Der Beginn der chirurgischen Therapie der Mitralklappenstenose
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Z Herz- Thorax- Gefäßchir 20:203–216 (2006) DOI 10.1007/s00398-006-0547-z HISTORISCHER ÜBERBLICK W. Böttcher M. Hübler Der Beginn der chirurgischen Therapie der Mitralklappenstenose Eingegangen: 6. Oktober 2006 Akzeptiert: 17. Oktober 2006 The early history of surgery for mitral valve stenosis " Zusammenfassung Nach der Idee von Samways 1898 und dem ersten Plan eines chirurgischen Eingriffes von Brunton 1902 begann die Geschichte der Chirurgie der Mitralklappenstenose. Zunächst beschäftigten sich Forscher wie Cushing, Haecker, Bernheim, Jeger, Carrel und Schepelmann mit Tierexperimenten. 1923 versuchte erstmals Cutler eine Mitralstenose mit einem Valvulotom bei einem Mädchen operativ zu beseitigen. Zwei Jahre später ertastete Souttar erstmals direkt eine Mitralklappe mit seinem Finger, um eine Mitralklappenstenose zu beheben. In den nächsten Jahren versuchten auch Allen, Pribram, und Murray Patienten mit einer Mitralstenose durch eine Operation zu helfen. Smithy gelang es 1948 mehrfach eine Mitralstenose durch eine partielle Valvulektomie in eine angenommen benignere Klappeninsuffizienz umzuwandeln. Im gleichen Jahr konnten kurz nacheinander Bailey und Harken von ihrer jeweils ersten erfolgreichen Kommissurotomie oder Valvuloplastie berichten. " Schlüsselwörter Mitralklappenstenose – Geschichte – Kommissurotomie – Valvuloplastie Wolfgang Böttcher, ECCP ()) Dr. Michael Hübler Deutsches Herzzentrum Berlin Kardiotechnik Augustenburger Platz 1 13353 Berlin, Germany E-Mail: [email protected] " Summary The history of surgery for mitral stenosis began with an idea put forward by Samways in 1898 followed by a plan conceived by Brunton in 1902. In the first period, animal experiments were performed by famous investigators including Cushing, Haecker, Bernheim, Jeger, Carrel and Schepelmann. In 1923, Cutler tried for the first time to resolve a mitral stenosis by means of an operation with a valvulotome in a girl. Two years later Souttar was the first to palpate a mitral valve with his own finger, to enlarge a stenosis. In the following years Allen, Pribram and Murray also aimed to help patients with mitral stenosis with a surgical procedure. Smithy succeeded in 1948 more than once in converting a mitral stenosis into less serious valve incompetence by partial valvulectomy. In the same year both Bailey and Harken reported their first successful commissurotomy or valvuloplasty. " Key words Mitral valve stenosis – history – commissurotomy – valvuloplasty Z Herz- Thorax- Gefäßchir 5 2006 204 W. Böttcher und M. Hübler Kann die Mitralklappenstenose chirurgisch therapiert werden? Die theoretische Auseinandersetzung mit der chirurgischen Therapie der stenosierten Mitralklappe begann zwei Jahre nach der ersten erfolgreichen Herznaht durch Ludwig Rehn [40]. Am 2. April 1898 schloss nämlich ein Artikel von D. W. Samways, der sich mit den Bewegungsabläufen des Herzens beschäftigte, mit der Spekulation, dass mit dem Fortschritt in der Chirurgie des Herzens zukünftig auch einige der schwersten Fälle von Mitralstenosen operiert werden könnten [41]. Erste Experimente Thomas Lauder Brunton (1844–1916), der 1867 den ersten Vasodilatator in die Therapie der Angina pectoris eingeführt hatte, stellte 1902 fest, dass die Mitralklappenstenose bisher keiner medizinischen Maßnahme zugänglich war [10, 11]. In einem vorläufigen Bericht über die Möglichkeit, die Mitralklappenstenose chirurgisch zu behandeln, äußerte Brunton seine Überzeugung, dass es bei Schwerstkranken sinnvoll sei, eine Operation, selbst wenn sie mit einem großen Risiko behaftet wäre, durchzuführen [10]. Da aber kein Chirurg eine solche Operation durchführen könne, ohne dass die Praktikabilität eines solchen Eingriffes nachgewiesen sei, unternahm Brunton selbst erste Versuche an stenosierten Klappen von Herzen, die er sich zuvor aus dem Leichenschauhaus geholt hatte. Außerdem operierte er an gesunden Mitralklappen von Katzenherzen und unternahm experimentelle Eingriffe an toten Tieren. Seinen in der Zeitschrift Lancet veröffentlichten, vorläufigen Bericht schloss er in der Hoffnung, dass die guten Ergebnisse, die bisher schon bei der Z Herz- Thorax- Gefäßchir 5 2006 Abb. 1 Titelseite des Artikels von Thomas Lauder Brunton, der darin im Jahre 1902 erstmals den chirurgischen Plan eines Mitralklappeneingriffes formulierte [10] Naht von Herzwunden erzielt worden waren, nun auch zu ähnlich guten Ergebnissen in der chirurgischen Therapie der Mitralstenose führen würden. An der sich hieran anschließenden Diskussion über die Durchführbarkeit derartiger Operationen an einer Herzklappe beteiligte sich am 22. Februar 1902 auch W. Arbuth- not Lane und teilte mit, dass er einen derartigen Vorschlag schon einige Jahre zuvor gegenüber seinem Kollegen gemacht habe. Er glaubte, dass eine solche Operation unter gewissen Voraussetzungen und selbst am sich bewegenden Herzen durchführbar sein müsste und auch gerechtfertigt sei [33]. Im Rahmen jener Dis- Der Beginn der chirurgischen Therapie der Mitralklappenstenose kussion wies auch Samways noch einmal auf seine bereits zwei Jahre zuvor in dieser Zeitschrift veröffentlichten Idee hin [42]. Im selben Jahr berichtete L. Tollemer in der Zeitschrift La Presse Médicale von Bruntons Tierexperimenten [50]. Weitere Tierexperimente Angeregt durch den Tod eines Hundes im November 1905 begann in Baltimore eine Reihe von Experimenten, um die Folgen von Herzklappenfehlern zu erkunden. Bei einem Neufundländer waren Aszites und Anasarka zunächst irrtümlich auf eine abdominelle Ursache zurückgeführt worden. Bei einer späteren Autopsie stellte sich jedoch eine Mitralklappenund Trikuspidalklappenerkrankung als Ursache heraus. Um den Zusammenhang zwischen Herzklappenfehlern und dem Auftreten von Aszites zu erforschen, wurden valvuläre Vitien künstlich hergestellt. Harvey