Erbrechen
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Erbrechen Erbrechen (Vomitus) s: reflektorischer, kraftvoller Auswurf von Magen- oder Dünndarminhalt, koordiniert durch das Brechzentrum im Gehirn Dr. med. vet., Ph.D., Reto Neiger Diplomat ACVIM & ECVIM-CA Pathophysiologie des Erbrechens Einteilen von Ursachen ¾ Akut Vestibulär (VIII) ..... .. .. . .. . . . ..... . .. . . . . . .. . . . . . . ... . .. . . .. . . . . . . . . . . .. . . . .. . .. Höhere Zentren .. . . . . . . . .. .. .. .. . . . . . . . . .. . .. . .. . .. z Nucleus tractus solitarius Chemorezepter trigger zone (Area postrema) <=> chronisch ¾ Primär (GI) <=> sekundär (nicht-GI) z Zentral Peripher ¾ Häufig Hirnstamm <=> selten Brechzentrum (Formatio reticul.) Magen/etc. Vagus Sympatikus Ursachen von Erbrechen ¾ Gastrointestinal z z z Magen (Entzündung, Ulkus, Obstruktion) Dünn- und Dickdarm (Entzündung, Obstruktion, Infektion, Dysbakterie) Diätetisch ¾ Nicht-gastrointestinal z z z z z Metabolisch (Niere, Leber, … Endokrin (Diabetes, Hypoadrenokortizismus, … Toxisch / Medikamentell Intra-abdominal (Pankreas, Peritonäum, …) Neurologisch Fremdkörper Nierenerkrankung Magentumore Medikamente Lebererkrankung Xylazin Apomorphin Diagnoseerhebung Erbrechen akut ggr chronisch hgr Klinische Untersuchung Kein Futter Hämatologie Biochemie Kotanalyse Abdomen-Leerröntgen Ultraschall Kontraststudien Ev. ACTH Stimulationstest Ev. Serologie (FeLV, FIV) Ev. cPLI, fTLI, Lipase Diät (neue Proteinquelle) Röntgen/Ultraschall Biopsien (Endoskopie) Weitere Tests (T4,Serologie) Zytostatika Antibiotika Etc. Muss eine Ätiopathogenese gefunden werden? ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ Viele Ursachen, die nicht auf übliche Therapien ansprechen Steroide können Diagnoseerhebung stören Steroide können kontraindiziert sein Antibiotika können kontraindiziert sein Faktor Geld Faktor Prognose Komplikationen Komplikationen ¾ Elektrolytverschiebungen ¾ Säure-Base-Verschiebungen ¾ Dehydratation ¾ Aspirationspneumonie Dehydratation Therapie von Erbrechen < 5% Anamnese von Wasserverlust, keine klinischen Zeichen 5% trockene Schleimhäute, noch keine Tachykardie oder Polypnoe 7% Hautturgor leicht - mittelgradig ↑, trockene Schleimhäute, leichte Tachykardie, Puls normal 10% Hautturgor mittel - schwergradig ↑, trockene Schleim- häute, Tachykardie, eingefallene Augen 12% hochgradige Erhöhung des Hautturgors, trockene Schleimhäute, eingefallene Augen, Shock? 12-15% Schwäche, Lethagie, Shock! Moribund Ursachen des Erbrechens Diätetische Ursachen Intoleranz, Allergie Entzündliche Gründe Gastritis, infektiöse Enteritis, Tumor, Ulkus, Polyp Verstopfung Fremdkörper, Haarballen Pylorushypertrophie, Ileus Ischämie Invagination, Infarkt Parasiten Ursachen in anderen Organen Pankreatitis, Leber- & Niereninsuffizienz, Peritonitis (FIP) Systemische Erkrankungen Urämie, Sepsis, Herzinsuffizienz Endokrine Störungen Neurologische Störungen Medikamente, Toxine Vestibulär (VIII) M1-muskarinisch H1-histaminerg ..... .. .. . .. . . . ..... Chemorezepter trigger zone D2-dopaminerg 5-HT3-serotonerg M1-cholinerg H1 & H2-histaminerg α2-adrenerg NK-1-neurokinerg Höhere Zentren ENKμ-enkephalerg .. . . . . . . . .. .. .. .. . . . . . . . . .. . .. . Hirnstamm . .. .. Therapie von Erbrechen ¾ Spezifisch ¾ Unterstützend Nahrungskarenz, dann anfüttern Dehydratation korrigieren Elektrolyt- und Säure-Base-Veränderung behandeln ¾ Symptomatisch Antiemetika Antiemetika Rezeptoren . .. . . . . . .. . . . . . . ... . .. . . . . . . . . .. . . . . . .. . . .. . .. ¾ Spezifisch Nucleus tractus solitarius NK-1-neurokinerg Medikamente Toxine Urämie Infektion Brechzentrum α2-adrenerg 5-HT3-serotonerg NK-1-neurokinerg 5-HT4-serotonerg NK-1-neurokinerg Antiemetische Therapie Klassifikation α2-adrenerge A. D2-dopaminerge A. H1-histaminerge A. M1-cholinerge A. 5-HT3-serotonerge A. NK-1-neurokinerg A. Beispiel Prochlorperazin Chlorpromazin