Medizin Aktueller Stand der Sonographie von Leber und Milz
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10 Nr. 2 • Februar 2007 Medizin Sonographie in der Gastroenterologie – Teil 2 Aktueller Stand der Sonographie von Leber und Milz In der letzten Ausgabe von BDI aktuell haben PD Dr. Dieter Nürnberg, Dr. André Ignee und Prof. Dr. Christoph F. Dietrich bereits über die Bedeutung der Sonographie bei diffusen Lebererkrankungen berichtet. Der zweite Teil des Artikels (der erstmals in der „Zeitschrift für Gastroenterologie“ unter dem Titel „Aktueller Stand der Sonographie in der Gastroenterologie – Leber und Milz“ erschienen ist) widmet sich nun benignen und malignen umschriebenen Lebererkrankungen. Hier ist die Sonographie die bildgebende Methode erster Wahl: Die sonographische Charakterisierung von Leberläsionen ist bei typischen Befunden ausreichend. Durch Ultraschallkontrastmittel ist die Differenzierungsrate noch höher. Dies kann den unkritischen Einsatz weiterer radiologischer Bildgebung wie Computertomographie oder Magnetresonanztomographie vermeiden. Bei Zweifeln an der Dignität bleibt die histologische Sicherung allerdings unabdingbar. Die Beurteilung der Milz und der versorgenden Gefäße erfolgt regelhaft bei diffusen Leberparenchymschäden unter der Frage einer portalen Hypertension. Fokale Milzläsionen sind insbesondere im Zusammenhang mit Lymphomerkrankungen (Lymphominfiltrate) und anderen Knochenmarkserkrankungen zu beobachten. Durch die Anwendung der Kontrastmittelsonographie werden auch die Vaskularisationsstörungen (Infarkte) sichtbar und traumatische Läsionen sind besser diagnostizierbar. Benigne umschriebene Leberveränderungen Die Literatur zum Artikel finden Sie im Internet unter www.BDI.de auf den Seiten von BDI aktuell. Auftreten registriert. Bei Einwande- oder ohne Verkalkungen [43], das rern und Reisenden wird das Krank- biliäre Zystadenom und seltene heitsbild allerdings häufiger beobach- Krankheitsbilder bei immunsuppri- tet und imponiert zunächst als atypi- mierten Patienten erwogen werden. sche Zyste, zeigt dabei eine betonte Verkalkungen können isoliert und bei Berandung, Lamellierung und Septen- allen Formen von Lebererkrankungen bildung. Es findet sich eine typische vorkommen und sind meistens stadienhafte Entwicklung mit Wand- unspezifisch [44]. unregelmäßigkeiten, Bildung von Tochterzysten mit Doppelkontur der Hämangiom Wand („Zysten-in-der-Zyste”) und Das typische Hämangiom (70–80 %) Waben- oder Radspeichenstrukturen. ist kleiner als 3 cm, rundlich-oval oder Die WHO-IWGE Classification of lobuliert, glatt begrenzt, homogen, Ultrasound Images of Cystic Echino- stärker echogen als das umgebende coccosis Cysts teilt ein in die aktiven (normale) Lebergewebe und zeigt Stadien CE 1 und 2 sowie die inakti- farbduplexsonographisch ein oder ven Stadien CE 4 und 5 mit dem Bild mehrere zu- und abführende Gefäße eines soliden Tumors mit Verkalkun- im Randbereich (korrespondierend zu gen und eng aufeinanderliegenden der hämangiomtypischen peripher- Zystenanteilen, die wie ein Wollknäu- nodulären Kontrastmittelanreiche- el imponieren können. In der Thera- rung). In den Hämangiomen selbst pie hat sich besonders in den Ent- sind ohne Einsatz von Kontrastver- wicklungsländern mit der PAIR stärkern meist keine Gefäße darzu- (Perkutane Alkohol-Injektion und stellen. Bei insbesondere kleinen Zysten weichen in einem Merkmal können Beschwerden durch Druck Re-Aspiration) ein leicht durchführ- Hämangiomen werden arterioportale oder mehreren Charakteristika ab. hervorrufen. Komplikationen sind bares und effizientes interventionelles Shunts mit hohem Flussvolumen Beim Vorliegen der typischen Zysten- Einblutung und Infektion. Eine ultra- Verfahren durchgesetzt. Der Erfolg beobachtet („Shunt-Hämangiom“, kriterien sind anderweitige Folge- schallgezielte Punktion mit Katheter- liegt bei 95 %, die Kombination mit 10–15 %), die auch farbdopplersono- Zysten gehören mit einer Prävalenz untersuchungen nicht notwendig. einlage (5 F) ist die Therapie der einer oralen Chemotherapie ist obli- graphisch gefäßreich dargestellt wer- von 3–5 % zu den häufigen umschrie- Kleine Zysten werden nicht selten Wahl. Die Verödung erfolgt mit Alko- gat. Vor interventionellen Eingriffen den können [45]. Bei asymptomati- benen Veränderungen der Leber. Sie computertomographisch fehlgedeu- hol (96 %), wobei ein Viertel des sollte eine ERC(P) zum Ausschluss schen (gesunden) Patienten und typi- sind charakterisiert durch typische tet, lassen sich aber B-Bild-sonogra- geschätzten Zystenvolumens injiziert einer biliären Infiltration erfolgen, da schem B-Bild-sonographischem und Kriterien: rund, echofrei, glatt phisch sicher erkennen. Die Farbdu- wird. diese eine Kontraindikation lokal farbduplexsonographischem Befund begrenzt, Randschatten und distale plex-Sonographie erlaubt den Aus- Der Echinococcus cysticus kommt in ablativer Verfahren darstellt. Differen- sind keine weiteren Untersuchungen Schallverstärkung sowie ein betontes schluss von Gefäßanomalien [42]. Deutschland selten vor, lediglich in zialdiagnostisch müssen umschriebe- notwendig. Sonographische Kontroll- Ein- und Austrittsecho. Atypische Zysten ab einer Größe von 5–10 cm Süddeutschland wird endemisches ne Gallengangserweiterungen mit untersuchungen nach 3, 6 und 12 Zystische Veränderungen Monaten wurden bei unklaren Befunden und leerer Anamnese empfohlen. Atypische (kavernöse) Hämangiome (20 %) sind häufig größer, lobuliert, scharf begrenzt und variabel echogen. Als weitere typische Merkmale dieser größeren Hämangiome finden sich umschriebene Thrombosen und Verkalkungen. Als hilfreich haben sich kontrastverstärkte bildgebende Verfahren erwiesen (Ultraschall, Computertomographie, Magnetresonanztomographie) [45]. Typisch ist der Nachweis zuführender Gefäße im Sinne eines peripher nodulären Kontrastmittelenhancements mit konsekutivem „Zulaufen“ und „Irisblendenphänomen“. Hämangiome, die innerhalb von Sekunden „zulaufen“, werden als Shunt-Hämangiome bezeichnet und in der Differenzialdiagnose hypervaskularisierter Lebertumoren häufiger als fokal noduläre Hyperplasien und manchmal auch als Adenome fehldiagnostiziert, insbesondere bei einer Größe unter 30 mm. Fokal noduläre Hyperplasie (FNH) und hepatozelluläres Adenom (HZA) Die fokal noduläre Hyperplasie (FNH) ist eine mutmaßlich von Gefäßmissbildungen ausgehende lokale Reaktionsform aller Leberbestandteile (Arterien, Sinusoide sowie atypische [portal-]venöse Gefäße und Gallengänge). Typisch sind die Isoechogenität zum normalen umgebenden Lebergewebe und die farbduplexsonographische Darstellung der zuführenden zentralen bzw. parazentral Abb. 1 Darstellung von Leberabszessen. Bei der sicheren Abgrenzung des Abszessareals hat sich die kontrastverstärkte Sonographie als hilfreich erwiesen (a–g). (exzentrisch) gelegenen Arterie mit Der Pigtail-Katheter ist ebenfalls dargestellt (h, i). einer davon ausgehenden intraläsio- Medizin nalen Gefäßarchitektur. Ein korres- Abszess und Hämatom den werden in Abhängigkeit der per- Nr. 2 • Februar 2007 11 Praxistipps pondierender Narbenstrang mit Der sekundär biliär, portalvenös oder sönlichen Neigung und Perfektion regressiven Veränderungen (Verkal- selten auch ischämisch entstandene praktiziert und weiterhin als ähnlich kungen) findet sich bei zirka 50–70 %. Leberabszess imponiert im B-Bild erfolgreich publiziert. Größere Die Sonographie ist das erste und meist auch das einzige bildgebende Ver- Zur Diagnosesicherung sind die sehr variabel und zeigt einen typi- Abszesse dagegen bedürfen in der fahren an der Milz. Klinik und Labor sind entscheidend für die Differenzial- Farbduplex-Sonographie und eine schen Wandel seiner Morphologie. Regel einer über Tage gehenden diagnostik (hepatologisch, hämatologisch oder onkologisch) [80–83, 89–92] kontrastmittelunterstützte Untersu- Initial isoechogen zum umgebenden Spüldrainage mit einem ausreichend chungstechnik bei typischem Befund Lebergewebe sind verwirrende großen Kathetersystem. Die Sonographie der Leber ... ausreichend. Differenzialdiagnostisch schwächer echogene und echoreiche Auch für das Hämatom ist die Ände- ... ist die erste und wichtigste Bildgebung bei dem Verdacht auf Leber- muss das Adenom (das keine Pfort- Bilder auch mit Gaseinschlüssen mög- rung der Morphologie im Zeitverlauf erkrankungen. aderäste enthält) und das nicht so lich. Phlegmonöse Frühstadien sind typisch. Initial imponiert es zum Zeit- seltene Hämangiom mit arterioporto- unscharf begrenzt und führen zu punkt der Diagnostik meistens venösen Shunts abgegrenzt werden. diagnostischen Schwierigkeiten. Die schwächer echogen (bei der