Cushing (1869–1939), der später als Neurochirurg berühmt wurde, schilderte 1908 aus Baltimore derartige experimentelle Operationen [17]. Man bevorzugte dabei den direkten Weg durch die Muskulatur der Herzwand. Für die Schaffung einer Klappeninsuffizienz wurde ein Valvulotom durch die Herzspitze bis zur Klappe geführt und Schnitte an den entsprechenden Klappensegeln oder Chordae ausgeführt. Auf ähnliche Weise hatte der Pathologe William MacCallum zuvor schon an dieser Institution Klappeninsuffizienzen verursacht [49]. Indem man mit einer Naht die Segel oder Chordae zusammenfügte, sollten künstliche Klappenstenosen geschaffen werden. Der Faden wurde zuvor durch gekochte Vaseline gezogen um eine Gerinnselbildung daran zu verhindern. Man hoffte, dass die Versuchstiere an- schließend lange genug leben würden, um entsprechende Folgesymptome zu entwickeln. Cushing berichtete von 25 Versuchstieren, die seit dem 18. Dezember 1905 von seinen Mitarbeitern Henry und Hauer operiert worden waren. Von diesen Tieren überstanden 11 die Operation [17]. Cushing bemerkte, dass zwar Brunton bereits einige Jahre vor ihnen an toten Tieren ähnliche Experimente durchgeführt habe, in Baltimore nun ähnliche Operationen an Herzklappen an lebenden Versuchstieren erfolgten, wobei einige Tiere die Eingriffe auch überlebten. Cushing wies darauf hin, dass eine Operation am Menschen, bei der eine stenosierte Mitralklappe durch Inzision der Segel geöffnet würde, erst dann versucht werden dürfe, wenn zunächst nachgewiesen worden sei, dass eine experimentell geschaffene Stenose durch einen solchen Eingriff behoben werden könne. Die Beseitigung der künstlich geschaffenen Mitralstenose Bertram Moses Bernheim (1880–1959) versuchte in Fortsetzung der von Cushing in Baltimore durchgeführten Experimente ebenfalls nach zuvor chirurgisch hergestellter Mitralstenose diese in einem weiteren Eingriff wieder zu beheben [7]. Durch eine Inzision im linksventrikulären Apex sollte dann mit einem Instrument, das er ,Valvulatom‘ nannte, die stenosierende Ligatur durchschnitten werden. Bernheim hatte 1909 im Rahmen seiner Studie bei 30 Versuchstieren Mitralstenosen geschaffen. Dabei überlebten eine solche erste Operation zehn Versuchstiere länger als eine Woche, einige sogar bis zu vier Monaten. Bei einem dieser Tiere gelang es erstmals, eine derartige künstlich produzierte Mitralsteno- 205 se operativ wieder zu beheben, so dass sich das Versuchstier anschließend auch wieder vollständig erholte [7]. Bernheim berichtete, dass eine zweite Operation, durch die eine Mitralstenose behoben werden sollte, weitaus leichter auszuführen sei, als die erste, in der die Stenose geschaffen worden war. Dieser Umstand ließ ihn hoffen, dass die Idee Bruntons zukünftig am Menschen umsetzbar sei, obwohl man es dann wohl mit einem kranken, überlasteten Herzen zu tun haben werde. Die Operation selbst aber sei, seiner Ansicht nach, ohne größere Schwierigkeiten durchzuführen [7]. Versuche in Deutschland Aus Greifswald berichtete im Jahre 1907 Rudolf Haecker (1878–?) von fünf Hunden, bei denen er versuchte künstlich eine Mitralinsuffizienz hervorzurufen [25]. Über das einzige Versuchstier, das eine solche Operation überstand, berichtete Haecker: „Ich ging in diesem Falle, wie schon erwähnt, so vor, dass ich den lateralen Klappenzipfel durch eine von aussen in der Längsrichtung eingestochene Catgutnaht an der Ventrikelwand fixirte. Diese Art des Vorgehens bildet einen relativ geringfügigen Eingriff und hat sich sehr bewährt. Dazu kommt, dass diese Veränderung, welche auf diese Weise an der Mitralklappe hervorgerufen wird, den pathologischen Veränderungen, wie wir sie am menschlichen Herzen bei bestehender Mitralinsufficienz in der Regel finden, sehr nahe kommt. Meist hängt die Insufficienz ab von Verkürzungen und Verunstaltungen der Klappe, welche ein Aneinanderlegen der Segel nicht mehr gestatten.“ . . . „Ich ging bei meinen Versuchen noch etwas weiter und suchte nach Freilegung des Herzens und Eröffnung der Z Herz- Thorax- Gefäßchir 5 2006 206 W. Böttcher und M. Hübler Herzhöhle an die einzelnen Klappen heranzukommen.“ Einen solchen Eingriff beschrieb er wie folgt: „Eröffnung des Herzbeutels, Anlegen von Haltefäden am linken Ventrikel nahe der Atrioventriculargrenze. Abklemmen der Vv. cavae. Einschneiden zwischen den Haltefäden. Fassen eines Segels der Mitralis mit Pincette und Durchtrennen mittelst Scheere. Herzthätigkeit verlangsamt, unregelmässig. Geringe Blutung. Verschluss der Herzwunde durch Knoten der Haltefäden und Naht. Abnehmen der Klemmen. Herzstillstand. Flimmern. Herzmassage ohne Erfolg.“ Bis auf den einen Fall, bei dem von außen durch den Ventrikel das Mitralsegel mit der Naht fixiert werden konnte, starben alle Versuchstiere bei denen die Ventrikelwand zur experimentellen Anlage einer Mitralinsuffizienz eröffnet wurde. Haecker schloss seinen Bericht: „Nach genügender Freilegung des Herzens gelingt es leicht, experimentell Klappenfehler und andere anatomische Veränderungen am Thierherzen zu erzeugen. Zum Schluss möchte ich noch mit einigen Worten die Frage berühren, inwieweit wir berechtigt sind, derartige Eingriffe am Herzen des Thieres auf den Menschen zu übertragen. Wenn Lindner sagt, dass die Indicationen für eine chirurgische Therapie am menschlichen Herzen ihre Grenzen ohne Weiteres dort finden, wo es sich um Eingriffe handeln würde, bei welchen die Continuität der Herzwand, wenn auch nur für Secunden aufgehoben werden müsste, so sind wir, glaube ich, nach den Ergebnissen der neueren Versuche, doch berechtigt, einen kleinen Schritt weiter zu gehen.