Das Kind mit hypoplastischem Linksherzsyndrom
Werbung
pädiat. prax. 78, 71–84 (2011/2012) Hans Marseille Verlag GmbH München Das Kind mit hypoplastischem Linksherzsyndrom R. WEINZETTEL, M. GROSS, R. MAIR, G. TULZER und J. STEINER Abteilung für Kinderkardiologie der Landes-, Frauen- und Kinderklinik, Kinderherzzentrum Linz Einleitung Die palliative Versorgung von Patienten mit singulärem Ventrikel wurde in den 1960er-Jahren von FONTAN et al. (1) entwickelt. Zentraler Ansatzpunkt war, dass ein systemventrikulärer Ausflusstrakt samt Aorta (z. B. Patienten mit Trikuspidalatresie) vorlag, sodass eine komplexe Rekonstruktion des linksventrikulären Ausflusstraktes nicht notwendig war. Die Diagnose des hypoplastischen Linksherzsyndroms hingegen war bis zur Mitte der 1980erJahre infaust. Eine besondere Variante stellten Patienten mit hypoplastischem linken Ventrikel, aber normal großen Aortenbogen dar, bei denen durch eine DAMUSKAYE-STANZEL-Operation (Anastomose zwischen Aorta und Pulmonalis, ohne Aortenbogenerweiterung) eine systemische Perfusion erzielt werden konnte. WILLIAM NORWOOD entwickelte eine Operationstechnik, welche ein Überleben mit der Diagnose »hypoplastisches Linksherzsyndrom« möglich machte (2). Verschiedenen Modifikationen der operativen Technik sowie der Weiterentwicklung der extrakorporalen Zirkulation ist es zu verdanken, dass die perioperative Mortalität der NORWOOD-Operation drastisch gesenkt werden konnte. Pathophysiologie und intrauterine Entwicklung Mithilfe der pränatalen Echokardiographie entwickelte sich ein grundlegendes Verständnis für die intrauterine Hämodynamik und die pränatale Entwicklung des hypoplastischen Linksherzsyndroms. Es umfasst ein weites Spektrum an anatomischen Variationen, an dessen Ende das Vollbild des hypoplastischen Linksherzsyndroms mit fehlendem linken Ventrikel sowie Aorten- und Mitralatresie steht. Die operative Versorgung und der weitere Verlauf hängen im Detail von der Ausprägung der einzelnen Merkmale des hypoplastischen Linksherzsyndroms ab. Neoaortenbogen – Trennung von Systemund Pulmonalkreislauf – passive Lungendurchblutung Ein wesentlicher Schlüssel zum Verständnis dieser Erkrankung liegt in der i n t r a u t e r i n e n H ä m o d y n a m i k. Im normalen fetalen Herzen werden vom linken Ventrikel etwa ein Drittel, vom rechten Ventrikel etwa zwei Drittel des Blutes aus- 71 Herz – Kreislauf Atmungsorgane Blut – Onkologie WEINZETTEL, R., M. GROSS, R. MAIR, G. TULZER und J. STEINER: Das Kind mit hypoplastischem Linksherzsyndrom geworfen. Der linke Ventrikel (LV) erhält über den Ductus venosus und das Foramen ovale das besser oxygenierte Blut aus der Nabelvene und versorgt damit Koronararterien und die Kopf-HalsGefäße. Der rechte Ventrikel (RV) hingegen wirft überwiegend über den Ductus Botalli in die untere Körperhälfte aus. Über den Aortenisthmus fließen nur etwa 8% des gemeinsamen Blutes. Herz – Kreislauf Atmungsorgane Blut – Onkologie Eine nur geringe Reduktion des linksventrikulären Auswurfs kann daher schon zu einem verminderten Wachstum des Isthmus aortae und damit zu einer Aortenisthmusstenose führen. Sinkt der linksventrikuläre Auswurf weiter, dann kommt es zu einer Flussumkehr im Aortenisthmus. Der Aortenbogen wird in der Folge retrograd perfundiert, erst bis zu den Kopf-Hals-Gefäßen, bei einer Aortenatresie bis zu den Koronararterien. In diesem Fall bleibt die Aorta aszendens hochgradig hypoplastisch. Das Vollbild dieser Entwicklung ist das hypoplastische Linksherzsyndrom. Der Begriff SHONEKomplex umfasst ein weites Spektrum von Stenosen des linksventrikulären Einfluss- und Ausflusstraktes, kombiniert mit einer LV-Hypoplasie. Die Tab. 1 zeigt typische Veränderungen der linksventrikulären Strukturen und die Ausprägung der Hypoplasien, wobei Kom- binationen und zahlreiche Varianten entstehen. Im Folgenden wird explizit auf das hypoplastische Linksherzsyndrom eingegangen, mit besonderem Augenmerk auf die Versorgung dieser Patienten in der täglichen Praxis. Geburt und Erstversorgung Ist die Diagnose bekannt, wird eine Entbindung in einem tertiären Zentrum angestrebt. Eine spontane Entbindung ab der 37. SSW ist möglich, sofern keine anderen Indikationen zur Sectio caesarea bestehen. Da es sich beim hypoplastischen Linksherzsyndrom um eine Krankheit mit duktusabhängiger Systemperfusion handelt, besteht die Therapie post partum im Offenhalten des Ductus arteriosus mit Prostaglandinen. In der Regel reichen hierbei 0,0125 g/kg KG/min. Aufgrund der durch die parenterale Prostaglandingabe verursachten Vasodilatation besteht ein erhöhter Flüssigkeitsbedarf. Sehr unterschiedlich