Bronchialkarzinom Pleuramesotheliom Thymuskarzinom
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Bronchialkarzinom Pleuramesotheliom Thymuskarzinom Wintersemester 2014/2015 www.strahlenklinik.uniklinikum-jena.de/ UniversitätsKlinikum Jena Klinische Untersuchung Apparative Untersuchungen: 1. Bronchoskopie 2. Computertomographie /PET –CT des Mediastinums und des Lungenparenchyms 3. Ultraschall/MRT der Leber 4. CT Abdomen: Nebennieren UniversitätsKlinikum Jena RöntgenÜbersichtsaufnahme in 2 Ebenen Lungenfenster Mediastinalfenster CT- Thorax UniversitätsKlinikum Jena Bevorzugt befallene Organe hämatogen lymphogen aerogen (Broncho-alveoläres CA) Skelett ZNS Leber Lunge gleichseitig oder gegenseitig Nebennieren UniversitätsKlinikum Jena 1. hämatogen 2. lymphogen Retrocavaler prätrachealer LK a. Lymphknotenmetastasen b. Lymphangiosis carcinomatosa +/- maligner Pleuraerguß Mediastinalfenster 3. aerogen (Broncho-alveoläres CA) Lymphangiosis carcinomatosa Lungenfenster UniversitätsKlinikum Jena Tumorstadienteineilung mit dem Präfix: m für metabolisch Hier: mT 2 UniversitätsKlinikum Jena LK-Metastase gegenseitiges Mediastinum Primärtumor li Oberlappen Subcarinale LK-Metastase 20090975 UniversitätsKlinikum Jena 1. hämatogen 2. lymphogen a. Lymphknotenmetastasen b. Lymphangiosis carcinomatosa +/- maligner Pleuraerguß 3. aerogen (Broncho-alveoläres CA) relative Kontraindikation für Radiotherapie UniversitätsKlinikum Jena Aber: alle Langezeitergebnisse in der Literatur beziehen sich auf die frühere Klassifikationen UniversitätsKlinikum Jena Bestrahlungstechniken beim Bronchialkarzinom UniversitätsKlinikum Jena Perkutane Teletherapie mit Linearbeschleuniger (LINAC) Tomotherapy Endobronchiale Brachytherapie Photonenstrahl des LINAC in Afterloading-Technik wenn exophytischer Tumor das Lumen zu verschließen droht (Atekektase) 192-IridiumQuelle UniversitätsKlinikum Jena Primärtumor Hilus re und mediastinale Lymphknoten 3 D-konformale Radiotherapie = gute Anformung der Bestrahlungsfelder und der Dosisverteilung an die irreguläre Form des Zielvolumens (rot) Gute Schonung von normalem (oft wegen COPD nicht gesundem!) Lungengewebe durch Radiotherapie UniversitätsKlinikum Jena Radiogene Pneumonitis entsprechend der Ausdehnung der Bestrahlungsfelder Therapie : Corticoide zur Supression der radiogenen Entzündung Breites Antibiotikum zur Bekämpfung der Superinfektion UniversitätsKlinikum Jena Bereits bei mittlerer Lungendosis von 20 Gy 20% Pneumonitis Je weniger Lungengewebe bestrahlt wird, umso weniger Mittlere Lungendosis Pneumonitis Soviel wie möglich normales Lungengewebe schonen UniversitätsKlinikum Jena Kleiner peripher gelegener Primärtumor ohne mediastinale Lymphknoten 1. PET-basierte Planung 2. Atemgesteuerte Bestrahlung 3. Intenistätsmodulierte RT Stieber UniversitätsKlinikum Jena Tumorvolumen vor RT 30 ml 6 Wo nach RT 7,9 ml 8 mal 7,5 Gy 8.-16.7.12 20120693 UniversitätsKlinikum Jena Problem: Periphere Lungentumoren bewegen sich mit der Atmung Ziel: Schonung von normalem Lungengewebe weniger radiogene Pneumonitis CT in In- und Exspiration UniversitätsKlinikum Jena Position des Tumors korreliert mit der Atemphase Prinzip Nur In dieser Phase wird bestrahlt UniversitätsKlinikum Jena UniversitätsKlinikum Jena Stadium I+II Stadium III A, B Stadium III B und Keine Lymphknoten Lymphknoten an Hilus/ I –III A bei an Hilus/ Mediastinum Mediastinum (medinzinischer) Inoperabilität Operation Operation primäre Radio- bei histologischem chemotherapie LK- Befall alternativ primäre Radiotherapie Bei pN 2 , R 1 postoperative Radiochemotherapie * Infiltration in Mediastinum oder Thorax oder Wirbelkörper ** z. B. errechnete postoperative FEV1 zu niedrig UniversitätsKlinikum Jena Stadium IV Palliative Chemotherapie + RT gegen Symptome durch Primärtumor z. B. Atelektasen und Metastasen (siehe Vorlesung Metastasierung) UniversitätsKlinikum Jena Zielvolumen Tumorbett und Lymphabfluß postoperativ Primärtumor mit Mediastinum Kleiner Primärtumor ohne Lymphknotenmetastasen (PET oder mediastinoskopisch) Strahlendosis 50 Gy (-60 Gy bei R1) Behandlungsdauer 5 – 6 Wochen 60 – 70 Gy, mit simultaner Chemotherapie 5 mal 12 Gy 6-7 Wochen 1 Woche UniversitätsKlinikum Jena Therapieergebnisse beim nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinom abhängig von T- und