teil eines Signalproteins im Inneren der veränderten T-Zelle, das nach Bindung an eine B-Zelle stimulatorisch wirkt, also den Kampf gegen die malignen B-Zellen verstärkt. Dieser Zusammenhang spiegelt sich in der Bezeichnung der Zellen wider: Es handelt sich um Chimärische Antigen-Rezeptor-T-Zellen, die gegen CD19 gerichtet sind, also um CART19. Wie erfolgreich ist dieses Behandlungskonzept? Es handelt sich um einen rein experimentellen Ansatz, der noch in keiner Weise durch Studien untermauert ist. Insgesamt sind neben der ALL-Patientin Emma Whitehead neun erwachsene CLL-Patienten so behandelt worden. Neben der ALL-Patientin haben drei CLL-Patienten eine komplette Remission erreicht, bei zwei CLL-Patienten war eine zwei- bis fünfmonatige partielle Remission zu verzeichnen, drei Patienten haben gar nicht angesprochen. Weiß man, warum die Methode bei manchen Patienten wirkt und bei anderen nicht? Das weiß man leider nicht genau. Möglicherweise gibt es einen Zusammenhang mit der Expansionsfähigkeit der T-Zellen. Geben Sie persönlich dieser sicher sehr aufwendigen Methode eine Zukunft? Ich bin da eher skeptisch. Alle Therapieansätze, die auf T-Zell-vermittelter Toxizität beruhen, haben sich bislang trotz langjähriger Forschung nicht durchsetzen können. Derzeit ist ein gegen CD19 gerichteter monoklonaler Antikörper in der klinischen Entwicklung, der möglicherweise ähnlich wirken kann, auch wenn ihm die co-stimulatorische Komponente fehlt. WTZ-Journal ISSN: 1869-5892 © 2012 by Westdeutsches Tumorzentrum Essen und LUKON-Verlagsgesellschaft mbH, München Redaktion PD Dr. med. Andreas Hüttmann (Redaktionsleitung, verantwortlich); Prof. Dr. med. Angelika Eggert; Günter Löffelmann, Tina Schreck (CvD), Ludger Wahlers (089-820 737-0; [email protected]), Anschrift wie Verlag Anzeigen Manfred Just (089-820 737-0; M. [email protected]), Anschrift wie Verlag Herausgeber Direktorium Westdeutsches Tumorzentrum Essen WTZ, vertreten durch Prof. Dr. med. Angelika Eggert Hufelandstraße 55, 45122 Essen, www.wtz-essen.de Verlag LUKON Verlagsgesellschaft mbH Landsberger Straße 480 a, 81241 München Fon: 089-820 737-0 Fax: 089-820 737-17 E-Mail: [email protected], www.lukon-verlag.de Abonnement Das WTZ-Journal erscheint viermal jährlich zum Einzelpreis von 4,00 €. Der Preis für ein Jahresabonnement beträgt 15,00 €. Die genannten Preise verstehen sich zuzüglich Versandkosten: Inland 3,00 €; Ausland: 12,00 €. Die Bezugsdauer beträgt ein Jahr. Der Bezug verlängert sich automatisch um ein weiteres Jahr, wenn das Abonnement nicht spätestens sechs Wochen vor Ablauf des Bezugsjahres schriftlich gekündigt wird. Für Mitglieder des Westdeutschen Tumorzentrums (WTZ) ist der Bezug des WTZ-Journals im Mitgliedsbeitrag bereits enthalten. Layout, Gestaltungskonzept und Illustration Charlotte Schmitz, 42781 Haan Bildnachweis Alle Grafiken und Illustrationen: Charlotte Schmitz, Haan. Seite 4 oben: Wikipedia, User: Polarlys. Seite 4 unten, Seite 5 oben, Seite 7: Frank vom Dorp, Klinik und Poliklinik für Urologie im Universitätsklinikum Essen. Seite 10: Universitätsklinikum Essen. Seite 11: Andreas Hüttmann, Klinik für Hämatologie im Universitätsklinikum Essen. Druck flyeralarm, Würzburg Printed in Germany Innovationspreis für Stefan Kasper Für seine Erkenntnisse im Bereich der Resistenzmechanismen bei der zielgerichteten Behandlung von Darmkrebs wurde Dr. med. Stefan Kasper Ende Oktober mit