Urologie
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Urologie 19.10. „Animationsvorlesung“ Steinschneiderstorys es geht um den Urogenitaltrakt und das männliche Genitale der Hund teilt als einziges Säugetier die Prostatapathologie mit dem Menschen Samstags beim Praktikum Frühstück mitbringen Urologische Indikationsbesprechung mo-do ab 16 urologische operationen mo-fr, 8-14, nach voranmeldung (am vorabend auf op plan schauen) frau breitenstein: raum a2.0.273 tel 201-32012, email [email protected] uro-klausur in der triple: 5 kasuistiken (5x6 Fragen, 5 offen, 50 Punkte) Bücher: Hautmann/huland, springer urologie verstehen-lernen-anwenden sökeland u.a. thieme 26.10. BPH - benigne Prostatahyperplasie Wissenschaft und Praxis Medline => >23000 Artikel Arbeitszeit => ca 30% alte Leute sind ja heut auch viel aktiver als früher , somit ist das mehr ein Problem BPH – eine moderne Krankheit? Aspekte – Demographie („ageing male“) – Lebensqualität („quality of life disorder“) – Richtlinien („Guidelines“,1994, erste Richtlinien medizinweit), Algorithmen – „minimal“ invasiv – der aufgeklärte Patient („e-health“) – primäre und sekundäre Prävention Prostata – Androgen-Kontrolle (bzw Abhängigkeit) „BPH können sie nur entwickeln, wenn sie funktionstüchtige Hoden haben“ Dihydrotestosteron ist hauptverantwortlich, wird katalysiert durch 5-alpha-reduktase (muss also auch funktionieren Prostata – vergleichende Anatomie – gibt's sonst wie erwähnt nur beim Hund Prostata ist gelappt, rechts, links, mitte besseres anatomisches Modell: zonale Anatomie – Transitionalzone (unmittelbar um Harnröhre) – da entsteht die BPH – zentrale Zone – kaum von tumoren betroffen – periphere Zone – Masse der Drüsensubstanz – 70% der Karzinome entstehen hier Prostata Histologie: Stroma und Drüsen BPH – Biologie – Androgene – Androgenrezeptoren – 5-alpha-Reduktase – Interaktion Epithel / Stroma – Wachstumsfaktoren – Apoptose (programmierter Zelltod) => gut bei offenen MC -fragen , sonst nicht so... BPH – Prävalenz 31-40jährige => 8% 51-60jährige => 50% >80jährige => 90% BPH - „natural history“ unbeeinflusster Krankheitsverlauf - „was passiert wenn man gar nichts macht?“ – spärliche Informationen – nicht unausweichlich progredient – signifikante Rate spontaner Remissionen – unvorhersagbar BPH – Symptome – irritativ Pollakisurie (häufiger Harndrang ohne adäquates Volumen), Nykturie, imperativer Harndrang, Urge-Inkontinenz (bei nichtToiletten-Erreichung) – obstruktiv Harnstrahlabschwächung, Miktionsverzögerung, „Stakkato“, Restharnbildung / -gefühl, Nachträufeln BPH – Terminologie LUTS => Lower Urinary Tract Symptoms alle Symptome, die mit dem unterem Harntrakt zusammenhängen merken, rest nicht bei BPH -> Harnstau -> mehr Blasenarbeit (detrusorwachstum) -> Symptomatik auch andere Ursachen, die in dieses Folgesystem münden Problem der Divertikelbildung bei steigendem Widerstand und intravesikulärem Druck : Urothel stülpt sich zwischen Muskeltrabekeln hindurch, Divertikel wachsen, dadurch wächst auch Restharnmenge BPH – Standarddiagnostik – Anamnese – international Prostate Symptom Score <= immer in Klausur, Fragebogen den es in 43 Sprachen oder so gibt – körperliche Untersuchung (DRU) – Labor (S-Kreatinin, PSA/f-PSA, Urinstatus) – – Uroflowmetrie (Pinkeln in den Trichter) Sonographie (Nieren, Harnblase, Vorsteherdrüse, Restdarm) BPH- Komorbidität nur 23% ohne signifikante Komorbidität pulmonale Erkrankungen, GI-Trakt, KHK, Arrhythmien, Niereninsuffizienz, lala... BPH – Symptom Score – IPSS mild, moderat oder gravierend (letztere wollen natürlich hart aktiv behandelt werden) gut zur initialen Evaluation – nicht krankheits und geschlechts-spezifisch – hohe variabilität damit natürlich keine Diagnose stellbar BPH – digitale rektale Untersuchung keine urologische Untersuchung - Alltag! BPH – Harnflußrate – korreliert nicht oder nur gering mit Symptomatik – nur verwertbar ab einer Blasenfüllung > 125 ml – kein cut off wert etabliert – Qmax < 15ml/s: Obstruktion und/oder Detrusorhypokontraktilität BPH – Restharn – extreme intraindividuelle Variabilität – kein cut off wert etabliert – kein prädiktiver Wert – sinnvoll in „watchful waiting“ BPH – Sonographie damit Restharnbestimmung nach 2x angucken kann man das Prostatagröße auch schön ausmessbar BPH – PSA-Bestimmung Ausschlussdiagnostik: ist es wirklich BPH => nicht organspezifisch periurethrale u. Perianale Drüsen, Urin, Speichel, Amnionflüssigkeit, Muttermilch BPH – Transrektaler Ultraschal TRUS auch brauchbar BPH – Druck-/Fluß-Messung über Einlage Katheter in Harnblase – Obstruktion vs Detrusor-Hypokontraktilität – neurogene Ursache? – Invasiv/aufwendig/teuer – Erfahrung (Reproduzierbarkeit) => „man versucht dem aus dem Weg zu gehen, nur wenn man nicht weiß was zu tun ist“ BPH – retrogrades Urethrogramm Strikturfeststellung – schwächt Harnstrahl genau so ab wie BPH Entstehung: am häufigsten iatrogen (Katheter u.a.), aber auch Geschlechtserkrankungen BPH – wann therapieren objektiv: uroflow, restharn subjektiv: Patient fühlt sich gestört BPH – therapieindikationen absolut – rezidivierende harnverhalte – rez. Hwi – makrohämaturie – blasensteine – niereninsuffizienz Notfälle BPH – Überlaufblase! Literweise zeuch drin, es kommt nur wenig raus wenn das fass voll ist BPH – Therapieziele – Entfernung des obstruktiv wirksamen Gewebes – Dauerhafte Verbesserung von Harnstrahlqualität und Blasenentleerung – Komplikationsvermeidung – beseitigung der irritativen Symptome BPH – Endpunkte – Reduktion IPSS – Verbesserung der max. Harnflussrate (Qmax) – Abnahme der Restharnmengen (PVR) BPH – konservative Therapie („milde symptomatik“) – watchful waiting – medikamentöse Therapie – Phytotherapie – alpha-Rezeptorenblocker – 5-alpha-Reduktase-Hemmer BPH – interventionelle Therapie „minimal“ invasiv – Mikrowellentherapie – Fokussierter Ultraschall – Ballon-Dilatation, Stent-Platzierung => hoch fragwürdig – Lasertherapie => zunehmend erfolgreich offen operativ untersch. Techniken... Endoskopisch – Goldstandard TUR-P (transurethrale resektion prostata) => beurteilbares Gewebe, dass natürlich in die Pathologie geht BPH – ergebnisse / Mortalität bei erheblicher Komobidität bei TUR-P 1,2% BPH – TUR-Syndrom <= wichtige Komplikation (Klausur) man muss ja ständig spülen und natürlich möglichst wenig leitend Verdünnungs-Hyponatriämie (S-Na < 125 mmol/l .. 