“ . . . Und zu jener Zeit realistisch fügte er noch hinzu: „Dass wir dazu kommen werden, Herzklappenfehler z. B. Stenosen der Mitralis, mit Erfolg chirurgisch in Angriff zu nehmen, ist vielleicht ein zu kühner Gedanke“ [25]. Z Herz- Thorax- Gefäßchir 5 2006 Direkte Eingriffe oder atrioventrikulärer Shunt? Alexis Carrel (1873–1945) erklärte am 5. Mai 1910 vor der American Surgical Association, dass es einfach sei, unter Abklemmung des venösen Blutflusses innerhalb kurzer Zeiträume von bis zu zwei Minuten im Falle einer Mitralstenose eine Inzision der Klappe durchzuführen oder gar Vegetationen abzutragen [12]. Es sei wahrscheinlich aber auch möglich, eine indirekte auriculoventrikuläre Anastomose mittels einer Vene, die zwischen linkem Atrium und Ventrikel implantiert würde, anzulegen. Carrel hatte tierexperimentell zwischen Vorhof und Ventrikel temporär ein Röhrchen interponiert und mit Beendigung der Operation wieder entfernt. Das Versuchstier überlebte den Eingriff. Carrel wies jedoch darauf hin, dass die Methode in der damaligen Form nicht am Menschen eingesetzt werden könne, da sie wohl noch nicht hinreichend ausgereift sei [13]. Carrel erhielt 1912 den Nobelpreis für Medizin, womit seine Arbeiten über die Gefäßnaht sowie über Gefäß- und Organtransplantationen gewürdigt wurden. Ernst Jegers atrioventrikulärer Shunt Ernst Jeger (1894–1915) beschrieb 1913 einen ähnlichen atrioventrikulären Shunt: „Es sei die Aufgabe gestellt, eine Mitralstenose durch eine Operation günstig zu beeinflussen: Dieser Herzfehler hat bekanntlich zur Folge, daß das Blut während der Diastole des Ventrikels nicht in genügender Menge aus dem linken Vorhof in die linke Kammer gelangen kann. Wenn man nun das eine Ende eines Blutgefäßes in den linken Vorhof, das andere in die linke Kammer einpflanzen würde, so würde nun- mehr während der Diastole des Ventrikels eine genügende Blutmenge durch dieses Gefäß vom linken Vorhof in die linke Kammer gelangen können, d. h. die Erscheinungen einer Mitralstenose würden verschwinden. Allerdings dürfte man sich dazu nicht eines gewöhnlichen Blutgefäßes bedienen; denn bei Verwendung eines solchen würde zwar während der Diastole des Ventrikels Blut in die Kammer gelangen können, während der Systole desselben jedoch würde Blut aus der Kammer durch das Gefäß in den linken Vorhof zurückgepreßt werden, mit anderen Worten, es würden die Erscheinungen einer Mitralstenose in diejenigen einer Mitralinsuffizienz umgewandelt werden. Damit wäre dem Patienten nicht geholfen. Wenn man nun aber nicht ein gewöhnliches Blutgefäß verwenden würde, sondern ein solches, das in seinem Innern Klappen besitzt, die so stehen, daß sie zwar den Durchtritt von Blut aus dem linken Vorhof in die linke Kammer, nicht aber aus der Kammer in den Vorhof gestatten, so würden die Erscheinungen der Mitralstenose beseitigt werden, ohne daß man dafür diejenigen einer Mitralinsuffizienz in Kauf nehmen müßte. Es frägt sich nur, wo man ein mit einer genügend widerstandsfähigen Klappe ausgestattetes Blutgefäß hernehmen soll.“. . . „In analoger Weise ging ich in anderen Versuchen bei einer supponierten Mitralstenose vor, indem ich eine Vena pulmonalis nahe dem Herzen ligierte, peripher davon durchschnitt und End-zu End mit dem kranialen Ende der extirpierten Vena jugularis anastomosierte, während das kardiale Ende derselben in den linken Ventrikel implantiert wurde, um so dem in der Lunge befindlichen Blut die Möglichkeit zu geben, unter Umgehung der stenosiert gedachten Mitralklappe in den linken Ventrikel zu gelangen; allerdings traten bei diesen Versuchen Der Beginn der chirurgischen Therapie der Mitralklappenstenose Abb. 2 Ernst Jeger plante 1913 die Mitralstenose chirurgisch zu therapieren „indem ich eine Vena pulmonalis nahe dem Herzen ligierte, peripher davon durchschnitt und End-zu-End mit dem kranialen Ende der extirpierten Vena jugularis anastomosierte, während das kardiale Ende derselben in den linken Ventrikel implantiert wurde, um so dem in der Lunge befindlichen Blut die Möglichkeit zu geben, unter Umgehung der stenosiert gedachten Mitralklappe in den linken Ventrikel zu gelangen . . . “ [32] immer schwere Stauungserscheinungen in dem betreffenden Lungenlappen auf, so daß von der Operation in dieser Form nichts zu erwarten wäre.“ Jeger wagte einen Blick in die Zukunft: „Eher möglich erscheint es, dass es einmal gelingen wird, schwere Fälle von Mitralstenose durch Diszission mit dem Chordotom in eine relativ benignere Insuffizienz zu verwandeln“ [32]. Versuche in Halle Emil Schepelmann (Halle) erzeugte 1912 künstlich Stenosen der Mitralklappe und beschäftigte sich dann als mögliche Therapieform einer Mitralstenose mit der „Herstellung von Mitralinsuffi- cienzen“ [43]. Derartige Insuffizienzen erzeugte er, indem er ein Valvulotom durch die Vorderwand der linken Kammer einführte, „vorsichtig sondirend das Ostium venosum“ aufsuchte und „zerschnitt resp. zerriss die Segel mit einem Messerchen. Fast den gleichen Erfolg erzielt man auf einfacherem Wege, wenn man die Chordae tendineae des vorderen und hinteren Papillarmuskels durchtrennt. Eine dritte Möglichkeit, Mitralinsufficienz zu erzeugen, besteht in dem Herausschneiden der Klappen resp. der Chordae durch die breit eröffnete Kammerwand hindurch.“ . . . „Dass die ganze Operation ausserordentlich schnell vor sich gehen, die Instrumente unaufgefordert gereicht werden müssen, ist selbstverständlich [43].