kann der Verlauf bei Neugeborenen sein, bei denen die Dia- Tab. 1 Veränderung der linksventrikulären Strukturen Merkmale Ausprägung Sehnenfaden im Cavum des linken Ventrikels Isthmusstenose Ventrikelseptumdefekt Hypoplastischer Aortenbogen Bikuspidale Aortenklappe Hypoplastische Aortenklappe Mitralstenose, parachute Mitralklappe Grenzwertig großer linker Ventrikel Aortenklappenstenose Hypoplastischer linker Ventrikel Mitralstenose Subaortenstenose Mitralatresie Aortenklappenatresie 72 Abb. 1 Echokardiographie eines hypoplastischen Linksherzsyndroms 1 weite Kommunikation auf Ebene der Vorhöfe 2 hypoplastischer linker Ventrikel 3 Trikuspidalklappe 4 Mitralstenose 1 4 2 G P Tab. 2 Erstversorgung duktusabhängiger Vitien R Wiedereröffnung 0,05 g/kg KG/min für 30 Minuten Echokontrolle Konstriktion 0,025 g/kg KG/min Echokontrolle Erhaltungsdosis 0,0125 g/kg KG/min Flüssigkeitsbedarf: bis zu 140 ml/kg KG/d gnose nicht präpartal bekannt ist. Die ersten Anzeichen dieser Neugeborenen sind oftmals diskret. Kommt es zur Duktuskonstriktion, bzw. zum Duktusverschluss, zeigen sich Symptome der Systemminderperfusion mit Laktatanstieg, Blutdruckabfall und Sättigungsdifferenzen. Klassischerweise imponieren diese Neugeborenen im Sinne eines »septischen Zustandsbildes«, jedoch ohne erhöhte Entzündungsparameter. Die Diagnose wird echokardiographisch gestellt (Abb. 1). Die rettende Therapie ist die Wiedereröffnung des Ductus arteriosus. Die hierfür benötigte Dosis an Prostaglandinen ist in der klinischen Praxis meistens höher als die Erhaltungsdosis (Tab. 2). Ein restriktives Vorhofseptum kann sowohl beim bekannten wie beim unbekannten Vitium Probleme verursachen. Bei hypoplastischen linksventrikulären Strukturen ist ein nicht restriktiver Links-rechts-Shunt auf Vorhofebene eine grundlegende Bedingung. Ist dieser restriktiv, kommt es zur pulmonalvenösen Stauung, die sich klinisch in Sättigungsabfällen präsentieren kann. Ein RASHKIND-Manöver (Ballonatrioseptostomie) kann Abhilfe schaffen. In der klinischen Praxis zeigt sich aber, dass die Vorhofsepten dieser Neugeborenen oftmals so rigide sind, dass eine RASHKINDProzedur nicht von Erfolg gekrönt ist. Eine Alternative ist die Implantation eines Stents im Vorhofseptum. Ist dies nicht möglich, so muss eine chirurgische Atrioseptektomie eingesetzt werden. Bei unklarer Diagnose sollten diese Patienten unverzüglich an ein tertiäres Zentrum verlegt werden, welches auch die operative Versorgung anbietet. Unter stabilen Bedingungen wird unter laufender Prostaglandingabe der optimale 73 Herz – Kreislauf Atmungsorgane Blut – Onkologie 3 Zeitpunkt der Operation abgewartet. Dieser liegt zwischen dem 5. und 10. Lebenstag, da der Lungengefäßwiderstand soweit abgefallen sein sollte, dass keine gravierende pulmonale Widerstandserhöhung mehr besteht. NORWOOD-Operation Herz – Kreislauf Atmungsorgane Blut – Onkologie Die präoperative Evaluation der genauen Anatomie geschieht in der Regel mittels Echokardiographie. Wie bereits erwähnt, gibt es ein weites anatomisches Spektrum des hypoplastischen Linksherzsyndroms. Wenige Details beeinflussen das operative Vorgehen. Als relevant zu betrachten sind Abb. 2 Zustand nach NORWOOD-Operation mit rechtsseitigem SANO-Shunt Neoaorta mit Anastomose zur nativen Aorta A. pulmonalis sinistra A. pulmonalis dextra SANOShunt Vorhofseptumdefekt fehlmündende Lungenvenen, ein restriktives Vorhofseptum oder Anomalien der Trikuspidalklappe. Bei der NORWOOD-Operation wird der Neoaortenbogen aus der nativen Pulmonalarterie rekonstruiert, die native Aorta wird anastomosiert, sodass die Koronardurchblutung gesichert ist. Die pulmonale Durchblutung erfolgt entweder durch einen modifizierten BLALOCKTAUSSIG-Shunt oder durch ein RV/PA-Conduit (SANO-Shunt), einem Goretex-Shunt vom rechten Ventrikel zur Pulmonalarterie. Das Ergebnis der Operation zeigen die Abb. 2 und 3. Aufgrund der Aufwändigkeit und Komplexität der NORWOOD-Operation benötigen die Patienten oftmals eine länger andauernde Intensivtherapie. Ziel ist ein balanzierter Zustand zwischen systemischer und pulmonalarterieller Perfusion, welcher jedoch labil sein kann. In der Phase zwischen NORWOOD-Operation und der darauf folgenden GLENN-Operation sind die Patienten durch Infektionen, Hypovolämie und allen Affektionen, welche den Volumenstatus bzw. den System- oder pulmonalarteriellen Widerstand verändern können, gefährdet. Eine passive Immunisierung mit Palivizumab (je nach Saison) und alle Impfungen nach dem länderspezifischen Impfplan sind streng und zeitgerecht zu verabreichen. In dieser Phase sind kurzfristige klinische und