2%) Risiko erhöht bei drüsengröße > 45g; >90 min; Spüllösung (Höhe auf der Beutel im OP hängt) – Verwirrung Unruhe – Übelkeit Erbrechen – Hypertonie – Bradykardie – Sehstörungen Beheben: Na+Lasix-Gabe Wahrscheinlichkeit Besserung: 90% deutliche Besserung ebenfalls 90% BPH – offene Operation dann, wenn Drüse deutlich vergrößert (Resektionszeit wäre wohl > 90min) Untersbauchschnitt zw Nabel & Symphyse, m. Recti auseinander, Harnblase eröffnen, von innen in Vorsteherdrüse, von innen umschneiden mit Skalpell, ausschälen mit Finger BPH – Schlussfolgerungen konservative Therapie – Symptome+, obstruktion +/– IPSS < 7 -> watchful waiting – stellenwert phytotherapie -> fraglich – alpha1- rezeptorenblocker -> symptomatisch – 5.alpha-reduktasehemmer -> drüsen > 40g operative Therapie – großes drüsenvolumen -> offene OP – volumen < 30g , junger mann -> TUI-P – symptomatische Patienten -> Tuna, TUMT, Laser – Hochrisiko-Patienten -> Stent (?) – Ungeeignet -> Hyperthermie, HIFU, ballondilatation – TURP -> Goldstandard (Histologie, kurzer stat. Aufenthalt, kostengünstig, kalkulierbar) 2.11. Urologische Poliklinik Vorbemerkung: grundsätze ambulante behandlung: keine ferndiagnosen, patient selbst ansehen! Keine fremddiagnosen kritiklos übernehmen! Jeden patienten ernst nehmen! Lückenlose dokumentation! Warum kommen die leuts ? – Miktionsprobleme – Schmerzen (algurie / strangurie) – unnormales wasserlassen (dysurie / pollakisurie) – Blutbeimengungen (hämaturie) – harnverhalt (akut/chronisch9 – inkontinenz (streß- /urge- / paradox) – Harntransportprobleme – fehlende Urinausscheidung (Anurie) – ungenügende Urinausscheidung (Oligo-) – Harnstauung druch z.B. Stein / Koagel / Kompression) – fistelbildungen zum Darm / zur Scheide / zur Haut – Infektionen – HWI (akut/chronisch) – Urethritis – Cystitis – Pyelonephritis – spezifische Entzündungen (TBC/Bilharziose) – STD – Adnexitiden – Prostatitis – Vesiculitis – Epididymitis Orchitis – Hautaffektionen Fehlbildungen – Vorhautverengung (Phimose) – frenulum breve – Meatusstenose – Hypospadie – Epispadie – Extrophie – Intersex – Hodenhochstand / fehlender Hoden Andrologie – Fertilitätsstörungen – Potenzstörungen (organsich /psychisch) – Störungen des äußeren Erscheinungsbildes Traumata – Blasen- und Harnröhrentraumata – Fremdkörper – Beckenfrakturen – Pfählungsverletzungen – Hodentraumata – Sportverletzungen – Fahrrad-/Motorradfahrer – Nierentraumata – Stumpf – Offen – Penisverletzungen – Frenulumeinriß – Bißverletzungen – Ablederungen – Penisfrakturen – – – – Was machen die Urologen hier so ? – Allgemeine Vor- und Tumornachsorgeuntersuchungen – Transplantationsvorbereitungen und Nachkontrollen – Gutachtenerstellung – Kosildienst – Katheterwechsel (DK Dauerkatheter, CF Cystofix, JJ, Neph Nephrostomie) – Spezialdiagnostik (Urodynamik) Untersuchungsgang – Urinabgabe (Spontan / Mittelstrahl / Katheter / Punktion) – komplette Anamnese – körperliche Untersuchung – Ultraschall – Röntgenuntersuchungen – Funktionsdiagnostik (Uroflow / Free-flowBeckenboden EMG / Urodynamik) Leitsymptome – Dysurie – erschwertes Wasserlassen (pressen nötig, nachtröpfeln, wechselnder strahl) / Pollakisurie – häufigkeit erhöht – Algurie - schmerzhaftes wasserlasen / Strangurie – schmerzen beim wasserlassen ohne urin = zwanghaftes krampfartiges wasserlassen – Makrohämaturie – patient siehts schon / Mikrohämaturie - Teststreifen – Schwellung / Tumor – Schmerzen / Koliken Leitsymptom Dysurie / Pollakisurie – BPH – chronische Prostatitis – LUTS (lower urinary tract symptoms) – chronischer HWI – harnröhrenstriktur / blasenhalssklerose – hormonmangelzustand der Frau – neurogene Blasenentleerungsstörungen – Antrainiertes Fehlverhalten (non neurogenic neurogenic bladderdysfunktion) Blutungsursachen – nierenzelltumor – nierenbeckentumor – tbc papillenspitzennekrose – ureter blasen sonstwas tumor – aortenaneurysma – nieren ureter blasen stein – endometriose – harnröhrenstriktur – ... Leitsymptom Algurie – akuter HWI (fast immer) – akute Prostatitis – Fremdkörper / Verletzungen Leitsymptom Schwellung – Flanke – Nierentrauma mit hämatom / Urinom – Nierenabszeß – Bauchwandhernie – Untersbauch – Harnverhalt (volle Blase) – Lymphödem (post op / radiatio) – Skrotum – Hydrocele – Varicocele hodenvarizen „regenwürmer im sack“ v.a. Linker hoden wegen abfluß über v renalis – Spermatocele flüssigkeitsansammlungen nebenhodenbereich – Leistenhernie – Hodentumor problem: tut nicht weh. – Anasarka – überwässerung mit ödemen , hoden hängt halt oft tief v.a. Im liegen – Penis – Penisfraktur – Balanoposthitis – entzündung des vorhautraums / Penisphlegmone – Excessive Manipulation Leitsymptom Strangurie – Blasentenesmen bei Infekt oder Fremdkörper (Dauerkatheter!) Leitsymptom Hämaturie – hämorrhagische cystitis /Entzündungen des Urogenitaltraktes – Stein / Fremdkörper – Tumor – Endometriose – Antikoagulatieneinnahme – Gefäßfehlbildungen (M. Osler / AV-Fisteln / Nutcracker-Syndrom – einklemmung nierenvene zw. Aorta und sonstwas / Varizenblutungen) – Nephrologische Grunderkrankung jede mikro oder makrohämaturie muss so lange abgeklärt werden bis sie einen tumor ausschließen können!!!!!!111EINSEINSELF Leitsymptom Schmerzen – Steine (Koliken) – motorisch unruhig – Subpelvinstenose – Nierenarterienembolie / Venenthrombose – Akute HWI – hodentorsion / hydatidentorsion – akute epididymitis / prostatitis – paraphimose / balanoposthitis – nicht urologische ursache – aortenaneurysma - häufig verwechslung mit koliken (liegt aber im ggs zu denen ruhig da)/ ulcusperforation – appendicitis, cholecystitis , pankreatitis – sigmadivertikulitis – pleuraaffektionen Abklärung Mikro- & Makro – Bestätigung durch Katheterurin / Punktion – Urinkultur und Urincytologie – Ultraschall – Röntgen (Ausscheidungsurogramm) – Labor – Cystoskopie – – – retrograde ureteropyelographie URS Schnittbildgebung 9.11. Urologische Notfälle – – – Traumen prim. Organerkrankungen sek. Symptomatiken Untersuchungsgang – Eigen – und Fremdanamnese – KU – Urin- , Laborbefunde – Ultraschalluntersuchung – sonst. Bildgebung (Röntgen / MRT) Traumatologie – Statistik – Beteiligung des Urogenitaltraktes in 3-17% der Unfälle – >50% im Rahmen von Polytraumen – Letalität der Harntraktverletzung 1,2% Trauma – Pathomechanismen – offene Verletzung (Stich /Schuß / Pfählung) – Stumpfe Traumen (Berstung / Deacceleration) – Sekundärverletzungen (Beckenring-/ Rippenfraktur) Nierentrauma- Symptomatik – Prellmarken, Rippenfraktur – Hämaturie (Mikro / Makro / Fehlend!) – Flankenschmerzen, Koliken – Schock , Peritonismus für klausur: eine Hämaturie kann auch fehlen! Kann auch kein tropfen blut im urin erscheinen ob wohl der mensch mit blut volläuft im retroperitoneum Nierentrauma-Therapie Grad I-II-III (75%-20%-5%) konservativ – konservativ / OP – OP Uretertrauma – Selten (<1% aller Unfälle) – Symptomarm – 2/3 verspätete Diagnosestellung – Kinder überproportional betroffen Blasentrauma (häufig kombiniert mit Harnröhrenverletzungen!) – Perforierend – Stumpf – Spontan – – – intraperitoneal 35% extraperitoneal 60% kombiniert 5% Pfählungsverletzung immer aussenrum abschneiden, desinfizieren, ab in die klinik Blasentrauma Symptomatik / Spezielle Diagnostik – Unterbauchschmerz – Hämaturie – Harnverhalt – peritonitische Reizung – hochstehende Prostata / Leere Loge (Finger in Bobbes, es ist vorne genau so wie hinten) – retrogrades Urethrozystogramm Harnröhrenverletzungen – Beckenringfrakturen (70%!) – Symphysensprengung – Straddle-Trauma Symptomatik – Blutung aus der Urethra – Harnverhalt – Infra-/Supradiaphragmales Hämatom – Retrogrades Urethrogramm – KEIN BLINDER KATHETERISMUS Bild: Unterschied infra- /supradiaphragmaler Harnröhrenabriss: Einblutung in Hoden&Penis/ kleines Becken Therapie: – suprapubicher Katheter als Primärversorgung – operative Versorgung (primary Realignement) – sekundäre Versorgung (>3 Monate) Penisverletzungen – stumpfes Trauma (Quetschung / Ablederung ) – Penetrierende erletzungen (Hundebiß) – Frenulumeinriß / Penisfraktur – Autoerotische Handlungen Symptomatik – Hämatom – Penisdeviation – Cavernosogramm (röntgen vom penis, kontrastmittel in schwellkörper, bei kmaustritt aufmachen und leck nähen) – Ggf. Urethrogramm Hodenverletzungen – offene Verletzungen (Zweiradfahrer) – stumpfe Traumen (Sportverletzungen) – penetrierende Verletzungen (Arbeitsunfälle) Paraphimose – Relative oder absolute Phimose als Grunderkrankung – Therapie : Versuch der Reposition, falls frustran => dorsale Incision – ggf. circumcision im Intervall Balanoposthitis (Entzündung des Vorhautraumes) – Relative oder absolute Phimose als Grunderkrankung – Therapie : Drainage und Spülung – Circumcision im Intervall Penisfraktur – Ruptur der Schwellkörperfascie mit Blutaustritt ins s.c. Gewebe – klinisch meist Fasciendefekt palpabel – spezielle diag: Cavernosogramm – Therapie: sofortige Freilegung und Naht des Defektes – Komplikationen : Impotenz, Penisdeviation, Cavernitis Cavernitis Entzüdnung der Schwellkörper hochfieberhaft Fournier'sche Ganggrän: Hoden fault ab, breitet sich rasend schnell aus (vgl Gasbrand), Therapie: alles sichtbar infizierte muss abgeschnitt werd! Deswegen seltsame kleine befunde kontrolliern! Häufig diabetiker oder abwehrgeschwächt das unterhautfettgewebe zerfließt förmlich und stinkt gewaltig tut übehaupt nicht weh Makrohämaturie , Blasentamponade Ursachen – Infekt – Tumorblutung – Iatrogen – Endometriose – Blutung ex Vacuo – Gefäßerkrankung Akutes Skrotum – Hodentorsion (v.a. Pädiatrie ) / Hydatidentorsion – Epididymitis – inkarzerierte Hernie – Akute Hydrocele / Varicocele – Hodentumor – Hautirritationen – Orchitis – Hodenruptur Therapie – Tamponadenevakuation – Dauerspülung – Antibiose – Therapie der Grunderkrankung Bild: Hodentorsion akut: hochstand , quer hängen, leichte schwellung ohne fältelung meist einseitig (dann gute vgl-möglichkeit), aber geht auch beids.! Urologischer Notfall als Symptomatik einer anderen Grunderkrankung – Anurie: Schock, Sepsis, Dehydratation, Hämolyse, Crush-Niere (Niere verstopft) – Harnverhalt : Koagulopathie (Marcumar), Neurologische Krankheitsbilder, Psychogen – Priapismus: Leukämie, Sichelzellanämie, neurologische Erkrankungen, Gefäßkrankunge, Medikamentennebenwirkungen Prostatakarzinom Patient machte Vorsorgeuntersuchung: PSA 10 Patient hatte keine Miktionsbeschwerden momentan muss noch selbst bezahlt werden, die KV sieht eine Beteiligung nicht ein. Kostenpunkt: ca.30€ Andere Erkrankungen: Diabetes mellitus Urologe: Palpation 30x Biopsien: 2 waren positiv Skelettszintigraphie: unauffällig eigentlich sind nur 12 Biopsien nötig. Gesteuert durch transrektales Ultraschall Unter Dormicum Beim Patienten hatte vor 5 Jahren schon einmal ein pathologischer PSA Wert vorgelegen. – deswegen war der Patient immer wieder zur kontrolle gegangen. Häufigster bösartiger Tumor des Mannes mit 32000/Jahr häufigste Krebstodesursache des Mannes > 60 Jahren RF: • Alter • Umwelt • Ernährung • genetische Faktoren Epidemiologie: 2030: 20% der gesamten Bevölkerung werden Männer über 65 Jahre sein 40-59 Jahre 1,9% 60-79 Jahre Inzidenz 13% Wann ist eine