“ 207 Schepelmann fasste zusammen: „Wenn ich nun zum Schluss die Frage berühre, ob je die Möglichkeit besteht, die erwähnten Operationen am Menschen auszuführen, so würde an und für sich die Durchschneidung der bei Stenose zusammengewachsenen und straff gespannten Klappensegel einfacher sein als die Zerstörung der normalen: praktisch kommt der Eingriff jedoch meines Erachtens schon deswegen nicht in Erwägung, weil es sich fast allemal um Leute mit brüchigem, geschwächtem Herzmuskel handelt, der für eine Naht wenig geeignet ist, selbst auf kleine Verletzungen schon mit unregelmässigen und unvollkommenen Contractionen reagirt und schliesslich die grossen Gefahren der Thorakotomie mit ihren Folgen nicht überstehen würde“ [43]. Im darauffolgenden Jahr wies Eugene Louis Doyen (1859–1916) in einem sehr kurzen Bericht in La Presse médicale über eine Operation an einer stenosierten Pulmonalklappe mittels eines speziellen Tenotomes auf die Brauchbarkeit dieses Instrumentes auch im Rahmen der Mitralstenose hin [22]. Kurz bevor Cutler seinen Fall operierte, soll auch Doyen einen derartigen Eingriff versucht haben, den der Patient jedoch nicht überlebte [18]. Elliott Cutlers Operation Nach zwei Jahren experimenteller Vorarbeit gelang Elliott Carr Cutler (1888–1947) am Peter Bent Brigham Hospital in Boston erstmals eine Operation an der menschlichen Mitralklappe, die von dem Patienten auch überlebt wurde [18]. Bei einem 12 Jahre alten Mädchen, das schon ein halbes Jahr vor der Operation bettlägerig war, wurde am 20. Mai 1923 eine Valvulotomie der Mitralklappe Z Herz- Thorax- Gefäßchir 5 2006 208 W. Böttcher und M. Hübler durchgeführt. Nach medianer Sternotomie wurde ein Tenotom wenige Zentimeter oberhalb der Herzspitze mit entsprechender Entfernung von der Koronararterie durch zwei zuvor platzierte Nähte eingeführt [14]. Das Instrument wurde in Richtung der Mitralklappe bewegt und als man der Überzeugung war, es korrekt positioniert zu haben, wurde ein Schnitt im Mitralsegel gemacht und nach rascher Drehung des Valvulotoms noch ein zweiter Schnitt an der gegenüber liegenden Seite der Mitralöffnung. Das Messer wurde anschließend zurückgezogen und die Ventrikelwunde mit den bereits liegenden Nähten verschlossen, ohne dass eine Blutung entstand. Mit einem sterilen Stethoskop wurde sofort versucht das Operationsergebnis zu verifizieren. Es konnte jedoch kein verlässliches Urteil gefällt werden. Ein weiterer Versuch das chirurgische Ergebnis noch zu verbessern wurde als zu gefährlich angesehen und deshalb davon Abstand genommen und die Operation beendet. Am vierten postoperativen Tage war das Befinden der Patientin derart gut, dass man sie vor einer Versammlung von Ärzten und Schwestern im Brigham Amphitheater anlässlich des zehnten Jahrestages des Bestehens dieses Krankenhauses präsentierte [14]. Am 12. postoperativen Tag konnte die Patientin entlassen werden [14]. Ob das Operationsergebnis tatsächlich gut war, konnte niemals entschieden werden. Man fand es schon bemerkenswert, dass ein solcher Eingriff an sich überlebt werden konnte [18]. Anstelle des in der ersten Operation verwendeten Tenotoms wurde dann ein Kardiovalvulotom entwickelt [15]. Cutler operierte bis 1927 sieben Patienten [19]. Von diesen überlebte nur sein erster Fall, das 11-jährige Mädchen, viereinhalb Jahre. Zwei Patienten starben kurz nach der Z Herz- Thorax- Gefäßchir 5 2006 Operation und ein Patient lebte noch bis zum fünften Tage nach dem Eingriff. Aufgrund der hohen Mortalität verkündete er 1929 ein Moratorium hinsichtlich dieser Art von Operation [15]. Die erste trans-aurikuläre Valvulotomie der Mitralklappe Zwei Jahre nach Cutlers erstem herzchirurgischen Eingriff operierte Henry Sessions Souttar (1875–1965) am 6. Mai 1925 in London die 19-jährige Lilian Hines. Mit einem halbmondförmigen Schnitt entlang des vierten linken Intercostalraumes am Sternum aufwärts und wieder im ersten linken Intercostalraum wurde nach Durchtrennung der Rippe der Thorax eröffnet. Nach Eröffnung des Perikards war der linke Vorhof sichtbar. Der Vorhof wurde leicht abgeklemmt und zwischen zwei Haltenähten inzidiert. Mit dem Finger wurde dann die Mitralklappe ertastet und überraschend, bei gleichzeitiger Enttäuschung auch eine höhergradige Klappeninsuffizienz palpiert. Daraufhin wurden nur einige Adhäsionen der Segel gelöst. Das zuvor eigens dafür entwickelte Valvulotom kam unter diesen Umständen nicht mehr zum Einsatz. Die gesamte Operation dauerte eine Stunde und eine Minute [23, 46]. Nach zweieinhalb Wochen wurde die Patientin nach Hause entlassen. Sieben Jahre nach dieser Operation starb sie jedoch nach erneutem akuten rheumatischen Fieber und Vorhofflimmern wahrscheinlich infolge multipler zerebraler Embolisationen [23]. Souttar wurde von den Kardiologen kein weiterer Patient mehr zugewiesen. Eine solche Operation wurde zu jener Zeit als nicht sinnvoll und nicht gerechtfertigt angesehen [30]. Das Kardioskop Duff S. Allen entwickelte 1922 gemeinsam mit Evarts Ambrose Graham (1883–1957) ein Instrument, das geschlossene Operationen an den Herzklappen unter Sicht ermöglichen sollte [2]. Dieses „Kardioskop“ bestand aus einer Metallröhre, an dessen Ende sich eine planokonvexe Linse befand. Während die plane Seite der Linse im Rohr lag, ragte die konvexe Seite darüber hinaus. Diese sollte sich unmittelbar an die Ventrikelwand anlegen lassen. Eine kleine elektrische Glühlampe ermöglichte dann die direkte Sicht auf den Bereich des Endokards, an dem das Instrument anlag. Mit dem Kardioskop konnte die Mitralklappe angeblich auch durch das Blut gut dargestellt werden. Graham relativierte diese optimistische Sicht und verglich diese Sicht später mit der auf einen Finger, der in einem Milchglas zu sehen ist, wenn er am Glas anliegend die Milch verdrängt [4]. An der beschriebenen Metallröhre konnte ein kleines Messer entlang geführt werden, um an der Herzklappe zu operieren. Allen und Graham berichteten 1922 von 22 tierexperimentellen Operationen an den Mitralklappen, die sie über den linken Vorhof erreichten. Ein Hund überlebte einen solchen Eingriff achteinhalb Monate [1]. Allen schilderte 1925 das Schicksal einer 31-jährigen Patientin, bei der eine schwere Mitralklappenstenose mit diesem Instrument behoben werden sollte [3]. Diese Operation wurde in drei Schritten ausgeführt: Bei der ersten Operation am 7. August 1923 wurde in lokaler Anästhesie zunächst nur die Thoraxwand eröffnet. Nachdem man in der zweiten Operation die Pleura eröffnet hatte und sich das Befinden der Patientin daraufhin drastisch verschlechterte, wurde auch diese Sitzung abgebrochen. Wäh- Der Beginn der chirurgischen Therapie der Mitralklappenstenose 209 experimentell als auch an Leichen auf eine Operation der Mitralstenose vorbereitet [38]. Am 