Colitis ulcerosa
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Wie geht es dem Patienten mit Colitis ulcerosa H.Vogelsang Innere Medizin III AKH-Wien Colitis ulcerosa -Geschichte Sir Samuel Wilks : Erstbeschreibung 1859. Therapie:Diäten und Operationen Mortalität 43% 1940: Sulphasalazine 1950: Steroide Chuck Lorre- TV-Drehbuchautor Two and a Half Men The Big Bang Theory Roseanne Grace Under Fire Cybill Dharma & Greg Mom Amy Brenneman • Geboren am: Montag, 22.Juni 1964 in New London, Connecticut, USA in eine wohlhabende, erfolgreiche Familie hinein. Ihre Mutter war eine der ersten weiblichen Absolventinnen der Harvard Universität und war Richterin am Kammergericht. Auch ihr Vater ist Umweltjurist. • 2007 als Violet in Private Practice • So lastete viel Druck auf der Tochter aus gutem Hause. CED Prävalenz Colitis ulcerosa • Prävalenz: 200 auf 100.000 (incl. Proctitis) • Erkrankungsalter: 25-40a Peak, sonst ausgeglichen • Männer/Frauen (RR 1,2) • Industrieländer häufiger • Familiär • Exraucher:↑ RR 1,6 Beginn der Colitis • Blut am Stuhl – DD: Hämorrhoiden • Vermehrte geformte Stühle mit Blut • Nach akutem Infekt weiter blutige StühleDiarrhoen • Schwere wässrige,blutige Diarrhoe • Reine Blut- und Schleimabgänge Symptome bei Colitis ulcerosa • Leitsymptom: blutige Diarrhoen oder auch blutig(-schleimig) belegte Stühle • Tenesmen • Fieber • Krankheitsgefühl, Müdigkeit + >6 blutige Stühle (Tachykardie, Anämie, BSG>30) • • • • Gewichtsverlust Gelenksbeschwerden- M.Bechterew Haut: Pyoderma gangränosum Augen:Iritis Schwerer Schub 8 Systemic complications of ulcerative colitis • • • • • • • Arthritis Iritis Erythema nodosum Pyoderma gangrenosum Sclerosing cholangitis Aphthous stomatitis Thromboembolic disorders Differentialdiagnose • • • • • Colitis ulcerosa M.Crohn IBDU Mikroskopische Colitis Infektiös – Salmonella,Shigella,Campylobacter, E.coli,TB – Pseudomembranös (C.difficile) • Parasitär – Amöbiasis – Giardia lamblia C.difficile bei C.ulcerosa (bei Hospitalisierten) Prävalenz C.difficile (pro 1000) * Höhere Mortalität CU M.Crohn 37* 11 NichtCED 5 Nguyen, AJG 2008 Untersuchungen bei Verdacht auf Colitis ulcerosa • Ileocoloskopie + Biopsie • Ev. Enteroklysma • Ev. Gastroskopie Immunologische Tests • ASCA: Anti-Saccharomyces cerevisiae Antikörper (ELISA im Serum- IgG/IgA) • ANCA: Anti-Neutrophile cytoplasmatische Antikörper (p- oder x-Typ) – IF – +-ELISA Bei CU: ANCA + und ASCA - Endoscopic findings: normal mild moderate Normal endoscopic findings and various degrees of severity severe Lifestyle-Tipps • Individuelle Diät – Ohne rotes Fleisch/Alkohol bei CU? • Nikotin– „Gut“fürColitis • NSAR vermeiden – Ev. Mexalen, Cox2-spezifische • Psychosomatik – Bei Bedarf anbieten – Soziale Unterstützung, Entspannungstherapie Colitis Therapie • 5 ASA :topisch oder oral – Mesalazine, Sulphasalazine, Olsalazine • Probiotika(E. coli NISSLE) • Glucocorticoide • Immunosupressiva – 6-Mercaptopurin,Azathioprin – Cyclosporin(Tacrolimus) • Immunmodulatoren – – – – Infliximab Adalimumab Golimumab Vedolizumab Consensus der ECCO: Dignass, JCC 2012 Colitis Therapie abhängig von • Aktivität –Akut vs Remission –Moderat vs schwer • Befallsmuster Krankheitsaktivität–Montreal-Klassifikation S0 Remssion Stühle/d Asympt. Blut Puls Fieber Hb BSG S1 Mild <=4 Geleg. S2 S3 Moderat Schwer >4 >=6 Immer immer Minimal >90/min or oder >37,5 C or keine <10,5 g/dl or Toxizität >30mm/h Modifizierter Truelove und Witts-Index (Excl. CRP< >30mg/dl) Colitis -Befallsmuster Pancolitis-extensive Colitis 1/3 1/3 1/3 Montreal-Klassifikation Milder-Moderater Schub: Lokaltherapien (Supp / Schaum) mit Mesalazin= 5-ASA 1g/d Steigerung: orales + rektales Mesalazin Therapie der linksseitigen Colitis ulcerosa • Milder-Moderater Schub: –Lokaltherapien (Schaum/Klysmen) + +orales Mesalazin >2g/d – Steigerung: bei langsamen Ansprechen> 14d auf orale Corticosteroide Nur 1x am