echokardiographische Kontrollen die Regel. In der kinderärztlichen Praxis sind die klinische Untersuchung, Blutdruckmessungen an oberer und unterer Extremität sowie pulsoximetrische Messungen der Sauerstoffsättigung wichtige Schritte zur hämodynamischen Beurteilung dieser Kinder. Rechter Vorhof Rechter Ventrikel Dies bedeutet einen hohen technischen, apparativen und personellen Aufwand: Es ist aber von höchster Bedeutung, auch diskrete Veränderungen zu diagnostizieren und die Patienten gegebenenfalls an das operative Zentrum zu überweisen. Bei O2-Sättigungen ⬍75% ist eine dringliche Kontrolle indiziert. Stenosen im SANOoder BLALOCK-TAUSSIG-Shunt bzw. Re-Isth74 Abb. 3 Der SANO-Shunt in voller Darstellung ,98 1 Abgang: Ventrikulotomie 2 SANO-Shunt 3 distaler Shunt und periphere Pulmonalarterien 3 ,98 6 Herz – Kreislauf Atmungsorgane Blut – Onkologie 2 4 1 2 V Tab. 3 Check up nach NORWOOD-Operation Echokardiographie Ekg Item Funktion AV-Klappeninsuffizienz Neoaorta/Aortenbogen SANO-Shunt/ BLALOCK-TAUSSIG-Shunt Periphere Pulmonalarterien Bauchaortenflow Eingeschränkt? Ja/nein Stenose? Stenose? Darstellbar? Gradient? Rhythmus Blutdruckmessung Gradient obere/untere Extremität Pulsoxymetrie SaO2 ⬎75%; ⬍90% Labor musstenosen können deletäre Folgen für die Patienten haben. Die Säuglinge werden prophylaktisch mit Acetylsalicylsäure (3–5 mg/kg KG) antithrombotisch behandelt. In den ersten Wochen nach der Entlassung werden die meisten Patienten noch antikongestiv behandelt, da tendenziell NT-pro-BNP Ionogramm Serumlaktat, Bikarbonat Tendenzieller Verlauf Hyponatriämie? Azidose? eine pulmonalarterielle Überzirkulation bestehen kann. Das Verhältnis von systemischer und pulmonalarterieller Durchblutung wird in hohem Maße durch den systemischen, pulmonalarteriellen Widerstand sowie der physikalischen Drucktrennung durch den Shunt (SANO- oder BLALOCK-TAUSSIG-Shunt) und der Körperoberfläche des Säuglings bestimmt. Da 75 die therapeutischen Standards aber uneinheitlich sind, kann hierfür keine generelle Empfehlung gegeben werden. In unserem Zentrum erhalten die Patienten vorzugsweise eine Kombination aus Furosemid und Enalapril (0,1 mg/kg KG/d; q 24 h). Herz – Kreislauf Atmungsorgane Blut – Onkologie Zu hohe pulsoxymetrische Sättigungswerte können ein Indikator für eine Überzirkulation der Lunge sein. Dies kann in weiterer Folge zu einem »high output failure« bei gleichzeitiger Minderperfusion des Systemkreislaufes führen. Die Tab. 3 bietet eine Zusammenfassung der diagnostischen Schritte. Oftmals bedürfen diese Patienten einer intensivierten häuslichen Pflege mit eng- Abb. 4 GLENN-Anastomose maschigen Gewichtskontrollen. Teilweise ist selbstständiges Trinken nicht möglich, und die Säuglinge werden sondiert. Dies bedeutet eine besondere Herausforderung für die interdisziplinäre Versorgung. Eine intensive Zusammenarbeit zwischen Klinik, niedergelassenem Facharzt und Hauskrankenpflege ist notwendig. Ob die Sicherstellung der pulmonalen Durchblutung mittels modifiziertem BLALOCK-TAUSSIG- oder SANO-Shunt Vorteile bringt, ist noch nicht geklärt und Inhalt laufender Evaluierungen (3). Nach Anlage eines BLALOCK-TAUSSIG-Shunts besteht die Gefahr eines vermehrten diastolischen »Run-off-Phänomens«, was durch den diastolischen Links-RechtsShunt (Aorta in die Lunge) zu einer verminderten Koronardurchblutung mit deletären Folgen führen kann. Darauf ist in den postoperativen Kontrollen zu achten. Eine Alternative zur NORWOOD-Operation ist das »H y b r i d v e r f a h r e n«, auch »hybrid procedure« genannt. Hierbei ist die systemarterielle Durchblutung dadurch gewährleistet, dass der Ductus arteriosus Botalli gestentet wird und so eine permanente Verbindung zwischen Pulmonalarterie und Aorta besteht. Der in der Neugeborenenperiode abfallende Lungengefäßwiderstand würde in weiterer Folge zu einer Lungenüberflutung führen, sodass ein bilaterales Pulmonalarterien-Banding notwendig ist. Dies wird ohne Herz-LungenMaschine durchgeführt, was sicherlich ein Vorteil der Methode ist. Die NORWOODOperation muss aber dann zeitgleich mit der GLENN-Operation erfolgen, wodurch dieser 2. Eingriff aber wesentlich komplexer und risikoreicher wird (4). GLENNAnastomose A. pulmonalis dextra Rechter Vorhof Rechter Systemventrikel V. cava inferior 76 GLENN-Operation, partielle cavopulmonale Anastomose Zugrunde liegender Gedanke der Palliation aller univentrikulären Physiologien ist die schrittweise Kreislauftrennung. Der singuläre Ventrikel ist für die Systemperfusion verantwortlich. Die pulmonale Durchblu- Tab. 4 Check up nach GLENN-Operation Echokardiographie Ekg Item Funktion