aktuellen bei der Abklärung erhöhter Leberwerte, Im Zweifel sollte die sonographisch sekundär entzündlichen Umgebungs- Einblutung allerdings stärker echo- zur Differenzialdiagnose des Ikterus (Detektion erweiterter Gallenwege), gezielte Punktion mit histologischer reaktionen können so ausgeprägt gen), typisch sind in der Folge im Monitoring der Komplikationen einer Leberzirrhose (Aszites, portale Verifizierung erfolgen, auch zur sein, dass sie histologisch als pseudo- Mischbilder. Insofern kann es durch- Hypertension, HCC), Erkennung einer dem hepatozellu- tumoröse Veränderungen erscheinen. aus dem Bild des Abszesses ähneln. zum Tumorausschluss (allgemeine Tumorsuche und Tumorstaging). lären Adenom häufig zugrunde lie- Die kontrastverstärkte Sonographie Entscheidend in der differenzialdiag- Der Einsatz von Ultraschallkontrastmitteln ist hilfreich, insbesondere genden Speicherkrankheit, z. B. bei erlaubt die sichere Abgrenzung des nostischen Abgrenzung ist die bei der Tumordetektion und der Tumordifferenzierung und „spart“ Glykogenosen [46, 47]. Abszesses durch Ausschluss einer (traumatische) Anamnese. Fieber und weitere Bildgebung ein. Das epitheliale Adenom ist seltener Durchblutung und Darstellung eines Entzündungsparameter im Labor Für die Leitung einer diagnostischen oder therapeutischen Intervention als die FNH. Sektionen zeigen eine variabel ausgeprägten hyperperfun- erschweren beim älteren und infizier- der Leber (Punktion und Drainage) ist die Sonographie unabdingbar. Prävalenz von weniger als 0,5 % der dierten Randsaums (Abb. 1). ten Hämatom die Abgrenzung. Bei Sie ist das häufigste angewandte Verfahren in der onkologischen Fälle. Das typische (kleine) hepatozel- Die Punktion des Amöbenabszesses Verdacht auf Leberhämatom sollte Nachsorge. luläre Adenom < 5 cm ist isoechogen ergibt eine geruchlose sardellen- das ganze Abdomen nach freier Flüs- und enthält keine Gallengänge und pastenähnliche Flüssigkeit. Candida- sigkeit abgesucht werden. Gleiches Pfortaderäste. Es kann in der portal- abszesse imponieren durch kleine, gilt für die Milz (Ausschluss Milz- bei der Größenbeurteilung der Leber (die allerdings auch eine nur venösen und sinusoidalen Phase nach disseminierte, schwächer echogene hämatom) und auch den Thorax geringe Bedeutung in der klinischen Routine hat), Applikation eines Echosignalverstär- Zonen < 1 cm, ähnlich wie sie in der (abhängig von Art des Traumas). in der Diagnostik der beginnenden Zirrhose und Differenzialdiagnostik kers von der FNH abgegrenzt werden Milz gefunden werden können. Die Spontane (und schmerzhafte) Einblu- anderer diffuser Leberparenchymerkrankungen. [48]. In Abhängigkeit von der Größe Indikation zur Drainage erfolgt in tungen finden sich typischerweise bei zeigt das Adenom regressive Verände- Abhängigkeit von der Genese, der der Amyloidose der Leber, aber auch Die Sonographie der Milz ... rungen beispielsweise als Folge von Größe und Anzahl der Abszesse, Prä- Leberzysten und große Adenome kön- ... ist ebenfalls die erste Bildgebung. Einblutungen. Große oberflächlich disposition des Patienten und alterna- nen spontan einbluten und sympto- gelegene Adenome sind gefürchtet tiven medikamentösen Möglichkeiten matisch werden. und stellen eine OP-Indikation dar, da [49]. Kleinere und mittelgroße sie peritoneal einbluten und letal Abszesse < 5–7 cm können einmalig enden können. oder mehrfach punktiert oder mehr- Sie ist vorrangig indiziert und sensitiv Sie ist begrenzt aussagefähig Sie ist vorrangig indiziert und hochsensitiv bei der Größenbeurteilung (Frage der Splenomegalie), Verlaufsbeurteilung, Maligne umschriebene Leberveränderungen tägig drainiert werden. Beide Metho- dem Lymphomstaging (Suche nach Infiltraten), der allgemeinen Abszesssuche und der Suche nach einer Milzläsion beim stumpfen Bauchtrauma. Primäre Leberzelltumoren Der häufigste primäre Lebertumor ist Eine normal große Milz schließt einen Pfortaderhochdruck nicht aus. Der das hepatozelluläre Karzinom (HCC), Einsatz von Signalverstärkern verbessert die Diagnostik von Tumorinfiltra- dessen Sonomorphologie von vielfäl- tionen und von Infarkten. tigen Faktoren (Größe, Differenzierungsgrad, Grunderkrankung, Fettge- liegt häufig subkapsulär und wächst übersehen werden, sind dicht am halt, sekundär regressive Veränderun- infiltrierend entlang den Gallen- Ligamentum teres hepatis oder sub- gen) abhängt und der meistens, aber wegen, wohingegen der hiläre Typ phrenisch. Bei der gezielten Suche nicht immer in einer zirrhotisch häufiger umschrieben hilusnah impo- nach Lebermetastasen sollten deshalb umgebauten Leber auftritt (90 %) [50, niert. Im B-Bild imponiert das CCC höher frequente Schallköpfe (7,5 MHz 51]. In einem gewissen Prozentsatz iso- oder schwächer echogen und ist oder höher) für die oberflächennahen (70 %) geht es mit einer Erhöhung des manchmal nur durch die Aufweitung Leberanteile eingesetzt werden [10, α-Fetoproteins (AFP) im Serum ein- der Gallengänge zu ahnen; auch farb- 54, 55]. Durch die Applikation von her. Das AFP im Serum hat einen rela- duplexsonographisch ist das Bild sehr Echosignalverstärkern kann in der tiv hohen positiven, aber einen nie- variabel. Für die manchmal schwieri- (leberspezifischen) portalvenösen drigen negativen prädiktiven Wert. Es ge Diagnose des CCC hat sich die bzw. sinusoidalen Phase lebereigenes konnte gezeigt werden, dass bei echosignalverstärkte Ultraschall- von leberfremdem Gewebe differen- Patienten mit zirrhotischem Umbau technik als hilfreich erwiesen. Meist ziert werden, da nur benigne Lebertu- und chronischer Virushepatitis C eine reichern die Tumoren arteriell schwä- moren mit portalvenösen/sinusoida- halbjährliche Sonographie und cher an und demarkieren sich in der len Gefäßen auch eine korrespondie- Bestimmung des AFP im Screening portalvenösen Zone scharf. rende Anreicherungskinetik zeigen effektiv sind [52]. Typisch ist die Mehrvaskularisation im Vergleich [54, 56–59]. Dies gilt, soweit keine Sekundäre Lebertumoren Leberparenchymveränderungen vor- zum umgebenden Lebergewebe. Die sonomorphologische Vielfalt von liegen. Die Differenzialdiagnose ist Diese Hypervaskularisation (90 %) ist Metastasen ist beeindruckend. So fin- vielfältig und beinhaltet diffuse Leber- insbesondere in der Tumorperipherie den sich insbesondere bei neuroendo- erkrankungen mit Strukturverände- ausgeprägt, was im B-Bild als Halo krinen Tumoren, aber auch bei kolo- rungen der Leber sowie Arealen erscheinen kann. Zum Zeitpunkt der rektalen Karzinomen Metastasen, die unterschiedlicher Verfettungs- und Erstdiagnose können ein multilokulä- an Hämangiome erinnern. Ein hypo- Fibrosegrade bei konsumierenden res Wachstum (50 %), eine Pfort- echogener Ring um die Läsion (Halo) Erkrankungen. Besonders schwierig aderthrombose (25 %) und eine Infil- ist typisch, aber nicht beweisend. ist die Differenzialdiagnose beim tration in die Lebervenen und die Bezüglich des positiven und negativen immunsupprimierten Patienten, da Vena cava inferior (10 %) beobachtet prädiktiven Wertes dieses Zeichens neben entzündlichen Veränderungen, werden. Das fibrolamelläre hepatozel- existieren unterschiedliche Mitteilun- wie mykotischen Abszessen, Hämo- luläre Karzinom ist eine sehr seltene gen. In Abhängigkeit von der Größe phagozytose-Syndromen und anderen Tumorentität bei jungen Frauen in der und Therapie (Chemotherapie) selteneren Entitäten, auch maligne nichtzirrhotischen Leber. Auch hier kommt es zu sekundären regressiven Lymphominfiltrationen ausgeschlos- sind lediglich in frühen Stadien kurati- Veränderungen. Winzige oberflächen- sen werden müssen. Die eventuell ve Therapiemaßnahmen (Resektion) nahe Metastasen können mittels notwendige sonographisch gezielte möglich [53]. Computertomographie, Magnetreso- Punktion kann auch kontrastverstärkt Das cholangiozelluläre Karzinom nanztomographie, aber auch sonogra- unter Real-time-Technik durchgeführt (CCC) kommt als peripherer oder als phisch übersehen werden. Typische werden [60]. hilärer Typ vor. Der periphere Typ Regionen, in welchen Metastasen 12 Nr. 2 • Februar 2007 Hodgkin- und Non-Hodgkin-Lymphom- hat ihre besondere Bedeutung bei der infiltrate können diffus, aber auch Therapiekontrolle lokal ablativer Ver- umschrieben imponieren, typisch sind fahren [66–71]. eine unscharfe Begrenzung und ver- Medizin Diffuse Milzveränderungen auf. Die definitive Diagnose ist nur Bei den Milzverletzungen wird die Die Splenomegalie und Milzinhomo- histologisch zu stellen, jedoch wird häufiger schwächer echogene paren- genitäten haben viele Ursachen und die Dignität in praxi meist über den chymatöse von der subkapsulären sind unspezifisch [77]. Zu bedenken sonographischen Verlauf gesichert. Im Hämatombildung mit oder ohne Milz- größerte perihepatische Lymphkno- Milz sind neben vielen anderen Ursachen Zweifelsfall ist eine Diagnosesiche- kapselverletzung unterschieden. Ent- ten. Infiltrate in der Leber werden als Die Milzgröße wird im Interkostal- akute und chronische Infektions- rung über eine sonographisch gezielte scheidend ist die Klinik. Die Farb- extranodale Organmanifestationen schnitt mit dem größten Polabstand krankheiten, hämatologisch-onkologi- Punktion oder Splenektomie anzu- duplex-Sonographie und vor allem bei 20–28 % der malignen Lymphome unabhängig zum Hilus gemessen. Die sche Krankheitsbilder, Speicher- und streben. Die Milzpunktion wird zwar kontrastverstärkte Real-time-Techni- beobachtet (zweithäufigste Organma- Bestimmung des Querdurchmessers Stoffwechselerkrankungen sowie die oft abgelehnt, Komplikationen sind ken haben sich bei der Differenzialdi- nifestation). Es kommen aber auch erfolgt senkrecht dazu im Milzhilus. portale Hypertension und kardiale jedoch selten beschrieben und lang- agnostik als hilfreich erwiesen und solitäre umschriebene Lymphome vor, Die Bestimmung der dritten Ebene Dekompensation. Die vergrößerte fristig ist die Punktion wesentlich perisplenische vaskuläre Komplikatio- die eine Metastase oder einen ande- (auch im Hilus gemessen) ist zur Milz bei portaler Hypertension ist komplikationsärmer als eine operative nen sind ebenso gut wie in der Com- ren hypervaskularisierten Tumor vor- Volumenbestimmung hilfreich, wird durch Kollateralgefäße im portalvenö- Klärung mit Organentfernung [79]. putertomographie zu erkennen. täuschen. Im Zweifel führt erst die aber selten durchgeführt. Die Milzlän- sen Stromgebiet identifizierbar. Aneurysmen der Milzarterien sind histologische Verifizierung zur Diag- ge beträgt 10,9 ± 1,4 cm (7,0–14,3 cm), Die kleine Milz ist häufiger durch oval oder tubulär. Sie treten insbeson- nosesicherung. Eine diffuse (granulä- die Milzbreite 4,0 ± 0,45 cm (3,0–5,1 Konstitution und höheres Lebensalter dere im Milzhilus auf. Wegweisend ist re) Infiltration der Leber durch ein cm) und die Milzdicke 6,8 ± 0,71 cm bedingt, wird aber auch bei der ein- die Farbdoppler-Sonographie mit Non-Hodgkin-Lymphom kann im B- (5,2–8,2 cm) [72]. Eine Probanden- heimischen Sprue [78], Sichelzellen- arteriellen turbulenten Flusssignalen. Bild besser darstellbar sein als mit selektionsbias und Untersucherab- anämie und nach Milzbestrahlung Milzinfarkte sind relativ häufige Kontrastmittelgabe. hängigkeit sind anzunehmen [73–75]. beobachtet. Zufallsbefunde und imponieren keil- Bei unauffälliger Anamnese ohne Hin- Die Milzgröße nimmt mit dem Alter Imschriebene Milzveränderungen PD Dr. Dieter Nürnberg, Dr. André Ignee, Prof. Dr. Christoph F. Dietrich förmig, echoarm und sind farbduplex- PD Dr. Dieter Nürnberg ist weis auf eine maligne Grunderkran- ab. Milzformvarianten sind häufig sonographisch nicht durchblutet. Die Chefarzt der Medizinischen Kli- kung kann bei einem typischen sono- und vielfältig. Das Echomuster der Umschriebene Milzveränderungen Kontrastmittelsonographie lässt die nik B der Neuruppiner Kliniken. graphischen Befund auf weitere diag- normalen Milz ähnelt dem der Leber, werden viel seltener als in der Leber Infarkte und deren Ausdehnung Prof. Dr. Christoph F. Dietrich nostische Maßnahmen verzichtet wer- ist aber etwas stärker echogen. Die beobachtet, umfassen aber ein ähnli- wesentlich besser erkennen [65, 80– den. Bei atypischen Befunden oder Architektur der Milz wird durch den ches ätiologisches Spektrum, auch 84]. Sie heilen meist folgenlos oder leitet die Abteilung Innere Medi- maligner Grunderkrankung sollte die Verlauf der Arterien und Venen wenn es Unterschiede gibt. Dysonto- auch als Narbe aus. Selten werden ultraschallgezielte Punktion und histo- geprägt. genetische Zysten zeigen die typi- Komplikationen beobachtet (Blutung, logische Untersuchung nach einer Nebenmilzen sind häufig und werden schen Zystenkriterien. Milzverkalkun- Pseudoaneurysma). Lymphome kom- kontrastverstärkten bildgebenden in Autopsiestudien mit 20 % angege- gen werden nach Infektionen, Abszes- men insbesondere als indolente Non- Technik erfolgen. Der unkritische und ben, multipel werden sie bei bis zu sen und Blutungen beobachtet. Die Hodgkin-Lymphome diffus oder klein- konsekutive Einsatz aller bildgebender 5 % detektiert. In der routinemäßig häufigsten benignen Tumoren der nodulär vor oder imponieren durch Der erste Teil des Artikels über Verfahren sollte vermieden werden. Im durchgeführten Sonographie werden Milz sind die meist echogenen kapil- aggressives Wachstum, umschrieben den aktuellen Stand der Sono- onkologischen Metastasenstaging kann sie etwas seltener beobachtet; Neben- lären und kavernösen Hämangiome. als variabel große echoarme Tumor- graphie bei benignen und die kontrastverstärkte Sonographie milzen fanden sich bei 11/80 gesun- Differenzialdiagnostisch sind Spleno- massen. Lymphominfiltrate stellen die malignen umschriebenen (vorrangig) eingesetzt werden [54, 59, den Probanden (14 %) [72]. Sie sind me, andere mesenchymale und weite- häufigsten umschriebenen malignen Erkrankungen der Leber sowie 61–65]. Zu bedenken ist allerdings, rund oder oval und gut abgrenzbar re seltene Tumorentitäten abzugren- Läsionen in der Milz dar [85–88]. zur Sonographie der Milz ist in dass die abdominellen Lymphknoten- [76]. Typisch sind die Isoechogenität zen, aber auch Metastasen. Klinisch Milzabszesse imponieren ähnlich wie stationen sonographisch nicht voll- zur Milz und ein Gefäßstiel. Differen- bedeutsame isolierte Milzmetastasen bei der Leber beschrieben. Es werden ständig einzusehen sind, das gilt ins- zialdiagnostisch sind Lymphknoten, sind eine Rarität und treten, ähnlich Makro- von Mikroabszessen unter- besondere für das Rektumkarzinom. Nebennierentumoren und Pankreas- wie Nierenmetastasen, insbesondere schieden, Letztere insbesondere bei Die kontrastverstärkte Sonographie schwanzprozesse abzugrenzen. in fortgeschrittenen Tumorstadien immunsupprimierten Patienten im ohne klinisch relevante Konsequenzen Rahmen einer Pilzinfektion. Der Artikel ist erstmals erschienen in Z Gastroenterol 2006; 44: 991- 1000. Alle Rechte vorbehalten. Neu eingeführt wurde unter C79.3 Die F80.2 rezeptive Sprachstörung der Zusatz „Meningeosis bei Neopla- wird weiter differenziert in F80.20 sien des lymphatischen, blutbildenden auditive Verarbeitungs- und Wahrneh- und verwandten Gewebes“. Analog der mungsstörung (AVWS) und F80.28 DKR 0215f kann jetzt zusätzlich zu sonstige rezeptive Sprachstörung. Die C79.5 neu die C79.3 bei Lymphomen auditive Verarbeitungs- und Wahr- verschlüsselt werden. Damit kann nehmungsstörung wurde neu aufge- der zusätzliche Behandlungsaufwand nommen, um den sich daraus erge- besser dargestellt werden. benden Behandlungsaufwand besser DRG- System – Teil 2 Was gibt es Neues im Jahr 2007? Der zweite Teil des Artikels zum DRG-System berichtet über die Neuerungen im ICD-10-GM sowie im OPS-Katalog. Der ICD-10-GM bietet für Internisten wenige wesentliche Änderungen. Diese resultieren überwiegend aus der Notwendigkeit, den ICD-10-GM an den Behandlungsmehraufwand anzupassen. Im OPS-Katalog gab es hingegen für das Jahr 2007 einige relevante Umstrukturierungen und Neuaufnahmen. zin 2 des Caritas Krankenhauses Bad Mergentheim, an der auch Dr. André Ignee tätig ist. der BDI aktuell 1/2007 erschienen. darstellen zu können. Kapitel III Unter F82.- und F84.- wurde ebenUnter D75.1 wurde der Zusatz falls der Begriff der Intelligenzminde- „Erythrozytose ohne nähere Angaben“ rung gegen den der Intelligenzstö- eingefügt. rung ausgetauscht. Kapitel V Kapitel VI Neuerungen im ICD- 10- GM Unter B34.2 Infektion durch Koronar- Zusatz „maligner Perikarderguss“ ent- Kapitel I viren, nicht näher bezeichnet wurde fernt. das Exklusivum schweres akutes Analog der DKR D012f wird neu der Unter A31.- wurde der Schlüssel A31.8 respiratorisches Syndrom (SARS) maligne Pleuraerguss mit dem Kode Unter F62.80 wird analog dem Kode Unter G11.- hereditäre Ataxie wurde sonstige Infektionen durch Mykobakte- (U04.9) eingefügt. J91* Pleuraerguss bei andernorts klas- F62.8.- die Persönlichkeitsänderung im Exklusivum statt Zerebralparese sifizierten Krankheiten, für den sich bei chronischem Schmerzsyndrom die infantile Zerebralparese einge- kein Hinweis auf einen entsprechen- als „andauernd“ angepasst. fügt. rien ergänzt durch A31.80 disseminierte atypische Mykobakteriose und Kapitel II den Kreuz-Kode findet, mit einer A31.88 sonstige Infektionen durch Mykobakterien. Grund für die Ände- Unter C78.2 sekundäre bösartige Neu- Schlüsselnummer, die die Ätiologie In der Einleitung zu den genannten Die Schlüssel unter G30.