14. November 1925 nahm er dann in Anlehnung an das Cutlersche Verfahren eine Operation bei einer 38-jährigen Frau vor, deren Prognose „schon für die allernächste Zeit als absolut infaust gestellt wurde“. Mit einem Originalinstrument von Cutler stanzte Pribram ein Klappenstück aus. Obwohl das Befinden der Patientin zunächst sehr zufriedenstellend war, verstarb sie am sechsten Tage. Pribram schloss: „Wenn die Patientin auf diese Weise auch nicht am Leben erhalten werden konnte, so war doch der unmittelbare Operationserfolg absolut ermutigend, so dass ich glaube, daß hier tatsächlich ein gangbarer Weg ist“ [38]. Dmitrieff in Moskau Abb. 3 Henry Souttar versuchte 1925, assistiert von McNiell Love, eine Mitralklappenstenose digital dilatieren [23]. Eine Seite des Operationsberichtes. Mit freundlicher Genehmigung des Verlages Blackwell Publishing rend einer dritten Operation am 9. November 1923 bereitete dann schon die Einführung des Kardioskops enorme Schwierigkeiten. Als das Instrument durch die Wand des Vorhofs eingeführt worden war, verschlechterte sich das Befinden der Patientin dramatisch. Wiederum musste der chirurgische Eingriff vorzeitig be- endet werden. Die Patientin wurde anschließend reanimationspflichtig und starb noch im Operationssaal [3]. Pribrams Operation Bruno Oskar Pribram (1887–?) hatte sich in Berlin sowohl tier- Aus Moskau berichtete in einer „vorläufigen Mitteilung“ 1926 auch Dmitrieff von Experimenten in Zusammenhang mit einer Mitralstenose, wobei er seinen Bericht mit dem Satz einleitete: „Das Gebiet der speziellen Herzchirurgie liegt nach wie vor ganz abseits von dem breiten Strom praktischer Interessen“ [21]. Nachdem Dmitrieff zunächst versucht hatte mit einem biegsamen Ösophagoskop oder mit Urethrotomen in das Herzinnere zu gelangen und damit nur bedingt erfolgreich war, suchte er anschließend den thorakalen Weg: „Ich wandte meine Aufmerksamkeit besonders den Herzohren zu. Durch Einstülpen derselben mit dem Finger gelingt es leicht, die Klappenöffnung zu passieren und bis auf den Grund der Herzkammer vorzudringen. Wie mit einem Gummihandschuh ist der Finger vom dünnwandigen Herzohr bekleidet und das Gefühl wenig beeinträchtigt. Man kann somit oh- Z Herz- Thorax- Gefäßchir 5 2006 210 W. Böttcher und M. Hübler ne Eröffnung des Herzens das Innere abtasten und ein verengtes, atrioventrikuläres Ostium stumpf bis zu dem nötigen Grade erweitern.“ Nach seinen Erfahrungen eigneten sich Kaninchen und Hunde besonders gut zu Versuchsoperationen für ein Vorgehen mit ,Einstülpung der Herzohren‘ und würden ähnliche Verhältnisse im Vergleich zum Menschen bieten. „Dekompression“ durch einen Vorhofseptumdefekt Alexander Jarotsky schlug in einem Vortrag vor der wissenschaftlichen Versammlung im Katharinenhospital in Moskau am 18. September 1925 vor, einen künstlichen Vorhofseptumdefekt zu erzeugen, um die Symptome, die aus der der hochgradigen Mitralstenose resultierten, zu mindern [31]. Ausgangspunkt von Jarotskys Überlegungen bildeten „die klinischen Beobachtungen des in hohem Maße günstigen klinischen Verlaufes derjenigen Fälle von Stenosis mitralis, in denen eine angeborene Kommunikation (Foramen ovale apertum) zwischen den Vorhöfen existiert [31].“ Lutembacher hatte 1925 von Fällen berichtet, bei denen die Mitralstenose mit einer interatrialen Kommunikation vergesellschaftet war und die Patienten erst in höherem Alter symptomatisch wurden [34]. Nach Jarotskys Vorstellungen sollte zur Therapie der Mitralstenose ein passendes Instrument in Form einer Sonde in der Art eines Urethrotoms oder Ösophagotoms durch die Vena jugularis und V. Cava superior zum Septum atriorum geführt werden und zur Entlastung des linken Vorhofs die Wand mit einer Klinge perforieren [31]. Dmitrieff, ein Schüler Jarotskys, erklärte: „Die Bedeutung einer künstlichen Z Herz- Thorax- Gefäßchir 5 2006 Anastomose zwischen den beiden Vorhöfen ist theoretisch einleuchtend und praktisch bewiesen durch die langsamere Entwicklung und den geringeren Grad der Kompensationsstörungen bei Mitralstenosen mit Persistenz des For. ovale (Lutembacher)“ [21]. Dmitrieff beschrieb 1926 seine eigene Technik einen Vorhofseptumdefekt herzustellen: „Den rechten Zeigefinger auf das rechte, den linken auf das linke Herzohr gelegt, stülpte ich beide einander entgegen in der Richtung auf das Septum ein.“ . . . „Während der rechte Zeigefinger an Ort und Stelle verbleibt, führt man durch einen kleinen Schnitt am linken Herzohr ein passendes Instrument in das Innere und perforiert das Septum“ . . . „Ob man die Scheidewand wirklich perforiert und wie groß man die Öffnung gemacht hat, das fühlt man mit dem Finger durch das rechte Herzohr genügend deutlich“ [21]. Ein Kaninchen, bei dem Dmitrieff eine Vorhofinvagination und auch eine Anastomose zwischen den Atrien angelegt hatte, wurde am 23. November 1925 auf einer Sitzung der Moskauer Chirurgischen Gesellschaft gezeigt [21]. Auch Harken und Ellis erzeugten chirurgisch künstliche Vorhofseptumdefekte. Sie führten ihr Valvulotom über die inferiore Cava in den rechten Vorhof und resezierten Teile aus dem interatrialen Septum [8, 29, 30]. Derartige Vorhofseptumdefekte verschlossen sich jedoch häufig wieder, zuweilen schon nach wenigen Wochen [30]. Richard H. Sweet und dessen Kardiologe Edward F. Bland nahmen die Vorstellung einer Entlastung 1949 wieder auf und anastomosierten Pulmonalvenen mit der Azygosvene, um einen Shunt zu kreieren [8, 47]. Bei drei von sechs operierten Patienten konnte auf diesem Wege eine Besserung erzielt werden [47]. Auch Alfred Blalock und C. Rollins Hanlon schlugen eine derartige „Dekompressionsprozedur“ vor. Über eine Inzision der Pulmonalvene und eine weitere in den Vorhof sollten die anteriore Wand des Vorhofes und die anteriore Wand der Vene vereinigt werden. Blalock und Hanlon führten derartige Operationen jedoch nur bei Patienten mit Transposition der großen Arterien und bei Trikuspidalatresie