Audiologie

18.08.2013
ORL Probleme in der Pädiatrie Praxis
Kursaal Bern 13.9.2013
Praxisrelevantes zur pädiatrischen Otologie
T. Stojan, Zug & Luzern
E. Burch, Luzern
Otoskopie
Rotation oder Zug der
Ohrmuschel gegen hinten oben
zur Streckung des Gehörgangs
möglichst weiter Trichter (gute
Beleuchtung, bessere Uebersicht)
Trichter nur bis zur Haargrenze
einführen
Audiometrie
• Verfahren, mit denen Eigenschaften und Parameter
des Gehörs gemessen werden
– Liegt eine Schwerhörigkeit vor, wenn ja:
– Art der Schwerhörigkeit
– Ausmass der Schwerhörigkeit
• subjektive und objektive audiometrische Verfahren
– Erstere bedürfen der Mithilfe der Person, deren Gehör
untersucht werden soll. Letztere kommen ohne diese
Mithilfe aus.
Subjektiven Verfahren
Objektiven Verfahren
• Stimmgabeluntersuchung
• Impedanzaudiometrie
• Ton-Audiometrie, Aufblähkurve
• Messung der otoakustischen Emissionen
(OAE)
• Sprachaudiometrie
Tympanometrie, Stapediusreflexschwellenmessung
TEOAE-Messung (Transitorisch evozierte
otoakustische Emissionen)
• Elektrische Reaktionsaudiometrie (ERA, AEP)
ECochG (Elektrocochleographie)
FAEP-Messung (Frühe akustisch evozierte
Potentiale, Hirnstammaudiometrie)
1
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Tonaudiogramm / Tonaudiometrie
Standarduntersuchung zur
frequenzspezifischen
Bestimmung der
Hörschwelle
Wie ist es
möglich, 0 dB
oder weniger
zu hören??
Bezugspunkt in der Lautstärke
Pegelangabe in dB SPL (sound pressure level)
physikalischer Wert 2 x 10 = 20 microPa
Dieser Wert entspricht der menschlichen
Hörschwelle für 1000Hz
L= 20 x log P1/P0 dB (P0 = 20 microPa)
Bezugspunkt für die absolute Bemessung der
Hörschwelle
SPL wird z.B. im Sprachaudiogramm verwendet
Hörempfindung
Menschliche Hörempfindung ist frequenzabhängig
– In hohen und tiefen Tonlagen sind grössere Schalldrücke
notwendig, um die selbe schwellenhafte Hörempfindung
auszulösen wie im Mitteltonbereich
Ohr im Sprachbereich empfindlicher
Die absolute Hörschwellenkurve läuft deutlich
gekrümmt
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18.08.2013
bei normalem Gehör
liegen Knochen und
Luftleitung in dieser
Darstellung übereinander
Entspricht ebenfalls
relativen
Hörschwellenwerten
Weber: li
Rinne: bds. -
Audiogramm
1) Schallleitungs-SH
Weber: re
Rinne: bds. +
Tympanometrie
2) Schallempfindungs-SH
Tympanometrie
Tympanometrie
-misst die Impedanz, also den Akustischen
Widerstand des Trommelfells in
Abhängigkeit vom Druck
-indirekt die Schwingungsfähigkeit des TF
-indirekt die Druckverhältnisse im Mittelohr
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Tympanometrie
Otoakustische Emissionen (OAE)
-indiziert bei Beurteilung des Mittelohres
-akuter Paukenerguss
-Verlauf chronischer Paukenerguss
-Beurteilung Durchgängigkeit
Paukenröhrchen
-Perforation
-Unterbrechung Ossicula
Innenohr
Otoakustische Emissionen (OAE)
Hör-Screening
unmittelbar nach Geburt
möglich
Otoacoustische Emissionen (OAE)
Otoacoustische Emissionen (OAE)
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ERA / AEP
• Objektive Audiometrie
– Hörschwellenbestimmung
• nicht kooperative Patienten (Kleinkinder,
Aggravation, Simulation, geistige Behinderung,
Psychogene Störung)
– Differentialdiagnostik unterschiedlicher
Schwerhörigkeitsformen
BERA
BERA
Schwellendiagnostik
– Welle V bis zur subjektiven Hörschwelle
nachweisbar
– Pegel, bei dem die Welle V gerade noch
nachweisbar ist, entspricht bei einer
Beschallung mit Clicks etwa der Hörschwelle
bei 2-4 kHz
BERA
Hörbahndiagnostik:
– Interpeaklatenz (I-V, I-III, III-V)
– Pegel-Latenzfunktion
5
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Normalhörigkeit
Otitis media beim Kind
• bis 100 dB keine
Hirnstammpotentiale
• Dementsprechend
handelt es sich bei
2-4 kHz um eine an
Taubheit grenzende
Hörstörung
Otitis media beim Kind
Akute Otitis media
Akute Entzündung des Mittelohrraumes
hinter primär intaktem Trommelfell mit
akuten lokalen und systemischen Infektzeichen.