- Alzheimer- rung war die Notwendigkeit der Dar- bildung der Pleura wurde der Zusatz des Pleuraergusses darstellt, kodiert. Kodes wurde der Begriff der Intelli- Krankheit wurden in die Kreuz-Stern- stellung des sich daraus ergebenden „maligner Pleuraerguss ohne nähere Diese Schlüsselnummer wird dann genzminderung gegen den der Intel- Symptomatik aufgenommen, d.h. mit Behandlungsmehraufwandes. Unter Angaben“ gestrichen, unter C78.6 mit einem Kreuz gekennzeichnet. ligenzstörung ausgetauscht. Der einem Kreuz gekennzeichnet. A31.80 wurde der Hinweis aufgenom- sekundäre bösartige Neubildung des Die Streichung der genannten Schlüs- Begriff Intelligenzminderung bleibt men, dass der Erreger in mindestens Retroperitoneums und des Perito- selnummern beruhte darauf, dass in unverändert stehen bei den Kodes Unter G47.1 wurde der Begriff Hyper- einem sterilen Kompartiment nach- neums wurde der Zusatz „Aszites der Vergangenheit verschiedene Fall- F70.- bis F79.-. somnie durch idiopathisch ergänzt, weisbar ist. durch bösartige Neubildung ohne konstellationen zu Schwierigkeiten nähere Angaben“ gestrichen. Analog bei der Abbildung der Fälle im DRG- Unter F80.- wird der Begriff der Intel- und zentrale Schlafapnoe gestrichen, Unter A92.3 wurde neu eingeführt wurde unter C79.83 sekundäre bös- System führten. ligenzminderung gegen den der stattdessen wurde der Schlüssel wei- der Begriff „West-Nil-Virusinfektion“. artige Neubildung des Perikards der Intelligenzstörung ausgetauscht. ter differenziert mit G47.30 zentrales unter G47.3 die Zusätze obstruktive Medizin 13 Schlafapnoe-Syndrom, G47.31 obstruk- bundene hyperaktive Blase oder tives Schlafapnoe-Syndrom, G47.32 Detrusorüberaktivität angegeben schlafbezogenes Hyperventilations- werden soll, eine zusätzliche Schlüs- Im Kapitel XXII wurde unter U04.-! Syndrom, G47.38 sonstige Schlafapnoe selnummer (N32.8) zu benutzen ist. schweres akutes respiratorisches Syn- Unter dem Kode 1-27 wurde neu der Kodes eingeführt, um eine Bypassan- drom (SARS) der Hinweis wie auch Schlüssel 1-279.a Koronarangiographie zahl größer drei verschlüsseln zu die Schlüsselnummern U04.0! bis mit intrakoronarer Druckmessung auf- können. einschließlich U04.8! gestrichen. Das genommen und im Kapitel 3 bildge- und G47.39 Schlafapnoe, nicht näher bezeichnet. Mit dieser Differenzierung Kapitel XVIII kann der unterschiedliche Behand- Kapitel XXII Nr. 2 • Februar 2007 Kapitel 1 Unter 5-362 Anlegen eines aortokoro- Diagnostische Maßnahmen naren Bypass durch minimal invasive Technik werden weiter differenzierte lungsaufwand besser abgebildet wer- Der Kode R19.5 sonstige Stuhlverände- schwere akute respiratorische Syn- bende Diagnostik unter 3-05 Endoso- Im Abschnitt Rhythmuschirurgie und den. rungen wird um den Begriff des drom, nicht näher bezeichnet wurde nographie gestrichen. Bei den Funk- andere Operationen an Herz und okkulten Blutes im Stuhl erweitert. vom obligat anzuwendenden Sekun- tionsuntersuchungen des Verdauungs- Perikard wurde unter 5-371 der nicht därschlüssel (Ausrufezeichenkode) in traktes wurde neu die Dünndarmma- amtliche Katalog in amtliche Kodes Der Kode R29.6 Sturzneigung, andern- einen Primärschlüssel, kodierbar mit nometrie (1-318) hinzugefügt. übergeführt und der Abschnitt Unter I12.- und I13.- hypertensive orts nicht klassifiziert wird durch die U04.9, umgewandelt. Herz- bzw./und Nierenkrankheit Zusätze Sturzneigung aufgrund sonsti- Zur Klarstellung erfolgte die Hinzu- Tachyarrhythmie neu strukturiert. wurde in den Hinweisen die N08.-* ger unklarer Krankheitszustände und Analog dem Schlüssel U99.-! nicht nahme des Inklusivums Stanzbiopsie Im Abschnitt Inzision, Exzision und glomeruläre Krankheiten bei andern- Sturzneigung älterer Menschen belegte Schlüsselnummern für ein unter 1-424 Biopsie ohne Inzision am Verschluss von Blutgefäßen wurde orts klassifizierten Krankheiten gestri- ergänzt. schnelles Reagieren auf aktuelle Anfor- Knochenmark. neu unter 5-385 als Behandlungs- Kapitel IX chen und kann somit nicht mehr zu chirurgische ablative Maßnahmen bei derungen wurde neu der Kode U05.-! verfahren die lokale Lasertherapie nicht belegte Schlüsselnummern für Die Biopsieverfahren der Lunge mit ein schnelles Reagieren auf aktuelle Steuerung durch bildgebende Verfah- Im Kapitel XIX wird der Kode T08.- epidemiologische Phänomene geschaf- ren wurden unter 1-432.0 weiter dif- Im Abschnitt andere Operationen an Die atherosklerotische Herzkrankheit Fraktur der Wirbelsäule nicht näher fen. Diese Schlüsselnummern dürfen ferenziert. Blutgefäßen (5-39) wird unter 5-399.9 mit stenosierten Stents kann jetzt neu bezeichnet weiter differenziert, eben- nur über das DIMDI mit Inhalten mit I25.16 verschlüsselt werden. Auch so können jetzt Verbrennungen oder belegt werden, eine Anwendung für Der nicht amtliche Katalog wurde Hinweis angeführt, dass die Anwen- hier liegt der Grund für die weitere Verätzungen der äußeren Körper- andere Zwecke ist nicht erlaubt. Das unter 1-71 pneumologische Funktions- dung eines Nahtsystems bei diagnos- Differenzierung in der Möglichkeit oberfläche, Lokalisation bezeichnet DIMDI wird den Anwendungszeit- untersuchungen durch den tischem oder interventionellem Ein- der Abbildung eines erhöhten (T20-T25) weiter differenziert wer- raum bei Bedarf bekannt geben. 6-Minuten-Gehtest nach Guyatt satz eines Katheters gesondert zu Behandlungsaufwandes. den. Grund für die Differenzierung ergänzt, ebenso der nicht amtliche kodieren ist. Analog wird der Hinweis den Kodes aus I12.- bzw. I13.- ver- Kapitel XIX schlüsselt werden. (5-385.a) aufgenommen. Anwendung eines Nahtsystems der des 2. Grades in Grad 2a und b liegt Unter U61.-! Anzahl der T-Helferzellen Katalog unter 1-77 geriatrische Funk- auch unter 5-399.a Verschluss eines Unter I41.1* wurde die Möglichkeit ebenfalls in der Möglichkeit der bei HIV-Krankheit wird darauf hinge- tionsuntersuchung durch das Sturzri- Stichkanals mit Kollagen eingefügt. der Differenzierung der Ätiologie Erfassung des unterschiedlichen wiesen, dass bei der Einteilung nach sikoassessment und Sturzevaluation. durch J09* Vogelgrippevirus nachge- Behandlungsaufwandes. der Anzahl der T-Helferzellen pro wiesen bzw. J10.8+ sonstiges Virus Die Kodes 5-406 regionale Lymph- Mikroliter Blut hier der niedrigste, je Die komplexe Diagnostik (1-94) adenektomie bzw. 5-407 radikale nachgewiesen erweitert. Unter T86.0.- wird der Verweis auf gemessene Wert (Nadir) heranzuzie- wurde durch Kodes für die komplexe systematische Lymphadenektomie mit Unter I61.- kann als Ursache der die Grundlage der Einteilung der hen ist. Diagnostik bei Leukämien bei Hinweisen, Inklusiva und Exklusiva intrazerebralen Blutung neu angege- Stadien und Grade der akuten Graft- Erwachsenen mit und ohne HLA- sowie weiteren Differenzierungsmög- ben werden die I67.0 Dissektion zere- versus-host-Krankheit, der Meeting- Neuerungen im OPS- Katalog Typisierung ergänzt. lichkeiten nach der Lokalisation wer- braler Arterien und nicht mehr die report der Konsensuskonferenz, aktu- I67.2 zerebrale Atherosklerose. Die alisiert. Zur Anpassung des OPS-Kataloges Unter 1-99 andere diagnostische Maß- 2007 wurden insgesamt 240 Vor- nahmen findet sich neu der Kode Unter 5-408.2 Drainage einer Lympho- schläge eingereicht und bearbeitet 1-999.0 Anwendung eines bronchopul- zele sind neu die OP-Techniken zu verschlüsseln. I67.1 zerebrales Aneurysma und zerebrale arteriovenöse Fistel bleibt unver- Kapitel XXI ändert kodierbar. den vollständig neu eingefügt. sowie 47 Anträge aus dem NUB-Ver- monalen elektromagnetischen Naviga- Im Kapitel XXI wurde unter Z45.8- fahren. Ein Teil dieser Vorschläge tionssystems mit dem Hinweis, dass Unter I72.- wurde im Inklusivum der ein neuer Schlüssel eingeführt, um wurde in den nicht amtlichen Katalog diese Position ausschließlich zur In den Abschnitten lokale Exzision Begriff „falsum“ gegen „spurium“ den sich daraus ergebenden Behand- eingearbeitet, um das Kalkulations- Kodierung von Zusatzinformationen und Destruktion von erkranktem ausgetauscht. lungsaufwand besser darstellen zu verfahren durch die Möglichkeit zur zu diagnostischen Maßnahmen zu Gewebe des Ösophagus (5-422) bzw. können: Z45.85 Anpassung und Hand- differenzierten Prozedurenverschlüs- benutzen ist, sofern sie nicht schon des Magens (5-433) bzw. des Dünn- habung eines Trachealstents. Im glei- selung weiter zu verbessern. im Kode selbst enthalten ist, die Ver- darmes (5-451) bzw. des Dickdarmes wendung erfolgt nur im Sinne einer (5-452) wurden die Verfahren nach Zusatzkodierung. Anzahl bzw. Art gegliedert ein- Kapitel X chen Kapitel wurde unter Z75.