durch, jedoch nicht in einem Fall von Mitralstenose [39]. Die ersten experimentellen Eingriffe unter Sicht Zwischen 1929 und 1937 operierte Nikolai Terebinski tierexperimentell mit Hilfe der extrakorporalen Zirkulation auch an Mitralklappenstenosen. Er konnte erstmals unter Sicht an den Atrioventrikularklappen operieren. Er erzeugte künstlich Stenosen der Mitralklappe, indem er die Segel zusammennähte. Monate später wurde dann in einem weiteren Eingriff die so erzeugte Mitralstenose unter Sicht wieder korrigiert [37, 48]. Die zweiten Eingriffe, bei denen die zuvor erzeugten Mitralstenosen wieder behoben wurden, konnten von mehr als der Hälfte der Versuchstiere überlebt werden [37]. Eine Vene im Inneren des Herzens Gordon Murray (1894–1976) begann schon 1932 an der Universität von Toronto mit der experimentellen Rekonstruktion von Herzklappen [36]. Intrakardiale Eingriffe führte er seit 1936 durch. Er resezierte das posteriore Segel einer stenosierten Mitralklappe und versuchte dessen Funktion durch ein mit Hilfe einer Kanüle durch den Ventrikel eingespanntes Stück einer externen Jugularvene zu ersetzen. Er Der Beginn der chirurgischen Therapie der Mitralklappenstenose zog die Enden des Venenpräparates jeweils an die Ventrikelwände, so dass es die Position des resezierten Klappensegels einnahm. Beide Venenenden wurden dann am Epikard festgenäht. Dabei sollte nur das endothelialisierte Gewebe der Vene in den Kontakt mit dem Blutstrom kommen. Unmittelbar nach der Implantation besserte sich der Zustand seiner Versuchstiere deutlich: Die Dilatation und Zyanose des Herzens infolge der Mitralinsuffizienz verschwand und auch die Herzfrequenz normalisierte sich wieder, und auch die Farbe der Zunge der Hunde verbesserte sich ebenfalls [36]. Eine erste derartige Operation führte Murray schon 1945 bei einem Patienten durch, den er aber schon kurze Zeit nach dessen Entlassung aus den Augen verlor. Bis dahin sei sein Befinden gut gewesen. Ein zweiter Patient, von dem Murray 1948 berichtete, überlebte die Operation ebenfalls [4]. Partielle Valvulektomie Versuche dahingehend, ob durch eine partielle Valvulektomie mit einer Umwandlung einer Mitralstenose in eine Insuffizienz tatsächlich sinnvoll sei, waren von Wilson in Edinburgh an mehr als 50 Hunden und Katzen durchgeführt worden [51]. Er konnte mit seinen Untersuchungen nicht abschließend beurteilen, ob der plötzliche Wechsel von einer Stenose zu einer Insuffizienz der Mitralklappe vom Herzen gut toleriert würde und der Eingriff überhaupt sinnvoll sei. Horace Smithy (1914–1948) entwickelte ein Valvulotom, ähnlich einem Biopsie-Punch, mit dem er durch den Apex einen Teil der stenosierten Mitralklappe entfernen wollte [16, 45]. Diesen Eingriff nannte er eine „partielle Val- vulektomie“ und wollte damit einen größeren Blutfluss vom Vorhof zum Ventrikel durch die stenosierte Klappe ermöglichen [45]. Am 30. Januar 1948, fünf Monate vor den legendären Eingriffen von Bailey und Harken, operierte Smithy eine 21-jährige Frau mit einer schweren Mitralstenose am Roper-Hospital in Charleston [45]. Über den transventrikulären Zugang wurde mit dem Valvulotom ein Stück eines Mitralsegels von etwa 0,8 cm Länge entfernt. Smithys Patientin überlebte den Eingriff. Die Halsvenen waren nach der Operation nicht mehr gestaut, eine zuvor bestehende Orthopnoe war wieder verschwunden. Nach zehn Tagen war die Leber nicht mehr, wie noch präoperativ möglich, tastbar und es bildete sich auch kein Aszites mehr. Das vor dem Eingriff persistierende Vorhofflimmern konvertierte in einen stabilen Sinusrhythmus. Am 16. postoperativen Tag wurde die Patientin aus dem Krankenhaus entlassen. Zehn Monate nach der Operation starb sie jedoch an wiederkehrenden Symptomen. Smithy operierte innerhalb eines Zeitraumes von fünf Monaten noch sieben weitere Patienten, davon eine Patientin wiederholt. Zwei Patienten überlebten die Operation nicht. Viermal wurde die Mitralklappe durch die Ventrikelwand erreicht und dreimal wurde der transaurikuläre Weg gewählt. Bei einem Patienten wurden beide Zugangsmöglichkeiten kombiniert [45]. Smithy errechnete für seine Eingriffe eine Mortalität von 28,6% [45]. Zu jener Zeit stellte dies das beste chirurgische Ergebnis in der chirurgischen Therapie der Mitralklappenstenose dar. Smithy starb vier Monate nach seiner letzten Mitralklappenoperation am 28. Oktober 1948 im Alter von nur 34 Jahren an den Folgen einer Aortenklappenstenose [16, 24]. Der Artikel über seine 211 Abb. 4 Horacy Smithy [44]. Mit freundlicher Genehmigung Indiana University Press: Bloomington & Indianapolis. Smithy war vor Bailey, Harken und Brock der erfolgreichste Chirurg in Bezug auf Operationen der Mitralklappenstenose. Er selbst starb an den Folgen einer Aortenklappenstenose Mitralklappeneingriffe wurde erst posthum veröffentlicht. Smithy starb, während diese Publikation erarbeitet wurde. Den Vortrag vor dem American College of Chest Physicians hielt drei Tage vor Smithys Tod einer der Koautoren. Kommissurotomie Am 14. November 1945 wollte Charles Philamore Bailey (1910–1993) im Hahnemann Hospital in Philadelphia seinen ersten Mitralklappeneingriff durchführen. Doch bei seinem 37-jährigen Patienten, bei dem eine Mitralstenose diagnostiziert worden war, trat schon bei den ersten Nähten am gespannten, fragilen Vorhofgewebe eine unkontrollierbare Blutung auf. Der Patient starb trotz aller Bemühungen diese Blutung zu stoppen [5, 20]. Bei seiner zweiten Patientin, die ebenfalls am Hahnemann Hospital am 12. Juni 1948 operiert wurde, konnte Bailey eine Z Herz- Thorax- Gefäßchir 5 2006 212 W. Böttcher und M. Hübler Abb. 6 Charles Philamore Bailey [35]. Nachdem Smithy an den Folgen einer Aortenklappenstenose verstorben war, wurde Bailey 1991 aufgrund des gleichen Vitiums erfolgreich eine Aortenklappenprothese durch Denton Cooley implantiert [20] Abb. 5 Titelseite des Berichts der von Bailey durchgeführten ersten Mitralkommissurotomie [4] Genehmigung des Copyright Clearance Center (CCC) Mitralklappendilatation lediglich mit seinem Finger erreichen. Sein eigentlich dafür vorgesehenes Instrument konnte in der stark ste- Z Herz- Thorax- Gefäßchir 5 2006 nosierten Mitralklappe nicht positioniert werden. Unmittelbar nachdem die Mitralklappe für ihn spürbar geöffnet worden war, stieg nicht nur der Blutdruck seiner Patientin an, sondern auch ihr Gesamtzustand besserte sich sofort. Dennoch starb die 29-jährige Patientin am zweiten postoperativen Tag. Die Autopsie zeigte zwar, dass die Mitralstenose nahezu vollständig behoben war, an den Klappen hatten sich jedoch Thromben angelagert, wodurch die Bewegung der Segel eingeschränkt war [20]. Nach diesem Misserfolg mit einem weiteren Todesfall nach Anwendung seiner neuartigen Operationsmethode wurde Bailey von der kardiologischen Leitung des Hahnemann Hospitals, George Geckeler, die Operation an weiteren Patienten an diesem Hause untersagt [20]. Bailey operierte daraufhin am 22. März 1948 im Memorial Hospital in Wilmington einen 39-jährigen Patienten. Während der Exploration mit dem Zeigefinger konnte Bailey eine größere Struktur, die der posteromedialen Der Beginn der chirurgischen Therapie der Mitralklappenstenose Kommissur entsprang, ertasten. Damit war jene Kommissur einer Inzision nicht zugänglich [5]. Er inzidierte stattdessen die anterolaterale Kommissur mit einem Skalpell auf dem Zeigefinger. Dieses Instrument erwies sich jedoch als äußerst unpraktisch und wurde später modifiziert. Sein Patient wurde postoperativ heparinisiert, um solche Thrombusformationen, wie man sie bei der Autopsie seines zweiten Falles gefunden hatte, zu verhindern. Dieser Patient starb sechs Tage nach der Operation an den Folgen von Blutungskomplikationen (wahrscheinlich infolge der Antikoagulation) und einer nicht ausreichenden Kommissurotomie, wie sich bei der Autopsie herausstellte [5]. Als Konsequenz dieser drei Operationen, bei denen alle Patienten verstorben waren in Kombination mit der Tatsache, dass Bailey in seinem Krankenhaus derartige Operationen schon nicht mehr ausführen durfte, entschied man sich die nächsten beiden Mitralklappeneingriffe an einem einzigen Tage auszuführen. Eine Operation sollte vormittags, die andere nachmittags stattfinden, beide jedoch in jeweils anderen Kliniken [20]. Später erklärte Bailey selbst, dass wenn zwei Operationen am gleichen Tage durchgeführt würden, die Wahrscheinlichkeit größer sei, dass wenigstens eine Operation erfolgreich verliefe. Wenn der erste Patient nicht überleben würde, erreichte möglicherweise die schlechte Nachricht noch nicht das zweite Krankenhaus, bevor dort der nächste Eingriff stattfinden würde [20]. Seine vierte Operation wurde somit am Vormittag des 10. Juni 1948 im Philadelphia General Hospital bei einem 32-jährigen Patienten in sehr schlechtem Allgemeinzustand in Bauchlage durchgeführt [5]. Kurz nach Beginn des Eingriffes, trat bei der Inzision des Perikards Kammer- flimmern auf, nachdem sich schon vorher gezeigt hatte, dass nahezu jeder Berührung des Herzens Extrasystolen folgten. Man hatte durch eine medikamentöse antiarrhythmische Therapie vergeblich versucht, den Rhythmus zu stabilisieren [5]. Nach Injektion des Antiarhythmikums folgte nach einer bradykarden Phase eine Asystolie [4]. Nach einer weiteren Schilderung Baileys starb der Patient bevor ein intrakardialer Eingriff begonnen werden konnte [5]. Nachdem er für tot erklärt worden war, wurde Bailey aufgefordert, doch noch eine Dilatation der kalzifizierten Mitralklappe mit seinem Finger durchzuführen, da dies als die einzige Möglichkeit angesehen wurde, den Patienten noch zu retten [4]. Auch mit der anschließend angewandten, damals innovativen Methode der Herzmassage konnte der Patient jedoch nicht wiederbelebt werden [20]. Noch im Operationssaal soll die Feststellung getroffen worden sein, dass die Mitralklappe durch die Operation tatsächlich geöffnet worden war [20]. Nach Baileys späteren Schilderungen brach das Team, zwar enttäuscht durch den Tod eines weiteren Patienten, aber ermutigt durch das operative anatomische Ergebnis auf, um in dem anderen Krankenhaus – wie geplant – den nächsten Patienten dieses Tages zu operieren [20]. Am Episcopal Hospital wurde dann Baileys insgesamt fünfte Mitralklappenoperation durchgeführt. Am Nachmittag des 10. Juni 1948 konnte bei der später berühmten Melville „Claire“ Ward erfolgreich die anterolaterale Kommissur mit einem auf dem Zeigefinger aufgesteckten Skalpell gelöst werden. Bailey hatte dabei zwei Handschuhe übereinander angezogen, wobei der zweite Handschuh nicht den Zeigefinger bekleidete. An ihm steckte zwischen den Schichten der Handschuhe sein spezielles, gebogenes 213 messerähnliches Instrument. Die Mitralklappenstenose wurde damit beseitigt. Sein Finger wurde wieder aus dem Vorhof gezogen, die Öffnung ligiert. Die Operation hatte insgesamt 80 Minuten gedauert [4]. Die Patientin stand am dritten postoperativen Tag auf, lief bereits am vierten herum und konnte am siebten postoperativen Tag entlassen werden [4, 20]. Schon am zehnten postoperativen Tag wurde sie auf dem Jahrestreffen des American College of Chest Physicians in Chicago vorgestellt. Die Patientin bekam 1956 und 1958 zwei weitere Kinder. In der Ausgabe des TIME-Magazine vom 25. März 1957 erschien von ihr und ihren Kindern ein Bild, während auf dessen Titelseite selbst ein Portrait von Charles Bailey zu sehen war. Claire Ward überlebte diesen operativen Eingriff 38 Jahre. Valvuloplastie Dwight Emory Harken (1910– 1993) hatte sich schon im 2. Weltkrieg bereits einen Namen als „Herzchirurg“ gemacht, weil es ihm gelungen war 18 Fremdkörper aus den Herzhöhlen zu entfernen [27, 30]. Vor dem Kriegseinsatz hatte auch er, wie zuvor Allen, an die Anwendung eines Kardioskops zum Entfernen von Vegetationen gedacht [26, 30]. Nach seiner Heimkehr aus dem Krieg widmete auch er sich gezielt dem Problem der