AV-Klappeninsuffizienz Neoaorta/Aortenbogen Bauchaortenflow Eingeschränkt? Ja/nein Stenose? Rhythmus Blutdruckmessung Gradient obere/untere Extremität Pulsoxymetrie SaO2 ⬎85% Labor tung erfolgt dann passiv und ist nicht mehr pulsatil, sondern laminar. Der 1. Schritt ist die GLENN-Anastomose. Hierbei wird die obere Hohlvene vom Vorhof abgesetzt und mit der Pulmonalarterie anastomosiert. Das Blut des Stromgebietes der V. cava superior wird also passiv durch die Lunge geleitet, das Blut der V. cava inferior fließt über den rechten Vorhof und mischt sich mit dem Blut des linken Vorhofes, fließt also als Mischblut über die Neoaorta. Der vorher bestehende SANO- oder modifizierte BLALOCK-TAUSSIGShunt wird entfernt. Das Ergebnis der Operation zeigt Abb. 4. Das Hybridverfahren ist eine Kombination aus NORWOOD- und GLENN-Operation, der sog. Comprehensive Stage II. Das postoperative Ergebnis ist anatomisch gleich. Nachdem das Blutvolumen der oberen Körperhälfte beim Säugling noch relativ größer ist als bei älteren Kindern oder Erwachsenen, erreicht man in dieser Phase Sättigungen im Bereich von 80–85%. NT-pro-BNP Ionogramm Tendenzieller Verlauf Hyponatriämie? frühen postoperativen Phase werden Diuretika sowie ACE-Hemmer zur antikongestiven bzw. diuretischen Therapie verwendet. Bei problemlosem Verlauf sollte diese Therapie aber nach einer angemessenen Dauer beendet werden können. Auch hier können keine allgemeinen Empfehlungen gegeben werden. Bei unauffälligem Verlauf wird ab dem 3. postoperativen Monat die medikamentöse Therapie beendet. Echokardiographisch sollte man bei diesen Patienten eine weite Kommunikation auf Vorhofebene, eine kompetente Trikuspidalklappe, eine gute Systemventrikelfunktion, einen normalen antegraden Fluss über der Neoaortenklappe sowie normale Flussverhältnisse im Isthmus finden (Tab. 4). Die weitere Betreuung der Kinder hat 2 Schwerpunkte: die intrinsischen Funktionen des Herzens und die Lunge. Affektionen des Herzens Der postoperative Verlauf ist in der Regel kürzer und die Kreislaufbalance wesentlich stabiler. Bis der GLENN-Shunt endothelialisiert ist (nach 6 Monaten), erhalten die Kinder Acetylsalicylsäure (3–5 mg/kg KG). In der Bei manchen Kindern findet man eine reduzierte Funktion des Systemventrikels. Das Monitoring der Funktion stellt aufgrund der Morphologie des rechten Ventrikels ein Problem dar. Als guter Surrogatparameter für den Pädiater eignet sich 77 Herz – Kreislauf Atmungsorgane Blut – Onkologie das NT-pro-BNP, welches nach der GLENNOperation ⬍400 pg/ml sein sollte (5). Dieser Parameter ist leicht bestimmbar. Eine reduzierte Funktion des rechten Ventrikels kann auch durch erhöhte Nachlast bedingt sein. Echokardiographisch muss immer eine Isthmusstenose oder eine Enge ausgeschlossen werden, eine Hypertonie sollte konsequent behandelt werden. Einige Patienten zeigen eine reduzierte Funktion des Systemventrikels ohne ersichtlichen Grund. Für die weitere Therapie gibt es keine evidenzbasierten Daten, sodass jedes Zentrum seine eigene Strategie entwickelt hat. Unsere Strategie besteht in einer konsequenten antikongestiven Therapie. Zum Einsatz kommen Diuretika, ACE-Hemmer, eventuell -Bocker und die intermittierende Gabe von Levosimendan. Die letzte Option ist die autologe Herztransplantation. Die weitere Diagnostik dieser Patienten sollte einem operativen Zentrum vorbehalten bleiben, da oftmals ein invasives Vorgehen mit Herzkatheter vonnöten ist. Als weitere diagnostische Möglichkeit hat sich die Magnetresonanzuntersuchung des Herzens etabliert, was aber auch besondere Anforderungen stellt und in der Regel nur in speziellen Zentren durchgeführt wird. Im eigenen Patientengut sind solche Verläufe aber selten. Die Kinder entwickeln sich im Großen und Ganzen sehr erfreulich. Valide Langzeitdaten fehlen noch und werden aufgrund der Heterogenität der Therapien auch in Zukunft schwer zu erheben sein. Affektionen der Lunge Abb. 5 Extrakardial fenestrierte FONTAN-Operation GLENNAnastomose Eine gestörte Perfusion der Lunge führt konsekutiv zu Entsättigungen, zu geringen linksatrialen Drücken (wie bei Hypovolämie) und kann im Extremfall aufgrund der fehlenden Vorlast auch zu systemarteriellen Druckabfällen führen. Eine positive Druckbeatmung mit inadäquat hohem PEEP kann die Problematik aggravieren, sodass spezielle Beatmungstechniken notwendig sind. Fenestration Rechter Vorhof Rechter Ventrikel FONTANTunnel Für den betreuenden Kinderarzt bedeuten Affektionen der Lunge das g r ö ß e r e P r o b l e m, da es sich oftmals um akute Ereignisse handelt. Auch nur geringe Erhöhungen des pulmonalvaskulären