Therapie noch sinnvoll? Die Antwort ist abhängig von der Lebenserwartung 70jährige haben noch eine Lebenserwartung von 12,6 jahren größte Inzidenz: schwarze US-Amerikaner 72% geringste Inzidenz: Japaner 3,4% allerdings lässt sich hier zeigen, dass nicht nur die genetik eine Rolle spielt Aufnahme tierischer Fette spielt eine entscheidende Rolle Es gibt Prostatakarzinom mit familiärer Disposition. Risikosteigerung bei betroffenen 1. Grades 1 betroffen 2,2x 2 betroffen 4,9x 3 betroffen 12 x keine Frühbeschwerden mglw. Irritative und obstruktive Miktionsbeschwerden fortgeschritten: lumboischialgiforme Beschwerden, Anämieossäre - Filiae Flankenschmerz, Niereninsuffizienz Harnstauungsniere Gut: Früherkennung!! Dann sind 9 von 10 Patienten heilbar Diagnostik • rektale Palpation • TRUS (transrektale Ultraschalluntersuchung) • PSA echoarmes Areal ist hochverdächtig für ein Karzinom aber auch echoreiche Areale --> es können nur strukturunregelmäßigkeiten detektiert werden. PSA: negativer TB: 19% Karzinom bei PSA von 2-4 negativer TB: 30% Ka bei PSA von 4-10 negativer TB: 51% Ka bei PSA > 10 positiver TB: 35% Ca bei PSA von 2-4 positiver TB: 50% Ca bei Psa von 4-10 positiver TB: 87% Ca bei PSA von > 10 Verbesserung der diagnostischen Aussagekraft: – PSA im Zeitverlauf – Psa Dichte (PSAD, Psa-Density) Verhältnis zur Größe der Prostata – Altersabhängige PSA – quotient freies/gesamt PSA (Q-PSA) je niedriger Anteil des freien PSA, desto höher Risiko für CA, je höher freies PSA desto eher benigne Veränderung Transrektale Biopsie (früher wurde perineal biopsiert) Skelettszintigraphie: bei PSA > 10mikrog/l CT/MRT: V.a. Extendierten Lymphknotenbefall je höher das Grading, desto niedriger wird auch das PSA sein, da die Zelle die Fähigkeit zur Synthetisierung verloren hat. (hohes Grading: G4 --> Entdifferenzierte Tumorzelle) Lk in den Fossa obturatoria sind nicht im CT erkennbar. Das heißt CT/MRT ist nicht unbedingt indiziert. Therapie: Radikalopertation Strahlentherapie hormonelle Therapie watchfull-waiting Kryotherapie HIFU watchfull waiting nur bei älteren Patienten, wenn die Lebenserwartung nicht mehr so hoch ist. HIFU: hochfokusierte Ultraschall-Therapie radikale Prostatektomie ist die Therapie der Wahl für gesunde Männer mit einer Lebenserwartung über 10 Jahre!! gold-standard der Prostatektomie: – retropubische radikale Prostatektomie (Samenbläschen, Prostata und Lk) – perineale radiekale Prostatektomie (nicht ganz so radikal wie retropubisch) – laparoskopische radikale Prostatektomie (hat leider schlechteres Outcome bei Kontinenz) Problem: Inkontinenz Teil der Harnröhre wird auch miteinfernt weiteres Problem: Potenzverlust deshalb: Nervensparender Eingriff (N.pudendus, hypogastrischer Plexus) besonders bei jüngeren Patienten Bündel erhalten möglich, wenn nur eine Seite betroffen ist. perineale radikale Prostatektopmie - PSA < 10 – Gleason < 6 – Stadium < T2 – Prostata < 60 ml Volumen Überleben nach radikaler Prostatektomie: 68% ohne PSA erhöhung nach 10 Jahren PSA-frei: >0,2 23.11. Prostatakarzinom Rad. Prostatektomie ist Radiatio überlegen weitere Alternative: Hormonelle Therapie – bilaterale subkapsuläre Orchiektomie (Goldstandard) – LH-RH-Analoga => Bremst die Hypophyse – Anti-Androgene (Steroidal / nicht-Steroidal) – zusätzliche Blockade – Östrogene – eher historisch Second-Line-Therapie (palliativ) – Östrogene – Estramustinphosphat (Östrogen + Stickstoffpräparat) – unter Beschuss – Gestagene – Cytostatika – Doxorubicin – Taxane – einzige sauber funktionierende Chemotherapie – Mitoxantron ... nur sinnvoll wenn Leute zur Vorsorge gehen Nierentransplantation Hauptproblem heutzutage: es gibt nicht mehr genug adäquate Spender („Verkehrsverunfallte sind entweder Matsch oder überleben...“) deswegen Stagnation der Transplantationszahlen seit 1990 momentan einzige Möglichkeit der Steigerung: Lebendspenden (machbar bei Niere und Teilleber) ca 2,5k Transplantationen pro Jahr, 8k auf Warteliste Indikationen für eine Nierentransplantation Glomerulonephritis 30%, diabetische Nephropathie 15% , Zystennieren 15%, interstitielle Nephritis, Vaskuläre Erkrankungen, immunologische Systemerkrankungen, andere „absolute“ Kontraindikation – akute und virale Infektionen – nicht sanierbare chronische Entzündungen – metastasierende Malignome – therapierefraktäre Herzinsuffizienz – chronisch-respiratorische Insuffizienz – Drogenabusus – periphere arterielle Verschlußkrankheit operative Techniken – präparation des zu transplantierenden Organs – Extraperitoneale Implantation des Spenderorgans, Anschluss an Beckengefäße (cave: Gefäßvariationen), Ureterozystoneostomie in die benachbarte Blase – Variationen Anastomose End-zu-End und End-zu-Seit-Anastomose – nach Schnitt und Freipräparation: Seitverlagerung Iliacalgefäße – Einnaht der Gefäße – zunächst Klemme, die Nierenfüllung verhindert – Test der Anastomose – Antirefluxive Ureterimplantation (Matthiesen) Immunsuppressive Basistherapie – in der Regel Triple Drug-Therapie mit – Cyclosporin A /Prograf + MMF + Prednison – Cyclosporin: Dosierung nach Talspiegel um 150 ng/ml; Monitoring, denn cave: Spiegelveränderung bei Medikamentumstellungen – die Verwendung von ATG, ALG, OKT3 nach Vorbefund bzw zentrumsspezifisch Akute Abstoßung Verdacht bei: – Diureseeinbruch – Fieber, Leukozytose – Anstieg Serumkreatinin – abnahme Krea-Clearance – Abnahme Serumosmolalität – Transplantatschwellung (sonographisch), Erhöhung der Indices im Farbdoppler – Druckdolenz (dann aber Galopp ins Zentrum) – Hypertonie – Krankheitsgefühl DD akute Abstoßung – akute Tubulusnekrose – Cyclosporinschaden – Harnabflusstörung – Organperfusionsstörung (Transplantatgefäßstenosen) – akute bakterielle- , Pilz- oder CMV-Infektion Mitterles Transplantatfunktionsintervall ungefähr 7 Jahre , Spannweite 3 Monate bis 20 Jahre Lebendspenden