Mitralklappenstenose [30]. Er führte zu diesem Zweck zahlreiche tierexperimentelle Operationen durch. Er entwickelte ein Instrument, das es ihm ermöglichen sollte, die Klappenkommissuren einer Mitralstenose zu lösen. Harkens erste direkte Operation an einer stenosierten Mitralklappe fand dann am 22. März 1947 im Boston City Hospital statt. Bei einem 26-jährigen Patienten führte er ein gebogenes „Kardiovalvulotom“ durch die linke obere Lungenvene Z Herz- Thorax- Gefäßchir 5 2006 214 W. Böttcher und M. Hübler Abb. 7 Dwight Emary Harken [35]. Den beiden Pionieren der Herzchirurgie Bailey und Harken war im selben Jahr der Erfolg in der Chirurgie der Mitralstenose beschieden. Beide Chirurgen wurden im selben Jahr geboren und starben beide im Jahre 1993 in den linken Vorhof ein und resezierte zunächst ein Segment des posterioren Segels der stenosierten Klappe. Nach einer Kontrollmessung des linksatrialen Druckes wurde das Valvulotom erneut eingeführt und ein weiteres Teil des posterioren Segels entfernt. Danach war der Druck überraschenderweise aber höher als zuvor. Ein weiteres Resezieren der Segel sah man daraufhin als nicht mehr sinnvoll an. Seinen Eingriff bezeichnete Harken als „partielle Mitralvalvulektomie“. 24 Stunden nach der Operation starb der Patient an einem Lungenödem und respiratorischer Insuffizienz. Man konnte sich den Anstieg des linksatrialen Druckes anstelle des erhofften Abfalles zunächst nicht erklären und führte ihn später am ehesten auf die Auswirkungen einer aufgetretenen Tachykardie zurück [28, 30]. Z Herz- Thorax- Gefäßchir 5 2006 Am 16. Juni 1948 gelang Harken bei seinem zweiten 27 Jahre alten Patienten eine Operation, die er dann als „Valvuloplastie“ bezeichnete [20, 28]. Nach Schnitten mit seinem Kardiovalvulotom an der lateralen und der medialen Kommissur, sowie einem weiteren Manöver am posterioren Abschnitt der lateralen Kommissur wurde das Instrument wieder herausgezogen. Nach der Operation besserte sich der Zustand des Patienten subjektiv und er schien dann auch belastbarer zu sein. Der Patient lehnte eine weitergehende postoperative kardiologische Diagnostik ab, da es ihm offensichtlich besser ginge und er nun wieder Treppen steigen könne [30]. Aufgrund der Tatsache, dass Harken mit Joseph Garland, dem Editor des New England Journal of Medicine, bekannt war, konnte die Publikation seines ersten erfolgreichen Falles auf seine Bitte hin sehr rasch erfolgen und zwar früher als ein Bericht der schon einige Tage zuvor stattgefundenen Operation durch Bailey [20, 30]. Von den ersten fünf Patienten, die Harken operierte, überlebten zwei [29]. Nachdem er von den ersten zehn Patienten sechs verloren hatte, wollte Harken nach eigener Schilderung nie wieder eine Operation am Herzen durchführen [20, 30]. Erst sein Kardiologe konnte ihn dazu überreden, die Arbeit wieder aufzunehmen. Von den anschließend operierten 15 Patienten starb dann nur noch einer [30]. Valvotomie Von 1946 an befragte Russel Claude Brock (1903–1981) etwa ein Dutzend Kardiologen, um einen Patienten mit einer Mitralklappenstenose zugewiesen zu be- Abb. 8 Russel Claude Brock, Baron Brock of Wimbledon [35] kommen, um diesen Klappenfehler durch einen chirurgischen Eingriff zu beheben. Man belehrte ihn aber dahingehend, dass schon 25 Jahre zuvor Cutler mit seinem Team inakzeptable Ergebnisse vorzuweisen hatte und Brock dies eigentlich wissen müsse. Andere Kardiologen versprachen, ihm Patienten zuzuweisen, wenn er nur den Erfolg eines anderen Chirurgen vorweisen könnte. Im Oktober 1947 schließlich konnte man eine 22-jährige Patientin finden, bei der man aber übereinkam, diese noch ein weiteres Jahr zu beobachten, bevor man die endgültige Entscheidung für eine Operation fällen würde [9]. Nachdem dieses Jahr ,Wartezeit‘ im September 1948 endete, führte Brock seine erste “Mitralvalvotomie“ durch. Erst 1950 berichtete Brock von Operationen bei mehreren derartigen Fällen, von denen die meisten Patienten überlebten [6]. Der Beginn der chirurgischen Therapie der Mitralklappenstenose 215 Chirurgie der Mitralklappenstenose von Cutler bis Brock 2. Juni 1923 9. November 1923 7. Oktober 1923 12. Januar 1924 25. Februar 1924 11. Juni 1924 6. Mai 1925 14. November 1925 8. Dezember 1926 15. April 1928 14. November 1945 12. Juni 1946 22. März 1947 30. Januar 1948 1. März 1948 8. März 1948 22. März 1948 20. April 1948 3. Mai 1948 4. Juni 1948 10. Juni 1948 10. Juni 1948 14. Juni 1948 16. Juni 1948 27. Juni 1948 13. Juli 1948 2. September 1948 16. September 1948 Samuel Cutler Duff S. Allen Cutler, Beck Cutler, Beck Cutler, Beck Cutler, Levine, Beck Henry Souttar B. O. Pribram Cutler, Beck Cutler, Beck Charles P. Bailey Charles P. Bailey Dwight E. Harken Horace Smithy Horace Smithy Horace Smithy Charles P. Bailey Horace Smithy Horace Smithy Horace Smithy Charles P. Bailey Charles P. Bailey Horacy Smithy Dwight E. Harken Charles P. Bailey Charles P. Bailey Charles P. Bailey Russel C. Brock überlebt [18] intraoperativ verstorben [3] nach 10 Stunden verstorben [4] nach 20 Stunden verstorben [4] nach 6 Tagen verstorben [4] nach 3 Tagen verstorben [4] überlebt (Lily Hines) [46] nach 6 Tagen verstorben [38] nach 15 Stunden verstorben [4] nach 3 Stunden verstorben [4] intraoperativ verstorben [4, 5] nach 48 (60) Stunden verstorben [4, 5] nach 24 Stunden verstorben [28] überlebt (starb nach 10 Monaten) [24, 45] nach 10 Stunden verstorben [45] [24] nach 48 Stunden verstorben [45] [24] nach 6 Tagen verstorben [4, 5] überlebt [24, 45] überlebt [24, 45] überlebt [24, 45] intraoperativ verstorben [4] überlebt (Claire Ward) [4] überlebt [24] überlebt [28] überlebt [5] nach 8 (7) Tagen verstorben [5] nach 24 Stunden verstorben [5] überlebt [6] Literatur 1. Allen DS (1922) Intracardiac Surgery – a new method. Journal of the American Medical Association 79:1028–1030 2. Allen DS, Graham EA (1922) Intracardiac surgery – A new method. 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