- ProUnter J09 wurde das Inklusivum Grip- bleme mit Bezug auf medizinische Aus dem nicht amtlichen Erweite- pe durch Influenzaviren, die normaler- Betreuungsmöglichkeiten oder andere rungskatalog wurden neu 2007 in weise nur Vögel infizieren und, weni- Gesundheitsversorgung die erfolgte den amtlichen OPS Katalog folgende Kapitel 5 amtlichen Katalog in den amtlichen ger häufig, sonstige Tiere eingefügt. Registrierung zur Herz- bzw. Herz- Schlüssel übernommen: Operationen Katalog übernommen bzw. dafür schließlich Inklusiva aus dem nicht- Lungen- bzw. Lungen-Transplantation 1-930.0-4 Infektiologisches Monitoring Unter J39.8 wurde eine weitere Diffe- herausgenommen und unter dem 5-339.50-54 Implantation und Wech- Im Abschnitt 5-31andere Larynxope- neue Kodes gebildet. renzierung in J39.80 erworbene Steno- neu geschaffenen Kode U55 erfolgte sel eines endobronchialen Klappen- rationen und Operationen an der Tra- Der Kode 5-449.5 Umstechung eines se der Trachea und in J89.88 sonstige Registrierung zur Organtransplanta- systems, endoskopisch chea wird der Kode 5-319.b endosko- Ulcus ventriculi wird durch die Über- näher bezeichnete Krankheiten der tion (Kapitel XXII) nach Dringlich- 5-422.20-2x Lokale und endoskopische pische Injektion in die Trachea (inklu- nähung ergänzt. oberen Atemwege durchgeführt. Auch keitsstufen differenziert dargestellt. Exzision von erkranktem Gewebe des sive Injektion von Fibrinkleber) hier soll der unterschiedliche thera- Unter Z75.- ist weiterhin die Regis- Ösophagus ergänzt. peutische Aufwand adäquat erfasst trierung zur Leber-, Nieren-, Nieren- 5-433.20-2x Lokale endoskopische werden können. Pankreas-, Pankreas-, Dünndarm-, Exzision von erkranktem Gewebe des Der bis jetzt nicht amtliche Kode kolektomie (5-456) wird durch den sonstigen Organe-, nicht näher Magens 5-319.8 Einlegen eines endobronchia- Hinweis ergänzt, dass die aus opera- Unter J95.8 wurde mit J95.81 Stenose bezeichneten Organ-Transplantation 5-451.0-7x Einfache lokale endoskopi- len Klappensystems, endoskopisch tionstechnischen Gründen erforder- der Trachea nach medizinischen Maß- kodierbar. sche Exzision von erkranktem Gewebe wird in 5-339.5 umbenannt und wei- liche Mitresektion einer Ileummanschette im Kode enthalten ist. Die Hemikolektomie rechts (5-455.4) bzw. totale Kolektomie und Prokto- des Dünndarms ter differenziert dem Abschnitt 5-33 erworbenen bzw. im Exklusivum Unter Z92.1 findet sich neu das 5-452.20-2x Lokale endoskopische andere Operationen an Lunge und genannten Stenosen geschaffen wer- Exklusivum Blutung bei Dauertherapie Exzision von erkranktem Gewebe des Bronchus zugeführt. den. mit Antikoagulanzien (D68.3) zur Dickdarmes Klarstellung der unterschiedlichen 8-83a.0-y Minimal-invasive Behand- In Übereinstimmung der DKR 0908f nung von Nachbarorganen, auf die Kodierung der komplikationslosen lungsverfahren an der Wirbelsäule „Zusätzliche Prozeduren im gesonderte Kodierung einer regiona- Dauertherapie mit Antikoagulanzien (zur Schmerztherapie) Zusammenhang mit Herzoperatio- len bzw. radikalen Lymphadenekto- nen“ werden die Kodes unter 5-35 mie wird hingewiesen. nahmen eine Abgrenzung zu den Kapitel XI Unter K22.1 wurde die ulzerative Öso- gegenüber der Blutung bei Dauer- phagitis neu eingefügt, unter K92.1 therapie. Kapitel XIV erweiterte Kolonresektion mit Entfer- Im Rahmen der Darstellung der bzw. 5-36 Operationen an Klappen Änderungen im OPS 2007 im Ver- und Septen des Herzens und herznahe Bei den endoskopischen Operationen Unter Z96.8- wurde zur Erfassung des gleich zum Jahr 2006 wird nur auf Gefäße bzw. an den Koronargefäßen an den Gallengängen kann unter dem Behandlungsmehraufwandes neu der die für den Fachbereich Innere Medi- mit dem Hinweis versehen, dass bei Kode 5-513.4 Destruktion neu die Art Schlüssel Z96.81 Vorhandensein eines zin „interessanten“ OPS-Schlüssel Einsatz der Herz-Lungen-Maschine in des Eingriffes verschlüsselt werden. Trachealstents eingeführt. eingegangen. tiefer Hypothermie der Kode 8-851.2 das Exklusivum okkultes Blut im Stuhl (R19.5). Der Kode 5-458 wird umbenannt in Unter N39.3 bzw. N39.4 wird neu da- zusätzlich anzugeben ist. Analog gilt Für die Pankreassegmentresektion und rauf hingewiesen, dass, falls eine mit dies für die Kodes 5-374 bzw. 5-375. die parietale Peritonekomie wurden Stress- oder Harninkontinenz ver- 14 Nr. 2 • Februar 2007 Medizin neue Kodes eingeführt (5-524.4 bzw. Der Kode 8-546 hypertherme intrape- Unter 8-835 ablative Maßnahmen bei Unter 8-853 Hämofiltration wurden destmerkmale. Die von 2006 stam- 5-543.4). ritoneale Chemotherapie (HIPEC) Tachyarrhythmie wird neu der Hin- ebenso wie unter 8-854 Hämodialyse mende 24-Stunden-Arztpräsenz wurde neu eingefügt. weis eingefügt, dass eine durchge- und 8-855 Hämodiafiltration die unter Leitung eines in der Schlagan- führte kathetergestützte elektro- Kodes für die intermittierende und fallbehandlung erfahrenen Facharztes Im Abschnitt Operationen an der Harnblase wurde neu der Kode Die personellen Voraussetzungen, physiologische Untersuchung des für die kontinuierliche venovenöse für Neurologie wurde wesentlich 5-572.5 operative Dilatation eines festgelegt in den Mindestmerkmalen Herzens gesondert zu kodieren ist. pumpengetriebene Form gestrichen. moderater formuliert und an die Rea- Zystostomiekanals mit Anlegen eines der OPS-Schlüssel 8-550 geriatrische Der Absatz 8-835.7 epikardiale Abla- Neu wurde bei allen drei Kodes die lität der Krankenhaussituation ange- dicklumigen suprapubischen Katheters frührehabilitative Komplexbehandlung tion wurde einschließlich dem nicht- Möglichkeit der differenzierten Ver- passt. eingeführt, die Injektionsbehandlung bzw. 8-552 neurologisch-neurochirur- amtlichen Katalog gestrichen. schlüsselung nach Art (intermittie- mit Botulinumtoxin der Injektionsbe- gische Frührehabilitation wurden rend/verlängernd intermittierend/ Unter 8-988 wurde die spezielle Kom- handlung 5-579.6 zugeordnet, die modifiziert. Im Bereich der Geriatrie Unter 8-836 perkutan-transluminale kontinuierlich, venovenös, pumpen- plexbehandlung der Hand ebenfalls paraurethrale Injektionsbehandlung ist entweder die Zusatzweiterbildung Gefäßintervention erfolgten ebenso getrieben), Dauer und Art der Anti- mit umfangreichen Hinweisen bzw. 5-596.0 weiter differenziert, ebenso oder jetzt neu die Schwerpunkt- wie unter 8-837 perkutan-translumi- koagulation eingeführt. Unter 8-853 dargestellten Mindestmerkmale ein- die transvaginale Suspensionsopera- bezeichnung im Bereich klinische nale Gefäßintervention an Herz- und bzw. 8-855 bleibt die kontinuierliche geführt, weiter differenzierbar nach tion mit alloplastischem Material (5- Geriatrie erforderlich. Im Bereich der Koronargefäßen, 8-838 perkutan- arteriovenöse Form der Hämofiltra- Dauer der Behandlung. Neu auch der 593.2) und die adjustierbare Konti- neurologisch-neurochirurgischen transluminale Gefäßintervention an tion bzw. Hämodiafiltration im Kode 8-989 chirurgische Komplexbe- nenztherapie mit 5-596.7 neu einge- Frührehabilitation wird besonders Gefäßen des Lungen-Kreislaufes, ursprünglichen Schlüssel erhalten, handlung bei schweren Infektionen führt. geschultes Pflegepersonal auf dem 8-839 andere therapeutische Kathete- jetzt aber neu statt nach Tagen nach mit differenzierten Hinweisen und Gebiet der neurologisch-neurochirur- risierung und Kanüleneinlage in Herz- Stunden differenziert. Die Peritoneal- Mindestmerkmalen, aufgliederbar gischen Frührehabilitation gefordert. und Blutgefäße umfangreiche Ände- dialyse (8-857) und Dialyseverfahren nach Behandlungsdauer. rungen mit Einfügung von Hinweisen wegen mangelnder Funktionsaufnahme Unter 8-98b findet sich neu die ande- Der Kode 8-552 neurologisch-neuro- bzw. von Hinzufügung von weiter und Versagen eines Nierentransplanta- re neurologische Komplexbehandlung chirurgische Frührehabilitation sowie differenzierten Kodes. Unter den tes (8-85a) werden ebenfalls neu des akuten Schlaganfalls mit umfang- Die 2006 unter 8-012 Applikation von der Kode 8-559 fachübergreifende und genannten Kodes kann jetzt neu die nicht nach Tagen sondern nach Stun- reichen Hinweisen zu den Mindest- Medikamenten Liste 1 aufgeführten andere Frührehabilitation wird neu Art der Stents bzw. deren Anzahl ver- den verschlüsselt. merkmalen und der Differenzie- Medikamente wurden neu komplett mit dem Hinweis versehen, dass eine schlüsselt werden, wie auch die unter alphanumerisch aufgelistet und die gleichzeitige (dauernde oder inter- 8-83b neu formulierten Zusatzinfor- Neu eingefügt wurde unter 8-86 die Mengenangaben neu gesplittet bzw. mittierende) akutmedizinische