Skript zum Seminar Störung des Sozialverhaltens u. Angststörung
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Störung des Sozialverhaltens und Angststörung im Kindes- und Jugendalter: Ätiologie, Diagnostik und Intervention Andrea M. Beetz Dipl.-Psych., Dr. phil. Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Literatur • Gasteiger-Klicpera, Julius und Klicpera (Hrsg.) (2008). Sonderpädagogik der sozialen und emotionalen Entwicklung. Band 3. Hogrefe Verlag. • Julius, Schlosser und Goetze (2000). Kontrollierte Einzelfallstudien. Hogrefe Verlag. • Suess und Pfeifer (1999). Frühe Hilfen. Psychosozial-Verlag. • Thurmair und Naggl (2007). Praxis der Frühförderung. Reinhardt Verlag. Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Literatur • Essau, C. (2003). Angst bei Kindern und Jugendlichen. Reinhardt,UTB. • Hillenbrand, C. (2008). Einführung in die Pädagogik bei Verhaltensstörungen • Papousek, Schieche, Wurmser (2004). Regulationsstörungen der frühen Kindheit. Hans Huber Verlag. • Heisig, K. (2010). Das Ende der Geduld. Konsequent gegen jugendliche Gewalttäter. Herder. Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Struktur Tag 1 und Tag 2 • Angststörungen Übersicht • Selektiver Mutismus (Maik Herrmann) • Ätiologie der Angststörung (Entwicklungspsychopathologie) • Bindung und Caregiving • Diagnostik der Angststörung • Prävention und Interventionsprogramme • Attributionstheorien Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Struktur Tag 3 • Verhaltensstörung Übersicht • Ätiologie der Verhaltensstörung • Diagnostik der Verhaltensstörung • Prävention und Interventionsprogramme • Jugendkriminalität Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Störungen in der Kindheit Kissgen (2008): • Verhaltensauffälligkeiten und emotionale Störungen – sind persistent – ungünstige Prognose – hohe Kosten • Intervention: – Meist gerichtet auf Verhalten des Kindes – Grund: Belastung der Eltern und Erzieher/Lehrer Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Angst Erscheinungsbild • Symptome s. sozial unsichere Kinder • Unterscheidung: habituelles Persönlichkeitsmerkmal Ängstlichkeit vs. aktueller Angstzustand (trait vs. state anxiety) • Angst: eher diffus, wenig spezifisch • Furcht: eindeutig bestimmbare Gefahr mit der Möglichkeit der Flucht/Vermeidung • Entwicklungstypische Ängste: Fremdeln, Trennungsangst, Dunkelangst, Moster, Gespenster,Verletzungen, Gewitter; später schulbezogene Ängste, Leistungsangst; gesundheitsbezogene Ängste • Meist mehrere Ängste gleichzeitig Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Angst Unterscheidung „normale“ vs. pathologische Angst • • • • • • • Angst ohne wahrnehmbare Bedrohung Der Situation, Dauer, Intensität unangepaßt Kann nicht von Person unter Kontrolle gebracht werden Beeinträchtig Befindlichkeit massiv Nachteiliges Flucht – und Vermeidungsverhalten Chronischer Verlauf Behinderung bei den Entwicklungsaufgaben, Probleme in Familie, Peergroup, Schule Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Angst ICD-10: • Emotionale Störung des Kindesalter (phobische Störung, soziale Ängstlichkeit) • Phobische Störungen • Sonstige Angststörungen (Panik, generalisierte Angststörung etc.) • Zwangsstörung (Zwangsgedanken und -handlungen) • Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen (akute Belastungsreaktion, posttraumatische Belastungsstörung) Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Angst Prävalenz • 10-15% (Petermann 1999) • Für 8-Jährige bei 9,5%; für 14-24 Jährige bei 18,6% Verlauf und Prognose • Früher Beginn (vor 13. Lebensjahr) : oft chronischer Verlauf • Je höher der Schweregrad, desto stabiler Geschlechtsspezifisch: • Mädchen haben 2-4mal so häufig eine Angststörung (v.a. ab 15. Lebensjahr) Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Angst - Symptome Fight – Flight – Reaction: • Aktivation des sympathischen Nervensystems • des gesamten Stoffwechsels, Muskelanspannung, • Ausschüttung von Adrenalin, Noradrenalin und Kortisol • Suche nach der Gefahrenquelle, Aufmerksamkeit, Anspannung, • Vermeidung (Flucht) oder Kampf (Aggression) – Vermeidung auch: Ablenkung, Distanzierung, Beschäftigung mit Dingen, Starren, Dissoziation; auch weinen, schreien (Essau) Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Angst - Furcht – Phobie - Panik Angst: • Gefühlszustand: negative Emotion und körperliche Anspannung • Zukunftsorientiert: Befürchtung, etwas nicht bewältigen zu können • Normale Angst: natürliches Alarmzeichen, macht Körper bereit einer Bedrohung gegenüberzutreten oder zu entfliehen • Diffuser und weniger spezifisch als Furcht und Phobie Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Angst - Furcht – Phobie - Panik Furcht • Unmittelbare Alarmreaktion auf gegenwärtige Gefahr • Gegenwartsbezogen, Fluchttendenzen, Sympathikusaktivierung • Kurzlebig Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Angst - Furcht – Phobie - Panik Phobie • Intensiver Wunsch die furchtauslösende Situation zu vermeiden • Ist den Erfordernissen der Situation nicht angemessen (kleine Spinnen, etc.) • Nicht willentlich kontrollierbar • Fehlangepaßt Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Angst - Furcht - Phobie - Panik Panik • plötzliche, • überwältigende, • intensive Furcht • mit körperlichen Symptomen Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Kinder-Zwänge • Zwangsähnliches Verhalten in der Kindheit häufig • V.a. im Alter von 2-4 • Teil der normalen Entwicklung • Dinge richtig machen • wiederholungsorientiertes Verhalten • Rituale Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Kulturelle Unterschiede • Internalisierende/Externalisierende Störungen kulturabhängig • Z. B. (Weisz et al. 1987) in Thailand mehr internalisierende Störungen, mit körperlicher Symptomatik • In USA mehr externalisierende Probleme • In Thailand mehr Wert auf Respekt und Zurückhaltung Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Anormale Angst Angst ist anormal wenn: • Dauer und Intensität nicht angemessen • Harmlose oder nicht bedrohliche Situation • Chronisch • Keine Erklärung, Möglichkeit der Reduktion oder Bewältigung • Lebensqualität beeinträchtigt Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Agoraphobie • Deutliche und anhaltende furcht vor oder Vermeidung von mindestens 2 der folgenden Situationen: Menschenmengen Öffentliche Plätze Alleine Reisen Reisen mit weiter Entfernung von zuhause Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Agoraphobie Wenigstens einmal müssen in der Situation zwei Angstsymptome vorhanden gewesen sein • Vegetative Symptome (Schweißausbruch, Tremor, Herzklopfen) • Thorax-Abdomen-beschwerden: Atembeschwerden, Beklemmung, Übelkeit • Psychische Symptome: Schwindel, Unsicherheit, Schwäche, Derealisation, Depresonalisation, Trennungsangst Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Spezifische Phobie • Entweder: deutliche Furcht vor einem bestimmten Objekt oder einer bestimmten Situation (nicht soziale oder Agoraphobie) • ODER deutliche Vermeidung solcher Objekte und Situationen (s.o.) • Häufige Objekte: Tiere, Vögel, Insekten, Höhe, Donner, Fliegen, kleine geschlossene Räume, Blut und Verletzungen, Injektionen, Arzt oder Krankenhausbesuche • Angstsymptome in den gefürchteten Situationen (aber darauf beschränkt) • Deutliche emotionale Belastung durch Symptome oder Vermeidung Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Spezifische Phobie Typen: • Tiertyp (Spinnen, Hunde, etc.) • Naturgewalten (Sturm, Wasser) • Blut-Injektionen-Verletzung • Situativer Typ (Fahrstuhl, Tunnel, Brücken) • Andere Typen Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Soziale Phobie Situationen die gefürchtet werden: • Prüfung in der Schule • Vor anderen sprechen • Mit anderen Menschen sprechen (Angst, nichts zu sagen zu haben, oder Unsinn zu reden) • In Gegenwart anderer essen oder trinken, schreiben, reden • An einer Party, Veranstaltung teilzunehmen Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Soziale Phobie • Folgende Angstsymptome treten auf – Erröten oder Zittern – Angst zu erbrechen – Miktions-oder Defäkationsdrang oder Angst davor Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Zwangsstörung • Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen • Zwangsgedanken (Kinderreime, Lieder, Sätze hören, sexuelle Vorstellungen • Zwangshandlungen (Waschen, Kontrollieren, Zählen, • Die Handlungen lindern zeitweise die Angst, jedoch verfestigen sie diese auch Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Generalisierte Angststörung • Sich ständig Sorgen machen über: z. B. was man anzieht, dass die Welt untergeht, Krieg, umgebracht zu werden, einen Unfall zu haben etc. • Unkontrollierbarkeit der Besorgnis • Körperliche Symptome: Anspannung, Kopfschmerzen, Übelkeit, Reizbarkeit, Müdigkeit, Einschlafschwierigkeiten, unruhiger Schlaf Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Posttraumatische Belastungsstörung • Wiederkehrende und eindringliche belastende Erinnerungen an das Ereignis in Form von Bildern, Gedanken oder Wahrnehmungen • Wiederkehrende belastende Träume vom Ereignis • Handeln oder Fühlen, als ob das Ereignis wiederkehren würde, wiedererleben, Illusionen • Intensive psychische Belastung • Körperliche Reaktionen bei Erinnerungen an das Ereignis Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Posttraumatische Belastungsstörung Anhaltende Reizvermeidung und mind. 3 Symptome • Gedanken, Gefühle, Gespräche • Aktivitäten, Orte, Menschen • Unfähigkeit, sich an wichtigen Aspekt des Traumas zu erinnern • Vermindertes Interesse an wichtigen Aktivitäten • Gefühl der Losgelöstheit oder Entfremdung • Eingeschränkter Affekt • Gefühl einer eingeschränkten Zukunft Insgesamt seitdem erhöhtes Arousal Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Posttraumatische Belastungsstörung Arousal: Ein-oder Durchschlafstörung Reizbarkeit oder Wutausbrüche Konzentrationsschwierigkeiten Hypervigilanz Erhöhte Schreckhaftigkeit Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Akute Belastungsstörung Während oder innerhalb eines Monats nach dem extrem traumatischen Stressor. Mindestens drei der Symptome: - Emotionale Taubheit - Derealisierung - Verringerte Wahrnehmung der Umgebung - Depersonalisation - Dissoziative Amnesie Das Ereignis wird wiedererlebt, man vermeidet Reize die Erinnerungen auslösen. Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Andere Phobien und Ängste Schulvermeidungsverhalten • Weigerung, den Unterricht zu besuchen, dann aber doch gehen • Zur Schule gehen, aber während des Unterrichts wieder heimkommen • Gar nicht zur Schule gehen Gründe: • Vermeidung von Reizen die negativen Affekt auslösen • Ausweichen unangenehmer sozialer oder Prüfungssituationen • Aufmerksamkeit (zuhause) • Positive Verstärkung (lieber mit Freunden, als in Schule) Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Andere Phobien und Ängste Prüfungsangst • Intensive körperliche, kognitive und behaviorale Symptome von Angst, vor und während einer Prüfungssituation, wodurch die Leistung beeinträchtigt wird • Schlechtere Schulleistungen • Manchmal Fächerspezifisch • Selbstkonzept: wenig Selbstachtung, mehr Sorgen Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Andere Phobien und Ängste Selektiver Mutismus • Sprechen mit Personen zuhause (oder enge Freunde) normal, aber nicht mit Personen außerhalb der Familie • Ängstlich • Sprechen nur in Umgebung in der sie sich wohlfühlen • Beginn oft im Alter 3-5 • Länger als 4 Wochen (z. B. wenn in Kindergarten oder Schule) Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Andere Phobien und Ängste Phobien kulturspezifisch: s. S. 82/83 Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Sozial unsichere Kinder Erscheinungsbild: - schüchtern, gehemmt, kontaktscheu - fallen nicht gleich als problematisch auf - Vor allem im Kontext mit anderen und Anforderungen - Durchsetzen eigener berechtigter Ansprüche - Kontaktaufnahme mit Gleichaltrigen, Verabredungen - Äußern eigener Meinung Eher still, erzählen kaum etwas, sprechen leise und undeutlich, wenig Emotionsausdruck, wirken apathisch oder weinerlich, kaum Blickkontakt, zappeln, bewegen sich kaum frei im Raum Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Sozial unsichere Kinder Häufigkeit - 15% irgendeine Art von Angststörung - 3-4% mit Funktionseinschränkung - 5-6% sozialer Rückzug - 5% körperliche Beschwerden - 12,5% der Jungen, 8,6% der Mädchen ängstlich/depressiv - Anscheinend eine Zunahme der Störung im Jugendalter 50% komorbid mit depressiven Symptomen (28-75%) Bereits im Vorschulalter diagnostizierbar – Stabilität (Veränderung zu anderer Angststörung möglich Beeinträchtigung im Sozialkontakt; evtl. Panikstörung, Agoraphobie Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Sozial unsichere Kinder Ursachen Biologische Faktoren: Irritierbarkeit im Säuglingsalter (limbischhypothalamisches System – erniedrigte Erregungsschwelle) Psychische Faktoren: verzerrte soziale Wahrnehmung, bedrohliche Interpretation, weniger sozial kompetent, Erwartung von Ablehnung; erhöhte Selbstaufmerksamkeit, intensive Sorgen, negative Selbstbewertung, kein Selbstvertrauen Soziale Faktoren: Trennungs- und Verlusterfahrungen (Scheidung, Tod, Umzug), übermäßiges Verwöhnen; Angstniveau der Mutter. Vermeidungsverhalten wird verstärkt; inkonsistentes Erziehungsverhalten Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Depression Erscheinungsbild - Über längeren Zeitraum depressive Symptome (mind. 2 Wochen) - Major Depression vs. dysthyme Störung (weniger starke Ausprägung) - „double depression“: dysthyme Störung plus Phasen einer Major Depression Symptome: - Depressive oder reizbare Stimmung - Verlust von Interesse oder Freude - Reduzierung der körperlichen Aktivität - Körperliche Symptome: Müdigkeit, mehr oder weniger Schlaf, Gewichtsveränderung - Verlangsamtes Denken, Gefühle der Wertlosigkeit, Konzentrationsprobleme Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Depression Komorbidität: - Bei 40% auch Angststörungen Bei 25% expansive Verhaltensstörungen ADHS/HKS, Essstörungen Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Depression Häufigkeit - 4,4% bei Kindern im Alter von 8-18 Jahren Im Kleinkind – und Vorschulalter: ca 1% Lebenszeitprävalenz bei 14-18 Jährigen: 15-20% - Dysthyme Störung: 0-2% im Schulalter, 1-8% der Jugendlichen Verlauf - Man wächst nicht einfach heraus, chronischer Verlauf, hohe Rückfallrate, große Beeinträchtigung - Risiko für suizidale Handlungen Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Essstörungen Erscheinungsbild • • • • • Essen und Beziehung hängen eng zusammen Veränderung des modernen Familienlebens Aussehen, Gewicht: Körperideal des Modells Fast nur in industriellen Wohlstandsgesellschaften (Habermas 2001) Suche nach Identität Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Essstörungen Prävalenz • Hohe Dunkelziffer • Frauen: Männer 7:1 bis 10:1 • Frauen: 1% Anorexie, 2-4% Bulimie • v.a. 13-25 Jahre • Kaum Zugehörigkeit zur unteren sozialen Schicht • berufliche Risikogruppen (Models) • Häufig eine Leistungsthematik; Selbstkontrolle als Leistung • Wahrnehmung des Körpers gestört • Oft fehlende Krankheitseinsicht Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Essstörungen Verlauf Anorexie: • 40% fast vollständige Genesung; • 30% partiell • Chronifizierung bei 15-20% • Exitus: 10-15% Bulimie: • 40-50% vollständige Genesung • 20-30% partiell • 20% Chronifizierung • 0,5% Exitus Overeating, binge eating, Adipositas Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Modelle der Angststörung Klassische Konditionierung Bsp. Kleiner Albert - Generalisierung und Diskriminierung Kritik: - Betroffene berichten oft kein traumatisches Ereignis am Beginn der Phobie - Oft durch Beobachtungslernen Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Modelle der Angststörung Zwei-Faktoren-Theorie der Vermeidung (Mowrer 1969) 1. Klassische Konditionierung 2. Vermeidung verstärkt (negativer Verstärker) Kritik (Solomon et al 1953): - Geht auch ohne Furcht, nur reines Vermeidungsverhalten - Kein gutes Modell Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Modelle der Angststörung Lernen durch Beobachtung Stellvertretende Erfahrungen, Selbstwirksamkeitserwartung niedrig Kinder teilen häufig die Ängste ihrer Eltern Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Modelle der Angststörung Rachmans Modell (1977) 3 verschiedene Wege wie Phobien erworben werden 1) Direkte klassische Konditionierung 2) Modell- Lernen 3) Informationsvermittlung/Wissensvermittlung Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Modelle der Angststörung Krankheits-Vermeidungs-Modell (Matchett/Davey 1991) Ekelreaktion, Ekel-Sensitivität adaptiver Nutzen ist die Prävention von Krankheitsübertragungen Tiere (Ratten, Schnecken, Spinnen), Schmutz (Krankheitserreger) Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Modelle der Angststörung Kognitive Modelle Beck and Emery (1985) Gefahren werden überbewertet Panikattacken (Clark 1988) Fehlinterpretation von Körperwahrnehmungen bei normaler Angstreaktion - Periode erhöhter Angst (durch Streit etc.) bei Beginn - Die Angst vor Attacken führt zur Hypervigilanz und Prüfung des Körpers auf Symptome Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Modelle der Angststörung Kognitive Modelle: S. 172-174 Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Modelle der Angststörung Psychoanalytische Theorie Innerpsychische Konflikte führen zur Angst Abwehrmechanismen – Verschiebung oder andere Abwehrmechanismen funktionieren nicht – dann Angst Konflikte z. B. Junge begehrt seine Mutter, Angst vor Vater – Verschiebung der Angst auf Pferd – Pferdephobie Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Modelle der Angststörung Bindungsmodell: s.u. Temperamentsmodell: Physiologische Prädisposition Verhaltenshemmung (ererbt) Hohe Erregung (Sympathikus), extreme Reaktionen auf Stress Persönlichkeitsmerkmal Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Entwicklungspsychopathologie • Erklärungsmodelle für Entwicklungsprobleme bzw. Einflußfaktoren der Entwicklung • Protektive Faktoren und Risikofaktoren – identifiziert in Einzelfallstudien und quantitativen Studien • Wirkung der Faktoren in verschiedenen Lebensphasen bedeutsam (z. B. Empathieentwicklung im Vorschulalter) • Faktoren aus den Bereichen: – intraindividuelle, familiär, soziales Umfeld Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Entwicklungspsychopathologie Ziel: Phänomene der Kontinuität und des Wandels von Störungen im Lebenslauf erklären • Hohe Kontinuität z. B. tiefgreifende Entwicklungsstörung Autismus, externalisierende Verhaltensstörung, aggressives Verhalten bei Jungen • Diskontinuität weniger gut untersucht; z. B. – Kindliche Depression und Störung des Sozialverhaltens, die sich nicht mehr im Erwachsenenalter finden - Frage nach protektiven Faktoren (Lehrerbeziehung, Partnerschaft; Fürsorge für ein Geschwisterchen) Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Entwicklungspsychopathologie Prognose: - Frühe Störung sagt mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit spätere Störungen voraus - z. B. Versagen bei alterstypischen Anpassungsleistungen – höchste Vorhersagekraft (Leistungsfähigkeit – Leistungsfähigkeit) Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Entwicklungspsychopathologie