besser als postmortale Organspenden Spätkomplikationen – chron. Abstoßung – Lymphozele / Harnabflusstörung – Hep B und C: persisterieden bzw progred. – Malignome:v.a. Lymphknoten, Hauttumoren 30.11. Hodentumoren Modell einer heilbaren Krebserkrankung da gibt's einige Organisationen die dafür zusammeninterdisziplinieren und evidanzbasierte Guides publishen http://www.hodenkrebs.de Ausheilungsrate 94%! in unserem alter der häufigste neauftretende Tumor des Mannes Screening gibt es in deutschland kaum Epidemiologie – 1-1,5% männl neoplasien – 5% urologische tumoren – inzidenz 7/100k – 2600 neuerkrankungen /jahr – 1-2% bilateral – 90-95% keimzelltumoren – Häufigkeitsgipfel : Seminome 4. Lebensdekade (37), Nichtseminome 3. Lebensdekade (28) Risikofaktoren – ipsilateraler Maldeszensus testis – Familiäre Häufung (Bruder!) – Klinefelter-Syndrom – kontralateraler Hodentumor – Testikuläre intraepitheliale Neoplasie (TIN) – Infertilität Der typische Patient – 28 jahre – ledig – hoher ausbildungsstand – hoher soziökonomischer status – städter (stadt-land-gefälle) – beschwerdefrei – zustand nach orchidopexie Hodentumor-Marker – beta-HCG (24-36h) – AFP (5 tage) – LDH (das ist ne hure die machts mit jedem ) – PIAP => – – – Stadien-Zuordnung Therapie-Monitoring Verlaufskontrolle Fertilität bei Hodentumor – bis zu 60% bei Diagnosestellung subfertil – 25% irreversible Azoospermie oder Oligozuoospermie vor Entwicklung des Hodentumors – 35% reversible Samenqualität Kontralaterale Hodenbiopsie – routinemäßig zum Ausschluß einer testikulären intraepithelialen Neoplasie (TIN ) Risiko ca 5% cave! Fixierung (Stieve, Bouin) histologische Aufarbeitung: Semidünnschnitt – Risiko hoch (>34%) Hodenvolumina <12ml, Azoospermie, Alter <30 Jahre Klinisches Staging – Tumormarker – CT-Throax und Abdomen – sono retroperitoneum unzuureichend – MRT nur bei KM-allergie – PET nur im rahmen studien – (Skelettszintigraphie und Schädel-CT) <= nur wenn klin Symptomatik oder laborchemischer hinweis (AP) auf Knochenmetastatsierung Stadieneinteilung Hodentumore Lugano Stadium I, II, II I befall nur hoden II retroperitoneale LK-metastasen III extraretroperitoneale Metastasen => Therapie – und Prognoserelevant (ahc ne ) Kryokonservierung von Sperma vor jedweder Therapie Diagnose Hodentumor wird häufig bei der Abkläerung einer Infertilität gestellt!! Hodentumor: intraoperativer Befund (ugly BildeR) obacht: Lkdrainage paraaortal Therapie der nicht-Seminome – St I – nerv-erhaltende RPLA – risikoadaptierte Therapie (vaskuläre Invasion) – St II A/B – RPLA ohne / mit Chemotherapie primäre Chemotherapie + Residual TuResektion St IIC/III – je nach Prognose 3-4 Zyklen Chemotherapie – – Nicht-seminom st I: rpla vorteile – tumorstadium histopathologisch gesichtert – risiko für Entwicklung retroperitoneale filiae auf 0-2% gesenkt – 60% patienten keine nachfolgende Chemo – einfachere Nachsorge, da in erster linie pulmonale rezidive (8%) nachteile – RPLA in 70-83% übertherapie – operative Morbidität bis 9% – möglicher Ejakulationsverlust (in zentren ca 2%) – bei 8-10% der patienten treten trotz rpla filiae bzw isolierte markererhöhung in den ersten beiden postop jahren auf Risikoadaptiertes Vorgehen Surveillance bei „low risk“ – keine vaskuläre Invasion im Primärtumor (50% okkulte Metastasierung ) – risiko für retroperitoneale und / oder pulmonale Metastasierung 14-22% adjuvante Chemotherapie bei „high risk„ (2PEB) – nachweis einer vaskulären invasion im primärtumor – risiko für retroperitoneale und / oder pulmonale Metastasierung ohne Chemo 48%, mit Chemo 3% Surveillance Vorteile: 70-80% pateiten benötigen nach orchiektomie über die nachsorge hinaus keine weitere therapie, erhaltene ejakulation nachteile: 14-22% der pat benötigen eine Chemo beim Rezidiv (3PEB) im vgl zu 8-10% nach RPLA nachsorge schwieriger (compliance!!) psychische Belastung Therapie des Seminoms St I – adjuvante Radiatio – Surveillance (rez risiko 20%) – carboplatin mono (1o2 zyklen) alternativ St IIA – Strahlentherapie St IIB – Strahlentherapie St II C / III – je nach prognose 3-4 zyklen CTX (PEB) (RPLA bei residualtumor > 3cm) Prognoseklassifikation: 56% gute prognose (90% überleben) 14.12. – Inkontinenz – „...objektivierbarer unwillkürlicher Urinverlust, der zu hygienischen und sozialen Problemen führt“. Kosten der Inkontinenz – tägl mind 2,7 Mio € in de für Versorgung Altersheimbewohner mit Kontinenzproblemen – 1 Milliarde für Versorgung in deutschen Heimen / Jahr – Ambulante Kontinenzberatung: pro Patient 20-33€ – USA: direkte Kosten Inkontinenzbehandnlung stationär u ambulant auf über 26 Mrd US-Dollar (1995) – .. Epidemiologie Kinder 4-17%, je reifer desto weniger Frauen jung 20-30%, mittelalt 30-40%, >60J: 30-50% Männer: 45-54 LJ: 2-4%, 55-64.LJ 6-9%, >65J: 14-18% Inkontinenzformen – Belastungsinkontinenz (=Stressinkontinenz) – Dranginkontinenz (= Urgeinkontinenz) – Inkontinenz bei neurogener Detrusohyperaktivität (=Reflexinkontinenz) – Inkontinenz bei chronischer Harnretention (=Überlaufblase) – Extraurethrale Inkontinenz – Sonderformen Enuresis Nichtkategorisierbare Harninkontinenz Stamey (Belastung) Grad: Urinverlust – 1: bei Husten, Niesen,... – 2: beim Gehen, Aufstehen – 3: auch im Liegen ICS (allgemein) Grad nach Menge (ml) – 1: <2 – 2: 2-10 – 3: 10-50 – >50 Diagnostik – Anamnese – Inkontinenz-, Infektions- und Sexualanamnese – Miktionsverhalten – bisherige & aktuelle Therapie – Medikamente – Miktionstagebuch (gut, billig) – nichtinvasive Untersuchungen – Urin (Farbe stix sediment kultur) – Sono (RH, Tumore, perineal) – uroflow – inkontinenzprovokation (Husten, PadTest – Vorlagen rein und wiegen) – karyopyknotischer index KPI (epitheluntersuchung, bei östrogenmangel unphysiologisch/ schlecht) – invasive Untersuchungen KU (allg, vaginal, rektal) – Zystoskopie – laterales Zystogramm (rotatorischer deszensus: winkel knickt ab, vertikaler deszensus: winkel bleibt gleich) – Urodynamik (free flow-EMG, (video)Zystomanometrie, Urethradruckprofil) spezielle Untersuchungen – – Miktionsprotokoll 1-2 Tage ausreichend normal so 4-5x/Tag Polydipsie: Mengenvermehrung & Frequenzvermehrung Nervös: Frequenz- ohne Mengenvermehrung Neurogen: extreme Frequenzerhöhung Verteilung Inkontinenzformen bei der Frau Belastungsinkontinenz 55%, Mischformen 31%, Drang 14% Belastungsinkontinenz – alte Bezeichnung: Stressinkontinenz – Definition: Inkontinenz unter körperlicher Belastung ohne Harndrang – Pathophysiologie: Urinabgang bei intrabadomineller druckerhöhung, Blasendruck übersteigt Urethraverschlussdruck – Unterscheidung in – hyporeaktive Form (anatomischer Schaden) – Mangelhaftes Widerlager des Blasenhalses, oft mit Descensus Vesicae Ursache: – Entbindungen – OP im Becken – Muskelatrophie /Senium – Bindegewebsschwäche hypotone Form (funktioneller Schaden von Harröhre/ Sphinkter) – Östrogenmangel – Iatrogen – Neurogen – primär myogen – – konservative Therapie – indiziert bei Grad 1-2 – Gewichtsreduktion – Beckenbodengymnastik – Biofeedback – Medikamentös – Duloxetin – Östrogen lokal „problem: bei der 70jährigen frau ist alles, was distal des bauchnabels ist, fuß!“ => patienten dort abholen wo wir sie antreffen Grundsatz OP-Therapie Strukturen reparieren Möglichkeiten: – Bänder (nach Ulsten) – TVT (tensionfree vaginal tape) – TOT (trans obturatoric tape) – Blasenhalssuspensionen – Faszienzügelplastik – Diaphragmaplastiken – Unterspritzungen der Harnröhre – Artefizielle Sphinkter „die dinger kommen zu 30% rausgeeitert“ Ergebnisse: Kontinez – TVT 85—90% – Artef. Sphinkter > 90% – kolporrhaphie 40% u.a. Dranginkontinenz (urge) – Def: Inkontinenz mit imperativem Harndrang – Pathophysiologie: Syndrom der Überaktiven Blase (OAB; overactive bladder) – Urodynamische Diagnose: nichtneurogene oder neurogene Detrusorhyperaktivität – „denen TVT angedeihen lassen ist totaler blödsinn“ Einteilung Detrusorhyperaktivität – nichtneurogen – alter Begriff : motorische Urge – ohne neurol korrelat – intrinsisch (blase selbeR) – neurogen – alter Begriff: Reflexinkontinenz - querschnittspatient – mit neurol. Korrelat Therapie nichtneurogene Detrusohyperaktivität – medikamentös – anticholinerg – alpha1-rezeptorenblocker – lokalinstillationen – botox – elektrostimulation – neuromodulator Inkontinenz bei chronischer Harnretention – alter Begriff: Überlaufblase – unwillkürlicher Harnverlust bei Blasenüberfüllung – Pathophysiologie: Verschlußdruck übersteigt max. Detrusordruck – Problem ist idR die fette Prostata Klinik – LUTS in Anamnese – Blasenhochstand – Abdominalschmerzen – Tachykardie – palpable „Tumore“ abdominell (Pouch!) Therapie: Notfall: – dk – suprapubische Blasenfistel mittelfristig – beseitigung Obstruktion alternativ bei alten leuten: – belassen katheter Extraurethrale Inkontinenz – „ da tröpfelt es immer“ – Harnverlust aufgrund anatomischer Umgehung eines eigentlich kompetenten Sphinkters – z.B. bei: Fistel, ektopem Harnleiter – klinisch: meist geringer kontinuierlicher Harnabgang – Therapie: OP Enuresis Def: nächtliches Einnässe bei kindern älter als 5 Jahre Problem im Bereich Blasenreifung bis 2. LJ: dämpfung des miktionsreflexes 2.-3. LJ: Wahrnehmung der Blase 3.-4. LJ: bewusst Miktion Ursächliche Therorie: gestörte ADH-sekretion Therapie konservativ – motivation – verhaltenstherapie – trinkverhalten – blasentraining medikamenös – desmopressin Take-home-Message Inkontinenz ist – häufig – tabuisiert – relevanter Kostenfaktor im Gesundheitswesen – erfolgreich therapierbar 21.12. Blasenkarzinom Erlebnis: der 1te rote Urin (Makrohämaturie) manche rennen dann gleich zum arzt, andere verschleppen das natürlich obligat: Zystoskopie -> papilläre Tumoren Symptomatik – Makrohämaturie (schmerzlos) 75% <- da sofort Tumorverdacht und -ausschluß nötig – Dysurie 30% Inzidenz – 38 Neuerkrankungen / Jahr / 100k Einwohner – 16000 Neuerkrankungen / Jahr – Geschlechterverteilung: männl : weibl. 3:1 – starker Anstieg ab ~60 Jahren Risikofaktoren – Alter, Geschlecht – aromatische Amine (Cyclophosphamid, Phenacetin, Benzidin, Tabak) – Nitrosamine – chron. Infekte – Dauerkatehter / Cystofix „die erste Berufskrankheit“ Histologie – Urothelkarzinome (TCC transitional cell carcinoma) 90-95% – Plattenepithelkarzinome 1,3%, Adenokarzinome (macht z.B. Schistosoma haematobium) 1,3%, Andere 2,2% Diagnostik – Zystoskopie – Zystoskopie mit PDD (photodynamnische Diagnostik, heute Standard bei Erstdiagnose Blasentumoren) 5ALA, 1h vorher in blase, dann mit blaulicht bestrahlen (definierte wellenlänge) => tumor leuchtet rötlich „schreit sie an“ – Urinzytologie z.B. wenn nur Mikrohämaturie vorhanden kein eindeutigerer Tumornachweis: – Tumormarker (Serum / Urin) Sensitivität ~60%, Spezifität ~80% vgl Zytologie 55% / 94%! also eingeschränkter Wert – Sonographie <= wahrscheinlich erstmal vor Zystoskopie ; hilft aber nur wenn's ein großer Tumor ist, ausserdem brauchen wir ne volle blase gut darstellbar sind Harnstransportstörungen durch Tumorverlegung – Urogramm (Röntgen mit KM): bei blumenkohlartigen Kontrastmittelaussparungen : Tumor – CT : für Staging nach Diagnose eines infiltrierenden Tumores – MRT Stadieneinteilung – – – – – – – – – cis: begrenzt auf Urothel, metastasiert nicht aber Vorstufe des infiltrierenden Tumors Ta: oberflächlich, auf Urothel beschränkt, wächst nur dort T1: durchbricht Lamina propria T2a: Muskelinfiltrierend T2b: 2te Muskulaturschicht T3a:: T3b über Organgrenze hinaus T4a Invasion Prostata T4b Invasion Becken Oberflächliches Blasenkarzinom 75% beschänkt auf Mucosa pTa 70-80% mit Infiltration lamina propria pT1 20-30% => kein CT-STaging nötig 50% multilokuläre Tumore Therapie: zunächst oberflächliche Resektion , dann tiefe