Spezielle Pathologie - broesel
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QB 5 - Spezielle Pathologie Neuropathologie - kleine Ursache, große Wirkung Liqouorcytologie Indikation: - Meningeosis neoplastica - entzündliche Erkrankungen - ältere Blutungen, Hämosiderose - Speichererkrankungen Methode: - ohne Fixation (deshalb schnelle Verarbeitung notwendig), funktioniert in Tübingen nicht gut, da kein Labor im Klinikum - Cytozentrifugation auf Objektträger - Färbung ev. Immunctologie, PCR, wichtig für Lymphome, da man die nicht aufgrund der Morphologie aus dem Liquor identifizieren kann Nach der Operation: - Makroskopie (Oberfläche, z.B. ist das myxopapilläre Ependymom des Filum terminale schon so zu diagnostizieren, es zieht Schleimfäden...) - Mikroskopie Auf welchen Untersuchungen basiert die Einteilung der intrakraniellen Tumoren? - Morphologie - Histologie - Cytologie - Immuncytochemie - Differenzierungsantigen - Regulationsmoleküle der Homöostase - Genetik ? Differenzierungsantigene: - Neuronal: - neuronenspezifische Enolase - Synaptophysin - Microtubule Associated Protein (MAP) - Neurofilament - Glial: - Glial Fibrillary Acidic Protein (GFAP) Graduierung von intracraniellen Tumoren nach WHO: Grad I Benigne Grad II Semibenigne Grad III Semimaligne Grad IV. Maligne Tumore des neuroepithelialen Gewebes: Gruppe Astrozytome Oligodendrogliome Mischgliome Glioblastome Ependymome Malignitätsgrad (I), II, III II, III II, III IV (I), II, III Chorioid-Plexus-Tumore Gliale Tumore unklarer Herkunft Neuronale Tumore Tumore der Pinealis Embryonale Tumore I, III ?, II, III I, II, III, IV II, IV IV Die schlimmsten sind Glioblastome und in der Kindheit die embryonalen Tumoren. Hirntumoren bei Kindern Philipp. E. männlich, 7 Jahre: Einschulung im September 2004, seitdem morgendliche Übelkeit und Erbrechen. Mutter hält Erbrechen für psychosomatisch, weil der große Bruder erhebliche Schulprobleme hat und der Junge auch Angst vor Schulversagen geäußert hatte. Im weiteren Verlauf kommt eine erhebliche Ataxie dazu sowie eine Unsicherheit beim Roller- und Fahrradfahren. Zum Arztbesuch gibt er an, dass er Doppelbilder sieht, darauf wurde dann eine Kernspinuntersuchung veranlasst. In der hintere Schädelgrube sieht man einen Tumor, der sehr inhomogen aussieht. Massiv erweiterte Hirnkammern, der vierte Ventrikel ist völlig von Tumor ausgefüllt, der Tumor reicht vom Foramen magnum bis zum Tentorium. In der neurologischen Untersuchung war er dann schon auffällig, ist im Seiltänzergangversuch umgekippt, im FingerNase-Versuch ruderte er wild mit dem Finger herum. Aus dem Bildbefund konnte man nicht sagen, was es jetzt genau für ein Tumor ist, aber man erkennt auf jeden Fall schon, dass die Operation sehr heikel wird. Man muss durch das Kleinhirn durch, er ist nur unscharf vom Hirnstamm abgegrenzt und der Sinus sagittalis genau in der Nähe ist auch gefährlich (Blutung oder Luftembolie). Nach zwei Operationen waren 90% des Tumors entfernt, aber der Junge hat kein Wort mehr gesprochen. Im Krankenhaus bekam er dann noch einen fieberhaften Infekt, infolge dessen er auch nichts mehr bewegte und eine lange Rehabilitation brauchte. 10.01.2005 erste Tumoroperation 31.01.2005 zweite Tumoroperation 10.03.2005 Shuntanlage Chemotherapie und Radiatio Allein aufgrund des Aussehens und der Konsistenz des Tumors kann man ihn nicht klassifizieren, das kann man erst in der Pathologie. Im Ausstrich sieht man, dass die Zellen nicht wie bei einem glialen Tumor alle zusammenhängen, sondern locker und unverbunden liegen. Die Kerne sind manchmal kleiner, größer, hyperchromatisch, blass, es gibt eine große Variabilität. Ausstriche kann man in der Neuropathologie machen, weil das Gewebe sehr weich ist, objektiver ist aber immer ein Schnitt, z.B. intraoperativer Gefrierschnitt. Man sieht im Schnitt rosettenartige Strukturen (Homer-Wright-Rosetten), auch Gefäßrosetten sind erkennbar (Rosetten, die um Gefäße herum gruppiert sind). Mit dem Antikörper MIB-1 werden Zellen in der Proliferationsphase angefärbt, dieser Tumor hat einen hohen Anteil von rund 20%. Bei der Anfärbung mit Synaptophysin sieht man eine fokale Differenzierung im Sinne eines neuronalen Tumors, an manchen Stellen gibt es gar keine Synapsen, an den meisten körnchenförmig gehäuft. Diagnose: Medulloblastom IV°WHO, der Tumor zählt also in die Gruppe der embryonalen Tumoren. Also schaut man nach, ob er nicht auch Stammzellenmarker hat (z.B. CD 133), er war aber negativ, ist also schon neuronal differenziert, was meist ein Hinweis für eine bessere Prognose ist. Auch auf ein anderes Antigen (CD 99) war er negativ. Mona C. weiblich 8 Jahre: Ende Oktober 2004: Fällt hin, steht wieder auf, fällt wieder hin. Redet für kurze Zeit durcheinander. Am selben Morgen einmalig Nüchternerbrechen. Seit Wochen leichte Hinterkopfschmerzen. Hausarzt, Kind ist wieder unauffällig. Neurologie: Kind ist unauffällig, EEG unauffällig. In der nächsten Woche ein Kernspin, weil die Mutter so besorgt war; großer Schreck: Eine riesige, apfelgroße Zyste im linken Kleinhirn, und in dieser Zyste erkennt man eine Struktur, die anders aussieht uns sich auch homogen mit Kontrastmittel anfärben lässt. Die Zystenwand nimmt kein Kontrastmittel auf. Die Temporalhirne sind auch ein bisschen betont, aber im Vergleich zu dem Jungen vorher ganz harmlos. Ein bisschen Aufstau, aber die Ventrikel sind noch schlank. Der Zyste sitzt wie eine Kappe der Tumor auf. Neurochirurg erwirkt stationäre Aufnahme am nächsten Tag. 10.11.2004 Aufnahme: Kind ist frählich. Leichte Unsicherheit im Seiltänzergang. Leichter Blickrichtungsnystagmus. Aufklärungsgespräch mit den Eltern, die sind schockiert aber gefasst. „Bis auf diese „kleine Dummheit“ war und ist M. ja gesund.“ 11.11.2004 Operation. 20ml xanthochrome Flüssigkeit werden abpunktiert. Dura pulsiert wieder und kann geöffnet werden, vorher war sie knallhart und hat nicht pulsiert. Eröffnung der Zyste. Grau-blauer Tumor, der fest am Kleinhirn sitzt, sehr blutreich ist. Schließlich kann kein Tumor mehr gesehen werden. Unsicherer Randbereich (nicht sicher abzugrenzen) wird getrennt zur Histologie gegeben. Hirnwunde wird mit blutstillendem Flies bedeckt, Liquorraum aufgefüllt. 12.11.2004 MR-Kontrolle. Rückverlegung auf Normalstation, erbricht noch, kann den Kopf nicht bewegen, MR-Kontrolle: Der 4. Ventrikel hat sich wieder entfaltet, man sieht noch eine kleine Kontrastmittelanfärbung am Rand um die zusammengefallene Zyste, was als Operationsfolge (lokale Entzündung) interpretiert werden kann, muss nicht unbedingt ein Resttumor sein. 13.11.2004 Verbandswechsel. Nacken noch sehr schmerzhaft. Wunde unauffällig, kein Liquorkissen. In den nächsten Tagen zunehmend orale Nahrungsaufnahme, Entfernung des ZVK, zunehmende Mobilisation, weniger Erbrochen, mehr Appetit. 18.11.2004 Entlassungsuntersuchung. Leichte Unsicherheit im Seiltänzergang. Kopf wird noch leicht schräg gehalten, anstatt dem Kopf wird ganze Körper gedreht. Diskrete Bradydiadochokinese rechts (Hand schütteln langsamer als links). Entlassung nach Hause. MR-Kontrolle in 4 Monaten. In der MR-Nachkontrolle hat sich das Kleinhirn wieder schön ausgedehnt, normale Ventrikelweite, die Zyste ist nur noch klein, keine Kontrastmittelaufnahme mehr in keiner Schicht, man kann von einer Tumorfreiheit ausgehen, neurologisch war sie später dann vollkommen unauffällig. Was war es jetzt für ein Tumor? Das kann nur die Neuropathologie beantworten. Im Ausstrichpräparat sieht es komplett anders aus als vorher bei Philipp, man sieht „Rosenthal‘sche Fasern“ (plumpe, hyaline, eosinophile Konvolute), eine geringe Zelldichte, schwache Anfärbung. Im Schnittpräparat ist Kalk vorhanden (ein Zeichen für Tumoren, die irgendwann sehr langsam gewachsen sind). Je langsamer ein Tumor wächst, umso besser kann sich das Hirn natürlich darauf einstellen, deshalb ist in diesem Fall auch kein Hydrocephalus aufgetreten. Man sieht Mikrogefäßproliferate, dieser Tumor ist aber die einzige Ausnahme, die man kennt, bei der diese Mikrogefäßproliferate keine Rolle spielen. Bei der Färbung mit GFAP sieht man, dass der Tumor das saure Gliafaserprotein exprimiert. Diagnose: Pilozytisches Astrozytom Grad I WHO (Pilus = Haar). Typisch sind die zystischen Veränderungen. Häufigkeit: Häufigstes Gliom bei Kindern, 85% der zerebellären Astrozytome. Rosenthal‘sche Fasern => langsames Wachstum. Matthias. M., geboren 1990, Diagnose 1995, OP 1999: Massiver Hydrocephalus, als Ursache sieht man im Kernspin einen Tumor, der auf dem Mittelhirn sitzt und den Aquädukt zudrückt. Man hat zuerst den Hydrocephalus mit einem Shunt behandelt, danach ging es dem Junge wieder gut. Nachdem der Hydrocephalus verschwunden war, rutschte der Tumor hoch und lag ganz oberhalb des Tentoriums, praktisch in der Mitte des Hirns. Über Jahre ist der Tumor nicht gewachsen, praktisch immer konstant groß geblieben. 1999 in einer Kontrolluntersuchung allerdings war er auf das dreifache seines Volumens gewachsen, drückte in die hintere Schädelgrube, allerdings kein Aufstau wegen funktionierender Liquordrainage. Es gab noch keine Symptome, aber der Mutter wurde natürlich gesagt, dass der Tumor operiert werden muss, da er innerhalb von Wochen Probleme machen wird. Das war irgendwann im November, die Mutter wollte nach Weihnachten, man machte einen Termin im Januar aus. Am 14. Dezember allerdings kippte er in der Schule um, er wurde vom Notarzt gebracht. Man hat quasi auf dem Flur eine Nadel in die erweiterten Liquorräume gestochen, ein paar ml abgelassen, worauf er wieder aufwachte. Der Tumor selbst war also nicht das Problem, sondern der Liquordruck (16mmHg). Der Tumor wurde dann operiert und entfernt, nach der OP hatte er den Defizit, dass er die Augen nicht konvergieren und nicht nach oben schauen konnte. Im März kam die erste Kernspinkontrolle, er hatte ein chronisches subdurales Hämatom, das keine Symptome machte und ausgespült wurde. Die Blickstörung war zurückgegangen, er konnte wieder geradeaus schauen, Fahrrad fahren und Rollschuh fahren. Das Gehirn sah bis auf eine leicht verstärkte Sulcuszeichnung in der nächsten Nachkontrolle völlig normal aus, was eine erstaunliche Plastizität erkennen lässt, da es Monate zuvor noch enorm erweiterte Liquorräume hatte. In der Pathologie sieht man ein inhomogenes Präparat, völlig unterschiedliche Areale, manche mit Honigwabenmuster, das man normalerweise mit Oligodendrogliomen assoziiert, er zeigt praktisch keine Proliferationsrate, manchmal gruppenförmiges Wachstum. Massive GFAP-Expression, degenerierte Rosenthal‘sche Fasern (mit Aufhellung in der Mitte in GFAP-Färbung), vereinzelt neuronale Differenzierung mit Mikrotubuli-assoziiertem Protein. Diagnose auch hier: pilozytisches Astrozytom. Patientenvorstellung Der zehnjährige Johannes, ein Junge in der vierten Klasse, wird vorgestellt. Bis vor sieben Wochen war er eigentlich völlig gesund. Er erzählt, dass ihm über die letzten Wochen immer wieder etwas schwindelig war, er ab und zu stechende Kopfschmerzen hatte (die er nie zuvor hatte), die aber schnell vorbeigingen, und außerdem erbrach er sich in den letzten drei Wochen ein