Diagnose
schneller Beginn der Symptomatik
Otalgie
entzündlicher Trommelfellbefund
systemische Infektzeichen
Otitis media beim Kind
Trockene Perforation
= Otitis media chronica perforata
simplex
cholesteatomatosa
Otitis media beim Kind:
Kategorien
Grundsätzliche Kategorien:
Kinder ohne AMOE
Kinder mit gelegentlichen AMOE
Kinder mit häufigen AMOE ("otitis-prone")
Kinder mit asymptomatischer MOEE
Kinder mit rezidivierenden AMOE bei MOEE
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Otitis media beim Kind:
Epidemiologie
In welchem Alter haben Kinder AMOE?
1. Lebensmonat:
Bis zum 3. LM
Bis zum 12. LM
Bis zum 36. LM
sehr selten, cave: ?
13%
66%
46% > 2 Episoden
Otitis media beim Kind:
Epidemiologie
Die ersten 12 Monate sind entscheidend, da
Grossteil der Kinder mit rezidivierenden MOE
die erste akute MOE vor dem 1. Geburtstag
hatte.
MOEE treten oft nach akuter MOE auf
Wann grösste Inzidenz? 6.-11. LM
4.-5. LJahr
Otitis media beim Kind:
Epidemiologie
Otitis media beim Kind:
Epidemiologie
Otitis media beim Kind:
Verlauf
MOEE bei asymptomatischen Kindern
Grösste Inzidenz im 2. Lebensjahr
Gehäuft in den Wintermonaten
Im Rahmen von Infekten der oberen Luftwege
Untersuchung Kinder 2-5 Jahre
53% hatten MOEE im 1. Studienjahr
61% hatten MOEE im 2. Studienjahr
Otitis media beim Kind:
Erregerspektrum
KomplikationenOtitis media
Intratemporal
Hörverlust
TF-Perforation (akut, chronisch)
Chronische MOE
Retraktionstaschen, Atelektase
Cholesteatom
Tympanosclerosis
Ossikuläre veränderungen
Mastoiditis
Petrositis
Labyrinthitis
Facial paralysis
Intracranial
Meningitis
Subdural empyema
Brain abscess
Extradural abscess
Lateral sinus thrombosis
Otitic hydrocephalus
7
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Otitis media beim Kind:
Verlauf
Intrakraniell
Meningitis
Subdurales Empyem
Hirnabszess
Extraduraler Abszess
Sinus Thrombose
Otitic hydrocephalus
Otitis media beim Kind:
Verlauf
Verlauf einer akuten Otitis media
Persistenz des Mittelohrergusses
60%
2 Wochen
40%
4 Wochen
10%
12Wochen
KomplikationenOtitis media
Intratemporal
Hörverlust
TF-Perforation (akut, chronisch)
Chronische MOE
Retraktionstaschen, Atelektase
Cholesteatom
Tympanosclerosis
Ossikuläre veränderungen
Mastoiditis
Petrositis
Labyrinthitis
Akute Otitis media: Therapiekonzepte
Akute Otitis media: Therapiekonzepte
Antibiotische Therapie
Penicillinresistenz von Pneumokokken in NasenAbstrichen von Kindern mit/ohne BetalaktamTherapie in den letzten 6 Monaten
Resistenzproblem USA
Penicillinresistenz bei
25% Pneumokokken
25% H. influenzae
Betalactamase positiv sind 90% der
M. catarrhalis
Dauer Therapie
0
Tage
1-7 Tage
8-14 Tage
>14 Tage
% Resistenz
12
11
18
27
Akute Otitis media: Therapiekonzepte
Akute Otitis media: Therapiekonzepte
Berücksichtigung des natürlichen Verlaufes
Strengere Definition der AOM bei Kindern
80% der Patienten mit AOM werden ohne
Therapie innert 7-14 Tagen asymptomatisch
schwere Allgemeinsymptome
bakteriologisch gesicherte AOM
94% der Patienten mit AOM werden mit
AB-Therapie innert 7-14 Tagen
asymptomatisch
Grösserer Vorteil der AB-Therapie
Dagan R et al, Pediatr Infect Dis J 2002
Wald E Pediatr Infect Dis J 2003
Rosenfeld et al, Metaanalyse J Pediatr 1994
8
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Akute Otitis media: Therapiekonzepte
Prevention of Acute Mastoiditis: Fact of Fiction? Linder et al IJPO 2000
48 Kinder mit akuter Mastoiditis
48% wurden antibiotisch behandelt
52% wurden nicht behandelt
Akute Otitis media: Therapiekonzepte
Mögliche Behandlungskonzepte
Analgesie, AB nur bei Persistenz der SY
1x i.m. Antibiotika-Gabe („Osteuropa“ !)
