Chirurgie-Fallquiz

1
Allgemeine Chirurgie
2
Neurochirurgie
3
Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
4
Thoraxchirurgie
5
Herzchirurgie
6
Gefäßchirurgie
7
Viszeralchirurgie
8
Unfallchirurgie
9
Plastische Chirurgie
10
Chirurgie der Verbrennungen, Kälteschäden und chemischen Verletzungen
11
Kinderchirurgie
F1
Chirurgie-Fallquiz
R. B. Brauer
Liebe Leserin, lieber Leser,
passend zur neuen Approbationsordnung ist im Lehrbuch »Siewert: Chirurgie« ein Fallquiz mit 40 authentischen Fällen aus einer
chirurgischen Klinik enthalten, wie sie Ihnen im PJ oder während der ärztlichen Tätigkeit täglich begegnen können.
Jeder Fall gliedert sich in 4 Schritte. Auf der ersten Seite finden Sie die Anamnese des Falles. Auf der zweiten und dritten Seite werden
die primären und weiterführenden diagnostischen Schritte erklärt. Die Fallbeschreibung schließt auf der vierten Seite mit den Möglichkeiten zur Therapie. So können sie den Ablauf, den Sie später in jeder Klinik oder Praxis im Schlaf beherrschen müssen, üben und
Ihr Wissen anwenden und vertiefen. Nachfolgend 4 typische Seiten zur Orientierung:
F3
F2
Fallquiz Lehrbuch Chirurgie
F5
Fallquiz Lehrbuch Chirurgie
F4
Fallquiz Lehrbuch Chirurgie
Fallquiz Lehrbuch Chirurgie
1
Vorwölbung im Bereich der Laparotomienarbe Schritt I
1
Vorwölbung im Bereich der Laparotomienarbe Schritt II
1
Vorwölbung im Bereich der Laparotomienarbe Schritt III
1
Vorwölbung im Bereich der Laparotomienarbe Schritt IV
ä
Eine 68-jährige Hausfrau stellt sich bei Ihnen in der Sprechstunde vor, da Sie im Bereich einer Laparotomienarbe seit
einige Monaten eine Vorwölbung getastet habe. In den letzten Wochen habe die Vorwölbung weiter zugenommen, insbesondere wenn Sie auf die Toilette gehen oder Husten muss.
Vor 3 Jahren wurde aufgrund eines Plattenepithelkarzinoms
der Speiseröhre eine mediane Laparotomie aufgrund eines
Kolonkarzinoms durchgeführt.
!
!
Frage 1: Welche Differenzialdiagnosen kommen in Frage?
Frage 2: Wie führen Sie die klinische Untersuchung durch?
Frage 3: Sind weitere diagnostische Untersuchungen erforderlich?
Antwort 4: Unter einer Hernie versteht man das Austreten
von Eingeweideteilen in eine Ausstülpung des Peritonealsackes. Eine Hernie besteht immer aus einer Bruchpforte,
Bruchsack und Bruchinhalt (meistens großes Netz, Dünndarm oder Dickdarm)
Antwort 5: Inkarzerationsgefahr besteht eigentlich immer.
Gefährdet sind aber v. a. kleine Hernien, da z. B. eine Dünndarmschlinge durch die Bruchpforte in den Bruchsack hineinrutschen können, aber u. U. inkarzerieren. Dieser Mechanismus ist bei sehr großen Brüchen wie bei unserer Patientin
eher unwahrscheinlich. Allerdings bilden sich Narbenhernien
nicht zurück, sondern werden immer größer.
Antwort 6: Narbenhernien können durch eine ungeeignete
Wahl des operativen Zugangsweges begünstigt werden. Auch
können postoperativ aufgetretene Wundheilungsstörungen,
Infekte oder zu frühe postoperative körperliche Belastung
(<3 Monate) zu einer Narbenhernie führen. Begünstigend
für die Entstehung sind starker Husten, Immunsuppression
und Kortisoneinnahme oder mehrere Operationen durch
den gleichen Zugangsweg. Die Inzidenz von Narbenhernien
nach Laparotomie liegt bei ca. 3%. Die Rezidivrate von Narbenhernien liegt sogar bei fast 20%.
Antwort 7: Von den Therapieverfahren steht die Operation
an erster Stelle. Alternativ stehen Bruchbänder oder Korsetts
zur Verfügung, die aber nur in Ausnahmefällen ihre Anwendung finden.
!
?
Antwort 1: Differenzialdiagnostisch kommt ein Lipom, Aszites, Lymphom, Tumorrezidiv oder eine Narbenhernie in
Frage.
Antwort 2: Die klinische Untersuchung wird im Stehen und
Liegen durchgeführt. Durch Tasten bei gleichzeitigem Pressen oder Husten der Patientin lässt sich in den meisten Fällen
eine Narbenhernie von den anderen Differenzialdiagnosen
abgrenzen. Klinisch ist meist eine Bruchring (Faszie) tastbar.
Die Hernierung findet also innerhalb des Bruchringes statt.
Falls der Bruchsackinhalt immer leicht reponibel ist, ist die
Diagnose einer Narbenhernie leicht zu stellen. In dem Fall
war die Narbenhernie sehr groß mit einem Durchmesser
>10 cm. Bei kleinen Narbenbrüchen kann sich die klinische
Untersuchung deutlich schwieriger gestalten. Die Patienten
geben eher punktuell lokalen Druckschmerz an.