paarmal. Schon vor drei Jahren war aufgefallen, dass Hannes für sein Alter recht klein ist, und über die Jahre fiel er in den Perzentilen noch weiter zurück. Als es dem Hausarzt zu viel wurde, schickte er die Familie zum Kernspin in eine radiologische Praxis nach Metzingen. Im MR-Befund sieht man in T1-Wichtung zentral im Bereich des 3. Ventrikels eine hyperintense Raumforderung mit vielleicht 2cm Durchmesser, die man in den sagittalen Schnitten als Zyste identifizieren kann (Zweiteilung) und die den Nervus opticus hinter der Sella links und rechts zur Seite verdrängt. Um die Zyste herum kann man einen soliden Tumor erkennen, vor allem in Richtung der Sella, wobei der Knochen noch nicht angefressen ist (die Sella ist noch nicht erweitert). Der Tumor nimmt unregelmäßig Kontrastmittel auf. Zusätzlich wurde dann noch nach der Aufnahme in Tübingen letzten Montag ein CT veranlasst, in dem man bemerkt, dass der Tumor im Bereich des Hypothalamus verkalkt ist. Die Cyste ist isointens zum umliegenden Hirngewebe. Der Tumor wird problemlos entfernt, Hannes ist soweit unauffällig. Unter dem Mikroskop sieht das Präparat epithelial aus, nach nichtverhornendem Plattenepithel, das hochzylindrische Schichten an den Grenzen zu mesenchymalem Gewebe bildet und zwischendrin amorphe Klumpen hat. Es handelt sich um ein Kraniopharyngeom, die Verkalkungen sind typisch dafür. Man kann auch Rosenthal‘sche Fasern erkennen, was ein Zeichen für das langsame Wachstum ist. Um den Tumor herum ist das Hirngewebe ödematös und zerstört, der Tumor induziert diese Reaktion offensichtlich mit Zytokinen. Diagnose: Adamantinöses Kraniopharyngeom (Adamantinom: syn. Amelioblastom, von Enameloblasten ausgehender, meist benigner dysontogenetischer Tumor im Kieferbereich (v. a. im Bereich der Molaren der Mandibula bzw. im Unterkieferast); häufig expansives u. lokal infiltratives Wachstum od. Zystenbildung; Rezidivgefahr aufgrund der lokalen Infiltration; Ther.: chirurgisch; DD: Kieferzyste.) Klinik: - vermindertes Körperwachstum - Druckgefühl im Kopf - Durst - Harnmenge erhöht - Visus verringert - Gesichtsfeld kleiner - Hormonstatus auffällig Die Erkrankung ist nicht selten. Ein Problem bei Kraniopharyngeomen ist die recht hohe Rezidivrate, da der Tumor zapfenförmig invasiv wächst und man sehr vorsichtig operieren muss. Wenn man den Hypothalamus beschädigt, kann es sein, dass der Patient nicht wieder aufwacht, da er entscheidend für Wachheit zuständig ist. Die zweite Möglichkeit ist, dass die Patienten sehr schnell Gewicht zunehmen, die dritte, dass sie die Persönlichkeit verändern und unglaublich friedlich werden, keinen Appetit auf Essen, Trinken, Sex, Aggression, sozusagen. Operiert wird durch einen kleinen Knochendeckel, der zur Hälfte über dem Frontal- und zur Hälfte über dem Temporallappen liegt. Man geht dann unter dem Gehirn in der Mitte des Schädels rein und sucht sich einen kleinen Zugang zwischen Opticus, Carotis und den anderen empfindlichen Strukturen. Liqourzirkulation Woher? Wohin? Wieviel? Gebildet wird er in den Ventrikeln in den Plexi choroidei. Vom Temporalhorn aus fließt er durch die Foramina Monroi auf beiden Seiten in den dritten Ventrikel, von dort durch das Aquädukt (Aquaeductus mesencephali Sylvius) in den IV. Ventrikel, dann durch die Foramina Luschkae / Magendii in den äußeren Liqourraum. Resorbiert wird er dann in den Spinalwurzeln und den Granulationes arachnoideae (syn. Foveolae granulares: durch die Arachnoidalzotten (PacchioniGranulationen) bedingte Grübchen an der Innenfläche des Schädeldachs; am häufigsten in der Nähe der Medianlinie (Sinus sagittalis sup.)). Pro Tag werden im Plexus choroideus etwa 500ml gebildet, der komplette Liquor wird damit 3x am Tag ausgetauscht. Bei einem sich ausbreitenden Hirntumor verteilt sich der Druck natürlich in die gesunden Bereiche des Hirns, weshalb man Falx-Hernien, Uncus-Hernien und ein in das Foramen magnum prolabierendes Cerebellum beobachten kann, egal wo der Hirntumor sitzt, wenn er nur groß genug wird. Die Sinus des Hirns versucht der Neurochirurg möglichst zu umgehen, da man sie nicht komprimieren kann und bei einer Blutung aus einem Sinus oft unlösbare Probleme auftreten, auch kann es zu lethalen Sinusthrombosen kommen. Diese Phänomene vermindern das intrakranielle Volumen: - fehlender Extrazelluärraum (im Hirn hat man nur etwa ein Zehntel des Extrazellulärraums, der in anderen Organen zur Verfügung steht) - Autoregulation der Hirndurchblutung - anatomischer Aufbau der Gefäßwand: Die zerebralen Gefäße, und das beginnt mit dem Durchtritt durch die Dura, haben einen komplett anderen anatomischen Aufbau. Normalerweise hat man eine dicke Muskelschicht mit vielen elastischen Fasern und draußenrum eine dicke Adventitia. Bei Zerebralgefäßen hat man gar keine Adventitia (das ist die Arachnoidea), keine elastischen Fasern in der Media, eine dünnere Muskelschicht (um die Autoregulation zu erreichen). Somit brauchen Zerebralgefäße weniger Platz, sind aber auch fragiler als in anderen Organen. - venöse Abflüsse - Blut-Hirn-Schranke, Blut-CSF-Schranke - adaptierte Form der Immunüberwachung: Immunprozesse sind im ZNS anders geregelt als in anderen Organen. Im Hirn hat man normalerweise keine Lymphozyten, die auf Patrouille durchwandern, sie werden von den Endothelzellen zurückgehalten, außer die Lymphozyten sind durch entzündliche Prozesse aktiviert. Das häufigste Symptom, das Erwachsene bei einem Hirntumor zum Arzt bringt und hochverdächtig ist, sind Krampfanfälle. Kopfschmerzen an sich sind bei Erwachsenen sehr häufig und nur bei Kindern ein Leitsymptom für Hirntumoren; bei Kindern sind Krampfanfälle dagegen häufiger und können auch z.B. im Rahmen eines fieberhaften Infekts auftreten. Die Größe des Tumors, ab der er Probleme macht, hängt einfach mit der Geschwindigkeit ab, mit der er wächst. Umso langsamer ein Tumor wächst, umso größer wird er in der Regel, bevor er Symptome verursacht bzw. entdeckt wird. 2. Fall Valentino P., männlich Geboren am 14.03.2000, neurologisch unauffällig - am lumbosakralen Übergang Neuroporus - MR unklarer Befund - 6.7.2001 Operation zur Entfernung - post-OP nach Wochen Fieber, Otitis - im Oktober (paar Monate danach) Aufnahme mit Meningitiszeichen - Lumbalpunktion mit hoher Zellzahl - zweite Punktion Nachweis von Staph. aureus - Verlegung wegen V.a. epiduralen Abszess - Reoperation am 18.10.2001 - epidural keine Entzündung - klarer Liquor - Ausstülpung der Dura, die Epidermoid enthält und wie ein Ärmel aus der Dura herausragt - Teilentfernung, das Gewebe sah aus wie Rindertalg und Haare... - Diagnose: Epidermoid (benigner, zystischer Fehlbildungstumor mit epidermishaltiger Wand u. Hornlamellen als Zysteninhalt; vgl. Cholesteatom, Dermoid) - Abbruch der Operation - Reoperation empfohlen Die Eltern kamen dann aber nicht mehr zur Reoperation... dann am 11.10.2005 kommen sie wieder. In der MR-Aufnahme sieht man zwei große Würste im Spinalkanal, die die Intensität von Liquor haben und den Conus medullaris zur Seite drängen. Dann hat man die alte Stelle wieder aufgemacht, man fand eine abgekapselte Struktur, die fest an den Durafasern klebte. Die zweite Wurst oben wurde dringelassen, weil sie in der OP genau aussah wie Rückenmark. Der Patient ist weiterhin im Neurostatus vollkommen unauffällig, er hat jetzt nur eine 8cm lange Narbe am Rücken, und man hofft, dass es so bleibt... 3. Fall Anita G. weibl., 73 J. - seit Jahren Schwindel, in den letzten Wochen verstärkt - Gefühlsstörungen an der linken Hand - deshalb im April Operation... - sieht Lichtblitze (gereizte Okzipitalregionen, visuelle Halluzinationen) ... - MR des Schädels - neurologischer Befund: Trizepsschwäche links, Schwäche beim Faustschluss, Fingerspreizerschwäche links, Pelzigkeit... ... - am Freitag OP, am Samstag ging es ihr ganz gut, dann aber sekundär generalisierte fokale Anfälle, bekam Diazepam, wurde dadurch deutlich zurückgeworfen - Kernspin Nativaufnahme: rechts temporal eine hypodense Raumforderung, die in einer Ebene 5,5cm groß ist, aber trotzdem eine geringe raumfordernde Wirkung hat. Die Raumforderung sieht aus wie eine Kartoffel (anscheinend auch in der OP dann). Keine Mittellinienverschiebung, kaum verringerte Sulcuszeichnung. Breiter Ansatz an der Dura, Füßchen, die entlang der Dura wachsen - In der Histologie erkennt man einen lobulär wachsenden Tumor mit dichten Kernen, die alle ein Loch haben („Lochkerne“) und wechselnder Zelldichte. Auch Abschnitte mit Zwiebelschalenformationen (typisch für Meningeome). Diese Epithelialzellen exprimieren alle EMA (epitheliale Membran), was man sich in der Histozytochemie zunutze macht. Außerdem exprimieren diese Meningeome oft Steroidrezeptoren. Das prüft man auch nach, weil man weiß, dass die Rezidivrate bei Progesteronrezeptorexpression höher ist, so dass man anders behandeln kann. Das war hier aber völlig negativ. Die Proliferationsrate war recht hoch. - Diagnose: Meningotheliomatöses Meningeom Grad I WHO - wegen der erhöhten Proliferationsrate die Empfehlung, die Pausen zwischen den Nachkontrollen recht kurz zu halten Multiple Sklerose Definition of Pathology: Pathology is regarded as a medical discipline that describes in a detailed and ojective way the alterations that distinguish diseased from normal tissue. Yet, even pathology is not immune against bias. „The eye only sees what the mind is prepared to comprehend.“ (BD Trapp, Ann Neurol 2004) Geschichte der Multiplen Sklerose: Erstbeschreibung: - Cruveilhier J (1829-42): Anatomie pathologique du corps human - Valentiner GT (1856): Über die Sklerose des Gehirns und Rückenmarks. - Carswell R (1883): Pathological anatomy: illustrations... Was dahintersteckt, sind von Hyalinscheiden befreite, „entmarkte“ Areale des neuralen Gewebes. Das ist allerdings nicht der Mechanismus, wie die Krankheit entsteht. Histologisch kann man in Myelinfärbungen regelrecht beobachten, wie Makrophagen an Axonen entlang aufgereiht sind und das Myelin davon abfressen, mit kleinen Myelinbrocken schon inkorporiert. Der Name „multiple Sklerose“ selbst kommt daher, dass die betroffenen Bereiche härter sind als das noch gesunde Hirngewebe, deshalb die Sklerose... und da es an viele Stellen gleichzeitig auftritt, die multiple Sklerose. Da dies immer durch entzündliche Prozesse bedingt ist, auch das Synonym „Enzephalomyelitis disseminata“. Der Prozess sieht etwa so aus: Lymphotyen werden aktiviert, etwa im Rahmen einer Infektion oder durch molekulares Mimikry, wandern durch die Blut-Hirn-Schranke ein, lösen eine Autoimmunerkrankung aus (da es auch im Hirn antigenrepräsentierende Zellen gibt), wandern wieder aus und liegen dann als postaktivierte Lymphozyten im Blut vor. Dieser Prozess ist noch nicht richtig verstanden. Dann werden Antikörper gebildet, die sich an das Myelin heften, und es kommt zur Destruktion durch die Makrophagen. Im Annual Revue Immunology 2005 ist ein Schaubild mit allen Faktoren, die bekannterweise daran beteiligt sind, man kann sie aber noch nicht in ein schlüssiges Gesamtbild einordnen. Entsprechend setzen Therapien gegen die MS auch an sehr vielen verschiedenen Stellen an, ohne dass