Depressive Störung - Dermatologische Praxis und Haarcenter
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15. Symposium PERSPEKTIVEN der psychiatrischen Therapie 2012 FREITAG, 7. DEZEMBER 2012, UniversitätsSpital Zürich DERMATOLOGIE Haarveränderungen und psychische Störungen Professor Dr. med. Ralph M. Trüeb Dermatologische Praxis und Haarcenter Zentrum Wallisellen Bahnhofplatz 1a CH-8304 Wallisellen „Die Gebildeten unter den Ärzten bemühen sich jedenfalls sehr um die Kenntnis der Seele.“ Aristoteles, Nikomachische Ethik Leitymptome pschychotrichologicher Störungen Skalpmissempfindungen (Juckreiz, Schmerz, andere) Nicht objektivierbarer Haarverlust (Pseudoeffluvium) Entstellungsgefühl Artifiziell zugefügte Schäden Klassifikation psychokutaner Störungen Psychische Faktoren mit Einfluss auf den körperlichen Zustand Primäre psychische Störungen Chronische kutane sensorische Störungen Somatopsychische Beziehungen Koo J. Curr Problems Dermatol 1995;VII (6):199-234 (ICD-10 = International Statistical Classification of Diseases and Healthrelated Problems, 10th revision) Querverbindungen zwischen Psyche und Haut Psychose Neurotische Konfliktspannung Psychische Konfliktspannung produktive Symptomatik unmittelbar mit Ausdruckscharakter Neurohumorale Zwischenglieder Funktionelle Organstörung taktile Halluzinose KonversionsSyndrom Psychosomatische Organläsion? Psychosomatische Organwahl: Spezifische Korrelation zwischen bestimmten Antriebsbereichen und einzelnen Organsystemen; Vulnerabilität eines bestimmten Organsystems Psychoreaktive Störung Organische Krankheit Symptomverstärkung Aus: Trüeb RM. Haare. Praxis der Trichologie. Steinkopff Darmstadt 2003 Psychische Faktoren mit Einfluss auf den körperlichen Zustand Psychose Neurotische Konfliktspannung Psychische Konfliktspannung produktive Symptomatik unmittelbar mit Ausdruckscharakter Neurohumorale Zwischenglieder Funktionelle Organstörung taktile Halluzinose KonversionsSyndrom Psychosomatische Organläsion? Psychosomatische Organwahl: Spezifische Korrelation zwischen bestimmten Antriebsbereichen und einzelnen Organsystemen; Vulnerabilität eines bestimmten Organsystems Psychoreaktive Störung Organische Krankheit Symptomverstärkung Psychische Faktoren mit Einfluss auf den körperlichen Zustand Dermatosen, die durch psychisch bedeutsame Umweltreize (Stressoren) exazerbiert werden können („stress responders“): • Hyperhidrose (100%) • Lichen simplex chronicus (98%) • Atopische Dermatitis (70%) • Psoriasis (62%) • Seborrhoische Dermatitis (42%) Griesemer RD. Psychiat Ann 1978;8:49-56 • Telogeneffluvium (?) York et al. Psychol Rep 1998;82:1044-1046 Primäre psychische Störungen Psychose Neurotische Konfliktspannung Psychische Konfliktspannung produktive Symptomatik unmittelbar mit Ausdruckscharakter Neurohumorale Zwischenglieder Funktionelle Organstörung taktile Halluzinose KonversionsSyndrom Psychosomatische Organläsion? Psychosomatische Organwahl: Spezifische Korrelation zwischen bestimmten Antriebsbereichen und einzelnen Organsystemen; Vulnerabilität eines bestimmten Organsystems Psychoreaktive Störung Organische Krankheit Symptomverstärkung Primäre psychische Störungen Generalisierte Angststörung (ICD-10 F41.1): • Neurotische Exkoriationen des Skalps • Skalpdysästhesie Depressive