Antwort 3: Klinisch kann meist eindeutig die Diagnose einer
Narbenhernie gestellt werden. Bei onkologischen Patienten
sollte ein Tumorrezidiv im Rahmen der Tumornachsorge
durch ein CT oder MRT ausgeschlossen sein. Dieses ist auch
in Einzelfällen indiziert, wenn starke Beschwerden bestehen
und durch die klinische Untersuchung kein eindeutiger Befund erhoben werden kann.
Antwort 8: Durch Eröffnung der alten OP-Wunde wird der
Bruchsack und die Faszienränder des Bruchringes großzügig
dargestellt. Nach Eröffnung des Bruchsackes wird der Inhalt
des Bruchsackes reponiert und der Bruchsack zumeist abgetragen. Direkte Verwachsungen von Darm mit dem Peritoneum werden vorsichtig abgelöst. Der Bruchpfortenverschluss kann durch eine Fasziendoppelung nach Mayo oder
durch eine einfache fortlaufende Naht durchgeführt werden.
Anschließend wird zur Verstärkung der allgemeinen Bindegewebsschwäche ein Netz zur Verstärkung aufgelegt. Dabei
kann ein nichtresorbierbares Netz oder ein partiell resorbierbares Netz verwendet werden. In diesem Fall wurde ein partiell resorbierbares Netz (Vypro II) mit zahlreichen Eckfäden
auf der Faszie ausgespannt. Durch Palisadennähte mit nichtresorbierbarer Prolenenaht wird das Netz gegen Einrollen
oder Verrutschen gesichert. Da mit etwas Bildung von seröser Flüssigkeit zu rechnen ist, wird eine Redon-Drainage eingelegt. Der Hautverschluss kann durch Naht oder Klammern
erfolgen.
?
Frage 9: Duschen darf die Patientin in der Regel nach
der Entfernung der Hautfäden oder der Klammern. Spazierengehen und vorsichtig Fahrradfahren ist schon nach
2 Wochen postoperativ möglich. Körperliche Belastung sollte frühestens nach 6 Wochen oder besser erst nach 3 Monaten begonnen werden.
?
?
!
. Abb. F1.1. Patientin im Stehen
!
!
!
. Abb. F1.2. Abdomen-CT mit Narbenhernie. Der Bruchsack mit dem
Dünndarminhalt liegt direkt unter der Haut
?
?
?
?
Frage 4: Wie definieren Sie eine Hernie?
Frage 5: Wann besteht Inkarzerationsgefahr?
Frage 6: Wie entstehen Narbenhernien?
Frage 7: Welche Therapieoptionen stehen zur Verfügung?
!
2
Zunehmende Schmerzen im linken Unterbauch Schritt I
ä
Eine 55-jährige, seit 17 Jahren dialysepflichtige Patientin
stellt sich bei Ihnen in der chirurgischen Notaufnahme mit
starken Bauchschmerzen vor. Die Patientin ist 165 cm groß,
ca. 90 kg schwer (Adipositas permagna) und ist aufgrund der
Begleiterkrankungen rollstuhlpflichtig. Bei Ihrer ausführlichen Anamneseerhebung erfahren Sie, dass die Bauchschmerzen bereits seit ca. 14 Tagen bestehen. Bisher wurde
die Patientin durch die Dialysepraxis ärztlich betreut. Der
CRP-Wert im Serum schwankte in den letzten Tagen zwischen 6–10 mg/dl (Normalwert <0,5 mg/dl). Heute im Lauf
des Tages verstärkten sich die Bauchschmerzen mit Punctum
maximum im linken Unterbauch. Bei der klinischen Untersuchung stellen Sie einen ausgedehnten Peritonismus im
gesamten Bauch fest, mit Punctum maximum im linken Unterbauch. Die Beine sind angewinkelt. Medikamentenanamnese: Plavix 1-0-0 bei hochgradiger Karotisstenose.
?
?
?
Frage 1: Wie bezeichnet man den Symptomenkomplex?
Frage 2: Welche Differenzialdiagnosen kommen grundsätzlich in Frage?
Frage 3: Welche Erstmaßnahmen führen Sie durch?
→
2
Zunehmende Schmerzen im linken Unterbauch Schritt II
!
Antwort 1: Der ausgeprägte Peritonismus mit der abdominellen Abwehrspannung kombiniert mit den angewinkelten
Beinen entspricht dem Vollbild eines akutem Abdomens. Bei
einem akuten Abdomen ist rascher Handlungsbedarf gegeben zur Diagnosestellung und Therapie. Jede Zeitverzögerung kann die Überlebenschance vermindern.
Antwort 2: Pankreatitis, Perforation eines intestinalen Hohlorganes (Appendix, Kolon, Magen, Duodenum).
Antwort 3: Legen eines peripheren venösen Zugangs.
Aktuelle Bestimmung der Laborparameter, einschließlich
der Entzündungsparameter. Aktueller CRP-Wert wird mit
21 mg/dl bestimmt. Die Oberbauchsonographie führt zu
keinem verwertbaren Ergebnis aufgrund der ausgeprägten
Adipositas. Eine Rö-Aufnahme des Abdomens im Stehen
zeigt keinen Hinweis für freie intraabdominelle Luft.
!
!
→
Frage 4: Wie sichern Sie jetzt die Diagnose?
?
?
Frage 8: Beschreiben Sie die einzelnen operativen Schritte,
wie Sie die Narbenhernie unserer Patientin dauerhaft verschließen möchten.
Frage 9: Wann darf die Patientin wieder Sport durchführen
oder sich belasten?
→
. Kap. 7.18.4
Zunehmende Schmerzen im linken Unterbauch Schritt III
2
Zunehmende Schmerzen im linken Unterbauch Schritt IV
!