man weiß, ob es auch eine kausale Therapie ist. Heterogenität von MS-Läsionen: - Muster I: Aktive Entmarkung mit T-Lymphozyten und Makrophagen, Ig- extrazellulär und in Astrozyten in den Läsionen mit zentraler Vene. Gleichmäßiger Verlust aller Myeliinproteine. Grenzen scharf. - Muster II: Wie I, jedoch mit Nachweis von C9neo und Ig akzentuiert mit zerstörtem Myelin. - Muster III: Lymphozytäre Infiltrate (ebenfalls T-Zellen) mit Makrophagen, selektiver MAG-Verlust, Apoptose der Oligodendrozyten, Grenzen unscharf, Balo-like Ringe, keine zentralen Venen mit perivaskulärem Ring von erhaltenem Myelin. Kein Nachweis von Ig oder C9neo. - Muster IV: Infiltrate aus T-Lymphozyten und Makrophagen, Untergang der Oligodendrozyten im Peri-Plaque-Gewebe, gleichmäßiger Verlust aller Myelinproteine, radiale Ausdehnung des Plaques, kein Nachweis von Ig oder C9neo. MS in der Klinik - - - - - Multiple Läsionen im ZNS im MRT nachweisbar Prävalenz 1:1000 Beginn im Alter von 20-40 J Häufigste Ursache für Behinderung prognostische Faktoren noch nicht geklärt. Retrospektiv kann man sagen, dass günstige Faktoren eingetreten sein müssen, wenn die Patienten 15 Jahre nach Diagnose noch unabhängig leben können. Bei Frauen ist der Verlauf oft günstiger als bei Männern - therapeutische Optionen noch nicht gesichert Klinischer Verlauf: - schubförmig oft mit kompletter Revision - primär chronisch mit konstanter Progression ohne Schübe - sekundär progredient mit Schüben und Komplettrevision, später aber dann stark progredient - schubförmig progredient mit langsamer Progression, dann Schüben ohne Revision und folgender schnellerer Progression Weiterhin unterscheidet man aktive und klinisch inaktive Krankheitsphasen und die Krankheitsstadien Entzündung und sekundäre Degeneration. Im Mittel vergehen von der Diagnose bis zu deutlichen Einschränkungen (EDSS 6, mit Hilfe <100m gehfähig) 10 bis 11 Jahre. Pradilektionsstellen: Anatomische Struktur N. opticus Hirnstamm Kleinhirn Rückenmark Cerebrum Symptomatologie Retrobulbärneuritis (Erblindung nicht typisch!) Hirnnerven-Symptome, Okulomotorikstörung Ataxie, Tremor, Dysarthrie, Nystagmus Spastik, Blasenfunktionsstörungen, chronische Schmerzen Pyramidenbahnläsionen, Sensibilitätsstörungen, kognitive Leistungsdefizite Differentialdiagnose der MS: - Stoffwechselerkrankungen (Vit-B12, Leukodystrophie) - Autoimmunerkrankungen (Sjögren, ... ... Zusammenfassung Pathogenese: - Die MS ist eine entzündliche Entmarkungskrankheit: autoimmune Effektormechanismen gegen Myelinproteine. - Die Ätiologie ist weiter unbekannt: immungenetische Disposition, polygener Erbgang. - Heterogenität der Läsionen korreliert mit der klinischen Verlaufsform und der Prognose - Der sekundäre Axonverlust bestimmt den Grad der Behinderung. - Aufklärung der Pathomechanismen sollte weitere Ansätze zur therapeutischen Intervention liefern. Immunmodulatorische Stufentherapie: nach aufsteigender Schwere: - (IVIG) - Azathioprin - β-Interferone / Glatiramer - Natalizumab - Problem: opportunistische Infektionen (Progressive multifokale Leukenzephalopathie, PML), noch in der Erprobung, Einsatz bei RRMS mit hoher Krankheitsaktivität als Monotherapie, nach Therapieversagen von Interferonen. - Mitoxantron - (Cyclophosphamid) Allgemein einsetzbar: Kortikosteroid-Pulse als Schubtherapie. Spezielle Pathologie Erkrankungen des Herzes - - - - Koronare Herzkrankheit - Myokardinfarkt Kardiomyopathien Myokarditis Endokarditis → All diese Erkrankungen können Ursache für eine Herzinsuffizienz sein. Koronare Herzkrankheit Definition: Morphologisch oder funktionell fassbare stenosierende ... blub Epidemiologie: Todesfälle an primären Herzerkrankungen (akuter Myokardinfarkt, chronisch ischämische Herzerkrankung, Herzklappenfehler, Endokarderkrankungen) in Deutschland 2003: 252.147 Patienten = 29,5% aller Sterbefälle. Mortalität (pro 100.000 Einwohner) für: - akuter Herzinfarkt: 78 (m=86, w=70, d.h. 22.5 mehr Männer) - chronisch ischämische Herzerkrankungen: 198 (m=191, w=205) Ätiologie: Ursachen der koronaren Herzkrankheit: - Atherosklerose (Arteriosklerose) der großen extramuralen Koronararterien (in mehr als 90% der Fälle) Risikofaktoren 1. Ordnung: Hypertonie, Hyperlipidämie, Nikotinabusus, Diabetes mellitus, Alter Risikofaktoren 2. Ordnung: Adipositas, Hyperurikämie, Stress, Bewegungsmangel, hormonelle Faktoren, familiäre Belastung, Konstitution (für die Klausur: Risikofaktoren sind keine Ursachen) seltene Ursache: - Koronarspasmen (Prinzmetal-Angina) - primäre oder systemische Vaskulitiden - Dissektion der Arterienwand - verschleppte Embolien (z.B. bei Endokarditis ulceropolyposa) Pathogenese: Das Myokard des Herzens ist nicht mehr ausreichend mit Blut versorgt bei - >75% Stenosierung des Lumens einer Koronararterie und akuter körperlicher Anstrengung (erhöhte O­2-Anforderung) - 90%ige Stenose bereits unter Ruhebedingungen Bei der koronaren Atherosklerose wird unterschieden zwischen - stabilen: nicht kritischen (Stenosegrad <75%) und kritischen (Stenosegrad >75%) Plaques - instabiilen-kritischen Plaques Umwandlung der stabilen Plaques in instabile Läsionen durch Plaqueruptur mit Komplikationen (Plaqueeinblutung, Thrombose) Klinische Manifestationen: - stabile oder instabile Angina pectoris - ..., wird hier nicht besprochen, da Pathologie, für die Klausur nicht wichtig Morphologische Stadien: - Lipidfleck, („fatty streaks“) - lipidhaltige Schaumzellen (Makrophagen, die oxidiertes LDL gefressen haben), Kollagene, Proteoglykane in der Intima, Lipidflecken bereits im Kindesalter, inobligate Vorstufe einer Arteriosklerose - Fibröse und fibrolipide Plaque - Kollagene ↑, Proteoglykane ↑, Proliferation glatter Muskelzellen, Schaumzellen ↑, extrazelluläre Lipidablagerungen, Makrophagen, T-Lymphozyten - Atheroum (deutsch: Grützbeutel...)- Nekrose des Plaquezentrums mit Zelldetritus, extrazellulären Fett, Cholesterinesterkristallen, Makrophagen ↑, T-Lymphozyten ↑ - fibräse Deckplatte mit Kollagenen, Proteoglykanen und glatten Muskelzellen - Atherom mit Deckplattenruptur - Folgenschwere Komplikation → Thrombose, Embolie (oft klinisch inapparente Nierenembolien, oder auch ins Gehirn), Plaqueeinblutung Rauchen wirkt anfangs protektiv, da die Atherome bei Rauchern viel weniger Fett enthalten. In den Atheromen sieht man Lipidesterkristalle (die sogenannten „Sargnägel“...) Die Morbidität bei Diabetikern ist etwa 4-5x so hoch. Folgen der Deckplattenruptur: Stabile Plaque - Stenosegrad <75%, Instabile Plaque - Umwandlung einer stabilen in eine instabile Läsion durch: - Ruptur der Plaque mit Freisetzung von Atherominhalt → Cholesterinembolie, Thrombusbildung - Blutung aus dünnwandigen Kapillaren i.B. der Gefäßwand → Ausbildung eines Hämatoms → Ruptur sekundär - Ruptur der Plaque mit Einblutung → Ausbildung eines Hämatoms - Ruptur der Plaque mit Erosion oder Ulzeration → Thrombenbildung (häufigster Mechanismus) Imkomplette Stenose oder kompletter Verschluss des Restlumens → Myokardinfarkt, instabile AP, plötzlicher Herztod Plaqueentwicklung, Entzündung als akut destabilisierender Stimulus: Schulterregion der Plaque - entzündliche Infiltrate (Makrophagen, Lymphozyten) mit immunhistologischem Nachweis von ACE, AgnII, IL-6, CRP ... und eine ganze Reihe von Entzündungsreaktionen (Endothelaktivierung, Lipidakkumulation in Makrophagen usw.), die schließlich zu Atheromwachstum und Deckplattenruptur führt (> Myokardinfarkt). Pathogenese: Das Konzept der „response to injury“-Hypothese sieht in der Arteriosklerose eine chronische entzündliche Reaktion der Gefäßwand auf eine initiale Endothelschädigung mit folgendem Pathomechanismus: Chronische Endothelläsion mit Dysfunktion / Aktivierung Was führt zu dieser Endothelläsion? Die ganzen Risikofaktoren: - Hypertonie - Hyperlipidämie - Diabetes (ein Bündel von Risikofaktoren mit Hypertonie, Hypercholesterinämie, Insulinresistenz) - Rauchen - Bewegungsmangel - Adipositas - Lebensalter - männliches Geschlecht - genetische Prädisposition Vergleich klinischer und pathologisch-anaotmischer Koronararterienbefunde: Häufigkeit der Infarktlokalisation: - Vorderwandinfarkt (ca. 50%): Verschluss im proximalen Abschnitt des R. interventricularis anterior mit Beteiligung der Vorderwand und des Kammerseptums - ... Myokardinfarkt Wichtig für die Klausur: Frühestens 6h nach dem Infarkt sieht man mikroskopisch „wavy fibers“ und Kontraktionsbänder. Nach 6-24h sieht man eine irreversible Myokardnekrose (Querstreifung verlorengegangen, man sieht keine Kerne mehr, Koagulationsnekrose, Infiltration durch neutrophile Granulozyten) im Gegensatz zu einer Kolliquationsnekrose, bei der das Gewebe verflüssigt wird. Dann vermehrt Makrophagen, Lymphozyten, Plasmazellen, Fibroblasten, es bildet sich Granulationsgewebe. Das ganze wird zellärmer und faserreicher, das Granulationsgewebe ist nötig, damit die Nekrose abtransportiert werden kann. Makroskopisch sieht man den hämorrhagischen Randsaum. Dann bildet sich Narbengewebe als letzter Schritt (frühestens nach 2 Monaten). Also diese vier Stadien... Komplikationen: - Septumruptur - Herzbeuteltamponade - Kapillarmuskelrisse - Aneurysmabildung im Narbenbereich, dort bilden sich dann öfter Abscheidungsthromben, die weitergeschwemmt werden. Fallbesprechung: Vorgeschichte: Risikofaktoren: Nikotinabusus, art. Hypertonie, Diabetes mellitus seit 12.05.03, epigastrische, restrosternale, in den linken Arm ziehende Schmerzen, rezidivierend Übelkeit und Erbrechen, erhöhter Blutdruck, EKG und Labor am 12.12. unauffällig (Hausarzt) Aktuelles Geschehen, 17.12.: 19:30 - Nach Restaurantbesuch, Symptome: Übelkeit, Erbrechen; Patient kaltschweißig, blass-zyanotisch 20:15 - PTCA (perkutane transluminale coronare Angioplastie), Diagnose und Therapie: Rechtsherzversrogungstyp RIVA: deutlich verändertes Gefäß LCX: zartes, gering verändertes Gefäß RCA: Verschluss des Ramus interventricularis posterior 1Gefäß-KHK PTCA: Ballondilatation ~ 60 sec. ST-Hebung, erneute Stenose, Gefäßspasmus: Stentimplantation ~ 25 sec. Ergebnis: Gute Perfusion bis in die Peripherie. 