Referat

Moderne endoluminale Palliation
bei gastrointestinalen Karzinomen
Interdisziplinäre Viszeralchirurgische Fortbildung Luzern, 9.2.05
Prof. Adrian Schmassmann, Departement Medizin, KSSW
Oesophagus
Gallenwege
Duodenum/
Magenausgang
Kolon/Rektum
Obstruktion
Oesophagus
Magen
Pankreas
Kolon
Lebensqualität
Obstruktionsbedingte Symptome
(Dysphagie, Erbrechen, Ikterus, Ileus)
haben den grössten Einfluss auf die
Ueberlebensqualität
Ueberlebenszeit
• Tumorstadium (TNM-Stadium)
• Therapie-assoziierte Mortalität
• Therapieaktivität nach Diagnosestellung
• Wird häufig überschätzt
Epidemiologische Daten: Schweiz
N
Alter
Sex (F:M, %)
Karnofsky Score
BMI
Stenoselänge (cm)
Stenoseort
(prox. vs. Distal, %)
Oeophaguskarzinom
Verschlussikterus
82
79 (39-92)
33:67
53
19
5.4
165
73 (34-97)
48:52
67
26
3.1
21:79
27:73
Schmassmann A et al., Am J Gastroenterol 1996, 91: 654-9
Schmassmann A et al., Am J Gastroenterol 1997, 92: 373-6
Ösophaguskarzinom
Ueberlebenszeit
100
Maligner Verschlussikterus
Ueberlebenszeit
100
90
Plastic stent
Wallstent
80
80
Wallstent
Nitinol stent
60
70
60
50
40
40
30
20
20
10
0
0
0
100
200
300
400
500
Time
0
4
8
12
16
20
24
Time (months)
Median: 3 Monate
Nach 1 Jahr: < 5%
Median: 8 Monate
Nach 1 Jahr: 18%
Schmassmann A et al., Am J Gastroenterol 1996, 91: 654-9
Schmassmann A et al., Am J Gastroenterol 1997, 92: 373-6
Endoluminale Palliation
Stents
• “Self-expandable“ Metallstents (SEMS)
• „Non-expanding“ Plastikstents
• „Self-expandable“ Plastikstents
Ablative Methoden
• Brachytherapie
• Laser
• Argon Plasma Koagulation
• Photodynamische Therapie
• Alkohol Injektion
• Topische Chemotherapie
SEMS vs. ablative Therapie
Pro SEMS: Rasch, effektiv, kosteneffizient
Contra SEMS: Komplikationen?, Ueberleben?
Pro ablativ: Sicher, prox. Oesophaguskarzinom
Contra : Mehrere Sitzungen, Zentrumsfunktion
(kontraindiziert bei Fistel, extramuraler Kompr.)
SEMS:
Ablativ:
Plastik, Metall (covered?)
Laser, APK, Brachytherapie
Oesophagus: There is no clear winner !
Gallenwege, Magen, Darm: SEMS > ablative Th.
Nd-YAG-Laser Therapie
Vor
Therapie
Nach
Therapie
Nd:YAG-Laser beim Oesophaguskarzinom
Mortalität
2%
Schluckfähigkeit
- Gut
- Mittel
- Minimal
67-93%
7-13%
0-20%
Re-Obstruktion
- ohne wiederholte Therapie
- mit monatlicher Therapie
50-60%
11%
Adenokarzinom gastroösophageal
Studienresultate:
Flamingo-Wallstent = Ultraflex-Stent
72-jähriger Patient, Metastasen, Dysphagie.
Polypoider, stenosierender Tumor gastroösophageal
64-jährige Patientin. Oesophaguskarzinom.
Metastasen. Dysphagie. Hochgradig stenosierender
Tumor im mittleren Drittel.
Vorschlag: SEM-Stenteinlage
68-jähriger Patient mit Aspirationspneumonie und
Dysphagie:
SEM-Stent (covered)
SEMS (selbstexpandierende Metallstents)
Vorteile:
Rasch wirksam
1 (max. 2) Endoskopiesitzungen
Günstiges Kosten-Nutzen Verhältnis
Nachteile:
Stentobstruktion
Ueberleben? (neue Stents?)
Komplikationen? (neue Stents?)