Probabilistische Betrachtungsweise: • Entstehung und Entwicklung (Ätiologie) psychosozialer Probleme durch Zusammenspiel verschiedener personaler und sozialer Faktoren • Störung ist nicht unausweichliches Ergebnis; • die Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung einer Störung ist durch genetische, neurobiologische, psychologische und soziale Faktoren bedingt Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Entwicklungspsychopathologie Risikofaktor: Eine Variable, die, die statistische Wahrscheinlichkeit für das Auftreten einer Störung erhöht - z. B. Lebensereignis, Persönlichkeitsmerkmal, Verhaltensstil, soziale Umwelt kumulative Effekte : erst die Häufung von Risiken erhöht die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten einer Störung Identische Risikofaktoren können zu unterschiedlichen Störungen führen (Multifinalität) Verschiedenen Risikofaktoren können zur gleichen Störung führen (Äquifinalität) Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Entwicklungspsychopathologie Protektiver Faktor/Schutzfaktor: Eine Variable, die die statistische Wahrscheinlichkeit für das Auftreten einer Störung senkt bzw. die Effekte von Risikofaktoren kompensiert Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Entwicklungspsychopathologie Identifikation von protektiven Faktoren über eine Studie auf der Insel Kauai (Werner &Smith 1989, 1992, 2001). - Längsschnittstudie über mehrere Jahrzehnte - 30% der Kinder gehörten einer Hochrisikogruppe an - 30% von diesen zeigten jedoch keine Auffälligkeit - Psychische Resilienz (Widerstandsfähigkeit) durch personale/soziale Schutzfaktoren Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Entwicklungspsychopathologie Studie Kauai: Schutzfaktoren: - Problemlöse- und Kommunikationsfähigkeit - Selbstwirksamkeitserwartungen - Planungskompetenzen - Das Vorhandensein stabiler Bindungspersonen! Diskusssion: Ambiguität von Schutzfaktoren – daher Forschung zu kontext- und konstellationsspezifischen Bewältigungsprozessen Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Entwicklungspsychopathologie Passung, Goodness-of-Fit Passung zwischen den Anforderungen der Umwelt und Bewältigungskapazitäten einer Person Entwicklung einer Störung: ja/nein Bsp.: Migrantenkinder: in Ursprungsland/Familie angepaßt, im neuen Land überfordert AUCH: man sucht sich bestimmte Umweltbedingungen oder paßt sich die Umwelt an, kontrolliert sie Passungen werden ausgehandelt – dies kann bereits zu übermäßigem Stress führen Störung; Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Entwicklungspsychopathologie Diathese-Stress Modell Verletzlichkeiten/Vulnerabilitäten in der bio-psychischen Struktur einer Person (z. B. negative Sozialisationseffekte) starke Belastungen Zusammenbruch funktionaler Bewältigungsmöglichkeiten Störung/dysfunktionale Bewältigung Chronifizierung der Störung Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Entwicklungspsychopathologie Veränderung durch Erfahrung (s. auch Epigenetik) aber begrenzte Verhaltensflexibilität, bei Störung, daher oft Häufung einer Störung über Generationen hinweg (ähnliche Genetik und Umwelt) Genetik Schicksal Die Expression von Genen im Sinne von Verhalten unterliegt vielen Faktoren: - Umwelterfahrungen (Erziehung, Ernährung etc.) Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Entwicklungspsychopathologie Beispiel für eine Entwicklungspsychopathologische Betrachtungsweise: Störung des Sozialverhaltens (Dodge 2000) Verschiedene Entwicklungsstufen 1. A) neuronale, endokrine, psychophysiologische Merkmale, die das Risiko erhöhen B) soziokultureller Kontext: Elternhaus (aggressionsbereit, niedriger sozioökonomischer Status) 2. Durch 1 bedingte spezifische Lebenserfahrungen in den ersten Lebensjahren – weiteres Risiko durch strenge Disziplinierung, emotionale Vernachlässigung, Aggression Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Entwicklungspsychopathologie 3. Grundschulzeit: Defizite in der Selbstregulation; mehr soziale Zurückweisung, Schulleistungsprobleme negative Entwicklungsspirale - mehr negative Peerkontakte; mehr feindselige Attribution - relative Verfügbarkeit aggressiver Verhaltensweisen - laxer Erziehungsstil zuhause um Konflikte zu vermeiden jeder Faktor erhöht das Risiko sukzessive Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Entwicklungspsychopathologie Intraindividuelle Risikofaktoren • Persönlichkeitseigenschaften • Stile der Informationsverarbeitung • Emotionsregulationsfähigkeit • Motivation • Strukturelle Eigenschaften der Hirnregulation Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Entwicklungspsychopathologie Intraindividuelle Risikofaktoren 1. Neurobiologisch, temperamentsbezogen - Bedeutung 3 cerebraler Subsysteme – steuern Verhaltenstendenzen, bereits in Säuglingen - Annäherungssystem - Verhaltenshemmungssystem (hoch: Angststörungen; niedrig: ADHS) - Kampf/Flucht (fight-flight) System Deren Balance/Interaktion ist beeinflußbar, z. B. durch Traumata Temperament (schwieriges Temperament bei Säuglingen: schlechter Schlaf-Wach-Rhythmus, , Unruhe, Gereiztheit) Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Entwicklungspsychopathologie Intraindividuelle Risikofaktoren 2. Emotional, motivational Qualität der Emotionsregulation - Einfluss durch den Tonus des Nervus Vagus (niedriger Tonus= risk) - Emotionalität (Grundstimmung) - Emotionale Reaktivität (risk factor für externalisierende/internalisierende Vh-Störung) Risikofaktor: Geringe Impulskontrolle und vermeidende Emotionsregulationsstrategie Bindungsstile Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Entwicklungspsychopathologie Intraindividuelle Risikofaktoren 3. Kognitive Risikofaktoren Defizite im Problemlösen und Handlungsregulation - Wahrnehmung/Interpretation von Situationen - Generierung von Handlungsalternativen - Entscheidung für eine Alternative - Ausführung - Bewertung der Handlung SSV: z. B. negative Wahrnehmung, eingeschränkte Handlungsalternativen, niedrige Kontrollüberzeugung, niedriger IQ, ADHS Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Entwicklungspsychopathologie Soziale Risikofaktoren Familiensystem Immer Einfluss auf das Kind – Interaktion – Rückkoppelungsschleifen (Kind beeinflusst auch das Elternverhalten - Risikofaktoren z. B. Verlust eines Familienmitglieds, Scheidung, behindertes Geschwisterkind, finanzielle Probleme, chronische Krankheit, psychische Störung eines Elternteils, ständiger Streit, Kriminalität, Bindungsdesorganisation, familiäre Gewalt, Missbrauch, Sekundäre Vulnerabilität im Diathese-Stress-Modell durch Erfahrungen Primäre Vulnerabilität: genetische Faktoren, Frühgeburtlichkeit, körperliche Schädigung, Geburtskomplikationen etc. Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Entwicklungspsychopathologie Soziale Risikofaktoren Familiensystem Übergang zur Elternschaft bereits kritische Phase – Anpassungsleistung: Weichenstellung für die Entwicklung der Kinder: Prävention/Intervention bereits in der Schwangerschaft/direkt nach der Geburt Partnerbeziehung: - Modellcharakter für den Umgang mit Konflikten/Streitkultur - Einfluss auf Erziehungsstil (Dimensionen Emotionalität und Kontrolle; Faktor Inkonsistenz des Erziehungsverhaltens) Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Risikofaktoren der Angststörung Familiäre Faktoren 2 Methoden der Familienforschung: - Familiäre Häufung - Was unterscheidet Familien mit einem Angstgestörten von den Familien ohne jemanden mit einer Angststörung Top-down-Studien: erwachsene Symptomträger ausgewählt, Forschung an deren Nachkommen Bottom-up-Studien: Kinder/Jugendliche mit Störung, Untersuchung deren Eltern und Verwandten Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Risikofaktoren der Angststörung Familiäre Faktoren Untersuchung des Erziehungsverhaltens der Eltern, weitere Faktoren über: - Fragebogen für Eltern Fragebogen für die betroffenen Kinder Direkte Beobachtung im Laborsetting Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Risikofaktoren der Angststörung Familiäre Faktoren - Angststörungen treten familiär gehäuft auf - 34% der Kinder mit Angststörungen berichten von Angststörungen (und auch anderer Störungen, Depression, Alkohol, Drogen) der Eltern (Essau 2000) - Kinder von Eltern mit Angststörungen haben ein 7-fach höheres Risiko selbst eine Angststörung (v.a. Trennungsangst) zu entwickeln - Unklar ob genetisch oder Umwelt (!!! Immer eine Interaktion) Vulnerabilität, Temperament, Erregungsniveau Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Risikofaktoren der Angststörung Familiäre Faktoren • Eltern von Personen mit Angststörung sind zurückweisender und kontrollierender (Bindungsdesorganisation/Vermeidung?!) • Geringere Bindung an die Eltern, Entfremdung • Ängstlicher Elternteil • Inkonsistente Erziehung • Fördern weniger die kindliche Selbständigkeit • Mehr psychische Auffälligkeiten der Eltern (v.a. Vater) • Mütter ängstlicher Kinder schätzen deren Bewältigungsfähigkeiten geringer ein Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Risikofaktoren der Angststörung Familiäre Faktoren • Mutter-Kind Interaktion: kontrollierender • Inkonsistentes Tadeln • Übermäßige Fürsorge (Festhalten) – nur bei Kindern mit gehemmtem Verhalten – Anlage-Umwelt-Interaktion • Mütter üben mehr aversive Kontrolle aus (Kritik, Strafe) Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Risikofaktoren der Angststörung Temperament • • • • • Schwierig zu regulieren, ängstlich (Baby) Reizbarkeit (Kleinkindalter) Vorsichtigkeit und Introversion (Schulalter) Niedrige Reizschwelle, schnelle Aktivation des Sympathikus Verhaltenshemmung (Prävalenz 