0:00 - Kardiale Dekompensation mit Hinterwandinfarkt 1:00 - hinterer Papillarmuskelabriss... blub, Folie zu schnell weg, dann exitus letalis Zuerst steigt das Troponin I an, dann das Myoglobulin (macht man aber nur einmal, weil so teuer), dann die Creatinkinase (CK). Eine Leukozytose liegt oft schon vor, bevor das Troponin ansteigt, auf Grund des Stresses. LDH und GOT steigen danach an und bleiben ein paar Tage lang oben. Das CRP steigt erst nach zwei, drei Tagen an normalerweise. Kardiomyopathien Definition (WHO): Kardiomyopathien sind Erkrankungen des Myokards, klinisch assoziiert mit einer kardialen Dysfuktion. Klassifikation: - dilatative Kardiomyopathie - hypertrophe Kardiomyopathie - - - - restriktive Kardiomyopathie arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie (Dysplasie) spezifische Kardiomyopathien, z.B. Myokarditis nichtklassifizierbare Kardiomyopathien Dilatative Kardiomyopathie: Abkürzung DCM. Das Herz ist einfach „ausgelatscht“. Eine chronische Linksherzinsuffizienz sieht erstmal genauso aus wie eine DCM des linken Ventrikels. Das Unterscheidungskriterium sind die Koronararterien; wenn diese maximal sklerosiert sind, kann man nicht von einer Kardiomyopathie sprechen, da es sich dabei ausschließlich um Herzmuskelerkrankungen handelt, in die die Gefäße nicht involviert sein dürfen. In einer Endomyokardbiopsie sieht man folgende Veränderungen: Die Herzmuskelfasern liegen ungeordnet, sind unterschiedlich im Kaliber, haben polymorphe, unterschiedlich große Kerne, man sieht eine interstitielle Fibrose, später im chronischen Stadium eine ausgeprägte Fibrose. Hypertrophe Kardiomyopathie: Die Ventrikelwände sind stark verdickt, es gibt eine nicht-obstruktive (HCM) und eine obstruktive Form (HOCM) (v.a. subaortal). Restriktive Kardiomyopathie bei Amyloidose: Beweis im Polarisationsmikroskop (grüne Doppelbrechung), Elektronenmikroskopie (sichtbares Amyloid). Entzündliche Kardiomyopathie (Myokarditis) Jede Myokarditis kann übergehen in eine chronische Myokarditis und dann in einer dilatativen Kardiomyopathie enden. Definition: Schädigung kardialer Myozyten mit reaktiver entzündlicher Infiltration des Herzmuskels, die klinisch mit einer kardialen Dysfunktion einhergeht. Einteilung: Unterscheidung zwischen infektiösen und nichtinfektiösen Formen. Myokarditis (akut - chronisch): Infektiöse Myokarditis, Formen: - Virale Myokarditis - Protozoen-Myokarditis (z.B. Toxoplasmose) - bakterielle und mykotische Myokarditis - Diphterie-Myokarditis Diagnosesicherung: Endomyokardbiopsie (Klausurfrage?) Eine Virusmyokarditis unterscheidet man von einer bakteriellen Myokarditis durch - lymphozytäre Infiltrate bei Virusinfektion (cytotoxische T-Lymphozyten) - betont granulozytäres Infiltrat bei bakteriellen Infektionen Nichtinfektiöse Myokarditis, Ätiologie häufig immunpathologisch - ... Folie weg Triple-Diagnostik bei Endomyokardbiopsien: Histologie: - Hämatoxin-Eosin-Färbung - Masson-Trichrom-Färbung - Spezialfärbungen Immunhistochemie: - T-Lymphozyten - Makrophagen - Entzündungsmarker, z.B. HLA-Dr-II Molekularpathologie: - Nested PCR oder RT-PCR - In-situ-Hybridisierung - optional: Sequenzierung von PCR-Produkten - quantitative PCR Fallbeispiel virale Myokarditis: - 62 Jahre alter Patient mit unauffälliger Anamnese; Zustand nach Cholezystektomie bei Cholezystolithiasis - akuter Erkrankungsbeginn mit respiratorischem Infekt - zwei Wochen später: akute schwere Herzinsuffizienz unklarer Ätiologie - im Rö-Thorax Vergrößerung des Herzschattens sichtbar - Endomyokardbiopsie: Lymphozyten- und Makrophageninfiltrate, also könnten es Viren oder Protozoen sein, Pilze schonmal nicht - nachgewiesen wurde eine chronische Cocksackie-Virus-B3-Myokarditis mit Übergang in dilatative Kardiomyopathie. Bakterielle Myokarditis: Oft im Rahmen einer Sepsis auftretend. Nicht-infektiöse Myokarditis - rheumatische Myokarditis (Endomyoperikarditis): - Ätiologie: Gruppe A Streptokokken-Infektion mit eitriger Pharyngitis / Tonsillitis oder Scharlach - Pathogenese: Hypersensitivitätsreaktion Typ II; Antikörperbildung gegen bestimmte typenspezifische M-Proteine und gruppenspezifische Kohlenhydrate der Gruppe A-Streptokokken (Zellwand); Kreuzreaktion mit Glykoproteinen (Herz, Gelenke, neuronale Strukturen) Gleichzeitig eine Hypersensitivitätsreaktion Typ III, die zur Glomerulonephritis führt, aber keine Indikation zur Nierenbiopsie mehr, da restitutio ad integrum - Krankheitsphasen: exsudative Frühphase (rheumatisches Frühinfiltrat) nach 2-3 Wochen: degenerative Schädigung des kollagenen Bindegewebes oder Interzellularsubstanz (fibrinoide Nekrose) im Bereich der Herzklappen mit sekundärer Thrombenbildung → Endocarditis verrucosa - Krankheitsphasen: - proliferative Phase (rheumatisches Granulom) 3.-8. Woche: Entzündung mit Ausbildung eines „Aschoff-Geipel-Knötchens“ (Hypersensitivitätsreaktion Typ IV?); Granulom mit zentraler fibrinoider Nekrose sowie T-Lymphozyten, Plasmazellen und Histiozyten (Anitschkowund mehrkernigen Aschoff-Riesenzellen) Persistenz der rheumatischen Granulome: 3-6 Monate - rheumatische Narbe Endokarditis: Nicht-infektiöse z.B. die rheumatische Myokarditis. Die makroskopischen Veränderungen sind eher langsam progredient und diskret, können aber mit genug Zeit zu Klappenstenosen führen. Bei der bakteriellen Endokarditis finden richtig destruktive Prozesse statt, die Klappen werden teilweise regelrecht zerfressen. All diese besprochenen Veränderungen führen zur: Herzinsuffizienz Definition: Klinisches Syndrom, bei dem ein Missverhältnis besteht zwischen der geförderten Blutmenge und dem Blutbedarf, den der Organismus zur Aufrechterhaltung seiner metabolischen Prozesse benötigt. Ursachen: - Erkrankungen des Herzens - extrakardial Manifestation: - akut - chronisch - linksventrikulär ... Folie weg Chronische Linksherzinsuffizienz: Ursachen: - koronare Herzkrankheit - dekompensierter Hypertonus - Mitralklappeninsuffizienz - Aortenklappeninsuffizienz oder -stenose - Myokarditis - Kardiomyopathien Folgen: - chronische Lungenstauung mit Siderose und Fibrose der Lunge (braune Lungeninduration) mit klin. Bild der Atemnot... Folie weg Klinik: Leitsymptom: Atemnot (Dyspnoe) verursacht durch Lungenödem... Akute Rechtsherzinsuffizienz: Ursachen: - Lungenembolien (Thrombembolie, Fettembolie) - ... Chronische Rechtsherzinsuffizienz: Ursachen (immer in der Lunge): - chronisches obstruktives Lungenemphysem - Staublungenerkrankungen - schwere Kyphoskoliosen mit Beeinträchtigung der Atemtätigkeit - rezidivierende Lungenembolien Folgen: - Hypertrophie und Dilatation des rechten Herzens (chronisches Cor pulmonale) - Blutstauung im gesamten Venensystem des großen Kreislaufs (Stauungsleber, Stauungsmilz, Stauung in Haut und Schleimhäuten mit Zyanose) - Ödembildung der unteren Extremitäten, Aszites und Anasarka, mangelhafte Nierendurchblutung Erkrankungen der Lunge Fallbesprechung: Ein älterer Patient, der offensichtlich Schwierigkeiten mit Atmung und Sprache hat, berichtet davon, dass er wieder mal (zum dritten Mal) akute Atemnot bekam und nicht mehr sprechen konnte; die Nachbarn wussten schon Bescheid und haben den Notarzt gerufen... usw. Jedenfalls hatte er eine Silikose, weil er jahrelang in Kasachstan in einem Bergwerk gearbeitet hat, einen deutlichen Fassthorax... Die Einteilung in „pink puffer“ und „blue bloater“ steht noch in jedem Lehrbuch, ist aber in der Praxis anscheinend recht unbedeutend, da man die große Mehrzahl der Lungenemphysematiker nicht eindeutig in eine der beiden Kategorien einteilen kann. Der „pink puffer“ ist der eher kachektische Typ mit schnell progredienter Erkrankung, schwerer Atemnot, aber eher rosigem Erscheinungsbild. Der „blue bloater“ ist eher adipös mit zyanotischen Akren, der bronchitische Typ mit respiratorischer Globalinsuffizienz. Normale Lunge - Aufbau der Alveolarwand: Alveolarepithel: Einteilung der Erkrankungen: - Atelektasen - - - - - vaskulär bedingt (Kreislaufstörungen) obstruktive Lungenerkrankungen restriktive Lungenerkrankungen pulmonale Infektionen (Pneumonie, TBC) Tumoren Atelektasen: Resorptionsatelektasen: - Folge einer (in)kompletten Bronchusobstruktion - Ursachen: Asthma bronchiale, chronische Bronchitis, Bronchiektasen, postoperative Phasen, Aspiration von Fremdkörpern - ... Kompressionsatelektasen: - ... Kontraktionsatelektasen: - ... Vaskulär bedingte Erkrankungen (Kreislaufstörungen): - akute, chronische Stauung (Linksherzinsuffizienz) - Lungenödem (bei Linksherzinsuffizienz, Schädigung des Alveolarkapillarendothels oder Alveolarepithels bei Infektionen oder toxisch) - ARDS = adult respiratory distress syndrome → diffuser Alveolarschaden bei Schock mit DIC (= disseminated intravasal coagulation, Verbrauchskoagulopathie), Sepsis, Infektionen, Gase, Sauerstofftherapie (Narkose, Sauerstofftoxizität) - diffuse Schädigung des Alveolar-kapillären Systems - Ursachen: Schock mit DIC, Sepsis, Infektionen, Gase - Morphologie: Ödem, hyaline Membranen - Klinik: respiratorische Insuffizienz, arterielle Hypoxie - Therapie: durch hohe O2-Drucke schwierig wegen Oxygentoxizität, verschlimmert die Erkrankung noch - Pulmonalarterienembolien und -Infarkte → Lungeninfarkt bei Herzinsuffizienz, Bronchialarterien ↓ - Verschlüsse von Pulmonalarterien durch Embolien - 10% der akuten Todesfälle hospitalisierter Patienten - 10% der Pulmonalarterienembolien führen zum Lungeninfarkt - Tod durch Blockade des Lungenblutdurchflusses, Tod durch akutes Cor pulmonale - Komplikation → septischer Infarkt - Formen: fulminante Lungenarterienembolie, Embolien in Segmentarterien, ... - pulmonale Hypertonie und Pulmonalarteriensklerose Obstruktive und restriktive Lungenerkrankungen: Obstruktive Lungenerkrankungen = erhöhter Widerstand auf jedem Niveau der Luftwege durch partielle / komplette Obstruktion. - Emphysem (Rauchen) - chronische Bronchitis (Rauchen, Luftverschmutzung) - Asthma bronchiale (immunologische Faktoren) - Bronchiektasen Restriktive Lungenerkrankungen = Totalkapazität der Lungen gesenkt. - insterstitielle Lungenerkrankungen - Brustwandstörungen bei normaler Lunge (neuromuskulär) - hochgradige Adipositas, Pleuraerkrankungen, Kyphoskoliose In den USA liegen obstruktive Lungenerkrankungen anscheinend schon an der vierten Stelle bei den Ursachen für Todesfälle. Chronisch obstruktive Lungenerkrankungen (air way disease, COPD, COLD): Emphyseme Definition: Anormale, permanente Aufweitung der Lufträume distal der Bronchioli terminalis mit begleitender Destruktion der Bronchiolenwände ohne nennenswerte Fibrose. Ohne Destruktion wird eine vermehrte Luftmenge in der Lunge als Überblähung (over inflation) bezeichnet. Emphysemarten: - zentriacinär / zentrilobulär (betrifft Bronchiolus respiratorius, 95% aller Emphyseme) - panacinär / panlobulär (betrifft Alveolen, Ductus alveolaris, Alpha-1-Antitrypsinmangel) - irreguläres Emphysem (Narbenemphysem) - bullöses Emphysem (Komplikation: Pneumothorax, wenn eine Blase platzt) Pathogenese des Lungenemphysems: Es gibt eine Balance zwischen der Antielastase und der Elastase, wobei dei Antielastase Strukturen auflöst und Elastase der Gegenspieler ist. Vor allem durch Rauchen und Sauerstoffradikale kann dieses Gleichgewicht gestört werden, wodurch das Lungengewebe geschädigt wird (elastic damage) und diese großen Blasen entstehen. Asthma bronchiale Definition und Pathogenese: Chronisch rezidivierende entzündliche Erkrankung des Bronchialsystems bei hyperreaktiven Bronchien → episodische reversible Bronchuskonstriktionen → Resultat einer verstärkten Reagibilität auf verschiedene Stimuli Bronchialsystem: - chronische entzündliche Prozesse - Hyperreaktivität Ursachen: - atopisches / allergisches Asthma bronchiale: - induziert durch Umweltallergene (Staub, Pollen, Tierhaare, Nahrungsmittel usw.) - häufig positive Familienanamnese - IgE-Spiegel erhöht - nicht-atopisches Asthma - bedingt durch Atemwegsinfekte (Viren und Bakterien) - gewöhnlich keine positive Familienanamnese - Serum-IgE-Spiegel normal - medikamentös induziertes Asthma bronchiale - Beispiel Aspirin-sensitives Asthma (Hemmung der Leukotrienbildung durch Aspirin) - Umwelt- bzw. berufsbedingtes Asthma - verursacht durch Kunststoffdämpfe, organische / chemische