Widerstandes können aufgrund des fehlenden subpulmonalen Ventrikels zu Komplikationen führen. In der präklinischen Notfallmedizin kann dies zu erheblichen Problemen führen, da die standardisierten Beatmungsstrategien nicht zum Erfolg führen können. Ein erweitertes Monitoring (BGA und endtitales CO2) während des Transportes, soweit vorhanden und anwendbar, kann Abhilfe schaffen. Der Transport in ein tertiäres Zentrum ist prinzipiell anzustreben. Von praktischer Bedeutung für den Pädiater ist also die Prävention pulmonaler Er78 Abb. 6 Zustand nach extrakardialfenestrierter FONTAN-Operation 1 10 2 3 ,88 5 V krankungen. Deshalb ist laut Konsensuspapier der Österreichischen Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde in den ersten beiden Lebensjahren eine passive Prophylaxe der RSV-Infektion mit Palivizumab indiziert. Auf die zeitgerechte Immunisierung laut national geltendem Impfplan einschließlich Pneumokokken- und Influenzaimpfung ist zu achten. Weil es selbst bei kurzer Krankheitsdauer zu schweren Beeinträchtigungen kommen kann, ist die kurzfristige klinische Kontrolle eine C o n d i t i o s i n e q u a n o n. Ist dies nicht möglich, sollte der Patient stationär betreut werden, wobei die allgemein-gültigen Standards angewendet werden. Die FONTAN-Operation ,88 tiert eine progressive Zyanose. Weitere Gründe für eine progressive Zyanose können intrapulmonale Fisteln sein, also Shunts zwischen Pulmonalarterien, die das Blut aus dem Stromgebiet der V. cava superior bekommen, und Pumonalvenen. Diese intrapulmonalen Shunts kann man mittels Kontrastmittelechokardiographie oder im Herzkatheter darstellen. Als Ursache werden der laminare Fluss in den Pulmonalgefäßen sowie das in der Lungenstrombahn fehlende Lebervenenblut angeschuldigt. Eine progrediente Zyanose mit Sättigungen von deutlich ⬍80% ist eine Indikation für eine baldige Durchführung einer totalen cavopulmonalen Anastomose. Bei der sog. extrakardial fenestrierten FONTAN-Operation wird das Blut der V. cava in- Mit dem Wachstum der Patienten kommt es in weiterer Folge zu einer zunehmenden Inbalance zwischen Lungen- und Körperdurchblutung, da der Anteil des Blutes der unteren Körperhälfte in Relation zur oberen Körperhälfte zunimmt. Dieses wird ja über die V. cava inferior in den Vorhof drainiert und mischt sich mit dem oxygenierten Blut der Lungenvenen. Daraus resul- ferior und des Lebervenenstromgebietes über ein extrakardiales Goretex-Conduit am Herzen vorbei zur Pulmonalarterie geleitet. Somit wird das gesamte Herzzeitvolumen ohne subpulmonalen Ventrikel durch die Lunge geleitet, System- und Pulmonalkreislauf sind wieder getrennt. Das Ergebnis der Operation zeigen die Abb. 5 und 6. 79 Herz – Kreislauf Atmungsorgane Blut – Onkologie 1 Einstrom in die Lungenvenen 2 Darstellung des Einstroms über der Fenestration (gestrichelte Linie ⫽ Gradient über Fenestration entspricht transpulmonalem Gradienten) 3 Vorhofseptumdefekt Herz – Kreislauf Atmungsorgane Blut – Onkologie Treibende Kräfte für die Lungenperfusion sind der zentrale Venendruck und die diastolische Saugwirkung des Systemventrikels. Damit diese Kreislaufphysiologie funktioniert, sind eine normale Anatomie der Lungengefäße, ein normaler Lungengefäßwiderstand, eine gute (diastolische) Funktion des Systemventrikels mit suffizienter AV-Klappe sowie ein regulärer Sinusrhythmus Voraussetzung. Präoperativ werden eine Herzkatheteruntersuchung zur Bestimmung der Widerstände und die Darstellung der Anatomie empfohlen. Ob die Herzkatheteruntersuchung durch eine Darstellung im MRI – eine natürlich wesentlich weniger invasive Methode – abgelöst werden wird, ist derzeit Inhalt wissenschaftlicher Diskurse (6). Die FONTAN-Operation bedingt postoperativ eine signifikante Kreislaufumstellung, welche mit Symptomen des Rechtsherzversagens einhergehen kann. Um ein postoperativ akutes Kreislaufversagen bei pulmonalen Problemen zu verhindern, wird eine Fenestration zwischen dem extrakardialen Conduit und dem rechten Vorhof angelegt, Dieser Rechts-Links-Shunt stellt bei einer kritischen Erhöhung des Pulmonalwiderstandes sicher, dass der Systemventrikel genügend Volumen (wenn auch mit schlechterer Sättigung) zur Aufrechterhaltung des Blutdrucks erhält. Die pulsoxymetrische Sättigung liegt daher in der postoperativen Phase nur bei etwa 85–90%. In der frühen postoperativen Phase kann es zur Ausbildung von Aszites und Pleuraergüssen kommen, bedingt durch den akut höheren zentralen Venendruck. 