Störung (ICD-10 F34.1): • Neurotische Exkoriationen des Skalps • Skalpdysästhesie • Psychogenes Pseudoeffluvium Zwangsstörung (ICD-10 F42.x): • Neurotische Exkoriationen des Skalps • Trichotillomanie Wahnhafte Störung, Typus mit körperbezogenem Wahn (ICD-10 F22.0): • Epizoonosenwahn • Psychogenes Pseudoeffluvium • Bromophobie Aus: Trüeb RM. Haare. Praxis der Trichologie. Steinkopff Darmstadt 2003 Chronische kutane sensorische Störungen (somatoforme Störungen) Psychose Neurotische Konfliktspannung Psychische Konfliktspannung produktive Symptomatik unmittelbar mit Ausdruckscharakter Neurohumorale Zwischenglieder Funktionelle Organstörung taktile Halluzinose KonversionsSyndrom Psychosomatische Organläsion? Psychosomatische Organwahl: Spezifische Korrelation zwischen bestimmten Antriebsbereichen und einzelnen Organsystemen; Vulnerabilität eines bestimmten Organsystems Psychoreaktive Störung Organische Krankheit Symptomverstärkung Chronische kutane sensorische Störungen (somatoforme Störungen) Konversionsstörung (ICD-10 F44.xx): • Klavusgefühl Somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4): • Skalpdysästhesie (Trichodynie) Hypochondrie (ICD-10 F45.2): • Psychogenes Pseudoeffluvium Körperdysmorphe Störung (ICD-10 F45.2): • Psychogenes Pseudoeffluvium Aus: Trüeb RM. Haare. Praxis der Trichologie. Steinkopff Darmstadt 2003 Somatopsychische Beziehungen Psychose Neurotische Konfliktspannung Psychische Konfliktspannung produktive Symptomatik unmittelbar mit Ausdruckscharakter Neurohumorale Zwischenglieder Funktionelle Organstörung taktile Halluzinose KonversionsSyndrom Psychosomatische Organläsion? Psychosomatische Organwahl: Spezifische Korrelation zwischen bestimmten Antriebsbereichen und einzelnen Organsystemen; Vulnerabilität eines bestimmten Organsystems Psychoreaktive Störung Organische Krankheit Symptomverstärkung Somatopsychische Beziehungen Anpassungsstörungen: • mit depressiver Verstimmung (ICD-10 F43.20) • mit ängstlicher Gestimmtheit (ICD-10 F43.28) • mit Verhaltensbeeinträchtigung (ICD-10 F43.24) Cash TF. J Am Acad Dermatol 1992;26:926-931 Cash et al. J Am Acad Dermatol 1993;29:569-575 Maffei C et al. Arch Dermatol 1994;130:868-872 Panconesi E et al. Dermatol Clin 1996;14:399-422 Bei Klage über Haarausfall sollte der psychische Leidensdruck der Betroffenen die Indikation zur aktiven Behandlung stellen, unabhängig von der Ausprägung von Haarausfall und Alopezie! Klinisch-dermatologische Präsentationen Trichotillomanie Neurotische Skalpexkoriationen Dermatitis artefacta Skalpdysästhesie Psychogenes Pseudoeffluvium „Schwierige Haarpatientin“ Trichotillomanie Definition: Zwanghafte Eigenmanipulation am Haar Ätiopathogenese: Störung der Impulskontrolle, nicht anderswo klassifiziert Vorkommen: Kinder 6-mal häufiger betroffen, vor dem 6. Lebensjahr überwiegen Knaben, später das weibliche Geschlecht Diagnose: Klinik (asymmetrische, inkomplette Alopezie) Trichogramm (erniedrigte Telogenrate) Kopfhautbiopsie (Trichomalazie) Prognose: Altersabhängig Sanderson KV Br J Dermatol 1970;82:343-350 Meiers et al. Hautarzt 1973;24:248-252 Oranje et al. J Am Acad Dermatol 1986;15:614-619 Muller SA. J Am Acad Dermatol 1990;23:56-62 Swed et al. N Engl J Med 1993;329:141-142 Trichotillomanie Therapie: Kognitive verhaltenstherapeutische