Allgemeine Information zu Propranolol www.hautnet.de

Allgemeine Information zu Propranolol
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Zur Information von Ärzten und Apothekern wurden die wichtigsten Informationen über
die Propranolol-Therapie bei problematischen Hämangiomen zusammengestellt.
Die Angaben zu Wechsel- und Nebenwirkungen sowie die Warnhinweise und
Vorsichtsmaßnahmen sind allgemein zugänglichen Quellen entnommen (z. B.
Fachinformationen, Quelle: www.fachinfo.de). Man muss dabei berücksichtigen, dass
sich insbesondere die Angaben zu Nebenwirkungen fast ausnahmslos auf die
Anwendung bei Erwachsenen, zum Teil in wesentlich höheren Dosen beziehen und
daher für die betroffene Altersgruppe der Neugeborenen und Säuglinge zum großen
Teil nicht zutreffend sind. Soweit möglich wurden Informationen im Hinblick auf die
Indikation und das Lebensalter der Patienten ergänzt.
Im Jahre 2008 wurde die Zufallsbeobachtung publiziert, dass sich ausgedehnte
Hämangiome im Gesichtsbereich unter Einwirkung von Propranolol (ein in der KinderKardiologie seit vielen Jahren verwendeter β-Blocker) zurückbilden. Seither gibt es
umfangreiche Erfahrungen mit dem Wirkstoff in der Behandlung von ProblemHämangiomen. Er wird als Ersatz für die bisher übliche nebenwirkungsträchtige
Therapie mit Cortisonpräparaten eingesetzt. Bisher ist die Propranolol-Behandlung
noch nicht offiziell zugelassen.
Mögliche Anwendungsgebiete
Proliferierende infantile Hämangiome, die aufgrund ihrer Ausdehnung, Lokalisation oder
drohender Organfunktionseinschränkung einer systemischen Behandlung bedürfen, und für die
andere etablierte, gut verträgliche Therapieoptionen nicht verfügbar sind, wie z. B. folgende
Hämangiomformen:
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Segmentale Hämangiome im Gesichtsbereich
Flächige Hämangiome im Bereich der Ohrmuschel (hohe Ulzerationsgefahr)
Ausgedehnte segmentale Hämangiome am Stamm und/oder den Extremitäten
Alle therapiebedürftigen lokalisierten und nicht determinierten Hämangiome im
Gesichtsbereich welche weder durch Kryotherapie noch mit gepulstem Farblaser
therapiert werden können.
Lokalisierte Hämangiome im Anal- oder Genitalbereich, welche weder durch
Kryotherapie noch mit gepulstem Farblaser therapiert werden können.
Tiefliegende Hämangiome im Augenbereich mit drohender Verdrängung.
Dosierung
Nach den bisherigen Erfahrungen hat sich die folgende Dosierung bewährt:
Früh- und Neugeborene ab der 2. Lebenswoche sowie Säuglinge und Kleinkinder erhalten
2 mg/kg Körpergewicht pro Tag, verteilt auf zwei bis drei Einzeldosen.
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Es wird empfohlen, die Tagesdosis initial über ca. 3 Tage unter engmaschiger Kontrolle von
EKG, Blutdruck und Blutzucker von 0,5 mg/kg über 1 mg/kg auf 2 mg/kg Körpergewicht zu
steigern.
Die Dosierung sollte regelmäßig an das veränderte Körpergewicht angepasst werden.
Bei stark eingeschränkter Leber- oder Nierenfunktion kann die Elimination von Propranolol
vermindert sein, so dass unter Umständen eine Reduzierung der Dosis erforderlich ist.
Dauer der Behandlung
Die Dauer der Behandlung ist individuell nach dem therapeutischen Ansprechen unter
Beachtung möglicher Nebenwirkungen zu bestimmen. Bei frühzeitigem Behandlungsbeginn ist
mit einer weitgehenden Rückbildung des Hämangioms innerhalb von ca. 3 (bis 6) Monaten zu
rechnen.
Hinweis: Die Behandlung sollte nach gegenwärtigem Wissensstand in der Proliferationsphase
des Hämangioms begonnen werden. Daher ist die Behandlung in der Regel vor Ende des 2.
Lebensjahres abgeschlossen.