Indikation
• > 85% der inoperablen Oesophaguskarzinome
• Oesophago-bronchiale Fistel
• Kompressionsstenose bei mediast. LK-Metastasen
Kontraindikation: Hoch-proximale Karzinome
Häufige Probleme nach SEMS-Einlage
Thoraxschmerzen nach Stenteinlage
Aspirationspneumonie (verstärkt bei Opiaten)
Restenosierung mit progredienter Dysphagie
- Tumoringrowth/-overgrowth
- Gewebehyperplasie
- Nahrungsbolusobstruktion
Progrediente Unterernährung
Komplikationen nach SEMS-Einlage
Perforation (Mediastinitis)
GI-Blutung (z. B. oesophago-aortale Fistel)
Oesophago-respiratorische Fistel
Atemwegsobstruktion
Stentmigration
Argonplasmakoagulation
Z. B. bei „Tumoringrowth“ in den Stent
Maligne Dysphagie: Empfehlung
Oesophaguskarzinom, kurative Intention
- Bougierung, Jejunalsonde
Mediastinale LK-Metastasen
Oesophago-respiratorische Fistel
- SEM-Stent
Oesophaguskarzinom palliativ
- Mitte/Distal: SEM-Stent
- Proximal:
Ablative Therapie
Ikterus
Lebermetastasen
Hiläre LK-Meta:
13%
Cholangio-CA:
13%
Pankreas CA:
66%
Gallenblasen CA:
8%
Schmassmann A et al., Am J Gastroenterol 1996, 91: 654-9
55-jährige Patientin: Ikterus
Inoperables neuroendokrines Karzinom
Stentpatency
Schmassmann A et al.,
Am J Gastroenterol 1996, 91: 654-9
Isayama H et al.
Gut 2004; 53: 729-734
GallenblasenKarzinom
Stentdysfunktion: Plastikstent in Wallstent
Lebensqualität nach biliärer Stent-Einlage
Vor
Nach
Ikterus
Pruritus
Anorexie
Diarrhö
85
52
44
32
10
14
25
7
Emotionelles Befinden
Kognitive Leistung
Gesundheitsgefühl
24
22
63
15
13
39
100 max. Beschwerden
0 min. Beschwerden
Maligne antro-pylorische Obstruktion
Rand. Studie (18 Pat.)
SEMS
OP
Eingriffszeit (min)
Komplikation
Nahrungsaufnahme (d)
Hosp. Zeit (d)
Gute Magenentleerung
• 8 Tage
• 15+90 Tage
40
1 (minor)
2.1
3.1
93
1 (major)
6.3
10
89%
100%
67%
89%
SEMS-Gruppe zeigte kurze Interventionszeiten, rasche
Nahrungsaufnahme und kurze Hospitalisationszeiten.
Ueberlebenszeit ist in beiden Gruppen vergleichbar.
Fiori E, et al. Anticancer Res 2004; 24: 269-71.
Kolo-rektale Therapie mit SEMS
Studien
Patienten, Palliation
Patienten, vor OP
54
791
407
Erfolg (technisch/klinisch)
94/91%
Perforation
Stentmigration
Mortalität (stentbedingt)
Re-Obstruktion
3.8%
11.8%
0.58%
7.3%
SEMS sind effektiv und sicher
Präop. SEMS vereinfachen eine „single-stage“ OP
Sebastian S, et al. Am J Gastroenterol 2004; 99: 2051-7
Kolo-rektale Therapie mit SEMS
PEG, Magensonde, Jejunalsonde
Entlastung der Obstruktion
Flüssigkeitstherapie, Ernährung
Medikation
Zusammenfassung
Die Lebensqualität wird durch die erfolgreiche
endoluminale Therapie der Obstruktion bestimmt.
SEMS wirken rasch, effizient und sind gut verfügbar.
Ablative Verfahren (Brachytherapie, Argonbeamer,
Laser) sind vor allem beim proximalen Oesophaguskarzinom und bei Stentobstruktionen sinnvoll.
Probleme/Komplikationen und Limitationen der
endoluminalen Therapie sind zu beachten.
Verhelfen sie ihrem
Patienten zu einem
„comeback“
und
geben sie ihm die
Möglichkeit in
Würde von uns
zu gehen