10-15%) Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Risikofaktoren der Angststörung Kognitive Faktoren • Aufmerksamkeit selektiv auf bedrohliche Signale gerichtet • Mehrdeutige Situationen werden als bedrohlich eingeschätzt • Auffällig selbstbezogen – brauchen häufig Rückversicherung durch andere Menschen • Wahrscheinlichkeit des Auftretens negativer Ereignisse wird überschätzt – eigene Fähigkeiten werden unterschätzt • (S. Studien S. 191-193) Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Risikofaktoren der Angststörung Lebensereignisse und Bewältigungsstrategien • Mehr kritische Lebensereignisse, z. B. Auseinandersetzungen mit Eltern, Geschwistern, Umgang mit Peers, schlechte Noten, Verlust einer Freundschaft, Misshandlungen, chronische Erkrankungen • Z. B. auch Scheidung der Eltern, Tod eines Verwandten, gingen Panikattacken bei Jugendlichen voraus (!!! Einbruch des Oxytozinsystems????) – weil damit meist die soziale Unterstützung heruntergefahren wird (weniger Zuwendung) Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Prävalenz der Angststörungen • Phobien am häufigsten (3-11%) • Zwangsstörung (0.4-2.1%) • Panikstörung (1%) • Generalisierte Angststörung (1%) • Trennungsangst bei Achtjährigen (2.8%) • Posttraumatische Belastungsstörung (1.3-6%) • Kinder mit traumatischen Erfahrungen (40%) Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Panikattacken Situationen in denen Panikattacken auftreten (King et al. 1996; S. 129) Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Komorbidität • Am häufigsten mit Depression: die Angststörung geht meist voraus • Komorbiditätsraten 20-70% • Auch mit anderen Angststörungen • Und später auch mit Substanzmissbrauch Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Psychosoziale Beeinträchtigung • Unterschiedliche Ausprägung, im Bereich: – – – – Kind Familie Peers Schule, soziale Aktivitäten etc. – – – – Wenig enge Kontakte zu Peers Mehr schulische Schwierigkeiten Mehr familiäre Schwierigkeiten Einsam, unbeliebt und vernachlässigt von Peers (Bsp. Angst vor ausgestopften Tieren) Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Psychosoziale Beeinträchtigung Inanspruchnahme von Gesundheitsdiensten Keller et al (1992): 76% der Kinder werden nicht behandelt 13% Einzelberatung 5%Familienberatung 5% psychologische Testung aber keine Behandlung Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Psychosoziale Beeinträchtigung Inanspruchnahme von Gesundheitsdiensten Wittchen et al (1998): am häufigsten bei: • Panikstörung 81% • Posttraumatische Belastungsstörung 63% • Generalisierte Angststörung 58% Essau 2000: weniger als 20% der Betroffenen bekommen Hilfe S. 149 (Wege zur Behandlung) Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Psychosoziale Beeinträchtigung Fehldiagnosen: Die Kinder werden häufig fehldiagnostiziert: - Nur körperliche Symptome: körperliche Erkrankung, etliche Untersuchungen Ohne Behandlung nimmt die Störung meist einen chronischen Verlauf – sie wächst sich nicht einfach aus (bis 70%) 43% (Leonard et al 1993) haben trotz pharmakologischer Behandlung nach 2-7 Jahren immer noch eine Zwangsstörung Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Diagnostik Klinische Interviews Fragen Verhaltensbeobachtung während des Gesprächs Unstrukturierte Interviews Wenig reliabel Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Diagnostik Hochstrukturierte Interviews (Forschung) Halbstrukturierte Interviews (mit Bildern) Quellen: • Kind • Aber unbedingt auch Eltern, evtl. Lehrer Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Diagnostik Selbstbeurteilungsfragebögen • Screening • Z. B. Angstfragebogen für Schüler, CBCL Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November CBCL Dimensionale Diagnostik: Child Behavior Checklist – deutsche Version (CBCL) (Achenbach) - meist verwendetes Instrument Frage bögen (Alter 4-18 Jahre; auch englische Version für 1 ½ - 5 Jahre) 1. Teil: Erfragen von Kompetenzen 2. Teil: 120 Einzelsymptome (Verhalten, Emotion, körperliche Beschwerden) Antwort auf einer dreistufigen Skala ( nicht zutreffend, manchmal, häufig) Elternfragebogen und Lehrerfragebogen (TRF, Teacher Report Form) Auch self-report ab 12 Jahre 8 Problemskalen: die meisten zuordbar zu externalisierend/internalisierend Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Diagnostik Verhaltensbeobachtung • In der natürlichen Umgebung (Kamera zuhause oder in der Schule) • Im Labor • Behavioral Avoidance Task – In vivo, schrittweises dem gefürchteten Reiz aussetzen Ratingskalen zur Verhaltensbeobachtung Preschool Observation Scale of Anxiety (30 Verhaltensweisen) Rollenspieltests Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Diagnostik Selbstbeobachtung • Tägliches Tagebuch manchmal mit strukturierten Vordrucken (wo, wann, was mußte die Person tun, wie hat sie reagiert) Rating von Bezugspersonen (TRF Teacher Report Form, der CBCL, auch von Eltern auszufüllen) Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Frühkindliche Regulationsstörungen • Bedeutung der Passung von Kind und Umwelt (Eltern): – Schwieriges, impulsives Kind in toleranter Familie besser als in zwanghafter Familie • Unstillbares Schreien oder wenig Responsivität beeinflußt sehr schnell die mütterliche Reaktionsbereitschaft • Folge/Ursache?: Überschätzung des Grades der Absichtlichkeit (Hinde 1979) im kindlichen Verhalten durch die Eltern (Teufelskreis, falsche Wahrnehmung, Überschätzung des Problemverhaltens • Hineininterpretieren von Bedeutung (mein Kind mag mich nicht): meist Projektionen eigener elterlicher Repräsentationen (S. 42 Fall) Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Frühkindliche Regulationsstörungen 3 Wege wie psychische Störungen in der Kindheit entstehen: 1) Bereits angeboren: Autismus, Störung der Kommunikation (z. B. Behinderung) 2) Seelische Verletzung: Traumatisierung: Kind wird in besonderer Weise bedroht und verunsichert, ohne dass Hilfe von Erwachsenen erfolgt 3) Störung der Eltern-Kind-Interaktion in der Feinabstimmung, durch kindliche, elterliche und situative Faktoren. Nicht extremes Trauma, sonder alltägliche Situationen zementieren diese Formen der Kommunikation Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Frühkindliche Regulationsstörungen • Auch genetische Vulnerabilitäten • Prävention: kleiner Eingriff (oft nur 4 Sitzungen, intermittierende Beratungsgespräche) mit großer Wirkung • Durchbrechen der eskalierenden Teufelskreise (keine Engelskreise: s. Aktivierung/Stress des Caregivings, gemeinsame Interaktion, Deaktivierung, Oxytocin, Entspannung, happiness bei Mutter und Kind ….) • Früherkennung und frühe Intervention Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Frühkindliche Regulationsstörungen Arten der frühkindlichen Regulationsstörung: • • • • • Exzessives Schreien (29,4%) Schlafstörungen (62,8%) Fütterstörungen (40,4%) Dysphorische Unruhe (30,1%) Exzessives Klammern und Trotzen (20%) • 1991: Münchner Sprechstunde für Schreibabies (N>1000 Familien 1994-1997) Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Frühkindliche Regulationsstörungen • Kinder kamen im Alter von 0-55 Monaten • Tabelle S. 53 (soziodemographische Daten) • Zusammenhang zwischen exzessivem Schreien und späteren Verhaltensauffälligkeiten (Fütterproblemen; Shaver 1974; Schlafstörungen, erhöhte Ängstlichkeit • Vorgestellt mit 7 Monaten: nur 10% hatten vorher KEINE Symptome • Durchschnittlich verstreichen 9 Monate mit Symptom bis zum Erstkontakt zur Schreisprechstunde Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Frühkindliche Regulationsstörungen Pränatale Risikofaktoren (S. 64/66) (69%) • Stress in der ersten Hälfte der SS (Cortisol dringt noch durch Placentaschranke), Angst, Depressionen (zusammen 46%) • Schwere Hyperemesis • Vorzeitige Wehen mit Tokolyse • Schwangerschaftsdepression Perinatale Risikofaktoren (38,8%) • Sectio • Mangelgeburt (Gewicht) Postnatal (85,4%) • Familiäre und kindliche Atopie (Hautprobleme) • Neurologische Auffälligkeiten Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Frühkindliche Regulationsstörungen Intuitive elterliche Kompetenzen (intuitive Parenting) (Papousek) - Vertrauen darin wird durch schwieriges Kind durchbrochen: Teufelskreis) Negatives feedback versträrkt Belastung im Übergang zur Elternschaft, Gefühl der Hilflosigkeit, Depression, geringes Selbstwertgefühl; Unfähigkeit - Frühe Orchestrierungsphase (S. 96) Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Prävention Ziele: • Risiko für eine negative Entwicklung minimieren • Verbesserung der Erziehungskompetenz der Eltern, soziale Unterstützung der Eltern, Verbindung/Kontakt Eltern – Kindergarten – Schule • Verbesserung der sozialen/kognitiven Kompetenz des Kindes • Ausbau kind- und familienbezogener Resilienzfaktoren • Ausbau der Beziehung zu Gleichaltrigen Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Prävention Im Vorschulalter • Ca 20% aller Kinder zeigen klinisch relevante Verhaltensauffälligkeiten, Aggressionen, Trotzverhalten, Ängste oder Depression • Diese Kinder sind stärker gefährdet, Misshandlungen durch Eltern und Geschwister und Lernschwierigkeiten zu erfahren • Später mehr gefährdet für ungeschützten Geschlechtsverkehr, Trunkenheit, Verkehrsunfälle, Arbeitslosigkeit, Delinquenz • Nur 1 aus 6 betroffene Familien nehmen Hilfe an • Verhaltensstörung zeigt eine hohe Stabilität Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Prävention Caplan (1964) Primärprävention: Strategie um das Auftreten einer psychischen Störung zu reduzieren Sekundärprävention: Reduzierung der Dauer bestimmter Störungen Tertiärprävention: Strategie, um die Beeinträchtigungen durch die Störung zu