Antwort 4: Prinzipiell könnten Sie bei entsprechender Klinik
die Indikation zur sofortigen Notfalllaparotomie stellen und
so die Diagnose sichern. Wenn aber eine CT-Anlage vor Ort
ist kann die OP-Zeit durch eine präzise präoperative Diagnosestellung deutlich verkürzt werden. Daher ist in diesem
bei extrem schwierigen Untersuchungsbedingungen die
Indikation zur Durchführung eines Abdomen/Becken-CT
mit oraler und rektaler Füllung (Gastrografin) und reduzierter intravenöser Gabe von Kontrastmittel indiziert.
!
Antwort 5: Aufgrund der CT-Bilder in Verbindung mit
der seit 2 Wochen andauerndem Krankheitsverlauf ist von
einer perforierten Sigamdivertikulitis auszugehen. Das rektal
eingebrachte Gastrografin tritt zwischen den einzelnen Jejunumschlingen durch eine weite Perforation aus. Es handelt
sich um einen absoluten Notfall.
Antwort 6: Sie müssen die Patientin über eine notfallmäßige
mediane Laparotomie aufklären. Aufgrund der Bildgebung
muss mindestens eine Sigmaresektion durchgeführt werden.
Zusätzlich gehört zur Aufklärung die Möglichkeit der Anlage
eines künstlichen Darmausganges und die Erfordernis von
ggf. Folgeoperationen. Bei den vorliegenden Begleiterkrankungen dialysepflichtige Niereninsuffizienz, hochgradige Karotisstenose) ist das Gesamtrisiko deutlich erhöht und ein postoperativer Aufenthalt auf der Intensivstation erforderlich.
. Abb. F2.1. Rö-Abdomen leer im Stehen
!
CT-Befund: Ausgeprägte Sigmadivertikulose. Wandverdickung im oralen Anteiles des Sigmas. Hier ist der Darm konglomeratartig verbacken. An dieser Stelle breitet sich Kontrastmittel zwischen den Dünndarmschlingen aus (kurzer
Pfeil). Zusätzlich zeigen sich mesenteriale Lufteinschlüsse
(langer Pfeil).
ä
?
?
Schritt I:
ä Erstkontakt mit dem
Patienten, Anamnese.
? Welche Differentialdiagnosen kommen in Frage,
welche weiteren diagnostischen Schritte werden
eingeleitet?
Schritt II:
Antworten zu Differentialdiagnosen und Maßnahmen.
ä Darstellung erster diagnostischer Befunde und
von Verdachtsdiagnosen.
? Welche weiterführende
Diagnostik ist sinnvoll,
wie lautet die endgültige
Diagnose?
!
Erklärung der Symbole:
?
!
ä
Frage
Antwort
Befunde und weitere Informationen zum Fall
Wir wünschen viel Spaß und Erfolg!
Ihr
Springer Lehrbuch-Team
Frage 5: Welche Diagnose stellen Sie aufgrund des CTBildes?
Frage 6: Über welche Operation und Risiken müssen Sie die
Patientin aufklären?
. Abb. F2.2. Abdomen/Becken-CT
Schritt III:
Antworten zur weiterführenden Diagnostik
und Diagnosestellung.
ä Darstellung der Diagnose.
? Welche Therapie ist jetzt
angebracht.
!
. Abb. F1.4. Netzplastik mit Vypro-II-Netz partiell selbstresorbierend.
Das Netz wird aufgespannt durch Eckfäden. Mit 2 fortlaufenden Palisadennähten wird das Netz lateral des Faszienverschlusses zusätzlich auf
der Faszie fixiert
2
ä
?
. Abb. F1.3. Darstellung des Bruchsackes
Nach kompletter medianer Laparotomie vom Xiphoid bis zur
Symphyse entleerte sich ca. 3 l putrides Sekret. Es erfolgte
eine Lavage des Abdomens mit 5 l Ringerlösung. Nach Auflösung des Dünndarmkonglomerates zeigte sich eine ca.
10 mm große Perforationsstelle im mittleren Anteil des
Sigmadarmes. Auf den Dünndarmschlingen fanden sich fibrinöse Beläge, die z. T. ablösbar waren im Sinne einer fibri-
nösen Peritonitis. Operativ wurde ca. 25 cm des Colon sigmoideum reseziert und die Anastomose der Deszendorektostomie durch eine Handnaht versorgt. Da Anastomosen im
entzündeten Gebiet eine höhere Insuffizienzrate aufweisen,
wurde noch ein protektives Ileostoma angelegt. Nach abschließender Lavage konnte der Bauchdeckenverschluss erfolgen. Ein »second look« war nicht erforderlich. Nach 5 Wochen konnte die Patientin in eine Reha-Einrichtung verlegt
werden. Die Ileostoma-Rückverlagerung wurde 3 Monate
später erfolgreich durchgeführt.
. Kap. 7.9.6
a
b
. Abb. F2.2. a Perforation des Sigmas bei Sigmadivertikulitis,
b fibrinöse Peritonitis
Schritt IV:
Antworten zur Therapie.
ä Darstellung des weiteren
Vorgehens und Abschluss
des Falls.
!
F2
Chirurgie-Fallquiz
1
Plötzlich auftretender stechender Brustschmerz Schritt I
ä
Ein 33-jähriger Patient stellt sich in einer kalten Februarnacht
in der chirurgischen Notaufnahme vor. Er berichtet, dass er
beim Anziehen eines Pullovers plötzlich einen stechenden,
atemabhängigen Schmerz rechts thorakal verspürt habe.