3 Wochen postoperativ ist in der Regel der Umstellungsprozess beendet und die Patienten können in häusliche Pflege entlassen werden. Medikamentöse Therapie Für den Pädiater von praktischer Bedeutung ist nun die weitere medikamentöse Therapie. Aufgrund der Möglichkeit, dass es im laminaren Flussgebiet zur Thrombenbildung kommen kann, welche durch den Rechts-Links-Shunt auf Fenestrationsebene systemische Embolien verursachen 80 kann, besteht die Indikation zur A n t i k o a g u l a t i o n mit einem Zielbereich von INR 2,5–3,5. Des Weiteren wird in der postoperativen Phase eine d i u r e t i s c h e T h e r a p i e durchgeführt, die meist problemlos nach einigen Wochen beendet werden kann. Zur Nachlastsenkung und somit zur Kardioprotektion werden meist ACE-Hemmer (zumindest für einige Monate hindurch) eingesetzt. Ob eine ACEHemmer-Therapie fortgeführt wird, hängt vom systemischen Blutdruck, der Ventrikelfunktion und der eventuell vorliegenden Trikuspidalinsuffizienz ab. Nach 6 Monaten erfolgt zur definitiven Kreislauftrennung der interventionelle Fenestrationsverschluss im Katheterlabor. Vor dem endgültigen Verschluss der Fenestration wird diese erst mit einem Ballonkatheter zur Probe okkludiert und dann die Hämodynamik und damit auch die Indikation zum Verschluss reevaluiert. Nach dem Verschluss erfolgt wieder eine Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten für einige Monate bis zur Endothelialisation des Verschlussdevices. Das weitere Vorgehen ist nicht standardisiert. Zentrumsabhängig bestehen unterschiedliche Vorgangsweisen. Einige Zentren stellen die Indikation zur lebenslangen oralen Antikoagulation mit Kumarinderivaten, andere bevorzugen bei komplikationslosem Verlauf eine Low-dose-Therapie mit Acetylsalicylsäure (3–5 mg/kg KG/d, maximal 100 mg). Hierbei wird 3 Monate nach dem Fenestrationsverschluss auf Aspirin gewechselt. 6 Monate nach Fenestrationverschluss wird eine genaue Evaluierung des FONTAN-Tunnels in der transösophagealen Echokardiographie durchgeführt. Bei thrombotischen Veränderungen oder bei diagnostizierter Thrombophilie (APCResistenz, Homozysteinämie, Faktor-5-Leiden-Mutation usw.) besteht eine lebenslange Indikation zur oralen Antikoagulation. Die Zeit nach der FONTAN-Operation (Tab. 5) Nach Verschluss der Fenestration bestehen 2 getrennte Kreisläufe (System- und Tab. 5 Check up nach FONTAN-Operation Echokardiographie Funktion AV-Klappe Neoaortenklappe Aortenbogen FONTAN-Tunnel Ekg Sinusrhythmus Labor NT-pro-BNP Eiweiß, Immunglobuline Pulmonalkreislauf), somit liegt die O2-Sättigung auch im Normbereich. Vorausgesetzt, die Systemventrikelfunktion ist normal und es liegt keine höhergradige AVKlappen- oder Aorteninsuffizienz vor, findet man nun stabile hämodynamische Verhältnisse, wenn auch mit deutlich höheren zentralen Venendrücken. Aufgrund des Fehlens eines subpulmonalen Ventrikels muss im weiteren Verlauf ein besonderes Augenmerk auf die pulmonale Situation gelegt werden. Schwere Infekte oder andere erworbene Krankheiten der Lunge können schwerwiegende Konsequenzen haben, da ein Anstieg des pulmonalvaskulären Widerstandes zu einer verminderten Lungenperfusion und in der Folge zu einer verminderten Füllung des Systemventrikels bis hin zum »Lowcardiac-Output« führen kann. Eingeschränkt? Insuffizienz Stenose/Insuffizienz Stenose Thromben? Normalwert? Ödemen und einer Hypoimmunglobulinämie. Neuere Daten aus Amerika zeigen eine gewisse Stabilisierung des Proteinverlustes durch perorale Gabe von Cortison zur Membranstabilisierung. Bei der »plastic bronchitis« husten die Patienten sog. »casts«, aus, das sind Ausgusspräzipitationen aus dem Bronchialsystem. Liegen keine korrigierbaren hämodynamischen Probleme vor, kann man nur symptomatisch behandeln. Bei Hypoimmunglobulinämie werden Immunglobuline substituiert, die »casts« mittels Inhalationen mit rTPAse lysiert. Die weitere Therapie ist auf die Reduktion des pulmonalvaskulären Widerstandes ausgerichtet. Eine Umstellung auf MCT-Kost wird ebenfalls empfohlen. Als L a n g z e i t k o m p l i k a t i o n e n der FONTAN-Zirkulation fürchtet man die proteinverlierende Enteropathie und die »plastic bronchitis« (7). Diese Krankheitsbilder können auch unter dem Überbegriff »failing FONTAN« zusammengefasst werden. Die zugrunde liegenden Pathomechanismen sind noch nicht endgültig geklärt. Die Diagnose »failing FONTAN« bedeutet eine komplexe Herausforderung an das behandelnde Zentrum. Bei unklaren Ödemen, Diarrhöen und Hypoproteinämien sollte der Patient an das behandelnde tertiäre Zentrum überwiesen werden. Die Wiedereröffnung der Fenestration ist um den Preis einer mäßigen Zyanose zur Senkung der zentralvenösen Drücke oft zielführend. Nur falls alle genannten Maßnahmen keinen Erfolg zeigen, ist