dem Forschungs- und Innovationspreis der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO) ausgezeichnet. Der 34-jährige Wissenschaftler ist Mitglied der Gruppe von Professor Martin Schuler. Impressum Durch den gezielten Einsatz von BCL-XLInhibitoren gelang es Kasper und seinem Team, die durch RAS-Onkogene vermittelte Resistenz gegenüber Antikörpern in vorklinischen Untersuchungen zu überwinden. Strategien zur Überwindung der Antikörperresistenz sind wichtig, weil mehr als 40 Prozent aller Patienten mit Dickdarmkrebs RASMutationen im Tumor aufweisen. Urheber- und Verlagsrecht Die Zeitschrift und alle in ihr enthaltenen einzelnen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. Mit Annahme des Manuskripts gehen das Recht zur Veröffentlichung sowie die Rechte zur Übersetzung, zur Vergabe von Nachdruckrechten, zur elektronischen Speicherung in Datenbanken, zur Herstellung von Sonderdrucken, Fotokopien und Mikrokopien an den Verlag über. Jede Verwertung außerhalb der durch das Urheberrechtsgesetz festgelegten Grenzen ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig. In der unaufgeforderten Zusendung von Beiträgen und Informationen an den Verlag liegt das jederzeit widerrufliche Einverständnis, die zugesandten Beiträge beziehungsweise Informationen in Datenbanken einzustellen, die vom Verlag oder Dritten geführt werden. Auflage 1.000 Exemplare 11 WTZJournal_0312_FlyerAlarm_Layout 1 17.12.12 18:02 Seite 12 r/r r/ /r Hodgkin-L Hodgkin-Lymphom Lyymphoom | r/r sALCL* p -WirkstooffAdcetris® – das iinnovative Adcetris nnovative Antikörper-WirkstoffAntikörper Konnjugat gegen CD30 C positive Tumorzellen Tumorzellen Konjugat Neu Rezidiviertes therapierefraktäres therapierefraktäres systemisches anaplastisch-großzelliges (r/r sALCL) * Rezidivi iertes oder thera pierefraktäres Hodgkin-Lymphom Hodgkin-LLymphom y (r/r HL), Rezidiviertes oder thera pierefraktäres systemisch hes ana plastisch-großzelliges Lymphom Lymphom y registered Pharmaceuticals, ADCETRIS is a reg istered trademark of Millennium Pharmaceutic cals, Inc. ADCETRIS S® 50 mg Pulver für ein Konzentrat Konzentrat zur Herstellungg einer Infusionslösung Wirkstoff: Brentuxima Arzneilich Bestandteil: B t dt il 1 Durchstechflasche D h t hfl h enth. th 50 mg Bren BBrentuximabvedotin. ntuxima Citronensäure-Monohydrat, M h d t,t Na N Natriumcitratdihydrat, triumcitra ti it tdihydra tdih d t,t Wi k t ff Brentuximabvedotin. B t i bvedotin. d ti Zus.: Z A ili h wirksamer ik t i bvedotin. d ti Sonstige S ti Bestandteile: B t dt il Citronensäu Cit äure-Monohydra ␣,, ␣-Trehalosedihydrat, ␣ ␣-TTrrehaalosedihydrat, Pol Polysorbat ysorbat 80. Anw Anw.:.: (I) Behandlung von v Erwachsenen mit rezidiviertem oder refraktärem CD30+ Hodgkin-Lymphom Hodgkin-Lymphom (HL), (1) nach einer autol autologen logen Stammzelltransplanta Stammzelltransplantation tion (ASCT) oder (2) na ach mindestens zwei vorangegangenen Thera pien, we enn eine autologe Stammzelltransplanta tion oder einee Kombina tionschemotherapie nicht als Behandlungsoption Behandlungsooption in Fra ge kommt. (II) Behandlung nach Therapien, wenn Stammzelltransplantation Kombinationschemotherapie Frage von Erwac Erwachsenen hsenen mit rezidiviertem oder refraktärem systemisch systemischen hen ana anaplastischen plastischen ggroßzelligen roßzelligen LLymphom yymphom (sALCL). Gegenanz.: Geegenanz.: Überempfindlichkeit geg. Brentuxima Brentuximabvedotin