2
Zufallsbefund im Oberbauch Schritt I
ä
Bei einem 65-jährigen gesunden Biologielehrer wird routinemäßig vom Hausarzt eine Oberbauchsonographie durchgeführt. Auffällig ist eine rundliche, aber solide Struktur von
ca. 4–5 cm Durchmesser im Oberbauch, die nicht zugeordnet werden kann. Auch auf gezieltes Nachfragen hin gibt der
Patient an, keine Beschwerden gehabt zu haben.
?
Frage 1: Welche Untersuchungen helfen Ihnen weiter?
Frage 2: An welche Differenzialdiagnosen denken Sie schon
nach der Anamnese?
?
?
?
?
Frage 1: Welche Maßnahmen treffen Sie als Erstes?
Frage 2: An welche Differenzialdiagnosen denken Sie schon
nach der Anamnese?
Frage 3: Welche weitere diagnostische Untersuchung ordnen
Sie an?
. Abb. F2.1. Oberbauchsonographie; ca. 4×5 cm
großer Tumor im Oberbauch
F3
Chirurgie-Fallquiz
1
Plötzlich auftretender stechender Brustschmerz Schritt II
!
Antwort 1: Auskultation: rechts kein Atemgeräusch bei regelrechtem Vesikuläratmen links. Bestimmen der O2-Sättigung mit 91%. Gabe von 4 l/O2 über O2-Brille. Legen eines
venösen peripheren Zuganges.
Antwort 2: Pneumonie, bronchopulmonaler Infekt, Lungenembolie, Pleuraerguss, Pneumothorax.
Antwort 3: Rö-Thorax in 2 Ebenen.
!
!
?
Frage 4: Welche Diagnose kann aufgrund des Röntgenbildes
gestellt werden?
. Abb. F1.1. Röntgen-Thorax p.-a.
2
Zufallsbefund im Oberbauch Schritt II
!
Antwort 1: Computertomographie Abdomen/Becken und
Endosonographie. Die Endosonographie hat aber in diesem
Fall durch die nur schmale Gewebebrücke keine zusätzliche
Information gebracht.
Antwort 2: Kolonkarzinom, Magenkarzinom, Weichteiltumor, angiomatöser Tumor, Lymphom.
!
?
?
Frage 3: Welche Differenzialdiagnose stellen Sie?
Frage 4: Sind noch weitere Untersuchungen erforderlich?
Wenn ja, welche? Wenn nein, warum nicht?
. Abb. F2.2. Computertomographie. Darstellung eines ca. 4 cm
großen, gut vaskularisierten Tumors mit einzelnen Thrombosierungen.
Die Begrenzung ist von allen Seiten glatt, die Magenvorderwand wird
leicht vom Tumor imprimiert. Unauffällige Darstellung von Leber,
Milz, Pankreas und großen Gefäßen
F4
Chirurgie-Fallquiz
1
Plötzlich auftretender stechender Brustschmerz Schritt III
!
Antwort 4: Aufgrund des Röntgenbildes und der Anamnese
wird die Diagnose eines Spontanpneumothorax mit beginnendem Mediastinal-Shift gestellt.
Die rechte Lunge ist vollständig kollabiert. Diskreter Mediastinal-Shift nach links. Verstärkte Gefäßzeichnung links.
Kein Nachweis eines Pleuraergusses. Z. n. Klavikulafraktur
links. Ein Pneumothorax ist definiert als ein Eindringen von
Luft in den Pleuraspalt. Dadurch wird der dort herrschende
Unterdruck aufgehoben.
!
ä
Bei unserem Patienten handelt es sich um einen idiopathischen Spontanpneumothorax: kleine Pleurabläschen oder ektatische Alveolen (Bullae) v. a. an der Spitze des Oberlappens
können spontan oder bei Druckbelastung rupturieren. Die
nur wenige mm große Parenchymfistel kann zu einem kompletten Kollaps der Lunge führen. Besonders betroffen sind
leptosome Männer zwischen dem 15. und 35. Lebensjahr.
2
Zufallsbefund im Oberbauch Schritt III
!
!
Antwort 3: Aufgrund der CT geht der Tumor möglicherweise
von der Magenwand aus und wächst nach extraluminal. Es
kann sich um ein Leiomyom, GIST oder Sarkom handeln.
Antwort 4: Ja, es sollte gastroskopiert werden.
Die Gastroskopie zeigt, dass der Tumor nicht nach intraluminal wächst und die Magenwand von außen imprimiert. Die
Magenmukosa ist nicht durchbrochen.
?
Frage 5: Welches Therapieverfahren schlagen Sie vor?
?
?
Frage 5: Welche Behandlungsmaßnahmen führen Sie jetzt
durch?
Frage 6: Wie sieht der weitere stationäre Behandlungsverlauf
aus?
. Abb. F2.3. Gastroskopie. Rundliche Imprimierung des Magen an der
großen Kurvatur von außen ohne Durchbrechung der Mukosa
F5
Chirurgie-Fallquiz
1
Plötzlich auftretender stechender Brustschmerz Schritt IV
!
Antwort 5: Notfallmäßiges Legen einer Bülau-Drainage in
den 4. ICR rechts durch eine Minithorakotomie in Lokalanästhesie. Kontinuierlicher Sog mit 20 cm H20 durch eine
Bülau-Pumpe mit Wasserschloss.
Anwort 6: Nach der Platzierung der Bülau-Drainage muss
die Lage der Drainage und die vollständige Entfaltung der
Lunge durch einen erneuten Rö-Thorax überprüft werden.