Stäube, Holz, Baumwolle, Platin, Gase, Formalin Morphologie: - Basalmembranverdickung - Ödem und Entzündung mit Eosinophilie (5-50% der Infiltrate) - Hyperplasie der submukösen Drüsen - ... Klinik: - ... Pathogenese: - Typ 1-Hypersensitivitätsreaktion, die ganz klar definiert ist. Das Allergen gelangt an die antigenrepräsentierende Zelle, wird verarbeitet über MHC-II-Klasse-Moleküle, dann präsentiert, dann von TH2-Lymphozyten (verantwortlich für Aktivierung der B-Lymphozyten > weitere Differenzierung in Plasmazellen, aber auch Aktivierung von eosinophilen Granulozyten) registriert, Ausbildung von Plasmazellen, Degranulierung der Mastzellen, Aktivierung von Eosinophilen, die ihrerseits Mediatoren freisetzen, Bronchuskonstriktion, Vasodilatation, vermehrte Schleimbildung usw. Diffuse interstitielle restriktive Lungenerkrankung: (Reduktion der totalen Lungenkapazität) - Pneumokoniosen (Anthrakose, Silikose, Asbestose, Berylliose) - Sarkoidose - idiopathische Lungenfibrose (fibrosierende Alveolitis, Hamman-Rich-Syndrom) - desquamative interstitielle Pneumonitis - Hypersensitivitätspneumonitis - pulmonale Eosinophilie - Bronchiolitis obliterans / organisierende Pneumonie (BOOP) - Syndrome mit diffusen pulmonalen Blutungen (Goodpasture-Syndrom, Typ-II-Reaktion über kreuzreagierende Antikörper) Pulmonale Infektionen: - Pneumonie - bakterielle Pneumonie (Lobär-Bronchiopneumonie, also alveoläre Pneumonie, Infiltrate in den Alveolen) - virale / atypische (interstitielle) Pneumonie, Infiltrate im Interstitium - Lungenabszess - Lungentuberkulose - primäre Lungentuberkulose - sekundäre Lungentuberkulose - progressive Lungentuberkulose Pneumonien Lobärpneumonie: - akute bakterielle Infektion mit gleichzeitiger Manifestation in einem gesamten Lungenlappen oder in großen Teilen - stadienhafter Verlauf (Anschoppung, rote, graue, gelbe Hepatisation, Lyse, Restitutio ad integrum möglich, häufig Karnifikation = Narbenstadium) - Vorkommen vor allem bei Immunsuprimierten und schweren Alkoholikern Bronchopneumonie: - akute bakterielle Infektion mit herdförmiger Manifestation, von den Bronchien ausgehend Primär atypische Pneumonie, interstitielle Pneumonie: - nicht-bakterielle (virale) Infektion - atypischer klin. Verlauf im Vergleich zu Broncho-Lobärpneumonie - interstitielle Entzündung im Bereich der Alveolarwände - häufig kein alveoläres Exsudat Lungenabszess „das wissen Sie ja“ Lungentuberkulose - primäre Lungentuberkulose - sekundäre Lungentuberkulose - progressive Lungentuberkulose Infektionsmodi: Über den Primärkomplex werden einerseits Lymphknoten befallen, andererseits periphere Areale der Lunge. Der Primärkomplex heilt normalerweise aus (selten Miliartuberkulose mit Ausstreuung in den ganzen Organismus) und hinterlässt im Lymphknoten und in der Lunge kleine Narbenareale. Oft wird der Erreger nicht komplett eradiziert, es bleibt eine latente Läsion, in der sie noch persistieren. Werden sie reaktiviert, kann es zu einer Sekundärtuberkulose kommen, die sich häufiger zu einer Miliartuberkulose auswächst. Histologie: Die Tuberkulose bildet wie die Sarkoidose Granulome, kann ebenso wie die Sarkoidose auch eine Systemkrankheit sein. In den Granulomen findet man epitheloide Zellen (fettgefressene Makrophagen, die einen epithelartigen Charakter annehmen), Lymphozyten und Langerhans‘sche Riesenzellen. In der Mitte findet man auch noch Tuberkelbakterien. Hat man keine käsigen Nekrosen, darf man nicht automatisch von einer Sarkoidose ausgehen, man muss bei der Differentialdiagnose bleiben. Gibt es käsige Nekrosen, kann man dagegen sicher von einer Tuberkulose ausgehen. Würde man bei einer angenommenen Sarkoidose einfach Cortison geben und es war doch eine Tuberkulose ohne käsige Nekrosen (oder man hat nur keine gefunden), ist der Patient tot. Lungentumoren Die gutartigen sind leider sehr selten. Klassifikation - Epitheliale Tumoren: - Benigne - Papillom - Adenom - andere - präinvasive Läsionen - Dysplasie (davor: Hyperplasie, Metaplasie) - CIS (aufgehobene Zellschichtung, unterschiedliche Zellgrößen, Mitosen) - atypische adenomatöse Hyperplasie - diffuse idiopathische neuroendokrine HP - maligne - Karzinoid (1-5%, niedriger Malignitätsgrad) - Plattenepithel-Ca (25-40%) (kann man einteilen in gut, mittel oder schlecht ausdifferenziert, beim gut ausdifferenzierten sieht man z.B. noch eine Schichtung, Hornschicht und Interzellularbrücken, beim mittel ausdifferenzierten nur noch Interzellularbrücken hier und da, das schlecht ausdifferenzierte kann man nur noch mit Immunhistologie und verschiedenen Markern identifizieren.) - Adeno-Ca (25-40%) - kleinzelliges Ca (20-25%) - großzelliges Ca (10-15%, miserable Prognose, Chromogranin-Nachweis) Meistens sind es Bronchialkarzinome, selten gibt es primäre mesenchymale Neoplasien, meistens dann vom Bronchialsystem ausgehend. In den Staaten nimmt das Bronchialkarzinom bei den Frauen zu, für Männer leicht ab. Es gibt schon Regionen, in denen das Bronchialkarzinom vor dem Mammakarzinom und Ovarialkarzinom steht. Ätiologie und Pathogenese: - Tabakrauchen - industrielle Risiken - ... Lokalisation: - 70% zentral, 20-30% peripher - 2-3% pneumonisch - zentrale Tumorvernarbung (Narben-Ca!) - ... Metastasen: Metastasen sind die häufigsten bösartigen Tumoren in der Lunge. - 30% aller Malignome - z.B. Hoden-, Dickdarm-, Mamma-, Nierenzellkarzinome - Melanom-Metastasen häufig amelanotisch, also weiß - oft Lymphangiosis carcinomatosa Erkrankungen der Leber Fallvorstellung: Herr C., 10.5.1968, seit 11 Jahren in Deutschland, mit länger bekannter Hepatitis (seit 1998). Vor wenigen Tagen kam er, nachdem er Adefovir im März selbst abgesetzt hatte, wieder in die Klinik, weil er morgens nach dem Aufstehen sehr müde war und dumpfe Schmerzen im rechten Oberbauch hatte. Im Laborbild sind die Blutwerte normal, LDH leicht erhöht, GOT und GPT (auf ~4000) massiv erhöht, was für eine chronische Hepatitis B spricht (Hep. A hat auch sehr hohe Leberwerte, wird aber nie chronisch; Hep. C wird chronisch, weist aber nie so stark erhöhte Leberwerte auf). Er berichtet auch über seit wenigen Tagen entfärbten Stuhlgang und sehr gelben Urin; in der Familienanamnese gibt er an, dass ein älterer Bruder an „Hepatitis“ jung gestorben ist. In der Histologie (transjugulär) sieht man Brückennekrosen >30%, Bild der Virushepatitis, noch keine Zirrhose. Degenerative Leberzellveränderungen: generell: Speicherung von Lipofuszin, Fett, Gallenbestandteilen, Eisen (Siderin), Kupfer, Sphingolipiden, Glykogen, ..., Virusbestandteilen, ... - Milchglaszellen - ... Folien zu schnell weg Leberepithelverfettung: Es gibt die Einzelzellverfettung und die Leberepithelverfettung. Erst, wenn man von der Fettleber spricht, ist praktisch die ganze Leber verfettet. Lipofuszinose: - Ablagerung von Lipofuszin... - normaler Alterungsvorgang - ... Nekrose und Apoptose: - Mottenfraßnekrosen = Piece-meal-Nekrosen = Zytolytische Nekrose kleiner Leberzellgruppen im Grenzbereich zwischen Portalfeld und Leberparenchym (parenchymatöse Grenzlamelle) - mit dichten lymphozytären Infiltraten aus dem Portalfeld - ... Bei einer chronische-persistierenden Hepatitis (vor allem Hep. C), die langsam fortschreitet, hat man Entzündungszellen im Portalfeld, sonst sieht es ganz normal aus. Bei chronisch-aggressiver Hepatitis dagegen (Hep. B) zeigen sich an der Grenzlamelle Mottenfraßnekrosen und Brückennekrosen, d.h. Nekrosen durchziehen das Läppchenparenchym und gegen in andere Läppchenabschnitte über („bridging“). Entzündung: Wer reagiert? - Granulozyten: z.B. bei Alkohol-Hepatitis - Lymphozyten: T-Lymphozyten z.B. bei Virushepatitis, CD8-Lymphozyten, zytotoxische Lymphozyten, garantiert aber keine Granulozyten - Makrophagen: jegliche Art von Leberzellschädigung / -untergang - epitheloide Zellen / Riesenzellen: granulomatöse Entzündung (z.B. Sarkoidose, Tuberkulose) - Ito-Zelle: Faserbildung, Proliferation Hepatosen: Angeboren: - Eisen- und Kupferstoffwechselstörungen - Porphyrinstoffwechselstörungen - Kohlenhydratstoffwechselstörungen - Aminosäurenstoffwechselstörungen - Glykoproteinmetabolismusstörungen - lysosomale Speicherkrankheiten - Sphingolipodosen Erworben: - akute toxische Hepatosen - Knollenblätterschwammvergiftung - Tetrachlorkohlenstoffvergiftung - medikamentöse-toxische Lebernekrosen - chronische toxische Hepatosen - alkoholtoxische Hepatosen - Amyloidose - Pigmente (Eisen > sekundäre ... Hämochromatose: (Morbus von Recklinghausen-Appelbaum) Verstärkte intestinale Eisenresorption, Ablagerung in den Hepatozyten... ... M. Wilson... blub, nochwas... Ursachen der Leberzirrhose: - angeborene Stoffwechseldefekte - Hämochromatose - α1-Antitrypsinmangel - M. Wilson - toxische Schädigungen - Alkohol (Alkohol ist gleichzeitig protektiver Faktor für kardiovaskuläre Erkrankungen, bis zu 90-120g Alkohol am Tag liegt man vom Risiko sogar noch besser als Nichtalkoholiker, was kardiovaskuläre Erkrankungen angeht... was die Leber allerdings inzwischen macht, hat diese Metaanalyse nicht ausgesagt) - organische Lösungsmittel - Medikamente, z.B. Methotrexat (selten) - cholestatische Lebererkrankungen - Gallengangsatresie - primär biliäre Zirrhose (PBC) - primär sklerosierende Cholangitis (PSC) - sekundär biliäre Zirrhosen - Virusinfektionen - Hepatitis B (+/- Hepatitis D) - Hepatitis C - vaskuläre Ursachen - Budd-Chiari-Syndrom - venookklusive Erkrankung - Rechtsherzinsuffizienz Hepatosen - erworben - alkoholtoxisch: Pathologische Veränderungen der Leber bei Alkoholabusus: - Alkoholfettleber Leberzellverfettung / Fettleber (keine Transaminasenerhöhung). Lytische Einzelzellnekrosen exzessiv verfetteter Hepatozyten (Transaminasen ↑), Abräumung der nekrotischen Leberzellen durch von Kupffer-Zellen (Resorptionsknötchen). Unspezifisch-reaktive Hepatitis (Entzündungszellen in Portalfeldern) - Alkoholhepatitis Hydropische Degeneration von zahlreichen verfetteten Hepatozyten, vereinzelt intrazelluläres, sog. Mallory-Hyalin (Präkeratin = zytoplasmatisches Filament), Infiltration der Leberläppchen durch neutrophile Granulozyten. Stimulation der faserbildenden Ito-Zellen → interstitielles... - Leberzirrhose Fibrose, hyperplastische Knötchen Akute Hepatitis - Virushepatitis: Allgemein - unabhängig vom auslösenden Virustyp: Makroskopie - große rote Leber Mikroskopie - gleichartiger histologischer Befund mit Veränderungen i.B. des Parenchyms (Epithel) und Bindegewebes. Parenchym - Leberepithel: - Ballonzellen: aufgetriebene strukturarme Zellen, Glykogenverlust - Zytolyse: typisch für akute Virushepatitis - Eosinophile Einzelzellnekrosen (Councilman-bodies) - Mitosen, Kernpolymorphie, Doppelkerne, unruhiges Zellbild - intraheptiasche Cholestase (Hepatozyten, Kanalikuli, Kupffersche Sternzellen - ... Mottenfraßnekrosen Chronische Hepatitis - Virushepatitis: Chronische persistierende Hepatitis (gering aktive Hepatitis) Mikroskopie - Portalfelder mit wechseln dichten Rundzell-Infiltraten, keine Mottenfraßnekrosen Chronische aggressive Hepatitis (mittelschwere bis schwer aktive chronische Hepatitis, Hep. B → 10%, Hep. C → 50%) Mikroskopie - Veränderungen vornehmlich im Bereich der Portalfelder und