Mastoiditis ist bei einem Teil der Kinder erstes
Symptom einer AOM.
S. Pneumoniae häufigster Erreger. Alle Stämme waren
auf Penicillin empfindlich.
Folgerung: eine adäquate antibiotische Therapie kann
nicht voraussehbar eine Mastoiditis verhindern.
Akute Otitis media: Therapiekonzepte
5-Tage Antiobiotika-Gabe per os
10-14 Tage Antibiotika-Gabe per os
etc.
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k
t
i
v
Akute Otitis media: Therapiekonzepte
u
n
d
Dagan R et al, Pediatr Infect Dis J 2002
Vorteil Breitspektrum-Antibiotikum nur in wenigen Serien
nachgewiesen
Cohen et al, Pediatr Infect Dis J 2000
Vorteil einer 10tägigen AB-Therapie gegenüber einer
5tägigen AB-Therapie
Beschwerdefreiheit 93% vs 82% nach 12 Tagen bei
Kindern (Tageskrippe) unter 2 Jahren
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Akute Otitis media: Therapiekonzepte
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Therapiedauer
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1. Wahl: Amoxicillin
2. Wahl: Augmentin
Duo
3. Wahl: Rocephin
4. Allergie: Procef,
Zinat, Klaciped
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,
P
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Akute Otitis media: Therapiekonzepte
Grundsätzliche Kategorien:
unkomplizierte AOM
5 Tage
Kind < 2Jahren,
Perforation, "otitis
prone child",
Immundefekt
10 Tage
Kinder ohne AMOE
Kinder mit gelegentlichen AMOE
Kinder mit häufigen AMOE ("otitis-prone")
Kinder mit asymptomatischer MOEE
Kinder mit rezidivierenden AMOE bei MOEE
P
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Verlauf
Akute Otitis media: Therapiekonzepte
Otitis media beim Kind:
Verlauf einer akuten Otitis media
Tubenmittelohrkatarrh (MOEE)
Entzündung der Mittelohrräume hinter
intaktem Trommelfell mit Ergussbildung
(serös oder mukös)
Persistenz des Mittelohrergusses
60%
2 Wochen
40%
4 Wochen
10%
12Wochen
Otitis media beim Kind:
Verlauf
Tubenmittelohrkatarrh (MOEE)
Entzündung der Mittelohrräume hinter
intaktem Trommelfell mit Ergussbildung
(serös oder mukös)
akuter TMK
chronischer TMK
Otitis media beim Kind:
bis 3-6 Wochen
>12 Wochen
Verlauf
Günstiger Verlauf des Tubenmittelohrkatarrhs
nach MOE: in 75% bis 3 Monaten
bei Erstdiagnose im Frühjahr
akuter TMK
chronischer TMK
Otitis media beim Kind:
bis 3-6 Wochen
>12 Wochen
Verlauf
Günstiger Verlauf des Tubenmittelohrkatarrhs
nach MOE: in 75% bis 3 Monaten
bei einseitigem TMK, Luftblase und Valsalva
Otitis media beim Kind:
Verlauf
Ungünstiger Verlauf des Tubenmittelohrkatarrhs
bei nachgewiesener Dauer > 3 Monate
nur 25% ohne TMK nach 12 Monaten
bei Erstdiagnose: in 75% bis 6 Monate
bei Erstdiagnose im Herbst
bei Erstdiagnose im Frühjahr
bei beidseitigem TMK
bei einseitigem TMK, Luftblase und Valsalva
"otitis-prone" child
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Untersuchung:
Ohrmikroskop
Untersuchung:
Typanometrie
Untersuchung:
Typanometrie
Untersuchung:
Typanometrie
• Objektive Messung der „Mobilität des
Trommelfelles“
• Erkennen von Flüssigkeiten und Unterdruck im
Mittelohr
Indikationen:
• TMK Diagnose und Verlauf
• Hämatotympanon/ Liquor
• Durchgängigkeit Paukenröhrchen
Untersuchung:
Typanometrie
Stellenwert bei der Diagnose der Otitis
serosa
Die absoluten Werte der Tympanometrie sind wenig
aussagekräftig
Tympanometrie ohne Aussagekraft bei Atelektasen
Wenig objektive Aussage bei der Evaluation der ET-Funktion
(ausser offener Tube)
Tympanometrie als zusätzliches diagnostisches Hilfsmittel!