Diag- mationen zu Materialien (Art der autogene Stammzelltherapie und erweitert und an die Dosierungen für nostik bzw. Behandlung gesondert zu medikamentenfreisetzenden Stents, lokale Therapie mit Blutbestandteilen Unter dem Schlüssel 9-401 psycho- Kinder und Jugendliche unter 15 Jah- kodieren ist. der Partikel bzw. Flüssigkeiten, und Hepatozyten, differenziert ver- soziale Intervention kann die sozial- Metallspiralen zur selektiven Emboli- schlüsselbar nach der Lokalisation bei rechtliche Beratung wie auch die Kapitel 8 Nichtoperative therapeutische Maßnahmen ren angepasst. Analog gilt dies für die rungsmöglichkeit nach Behandlungsdauer. Medikamentenliste unter 8-013 Appli- Der OPS-Kode 8-553 teilstationäre sation, die Verwendung eines hydro- der autogenen Stammzelltherapie Familien-, Paar- und Erziehungsbera- kation von Medikamenten Liste 2. geriatrische frührehabilitative Behand- dynamischen Thromboektomiesys- (8-860) bzw. nach der Zellart bei der tung, die Nachsorgeorganisation, die lung wird komplett gestrichen und tems bzw. eines Modellierballons Entnahmeaufbereitung und Applika- supportive Therapie und die künstle- Therapeutisch relevante Medikamen- im Abschnitt 8-98 sonstige multimo- bzw. eines ablösbaren Ballons bzw. tion von Blutbestandteilen zur lokalen rische Therapie nach der Dauer ver- te wurden neu unter 8-014 Applika- dale Komplexbehandlung unter OPS von Mikrokathetersystemen). Neu Anwendung (8-861). Der Schlüssel schlüsselt werden. Der Hinweis tion von Medikamentenliste 3 einge- 8-98a teilstationäre geriatrische Kom- eingefügt wurde ein Schlüssel zur (8-862) allogene Hepatozytentrans- „Dauer mindestens 120 Minuten“, der fügt (Posaconazol, Amphotericin-B- plexbehandlung neu formuliert und Kodierung der Rotationsthrombekto- plantation wurde neu eingeführt. für die einzelnen bereits vorhande- Lipidkomplex, Palifermin, Carmustin, durch neu eingeführte Kodes nach mie (8-838.d). Dibotermin, Eptotermin alfa). Unter Basisbehandlung bzw. umfassende diesem Kode neu eingeführt wurden Behandlung, letztere gesplittet nach ebenfalls die Radioimmuntherapie und die Enzymersatztherapie bei lysosomalen Speicherkrankheiten. nen Schlüssel galt, wurde gestrichen. Unter 8-92 neurologisches Monitoring Neu eingefügt und für alle Punkte Neu eingefügt wurden Kodes für die erfolgt für das EEG-Monitoring bzw. gültig der Hinweis, dass bei Durch- Therapiedauer pro Tag, weiter diffe- perkutane Implantation oder perkuta- Monitoring mittels evozierter Poten- führung mehrerer Beratungen, orga- renziert. Neu in den Hinweisen ist die nen Wechsel eines Katheterverweilsys- ziale bzw. der hirnvenösen Sauerstoff- nisatorischer und therapeutischer Forderung nach einer aktuellen tems in Leberarterie oder Pfortader sättigung bzw. für das invasive neuro- Maßnahmen die Zeiten jeweils zu Durchführung zu Beginn der Behand- (8-839.5), für die Entfernung eines logische Monitoring der Hinweis, dass addieren sind. Unter 8-12 wurde neu die transanale lung bzw. Vorhandensein eines Katheterverweilsystems aus Leber- dieser Kode nur für intensivmedizini- Irrigation (8-126) eingefügt. standardisierten geriatrischen arterie oder Pfortader (8-839.6) bzw. sche Patienten anzugeben ist. Assessments in 4 Bereichen bzw. perkutane Entfernung eines Antiembo- Unter 8-13 Manipulation am Harn- eines sozialen Assessments in lie-Schirmes (8-839.7) bzw. für den Umfangreiche Änderungen und trakt wurde der Kode 8-136 Einlegen, mindestens 5 Bereichen. Gestrichen portosystemischen Shunt (TIPSS) Ergänzungen erfolgten auch im Wechsel und Entfernung eines Ureter- wurde die orientierende Teambespre- (8-839.8). Gestrichen wurden die Kapitel Komplexbehandlung (8-97 bis katheters gestrichen, dafür unter chung unter ärztlicher Leitung unter Kodes für den Einsatz eines distalen 8-98). 8-137 Einlegen, Wechsel und Entfer- Mitbeteiligung aller Bereiche. Neu Embolieprotektionssystems (8-837.r) nung einer Ureterschiene der Ureter- eingefügt wurde auch die Schwer- und perkutanes Anlegen eines porto- Neu eingefügt wurden die Kodes katheter ergänzt. Unter 8-14 thera- punktbezeichnung im Bereich klini- systemischen Shuntes (8-839.2). Unter unter 8-97a multimodale intensivme- peutische Drainage der Pleurahöhle sche Geriatrie als Alternative zur 8-83c wurden andere perkutane dizinische Überwachung und Behand- wurde das Inklusivum Spülung, Zusatzweiterbildung. transluminale Gefäßinterventionen lung bei zerebrovaskulären Vasospas- Dr. med. Christine Kopf-Schiller, Dr. med. Martin Zeuner, Dr. med. Michael Kulzer wie Einlegen eines Cheatham-Plati- men mit umfangreichen Hinweisen Unter 8-810 Transfusion von Plasma num-Stents oder intraarterielle Spas- und Differenzierungsmöglichkeiten und Plasmabestandteilen und gentech- molyse, auch nach Lokalisation diffe- nach Dauer der Behandlung. Neu ein- Der Kode 8-522.9 Linearbeschleuniger, nisch hergestellten Plasmaproteinen renziert, erfasst. gefügt ebenfalls der Kode 8-97b mul- Dr. Christine Kopf- Schiller ist im intensitätsmodulierte Radiotherapie erfolgte neu eine Alterssplittung der timodale intensivmedizinische Über- Team für Sonderaufgaben Versor- wurde unter 8-522 Hochvoltstrahlthe- Substanzen mit Überführung in neue Unter dem Schlüssel 8-852 extrakor- wachung und Behandlung bei neuro- gungsstrukturen im Beratungs- rapie neu eingefügt. Im Hinweis OPS-Schlüssel. Unter 8-812 kann neu porale Membranoxygenation wurde muskulären Erkrankungen mit um- zentrum München- Ost des Medi- wurde das Zielvolumen in seiner differenziert nach Art und Menge des der Kode für die Anwendung einer fangreichen Hinweisen und ebenfalls zinischen Dienstes der Kranken- Definition weiter differenziert. Medikamentes die Transfusion von minimalisierten Herz-Lungen-Maschi- der Möglichkeit zur Differenzierung versicherung Bayern tätig. Unter 8-530 Therapie mit offenen anderen Plasmabestandteilen und ne (8-852.3) nach der Dauer der nach Behandlungsdauer. Auch neu Radionukliden wurden die Möglich- gentechnisch hergestellten Plasma- Behandlung differenziert eingefügt. der Schlüssel 8-97c stationäre keiten der nuklearmedizinischen proteinen verschlüsselt werden. Aus dem Hinweis geht hervor, dass Behandlung bei erfolgter Aufnahme der Anschluss der minimalisierten auf die Warteliste zur Organtransplan- Unter 8-821 Immunadsorption kann Herz-Lungen-Maschine zur Oxyge- tation, anzugeben von Transplanta- nach Art der Säule weiter differen- nierung im Kode enthalten ist. Dieser tionszentren bzw. von Krankenhäu- ist Oberarzt in der Kardiologie Unter 8-54 zytostatische Chemothera- ziert verschlüsselt werden. Unter Kode ist nur bei der postoperativen sern, die Kooperationspartner eines und DRG- Beauftragter im Kran- pie, Immuntherapie und antiretrovira- 8-825 spezielle Zellaphereseverfahren Kreislaufunterstützung oder der Transplantationszentrums sind. Die- kenhaus München Harlaching. le Therapie wurden die Erläuterungen wurde der Kode 8-825.1 Zellapherese Kreislaufunterstützung kreislaufin- ser Schlüssel kann ebenfalls weiter der Kodes 8-542 nicht komplexe Che- mit Adsorption von Granulozyten, stabiler Patienten mit der minimali- differenziert werden nach der Dauer motherapie wie auch 8-543 mittelgra- Monozyten und Lymphozyten in einem sierten Herz-Lungen-Maschine anzu- der Behandlung bzw. nach der Art dig komplexe und intensive Blockche- Polypropylen-Adsorptionsfilter einge- wenden. Bei der Anwendung zur des Organs. motherapie wie auch 8-544 hochgra- führt. intraoperativen Herz-Lungenunter- Zugang durch Minithorakotomie neu eingefügt. Therapie differenzierter durch neue Schlüssel erfasst. Dr. Martin Zeuner ist Ressortleiter Versorgungsstrukturen des MDK Bayern, Dr. Michael Kulzer Der erste Teil des Artikels zum DRG- System ist in der dig komplexe und intensive Blockche- stützung und geforderter zusätzlicher Unter 8-981 neurologische Komplexbe- Januarausgabe von BDI aktuell motherapie aktualisiert und ergänzt. Kodierung der Herz-Lungen-Maschi- handlung des akuten Schlaganfalls erschienen. ne ist ein Kode aus 8-851 anzugeben. erfolgte eine Modifizierung der Min- Medizin Nr. 2 • Februar 2007 15 Unklar trotz aller Leitlinien Wann darf man eine Reanimation abbrechen? Gerade wurden die Leitlinien zur Durchführung der kardio-pulmonalen Reanimation aktualisiert. Doch auch diesmal bleibt eine wichtige Frage weitgehend offen: Wann darf man eigentlich eine erfolglose Reanimation mit gutem Gewissen abbrechen? Patienten muss man unter Umstän- lauffunktion des reanimierten Patien- den länger als eine Stunde reanimie- ten. Eine Studie belegt, dass das wäh- ren. Wir wissen heute, dass bei der rend einer Reanimation gemessene Lungenembolie durchaus auch