Stationäre Aufnahme für 3–5 Tage mit Sog an der Drainage,
bis die Pleurablätter durch eine sterile fibrinöse Pleuritis verklebt sind. Zum Entfernen wird die Drainage abgeklemmt
und nach wenigen Stunden erneut ein Rö-Thorax durchgeführt. Die Drainage darf nur in der Exspirationsphase entfernt werden, da durch Überdruck im Thorax beim Ausatmen
keine Luft eindringen kann. Ein Thorax-CT ist durchaus ratsam, da bei 15–20% der Patienten weitere Bullae vorhanden
sind (Indikation zur thorakoskopischen Bullaresektion).
!
Weitere Informationen zum Krankheitsbild . Kap. 4.7
2
Zufallsbefund im Oberbauch Schritt IV
!
Antwort 5: Bei V. a. auf einen benignen oder nur niedrig
malignen Weichteiltumor der Magenwand ist die Indikation
zur Resektion gegeben – auch ohne Kenntnis der Dignität.
Bei diesem Patienten wurde eine laparoskopisch-gastroskopisch assistierte »Wedge«(Keil)-Resektion des Tumors
von der Magenwand minimal-invasiv durchgeführt und
zusätzlich laparoskopisch übernäht. Der resezierte Tumor
wurde durch einen 3 cm langen Hautschnitt entfernt und
zur histologischen Untersuchung eingeschickt.
Die histologische Untersuchung ergab: Magenteilresektat
mit einem im max. Durchmesser 4 cm großen mesenchymalen Tumor.
. Abb. F1.2. Rö-Thorax ca. 30 min nach dem Legen der Bülau-Drainage.
Die Lunge hat sich komplett entfaltet
Weitere Informationen zum Krankheitsbild . Kap. 7.7.5
. Abb. F2.4. Magenwandtumor wird durch einen endoskopischen
Stapler reseziert
F6
Chirurgie-Fallquiz
3
Akute Oberbauchbeschwerden Schritt I
ä
Ein 35-jähriger Mann stellt sich mit akut einsetzenden Oberbauchbeschwerden in der Chirurgischen Poliklinik vor. Seine
Freundin berichtet, dass er seit 3 h wiederholt grünlich
erbricht und keinen Schluck Tee bei sich behalten könne.
Anamnestisch wurde vor 6 Monaten eine Rechtshemikolektomie bei einem Zökumkarzinom auf dem Boden eines
Morbus Crohn durchgeführt; UICC-Klassifikation: pT4, N0
(0/13), M0, R0. Der Bauch ist etwas vorgewölbt und stark
druckschmerzhaft.
?
?
?
Frage 1: Welche Erstmaßnahmen ergreifen Sie?
Frage 2: An welche Differenzialdiagnosen denken Sie schon
nach der Anamnese?
Frage 3: Welche weiteren diagnostischen Untersuchungen
ordnen Sie an?
4
Zunehmender Bauchumfang seit 3 Jahren Schritt I
ä
Eine 43-jährige Lehrerin bemerkte in den letzten 3 Jahren
einen langsam zunehmenden Bauchumfang. Ihr behandelnder Gastroenterologe und Gynäkologe und auch die Patientin
selbst führten die Zunahme des Bauchumfanges auf die Geburten ihrer 3 Kinder zurück. Die Patientin begann wieder
als Lehrerin zu arbeiten. Erst auf die Nachfrage ihrer Schüler,
ob sie schwanger sei, wurde sie erneut beim Arzt vorstellig.
?
Frage 1: An welche Differenzialdiagnosen denken Sie schon
nach der Anamnese?
Frage 2: Welche weiteren diagnostischen Untersuchungen
führen Sie durch bzw. veranlassen Sie?
?
. Abb. F4.1. Patientin im Stehen
F7
Chirurgie-Fallquiz
3
Akute Oberbauchbeschwerden Schritt II
!
Antwort 1: Komplettierung der klinischen Untersuchung
mit Auskultation des Abdomens. Sie hören klingende, etwas
hochgestellte Darmgeräusche. Sie legen einen mittelgroßen
venösen peripheren Zugang und nehmen Blut zur Laboruntersuchung (Blutbild, Serumwerte, Gerinnung) ab. Infusion
von Ringer-Lösung zur Flüssigkeitssubstitution. Sie ordnen
orale Flüssigkeits- und Nahrungskarenz an und legen zur
Entlastung eine Magensonde.
Antwort 2: Gastroenteritis, Dünndarmileus, Gallensteinileus, Tumorrezidiv, Darmstenose.
Antwort 3: Durch die Oberbauchsonographie können Sie
eine Pendelperistaltik einer Dünndarmschlinge und zahlreiche flüssigkeitsgefüllte Dünndarmschlingen darstellen.
Zusätzlich wird eine Röntgenaufnahme des Abdomens im
Stehen durchgeführt.
Da das ausgeprägte klinische Beschwerdebild nicht hinreichend mit der Abdomenübersichtsaufnahme korreliert
und der Patient an einem Karzinom voroperiert wurde, erfolgte zusätzlich noch ein Abdomen/Becken-CT. Im Mittelbauch zeigt sich eine ca. 8 cm messende Stenose des Dünndarms mit maximaler Weitstellung und Sekretfüllung der
vorgeschalteten Darmschlingen.
!
!
?
a
Frage 4: Welche Verdachtsdiagnose können Sie aufgrund der
klinischen Untersuchung und der vorliegenden Bildgebung
stellen?