Screening mittels Tympanometrie sehr umstritten!
Nomenklatur:
Volumen!
Otitis media serosa
• Otitis serosa acuta
– Akuter Tubenmittelohrkatarrh
– Akutes Seromucotympanon
– „Acute Otitis media with Effusion
• Otitis serosa chronica
– Chronischer Tubenmittelohrkatarrh
– Chronisches Seromucotympanon
– Glue ear
– „Chronic otitis media with Effusion
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Diagnose: Otitis media serosa
Otitis serosa acuta
Otitis serosa chronica
Otitis media serosa
Diagnose:
• günstig:
– – – – Folge einer OMA (75% io nach 3 Mt)
Erstdiagnose TMK (75% io nach 6 Mt)
Erstdiagnose im Frühling
Einseitiger TMK mit Luftblasen
• ungünstig:
– – – – Dauer Erguss bis 8
Wochen
Therapie:
Dauer Erguss mehr
als 8 Wochen
Otitis media serosa
Prophylaktische Massnahmen
=Vermeidung von Infekten der OL
– Vermeidung des Hallenbades
Nasenklammern
– Immunstimulantien (Bronchovaxom/Luivac)
– Abklärung und Behandlung möglicher
Allergien
• Perennial: Hausstaubsanierung/ sympt. Therapie
• Saisonal: sympt. Therapie/ Desensibilisierung
– Impfungen
Therapie:
Dauer über 3 Mt (25% io nach 12 Mt)
Erstdiagnose im Herbst
Beidseitiger TMK
Otitis prone Anamnese
Otitis media serosa
Therapie:
Otitis media serosa
Konservative Therapie
– Behandlung der begleitenden Infekte
(Adenoiditis/Rhinosinusitis), Nasenpflege
– Otoventballon
– Antihistaminika/Sympathikomimetika?
– Pflanzliche Mittel: Sinupret/Sibrovita?
– Alternative Therapiemethoden?
Therapie:
Otitis media serosa
Otovent
3x tgl bei Kindern > 4Jahren: bis zu 50% weniger PD
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Therapie:
Otitis media serosa
Operative Therapie
– Parazentese
– Einlage von
Tubenventilationsröhrchen
– Adenotomie/ 3-Tonsillektomie
Therapie:
Indikation Paukendrainage
Chronische Otitis serosa
 > 3Monate bilateral persistierend trotz
konservativer Therapie
 > 4-6 Monate unilateral
 Beginnende Atelektase
 Tympanoplastik bei schlechter Tubenfunktion
Rezidiviernde OMA
 >3 Episoden in 6 Monaten
 >4 Episoden in 12 Monaten
Therapie:
Paukendrainage
Therapie:
Paukendrainage
Therapie:
Paukendrainage: Kontrolle
Therapie:
Paukendrainage: Entfernen
– Nach 2 Wochen:
Otoskopie und Tonaudiogramm
– Alle 3 Monate:
Otoskopie
Indikation zur Entfernung eines
liegenden Paukenröhrchens
• Einseitige rezidivierende Otorrhoe
Falls das Gegenohr während mindestens 4
Saison infektfrei geblieben ist und das Kind
älter ist als 6-jährig
• Beidseitige Otorrhoe
Persistierend über Wochen bei vorher
„trockenen Ohren
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Therapie:
Paukendrainage: Folgen
Trommelfellbefund nach 3-5 Jahren
– Normale Otoskopie
– Sklerotische Veränderungen
– Atrophie oder Retraktion
– Mehrere Veränderungen
– TMK
20%
22%
10%
26%
22%
Gehör
– Gehör normal
– Hochtonschwerhörigkeit
75%
16%
Therapie:
Paukendrainage & TE & AT
Indikation zur gleichzeitigen
Adenotomie/ Tonsillektomie
• Rezidiv einer chronischen Otitis serosa
nach Röhrlieinlage
• Indikation zur AT oder 3TE per se
Studie von Hunter et al. 1994
Therapie:
Zusammenfassung
• Tympanometrie
– Wichtigste Impendanzmessung in der pädiatrischen Praxis
– Die Tympanometrie ist ein zusätzliches diagnostisches
Hilfsmittel zur Beurteilung einer Otitis serosa
• Therapie der Otitis serosa
– Prophylaxe
• bei gefährdeten Kindern
– Konservativ
• Behandlung der begleitenden Infekte/ Otovent
– Operativ
• Parazentese und Paukenröhrli:
Indikation / Technik / Komplikationen / Folgen
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