nach CO2 in der Ausatemluft einen guten solch langen Wiederbelebungszeiten, Prognoseparameter darstellt. Wenn zum Beispiel in Kombination mit nach 30 Minuten Wiederbelebung einer Lyse, eine echte Überlebens- immer noch Werte < 10 mmHg chance besteht“, so Arntz. Auch bei gemessen werden, war der Versuch stark unterkühlten Patienten, etwa frustran. Ein Abbruch ist gerechtfer- Lawinenopfern, aber auch bei Kindern tigt (P. D. Levin et al. N Engl J Med („Sturz in kaltes Wasser“), sind lange 1997; 337: 1694–1695). Reanimationsversuche zwingend. Wer aber ohne CO2-Messung reani- Ein Aspekt, der nicht nur Berufsanfän- siert, aber dies nur retrospektiv. Aus- erfolg berechtigen im Allgemeinen Allerdings gibt es zu diesen Situatio- miert, der kann sich an folgende ger verunsichert. Auch erfahrene Not- sagekräftige, prospektive Studien ebenfalls zum Abbruch des Reanima- nen praktisch keine größeren Stu- Faustformel halten: „Ein Kreislaufstill- fallmediziner wie der Berliner Notarzt müssen aber, schon aus ethischen tionsversuchs (L. J. Morrison. N Engl J diendaten. Der Notarzt ist hier beim stand unklarer Dauer, das Vorliegen Prof. Dr. med. Hans-Richard Arntz Gründen, unterbleiben. Med 2006; 355: 478–487). Abbruch einfach auf seine klinische einer Asystolie, eine pulslose elektri- kommen ins Schlingern, wenn es um Einige wichtige Hinweise ergaben Arntz sieht die Problematik ähnlich, Erfahrung angewiesen. sche Aktivität des Herzens und das diese schein- sich allerdings trotzdem. So fanden warnt aber vor zu schematischen Einige wenige objektive Abbruchpara- fehlende Ansprechen auf die Reani- bar simple amerikanische Notärzte (C. Walraven Handlungsweisen. „Jeden Patienten, meter stehen auf der Intensivstation mationsversuche stellen im Grunde Frage geht. et al. JAMA 2001; 285: 1602–1606) bei den man mit Kammerflimmern oder zur Verfügung. Hier sind meist eine schon ein primäres Abbruchkriterium Der Grund: der Analyse von 2181 Reanimations- -flattern vorfindet, sollte man so zentral-venöse und eine arterielle für die Reanimation dar. In den neuen Es gibt ein- versuchen heraus, dass eine Wieder- lange reanimieren, bis man im EKG Druckmessung vorhanden. Ist die Richtlinien wird, meines Erachtens fach zu wenig belebung Erwachsener nur dann eine sichere Null-Linie sieht. Bei Druckdifferenz zwischen arteriellem auch vernünftigerweise, festgehalten, empirisch gelingt, wenn folgende drei Bedin- Herzinfarkt-Patienten besteht näm- Druck und zentralem Venendruck dass eine 20-minütige Reanimations- abgesichertes gungen erfüllt sind: lich oft über lange Zeit eine elektri- (entsprechend dem koronaren Perfu- dauer bei fortbestehender Asystolie Datenmateri- 1. Das Kollapsereignis muss etwa sche Instabilität des Herzens. Immer sionsdruck = Differenz aus Aorten- den Abbruch der Reanimation recht- durch Passanten oder Angehörige wieder kommt es erneut zu Kammer- druck und Druck im rechten Vorhof) fertigt,“ so Arntz. beobachtet worden sein. flattern oder -flimmern. In einer sol- < 15 mmHg ist eine Wiederbelebung Darüber hinaus weiß Arntz aus seiner chen Situation darf man auch nicht nicht möglich (N. A. Paradies et al. langjährigen Praxis, dass es Situatio- auf die Uhr schauen und einfach nach JAMA 1991; 265: 1139–1144). nen gibt, in denen man am besten gar zehn Minuten abbrechen. Solange Für die Praxis der Notfallmedizin rele- nicht erst anfängt. „Wenn wir einen al. Arntz Prof. Dr. med. H.- R. Arntz, Berlin stellt deshalb fest, „dass man im Grunde genommen nur ein paar Bau- 2. Initial lag Kammerflimmern oder Kammerflattern vor. 3. Innerhalb der ersten 10 Minuten ernregeln zum Abbruch einer Reani- der Herz-Druckmassage konnte noch Flimmeraktivität besteht, muss vanter ist die Messung der endexspi- Patienten in Asystolie vorfinden, der mation benennen kann. Viele Notärz- ein Puls wiederhergestellt weiter reanimiert werden. Die Chance ratorischen CO2-Konzentration. Diese Vorgang nicht beobachtet wurde und te entscheiden sich zum Abbruch des- werden. eines halbstündigen Reanimations- ist ein zuverlässiger Parameter zur es sich um einen hochbetagten Men- halb notgedrungen auch eher aus Wenn eines der Kriterien fehlt, wäre versuchs sollte jeder haben.“ Beurteilung der Kreislauffunktion. schen mit Hinweisen auf eine chroni- dem Bauch heraus.“ nach Meinung der Autoren ein Es gibt aber auch Situationen in Solche CO2-Messgeräte sind mittler- sche Erkrankung handelt, dann star- Nur zwei größere Untersuchungen Abbruch der Wiederbelebung schon denen viel länger reanimiert werden weile klein und transportabel. Viele ten wir im Allgemeinen erst gar kei- haben bisher zu der Frage Stellung nach zehn Minuten gerechtfertigt. muss. Bei Patienten mit einer Lungen- Notarztwagen setzen sie bereits ein. nen Reanimationsversuch.“ bezogen. Zwar wurden hierbei teil- Das Fehlen von Augenzeugen, Asysto- embolie etwa ist eine lange Wieder- Je geringer die abgeatmete CO2- weise recht hohe Fallzahlen analy- lie und kein sofortiger Reanimations- belebung durchaus sinnvoll. „Solche Menge, umso schlechter ist die Kreis- Myokardinfarkt „Open- Artery- Hypothese“ nicht haltbar? Dr. med. Horst Gross Die Artikel zur Reanimation und zur „OpenArtery-Hypothese“ sind erstmals in der Deutschen Medizinischen Wochenschrift erschienen (Dtsch Med Wochenschr 2006; 131, 45 bzw. Dtsch Med Wochenschr 2007; 132, 5). Alle Rechte vorbehalten. Kommentar zur Studie Patienten, deren okkludierte a infarktbezogene Koronararterie mechanisch wiedereröffnet wurde, keine besseren Ergebnisse haben als diejenigen mit persistierendem Verschluss. Dies widerlegt nach Ansicht von L. D. Hillis und R. A. Lange die J. S. Hochman et al. randomisierten in den primären Endpunkt. Die kumula- Geschlecht, ethnische Zugehörigkeit, „Open-Artery“-Hypothese, der OAT-(„Occluded Artery Trial“)Stu- tive 4-Jahres-Rate der primären Zeit zwischen Infarkt und Randomi- wonach die Reperfusion der die 2166 stabile Hochrisikopatienten Ereignisse betrug 17,2% bzw. 15,6% sierung, infarktrelevante Arterie, infarktrelevanten Arterie auch (Ejektionsfraktion < 50% und/oder (Hazard Ratio [HR] 1,16). Die Rate für Ejektionsfraktion, Diabetes oder Kil- Tage, Wochen oder Monate nach proximaler Verschluss), die 3 bis 28 nichttödliche Reinfarkte (6,9% vs. lip-Klasse. dem Infarkt zu Überlebensvortei- Tage nach einem Infarkt einen angio- 5,0%; HR 1,44) sowie die kombinierte graphisch nachgewiesenen Ver- Rate für tödliche und nichttödliche Fazit linksventrikuläre Funktion nicht schluss der relevanten Koronararterie Reinfarkte (7,0% vs. 5,3%; HR 1,36) PCI plus Medikamente führen im Ver- verbessert. Nach Meinung der hatten, auf eine PCI mit Stenteinlage war in der PCI-Gruppe tendenziell gleich zur alleinigen Pharmakothera- Kommentatoren könnte von plus optimale medikamentöse Thera- höher, verfehlte aber das Signifikanz- pie nicht zu einer Reduzierung der einer mechanischen Wiederer- pie oder auf eine alleinige Pharmako- niveau. Die Raten für Tod jeglicher Sterblichkeits-, Reinfarkt- oder Herz- öffnung allenfalls eine kleine therapie. Primärer Endpunkt war Ursache (9,1% vs. 9,4%; HR 1,03) und insuffizienzrate. Es zeigt sich eine Gruppe von Patienten (10–15%) eine Kombination aus Tod, Reinfarkt Herzinsuffizienz NYHA-Klasse IV Tendenz zu häufigeren Reinfarkten, profitieren, die nicht mit ß-Blo- oder Herzinsuffizienz NYHA-Klasse (4,4% vs. 4,5%, HR 0,98) waren ver- trotz einer hohen Erfolgsquote der cker behandelt werden kann. IV. Die Einzelkomponenten bildeten gleichbar. Es bestanden keine signifi- PCI von 87% und einer 1-Jahres- N Engl J Med 2006; 355: 2475– sekundäre Endpunkte. kanten Interaktionen zwischen The- Offenheitsrate von 83% gegenüber 2477 161 Patienten der PCI- und 140 der rapieeffekt und verschiedenen Unter- 25% in der Medikamentengruppe, so Pharmakotherapiegruppe erreichten gruppenvariablen wie Alter, die Autoren. b len führt, selbst wenn sich die Renate Ronge c Primäre PTCA bei akutem Vorderwandinfarkt mit proximalem LAD-Verschluss., RAO- Projektion, 7F- Führungskatheter (Judkins- Links 4) (a). Nach Überwindung der Verschlussstelle mit einem Führungsdraht und einmaliger Dilatation mit einem 3,5- mm- /20- mm- Ballon mit 8 Atü über 5 min vollständige Wiedereröffnung mit TIMI- 3- Fluss (b) und (c). Bild: I Krakau, H. Lapp: Das Herzkatheterbuch, 2. Aufl., Georg Thieme Verlag KG 2005 Hochmans Studie zeigt, dass Ob stabile Hochrisikopatienten, die nach Ablauf des Zeitfensters einen persistierenden Koronararterienverschluss im Infarktgebiet aufweisen, zur Rettung von Myokard zusätzlich zur medikamentösen Therapie eine perkutane Koronarintervention (PCI) erhalten sollten, ist unklar. Befürworter argumentieren mit Verbesserungen von linksventrikulärer Funktion und elektrischer Stabilität, Gegner mit eingriffsbedingten Komplikationen und Embolierisiken. Nun wurde untersucht ob eine PCI das Risiko für spätere Ereignisse reduzieren kann. N Engl J Med 2006; 355: 2395–2407 16 Medizin Nr. 2 • Februar 2007 Pharmakologie Tablettenteilen – ein gefährliches Unterfangen Bild: PhotoDisc Es ist eine gängige Praxis, Tabletten zu teilen. Viele Ärzte weisen explizit auf diese Möglichkeit hin. Sei es, um mit einer höheren Wirkstoffmenge pro Tablette dem Patienten Zuzahlungen zu ersparen und das eigene Budget zu entlasten, sei es um eine individuellere Dosis zu erreichen. Was die Wenigsten wissen: Dies ist nicht ganz ungefährlich. Rund ein Viertel aller im ambulanten damit zurechtkommen und die mentes gemacht wird“, fordert Hae- Bereich verschriebenen Tabletten Tabletten in unterschiedlich große feli. Zu allem Überfluss gibt es auch werden von den Patienten geteilt. Zu Bruchstücke teilen“, erläutert Haefeli. Tabletten mit einer sogenannten muss. Eine weitere Möglichkeit sind spiegel, die eine Therapie sehr beein- diesem Ergebnis kommt eine Studie, Schmuckkerbe. Dies sind Rillen auf Überdosierungen, die teilweise recht trächtigen können.