eine Herztransplantation als Ultima ratio notwendig. Es kommt bei beiden Krankheitsbildern zum Proteinverlust, entweder in den Darm oder in die Lunge. Die proteinverlierende Enteropathie präsentiert sich mit Zeichen eines intravasalen Proteinmangels mit Bei der Betreuung von Patienten sollte auch ein besonderes Augenmerk auf den Herzrhythmus gelegt werden. Ein frequenzkompetenter Sinusrhythmus sollte vorhanden sein. Leider kann es aber auch 81 zum Verlust des Sinusrhythmus kommen (oft auch erst Jahre nach der Operation), mit einem meist bradykarden junktionalen oder AV-Rhythmus, der eine Versorgung mit einem epikardialen DDDR-Schrittmachersystem notwendig machen kann. Ergebnis und Lebensqualität Herz – Kreislauf Atmungsorgane Blut – Onkologie Nachdem die Palliation des hypoplastischen Linksherzsyndroms erst in den letzten 20 Jahren möglich wurde und sowohl die Patienten als auch die operativen Prozeduren divergieren, ist es schwer möglich, wissenschaftlich exakte und gut vergleichbare Daten zu erheben. Eine Vielzahl von rezenten Publikationen befasst sich mit Teilaspekten der Palliation (8–11). Bedenken sollte man aber auch, dass das hypoplastische Linksherzsyndrom mit anderen Fehlbildungen und Chromosomenaberationen kombiniert vorkommt. Im eigenen Patientengut (12), fanden wir bei 51% der Patienten extrakardiale Anomalien und bei 7,5% Chromosomenaberrationen. Diese Komorbidäten erschweren die Interpretation aller Daten zur Evaluation der Ergebnisse und der Lebensqualität. Eine rezente Arbeit von KARAMICHALIS et al. (8) aus dem Childrens Hospital in Boston analysierte im Jahr 2010 retrospektiv 135 NORWOOD-Operationen. Dabei fanden die Autoren eine Mortalität von 14,1%, die mit inadäquater technischer Performance, hohen präoperativen »illness severity scores« und einem hohen ARISTOTELESScore (beschreibt die Komplexität des Einzelfalles) vergesellschaftet war. In unserem Zentrum wurden seit 1997 insgesamt 161 NORWOOD-Operationen durchgeführt. Die 30-Tage-Mortalität im eigenen Patientenkollektiv liegt im Durchrechnungszeitraum von 2002–2009 bei 11,2%, hängt jedoch auch von Komorbidäten ab. Die Option, bei Kreislaufversagen perioperativ extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) einzusetzen, sichert einigen Patienten das Überleben, führt aber sicherlich zum Anstieg von Komorbidäten und Folgeerkrankungen; valides Zahlenmaterial liegt derzeit noch nicht vor. 82 Es gibt Hinweise dafür, dass eine pränatale Diagnose möglicherweise die Mortalität bei der NORWOOD-Operation senken kann, sicher aber erleichtert sie wesentlich das perinatale Management und die präoperative Phase (9). Neugeborene kommen so früher und in besserem Allgemeinzustand zur Operation, wodurch auch die Morbidität günstig beeinflusst werden kann. Die GLENN-Anastomose kann sicher und effektiv ab dem 2. Lebensmonat durchgeführt werden (10). Die unabhängigen Variablen für das Versterben nach GLENNOperation waren hierbei der präoperative Pulmonalarteriendruck, eine AV-Insuffizienz sowie die postoperative Sauerstoffsättigung. In einer Review einer kanadischen Arbeitsgruppe aus dem Jahr 2009 (11) kommen die Autoren zu dem Schluss, dass aufgrund der Entwicklung einer Vielzahl von operativen Techniken, kombiniert mit einem besseren Verständnis der komplexen Physiologie, es zu einer signifikanten Verbesserung der Prognose, aber auch der Lebensqualität kommt (12). Dies deckt sich weitgehend mit den Erfahrungen in unserem Zentrum. Eine retrospektive Analyse unserer Patienten ergab, dass ein Großteil der Überlebenden die Regelschule oder einen Kindergarten besuchen und im täglichen Leben nicht eingeschränkt sind. Selbst bei den Patienten, welche einen komplexen Verlauf oder einen »failing FONTAN« haben, geben die Eltern oder der Patient keine wesentlichen Einschränkungen der Lebensqualität an. Dem entgegen steht eine schwedische Arbeit, welche Patienten mit hypoplastischem Linksherzsyndrom mit einer gesunden Kontrollgruppe verglichen hat (13) und zu dem Schluss gekommen ist, dass die psychologische Gesundheit und die Lebensqualität signifikant niedriger in der Gruppe der Patienten mit hypoplastischem Linksherzsyndrom war. Nach SALZER (14) benötigen wir mächtige multizentrische Studien und die Bereitschaft, interdisziplinäre Kooperationen Fazit für die Praxis 䡩 Kinder mit hypoplastischem Linksherzsyndrom können aufgrund einer sich ständig verbessernden Operationstechnik und moderner Intensivtherapie mit akzeptabler Lebensqualität überleben. 䡩 Die umfassende Betreuung durch niedergelassene Fachärzte in Kooperation mit den versorgenden Zentren stellt einen zentralen Faktor dar. 