minimieren Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Prävention Munoz, Mrazek & Haggerty (1996) • Universelle präventive Intervention: • Gesamte Bevölkerungsgruppe (Vorsorgeuntersuchungen etc.) • Selektive präventive Intervention: • Individuen oder Gruppen die bestimmte Risikofaktoren oder bereits Symptome haben (Frühgeborene, allein Erziehende, psychisch kranke Eltern) • Indizierte präventive Intervention: • Hochrisikogruppen: Personen, die Symptome zeigen, und Risikofaktoren aufweisen, Eskalation und weitere negative Konsequenzen verhindern Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Präventionsprogramme Ziele: Bedingt durch Ansatzpunkt: - Durchführungsort (gute Erreichbarkeit; home based, school based, community based) - Adressaten (Kind oder Eltern, oder Lehrer) - Je jünger das Kind, desto eher Ansatz über die Eltern - Je älter das Kind und je ausgeprägter die Symptome, eher kindzentriert (Vermittlung von Wissen und Fertigkeiten) - Multi-Komponenten-Programme (Kind/Eltern) Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Präventionsprogramme Ziele: Meta-Analysen zur Präventivintervention: Unterschiedliche Wirksamkeit: • Zeitpunkt des Effekts (wann messen) (oft erst Monate später) • Rekrutierung der Stichprobe (v.a. bei universeller Prävention, kontinuierliche Teilnahme, Motivationsprobleme) • Dropout-Problem • Erfolgsmaße: multidmodal (kognitiv, emotional, behavioral), daher multimethodal (Vh-beobachtung, Fragebogen, Test, Interview) Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Präventionsprogramme Ziele: Lösel & Beelmann (2003): Meta-Analyse: höchste Effekte bei kognitiv-behavioral (selektiv und indiziert besser als universelle Prävention) Primärprävention (z. B. Kriminalität) (Tremblay and Japel 2003) - z.T. bereits während Schwangerschaft, z. T. im Alter von 4 - Prävention inadäquates Elternverhalten - Effekte: weniger Folge-SS, bessere familiäre Kommunikation, positivere Einstellung der Eltern, weniger Haftstrafen Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Präventionsprogramme Ziele: Kognitive Fähigkeiten – Sehr stabil, daher frühe Intervention; gekoppelt mit Vh-Problemen – Delinquenz: – Beginn vor 3. Geburtstag; am besten Beginn in Schwangerschaft plus day-care-Angebote – Bei mehrfachbelasteten Hochrisikokindern – kontinuierliche Betreuung anstatt einer Maßnahme – Auswirkung auf kognitive und soziale Fähigkeiten, und Erziehungskompetenz der Eltern Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Frühförderung und Bindung Sarimski (2001): - prognostisch bedeutsamste Variable: Reponsivität der Mutter d.h. Initiativen des Kindes aufgreifen und unterstützen - z. B. bei geistig behinderten Kindern, Frühgeborenen, cerebrale Bewegungsstörung - Leyendecker (1997): Beziehung=Wirkung (von Eltern, aber auch Durchführende der Frühförderung) - Sensibilität und geeignete Theorie!!! - Feinfühligkeit: kindliche Signale 1) wahrnehmen 2) richtig interpretieren 3) angemessen und 4) prompt reagieren Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Frühförderung und Bindung Studie von van den Boom (1994, 1997): - Risikostichprobe (N=100): hoch irritierbare Kinder aus sozioökonomisch schwachen Familien - Intervention: 3 Hausbesuche (7.-9. Lebensmonat) mit Training der Feinfühligkeit - Interventionsgruppe: 72% sicher gebunden - Kontrollgruppe: 32% sicher gebunden - Bindungssicherheit ist ein protektiver Faktor (Kissgen und Suess 2005) Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Prävention im Vorschulalter • Ca. 20% aller Kinder haben klinisch relevante Auffälligkeiten wie Aggressionen, Trotzverhalten, Ängste, Depressionen (z. B. Ihle und Esse 2002) • Gefährdet: • Misshandlung durch Eltern zu erfahren • Lernschwierigkeiten • Ungeschützten Geschlechtsverkehr • Alkohol am Steuer • Verkehrsunfälle • Arbeitslosigkeit • Delinquenz Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Prävention im Vorschulalter • Weniger als 15% der Familien, die Hilfe bräuchten, suchen Hilfen auf • Universelle Präventionsprogramme: • Kindzentriert: • Präventionsprogramm zur Verhütung von sexuellem Missbrauch (Eck & Lohaus 1993) • Interpersonal Cognitive Problem-Solving (Shure & Spivack 1982) • Good behavior Game (Kellam et al 1998) • Second Step (Faustlos) (Grossmann et al 1997) Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Prävention im Vorschulalter • Universelle Präventionsprogramme: • Elternzentriert: • Triple P (Gruppentraining, Sander 1999) • Multikomponenten-Programm: • Seattle Social Development Project (Hawkins et al. 1992) • Lehrerzentriert: • Promoting Alternative Thinking Strategies (PATH, Greenberg &Kusche 1998) • Incredible Years Series (IYS) (Webster-Stratton et al. 2001) Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Fragebogen zum Kind Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Bindung und Caregiving Beschrieben in der Bindungstheorie von J. Bowlby (und M. Ainsworth) • Bindung und Caregiving (Pflegeverhalten) sind komplementäre Verhaltenssysteme • Biologisch angelegt, mit Hormonen und Stressregulation eng verknüpft • Wichtige Funktion im gesamte Lebenslauf • Bindung und Caregiving auch im Erwachsenenalter Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Bindungstheorie John Bowlby: Bindungstheorie (1960) • basierend auf Beobachtungen von Mutter-Kind Dyaden zuhause und Kindern in Heimen • Basierend auf Forschung von Harlow und Zimmerman (1958) ursprünglich: Mutter-Kind-Bindung Seit den 1990ern: Erwachsenenbindung (adult attachment), Partnerbindung Bindung zwischen Mensch und Tier Bindung ist ein wichtiger Aspekt eines gesunden emotionalen und sozialen Lebens von der Wiege bis zum Grab.(Bowlby 1969/1982) Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Verhaltenssysteme Verhaltenssystem (George and Solomon 2000): “ist ein biologisches System das die Regeln und Verhaltensweisen, die mit einem bestimmten Ziel in Verbindung stehen.” - Bindungssystem im Kind Pflegeverhaltenssystem beim Elternteil Bindung und Caregiving sind komplementäre Systeme Sie stehen in Konkurrenz zu anderen Verhaltenssystemen: - affiliatives System (soziale Beziehungen) - sexuelles System - Exploration - Angst (bei Kind und Mutter) - Stressregulation Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Bindungsverhaltenssystem Ziel des Bindungsverhaltenssystems: - Schutz: durch das Herstellen oder Aufrechterhalten von Nähe zur Bindungsfigur (Elternteil, jemand der mehr Ressourcen hat) - (auch der Erhalt von Nahrung, Pflegeverhalten, und Trost ) - Aktivierung des Systems wenn das Kind in Gefahr ist oder Stress erlebt - Ziel : Schutz des Nachwuchses (reproductive fitness) Weiteres Ziel: Stressreduktion im Kind – soziale Unterstützung Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Soziale Unterstützung 4 Formen sozialer Unterstützung: - Instrumentale Unterstützung Unterstützung durch Information Vor allem in engen und vertrauensvollen Beziehungen: - Emotionale Unterstützung Physischer Kontakt (Ditzen et al. 2007) Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Bindungsverhalten Bindungsverhaltensweisen beinhalten: Alle Aktionen die darauf abzielen, Nähe herzustellen und aufrecht zu erhalten - Augenkontakt, - weinen, - rufen, - Hände ausstrecken, - sich auf jemanden zubewegen, - sich am Elternteil festhalten, Widerstand gegen Trennung leisten Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Bindungssystem - Aktivierung Das Bindungsverhaltenssystem wird aktiviert durch : Internale Reize: – Krankheit, – Müdigkeit – Hunger – Schmerz – Angst – negative Emotionen Externale Reize: Situationen die Stress und Angst auslösen (weil potentiell gefährlich) - Trennung von Pflegeperson - physische Gefahr - Anwesenheit von Fremden - unbekannte Umgebung – Hormone (Oxytozin) - Sturm mit Blitz und Donner - Dunkelheit Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Bindungssystem Deaktivierung Das Bindungsverhaltenssystem wird deaktiviert durch: - Nähe zur Bezugsperson (Körperkontakt) - Adäquates Pflegeverhalten - Reduktion von Stress, - Gefühl der Sicherheit Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Pflegeverhalten Das Ziel des Pflegeverhaltenssystems ist der Schutz der Nachkommen Pflegeverhalten beinhaltet: Alle Aktionen die darauf abzielen, Nähe des Kindes herzustellen und aufrechtzuerhalten und Fürsorge zu zeigen, die Stress beim Kind reduzieren (Hunger, Schmerz etc) - e.g. Blickkontakt, Zurückholen, Rufen, Hochheben, hingehen, berühren, - Füttern, umsorgen, beruhigen Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Pflegeverhalten - Aktivierung Pflegeverhalten wird aktiviert durch: Situationen, die Eltern als angstauslösend, gefährlich, oder stressauslösend für das Kind wahrnehmen Internale Reize/Auslöser: – Hormonspiegel(Oxytozin) – Kulturelle Ansichten über richtiges Pflegeverhalten (Fütterzeiten, Alleinschlafen etc) – Müdigkeit, Krankheit des Elternteils (sich versichern, dass das Kind nah ist, da man weniger Aufmerksamkeit aufbringen kann) Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Pflegeverhalten - Aktivierung Pflegeverhalten wird aktiviert durch : Externale Reize/Auslöser: • Situationen die Stress und Angst auslösen und gefährlich für das Kind sind • S. die externalen Auslöser beim Kind (attachment) • Kindliche Merkmale: Kindchenschema (auch bei Tieren, see e.g. Füttern von Tieren im Zoo, oder fremde Hunde) • Beeinflust durch eigene Bindung der Mutter Aktivierung hängt von der Sensitivität (korrekte Wahrnehmung von Bindungssignalen ab (Responsivität= adäquates Pflegeverhalten) Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Pflegeverhalten - Deaktivierung Das Bindungsverhaltenssystem wird deaktiviert durch: - Nähe