schnitte , Muskulatur muss dabei sein um Frage nach Muskelinfiltration zu klären nach histologischer Sicherung adjuvante Instillationstherapie TUR-B mit attenuierten Tuberkelbakterien (BCG) – unspezifische Entzündungsreaktion führt zur Verringerung Progression & Rezidivrisiko Alternative. Intravesikale Chemotherapie mit Mitomycin C Rezidivrisiko: enorm, aber mit TUR-B + Mitomycin / BCG deutlich reduziert tumor-upstaging 5-40% Lymphknotenmetastasen 2,5-8% pT1 G3 15% radikale Zystektomie > teil-Zystektomie wird oft zu spät gemacht: 5JÜR pT2: frühe 80% vs späte 50% Therapie also: – oberflächliche Tumore pTa, pT1 G1, pT1 G2 => TUR-B – pT1 G3 => Zystektomie (umstritten) – infiltrierende Tumore (> pT1) => Zystektomie Prostata kommt immer mit raus, LK-Resekt parailiakal & fossa obturatoria bei Frau im Rahmen Zystektomie: Gebärmutter, vorderer anteil scheide mit gesamter urethra 25.1. Zystektomie Man nimmt Blase, bissel Scheide, bei älteren Patientinnen Ovarien raus Kontinenzerhaltung: seit 150 Jahren: Harnleitter in Darm implantiert Problem: rezidivierende Pyelonephritiden (durch Harnstau) bei „schlechten Techniken“ heut macht man's über Bildung eines Tunnels (Einbau in Schleimhaut, sozusagen als Ventil damit es nicht zurückläuft) bei der Zystektomie der Frau muss aus onkologischen gründen die harnröhre mit entfernt werden Harnleiter-Darm-Implantation Voraussetzungen – intakter oberer Harntrakt – keine Darmpathologika – suffizienzente Halteversuche Risiko: sekundäre Neoplasie im Übergangsbereich ab dem 5ten postoperativen Jahr 1x jährlich Rektoskopie Schlechteste Lösung ureter an ileum , da müssen schienen rein, hohe stenosegefahr und hohes infektrisiko ileum-conduit: wechselbeutel nötig, keine speicherfunktion problem: stomastenose (entgegenwirken: 1x die woche mit dem finger reingehen) gegenproblem: parastomale hernie Kontinente Harnableitung Forderungen – Niederdruckreservoir – große Kapazität (>400 ml) – antirefluxive Harnleiterimplantation – zuverlässige Kontinenz – sichere Entleerung geht nur bei Männern (Frau harnröhre weg) man nimmt colon ascendens, an der abmesenterialen seite komplette eröffnung, bau einer „ersatzblase“, wrid am tiefsten punkt mit harnröhre anastomosiert Orthotope Blasensubstitution Voraussetzungen – Alter <70 – T-Stadium <pT3b – prostatische Harnröhre tumorfrei (die wird mitentfernt vorher) – kein cis sauberer Katheterismus, aber nicht steril gewissen Patientencompliance notwendig man nimmt dafür dickdarmdünndarmübergang, Invaginationsnippel wird in Ileozökalklappe gestentet, aus kosmetischen Gründen ausleitung aus Nabeltrichter bei Kindern ab 2 Jahren, ältester Patient: 87J Weiterentwicklung: submucös eingebettete in situ Appendix (Verschlußdruck steigt mit Füllungsdruck ) Sigmarektumpouch: gut vs Reflux, große speicherkapazität Harnableitung ist eine individuelle Angelegenheit, jeder Patient braucht die passende Lösung zum Glück. Klausur – Zystektomie => Harnab- oder umleitung – Formen: Conduit – aus dünndarm oder dickdarm – häufigstes ileoconduit – patient nasses stoma, kontinuierliches rinnen (klebebeutelsystem zum auffangen) – risiken: stomastenose, hernien, hautprobleme – 30% kommen in soziale isolation – weltweit häufigste form der harnableitung – ideal: ersatzblase (an ursprünglicher stelle, orthotope substitution) – verbund mit harnröhre, schließmuskelapparat ersetzt kontinenz, entleerung durch einsatz bauchpresse, idR Männer, Frauen idR hyperkontinent, brauchen katheterismus – normal: orthotope substitution – voraussetzungen s.o. – Kontinenter pouch – speicherfähige ersatzblase regelmäßig entleeren – verschluss: ileoinvaginationsnippel oder appendix – wichtig: sorgsame nachsorge, obacht v.a. Säure-basenhaushalt, ab 5. jahr spiegelung (sekundäres malignom?) – Sigmarektumpouch – risiko sekundäre neoplasie höher – problem harnstuhlgemisch – manche patienten damit sehr zufrieden von der Seite sicher 2-3 Fragen 1.2. Steinleiden => siehe pdf Steintherapie im Mittelalter: „cut and run“ Epidemiologie – Inzidenz steigend 1,5% – Prävalenz steigend 4,7% – Altersgipfel: Männer 35.LJ, Frauen 30. LJ und 55. LJ – M:F 2-4:1 Formalgenese (wie?) Kristall => Stein Kristalle entstehen in einer übersättigten Lösung Kausalgenese (warum?) Risikofaktoren – genetisch – Alter, Geschlecht – Stoffwechsel (z.B. Hyperparathyreoidismus) – Ernährung (z.B. Supplemente mit viel Ca und Vit D) – Umwelt Häufigkeiten – Kalziumoxalat 60-70% – Kalziumphosphat 10-20% – Infektstein 10% – Harnsäure 10% – Zystin – andere Nieren- und Harnleiterkolik wellenförmig („kolikatig“), sehr vernichtend, vergleichbar Beschwerden bei Entbindung Schmerzen im Urogenitaltrakt – da gibt's einiges Bsp: auch ein rupturiertes Aortenaneurysma kann heftig dorthin projizieren Flankenschmerzen – Therapie – Spasmolytika (Buscopan u.a.) – Analgetika (z.b. Novaminsulfon, Voltaren, Tramal) – Intervention : akut: retro- /antegrade Entlastung (Ureterkatheter, Doppel-J-Katheter, perkutane Nephrostomie) im Intervall: Steinsanierung Harnstein.... – abgangsfähig – Spontanabgang – >4 Wochen => Intervention – nicht abgangsfähig => primäre Intervention Entscheidung Anhand Röntgenbild, Spiral-CT Kriterien: v.a. Größe Konservative Steintherapie (selten) – konservativ – Spontanabgang – orale Chemolitholyse (Harnsäure und Zystinsteine) – semi-konservativ – instrumentelle Chemolitholyse (Zitronensäure, Suby's G, Renacidin, ADTE) Indikationen zur Intervention – Schmerzen – Obstruktion – drohende Risiken: Nierenfunktionsschädigung Pyonephrose /Urosepsis Therapieoptionen – Extrakorporale Stosswellenlithotrypsie (ESWL) – perkutane Nephrolitholapaxie (PNL) (bei größerer Steinmasse) – Ureterorenoskopie (URS) (im Kommen, weil Entfernung schneller vonstatten geht) – offene Operation ESWL extrakorporale Stoßwellenlithotrypsie modern: nur Analgosedierung, ambulant, kein