Kontraindikationen für eine Behandlung mit Propranolol
Propranolol darf nicht angewendet werden bei:
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Überempfindlichkeit gegenüber Propranolol oder anderen Betarezeptorenblockern
Früh- und Neugeborenen in der 1. Lebenswoche
Frühgeborenen vor Erreichen eines Gestationsalters von 33 Wochen
angeborenen Fehlbildungen des Herzens
manifester Herzinsuffizienz
Schock
AV-Block II. oder III. Grades
Sinusknoten-Syndrom (sick sinus syndrome)
sinuatrialem Block
Bradykardie (Ruhepuls vor Behandlungsbeginn unter 50 Schlägen pro Minute)
Hypotonie
Azidose
bronchialer Hyperreagibilität (z. B. bei obstruktiver Bronchitis bzw. Asthma bronchiale)
Störungen der Blutzuckerregulation mit Hypoglykämien (zweimalig < 40 mg/dl in den
letzten 14 Tagen)
Die intravenöse Applikation von Calciumantagonisten vom Verapamil- und Diltiazemtyp oder
anderen Antiarrhythmika (wie Disopyramid) bei Patienten, die mit Propranolol behandelt
werden, ist kontraindiziert (Ausnahme: Intensivmedizin).
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Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung
Zur Therapie von Hämangiomen mit Propranolol liegen bisher nur eingeschränkte klinische
Erfahrungen vor. Es wird empfohlen, die Therapie (üblicherweise 2-3 Tage stationär) unter
engmaschiger Kontrolle von EKG, Blutdruck und Blutzucker einzuleiten und im weiteren
Behandlungsverlauf regelmäßig EKG-Kontrollen durchzuführen. Strukturelle Fehlbildungen
oder funktionelle Störungen des Herzens sind vor Therapiebeginn auszuschließen.
Eine besonders sorgfältige ärztliche Überwachung ist erforderlich bei:
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AV-Block I. Grades
Diabetes mellitus mit stark schwankenden Blutzuckerwerten
Hypoglykämieneigung, z. B. bei Diarrhoe, Erbrechen, unregelmäßiger Nahrungsaufnahme und schwerer körperlicher Belastung. In diesem Fall wird eine
Unterbrechung der Propranoltherapie empfohlen.
eingeschränkter Leber- und Nierenfunktion (siehe Abschnitt Dosierung).
Bei Patienten mit Psoriasis in der Eigen- oder Familienanamnese sollte die Verordnung von
Betarezeptorenblockern nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen.
Betarezeptorenblocker können die Empfindlichkeit gegenüber Allergenen und die Schwere
anaphylaktischer Reaktionen erhöhen. Deshalb ist eine strenge Indikationsstellung bei
Patienten mit schweren Überempfindlichkeitsreaktionen in der Vorgeschichte geboten.
Da unter der Therapie mit anderen Betarezeptorenblockern vereinzelt Leberschäden
beobachtet wurden, sollten die Leberwerte regelmäßig überprüft werden.
Interaktionen
Die folgenden bekannten Wechselwirkungen von Propranolol sind zu beachten:
Insulin und orale Antidiabetika:
deren Wirkung kann verstärkt oder verlängert werden. Die Warnzeichen einer Hypoglykämie,
insbesondere Tachykardie und Tremor, sind maskiert oder abgemildert. Daher sind
regelmäßige Blutzuckerkontrollen erforderlich.
Andere blutdrucksenkende Arzneimittel, Diuretika, Phenothiazine, Vasodilatatoren, trizyklische
Antidepressiva, Nitroglycerin, Barbiturate:
verstärkter Blutdruckabfall möglich.
Reserpin, Alphamethyldopa, Guanfacin, Herzglykoside, Clonidin:
stärkeres Absinken der Herzfrequenz bzw. Verzögerung der Überleitung. Überschießender
Blutdruckanstieg ist möglich beim abrupten Absetzen von Clonidin, wenn nicht einige Tage
zuvor bereits Propranolol abgesetzt wurde. Anschließend kann Clonidin stufenweise abgesetzt
werden (s. Fachinformation Clonidin). Die Behandlung mit Propranolol erst mehrere Tage
nach dem Absetzen von Clonidin beginnen.
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Calciumantagonisten vom Verapamil- oder Diltiazemtyp oder anderen Antiarrhythmika (z. B.
Disopyramid):
Hypotonie, Bradykardie oder andere Herzrhythmusstörungen; eine sorgfältige Überwachung
des Patienten ist daher angezeigt.
Hinweis:
Die intravenöse Applikation von Calciumantagonisten vom Verapamil- und Diltiazemtyp oder
anderen Antiarrhythmika (z. B. Disopyramid) ist während der Behandlung mit Propranolol
kontraindiziert (Ausnahme: Intensivmedizin). Verapamil i.v. erst 48 Stunden nach dem
Absetzen von Propranolol verabreichen. Die kardiodepressiven Wirkungen von Propranolol
und Antiarrhythmika können sich addieren.