des Kindes zur Bindungsperson (Körperkontakt) - Deaktivierung des kindlichen Bindungsverhaltens - Erfolgreiche Stressreduktion beim Kind Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Bindungssystem - Emotionen Die erfolgreiche Deaktivierung von Bindung und Pflegeverhalten wird von starken Empfindungen von Freude und Zufriedenheit begleitet. Erfolgloses Bindungs- und Pflegeverhalten (Aktivierung ohne Deaktivierung) ist verbunden mit Stress, Angst, Verzweiflung und Gefühlen der Hilflosigkeit, Ärger, Depression Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Interaktion von Verhaltenssystemen Bindung und Exploration: Die Bindungsfigur dient als: - Sicherer Hafen bei Stress - Sichere Basis für Exploration wenn das Bindungssystem deaktiviert ist und ein Gefühl der Sicherheit vorherrscht (s. playground behavior) - Balance zwischen den beiden Systemen bei sicheren Kindern – Fähigkeit zu lernen (intellektuell und sozial) - Bindung steht auch in Konkurrenz mit dem affiliativen System, nach den ersten beiden Lebensjahren Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Interaktion von Verhaltenssystem Pflegeverhalten: Das Pflegeverhaltenssystem steht in Konkurrenz mit weiteren Verhaltenssystemen: Balance ist wichtig für gesunde Mutter-Kind Beziehung - Das Sexualverhaltenssystem - Eigenes Bindungssystem (Eltern, Partner) - Pflegeverhalten für ein weiteres Kind - Affiliatives System (Freunde) - Explorationssystem (Arbeit) - Die Wichtigkeit des Pflegesystems verschiebt sich gemäß der Entwicklung des Kindes (z. B. Trennungen über mehrere Stunden sind erträglich) Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Internales Arbeitsmodell (IWM) - Internale kognitive Repräsentation - durch diese werden bindungsrelevante Erfahrungen evaluiert, emotional beurteilt und organisiert - Beinhaltet Erwartungen über sich selbst (Selbstwert, Kompetenz) und die Pflegeperson (verläßlich, vertrauenswürdig, adäquat, sensitiv) - Das IWM von Bindung entwickelt sich im ersten Lebensjahr durch wachsende Erfahrung mit den Bindungspersonen - IWM von Pflegeverhalten ist verbunden mit den eigenen Erfahrungen von erhaltener Fürsorge, eigenem Bindungssystem, und Selbstkonzept (als gute Pflegeperson) Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Internales Arbeitsmodell (IWM) - Funktion des IWM (Bowlby 1980): ...soziales Verhalten anderer und sich selbst in echten Beziehungen zu antizipieren und zu simulieren um dem Individuum antizipatorisches Verhalten zu ermöglichen - Unbewußt in der Kindheit Bewußtseinsfähiger im Erwachsenenalter (aber nicht ganz) Beobachtbar bei Kindern (Verhalten, Strange Situation Test, Experimente zur Wiedervereinigung) Nur teilweise durch projektive Tests erfaßbar (Adult Attachment Projective), Interviews,(Adult attachment interview), oder Fragebögen - Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Sichere Bindung Primärstrategie: zielt auf sichere Bindung ab Konditionale Sekundärstrategien entwickeln sich, wenn das Bindungsverhalten des Kindes nicht adäquat und konsistent beantwortet wird. Dann entwickelt sich unsichere Bindung: Die unsichere Bindung dient immer noch einer organisierten Strategie: Schutz und Fürsorge von einer suboptimalen Pflegeperson und Umwelt zu bekommen Sichere Bindung: Vertrauen in die Verfügbarkeit einer Bindungsfigur; wird beruhigt durch die Nähe einer Bindungsfigur, zeit Trennungsschmerz, und zeigt offen Bindungsverhalten bei Stress/Gefahr/ Trennung. Exploration; Offenheit für eigene Gefühle und die anderer, gute Emotionsregulation ; Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Unsichere Bindung Sekundärstrategien: Unsichere Bindung Unsicher-vermeidend (auch „abwertend“ bei Erwachsenen) Zeigt bei Stress (z. B. Trennung) kein Bindungsverhalten, hat aber physiologisch hohen Stress (cortisol, Spangler and Schieche 1998) versucht sich selbst zu beruhigen oder abzulenken durch Exploration, Herunterregulieren von Emotionen, Abwehrstrategie= Deaktivierung, negative Emotionen werden nicht adäquat reguliert Anpassung an eine Pflegeperson die nicht sensitiv und repsonsiv ist wenn Bindungsverhalten gezeigt wird. Keine Offenheit für Gefühle (selbst und andere), wenig Selbstwert. Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Unsichere Bindung Sekundärstrategien: Unsichere Bindung Unsicher-ambivalent (auch „verwickelt“ bei Erwachsenen) Kind ist sehr anhänglich, bleibt immer nah bei Bindungsfigur, wenig Exploration, BF ist als unzuverlässig und unvorhersehbar hinsichtlich Responsivität und Verfügbarkeit abgebildet Im Schulalter immer noch anhänglich/klettenhaft, wehrt sich gegen Trennung, dauernde Aktivierung des Bindungssystems Ärger gegenüber BF wegen wahrgenommenen Mangels an Aufmerksamkeit Negative Emotionen sind nicht adäquat reguliert, eher ein Mangel an Regulation Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Bindungsdesorganisation Sichere, aber auch unsichere Bindung sind organisierte Strategien – die Pflegeperson gibt immerhin noch Fürsorge, die „gut genug“ ist Verlust der Organisation = Desorganisation (Main & Solomon, 1986) Zusammenbruch des Bindungsverhaltenssystems - Das Kind sieht sich als hilflos und verletzlich in angstauslösenden Situationen an, die Bindungsfigur gibt keine Sicherheit - Verletzende Erfahrungen können nicht in das IWM integriert werden, werden in einem extra, segregiertem System abgebildet (nicht bewußt zugängig) - Angst im Bindungskontext – emotionale Ausbrüche/Aggression/Einfrieren -kontrollierendes Verhalten gegenüber Pflegeperson Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Bindungsdesorganisation Bindungsdesorganisation ist wie eine hoch-unsichere Bindung Ursachen - Vernachlässigung oder Zurückweisung durch Eltern - Missbrauch durch Eltern - Drohungen das Kind zu verlassen - Verlust einer Pflegeperson (ohne adäquate Fürsorge einer anderen Bindungsperson) Kontinuum von Bindungskategorien: Vermeidend ………………...Sicher ………………Ambivalent Zusätzlich: Bindungsdesorganisation: ja/nein (Schweregrad) Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Bindung und psychische Gesundheit Eine unsichere Bindung, v.a. eine Desorganisation, ist ein Risikofaktor für die sozio-.emotionale Entwicklung Bindung in der Normalbevölkerung (see Hartmann 2005) Sicher: 60-70% Unsicher: 30% (mehr vermeidend als ambivalent) Desorganisation: 10-15% Wahrscheinlich mehr unsichere heute!!! Höhere Prävalenz unsicherer/desorganisierter Bindung in klinischen Stichproben: Sichere Bindung ist ein protektiver Faktor für die Entwicklung Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Bindung und psychische Gesundheit Höhere Prävalenz unsicherer/desorganisierter Bindung in klinischer Population : – Angststörungen - Psychosomatische Störungen - Depression Ungefähr 90% der Kinder in Schulen für Erziehungshilfe haben eine unsichere Bindung, ungefährt 60-70% eine desorganisierte Bindung Eine sichere Bindung ist ein protektiver Faktor für die Entwicklung (Werner &Smith 1989, 1992, 2001) Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Caregiving – flexible Integration George und Solomon 2008: Caregiving das mit sichere Bindung einhergeht: - flexibel, balanciert, integriert Wissen über Selbst und das Kind, Kooperation zwischen Mutter und Kind commitment (Verbindlichkeit) joy of parenting (Freude an der Elternschaft) Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Caregiving – Unsichere Bindung George und Solomon 2008: Mütter unsicher gebundener Kinder geben immer noch Schutz und Fürsorge, aber brauchen Abwehrmechanismen, um zurecht zu kommen – Sekundärstrategie Caregiving in Verbindung mit unsicher-vermeidender Bindung: - Deaktivierung, um bindungsbedingten Stress aus dem Bewußtsein zu entfernen - Umgeht die Aktivierung des Caregiving Systems - Wichtigkeit von Caregiving ist erniedrigt (andere Verhaltenssystems sind vorrangiger) Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Caregiving – unsichere Bindung Caregiving in Verbindung mit unsicher-vermeidender Bindung : - „distanced protection“ ( distanziertes Beschützen) : das Kind aus der Distanz überwachen, die Pflege anderen übertragen - Ablehnung der kindlichen Bindungsbedürfnisse - Keine Freude am Elternsein - Betonung der Disziplin - Mangel an Intimität - Stärkere Aktivierung von Exploration und Affiliations Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Caregiving – unsichere Bindung Caregiving in Verbindung mit unsicher-ambivalenter Bindung : - Kognitive Abtrennung als Abwehrmechanismus (Abtrennung der Emotion und Information von der Quelle) – nur Teile, nicht das Gesamtbild werden wahrgenommen - Erhöhte Aktivierung des Pflegesystems - „close protection“ – nahes Beschützen (das Kind in der Nähe halten) - Positive Einstellung und Wahrnehmung von Kind und Elternsein - Ständige Sorge, Gefühl der Schuld über eigene Ineffektivität Gefühl der Unzulänglichkeit - Wenig Exploration und Affiliation Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Caregiving – Desorganisierte Bindung Ein deaktiviertes/funktionsuntüchtiges Pflegeverhaltenssystem - Verzicht auf Pflegeverhalten(selten vollständig, s. Vernachlässigung) - Gefühl der Hilflosigkeit, des Misslingens von Schutz, eigene Bindungsdesorganisation - Verfehlt potentiell das Ziel des Pflegeverhaltenssystems - Pflegeperson selbst löst Angst beim Kind aus - Kind wird als kleiner Teufel wahrgenommen, der die Mutter zum Kontrollverlust bringt - Einschränkung des Pflegeverhaltens (verläßt die Wohnung) - Rollenumkehr, Kind als kleiner Engel Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Ontogenese Das Bindungssystem existiert von Geburt an - Entwickelt sich inhaltlich während der ersten Lebensjahre, 