. Abb. F3.1. a Rö-Abdomen im Stehen. Einzelne Spiegel im linken
Ober- und rechten Unterbauch. Kein Nachweis freier intraabdominaler
Luft, b Abdomen-CT mit i.v.-Kontrastmittel
b
4
Zunehmender Bauchumfang seit 3 Jahren Schritt II
!
Antwort 1: Adipositas, Schwangerschaft, Aszites, Colon irritabile, Tumor.
Antwort 2: Klinische Untersuchung. Sie tasten einen sehr
großen prall-elastischer Tumor, der das gesamte Abdomen
ausfüllt. Darmperistaltik können Sie nur im linken oberen
Quadranten auskultieren. Zur weiteren Diagnostik führen
Sie eine Oberbauchsonographie durch, bei der Sie einen
großen soliden Tumor schallen, der nahezu das gesamte Abdomen ausfüllt. Um eine Organzugehörigkeit bzw. Aussage
zur Morphologie des Tumors treffen zu können, ist ein MRT
oder CT des Abdomens erforderlich. In diesem Fall wurde
ein CT des Abdomens/Beckens durchgeführt.
!
?
?
Frage 3: Welche Verdachtsdiagnose können Sie aufgrund der
Anamnese, der klinischen Untersuchung und der Bildgebung
stellen?
Frage 4: Welche weiteren diagnostischen Maßnahmen helfen
Ihnen weiter?
. Abb. F4.2. CT von Abdomen und Becken
F8
Chirurgie-Fallquiz
3
Akute Oberbauchbeschwerden Schritt III
!
Antwort 4: Es handelt sich am ehesten um einen mechanischen Ileus.
ä
Unter einem Ileus versteht man eine Störung der peristaltisch
regulierten Fortbewegung des Darminhaltes. Der mechanische Ileus ist die häufigste Form des Darmverschlusses (ca.
60%) und ist lebensbedrohlich. Als Ursache des mechanischen Ileus findet sich in den meisten Fällen eine Darmkompression oder Abknickung durch Adhäsionen oder Briden
nach vorangegangenen Operationen. Diese Operationen
können u. U. schon mehrere Jahrzehnte zurückliegen.
4
Zunehmender Bauchumfang seit 3 Jahren Schritt III
!
Antwort 3: CT-Befund: peritoneal gelegener, großer fettdichter Tumor im vorderen Peritoneum von unterhalb der
Leber bis in das kleine Becken reichend, die Darmschlingen
zur Seite drängend.
Vom klinischen Befund und den CT-Bildern ist von einem intraabdominellen Sarkom auszugehen. Das Sarkom
scheint auf den CT-Bildern abgekapselt zu sein, ohne zu infiltrieren. Aufgrund der Häufigkeitsverteilung großer Statistiken handelt es sich bei intraabdominellen und retroperitonealen Weichteiltumoren am ehesten um ein Liposarkom.
Antwort 4: Zur exakten Diagnosesicherung kann eine perkutane Gewebestanze zur Diagnosesicherung beitragen. Allerdings besteht die Möglichkeit einer Tumorzellverschleppung im Punktionskanal. Daher ist bei einer Stanze der Biopsiekanal so zu wählen, dass die Punktionsstelle mit reseziert
werden kann.
!
?
?
?
Frage 5: Über welche weiteren erforderlichen Behandlungsmaßnahmen müssen Sie den Patienten jetzt informieren?
Frage 5: Welche verschiedenen Therapieoptionen stehen zur
Verfügung?
Frage 6: Welche Behandlungsmaßnahmen führen Sie jetzt
durch?
F9
Chirurgie-Fallquiz
3
Akute Oberbauchbeschwerden Schritt IV
!
Antwort 5: Bei einem diagnostizierten mechanischen Ileus
besteht die dringende Indikation zur Laparotomie mit Adhäsiolyse, Bridendurchtrennung, ggf. Darmresektion oder
Anlage eines temporären künstlichen Darmausganges. Da
die Ausdehnung der Operation präoperativ unklar ist, wird
eine mediane Laparotomie durchgeführt.
ä
In diesem Fall hat eine solitäre Bride zum Abknicken
einer Dünndarmschlinge mit konsekutivem Dünndarmverschluss geführt. Dadurch wurden die Mesenterialgefäße
komprimiert und die Darmdurchblutung behindert (führt
ohne Therapie zur Nekrose der Darmwand). Diese Sonderform nennt man Strangulationsileus. Die Bride wurde durchtrennt und der aufgestaute Dünndarminhalt nach oral in den
Magen ausgestrichen und über die Magensonde abgesaugt.
Der klinische Befund besserte sich postoperativ rasch und
nach 3 Tagen konnte schrittweise mit der Oralisierung begonnen werden.
. Abb. F3.2. Dünndarmbride mit Strangulationsileus
Weitere Informationen zum Krankheitsbild
. Kap. 7.11.3 und 7.8.6
4
Zunehmender Bauchumfang seit 3 Jahren Schritt IV
!
Antwort 5: Bei V. a. ein intraabdominelles Weichteilsarkom
steht im Prinzip nur die chirurgische Resektion als Therapieverfahren zur Verfügung. Chemo- und Radiochemotherapie
(bei ca. 20% erfolgreich) sowie Hyperthermie werden bei
Sarkomen in den Extremitäten eingesetzt, wenn dadurch eine
Extremitäten-erhaltende Resektion durchgeführt werden
kann.