Massnahmen Blum et al. Pediatrics 1993,91:993-995 Familientherapie Psychopharmaka mit Differentialindikation von Zwangskrankheiten: • Imipramin, Clomipramin Weller et al. J Acad child Adolescent Psychiat 1989;28:952-953 • SSRI: Fluoxetin, Fluvoxamin maleat, Sertralin, Paroxetin, Escitalopram Sheikha et al. Cutis 1993;51:50-52 • in Kombination mit Antikonvulsivum Topiramat Tribó et al 11th International Congress Dermatology and Psychiatry Abstract Book 2005: 84 • Glutamat-Modulator: N-Acetylcystein Grant et al. Arch Gen Psychiatry. 2009 Jul;66(7):756-63 Haarersatz Neurotische Skalpexkoriationen Definition: Selbstzugefügte Kratzexkoriationen ohne zugrundeliegende spezifisch dermatologiche Erkrankung des Skalps Ätiopathogenese: Erniedrigte Juckreizempfindungsschwelle mit Tendenz zu gewohnheitsmässigem oder neurotischem Kratzen: • Gewohnheitsbildung: „Thinker‘s itch“ • Neurotisches Kratzen: Angst- (ICD-10 F41.1), depressive (ICD-10 F42.x) oder Zwangsstörung (ICD-10 F42.x) Diagnose: Klinik Mikrobiologie Kopfhautbiopsie (inklusive DIF) Nosologische Klassifikation! Fruensgaaard K Act Psychiatr Scand Suppl 1986;69:1-52 Neurotische Skalpexkoriationen Differentialdiagnose: Dermatologische Erkrankungen: • Pruriginöse Dermatosen • Chronische entzündliche Dermatosen mit Autoimmunpathogenese • Parasitäre Erkrankungen Neurologische Erkrankungen: • Vitamin B12-Mangel Pope FM. Practitioner 1970;204:421-422 • Multiple Sklerose Pavlou et al. Psychother Psychosom 1983;39:236-243 • Zerebrale Arterioskerose Marneros et al. Clin Psych News 1987;15:23 Andere psychokutane Störungen: • Cocainintoxikation Elpern DJ.Cutis. 1988;42:273-4 • Epizoonosenwahn Lyell A. Br j Dermatol 1983;108:485-499 Wykoff RF. Rev Infect Dis 1987;9:433-437 • Dermatitis artefacta Neurotische Skalpexkoriationen Therapie: Individuell angepasste reizarme Shampoobehandlung Antibiotische Therapie von Sekundärinfektionen Stressabbau Psychopharmaka gemäss Differentialindikation • Tranquilizer, z.B. Alprazolam oder Buspiron • Antidepressivum, z.B. Doxepin oder Desipramin • Serotoninwiederaufnahmehemmer, z.B. Fluoxetin oder Fluvoxamin Harris et al. Int J Dermatol 1987;26:541-543 Fruensgaaard K Int J Dermatol 1991;30:198-203 Fruensgaaard K Int J Dermatol 1991;30:262-265 Koblenzer CS. Int J Dermatol 1993;32:162-168 Dermatitis artefacta (Münchhausen Syndrom) Definition: Willentliche Selbstschädigung mit dem Ziel eine Patientenrolle zu erlangen Ätiopathogenese: Vorgetäuschte Störung mit vorwiegend körperlichen Symptomen (ICD-10 F68.1) , aus unterschiedlichen Motiven, aber def. gemäss nicht im Licht der persönlichen Lebensumstände zu verstehen, z.B. Rentenbegehren, Arbeitsbefreiung Diagnose: Klinik (bizarre Kopfhautdefekte, Trichotemnomanie) Kopfhautbiopsie (inklusive DIF) Neurologische Abklärung (dissoziierte Sensibilitätsstörung) Gandy DT South Med J 1953;46:551-555 Hollender et al. South Med J 1973;66:1279-1285 Sneddon et al. Br Med J 1975;2:527-530 Lyell J Am Acad Dermatol 1979;1:391-407 Fabisch W. Br J Dermatol 1980;102:29-34 Taylor et al. Int J Psychiatry Med 1993;23:81-94 Dermatitis artefacta (Münchhausen Syndrom) Differentialdiagnose: Dermatologische Erkrankungen: • Arteriitis temporalis • Angiosarkom • Nekrotisierender Herpes zoster Neurologische Störungen: • Neurotrophische Ulzera • Dissoziierte Sensibilitätsstörungen bei Hirnstammläsionen Andere psychiatrische Störungen: • Simulation (ICD /76.5) • Neurotische Exkoriationen • Schizophrenie Dermatitis artefacta (Münchhausen Syndrom) Therapie: Okklusivtherapie: Erfolg nur vorübergehend! Antibiotische Therapie von Sekundärinfektionen Psychiatrische Exploration Verhaltenstherapeutische Massnahmen Psychopharmaka: • Pimozid • Clomipramin • SSRI: Fluoxetin, Fluvoxamin maleat Koblenzer CS. Int J Dermatol 1993;32:162-168 Koo J. Curr Problems Dermatol 1995;VII (6):199-234 Skalpdysästhesie Definition: Subjektiv empfundene Missempfindungen der Kopfhaut, bei denen nach gründlicher Untersuchung kein objektiver somatischer Befund vorliegt, der diese erklärt Ätiopathogenese: Im Rahmen unterschiedlicher psychischer Störungen, Überexpression von Neuropeptid Substanz P? Diagnose: Anamnese und Klinik (Ausschluss: Migräne-Äquivalent) Nosologische Klassifikation: • Depressive Störung (ICD-10 F34.1) • Generalisierte Angststörung (ICD-10 F41.1) • Konversionsstörung (ICD-10 F44.xx) • Somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) Koblenzer et al. JAAD1994;30:370-374 Koo et al. Dermatol Clin 1996;14:497-502 Hoss et al. Arch Dermatol 1998;134:327-330 Skalpdysästhesie Therapie: Cave Nocebo-Effekt! Vermeidung von Overtreatment Reizarme Shampoobehandlung Stressabbau Psychopharmaka gemäss Differentialindikation: • Doxepin für Skalpdysästhesien mit Juckreizcharakter • Amitryptilin für Skalpdysästhesien mit Schmerzcharakter • Gabapentin in Erprobung • Substanz P-Antagonisten in Entwicklung Koblenzer CS. Int J Dermatol 1993;32:162-168 Koo J. Curr Problems Dermatol 1995;VII (6):199-234 Psychogenes Pseudoeffluvium Definition: Bei fehlendem Objektivbefund subjektiv als krankhaft empfundener Haarausfall und/oder Minderung des Haarwachstums Ätiopathogenese: Heterogenes Spektrum psych. Reaktionsformen! • Depressive Störung (ICD-10 F34.1) • Hypochondrische Störung (ICD.10 F45.2) • Körperdysmorphe Störung (ICD-10 F45.2) • Wahnhafte Störung (ICD-10 F22.0) Diagnose: • Klinische Inspektion (keine Alopezie) • Trichoskopie (keine Anisotrichose) • Haarkalender (normale Zahl ausgefallener Haare) • Trichogram (normales Haarwurzelmuster) Eckert G. Acta Dermatol Venereol (Stockh) 1975;55:147-149 Cotterill JA Dermatol Clin 1996;14:457-463 Psychogenes Pseudoeffluvium Nosologische Klassifikation gemäss zugrunde liegender Psychopathologie! • Depressive Störung (ICD-10 F34.1) • Hypochondrische Störung (ICD.10 F45.2) • Körperdysmorphe Störung (ICD-10 F45.2) • Wahnhafte Störung (ICD-10 F22.0) Differentialdiagnose: • Androgentische Alopezie • Chronisches Telogeneffluvium • Involutionsalopezie • Psychogenes Effluvium • Erhebliche Überlappungen! Therapie: Analytisches Gespräch Empathische Patientenführung Pschopharmaka: • Tranquilizer: Alprazolam, Buspirone (ohne Suchtpotential) • SSR: Fluoxetine, Fluvoxamine maleate „Rezepte schreiben ist leicht, aber im Übrigen sich mit den Leuten verständigen, ist schwer.“ Franz Kafka, Ein Landarzt Augangslage. „Herr Doktor, mir fallen die Haare aus...