Nebenniereninsuffizienz - Etomidat - AKE
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Ein Patient nach Herzoperation im Schock Edith Bauer Univ.Klinik für Innere Medizin III, Abteilung für Nephrologie und Dialyse Medizinische Universität Wien Anamnese • 56 jähriger, männlicher Patient • kardiale Situation: • dilatative Kardiomyopathie seit 1992 bekannt • Implantation eines Thoratec – Systems 10 / 2003 • Herztransplantation 12 / 2003 • post HTX: langer ICU Aufenthalt; protrahiertes Weaning Anamnese renale Situation: • St p 2x akutes Nierenversagen Mai und Oktober 2003 • nach Thoratec Implantation hämofiltrationspflichtig • post HTX persistierends oligoanurisches Nierenversagen • Eigennierenbiopsie Februar 2004 ⇒ akut / chronisch ⇒ Cy A Schaden AFOG stain 40x AFOG stain 200x => Tubulusdystrophie (Hypoperfusion) PAS stain 100x PAS stain 400x => Pilznephritis Anamnese renale Situation: • St p 2x akutes Nierenversagen Mai und Oktober 2003 • nach Thoratec Implantation hämofiltrationspflichtig • post HTX persistierends oligoanurisches Nierenversagen • Eigennierenbiopsie Februar 2004 ⇒ Tubulusdystrophie (Hypoperfusion ?) ⇒ Pilznephritis: Voriconazol Verlauf • langer Krankenhausaufenthalt: Pat. immobil, rez. Katheterinfektionen, mangelnde Compliance (Trinkmenge) • 6 Wochen Voriconazol Therapie • chronische Hämodialyse • ab März 2004: rez. intradialytische RR-Abfälle • Switch auf Hämofiltration • bei persistierender Hypotonie: Beginn mit Dopamin Therapie Verlauf • kardiologische Diagnostik: • Herzbiopsie: März 2004 keine Transplantatabstossung (kein Entzündungszellinfiltrat, Arteriolen regulär) • Herz-Echo: gute Linksventrikelfunktion, Klappen morphologisch unauffällig Transfer ad Intensivstation • massive hämodynamische Verschlechterung: Noradrenalin (systol RR Werte ~ 80-90 mmHg; tachykarde HF) • neurologische Eintrübung Verlauf Na 140 mmol/l K 4,13 mmol/l C/P: Phosphat 1,71 mmol/l Kreatinin 3,23 mg/dl • intrapulmonale Stauungszeichen Grad II Harnstoff 33,3 mg/dl Glucose 80 mg/dl Albumin 34.9 g/l Laktat 0,5 mmol/l Hämoglobin 10,3 g/dl Leukozyten 3,2 G/l CRP 1,8 mg/dl PTZ 76 % • kein Hinweis für rezentes pneumonisches Infiltrat • über die Norm verbreitertes Cor Verlauf ⇒ Schock unklarer Genese - hypovolämischer Schock - kardiogener Schock - anaphylaktischer Schock, neurogener Schock - septischer Schock ? ⇒ kein Fieber, keine Entzündungszeichen, Infektquelle ? ⇒ Pulmonaliskatheter: system. Wiederstand ↓, cardiac output ↑=> hyperdyname Kreislaufsituation Therapie • Hydrocortison: Dosierung wie bei septischem Schock • keine antibiotische Therapie ⇒ 24 Stunden nach Beginn der Cortisontherapie: klinische Besserung ⇒ Cortisol im Serum (vor Therapie): 7,2 µg/dl (7,3-24,7 µg/dl) • Katecholamine ex • Verbesserung des neurologischen Zustands • Cortisontherapie nach 5 Tagen beendet • vollständige Rehabilitation Nebenniereninsuffizienz – Ursachen beim Intensivpatienten Hypothalamus Hypophyse CRH + ACTH + • Zytokine • Sedativa - Nebenniere • Antibiotika • Blutung, Infektion (HIV) Cortisol, CBG - - Verminderte Gewebeaktivität • Zytokine • glucocorticoid resistance Nebenniereninsuffizienz - Hypotonie Corticosteroids in sepsis: from bench to bedside Annane D et al Shock 2003 • Kapillarpermeabilität ↑, Gefäßtonus ↓ • Sympathikotonus ↓, RAAS ↓ • Desensibilisierung von α-, ß- Rezepetoren • verminderte Wirkung von Katecholaminen • Angiotensin II (type I) Rezeptor – Dichte in Media ↓ Nebenniereninsuffizienz - Diagnose Cooper MS et al N Engl J Med 2003 Klinische Symptome: Status: • Schwäche, Müdigkeit • Pigmentierung der Haut ↑ • GI-Symptomatik • Tachykardie, Hypotonie • Salzhunger • Fieber • Myalgie, Arthralgie • Vitiligo • Cephalea, Depression • Körperbehaarung ↓ Klinische Probleme: Laborparameter: • hämodynam. Instabilität (hyperdynam) • Hyponatriämie, Hypokaliämie • MOF • Eosinophilie • Hypoglykämie • Hypoglykämie Nebenniereninsuffizienz Medikamentennebenwirkung 1. adreno-corticale Nekrose • 2. Mitotane Hemmung adrenaler Enzyme • • • 3. Etomidat Ketoconazole Aminoglutethimid Blockade der Cortisol-Wirkung • 4. Mifepriston (RU 486) erhöhter hepat. Metabolismus • • Phenytoin Rifampin Nebenniereninsuffizienz Medikamentennebenwirkung Azole IMIDAZOLE TRIAZOLE (Ketoconazol) (Voriconazol) Blockierung der Ergosterolsynthese Inhibition eines Cytochrom-P-450 Enzyms wenig selektiv höhere Affinität zu PilzCytochrom-P-450 Enzymen Nebenniereninsuffizienz - Etomidat = Imidazol Derivat ideales Anästhetikum (gute Steuerbarkeit, kaum RR Wirkung) • 1983: „Influence of sedation on mortality in critically ill multiple trauma patients“ (Ledingham IM, Lancet) • 1984: „Inhibition of adrenal steroidgenesis by the anethetic etomidate“ (Wagner RL, N Engl J Med) => cave Langzeitanwendung von Etomidat Nebenniereninsuffizienz - Etomidat Malerba G Int Care Med 2005 • prospektive Studie, 62 Intensivpatienten • ACTH Test 24 h nach Intubation • Gabe von Ethomidate (0.2-0.4 mg/kg) erhöht Risiko für Nebenniereninsuffizienz (single-dose) • NNR-Insuffizienz: >24 h nach Applikation Nebenniereninsuffizienz - Algorithmus ACTH-Test: 250 µg => Cortisol Anstieg nach 3060 Minuten Cooper MS et al N Engl J Med 2003 Zusammenfassung • relative Nebenniereninsuffizienz beim Intensivpatienten nicht nur in der Sepsis • Medikamentennebenwirkung: Azole, Etomidat • Messung von Cortisol-Spiegel bzw. ACTH Test • Substitution in physiologischer Dosierung