Antwort 6: Der breit der Blase aufsitzende Tumor ließ sich
durch eine mediane Laparotomie in einer Pseudokapsel ausschälen. Histologie: 3400 g schweres, 32×23×6 cm großes
Resektat. Oberfläche fein bekapselt, glatt glänzend. Gelbbräunliche Schnittfläche fein lobuliert und reich vaskularisiert. Nekrotische oder regressive Areale waren nicht erkennbar. Diagnose: Großes, gut differenziertes Liposarkom intraabdominal (»Lipoma like liposarkoma«) G1, pT2b, pNx,
pMx, R0. Der postoperative Verlauf war unauffällig und die
Patientin konnte am 8. postoperativen Tag nach Hause entlassen werden.
!
ä
Die Prognose ist sehr gut. Eine adjuvante Therapie ist nicht
erforderlich. CT-Kontrollen in 3- bis 6-monatigen Abständen
sind wegen möglicher Lokalrezidive (auch nach vielen Jahren
noch) indiziert. Tumormarker sind derzeit nicht bekannt.
. Abb. F4.3. Makroskopiepräparat unfixiert nach Tumorexstirpation
Weitere Informationen zum Krankheitsbild
. Kap. 1.1.6, 7.8.10 und 7.9.7
F10
Chirurgie-Fallquiz
5
Akute Oberbauchschmerzen Schritt I
ä
Sie werden konsiliarisch in die Notaufnahme der internistischen Klinik gerufen. Der Kollege stellt Ihnen einen 42-jährigen Vietnamesen mit akut einsetzenden Oberbauchbeschwerden mit Punctum maximum im Epigastrium vor. In
der Anamnese lässt sich trotz Sprachschwierigkeiten heraushören, dass vor 6 Jahren ein Ulkus bestanden hätte, das aber
abgeheilt sei. Vor wenigen Tagen nahm er aufgrund von
Bauchschmerzen Aspirin ein. Bei der klinischen Untersuchung ist der Bauch bretthart und nicht eindrückbar. Die
Laborwerte sind einschließlich der Entzündungswerte wie
CRP im Serum und Leukozyten im Blutbild völlig unauffällig.
?
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Frage 1: Unter welchem Symptomenkomplex können Sie das
klinische Erscheinungsbild zusammenfassen?
Frage 2: Welche Differenzialdiagnosen kommen in Frage?
Frage 3: Welche Untersuchungen veranlassen Sie?
6
Zunehmender Druck rechter Oberbauch Schritt I
ä
Ein 68-jähriger Grieche stellt sich beim Hausarzt zur Routineuntersuchung vor. Er berichtet über zunehmenden Druck im
rechten Oberbauch, Appetitlosigkeit und Gewichtsabnahme
seit 2 Jahren. Bei der Ultraschalluntersuchung des Oberbauches fällt eine große Raumforderung im rechten Leberlappen auf. Die Nieren, Milz und Gallenblase sind sonographisch unauffällig. In den Unterlagen des Hausarztes finden
sich Hinweise, dass er vor 30 Jahren eine Hepatitis B durchgemacht hatte, die aber folgenlos ausgeheilt sei.
?
?
Frage 1: An welche Differenzialdiagnosen denken Sie schon
nach der Anamnese?
Frage 2: Welche weitere diagnostische Untersuchung ordnen
Sie an?
F11
Chirurgie-Fallquiz
5
Akute Oberbauchschmerzen Schritt II
!
Antwort 1: Die akut einsetzenden Oberbauchschmerzen mit
dem Untersuchungsbefund des brettharten Bauches wird
unter dem Begriff des akuten Abdomens zusammengefasst.
»Akutes Abdomen« ist eine durch Zeitnot diktierte vorläufige
Bezeichnung für eine zunächst nicht exakt differenzierbare
akute schmerzhafte Erkrankung der Bauchhöhle bis zu deren
endgültiger diagnostischen Klärung.
Antwort 2: Perforiertes Magen- oder Duodenalulkus, perforierte Sigmadivertikulitis, perforierte Cholezystitis, Harnverhalt mit übervoller Blase, perforierte Appendizitis.
Antwort 3: Als Erstmaßnahme ist eine Röntgenuntersuchung des Abdomens im Stehen und Liegen erforderlich.
Der radiologische Befund der Abdomenübersichtsaufnahme ergab keinen eindeutigen Nachweis von freier Luft.
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?
Frage 4: Welche weitere diagnostische Maßnahme ist jetzt
indiziert?
. Abb. F5.1. Abdomen leer im Stehen und Liegen
6
Zunehmender Druck rechter Oberbauch Schritt II
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Antwort 1: Leberabszess, Leberhämatom, Leberbiliom, fokal
noduläre Hyperplasie, Lebersarkom, Hämangiom, hepatozelluläres Karzinom, Angiom, Leberzyste, Echinokokkuszyste, Lebermetastase.
Antwort 2: MRT oder CT der Leber mit arterieller und
venöser Kontrastmittelphase und ggf. Biopsie zur histologischen Sicherung. Befund: gut kontrastierter arteriell gut versorgter Tumor im rechten Leberlappen der Segmente 5–8 mit
einem mittleren Durchmesser von 19 cm. Der rechte und
linke Pfortaderast sind ebenfalls nach links mit dem restlichen Lebergewebe verdrängt. Kein Nachweis von Lymphknotenmetastasen. Entnahme einer Stanzbiopsie zur histologischen Sicherung.
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?