Tag hohe Dosis ist sicher besser! Kamm,Gastro,2007 /Salofalk ®/Mesagran® Freisetzung der 5-ASA Salazopyrin®/Dipentu m® 5-ASA Sulfonamid Salofalk-Claversal®, Mesagran® S Therapie der extensiven Colitis ulcerosa • Milder-Moderater Schub: – orales Mesalazin >2g/d + Lokaltherapie (Schaum/Klysmen) • Orales Mesalazin allein wenig wirksam – Steigerung: • bei langsamen Ansprechen > 14d oder • bereits auf Erhaltungstherapie auf orale Corticosteroide: beginnend mit 40mg Prednisolon/d/30mg/25mg/20mg(ev.länger)/ 15mg/10mg/5mg CU Kortikosteroide 34% (63/185) CU Patienten: Behandlung mit Steroiden notwendig Ergebnisse nach 1 Monat (n=63) Remission 54% (n=34) Partielle Remission 30% (n=19) Kein Ansprechen 16% (n=10) Ergebnisse nach 1 Jahr (n=63) Anhaltende Verbesserung 49% (n=31) SteroidAbhängigkeit 22% (n=14) Operation 29% (n=18) Faubion WA et al. Gastroenterology. 2001;121:255. Therapie der schweren Colitis ulcerosa • Nach Truelove-Witts(>=6 blutige Stühle +Toxizitätszeichen): stationär – Steroide i.v. z.B. Prednisolon 1mg i.v./kg/d – Entscheidung nach 3d Therapie der schwersten Colitis ulcerosa • schwerer i.v.steroidresistente Colitis ulcerosa: – 4 mg/kg/d CyA i.v. – dann oral 5mg/kg/d und Azathioprin • vor der Kolektomie erfolgreich – Keine Verbesserung in 4-7d ad Kolektomie Cytomegalievirus bei steroidresistenter C.u. • N=114 C.u. • CMV nur bei N=6 mit i.v.steroidresistenter C.u., CMV-IgG+ C.u. (Rektumbiopsien) • Keine bei Steroidrespondern oder inaktiver C.u. • Gefunden meist 7-10d nach i.v. CyA (Reaktivierung) • 80% unter Ganciclovir in Remission (Yoshino IBD 2007) Domenech,IBD 2008 Orale steroidrefraktäre Colitis ulcerosa • Azathioprin(Imurek®) – i.v. Cyclosporin A Dauerinfusion über 3-7d • Dann oral CyA weiter + Azathioprin – Infliximab i.v. (0,2,6 Wo.) – Adalimumab 160/80/40mg s.c. alle 2 Wo Azathioprinrefraktäre Colitis ulcerosa • Infliximab (0,2,6 Wo.,dann alle 8 Wo.) • Adalimumab s.c. alle 2 Wo • Kolektomie • Keine Dauersteroide! 1. 1. 2. 3. 4. 5. Patient über Infektionsrisiko aufgeklärt, bei Infektionszeichen (Fieber, Dyspnoe, Husten, Vigilanzstörung...) zum Arzt! Aktive Infektion (an VZV, HSV, Influenza, Parasiten, Pilze denken) Latente Tbc ausgeschlossen- Quantiferontest!- Lungenröntgen Blutbild Transaminasen <3-fache der Norm HBs-antigen negativ 6b. HBs-Antigen positive, viral load? 6c. HBs-Antigen positive, Adefovir,Tenofovir,Lamivudine? www.oeggh.at ja nein 6b,c Remissionserhaltung bei CU nach Schub • Lokal (bei linksseitigem Befall): – 5-ASA Klysmen/Suppositorien 3g/Woche aufgeteilt • Oral: – >1(-2 )g 5-ASA langfristig (>1a) » Alternative:2x100mg Mutaflor® (E. coli Nissle) Langfristig Mesalazine auch wegen Reduktion des Ca-Risikos ! Therapie: Induktion Remission • 5-ASA: oral oral(gleiche Dosis?) topischtopisch • Steroide 5-ASA Azathioprin • Ciclosporin Azathioprin • Infliximab Infliximab • Versagen Operation Mucosal healing after therapy P=0.02 No mucosal healing after therapy Fröslie, GE 2007 33 Operationsindikationen bei Colitis ulcerosa • • • • • Perforation Toxische Dilatation Massive Darmblutung Chronischer entzündlicher Verlauf Krebsrisiko Dysplasie Adenoca(Dukes A) 9 Risk of cancer with ulcerative colitis Surveillancecoloskopien mit Stufenbiopsien nach Jahren alle 1-2 Jahre 10 81 Risk of cancer in IBD In the general population the risk of colorectal cancer is 1 in 30 Increased lifetime risk vs general population in: All UC patients x8 Total colitis x19 Left-sided disease x4 Distal disease x1.5 (after Kamm 1999) Dysplasie CU: Proktokolektomie + Pouch + Ileostoma protektivem H.Vog Colitis ulcerosa - kurzgefasstung • Wichtig: früh, wenn möglich, lokal oder kombiniert therapieren • 5-ASA sowohl für Schub als auch für Rezidivprophylaxe primäre Therapie – Compliance wichtig(1x täglich!) – Damit Karzinomprophylaxe • Neue Therapieoptionen: Infliximab, Adalimumab • OP bei Therapieversagen bzw. Dysplasien ...