Umgebung → periportal akzentuierte Hepatitis → Mottenfraßnekrosen, Gallengangsatresien Zeitliche Abfolge der Hepatitis: Noxe (schädigendes Agens) → Akute Hepatitis (Regeneration oder Leberdystrophie kann folgen) → Chronische Hepatitis (entweder persistierend oder aggressiv / aktiv, führt zu Fibrose [teilweise reversibel] und Zirrhose [irreversibel] → Tod) Erkrankungen der Leber - Tumoren Man kann in mesenchymal, epithelial und dann in benigne / maligne einteilen, oder primär in benigen / maligne und dann weiter unterscheiden. Tumorartige Läsionen: - epithelial Primärtumoren - benigne / maligne: - epithelial: ausgehend entweder von Hepatozyten oder Gallengangsepithel - mesenchymal Sekundärtumoren - Metastasen: - epithelial - mesenchymal - Leukämien - Lymphome Tumorartige Läsion - Fokale noduläre Hyperplasie: Definition: Folie schon weg ... Hepatozelluläres Karzinom (HCC): Definition: Maligne Tumoren mit hepatozellulärer Differenzierung Epidemiologie: - 90% aller primären Leberkarzinome - relativ geringe Inzidenz (5 / 100.000 Einwohner pro Jahr) in westlichen Industrieländern - häufig in Afrika und Asien durch Aflatoxine, praktisch schimmelndes Getreide Ätiologie: - Viren: Hepatitis-B-Viren (HBV): Integration ins Wirtsgenom - ... Makroskopie - drei Varianten: - unifokal: Großknotig, bei jüngeren Patienten meist ohne Leberzirrhose, ... - multifokal - diffus Wachstumsmuster: - trabekulär: Häufigstes histologisches Wachstumsmuster (hochdifferenziert), mehrschichtige Zellbalken mit hepatozytenähnlichen Tumorzellen, weite endothelausgekleidete Bluträume - pseudoglandulär: drüsenartige Strukturen, unterschiedliche Differenzierung - szirrhös: wenig differenziert mit reichlich Bindegewebe - fibrolamellär: ... Verlauf und Prognose (wichtig für Klausur): - Tumorausbreitung: - hämatogen - Angioinvasion, insbesondere intrahepatische Venen → Thrombose intrahepatische Metastasierung extrahepatische Metastasierung (selten, v.a. Lunge, Knochen, Haut) - lymphogen → spät in regionale Lymphknoten - Klinik: - Prognose: ungünstig - ... Primärtumoren - epithelial: - Hämangiosis carcinomatosa - cholangiozelluläres Karzinom: Definition: Maligner, häufig stromareicher Tumor mit Differenzierung in... ... Makroskopie: derber, grauweißer Tumor Histologie: Adenokarzinom mit reichlich Bindegewebe → derbe Konsistnez! DD: Metastasen Primärtumoren - mesenchymal: - Hämangiom Definition: Benigner Blutgefäßtumor, meist vom kavernösen Typ Epidemiologie: Häufigster benigner Tumor des irgendwas, Folie weg ... - maligne sehr selten Sekundärtumoren - epitheliale und mesenchymale Neoplasien: Häufigkeit: Lebermetastasen → häufigste maligne Lebertumoren, ca. bei einem Drittel aller Karzinome, vor allem aus GastroIntestinaltrakt, Mamma, Lunge, Ösophagus, Pankreas, maligne Melanome Related fact of the day: Die normale Leber wiegt etwa 1500g, wenn man das weiß, kann man offensichtlich bei Frau Gärtner Begeisterungsstürme auslösen. Pathologie des Magen-Darmtraktes Fallvorstellung: Kam ein paar Minuten zu spät... eine Patientin (etwa 42), bei der seit längerer Zeit M. Crohn diagnostiziert ist (´85 Resektion des Coecums mit Bohin‘scher Klappe, ´98 Nachresektion nach narbiger Stenose, jetzt Wiedervorstellung mit V.a. größtenteils narbige Stenose), berichtet über die Symptome, vor allem etwa 1h postprandial Einsetzen starker Bauchschmerzen bei aufgeblähtem Bauch. Dr. Lambrecht zeigt ein paar endoskopische Bilder und eine Röntgenaufnahme mit Kontrastmitteleinspritzung, die eine 10-15cm lange, recht enge, aber glatt berandete Stenose am Übergang zwischen Colon ascendens und Ileum zeigt, was für eine narbige Stenose spricht. Auf Cortisontherapie wird es allerdings merklich besser, was für eine entzündliche Stenose spricht, die Unterscheidung ist klinisch sehr schwer, aber als OP-Indikation sehr wichtig (bei entzündlicher Stenose OP so weit wie möglich mit Cortisongabe herauszögern). Alternativ kann man bei kürzeren narbigen Stenosen die Ballondilatation durchführen. Erkrankungen des Ösophagus: Normaler Ösophagus: Nicht-verhornendes Plattenepithel, manchmal sieht man dystope Magenschleimhaut (Magenschleimhautheterotopie), hat keine Bedeutung. Mallory-Weiss-Syndrom: Definition: Schwere Blutung aus längsgestellten Schleimhautrissen im unteren Ösophagus und / oder in der Pars cardiaca des Magens. Ursache: Massives, krampfartiges Erbrechen (meist nach reichhaltiger Mahlzeit und Alkholgenuss), man sagt den Patienten also einfach, sie sollen weniger saufen (Originalton Gärtner). Refluxösophagitis (GERD: gastroesophageal reflux disease): Ursachen: Insuffizienz des unteren Ösophagussphinkters und / oder Hiatushernie, erhöhter abdomineller Druck (z.B. bei Adipositas), erhöhter intragastraler Druck (Magenausgangsstenose) Klinik: „Sodbrennen“, Dysphagie Komplikationen: Ulzera, Narbenstrikturen, Blutungen, Aspiration, Ösophaguskarzinom, Barrett-Ösophagus (!) Barrett-Ösophagus (Barrett-Syndrom): Definition: erworbene, refluxbedingte Erkrankung, bei der das Plattenepithel im untere Ösophagus in Zylinderepithel umgewandelt wird („Barrett-Mukosa“, ähnelt der Magenschleimhaut) Bei Barrett-Mukosa > 3cm: „long segment“ Barrett-Ösophagus, bei Barrett-Mukosa <3cm: „short segment“ Barrett-Ö. Die Barrett-Mukosa ist keine ganz ordentliche Magenschleimhaut, es hat z.B. Becherzellen, die sonst im Dünndarm auftauchen, außerdem sind die Kerne hyperchrom. Merke: Die wichtigste Komplikation des Barrett-Ösophagus ist die Entwicklung eines Adenokarzinoms im unteren Ösophagus (bei über 40jährigen ...). Erregerbedingte Ösophagitis: - mykotische Ösophagitis (Candida albicans, Soor-Ösophagitis), v.a. bei immunsupprimierten Patienten, häufig DD: Glykogen-Akanthose, imponiert auch als gelber Fleck - bakterielle Ösophagitis - virale Ösophagitis (Herpes-Viren, Zytomegalie-Virus) Epitheliale Tumoren des Ösophagus: gutartig: - Papillom - Adenom bösartig: - Plattenepithelkarzinom - Adenokarzinom - ... Mesenchymale Tumoren des Ösophagus: gutartig: - gastrointestinaler Stromatumor (GIST) - Fibrom - Leiomyom - Lipom - Hämangiom bösartig: - maligner GIST - Fibrosarkom - Leiomyosarkom - Liposarkom - ... Fallvorstellung: Ein älterer Patient, der 2003 einen Unfall im Bergwerk hatte und seitdem frühberentet ist. Dabei wurde u.A. sein linkes Schulterblatt gespalten und er hat seitdem eine Leberzirrhose; jedenfalls sagt er das so, wahrscheinlich liegt es aber an langem Alkoholabusus davor (etwa eine Flasche Wein pro Tag und ab und zu ein Schnaps), geraucht hat er anscheinend auch nicht wenig. Jetzt ist er wieder vorstellig geworden, weil seine Leberwerte schlechter geworden sind. Seit dem Unfall trinkt er fast keinen Alkohol mehr, hält eine eiweißarme Diät mit wenig Flüssigkeitszufuhr usw., da er sonst „Weihnachten nicht überleben würde“; seit kurzem hat er vermehrt Wasser im Bauch, fühlt sich öfters müde und wirkt im Gespräch im Sinne einer hepatischen Enzephalopathie schon etwas verlangsamt. Er ist auf der Warteliste für eine Lebertransplantation. Erkrankungen des Magens: Chronische und aktive Gastritis: Eine der häufigsten Entzündungen beim Menschen. Chronisch und aktiv bedeutet, dass man in der Mukosa vorwiegend Lymphozyten und Granulozyten hat, die einwandern. Akute Gastritis - Ursachen: - non-steroidale Antiphlogistika (Aspirin!) - exzessiver Alkoholkonsum - exzessives Rauchen - exzessiver Stress - Chemotherapie - Urämie - Cortikosteroide (?) Chronische Gastritis - Ursachen: - Immunologisch (Autoimmungastritis mit perniziöser Anämie) - chronische Infektion durch Helicobacter pylori - toxisch (Alkohol, Zigaretten) - Bestrahlung - M. Crohn Klassifikation der Gastritis: - Typ A-Gastritis: Autoimmungastritis - Typ B-Gastritis: bakteriell verursacht (Helicobacter pylori, Helicobacter Heilmannii) - Typ C/R-Gastritis: chemisch-toxisch, reaktiv Die Typ A-Gastritis ist in der Cardia und im Corpus, die Typ B-Gastritis mehr im Antrum und Pylorus. Typ A-Gastritis: (Autoimmungastritis) Antikörper gegen Strukturen der Parietalzellen, z.B. säureproduzierendes Enzym H+, K+-ATPase, Gastrinrezeptor, Intrinsic factor → Destruktion, Atrophie, perniziöse Anämie Typ B-Gastritis: Helicobacter pylori: in 90% der Fälle mit chronischer Gastritis positiv. Kausaler Zusammenhang mit Magenulkus; Ulkus → Infektionskrankheit Therapie mit Antibiotika, Tripeltherapie: Protonenpumpeninhibitor, Clarithromycin und Metronidazol ist z.B. der italienische Ansatz. Helicobacter pylori: - zytotoxisch - muzinolytisch - harnstoffspaltend, d.h. aus Harnstoff + Wasser machen sie Ammoniak und CO2, womit sie sich selbst schützen (pHWert steigt) - chemotaktisch (können auch Granulozyten anlocken) - beweglich - resistent - heterogen Die aktive chronische Gastritis kann z.B. zu einem MALT-Lymphom führen. Erosion: Gewebsdefekt, auf die Schleimhaut begrenzt (bis zur Muscularis mucosae) Ulkus: Über die Schleimhaut hinausgehend, seltener. Komplikationen: Perforation (5% der Patienten, über 60% Ursache bei Tod durch Ulkus), Penetration (Ausbreitung auf benachbarte Organe, Pankreatitis usw.), starke Blutungen (häufigste Komplikation, in 25% Ursache bei Tod durch Ulkus), Obstruktion durch Vernarbung (2%). Epitheliale Tumoren des Magens: gutartig: - Polyp, Adenom (hyperplastisch, tubulär, tubulovillös, villös) bösartig: - Adenokarzinom (papillär, tubulär, muzinös, Siegelringzellkarzinom = entdifferenziert, das Siegelringzellkarzinom ist in der Keratinfärbung gut zu erkennen) - adenosquamöses Karzinom - Plattenepithelkarzinom - kleinzelliges Karzinom - undifferenziertes Karzinom Magenkarzinom: - weiltweit zweithäufigster Tumor (Japan, Chile, China, Russland besonders häufig wegen scharfem Essen und scharfem Schnaps..., 4-6fach weniger häufig in den USA, GB, Kanada) - Inzidenz: ca. 30/100.000/Jahr. In den meisten Ländern rückläufige Inzidenz und Mortalität. - m:w = 2:1 - 55-65 Jahre - Prognose: ungünstig, 5-Jahres-Überlebensrate 20% - Lokalisation: Pylorus und Antrum 50-60%, Kardia 25%, Rest i.B. des Corpus und Fundus Klassifikation nach Laurén: - Magenkarzinom vom intestinalen Typ (ca. 60%), drüsenartige Strukturen - Magenkarzinom vom diffusen Typ (ca. 40%), äußerst schwierig zu diagnostizieren, miserable Prognose Magenfrühkarzionm („early cancer“): - Karzinom beschränkt auf Mukosa (Magenfrühkarzinom vom Mukosa-Typ) - Karzinom beschränkt auf Mukosa und Submukosa (Magenkarzinom vom Submukosa-Typ) - Günstige Prognose: 5-Jahres-Überleben 95% bzw. 90% Wichtig für die Klausur: „Die pTNM-Klassifikation ist auch zu erwarten.