Wassre mehr , Lagekontrolle durch C-Bogen / Sono keine Clearancereduktion durch Behandlung Kirschgroßer stein: Behandlung mit Lagerung u.a. ~45min Erfolgsraten – in situ ESWL nach 1x 70% – push & smash 70% + pass & smash 10% zurückschieben Stein in Niere, dort beschießen (dadurch viel weniger Fehlschüsse durch Atembewegungen) + erleichterter Abgang durch Katheter“schienung“ Komplikationen – Obstruktion 50% – Koliken 20% keine dauerhaften Schäden trotz Verbreitung PNL perkutane Nephrolitholapaxie Über Zystoskop Einlage Ureterkatheter, darüber Methylenblau, Sonographische Punktion, wenn Methylenblau rauskommt alles gut Nephroskop rein, Kontrastmittelgabe, Bougierung Punktionskanal, Versuch Verkleinerung (z.B. ballistische Lithotripsie) und Entfernung Litholapaxie-Komplikationen Infektion 25%, Rest selten Ureterorenoskopie: Perforation 9%,Infektion 7% Offene Operation Indikationen – große und „komplexe“ Steinmasse – frustrane ESWL/PNL /URS – intrarenale anatomische Anomalien – Subpelvinstenose – große Blasensteine bei BPH – Transplantatniere Steinfreiheitsraten – offene OP 80-100% – ESWL 70-80% – PNL 80% – URS 85% take me home Steinbehandlung heute: – versch Steinsorten – Behandlung: v.a. ESWL > PNL – URS v.a. Bei endoskopisch gut erreichbarem – auflösbar: Harnsäure und Cystinstein 8.2. Kinderurologie Hodentorsion im Zweifelsfall wird freigelegt Prehn-Zeichen DD Akute Epididymitis erst so ab Pubertät wahrscheinlich Phimose Indikationen zur Circumcision – Paraphimose – Balanoposthitis – Hochgradige Phimose Circumcision: zirkulär umschneiden, aufspannen inneres Vorhautblatt mit Schere wird inneres blatt abgeschnitten, penisschafthaut wird wieder verbunden rituelle Circumcision: problematisch bei Laienpraktikern, Komplikationsgefahr => deshalb zur Komplikationsverhinderung auch Durchführung ritueller Circumcision Kryptorchismus / Maldescensus testis Klassifikation – Pendelhoden (Hypertrophe Cremastermuskulatur) Cremastermuskulatur durchtrennen möglich – Hodenretention inkl. Gleithoden (Dystopie) (abdominell, inguinal, präskrotal) an falscher Stelle aber auf regelrechtem Weg – Hodenektopie (epifascial-inguinal, femoral, penodorsal)„vom rechten Weg abgekommen“ Problem: Entartungsgefahr (bleibt bei Behandlung, aber besser zu diagnostizieren) Prävalenz Kryptorchismus unreife Neugeborene bis 30% Reife ~5%, Erwachsene 0,7% 2/3 uni-, 1/3 bilateral abdominal 8% inguinal 63%, präskrotal 24% anorchie 2,6%, ektopie 2,4% Algorithmus: Kryptorchismus klin Untersuchung Sono HODEN – nachweisbar – einseitig nicht nachweisbar – MRT (optional) – Laparoskopie – bds nicht nachweisbar – HCG-Test – pos => Laparoskopie – neg => Intersex? Kryptorchismus : Laparoskopie feine Darstellung, Therapie gleich möglich erste Sitzung: Durchtrennung haltende Strukturen – Funikulolyse (u.a.Cremasterfasern werden alle durchtrennt); zweite: Durchzug durch Leistenkanal – – – – – – Therapie bis spätestens Ende 2. LJ Reflux – Def: Unphysiolog. Urinrückstrom in HL oder Niere; primär / sekundär – Folge: rez. Pyelonephritiden => Parenchymverlust => Nierenfunktionsverlust / -insuffizienz; art. – Hypertonie 10-15% Inzidenz 0,5-1% bei gesunden Kindern ohne HWI 14-29% (30%) bei Mädchen (Knaben) mit rez HWI, Mädchen 4:1 Knaben Hauptsymtpom: rezidivierende , z.T. Fieberhafte HWI Diagnostik: Anamnese, Untersuchung, Labor (Nierenwerte) MCU: ein- oder beidseitiger Refluxnachweis in 30-50%, ggf wiederholen (Refluxgrad inkonstant) MUS / Ultraschall: Parenchymechogenität, Narben, Größe ggf IVP, Urodynamik (RH ohne infravesikale Obstruktion) Sekundärer Reflux: verursacht durch Obstruktion, Entzündung oder direkte Schädigung des Ureterostiums, häufig geringgradig (I-III), evtl Spontanheilung durch Maturation => durch Behandlung Ursache reversibel Klassifikation Grad I-V Therapie VUR: – Spontane Maturation (Ausreifung), bei Grad III immer noch ~50% (I 85%!) – anderes Bsp: in MCU Diagnose Harnröhrenklappe, Beseitigung Folgen – Einteilung pyelonephritische Veränderungen nach Smellie; Endzustand pyelonephritische Schrumpfniere : Konsequenz Dialyse Refluxtherapie Alter – 1 konservativ – 1-5 grad I-III konservativ, IV-V chirurgisch – >5 Knaben selten OP-indikation, Mädchen chirurgisch(höhere Infektionsrate z.B. bei SS) Seitenanteilige Nierenfunktion >40% – a.p.-Durchmesser <15mm => Sono alle 3, Szinti alle 6 Monate – a.p.- Durchmesser >15mm => Sono monatlich, Szinti alle 3 Monate Funktionsabfall <40% => Rekonstruktion Ausnahmen: – Durchbruchsinfekte – zuästzliche Malformationen (Doppelniere ua => chirurgisch Sono: wo messe ich? a.p.-Durchmesser, genau standardisiert Konservative Therapie: Vermeidung fieberhafter HWI => RH-freie Blasenentleerung, ausreichende Flüssigkeitszufuhr, Hygiene, Antibiotikaprophylaxe (Nitrofurantoin, TMP, evtl Cephalosporine) Operativ: z.B. Lich-Gregoir (Verlauf Harnleiter in Blasenwand verlängern), Psoas-hitch (Blase Richtung Psoas, Tunnelung Harnleiter), Boarihitch (Erweiterung P-H Blasenlappenstreckung), Cohen Hydronephrose Weitstellung des Nierenbeckenkelchsystems Seitenanteilige Nierenfunktion <15% => PCN – Verbesserung => Rekonstruktion – keine Verbesserung => Nephrektomie Seitenanteilige Nierenfunktion 15-40% => Sono, Kontrollszintigraphie 3. Monat – <40% => Rekonstruktion – >40% => Verlaufskontrolle typische Befunde bei Hydronephrose – hochgradig enges Segment – narbige Veränderungen – Harnleiter reitet über Gefäß – hoher Ureterabgang Diagnostik MAG III-Clearance sehr wichtig für OP-Entscheidung erst Aufnahmebeobachtung (Uptake), nach 15min Lasix-Gabe mit Messung (washout) klass pathologischer Befund: Kletterkurve Anreicherung MAG III, kein Abfluss Hypospadie Harnröhrenfehlmündungen, 75% glandulär Operation nicht immer Notwendigkeit wenn dann vor Einschulung (vor sexueller Entwicklung) OP-Technik z.B. Snodgrass, Mathieu-Plastik