“ Häufig wird zum Wenig eindeutige Informationen eigentlich nicht zum Teilen geeigne- massiv ausfallen können. Es gibt spe- Teilen ein Küchenmesser verwendet, med. Walter E. Haefeli das Problem Zu entscheiden, ob ein Medikament ten Tabletten, die nur der Optik die- zielle Retardpräparate, bei denen die nur jeder fünfte Patient benutzt des Tablettenteilens untersuchte teilbar ist oder nicht, ist gar nicht so nen. Bei Arzt oder Patienten implizie- Galenik verlangt, dass im Inneren einen Tablettenteiler. Von diesen (Eur J Clin Pharmacol 2006; doi: einfach. Eine generelle Regel hierfür ren sie aber, dass dieses Medikament eine weitaus größere Menge Wirk- mechanischen Hilfen hält der Phar- 10.1007/s00228-006-0202-3). Haefeli gibt es nicht. Haefeli: „Grundsätzlich teilbar ist. Haefeli: „So etwas sollte stoff vorhanden ist, als freigesetzt makologe jedoch nicht allzu viel: ist klinischer Pharmakologe und ärzt- nicht zum Teilen geeignet sind alle eigentlich unterbunden werden, denn werden soll. Normalerweise wird der „Das Problem ist, dass ein solches licher Direktor der Abteilung Innere Dragees, gleiches gilt für Weichgelati- es stiftet nur Verwirrung. Abgesehen Rest über den Darm ausgeschieden. Gerät nur bei wirklich runden Tablet- Medizin VI nekapseln. Bei Retardpräparaten wird vom Sicherheitsproblem!“ Teilt man jedoch ein solches Präparat, ten funktioniert. Ist das Präparat bei- an der Uni- es schon schwieriger, da es hier von ist die Retardgalenik zerstört und spielsweise ellipsenförmig, resultie- versitätskli- der Galenik abhängt, ob diese teilbar eine erhebliche Überdosierung die ren ungleiche Bruchstücke. Zudem nik Heidel- sind. Um welche Form der Galenik es oder Wirkstoffverlust Folge. Gleiches würde auch beim kommen gerade ältere Patienten mit berg. Die sich handelt, lässt sich der Tablette Denn teilt man Tabletten, die dafür Mörsern geschehen, was gerade in den Apparaten oft nicht zurecht.“ Autoren hat- allerdings nicht ansehen." Eigentlich nicht geeignet sind, kann dies böse Pflegeheimen häufig praktiziert wird. Dennoch versteht Haefeli, dass in ten insge- sollte sich das Problem mit einem Folgen haben. Die harmloseste Vari- „Das Mörsern ist aber ein eigenes manchen Fällen das Tablettenteilen samt 905 Blick in Beipackzettel oder Fachinfor- ante ist, dass der Überzug einen Problem, das wir nicht explizit unter- unumgänglich ist. „Man sollte das Patienten, die mation lösen lassen. Doch auch hier schlechten Geschmack verdeckt. Das sucht haben“, sagt Haefeli. „Unpro- aber nicht zum Grundprinzip mindestens kommt der verschreibende Arzt oft ist dann zwar unangenehm, aber blematisch sind hier Medikamente, machen“, sagt er. Auf alle Fälle rät drei ver- nicht weiter: Haefeli fand heraus, nicht riskant. Gefährlich kann es die sich auflösen lassen. Bei Mikro- Haefeli den verschreibenden Ärzten, schiedene dass nur in 22,5% der Fachinformatio- dagegen werden, wenn durch die Tei- pellets geht es dagegen nicht.“ Im Tabletten nur dann teilen zu lassen, Medikamen- Zweifelsfall rät der Experte davon ab. wenn sie sicher sind, dass es zulässig die unter Federführung von Prof. Dr. Prof. Dr. med. W. Haefeli, Heidelberg Die Gefahr: Überdosierungen nen von Tabletten ohne Bruchrille lung die Konzentration des Wirk- te einnahmen, zum Thema Tabletten- eine Aussage zur Teilbarkeit enthal- stoffs verändert wird. Beispielsweise, teilen befragt. „Das große Problem ten war. In den Beipackzetteln von wenn dieser nicht magensaftresistent dabei ist, dass viele Tabletten einfach explizit nicht zum Teilen geeigneten ist und durch einen speziellen Über- Teilung nicht zum Teilen geeignet sind. Es Medikamenten war dies in lediglich zug geschützt wird. Teilt man eine Vor allem ältere Menschen haben oft drohen teils erhebliche Überdosie- 36,4% der Fälle vermerkt. „Die solche Tablette, wird das Medika- Schwierigkeiten, Tabletten exakt zu rungen oder ein Wirkungsverlust. zuständige Bundesbehörde sollte ment durch die Magensäure inakti- teilen, wenn Sehkraft oder Fingerfer- Auch können Dosisschwankungen daher regeln, dass hier eine definitive viert. Gleiches gilt, wenn das Präparat tigkeit nachlassen. Haefeli: „Die Folge auftreten, da einige Patienten nicht Aussage zur Teilbarkeit des Medika- vor Luftsauerstoff geschützt werden sind Schwankungen im Wirkstoff- Einladung zur Ordentlichen Mitgliederversammlung des Berufsverbandes Deutscher Internisten e.V. ist und ihre Patienten dies sachgeProblematisch: nicht exakte mäß durchführen können. Dr. med. Johannes Weiß Der Artikel zum Tablettenteilen ist erstmals erschienen in der Dtsch Med Wochenschr 2007; 132, 1/2. Alle Rechte vorbehalten. Impressum BDI aktuell wird vom Berufsverband Deutscher Internisten (BDI) e.V. herausgegeben und erscheint im Georg Thieme Verlag KG. Die Zeitung erscheint monatlich mit Doppelnummer im August/ September. Berufsverband Deutscher Internisten (BDI) e.V. • www.BDI.de • Schöne Aussicht 5, 65193 Wiesbaden • Tel.: 0611/181 33- 0 • Fax: 0611/181 33- 50 • E- Mail: [email protected] • Präsident: Dr. med. Wolfgang Wesiack • Geschäftsführer: RA Helge Rühl Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York • www.thieme.de •Rüdigerstr. 14, 70469 Stuttgart • Tel.: 0711/8931- 0, Fax: 0711/8931- 235 • E- Mail: BDI- [email protected] am Sonntag, 15. April 2007, 13:30 Uhr Hotel „Crowne Plaza“, Raum Bach Bahnhofstraße 10–12, 65185 Wiesbaden Als Präsident des Berufsverbandes Deutscher Internisten e.V. darf ich Sie sehr herzlich zu dieser Versammlung einladen. Tagesordnung: 1. Verleihung der Günther- Budelmann- Medaille 2. Bericht des Präsidenten zur aktuellen berufspolitischen Situation 3. Kurzgefasste Berichte des Geschäftsführers zum Geschäftsjahr 2006 und des Schatzmeisters (Kassenbericht) 4. Beschlussfassung über die Entlastung von Präsidium, Vorstand und Geschäftsführung 5. Verschiedenes Dr. med. Wolfgang Wesiack, Präsident Redaktion: Chefredakteur: Dr. med. Hans- Friedrich Spies (HFS), V.i.S.d.P • Redaktion (Mantelteil): Dr. med. Stefanie Conrads (SC), Christiane Markwardt • Layout- Entwurf: Michael Zimmermann • Herstellung und Layout: Andrea Hartmann • Redaktionsassistenz: Sabine Kloos • Druck: L.N. Schaffrath, Marktweg 42- 50, 47608 Geldern • Satz (Kongresse und Services): stm media GmbH, Friedrichstraße 10, 06366 Köthen Weitere Mitarbeiter und Autoren dieser Ausgabe: Sven Bedau, Doreen Brodmann, Thomas Bublitz, Prof. Dr. Christoph F. Dietrich, Dr. Horst Gross, Stephanie Hügler, Dr. André Ignee, Dr. Christine Kopf- Schiller, Dr. Michael Kulzer, Gabriele Matzkies (ma), Dr. Michael Metze, PD Dr. Dieter Nürnberg, Renate Ronge, Klaus Schmidt (KS), Dr. Johannes Weiß, Dr. Martin Zeuner Anzeigenverwaltung/- leitung: Manfred Marggraf, pharmedia Anzeigen- und Verlagsservice GmbH, Rüdigerstr. 14, 70469 Stuttgart, Tel.: 0711/8931- 464, Fax: 0711/8931- 470, E- Mail: [email protected] • Es gilt die Anzeigenpreisliste Nr. 6. Kleinanzeigen schicken Sie bitte an die BDI- Geschäftsstelle (Adresse s.o.) oder an [email protected] Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Heft eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass die Autoren und der Verlag große Sorgfalt daran verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung der Zeitung entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in dieser Zeitung abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen. 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