bvedootin od. einen d. sonstigen Bestandteile. Gleichzeitige Gleichzeitig ge Behandlung mit Bleom Bleomycin. ycin. Nebenw.: Nebenw.: Sehr häu häufig: ufig: Infektion, Neutropenie, periphere sensible Neur Neuropathie, ropathie, Durchfall, Übelkeit, Erbrechen, Haarausfall, Juckreiz, Myalg Myalgie, ie, Müdigkeit, Fieber Fieber,, infusionsbedingte infusionsbe edingte Reaktionen Häufig:: Infektion der oberen Atem Atemwege, mwege, Herpes zoster zoster,, Pneumonie, Anämie, Thromboz Thrombozytopenie, zytopenie, Hypergl Hyperglykämie, ykämie, periphere motorische Neuropathie, Neurropathie, Schwindel, dem demyelinisierende yelinisierende Polyneuropathie, Pol yneuroppathie, Husten, Dyspnoe, Verstopfung, Verstopfung, Hautausschla Hautausschlag, ag, Arthralgie, Arthralgie, Rückenschmerzen, Schüttelfrost Geleg Gelegentl.: gentl.: Orale Candidiasis, Pneumocystis jiroveci, Pne Pneumonie, eumonie, Sta Staphylokokken-Bakteriämie, phylokokken-Bakteriämie, progressiven multifokalen Leukenzephalopathie sofort TTumorlyse-Syndrom, uumorlyse--Syndrom, Stevens-Johnson-Syndrom. Vorsichtsmaßn.: Vorsichtsmaßßn.: Auf Symptome einer prog ressiven multif okalen Leu ukenzephalopathie achten und beim Auftreten Adcetris sof ort aabsetzen. bsetzen. Sorgfältig beobachten, ob sich m mögliche ögliche schwere und opportunistische Infektionen entwickeln. enntwickeln. Bei infusionsbedingten Reaktionen die Anw Anw. w. unterbrechen und geeignete med. Maßnahmen ein einleiten. nleiten. Anw Anw.. kann nach Abklingen der Symptomee mit langsamerer Geschwindigkeit ffortgesetzt ortgesetzt werden werden.. Infusionsbedingte Reaktionen können durch Prämedi Prämedikation kation reduziert werden. Bei Ana Anaphylaxie phylaxie Anw Anw.. sof sofort ort und u endgültig aabbrechen bbrechen und geeignete med. Maß Maßnahmen nahmen einleiten. Beim Risiko eines TTumorlyse-Syndroms uumorlyse-Synddroms sollte engmaschig überwacht und gggf. gf. entspr entspr.. med. Maßnahmen erg ergriffen riffffen werden. Auf Anz. einer Neuropa Neuropathie thie achten, welche als Folge kumulativer reversibel. erforderlich Adcetris kumula tiveer Exposition entsteht - ist in den meisten Fällen reve ersibel. Aufschub der VVerabreichung, erabreichung, Dosisreduktion oder o Absetzen kann erf orderlich werden. Unter Adcetr is können Grad 3- oder 4-Neutropenie Anw.. komplettes Blutbild erstellen, Pa Patienten Anw.. aabbrechen und febrilee Neutropenie auftreten. VVor or Anw tienten auf Fieber überwachen. Beim Auftreten Auuftreten eines Stevens-Johnson-Syndrom Anw bbrecchen und geeignete med. Maßnahmen einleiten. Beim B Auftreten von hypergl hyperglykämischen ykämischen Ereignissen gggf. g antidiabetische gf. antidiabetische Behandlung einleiten. Wechselw. Wechselw. sso sowie wie weitere weitere Hinweise: siehe Fachinf Fachinformation. ormation. Verschreibungspflichtig. Verrschreibungspflichtig. Handelsfor Handelsformen: men: Packung m mit 1 Durchstechflasche. Kontaktadr Kontaktadresse esse d. phar pharm. m. Unternehmens U Unternehmens in Deutschland: Deutschland: Takeda Tak a eda GmbH, Tel.: Tel.: e 0800 8253325. Weitere Weitere Informationen Informationen erhalten Siee im Internet Internet unter: http://www.ema. http://www.ema. europa.eu europa.eu. u. EU-Zulassungsinhaber: Takeda Taakeda Global Resear Research ch and Development Centr Centree (Europe) Ltd., London, VVereinigtes ereinigtes König Königreich. reich. Stand: Oktober 2012