1. Jahr ist am wichtigsten - Nach 6-8 Monaten ist eine echte Bindung aufgebaut (Bindungsperson wird bevorzugt) Das Pflegeverhaltenssystem ist bereits in der Kindheit vorhanden - Inkomplett und nicht stabil - Entwickelt sich in der Pubertät und vollends mit der eigenen Elternschaft Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Transmission Transmission von Bindungsrepräsentationen auf andere Bindungsfiguren, aber auch alle anderen langfristigeren und engeren Interaktionspartner (Freunde, Partner) Unsichere/desorganisierte Bindung wird zementiert, wenn keine konstanten neuen Erfahrungen, die nicht ins vorhanden Bild assimiliert werden, vorhanden sind – erst dann wird akkommodiert; z. B. Therapie, Lehrer-Beziehung, bindungsgeleitete Intervention . Caregiving: keine Studien: aber es ist wahrscheinlich dass das eigene Caregiving System auf andere Personen (z. B. Partner) übertragen wird Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Bindung, Stress und Soziale Unterstützung Maunder & Hunter (2001)nehmen folgende Effekte unsicherer Bindung auf Stressreaktionen an: • Wahrnehmung von erhöhtem Stress • Reduzierte Wirksamkeit von sozialer Unterstützung hinsichtlich des Abpufferns von Stress • Abnahme adäquater physiologischer Stressreaktionen Personen mit unsicherer/desorganisierter Bindung können emotionale Unterstützung und Körperkontakt einer anderen Person nicht zur Stressregulation nutzen - die andere Person kann sogar den Stress erhöhen Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Kriterien für Bindung Achtung: Nicht jede Beziehung ist eine Bindung!!! Kriterien (Ainsworth (1991) : 1. Bindungsfiguren müssen eine verläßliche Quelle von Trost und Beruhigung sein, die auch Exploration erlaubt (sichere Basis) 2. Bindungsfiguren werden bei emotionalem Stress aufgesucht um Nähe und Sicherheit zu erhalten ( sicherer Hafen) 3. Die Nähe zur Bindungsfigur ist mit positiven Emotionen verbunden (Aufrechterhalten von Nähe) 4. Trennungen von der Bindungsfigur sind mit negativen Emotionen assoziiert (Trennungsschmerz, Vermissen, Sehnsucht) Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November VIDEO • Supernanny Mädchen Chantal Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Bindungstheorie und Tiere Bindung auch bei nichtmenschlichen Tieren Mutter-Kind Bindung Paarbindung Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Bindung in Mensch-Tier-Beziehung Mensch-Tier Beziehungen können die Kriterien erfüllen (e.g. Kurdek 2008) 1. Sichere Basis 2. Sicherer Hafen 3. Aufrechterhalten von Nähe und positive Emotionen 4. Trennungsschmerz Aspekte von Pflegeverhaltenssystem im MTB : Rollenwechsel wie auch in Partnerbindung - z.B. Füttern, pflegen, rufen (schon bei Kindern) Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Bindung zu Tieren Bindung zu Tieren: Nicht jede MTB ist eine Bindung!!! • Tiere können nicht aktiv Emotionen, Ärger oder Angst, beim Menschen regulieren: ABER subjektiv wird das Tier als soziale Unterstützung wahrgenommen • Verhalten des Tieres entspricht menschlichen Emotionen und Verhalten direkt (no double-bind) • Tiere geben Trost und Gefühl der Sicherheit und Liebe Kurdek (2008, 2009): keine Transmission unsicherer Bindung auf Tiere – daher als sozialer Unterstützer für unsicher gebundene möglich Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Mensch Tier Bindung • Subjektiv können Tiere Bindungsbedürfnisse und Caregivingbedürfnisse befriedigen Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Interventionen - Angststörung Interventionen bezogen auf: Das Kind: • Verringerung der Symptome (Angst und komorbide Störung) • Verringerung der Beeinträchtigung • Förderung der Kompetenzen Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Interventionen - Angststörung Interventionen bezogen auf: Die Familie: • Abbau der familiären Dysfunktion • Verbesserung der Interaktionen • Stressreduktion • Lebensqualität • Familiäre Unterstützung Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Interventionen - Angststörung Interventionen bezogen auf: Die Gesellschaft: • Verbesserung der Teilnahme an schulischen Aktivitäten • Förderung geistiger und körperlicher Gesundheit • Verringerung von Hospitalisierung Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Interventionen - Angststörung Verhaltensbezogen: • Expositionsverfahren: dem Reiz aussetzen, auf Habituierung warten (denn starke körperliche Angstreaktionen können nicht über lange Zeit aufrecht erhalten werden) – neue Erfahrung, Angst und Vermeidung werden reduziert • Systematische Desensibilisierung am häufigsten angewandte Technik allmähliches der Situation aussetzen Überlagerung der Angst durch Entspannung/pos. Emotion 1. Entspannungstraining, 2.Angsthierarchie, 3.Desensibilisierung Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Interventionen - Angststörung Systematische Desensibilisierung 1. Entspannungstraining: meist Progressive Muskelentspannung 2. Aufstellen einer Angsthierarchie: Bsp: Hundephobie: 1= Film ansehen, in dem Kinder mit Hund spielen 4= in einen Laden von außen sehen, in dem jemand Hund an der Leine hat 8= einen großen Hund streicheln Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Interventionen - Angststörung Systematische Desensibilisierung 3. Systematische Desensibilisierung • Koppelung von Entspannung mit dem Item der Angsthierarchie • In der Vorstellung • oder in echt= in vivo ( wirksamer) • Je älter, desto besser geht es auch in der Vorstellung • Selbstverstärkungssätze • Bsp. S. 209 Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Interventionen - Angststörung Kontingenzmanagement • Positive Verstärkung mutigen Verhaltens (Lob, Privilegien) • Ignorieren des ängstlichen Verhaltens des Kindes • Einschränken der Vermeidung gefürchteter Aktivitäten Lerntheoretische basiert, z. B. auch Shaping, Löschung Funktioniert nur bedingt Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Interventionen - Angststörung Emotive Vorstellungsübung Lazarus & Abramovitz (1962) Anstatt Entspannungstraining – eine positive aufregende Geschichte mit Lieblingsheld Items der Angsthierarchie werden in die Geschichte eingearbeitet, Kind trifft mit Helden schrittweise auf angstauslösende Reize (s. auch Hypnose) S. 214 Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Interventionen - Angststörung Modell-Lernen • Symbolisch (z. B. Film) • Stellvertretend (anderer in vivo) • Teilnehmend ( erst Modell beobachten, dann selbst machen) Einsatz von Token Sekundäre Verstärker (Token, Geld) Primärer Verstärker (Süßigkeit, oder Geld?) Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Interventionen - Angststörung Kognitive Techniken: Selbstinstruktionstraining (Meichenbaum 1975) • Negative Selbstgespräche durch positive ersetzen a) Therapeut setzt sich Reiz aus und führt positives Selbstgespräch b) Kind führt Verhalten aus und gibt sich laut Anweisung c) Kind führt Verhalten aus und gibt sich leise Anweisung d) Kind führt Verhalten aus und gibt sich verdeckt Anweisung Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Interventionen - Angststörung Kognitive Verhaltenstherapie • Selbstgespräche, positive Verstärkung, Modell-Lernen von Peers, Exposition • Beispiele auf S. 220-221 • FEAR-Plan – – – – Fühlst Du Dich ängstlich? Erwartest Du das schlimmes passiert? Aktionen, die man unternehmen kann Resultate und Belohnung Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Interventionen - Angststörung Kognitive Verhaltenstherapie Barrett et al 1996: Intervention bei 7-14 Jährigen mit Angststörung (soziale Phobie, Überängstlichkeit) Ohne Elterntraining 70% nach einem Jahr ohne Diagnose Mit Elterntraining 96% nach einem Jahr ohne Diagnose Dadds et al (1997): Präventionsprogramm für Kinder mit Symptomen: Kontrollgruppe ohne Intervention: nach 6 Monaten: 58% eine Störung Interventionsgruppe : nach 6 Monaten: 16% eine Störung Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Interventionen - Angststörung Das FREUNDE Programm: (Prävention) Prävention mit Elterntraining und Training für das Kind Die Detektiv-Technik: 1. Was ist das Problem – ERKENNEN 2. UNTERSUCHEN: Lösungsmöglichkeiten suchen 3. LÖSEN: Plan zur Ausführung der Lösung s. Weitere Trainings S. 250 Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Interventionen - Angststörung Systemische Ansätze - Therapeutische Richtlinien (z. B. distanzierten Elternteil mehr einbeziehen) - Weg des geringsten Widerstands (keine Machtkämpfe) - Paradoxe Interventionen (Symptomkontrolle nachweisen) - Restraining (was sind die negativen Folgen von Veränderung, Rückfall vorhersagen, Rückfall verschreiben) - Strategische Distanzierung - Aus dem Gleichgewicht bringen Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Interventionen - Angststörung Spieltherapie Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Interventionen - Angststörung Bindungsbasierte Interventionen und Prävention Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Prävention - Bindung - STEEP Steps towards effective, enjoyable parenting Hochrisikofamilien – bindungsbasierte Intervention (Egeland und Erickson 2004) Ansatz beim Kind und Bezugsperson Minnesota Parent Child Project (MPCP; 1975): • aufwändige prospektive Längsschnittstudie • 267 Schwangere mit mehreren Risikofaktoren (kein Schulabschluss, unterhalb der Armutsgrenze, Alter 12-34; ungewollt schwanger, oft kein fester Partner; Drogenerfahrung, Gewalt, sexueller Missbrauch etc.) • Mehrere Untersuchungen in der Kindheit bis heute • 15% hatten bis zum 4. Lebensjahr eine Traumatisierung erfahren • 66% der misshandelten Frauen misshandelten ihre Kinder NICHT! Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Prävention - Bindung - STEEP • 66% der misshandelten Frauen misshandelten ihre Kinder NICHT! Schutzfaktoren: Emotional unterstützende Personen (Eltern, Pflegeeltern) Stabile und intakte Partnerschaft Intensive, mind. 6 Monate Beratung oder Psychotherapie Eigene Erfahrungen der Mutter sind weniger bedeutend, als ihre Einstellung und Integration früherer Erfahrungen für die Umsorgung des eigenen Kindes Bindungsklassifikation des Kindes im Altern von 1 Jahr sagt Problemlöseverhalten mit 3-4 voraus Sicher gebundene Kinder haben besseres Selbstwertgefühlt, Selbstvertrauen, Ego-Resilienz, Impulskontrolle etc. Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Interventionen - Bindung - STEEP Unsicher gebundene Kinder sind abhängiger und anlehnungsbedürftiger im Kindergarten. Oft hilflos oder indirekte Art der Kontaktaufnahme. Weniger im Spiel mit Gleichaltrigen. Eine sichere Bindung ist in jedem Fall die günstigste für die Entwicklung verschiedener Kompetenzen. Prinzipien von STEEP • Unterstützung von Mutter-Kind Paaren, Bindungssicherheit fördern • Sozial-ökologische Ausrichtung (Einbezug des sozialen Umfeldes) • Individualisierte Vorgehensweise, angemessene Wahrnehmung des eigenen Kindes • Jede Familie, jede Mutter, jedes Kind hat Stärken • Veränderung geschieht in bedeutsamen Beziehungen • 8 Ziele Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Interventionen - Bindung - STEEP 8 Ziele von STEEP 1. Förderung gesunder sowie realistischer Einstellung und Erwartung bezüglich Schwangerschaft, Geburt, Erziehung und Eltern-KindBeziehung 2. Vermittlung von Grundlagenwissen zur kindlichen Entwicklung und Förderung realistischer Erwartungen bezüglich kindlichen Verhaltens 3. Förderung feinfühliger und vorhersagbarer Reaktionen der Eltern auf die Signale des Kindes 4. Befähigung der Eltern zur Perspektivenübernahme (seeing is believing; Videoaufnahmen besprechen) Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Interventionen - Bindung - STEEP 8 Ziele von STEEP 5. Bereitstellung einer Sicherheit vermittelnden und entwicklungsförderlichen häuslichen Umgebung (Spielsachen, Sicherheit) 6. Hilfestellung für die Eltern bei der Etablierung sozialer Hilfen für sich und ihr Kind (Gruppentreffen) 7. Hilfestellung für Eltern bei der Etablierung angemessener Handlungsstrategien im Alltag (staatliche/städtische Hilfen) 8. Aufbau und Stärkung der Kompetenzen und des Selbstbewusstseins der Eltern Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Interventionen - Bindung - STEEP Umsetzung im Alltag • • • • Gut ausgebildete und feinfühlige Beraterinnen Laufzeit etwas über 2 Jahre mit Beginn in Schwangerschaft Hausbesuche (90 min) Gruppensitzungen alle 2 Wochen Evaluation Interventionsgruppe (N=80), Kontrollgruppe (N=74) STEEP: • Besseres Verständnis für die Entwicklung des Kindes, mehr Kompetenz im Lebensalltag, weniger depressive Symptome • Seltener Folgeschwangerschaft innerhalb 2 Jahre • Höhere Feinfühligkeit Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Interventionen - Bindung - STEEP Evaluation Interventionsgruppe (N=80), Kontrollgruppe (N=74) STEEP: • Besseres Verständnis für die Entwicklung des Kindes, mehr Kompetenz im Lebensalltag, weniger depressive Symptome • Seltener Folgeschwangerschaft innerhalb 2 Jahre • Höhere Feinfühligkeit • Keine Unterschiede bei Bindungsstatus • Weniger Desorganisation als in Kontrollgruppe Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Interventionen - Bindung Bindungsgeleitete Intervention in der schulischen Erziehungshilfe • Hohe Prävalenz von Gewalt - , Verlust-, Vernachlässungserfahrunge bei Kindern in Settings der Erziehungshilfe im Vgl. zur Regelschule • Unsichere Bindungsmuster (ca 90 %; ca 60% desorganisiert) • Unsichere Bindung: Geringere Sozialkompetenz, mehr Symptome • Transformierbarkeit der Bindungsrepräsentation (von sicher zu unsicher z. B .durch Scheidung der Eltern) Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Interventionen - Bindung Bindungsgeleitete Intervention in der schulischen Erziehungshilfe • Am ehesten korrigierende Beziehungserfahrungen im therapeutischen/pädagogischen Setting • Problem: Transfer der pathologischen Beziehungsstrategien auf die Lehrer-Schüler Beziehung; von beiden Parteien • Lehrer verbringen viel Zeit mit den Kindern • Vermittlung einer Diskontinuitätserfahrung Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Interventionen - Bindung Pädagogische Strategien • Neue Bindungserlebnisse ermöglichen, damit sich das Kind von alten Bindungsmustern lösen kann – andere als responsiv und fürsorgend, sich selbst als wertvoll und liebenswert • Feinfühligkeit der Lehrer steigern Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Interventionen - Bindung Pädagogische Strategien • Neue Bindungserlebnisse ermöglichen, damit sich das Kind von alten Bindungsmustern lösen kann – andere als responsiv und fürsorgend, sich selbst als wertvoll und liebenswert • ZIEL: Feinfühligkeit der Lehrer steigern Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Interventionen - Bindung Ambivalent unsichere Kinder: • Bindungsfiguren sind unzuverlässig und inkonsistent im Verhalten • Bindungssystem ist chronisch/sehr häufig aktiviert – abhängiges Verhalten gegenüber Bezugsperson, wenig Exploration • Entgegenwirken: viel Regelmäßigkeit und Konsistenz in der LehrerSchüler Beziehung • Z. B. an jedem Schultag oder festen Termin Zeit für das Kind nimmt, oder feste Begrüßungsrituale • Terminabsagen: Wut des Kindes • Ferien: Übergangsobjekte (Winnicott) – Postkarte, Gegenstand Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Interventionen - Bindung Ambivalent unsichere Kinder: Probleme im Schulsetting: • Beziehungsunterbrechungen (Ferien) • Lehrer kann die massiven Bindungsbedürfnisse so nicht befriedigen – Wut des Kindes und Provokationen • komplementäres Verhalten des Lehrer (Zurückweisung) (diesem ist durch Training entgegenzuwirken) • Verbalisieren der Emotionen durch nicht erfüllte Bindungsbedürfnisse (zeigt Feinfühligkeit) • Schwierig: diese Kinder warten lange Zeit nur darauf, wieder enttäuscht zu werden, zur Bestätigung ihre Beziehungsschemas • In Verhaltensmodifikation: keine Aufmerksamkeit auf störendes Verhalten. In Bindungsgeleiteter Intervention: Verbalisieren Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Interventionen - Bindung Unsicher - vermeidende Kinder: • Angst vor Zurückweisung oder Misshandlung • Meiden Augenkontakt zu Lehrer und physischem Abstand • Weigerung, Beziehung einzugehen • Überkontrollierende und omipotent Strategien • Lehrer sollte Vermeidung akzeptieren • Feinfühlig auf Kontrollbedürfnisse reagieren (Freiheit über Lernmaterial ) • Dyadische Aktionen (Spiel, v.a. von Versorgungssituationen) von Lehrer und Kind • Sachorientierte Beziehung Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Interventionen - Bindung Probleme bei unsicher-vermeidender Bindung • Beziehung ist dann erst etabliert, wenn das Kind wieder beginnt alte Beziehungserfahrungen in dieser Dyade auszuagieren Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Interventionen - Bindung Desorganisiert gebundene Kinder • Sie selbst sind vulnerabel und hilflos in angstauslösenden Situationen • Bindungsfigur bietet keine Sicherheit in solchen Situationen • Schmerzvolle _Bindungserfahrungen werden in einem abgetrennten System gespeichert • Unkontrollierte Durchbrüche des segregated systems • Zeigen kontrollierendes (strafend oder fürsorglich) Verhalten gegenüber der Bindungsfigur • Intervention auf Verhaltenseben und Repräsentationsebene • Integration von segregated systems in Psychotherapie Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Interventionen - Bindung Desorganisiert gebundene Kinder Intervention auf Verhaltensebene: • Kinder dissoziieren während Unterricht, oder Durchbruch von Emotionen bei Bindungsstress (mit altem Trauma assoziiert, z. B. Trennung) • In sichere Situation mit Kind gehen • Kontrollierendes Verhalten des Kindes: wenn Bezugspersonen in Situationen von Stress selbst außer Kontrolle geraten (schlagen etc.) • Kind übernimmt aggressives Modell der Bindungsfigur • Konfrontation des Kindes mit inkompatiblen Beziehungserfahrungen (nicht strafend, wie so oft zu beobachten) – Metaphern mit Tieren Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Interventionen - Bindung Desorganisiert gebundene Kinder Intervention auf Verhaltensebene: • Lehrer als sichere Basis/safe haven • Kindliche Bedürnisse erst einmal verbalisieren,sobald Identifikation mit Tier in Geschichte, dann feinfühlig reagieren • Alternative Strategien der Ärgerregulation • Fürsorglich-kontrollierend: Verstärkung durch Rückzug der Bindungsperson/Elternteil • Lehrer darf die Rolle des zu Versorgenden nicht annehmen, sondern zeigt, dass er der Verantwortliche ist • Metapherngeschichten; • Lehrer zeigt Fürsorgeverhalten Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Interventionen - Bindung Verabschiedung • Wenn Kind an Regelschule zurückkehrt oder Ende der Schulzeit • Reaktivierung von Trennungstraumata • Erklären, wieso und warum: weil Kind so viele Fortschritte gemacht hat, nicht weil der Lehrer es nicht mehr mag Primat der Beziehung (Hillenbrand 1999) bei Intervention mit verhaltensgestörten Kindern Pilotstudie (Taumer 2004): Multiple-Baseline-Design • Ambivalente: mehr Exploration, weniger Abhängigkeit • Weniger externalisierende Symptome Sicher gebundenen Lehrern fallen bindungsgeleitete Interventionen/Feinfühligkeit leicht – unsichere Bindung beim Lehrer ist problematisch Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Kontakt: [email protected] Tel.: 09131 4000 455 Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