䡩 Es gilt, klare Richtlinien einzuhalten. 䡩 In der Regel können die Patienten mit wenig diagnostischem Aufwand, wie pulsoxymetrische Sättigung, Blutdruckwerte an oberer und unterer Extremität sowie NT-pro-BNP evaluiert werden. 䡩 Einen hohen Stellenwert besitzen aber vor allem die genaue klinische Anamnese und die Untersuchung. 䡩 Bei Komplikationen oder klinischer Verschlechterung soll rasch an ein tertiäres Zentrum überwiesen werden. WEINZETTEL, R., M. GROSS, R. MAIR, G. TULZER and J. STEINER: The hypoplastic left heart syndrome in pediatric praxis S u m m a r y : Since the middle of the 1980s it has been possible to palliate patients suffering from hypoplastic left heart syndrome. In the first step the hypoplastic aortic arch is reconstructed and the lung is perfused by a shunt. In the further surgical step a separation of systemic and pulmonary circulation is performed. The pulmonary perfusion remains passive and the work load of the right ventricle will be optimized. This operative procedure has now become a standard procedure and helps these patients to survive with a good quality of life. K e y w o r d s : Aortic arch – reconstruction – systemic circulation – pulmonary circulation – passive pulmonary circulation – quality of life Literatur 1. Fontan F, Baudet E. Surgical repair of tricuspid atresia. Thorax 1971; 26: 240–248. 2. Norwood WI, et al. Physiologic repair of aortic atresia-hypoplastic left heart syndrome. N Engl J Med 1983; 308: 23–26. 3. Rüffer A, et al. The Norwood procedure – does the type of shunt determine outcome? Thorac Cardiovasc Surg 2009; 270–275. 4. Galantowicz M, et al. Hybrid approach for hypoplas- Zusammenfassung tic left heart syndrome: intermediate results after the learning curve. Ann Thorac Surg 2008; 2063–2071. Seit Mitte der 1980er-Jahre ist es möglich, Patienten, die an einem hypoplastischen Linksherzsyndrom leiden, einer operativen Versorgung zuzuführen. Hierbei werden im 1. Schritt der hypoplastische Aortenbogen rekonstruiert und die Durchblutung der Lunge mittels Shunt sichergestellt, gefolgt von weiteren Schritten mit einer Trennung von System- und Pulmonalkreislauf mit passiver Durchblutung der Lunge und Optimierung der Arbeit des rechten Systemventrikels. Dieses operative Prozedere stellt einen Standard dar, der den Patienten hilft, mit guter Lebensqualität zu leben. 5. Lechner E, et al. Aminoterminal brain-type natriuretic peptide levels correlate with heart failure in patients with bidirectional Glenn anastomosis and with morbidity after the Fontan operation. J Thorac Cardiovasc Surg 2009; 138: 560–564. 6. Praksh A, et al. A new diagnostic algorithm for assessment of patients with single ventricle before a Fontan operation. J Thorac Cardiovasc Surg 2009; 138: 917–923. 7. Kambadkone S. The Fontan pathway: What’s on the road. Ann Pediatr Cardiol 2008; 1: 82–93. 8. Karamichalis JM, et al. Stage I Norwood: optimal technical performance improves outcomes irrespective of preoperative physiologic status or case complexity. J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 139: 962–968. 83 Herz – Kreislauf Atmungsorgane Blut – Onkologie einzugehen, damit diese Erkenntnisse die Lebensqualität nach NORWOOD-Operationen verbessern. Der Fokus aber sollte in der Z u k u n f t unserer Patienten liegen. 9. Tworetzky W, et al. Improved surgical outcome after fetal diagnosis of hypoplastic left heart syndrome. Circulation 2001; 103: 1269–1273. 10. Petrucci O, et al. Outcomes of the bidirectional Glenn procedure in patients less than 3 months of age. J Thorac Cardiovascular Surg 2010; 139: 562–568. 11. Jaquiss RD, et al. Single ventricle physiology: surgical options, indications and outcome. Curr Opinion Cardiol 2009; 24: 113–118. 12. Peterlechner T. Das hypoplastische LinksherzsynHerz – Kreislauf Atmungsorgane Blut – Onkologie drom: aktuelle und therapeutische Strategien und Outcome am Kinderherzzentrum Linz unter Berücksichtigung des Einflusses vom Diagnosezeitpunkt und präoperativen Risikofaktoren. Dissertation 2007. 13. Mellander M, et al. Quality of life in children with hypoplastic left heart syndrome. Acta Paediatr 2007; 96: 53–57. 14. Salzer U. Life after Norwoodprocedure. Heart 2009; 95: 1211–1213. I n t e r e s s e n k o n f l i k t : Die Autoren erklären, dass bei der Erstellung des Beitrags keine Interessenkonflikte im Sinne der Empfehlungen des International Committee of Medical Journal Editors bestanden. Dr. R. WEINZETTEL Abteilung für Kinderkardiologie Kinderherzzentrum Landes-, Frauen- und Kinderklinik Krankenhausstraße 26–30 A-4020 Linz [email protected] 84