“ Muss man dann halt im Buch oder Internet nachschaun... Gastrointestinaler Stromatumor (GIST): Man sieht unter dem Mikroskop wirbelartige Strukturen, die Zellen sind teilweise sehr länglich, teils quer getroffen, das Zellbild sieht ruhig aus, eigentlich ein charakteristisches Bild für ein gutartiges Leiomyom. Dann gibt es in diesem Tumor aber auch Areale, die zellreicher sind, die Zellen zeigen nicht mehr das spindelförmige Aussehen, viele apoptotische Zellen, Mitosen, man kann von einer Zellmetaplasie sprechen. Differentialdiagnostisch wäre bei einem Leiomyom an einen Tumor neurogenen Ursprungs denken. In der Immunhistologie kann man Leiomyome mit einer Aktin- und Desmin-AK-Färbung nachweisen, beide müssen positiv sein. Beim GIST ist die Aktinfärbung in der Magenwand positiv (Muskulatur), der Tumor aber negativ, außer in den Gefäßwänden (glatte Muskulatur). So kann man ein GIST diagnostizieren: In der Antikörperfärbung gegen CD-34 (AK für unreife mesenchymale Zellen und Stammzellen, eigentlich ein Knochenmarkszellmarker) ist der Tumor positiv. GIST-Tumoren haben eigentlich eine positive Prognose und sind relativ benigne, können aber (lokal) metastasieren und rezidivieren, müssen also raus. MALT-Lymphom des Magens: (MALT = mucosa associated lymphatic tissue), Helicobacter pylori-assoziiert. Man sieht eine teilweise zerstörte Schleimhaut mit darunter liegenden, diffus infiltrierenden, großen blasteren Zellen mit bohnenförmigen Kernen (in der Giemsa-Färbung), dazwischen lauter kleine, stark angefärbte Lymphozyten. Könnte auch ein Non-Hodgkin-Lymphom sein. Könnte man jetzt mit CD-20 anfärben, aber wir müssen sparen (CD-20 markiert B-Zellen), und wenn CD-20 negativ ist, kann es trotzdem ein Lymphom sein (T-Zell-Lymphom), deshalb müssen wir andere Antikörper einsetzen, immer vom Allgemeinen ins Spezifische, deswegen färben wir zuerst mit LCA (= leukocyte common antigen). Wenn die LCA-Färbung negativ ist, wird es wohl ein Karzinom sein, als nächstes würde eine Keratinfärbung kommen. Wenn Keratin auch negativ ist, könnte es neuroendokrines Gewebe sein... Wenn LCA positiv ist, kann man als nächstes die CD-20-Färbung vornehmen, ist aber eigentlich unnötig, da im Magen praktisch nur B- Zell-Lymphome entstehen, außerdem sind die meisten im Magen hochmaligne. Helicobacter-assoziierte Erkrankungen: - B-Gastritis (chronisch aktive Gastritis) - Ulcus ventriculi und duodeni - MALTom Erkrankungen des Darms: Recht häufig sieht man im Duodenum ektope Magenschleimhaut, die klinisch genauso aussieht wie ein Polyp, aber völlig ohne weitere Bedeutung ist. Meckel-Divertikel: - Rest des Ductus omphaloentericus - ca. 60cm oral der Bauhinschen Klappe - bei Appendektomie: ca. 4% - hetereotope Magenschleimhaut (häufig) Kreislaufstörungen: Hämorrhagischer Dünndarminfarkt: - Thrombose oder Thrombembolie einer Mesenterialarterie (dabei würde man eigentlich eine Ischämie erwarten, aber durch den ausgedehnten Kollateralkreislauf wird es von allen Seiten weiter durchblutet und es liegt eine hämorrhagische Veränderung vor) - Thrombose einer Mesenterialvene - Inkarzerierte Hernie - Invagination - Volvulus Entzündungen des Dünndarms: über die muss man Bescheid wissen: - Lambliasis (Giardiasis) - Morbus Whipple (extrem selten) - Zoeliakie (scheint zuzunehmen) = Gluten-Unverträglichkeit die sind weniger wichtig: - Duodenitis - Salmonellosen - Cholera - Enteritis necrotisans - hämorrhagisch-nekrotisierende Säuglingsenterokolitis - E. coli-Enteritis (Enterokolitis) - Camylobacterenterocolitis - enterale Yersiniose - virusbedingte Enteritiden - parasitäre Erkrankungen (Protozoen, Würmer) Lambliasis (Giardiasis): - Lamblia intestinalis = Protozoon aus der Gruppe der Flagellaten - Trinkwasser, Salat, Gemüse, fäkal-oral - Malabsorption - Durchfälle Morbus Whipple: = intestinale Lipodystrophie - bakteriell verursachte Krankheit, die sich konstant am Dünndarm manifestiert - 95% Gewichtsverlust, meist Malabsorption, ... - ... - riesige Zellen mit viel Zytoplasma in den Zotten (Makrophagen) Zoeliakie: glutensensitive Enteropathie: - T-zellvermittelte Autoimmunkrankheit (wird noch diskutiert) - Toleranzverlust gegenüber Gluten - CD4+ Lymphozyten → CD4+Th1 → Inf-γ → CD8+ Lymphozyten → Destruktion Morphologie: - diffuse Enteritis → Zottenatrophie, zuerst subtotal, dann total, der Dünndarm wird ein glattes Rohr Klinik: - Diarrhoe - Blähungen - Müdigkeit - Gewichtsverlust → Malabsorption Epitheliale Tumoren des Dünndarms: gutartig: - Adenome (tubulär, tubulo-villös, villös) bösartig: - Adenokarzinome - neuroendokrine Tumore (NET = Karzinoid) Dünndarmkarzinome sind eine absolute Rarität. Tumoren des diffusen neuroendokrinen Systems (neuroendokrine Tumore = NET, „Karzinoid“): Vorkommen: insbesondere im Ileum (49%) und Appendix (34%). Dickdarmdivertikel: Multiple Dickdarmdivertikel = Divertikulose, eine nach wie vor symptom- und komplikationsreiche Erkrankungen, außerdem bei älteren Menschen sehr häufig zu finden. Klausurfrage: Was ist denn ein Divertikel? Eine Ausstülpung von Gewebe, normalerweise Wandstrukturen von Organen, die Lumina bilden. Ein echtes Divertikel liegt vor, wenn alle Wandschichten aussacken. Wenn nur die Schleimhaut z.B. durch eine Schwachstelle der Muscularis propria aussackt, handelt es sich um ein Pseudodivertikel, wo dann Mukosa auf der Subserosa liegen kann, OP-Indikation. Divertikel führen zu Stenosen durch Vernarbungen, Blutungen, Perforationen, Abszessen, Fistelbildung (selten). Entzündliche Dickdarmerkrankungen: Entzündliche Erkrankungen bekannter Ätiologie: - bakterielle Ruhr - Tuberkulose - Viruserkrankungen - ... Kolitiden komplexer Ätiologie und Pathogenese: - wichtig: antibiotikainduzierte pseudomembranöse Enterokolitis (Clostridium difficile, da die normale Darmflora beseitigt wird durch Cephalosporine) - sonstige medikamentöse Kolitiden - ... Colitis ulcerosa: - chronische rezidivierende Entzündung der Mukosa und Submukosa des Dickdarms (mukosale Colitis) - Inzidenz: 3-9 / 100.000 / Jahr - Prävalenz: 40-90 Fälle / 100.000 - auftreten im 20. - 40. Lebensjahr - Ätiologie? - auf das Kolon beschränkt - schubweiser Verlauf - systemische Manifestationen - mukosal - kontinuierlich - Kryptitis / Kryptenabszesse - Becherzellverlust Klassische, flache Ulzerationen, die Muscularis propria ist völlig unauffällig, dann nach einem Schub Regeneration der Schleimhaut mit Pseudopolypen, die Schleimhautregenerate sind gallertartig und glasig, weich. Morbus Crohn: - chronisch rezidivierende Entzündung des gesamten Gastrointestinaltraktes (vor allem terminales Ileum, „Ileitis terminalis“) - segmentale und trasmurale Entzündung - Inzidenz: 2 - 4 / 100.000 / Jahr - Prävalenz: 20 - 40 / 100.000 - Jugendliche, junge Erwachsene - diskontinuierliche Entzündung im Unterschied zur Colitis ulcerosa, d.h. manche Segmente sind befallen, das nächste wieder gesund, dann wieder eines befallen - transmurale Entzündung, d.h. alle Wandschichten sind involviert - Ätiologie? - schubweiser Verlauf - systemische Manifestationen - segmental - fissurale Ulzerationen - Epitheloidzellgranulome (Makrophagen und Lymphozyten) - Fisteln in 35% der Fälle - Pflastersteinrelief, extrem fest und vernarbt nach langem Krankheitsverlauf, maximale Stenosierung - werden häufiger und früher operiert als bei Colitis ulcerose, vielleicht deswegen seltener Karzinomentstehung? Epitheliale Tumoren des Dickdarms: gutartig: - Adenom (tubulös, tubulo-villös, villös) bösartig: - Adenokarzinom (das einzige häufige) - adenosquamöses Karzinom - Plattenepithelkarzinom - kleinzelliges Karzinom - ... Familiäre adenomatöse Polyposis coli (FAP): Zum Glück selten... 10 Folien in 5 Sekunden durchgeklickt... jetzt wissen wir zum Glück alles über die FAP. Erkrankungen der Niere Immunkomplexerkrankungen: Vorsicht: Frau Gärtners Lieblingsthema, dazu sicher ein paar Klausurfragen. Man hat im Blut immer massenhaft Immunkomplexe zirkulieren (Antigen-Antikörperkomplexe). Diese werden normalerweise über einen Komplementrezeptor an Erythrozyten gebunden, in das phagozytäre System der Milz geschleppt, von den Erys entfernt und von Makrophagen gefressen, das ist die normale Immunclearance (passiert auch in der Leber). Es ist also ungewöhnlich, dass Immunkomplexe in die Niere kommen, und ganz ungewöhnlich, dass sie dort bleiben. Wenn sie im Nierengewebe abgelagert werden, führen sie dann zur Komplementaktivierung und Zelllyse, was wieder Entzündungsmediatoren und chemotaktische Faktoren freisetzt, die wieder die Gefäßpermeabilität erhöhen, Mastzellen degranulieren lassen und zur Gewebeschädigung führen. Es handelt sich um eine Hypersensitivitätsreaktion vom Typ III - AK-vermittelt. In den Glomeruli sind die Kapillarschlingen (von Endothel ausgekleidet, darunter Basalmembran) von Epithel = Podozyten umgeben, am Stiel der Kapillarknäuel liegen Mesangiumzellen, das Ganze wird von der Bowman-Kapsel mit Deckzellen umgeben. Es gibt drei Ablagerungswege. Wenn die Immunkomplexe ins Mesangium aufgenommen werden, führt das zum nephritischen Syndrom. Ein anderer Ablagerungsmechanismus ist subendothelial, das zur mesangiokapillären oder membra- noproliferativen GN führt. Dazu kommt es, wenn das Mesangium schon überflutet mit IK ist, oder wenn die IK so groß sind, dass sie vom Mesangium nicht aufgenommen werden können. Dann gibt es noch die subepitheliale Ablagerung, wenn die Immunkomplexe die Basalmembran durchdringen, aber dort unter dem Epithel (Podozyten) liegenbleiben, das führt dann zur perimembranösen GN, wenn es viele IK sind, und zur postinfektiösen GN, wenn es einzelne IK sind, die auf der Basalmembran liegen. Verlauf: - 1. Phase: Komplementaktivierung → Mediatoren ↑ → Aktivierung + Schädigung glom Zellen und Strukturen - 2. Phase: Mediatorenproduktion durch glomeruläre Zellen... - 3. Phase: Glomerulosklerose + interstitielle Fibrose > ESRD Klassifikation: - GN-Formen mit Hämaturie, Proteinurie, Hypertonie (Typ III) - akute postinfektiöse (endokapilläre) GN - mesangioproliferative GN (z.B. IgA-Nephritis) - GN-Formen mit nephrotischem Syndrom (subepitheliale Ablagerung, Typ III) - minimal changes - fokal sklerosierende GN - membranoproliferative GN Typ I-II - perimembranöse GN - GN-Formen mit rapid-progressivem Verlauf (heterogene Pathogenese) - nekrotisierende GN mit/ohne Halbmondbildung - sekundäre Glomerulonephritiden / -pathien - SLE (systemischer Lupus erythematodes) - Goodpasture-Syndrom (nicht immunkomplexaktiviert, sondern Kreuzreaktion / molekulares Mimikry, Typ II) - Amyloidose - Leichtkettennephropathie - HIV-, Hepatitis B- / C-assoziierte GN-Formen (MPGN / PGN) Membranoproliferative GN: mesangiale und subendotheliale Depots von IK, neugebildete Basalmembranstrukturen, Kapillarwandverdickung, Doppelkonturierung, Mesangiumproliferation. Perimembranöse GN: Prototyp einer IK-GN mit subendothelialen IK-Ablagerungen im Bereich der Kapillarwand, perlschnurartiges Ablagerungsmuster, im Mesangium passiert gar nichts. Unterhalb des Deckepithels liegen die Immunkomplexe, dann werden von der Basalmembran „spikes“ nach außen gebildet, schließlich inkorporiert die Basalmembran die IK komplett und ist deutlich verdickt (nephrotisches Syndrom). Lichtmikroskopisch eine ganz banale Diagnose, starre Glomerulumschlingen, stark verdickte Kapillarwände, im Mesangium spielt sich nichts ab. Rapid-progressive GN: Verschiedene Ätiologie- und Pathogeneseformen, bei Immunkomplex-GN z.B. SLE, Schönlein-Henoch-Syndrom, postinfektiöse GN; bei Anti-GBM-GN z.B. Goodpasture-Syndrom. Bei der Pauci-ImmunGN mikroskopische Polyangiitis, keine oder nur diskrete IK-Ablagerungen. Schlingennekrose, Halbmondbildung aus Makrophagen, Granulozyten und Deckepithelzellen. Tubulointerstitielle Nephropathie (TIN): (wird nicht abgefragt) Immunologische Mechanismen: - direkt (Antigene vor Ort, z.B. Bakterien, Viren, Medikamente wie Antibiotika, Antiphlogistika) - T-Zell-vermittelt (MHC I/II) - CD4 / CD8 zytotoxisch - humoral - in-situ-Immunkomplexbildung - indirekt (systemisch, z.B. Bakterien, Viren, Medikamente) - zirkulierende Immunkomplexe - molekulares Mimikry (kreuzreagierende T-Zellen und AK) - glomeruläre Filtration: Proteine, Zytokine, Komplement - nicht-immunologische Mechanismen Akute Pyelonephritis: Zelluläre Reaktion auf die infizierenden Bakterien, auch in der Nierenbeckenschleimhaut (Pyelon = Nierenbecken) Granulozyten. Vor allem Diabetiker sind gefährdet, so eine Entzündung mit Papillenspitzennekrosen zu bekommen. Die Infektion kann hämatogen oder aszendierend zur Niere gelangt sein. Bakterielle Antigene (Exotoxine, Endotoxine, LPS) führen zur Lyse und Tubulusalteration, -destruktion, Entzündungszellen werden angelockt... und wenn die Sache chronisch wird, entwickelt sich eine interstitielle Fibrose. Sieht man im Interstitium Lymphozyten und Makrophagen, ist die Entzündung viral (z.B. Hepatitis C) oder, häufiger, medikamentös bedingt. Diabetische Nephropathie: Stark zunehmend als Ursache für eine terminale Niereninsuffizienz, besonders in den USA. Änderung in der Matrixzusammensetzung des Glomerulums und Zunahme der Matrix. Verbreiterte Basalmembran, fibrosiertes Interstitium. Die Matrixzunahme beginnt im Bereich der Basalmembran und ist erstmal lichtmikroskopisch nicht sichtbar. Dann kommt es aber zu einer Zunahme der mesangialen Matrix mit Knotenbildung, klassische noduläre Glomerulosklerose. Differentialdiagnostisch ist an eine Amyloidose (mit Kongorotfärbung nachzuweisen oder immunhistologisch Amyloid anfärben) oder an eine Leichtkettennephropathie / molekulare Gammopathie (elektronenmikroskopisch unterscheidbar) zu denken. Bei der diabetischen Nephropathie liegt eine strukturelle Basalmembranalteration (Porenvergrößerung) vor. Im Frühstadium reduziert sich die negative Ladung der Membran, was mit einer Mikroalbuminurie einhergeht, später manifeste Proteinurie und nephrotisches Syndrom. Pathogenese der diabetischen Makro- und Mikroangiopathie: (muss man nicht wissen, aber mal gehört haben) Die Hyperglykämie führt zur nichtenzymatischen Glykierung von Proteinen, Lipiden, Lipoproteinen → Bildung von AGE-Produktion. → AGE-induzierte Vernetzung mit Kollagenen u.a. → defekte Interaktion mit anderen Matrixkomponenten → Alteration von Struktur und Funktion Andererseits: - Bindung - AGE an RAGE → Zellaktivierung → NF-κB ↑ - Proteinkinase C-Aktivität ↑ → HSPG ↓ → NF-κB ↑ - ROS ↑ → NF-κB ↑ → ... Epitheliale Tumoren: Tumoren des Nierenparenchyms: - Nierenzell-Adenome (benigne) - Nierenzell-Karzinome (maligne) Pathogenese: - Ausgang vom Epithel der Tubuli oder Sammelrohre - Adenom-Karzinom-Sequenz (kann man gerade in der Niere deutlich beobachten) Alles, das kleiner als 0.5cm ist, wird als Adenom gewertet, alles größere als Karzinom. Tumoren des Nierenbeckens: - Urothelzell-Papillome (benigne) - Urothelzell-Karzinome (maligne) Papilläres Adenom, Onkozytäres Adenom = Onkozytom - histogenetisch, morphologisch, histochemisch, epidemiologisch ähnlich wie Nierenzellkarzinome - Besonderheiten: - langsam wachsend - keine Metastasen - hoher Differenzierungsgrad - also benigne, aber a priori oft schon sehr groß - Makroskopie: - solitärer dunkelbrauner, fixiert hellbrauner Tumor, keine Nekrosen, oft ohne Kapsel - Mikroskopie: - solide-trabekulär und tubulär wachsend, große Zellen, granuläres eosinophiles Zytoplasma - sehr selten Mitosen - Immunhistologie: Keration +, Vimentin -, CK7 - (bei Nierenzelltumoren normalerweise Vimentin-Koexpression) Definition papilläres Adenom versus Karzinom: - G1 < 0,5cm= Nierenzell-Adenom - G1 0,5 - 2cm = Nierenzell-Ca mit geringer maligner Potenz - G1 > 2cm = Nierenzell-Karzinom - G2/3 jede Größe = Nierenzell-Karzinom Epidemiologie der Nierenzellkarzinome: - 3% aller malignen Tumoren (also selten) - 6.häufigster maligner Tumor bei Männern - 12.häufigster maligner Tumor bei Frauen - Inzidenz: 10 : 100.000 Einwohner - Männer : Frauen 2-3 : 1 - 80% aller NZK zwischen 49. und 69. LJ Metastasierung in Lunge, Gehirn, Leber und Skelett - lokal: Kapseldurchbruch, Nierenbeckeneinbruch - lymphogene Metastasierung - hämatogene Metastasierung - bei lang andauernden, lokalisierten Knochenschmerzen an osteolytische Metastasen denken Synonyme für Nierenzellkarzinome: - Grawitz-Tumor - Hypernephrom (weil das NCC-Ca häufig am oberen Pol der Niere auftritt) - hypernephroides Karzinom Dr. Paul Grawitz war der Erstbeschreiber („Die sogenannten Lipome der Nieren“); Lipom deshalb, weil die Schnittfläche normalerweise gelb und zystisch ist. Histologische Subtypen der Nierenzellkarzinome: - klarzelliges NCC (73%) - multilokuläres cystisches klarzelliges NCC - papilläres (chromophiles) NCC (12%) - Subtyp 1 (basophil) - Subtyp 2 (eosinophil) - chromophobes NCC (5%) - Sammelrohrkarzinom (Ductus Bellini-Ca) (1%) Zysten-assoziertes Nierenzellkarzinom: - primäres multilokuläres zystisches klarzelliges NCC - pseudozystische Umwandlung eines NCC - Einblutung, Nekrose = Regression - NCC entstanden in einer Zyste - Klarzellen kleiden Zyste aus oder liegen in der Wandung Angiomyolipom = benigne mesenchymale Neoplasie: „Müssen Sie wissen, kommt aber garantiert nicht in der Klausur.“ Makroskopie: - lobulierte Tumoren variabler Zusammensetzung, gelb = fettreich, graubraun = muskulär, Nekrosen, Blutungen - meist solitär, bis 20cm groß, wenn multipel häufig assoziiert mit tuberöser Sklerose Mikroskopie: - dickwandige Blutgefäße, faszikulär angeordnete ... Folie weg Metastasen: - Mammakarzinommetastasen - Melanommetastasen (auch amelanotische, schwer zu diagnostizieren!) - ... Erkrankungen der Harnblase Epithelveränderungen: - Hyperplaise (flach / papillär) - Von Brunn‘sche Epithelnester (Normalbefund) - Zystitis zystica (der Kliniker sieht lauter tumoröse Vorwölbungen, darunter sind aber nur normale Zysten) - Zystitis glandularis (mit vielen schleimproduzierenden Drüsen drin) - intestinale Metaplasie - Plattenepithelmetaplasie (bei schweren chronischen Entzündungen) Tumoren: Benigne epithelial: Urotheliales Papillom: - exophytischer meist kleiner (< 1cm) Tumor - verzweigte zarte Stromapapillen - Bedeckung durch regelrecht breites Urothel ohne Atypien - selten (< 1% aller Urotheltumoren) Urotheliales Papillom, invertierter Typ: - Tumor v.a. im Trigonum, < 3cm Ø, glatte Oberfläche - Invagination gut ausdifferenzierten Urothels unter gerhörigem Oberflächenurothel Papilläre urotheliale Neoplasie mit niedrig malignem Potential Maligne epithelial: Urotheliales Karzinom: - urotheliales Carcinoma in situ - papilläres urotheliales Karzinom - infiltrierendes urotheliales Karzinom Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung: - 70% „oberflächlich“ - 30% muskelinvasiv - 15% metastasiert (primär lymphogen, sekundär hämatogene Metastasierung) - normal frühe Diagnose wegen Hämaturie Klassifikation des Urothelkarzinoms: - pTis im Urothel - pTa ... dideldumdei Rhabdomyosarkom - Häufigkeitsverteilung: (mesenchymale Neoplasie, die von der quergestreiften Muskulatur ausgeht... in der Harnblase ist aber nur glatte Muskulatur, bisher ungeklärt) - embryonales Rhabdomyosarkom 55% - botryoides Rhabdomyosarkom 29% - spindelzelliges Rhabdomysosarkom - ... Erkrankungen der Prostata Normalerweise hochzylindrisches Epithel mit papillären Strukturen und Drüsen. Prostatitis: Akute (eitrige Prostatitis) - Infiltrate aus Granulozyten Chronische Prostatitis - Infiltrate aus Lymphozyten, Plasmazellen, Makrophagen Unspezifische granulomatöse Prostatitis - ... Spezifische granulomatöse Prostatits - ... („Das is langweilich“... Folie weg) Tumorartige Veränderungen: Benigne Hyperplasie (BPH) - Synonym Adenomyomatose oder noduläre Hyperplasie Morphologie: - ... Komplikationen: - Miktionsstörungen - Restharnbildung - Hydronephrose - Pyelonephritis Tumoren: Maligne, epithelial - Prostatakarzinom: Epidemiologie: - nach dem 70. Lebensjahr der häufigste bösartige Tumor beim Mann Einteilung des Prostatakarzinoms: - klinisches Karzinom: Diagnosestellung primär klinisch, Bestätigung durch Histologie - okkultes Karzinom: Tumor manifestiert sich durch Metastasen - latentes Karzinom: entdeckt durch Autopsie - inzidentelles Karzinom: zufällig entdeckt, z.B. im Resektat bei BPH Man führt eine immunhistologische Untersuchung durch und weist PSA nach (prostataspezifisches Antigen). Adenokarzinom der Prostata: Definition: - invasiver Tumor der sekretorischen Zellen (keine Basalzellen!) Morphologie: - nukleäre Anaplasie - Kerne oft groß und variabel - Nukleoli oft groß (Makronukleolen!), variabel - atypische Drüsenarchitektur - ... - ... Immunhistologie des Prostatakarzinoms: - PSA positiv (prostataspezifisches Antigen) - SPP positiv (saure Phosphatase der Prostata) - CK 5/6 negativ (die basale Zellschicht ist immer CK 5/6 positiv; CK = Creatinkinase). Normale Drüsen haben eine Basalzellschicht und sind deshalb CK 5/6 positiv, die Tumoren haben diese nicht mehr und sind entsprechend negativ dafür. Subtypen nach Wachstumsmuster: - Tubulär (acinär): = G1 wenn uniform (Gleason 1 oder 2) - Papillär: = G2 (Gleason 2 oder 3) - Kribriform: große, acinäre Drüsen mit Brückenbildungen der Tumorzellen = G2 (Gleason 3) - Fusionierte Drüsen: dichtgepackte Gruppen von Acini ohne trennendes Stroma = G3 (Gleason 4) - ... Systemerkrankungen Plasmozytom: Klinisch pathologische Frakturen (ohne Trauma, Spontanfrakturen), radiologisch charakteristisch ist der „SchrotschussSchädel“ im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung. Histologisch sieht man doppelkernige atypische Plasmazellen. Die Infiltrate in den Knochen sind fast reife Plasmazellen (grobschollige Kerne usw.), in Giemsa-Färbung sieht man dann die perinukleäre Aufhellung usw., wenn man trotzdem noch Probleme hat, führt man halt noch eine Immunhistologie durch. Chronische TIN bei monoklonaler Gammopathie (z.B. Leichtkettenerkrankung / Plasmozytom): Definition: Tubulointerstitielle und/oder glomeruläre Nierenveränderungen bei Systemkrankheiten oder B-Zell-Neoplasien mit Überproduktion monoklonaler Immunglobuline und Bildung leichter Ketten (κ-konstanter Anteil). TIN = tubulointerstitielle Nephropathie Leichtkettenerkrankung: glomeruläre und tubuläre Ablagerung leichter Ketten → Leichtkettennephropathie (~ 40% ESRD = end-stage renal disease). Plasmozytom: Ablagerung leichter Ketten (Bence-Jones-Proteine) im proximalen Tubulus, zusätzlich mit THP → Zylinderbildung im distalen Tubulus → Plasmozytomnieren (25% ESRD) Leichte Ketten → Nephrotoxizität und Komplementbildung Amyloidose: z.B. bei monoklonaler Gammopathie, Plasmozytom, monoklonaler B-Zell-Neoplasie Definition: Extrazelluläre Ablagerung fibrillärer Proteine. Sekundärstruktur: - antiparallele β-Faltblattkonformation - wichtig: Kongorotfärbung, grüne Doppelbrechung polarisiert > Beweis, dass es sich um Amyloidfibrillen handelt Z.B. Amyloidose an der Aortenklappe: Sie wirkt speckig, konsistenzvermehrt, blasig. Amyloidose führt bei Befall des Herzens zu einer restriktiven Kardiomyopathie. Amyloidose der Leber
