Schilddrüsen-Diagnostik und Therapie

Vorlesung Nuklearmedizin
Schilddrüse
Diagnostik und Therapie
Univ.-Prof. Dr. med. O. Sabri
Universitätsklinikum Leipzig
Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin
Anatomische Grundlagen
A. thyreoidea superior
(aus A. car. ext.)
A. carotis comm.
Gl. thyreoidea
V. jugularis int.
Trachea
A. thyreoidea inf.
(aus A. subclav.)
Plexus venosus
thyreoideus impar
Regulation der Schilddrüsenfunktion
Universität Leipzig, Klinik für Nuklearmedizin
Erkrankungsformen der Schilddrüse
• Struktur
- Vergrößerung
(„Struma“)
- Hypo-/Atrophie
- „Knoten“Bildung
• Funktion
- Hyperthyreose
- Autonomie (fokal/diffus)
- M. Basedow (autoimmun)
- Hypothyreose
- solide
- zystisch
- Thyreoiditis (akut,
- benigne
- maligne
( - Iodfehlverwertung )
subakut, chronisch)
Epidemiologie
Knoten ± vergrößerte Schilddrüse haben
23,4 % der 18- bis 65-jährigen
Screening von ca. 84.000 Berufstätigen
Reiners et al. Thyroid 2004
20,2 % der 20- bis 79-jährigen
(F: 52 % M: 29 % der 70-74-jährigen)
Screening von 3941 Personen (SHIP-Studie)
Völzke et al. Thyroid 2003
Schilddrüsenknoten sind in Deutschland häufig !
aber: maligne Prozesse sind selten (<5 % der „kalten“ Knoten)
Verfahren der Schilddrüsendiagnostik
Anamnese (!)
• Palpation
• Sonographie
• Labor
• Szintigraphie
Größe? Knoten?
Größe? Knoten?
TSH? fT3/4?
Funktion?
Echogenität?
Auto-AK?
global/regional
•
ggf. Feinnadelpunktion, selten Röntgen Trachea, CT, MRT
Sonographie
• beurteilt Lage, Volumen und Gewebebeschaffenheit
(Echomuster) von Parenchym und Herdbefunden
• Volumenbestimmung (Rotationsellipsoid): V ≈ Lä nge × Breite × Tiefe × 0.5
• Normalbefund:
Frauen max. 18 ml
Männer max. 25 ml
Längsschnitt
SchilddrüsenParenchym ist …
• feinkörnig homogen
• mäßig echodicht
• glatt konturiert
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Querschnitt
Szintigraphie
Radiopharmaka („Tracer“)
Zerfallsart
HWZ
99mTc-Pertechnetat
Gamma
6h
123Iod-Natriumiodid
Gamma
13,2h
131Iod-Natriumiodid
Beta- und
Gamma
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8 Tage
Verschiedene Strahler (Radionuklide)
Diagnostik
Therapie
Gamma-Strahler
(Röntgenstrahlung)
Beta-Strahler
(Teilchenstrahlung)
99mTechnetium
131Iod
123Iod
- Reichweite groß
- Reichweite nur Millimeter
- Aktivitätsmenge gering
- Aktivitätsmenge individuell
- Strahlenexposition gering
- Strahlenwirkung im Gewebe
erwünscht
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Schilddrüsen-Physiologie
Diagnostik
Therapie
Na [99mTc]O4
Na [131I]
(Tc-99m Pertechnetat)
(Iod-131)
Iodidfalle
Organische Iodbindung
unspezifisch
spezifisch
Speicheldrüsen
Magen
Blut
Klinik und Poliklinik für
Nuklearmedizin
Schilddrüse
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30 min nach Spritzen von
99mTechnetium-Pertechnetat
Wann Szintigraphie?
Technetium-99m-Pertechnetat (Tc-PTT)
• Knoten ab 1 cm Größe
• V.a. Autonomie bei Hyperthyreose
• Abgrenzung M. Basedow vs. Thyreoiditis
• Dokumentation Therapieerfolg nach definitiver Therapie
• Verlaufskontrolle bei unbehandelter Autonomie
Iod-123
• V.a. ektopes Schilddrüsengewebe
• Konnatale Hypothyreose
• Iod-Organifizierungsdefekte
Iod-131
• Radioiodtest vor Radioiodtherapie
• Nachsorge des Schilddrüsenkarzinoms
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Technetium-99m PTT Szintigraphie
• beurteilt die globale und regionale
Iodaufnahmefähigkeit der Schilddrüse
•
99mTcO - (Tc-Pertechnetat)
4
wird wie Iodid über den
Natrium-Iodid-Symporter in die Follikelzellen
aufgenommen (nahezu identisches Anionenvolumen)
• keine Einschleusung in die Hormonsynthese
• über 20-30 min gute Korrelation zwischen
Iodidclearance und Tc-Aufnahme (Tc-Uptake)
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Quantitative Szintigraphie
• Quantifizierung der TcTc-Aufnahme (Tc(Tc-Uptake):
(Schilddrüsenakt. - Hintergrundakt.) x 100 [%]
injizierte Aktivität
• Normalbefund:
• Homogene und volumenproportionale Aktivitätsverteilung in der Schilddrüse (Tc-Uptake 0,5 – 3,5 %)
• wichtigste Störgrößen:
• iodhaltige Medikamente/Kontrastmittel, Perchlorat
(Irenat), Schilddrüsenhormone, Thyreostatika
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Normalbefund
Tc-99m PTT Szintigraphie
Tc-Uptake: 2%
ant.
post.