Metoclopramid Domperidon Diphenhydramin Dimenhydrinat Pirenzepin Ondansetron, etc. Aprepitant Maropitant Aktion CRTZ, BZ CRTZ, BZ CRTZ MD-trakt CRTZ CRTZ Vest., CRTZ CRTZ, vagal aff. CRTZ, MD-trakt Substant P ¾ Substanz P (tachykinin) = neurokinin bindet selektiv an NK-1 Rezeptor ¾ ¾ NK-A bindet selektiv an NK-2 Rezeptor NK-B bindet selektiv an NK-3 Rezeptor ¾ Wirkung z z z z z Rezeptoren Vestibulär (VIII) M1-muskarinisch H1-histaminerg ..... .. .. . .. . . . ..... Chemorezepter trigger zone D2-dopaminerg 5-HT3-serotonerg M1-cholinerg H1 & H2-histaminerg α2-adrenerg NK-1-neurokinerg . .. . . . . . .. . . . . . . ... . .. . . .. . . . . . . . . . . .. . . . .. . .. -tant neurokinin (tachykinin) receptor antagonists Höhere Zentren ENKμ-enkephalerg .. . . . . . . . .. .. .. .. . . . . . . . . .. . .. . .. . .. Nucleus tractus solitarius NK-1-neurokinerg Hirnstamm Brechzentrum α2-adrenerg 5-HT3-serotonerg 5-HT4-serotonerg NK-1-neurokinerg Ferret House musk shrew (Suncus murinus) von Substanz P: Neuromuskulärer Überträger im Magendarm Immun-Funktion (Asthma, Arthritis, IBD) Schmerzübermittlung Rolle in der Depression Führt zu Erbrechen -pitant neurokinin NK1 (substance P) receptor antagonist ¾ aprepitant, dapitant, ezlopitant, figopitant, vofopitant, lanepitant, maropitant -dutant neurokinin NK2 receptor antagonist ¾ nepadutant, saredutant -nertant neurotensin antagonist ¾ reminertant -netant neurokinin NK3 receptor antagonist ¾ osanetant, talnetant H3CO CH3 NH CH3 H3C N . . HO2C CO2H HO CO2H H2O Maropitant Citrate Plasma Maropitant Concentration (ng/mL) Pharmacokinetics Geometric Mean and 95% Confidence Intervals of Plasma Concentrations Time (hrs) dosage (route): 1 mg/Kg (SC) 2 mg/Kg (PO) JSAP 2007;48:93 Material and Methods ¾ ¾ ¾ Vet clinics in France (17), Italy (6), Slovakia (3), UK (9) Phase 1: severe ongoing vomiting in dogs -metoclopramide (n=34) (0.33 mg/kg q8h, sc) -maropitant (n=32) (1 mg/kg q24h, sc) treatment in hospital Phase II: ongoing vomiting in dogs -metoclopramide (n=40) (0.5-1 mg/kg/day sc) -maropitant (n=77) (1 mg/kg q24h sc) treatment at home JSAP 2007;48:93 Results ¾ Hugh range of presumtive aetiologies ¾ Phase 1 Metoclopramide Maropitant ¾ Phase vomiting animals 10/34 (29%) 1/32 (3%) emetic events 45 P=0.006 2 2 Metoclopramide Maropitant vomiting day 0 vomiting day 1 20/40 (50%) 5/17 (30%) P= ND P=<0.001 10/77 (13%) 3/20 (15%) JSAP 2007;48:93 Material & Methods ¾ Ongoing z z z emesis study Cisplatin (70 mg/m2 iv infusion) Maropitant (n=12) or saline (n=12) given sc Treatment directly after first vomiting event ¾ Prophylactic z z ¾ Emetic AJVR 2007;68:48 emesis study Maropitant (1mg/kg n=10), (2mg/kg, n=10), (3 mg/kg, n=10) or saline (n=10) given po Cisplatin 19 hours post prophylaxis line) events assessed by VAS (100mm AJVR 2007;68:48 Results ¾ Ongoing emesis study Saline Maropitant ¾ Prophylactic Saline Maropitant 1mg/kg Maropitant 2 mg/kg Maropitant 3 mg/kg emetic events (mean, range) 15.8 (6-31) P<0.05 5.2 (3-10) emesis study emetic events (LSM, range) 20.3 (13-33) P<0.05 2.7 (0-7) P<0.05 1.1 (0-3) P>0.05 0.5 (0-2) AJVR 2007;68:48 Vet Comp Oncol 2007;58:38 Material and Methods ¾ 122 dogs, 11 centres treatment groups Results ¾ Treatment (number of dogs with emetic events) ¾ Three Group Drug prior cisplatin Placebo (n=41) saline Therapy (n=42) saline Prophylaxis (n=39) maropitant ¾ Cisplatin Drug post cisplatin saline maropitant saline (70 mg/m2) with saline diuresis ¾ Assessment of emetic events for 5 hours ¾ Withdrawal if ≥ 6 emetic events Placebo Therapy 0 2 8 1 3 7 2 4 6 3 3 6 4 4 4 5 2 5 6 14 1 7 2 1 >7 5 P<0.001 0 ¾ Prophylaxis (number of dogs with emetic events) Placebo Prophyl. 0 2 37 1 2 1 2 3 1 3 4 0 4 3 0 5 4 0 6 1 0 7 12 0 >7 10 P<0.001 0 Vet Comp Oncol 2007;58:38 NEW ¾ Neues Antiemetikum in Deutschland zugelassenes Antiemetikum für ¾ Einziges Hunde ¾ 1x täglich oral oder subkutan ¾ Maximal 5 Tage Fragen?