N-Stadium Von Therapie und Operabilität (?) UniversitätsKlinikum Jena nicht-kleinzelliges Bronchialkarzinom postoperativ UniversitätsKlinikum Jena Durch postoperative pN 2 Postop. RT Radiotherapie des Mediastinums im Stadium pN2 signifikante Verbesserung des Keine postop RT 5-J-krankheitsfreies ÜL von 27 → 36 % 5-J-Gesamtüberlebens von 20 → 27 % Lally et al. JCO (2006) 24: 2998-3006 SEER Daten Metaanalyse 2006 UniversitätsKlinikum Jena nicht-kleinzelliges Bronchialkarzinom Alleinige Radio-chemotherapie cT 1-3 N 1-2 M 0 UniversitätsKlinikum Jena Historische Ergebnisse 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 UniversitätsKlinikum Jena 1- Jahres Überleben 30 - 40% UniversitätsKlinikum Jena 1- Jahres Überleben 60 - 70 % West Japan Lung Cancer Group Furuse K et al. JCO 1999; 17: 2692-9 1. Kombination mit Zytostatika verbessert 1-Jahres-ÜL um 30% 2. beste Ergebnisse bei simultaner Gabe von Zytostatika und RT UniversitätsKlinikum Jena Langzeitüberleben durch sim RChT besser! Wang Li , et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 ; 73: 1383–1390. UniversitätsKlinikum Jena nicht-kleinzelliges Bronchialkarzinom cT 1-2 N0 M0 UniversitätsKlinikum Jena Stadium IA: Tumordurchmesser < 3 cm, IB: ≥ 3 cm Voraussetzungen 1. Keine hilären oder mediastinalen Lymphknotenmetastasen (da sonst N1 oder N2, Ausschluß durch Mediastinoskopie, PET -CT) 2. Histologische Sicherung des Primärtumors 3. Keine Fernmetastasen (sonst M 1) UniversitätsKlinikum Jena UniversitätsKlinikum Jena prä: 18 ml 3 Mo post: 12 ml 6 Mo post: 7,4 ml 9 Mo post: 5,7 ml 13 Mo post: 3,9 ml 17 Mo post: 3,1 ml 5 – Jahres Überleben Tumorgröße /Stadium Operation Stereotaktische Radiotherapie < 3 cm = Stad. I A 67-80% 77% ≥ 3 cm = Stad. I B 53-63% 68% Operation und stereotaktische Radiotherapie gleichwertig ! UniversitätsKlinikum Jena Multimodale Therapie der kleinzelligen Bronchialkarzinome UniversitätsKlinikum Jena Sehr empfindlich auf Chemotherapie Sehr empfindlich auf Strahlentherapie Chirurgie nur in Ausnahmefällen Geringe Heilung wegen okkulter Metastasierung vor Chemotherapie nach Chemotherapie UniversitätsKlinikum Jena limited disease = auf extensive disease = einen einen Hemithorax Hemithorax überschreitende begrenzte Erkankung Erkankung (M 1) kuratives Therapieziel palliatives Therapieziel 1-2 Zyklen Chemotherapie Chemotherapie Strahlentherapie Primärtumor/Mediastinum 4-5 Zyklen Chemotherapie Prophylaktische Schädelbestrahlung Ggf. lokale Strahlentherapie zur Symptomlinderung UniversitätsKlinikum Jena Dosisverteilung Radiotherapie vor Chemotherapie nach Chemotherapie/vor RT UniversitätsKlinikum Jena Konsolidierende Bestrahlung besseres Überleben Standard UniversitätsKlinikum Jena 1. PCI vermindert die Häufigkeit von späteren ZNS-Metastasen 2. PCI verlängert das Überleben im Stadium limited disease Kumulierte Häufigkeit von ZNS-Mets Überleben Aupérin A et al. NEJM 1999; 341 476-84 Prophylaktische Hirnbestrahlung ist obligat bei allen Patienten, die eine komplette Remission nach 6 Zyklen Chemotherapie und Thoraxbestrahlung erreicht haben UniversitätsKlinikum Jena Schmerzen im Arm Infiltration n. sympathicus Enophthalmus Ptosis Miosis =Hornersche Trias UniversitätsKlinikum Jena Pancoast-Tumor mit Arrosion des Wirbelkörpers und damit nicht R 0 resezierbar UniversitätsKlinikum Jena 1. Primäre= alleinige hochdosierte Bestrahlung und simultan zytostatische Chemotherapie 2. Sekundäre Operation, wenn technisch möglich 3. Lokale Dosiserhöhung (Boostdosis) wenn OP nicht möglich ist UniversitätsKlinikum Jena 1. Perkutane Teletherapie wenn Tumor groß und kein Restlumen für Afterloading-Sonde 2. Brachytherapie in Afterloading-Technik wenn Tumor klein und Restlumen für Afterloading-Sonde 25 % der Atelektasen eröffnen sich nach 40 Gy/4 Wochen UniversitätsKlinikum Jena UniversitätsKlinikum Jena UniversitätsKlinikum Jena Keine randomisierten Studien Im Gegensatz zum Thymom keine Myasthenia gravis 1. Perkutane Strahlentherapie im Stadium III nach Masaoka (Kapsel überschritten) 2. Nach R 1/ R2 Resektion 3. Neuer Ansatz: Induktionschemotherapie + OP + RT UniversitätsKlinikum Jena Überleben und krankheitsfreies ÜL nach OP + RT SEER-Daten, Forquer J et al. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 76, No. 2, pp. 440–445, 2010 UniversitätsKlinikum Jena Fragen? jetzt!