Calciumantagonisten vom Nifedipintyp:
verstärkte Blutdrucksenkung; gelegentlich Ausbildung einer Herzinsuffizienz
Indometacin:
Verringerung der blutdrucksenkenden Wirkung
Adrenalin, Noradrenalin:
beträchtlicher Blutdruckanstieg
MAO-Hemmstoffe:
wegen möglicher überschießender Hypertonie nicht zusammen verabreichen
Periphere Muskelrelaxanzien (z. B. Suxamethonium, Tubocurarin):
Verstärkung der neuromuskulären Blockade durch die Betarezeptorenhemmung
Narkotika:
verstärkte Blutdrucksenkung. Die negativ inotropen Wirkungen beider Substanzen können
sich addieren. Für den Fall, dass Propranolol vor Eingriffen in Allgemeinnarkose oder vor der
Anwendung peripherer Muskelrelaxanzien nicht abgesetzt werden kann, muss der
Narkosearzt über die Behandlung mit Propranolol informiert werden.
Cimetidin:
Verstärkung der Wirkung von Propranolol
Chinidin bzw. Propafenon, Rifampicin, Theophyllin, Warfarin, Thioridazin sowie
Calciumantagonisten vom Dihydropyridintyp wie Nifedipin, Nisoldipin, Nicardipin, Isradipin und
Lacidipin:
Aus pharmakokinetischen Studien geht hervor, dass es zwischen Propranolol und den
genannten Substanzen zu Wechselwirkungen kommen kann, da Leberenzymsysteme, die
Propranolol und diese Wirkstoffe metabolisieren, beeinflusst werden können. Die
Konzentrationen von Propranolol und diesen Wirkstoffen im Blut können verändert werden, so
dass gegebenenfalls eine Dosisanpassung erforderlich ist (siehe auch Wechselwirkungen mit
Calciumantagonisten vom Nifedipintyp).
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Mögliche Nebenwirkungen
Propranolol ist der Betablocker, mit dem in der Kinderheilkunde die langfristigsten und größten
Erfahrungen bestehen. Er wird in anderen Indikationen seit etwa 40 Jahren vor allem in der
Kinderkardiologie verwendet. Nach Aussagen führender, erfahrener Kinderkardiologen ist in der
empfohlenen Dosierung bei Kindern nur sehr selten mit Nebenwirkungen zu rechnen. Die
bisherige Erfahrung in deutschen Zentren und im Ausland bestätigt die gute Verträglichkeit der
Therapie.
Aus Gründen der Vollständigkeit werden nachfolgend die in der Erwachsenenmedizin
beschriebenen möglichen Nebenwirkungen aufgelistet.
Erkrankungen des Nervensystems
Insbesondere zu Beginn der Behandlung Müdigkeit, Schwindelgefühl, Benommenheit,
Kopfschmerzen,
Verwirrtheit,
Nervosität,
Schwitzen,
Schlafstörungen,
depressive
Verstimmungen, Albträume, Halluzinationen, Parästhesien und Kältegefühl an den
Extremitäten, Auftreten eines der Myasthenia gravis ähnlichen Krankheitsbildes mit
Muskelschwäche, Verstärkung einer bestehenden Myasthenia gravis
Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts
Vorübergehende Magen-Darm-Beschwerden (Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, Diarrhoe),
Mundtrockenheit
Herzerkrankungen
Verstärkter Blutdruckabfall, Bradykardie, Synkopen, Palpitationen, atrioventrikuläre
Überleitungsstörungen oder Verstärkung einer Herzinsuffizienz, bei Angina pectoris
Verstärkung der Anfälle, Verstärkung der Beschwerden von Patienten mit peripheren
Durchblutungsstörungen (einschließlich Claudicatio intermittens, Raynaud-Syndrom)
Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
Allergische Hautreaktionen (Rötung, Juckreiz, Exantheme) und Haarausfall, Auslösung einer
Psoriasis, Verstärkung der Symptome dieser Erkrankung oder psoriasiforme Hautausschläge
Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und des Mediastinums
Infolge einer möglichen Erhöhung des Atemwegswiderstandes kann es bei Patienten mit
Neigung zu bronchospastischen Reaktionen (insbesondere obstruktiven Atemwegserkrankungen) zu Atemnot kommen.