30 min nach i.v.-Injektion von 70 MBq
99mTechnetium-Pertechnetat
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Szintigraphie
Veränderung des globalen Tc-Uptake der Schilddrüse:
Tc-Uptake
Tc-Uptake
- Thyreoiditis
(subakut, atrophisch)
- Iodmangel
- Autonomie
- M. Basedow
- Z.n. Radioiodtherapie
- T3/T4 - Einnahme
- Perchlorat
- Iodkontamination
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- unter Thyreostatika
Knoten im Szintigramm
Tc-Uptake: 1,2 %
Tc-Uptake: 0,8 %
„heiß“
„kalt“
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Tc-Uptake: 10,3 %
gemischt
Hypofunktioneller („kalter“)
Knoten
Speicherdefekt
(TSH normal)
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Hyperfunktioneller „heißer“ Knoten
Autonomes Adenom
Fokale Mehrspeicherung
(TSH supprimiert, manifeste
Hyperthyreose)
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Knotenstruma: Wesentliches
• Sonogramm und Szintigramm:
immer vergleichend beurteilen und aktuellen TSH-Wert
beachten (muss zwingend vorliegen!)
• Feinnadelpunktion (FNAZ) gezielt bei Befundmuster:
Sono: solide, echoarm, unscharf, Mikrokalk, Hyperperfusion
Szinti: „kalt“/indifferent
• OP bei …
– Zytologie aus Feinnadelpunktion mit Tumorverdacht
– unklarer Zytologie bei Knotenwachstum
– ausgeprägten Lokalbeschwerden
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Sonderfall Iodszintigraphie
Patientin 84 J., latente Hyperthyreose,
Sono: kleine SD bds., nach kaudal nicht sicher abzugrenzen
Tc-99m Pertechnetat
Uptake: 1,5 %
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Iod-123
Uptake: 30%
Morbus Basedow (Graves‘ disease)
- Autoimmunthyreopathie: AK (+/-) gegen TSH-Rezeptor
(oft auch Anti-TPO, seltener Anti-Tg)
- Ursachen: multifaktoriell (genetisch, immunologisch,
Umweltfaktoren, psychosozial)
- extrathyreoidale Manifestationen möglich: endokrine
Orbitopathie, prätibiales Myxödem
„Merseburger Trias“ (1840)
- Struma
- Exophthalmus (endokrine Orbitopathie)
- Tachykardie (Hyperthyreose)
Robert James Graves
Carl A. von Basedow
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Autoimmunhyperthyreose
Morbus Basedow
Tc-Uptake 14 %
Globale Mehrspeicherung
von Tc-99m Pertechnetat
Sonographie
(TSH supprimiert, manifeste
Hyperthyreose)
Echoarmes, inhomogenes
Parenchymmuster
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Radioiodtherapie
Universität Leipzig, Klinik für Nuklearmedizin
Radioiodtherapie
Radioiod = Iod-131
ß--Strahlung (81%; max. 806 keV)
γ-Strahlung (19%; 364 keV)
Therapiewirkung
Therapiekontrolle
durch selektive Bestrahlung
(mittl. Reichweite 0,44 mm;
Dosimetrie, Lokalisation
max. 2,2 mm)
Strahlenschutz
Behandlung nur stationär
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131Iod
mittlere
ß- - Reichweite
I-131: 500 µm
SD-Follikel
200µm
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Radioiodtherapie
Indikationen benigne
Autonomie der Schilddrüse
(alle Formen)
- manifeste Hyperthyreose
- latente Hyperthyreose
(- Euthyreose bei kompensierter
Autonomie und klin. Symptomatik)
Morbus Basedow
- manifeste Hyperthyreose
Struma (insbes. Rezidiv)
- mit oder ohne Autonomie
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Therapieplanung
individuelle Aktivitätsplanung – keine Standardaktivität!