Frage 3: Welche Verdachtsdiagnose kann aufgrund der Computertomographie gestellt werden?
a
b
. Abb. F6.1a,b. Leber-CT, a arteriell und b venös
F12
Chirurgie-Fallquiz
5
Akute Oberbauchschmerzen Schritt III
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Antwort 4: Falls die Möglichkeit besteht, notfallmäßig ein
CT durchzuführen kann, durch diese Untersuchungstechnik
die Differenzialdiagnosen weiter eingegrenzt werden. Ansonsten wäre bei der eindeutigen Klinik auch eine diagnostische Laparotomie durchaus indiziert. In diesem Fall wurde
notfallmäßig ein CT des Abdomens/Beckens mit oraler und
intravenöser Kontrastierung durchgeführt.
Befund Abdomen/Becken-CT: deutlich freie Luft v. a.
im rechten Oberbauch, geringer auch im Leberhilus und
periduodenal. Das postpylorische Ulkus erscheint wandverdickt.
?
Frage 5: Welche Diagnose stellen Sie?
Frage 6: Welche Therapie führen Sie durch?
?
. Abb. F5.2. Abdomen/Becken-CT
6
Zunehmender Druck rechter Oberbauch Schritt III
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Antwort 3: Es handelt sich CT-morphologisch am ehesten
um ein hepatozelluläres Karzinom.
Die histologische Untersuchung bestätigt die morphologische Verdachtsdiagnose eines hepatozellulären Karzinoms
(HCC). Allerdings kann das Grading und die weitere Differenzierung nicht allein von der Biopsie zweifelsfrei festgestellt werden.
ä
Zu den primären Leberkarzinomen gehört das HCC der
Hepatozyten (90%) und das cholangiozelluläre Karzinom
(CCC) ausgehend von den intrahepatischen Gallenwegen
(10%). Am HCC versterben weltweit 300.000–1 Mio. Menschen pro Jahr, Männer sind deutlich häufiger betroffen als
Frauen. Die chronische Hepatitis-B-Virusinfektion (HBV) ist
in diesen Gebieten endemisch und 80% der HCC-Patienten
konnten mit HBV assoziiert werden. Zwischen den einzelnen
Populationen bestehen erhebliche Unterschiede hinsichtlich
des Risikos, an HCC zu erkranken, die durch die Exposition
zu weiteren Karzinogenen, spezielle Nahrungsgewohnheiten,
Alkohol- und Nikotinkonsum, genetische Voraussetzungen
sowie durch Art und Dauer der Infektion mit HBV erklärt
werden.
. Abb. F6.2. Leberstanzbiopsie: hochdifferenziertes, hepatozelluläres
Karzinom
?
?
?
Frage 4: Welcher Tumormarker ist charakteristisch für das
HCC?
Frage 5: Welche verschiedenen Therapieoptionen stehen zur
Verfügung?
Frage 6: Welche Behandlungsmaßnahmen führen Sie jetzt
durch?
F13
Chirurgie-Fallquiz
5
Akute Oberbauchschmerzen Schritt IV
!
Antwort 5: Es besteht der dringende Verdacht auf ein perforiertes Magen- oder Duodenalulkus.
Antwort 6: Notfallmäßige Laparotomie. Nach kurzer Aufklärung des Patienten wird im OP eine Längslaparotomie durchgeführt, da durch diesen operativen Zugang alle intraabdominellen Organe erreicht werden können. Es entleert sich
eine gelbliche Flüssigkeit im Oberbauch. Nach Spülung zeigt
sich eine 8×10 mm große Perforation im Duodenum, aus der
trübes Sekret quillt. Es wird ein bakteriologischer Abstrich
entnommen. Als erste Maßnahme wird eine Ulkusexzision
durchgeführt und histologisch untersucht, um eine maligne
Perforation auszuschließen. Befund: Ulkusperforation pylorisch mit fokaler eitriger Peritonitis. Kein Anhalt für Malignität.
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Antwort 7: Anschließend wird eine Magensonde durch den
Anästhesisten gelegt, so dass die Sonde aboral des Ulkus zu
liegen kommt. Das Ulcus duodeni wird durch zahlreiche
Einzelnähte quer vernäht, damit keine Stenose entstehen
kann. Die Operation wird durch eine ausgiebige Lavage und
Einlage einer Robinson-Drainage abgeschlossen. Unser Patient ging am 9. postoperativen Tag nach Hause. Wichtig ist
die postoperative Medikation mit PPI.
. Kap. 7.7.4
6
Zunehmender Druck rechter Oberbauch Schritt IV
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Antwort 4: Typisch und fast schon beweisend ist ein erhöhter Serumspiegel von α-Fetoprotein. Bei diesem Patienten
war der Tumormarker mit 53,3 μg/ml erhöht (Normalwert
6 μg/ml).
Antwort 5: Chirurgische Resektion, Thermoablation, Chemoembolisation, systemische Chemotherapie, Bestrahlung.
Die chirurgische Therapie ist der alleinige kurative Therapieansatz beim HCC, alle anderen Verfahren sind palliativ.
Antwort 6: Hemihepatektomie rechts mit Resektion der
Segmente V+VI+VII+VIII. Der Patient konnte nach 9 Tagen
wieder nach Griechenland reisen. Die histologische Aufarbeitung ergab ein hepatozelluläres Karzinom mit 25 cm
Durchmesser. Mittelgradig differenziert, z. T. nekrotisch mit
Einbruch in die V. hepatica. Tumorfreier Absetzungsrand der
A. hepatica und des Ductus choledochus. Tumorklassifikation nach UICC: pT3, pNO, MX, RO, G2.
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. Abb. F6.3. HCC pT3, pNO, RO, G2
Weitere Informationen zum Krankheitsbild . Kap. 7.12.5