Augenerkrankungen
Einschränkung des Tränenflusses, Konjunktivitis, Keratokonjunktivitis und Sehstörungen
Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen
Bei Langzeittherapie Arthropathie (Mono- und Polyarthritis)
Erkrankungen der Nieren und Harnwege
Verschlechterung der Nierenfunktion bei schweren Nierenfunktionsstörungen. Deshalb sollte
während der Therapie mit Propranolol die Nierenfunktion entsprechend überwacht werden.
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Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen
Sehr selten kann ein latenter Diabetes mellitus manifest werden oder ein bereits bestehender
sich verschlechtern. Bei Patienten mit Hyperthyreose können die klinischen Zeichen einer
Thyreotoxikose (Tachykardie und Tremor) maskiert sein.
Nach längerem Fasten bzw. unregelmäßiger Nahrungsaufnahme oder schwerer körperlicher
Belastung kann es zu hypoglykämischen Zuständen kommen. Diese können von
Krampfanfällen oder – in Einzelfällen – von Koma begleitet sein.
Warnzeichen einer Hypoglykämie (insbesondere Tachykardie und Tremor) können verschleiert
werden.
Es kann zu Störungen im Fettstoffwechsel kommen. Bei meist normalem Gesamtcholesterin
wurden eine Verminderung des HDL-Cholesterins und eine Erhöhung der Triglyceride im
Plasma beobachtet.
Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems
Thrombozytopenie oder Purpura
Untersuchungen
Erhöhung der Transaminasen (GOT, GPT) im Serum
Überdosierung
Symptome einer Überdosierung
Das klinische Bild ist in Abhängigkeit vom Ausmaß der Intoxikation im Wesentlichen von
kardiovaskulären und zentralnervösen Symptomen geprägt. Überdosierung kann zu schwerer
Hypotonie, Bradykardie bis zur Herzinsuffizienz, zum Herzstillstand und kardiogenen Schock
führen. Zusätzlich können Atembeschwerden, Bronchospasmen, Erbrechen, Bewusstseinsstörungen und gelegentlich auch generalisierte Krampfanfälle auftreten.
Therapiemaßnahmen bei Überdosierung
Bronchospasmen können in der Regel durch Beta-2-Sympathomimetika wie Salbutamol zum
Inhalieren (bei ungenügender Wirkung auch intravenös) behoben werden. Zur Aufhebung der
durch Propranolol herbeigeführten Betablockade können hohe Dosen erforderlich sein, die
entsprechend ihrer Wirkung titriert werden sollten. Auch Aminophyllin i.v., Ipratropriumbromid
als Inhalationsnebel oder Glucagon.
Bei Überdosierung oder bedrohlichem Abfall der Herzfrequenz oder des Blutdrucks muss die
Behandlung mit Propranolol abgebrochen werden. Neben allgemeinen Maßnahmen der
primären Giftelimination müssen unter intensivmedizinischen Bedingungen die vitalen
Parameter überwacht und gegebenenfalls korrigiert werden.
Als Gegenmittel können gegeben werden:
Atropin 0,5-2 mg i.v. als Bolus.
Glucagon initial 1-10 mg i.v., anschließend 2-2,5 mg/h als Dauerinfusion.
Sympathomimetika in Abhängigkeit vom Körpergewicht und Effekt: Dopamin, Dobutamin,
Isoprenalin, Orciprenalin und Adrenalin.
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Bei therapierefraktärer Bradykardie sollte eine temporäre Schrittmachertherapie durchgeführt
werden.
Bei generalisierten Krampfanfällen empfiehlt sich die langsame intravenöse Gabe von
Diazepam.
Medikamente
Ein Propranolol-Saft ist (für kinderkardiologische Indikationen) unter der Bezeichnung
„SyprolTM 5 mg/5 ml (bzw. 10 mg/5 ml) Oral Solution“ in Großbritannien zugelassen. SyprolTM
ist in 150-ml-Flaschen erhältlich und kann als Importarzneimittel kurzfristig (innerhalb 24 h)
über die Firma InfectoPharm bezogen werden. Als Dosierhilfe sollte eine Plastikpipette oder
Einmalspritze verwendet werden.
Alternativ kann die zuständige Apotheke patientenindividuell entsprechend der Dosierung und
des Gewichtes des Kindes Propranolol-Kapseln herstellen. Propranolol wird von
verschiedenen Firmen in Form von Kapseln mit 10, 40 und 80 mg vertrieben. Die Apotheke
füllt die verschriebene Einzeldosis in Kapseln unter Zusatz von Traubenzucker ab. Der Inhalt
wird dann mit ca. 2 cm3 abgekochtem Wasser verabreicht (bewährt hat sich das Aufziehen in
eine Einmalspritze).
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