Marinelli Formel:
A=
F =
D=
V=
U=
T=
Aktivität
volumenbezogener Dosisfaktor
Zieldosis
Zielvolumen (Sonographie)
% Iod-Uptake Schilddrüse
effektive HWZ der Iodspeicherung
D ⋅V
A= F⋅
U ⋅T
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Radioiodtherapie
Beispiel
bifokale Autonomie
prätherapeutisch
manifeste Hyperthyreose
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posttherapeutisch
Euthyreose
Radioiodtherapie
Beispiel
Autoimmunhyperthyreose
Morbus Basedow
prätherapeutisch
manifeste Hyperthyreose
40 ml SD-Volumen
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posttherapeutisch
Hypothyreose
7 ml SD-Volumen
2042/05
Radioiodtherapie
Beispiel
großes autonomes Adenom (Pro-OP?)
prätherapeutisch
manifeste Hyperthyreose
58 ml
Universität Leipzig, Klinik für Nuklearmedizin
posttherapeutisch
Euthyreose
7,5 ml
2080/05
Malignome der Schilddrüse
Epidemiologie (Mitteleuropa)
• 1 % der malignen Tumore
• 95 % Karzinome
- ca. 2/3 papillär (66 %)
Differenziertes SD-Ca (DTC)
- ca. 1/4 follikulär (27 %)
- je < 5 % medullär und anaplastisch
• < 5 % Sarkome, Lymphome (NHL),
Hämangioendotheliome, Metastasen
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Differenziertes Schilddrüsen-Ca
Epidemiologie (Mitteleuropa)
• Frauen : Männer = 2-3 : 1
• mittleres Erkrankungsalter 45 – 50 J
• gute Prognose !
10 J – Überleben:
85 – 90 % papillär
75 – 80 % follikulär
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Beispiel DTC präoperativ
„kalter“ Knoten
♀ 62 J.
Tc-Uptake: 0,55 %
TSH = 0,38 mU/l
Sonografie: Knoten links, echoarm, Größe: >6 x 5 x 5 cm
Histologie: follikuläres Schilddrüsen-Ca, TNM: pT3 (8 cm) pN0 cM0 R0
Universität Leipzig, Klinik für Nuklearmedizin
11088923/06
Radioiodtherapie
Indikationen maligne
Differenziertes Schilddrüsenkarzinom (papillär und follikulär)
• adjuvant:
- Ablation von SD-Restgewebe nach OP
• kurativ/palliativ:
- Lokalrezidive
- LK-/Fernmetastasen
- inoperable/nicht vollständig entfernbare
Tumore
Voraussetzung:
- keine (weitere) operative Option
- Iodspeicherung des Gewebes
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Radioiodtherapie Setting
•
Unter TSH-Stimulation (endogen oder rhTSH)
•
Risikoadaptierte Standardaktivitätsmengen von 2,0 - 3,7 (bis 7,4) GBq
•
3x tägl. Dosisleistungsmessung mittels Bettsonde
•
Entlassung nach Unterschreiten eines gesetzlichen Grenzwerts
Messsonde
Messfeld
Radioiodtherapie maligne - Beispiel
ant
ant
post
- 39 J., weibl.
- papillär
- pT2 pN0 R0
nach RIT
-Thyreoglobulin
nicht messbar
-Tg-AK negativ
Iod-131
Posttherapie-Scan
3,5 Monate später
3,9 GBq/105 mCi
0,6 GBq/16 mCi
Universität Leipzig, Klinik für Nuklearmedizin
6653/06
Follikuläres SD-Ca mit ossärer Met
Iod-123 Szintigraphie
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Skelettszintigraphie
Follikuläres SD-Ca mit ossärer Met
ant
post
- 50 J., männl.
- follikulär (grob invasiv)
- pT4 Nx M1(OSS)
- 1997 2x Hochdosis-Radioiod,
negativer Diagnostik-Scan 3 Monate
später
- 2006 sichtbarer Tumor supraklavikulär
links, Lokalbeschwerden
- Thyreoglobulin = 31000 ng/ml
> 9 J. Überlebenszeit !
Post-Therapie I-131-Scan
9,2 GBq/249 mCi
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U.B. 01.08.56
7409/06
Radioiodtherapie
Beispiel: papilläres SD-Karzinom mit Lungenmetastasen
weibl., Dg.-Stellung 21. Lj.
• pT2a(3cm) pN1b M1 R0 G1
• 12/2003 LK-Exstirp. li.
zervikal lat., danach
• totale Thyreoidektomie
• 01/2004 LK-Exstirp. li. lat.
und bds. submandib.
• 3 x RIT
• 2015: Tg < 0,10 ng/ml
05/2004
08/2004
Universität Leipzig, Klinik für Nuklearmedizin
01/2005
Zusammenfassung
•
Schilddrüsenszintigraphie regelhaft mit Tc-99m Pertechnetat
•
Iodszintigraphie beim Schilddrüsenkarzinom
•
Kenntnis der Sonomorphologie und Stoffwechsellage
essenziell zur Interpretation des Szintigramms
•
Radioiodtherapie mit Iod-131 (kombinierter β-/γγ -Strahler)
von benignen und malignen Schilddrüsenerkrankungen als
effektives Therapieverfahren
•
große Mehrzahl der Patienten mit DTC kann geheilt werden
•
auch Metastasen sprechen meist auf wiederholte
hochdosierte RIT an
•
Radioiodtherapie wirkt zielgerichtet mit vergleichsweise
geringen Nebenwirkungen
Universität Leipzig, Klinik für Nuklearmedizin