“ Die Klage über Haarausfall ist häufig Haarausfall verursacht hohen Leidensdruck Effektive Therapiemöglichkeiten sind vorhanden, obwohl mit Einschränkungen bezogen auf die Indikationen und die Wirksamkeit Die Behandlung ist an die Erwartungen der Patientinnen anzupassen, wo dies nur eingeschränkt möglich ist, sind Patientinnen aufzuklären Der Erfolg hängt neben Kenntnissen der Biologie des Haarwachstums, Ursachen von Haarausfall und ihrer Behandlung von einer einfühlsamen Patientenführung ab „Schwierige Haarpatientin“ „Schwierige Patientinnen“ stellen eher die Ausnahme dar: • Die häufigste Ursache für „schwierige Haarpatientinnen“ sind frühere negative Erfahrungen mit Ärzten! • Anpassungsstörungen: • mit depressiver Verstimmung • mit ängstlicher Gestimmtheit • mit Verhaltensbeeinträchtigung • Hypochondrische Störung • Körperdysmorphe Störung: • Thersites-Komplex • Dorian Gray-Syndrom • Persönlichkeitsstörungen: • Ängstlich • Negativistisch • Hysterisch • Paranoid • Querulatorisch • • Nocebo-Effekt und Non-Compliance Kommunikation mit der Haarpatientin Das Gespräch ist die häufigste ärztliche pflegerische Handlung: auf die Patientin hören die Patientin verstehen die Patientin aufklären: über diagnostische Schritte über die Diagnose über die Therapie über die Prognose die Patientin überzeugen der Patientin Hoffnung vermitteln die Patientin zu Eigenverantwortung anhalten und einbinden sich gemeinsam mit der Patientin freuen Kommunikation bestimmt massgeblich das Befinden der Patientin: Gelungene Kommunikation ist Hauptgrund für Zufriedenheit der Patientin und Behandlungserfolg Misslungene Kommunikation ist Hauptgrund für Unzufriedenheit der Patientin, unabhängig vom Behandlungserfolg „Der Edle spricht nicht laut und geht nicht schnell.“ Konfuzius, Gespräche (Lunyu) Kommunikative Kompetenz Kommunikative Kompetenz ist keine Begabung: • Kommunikative Kompetenz setzt voraus: • ehrliches Interesse an der Problematik von Haarausfall (Inhaltsebene) • ehrliches Interesse an der Patientin (Beziehungsebene) Der Arzt vermeidet: • Hektik • persönlich dominantes Verhalten • stereotype Vorurteile Der Arzt glaubt: • sich selbst • an was er macht • an die Kraft positiven Denkens und an die Kraft von Bildern Die Kraft der Bilder,... F, 66-jährig, Alopecia (areata) diffusa, Methylprednisolonpulstherapie (3 x 500 mg i.v. an 3 aufeinanderfolgenden Tagen im Abstand von 1 Monat) F, 21-jährig, Alopecia areata multilocualris, 3 Monate Kombination von Triamcinolonacetonid 10 mg/ml intraläsional und Minoxidil 5% Triamcinolonacetnoid 0.2% Tinktur 2x tgl. F, 12-jährig, Alopecia areata subtotalis, 12 Monate DCP Therapie (1.0%) F, 43-jährig, Alopecia (areata) totalis, 18 Monate MTX 30 mg und Prednison 20 mg (mit späterer Dosisreduktion) F, 50-jährig, Alopecia androgenetica, 6 Monate Minoxidil 5% und L-Cystin/BKomplex Vitamine F, 70-jährig, senile Involutionsalopezie, 6 Monate Minoxidil 5% und L-Cystin/B-Komplex Vitamine F, 28-jährig, chronischer kutaner Lupus erythematodes, 3 Monate Hydroxychloroquin und Triamcinolonacetonid 10 mg/ml intraläsional F, 69-jährig, fibrosierende Alopezie mit androgenetischer Verteilung (Zinkernagel & Trüeb, 2000) 6, 12, und 15 Monate Hydroxychloroquin und Minoxidil 5% Triamcinolon 0.2% Haartinktur Alopecia areata totalis: Visualisierungsübungen F, 47-jährig, Alopecia areata, Autosuggestion (Visualisierungsübungen), 12 Monate Ref. Willemsen et al. Hypnotherapeutic management of alopecia areata. J Am Acad Dermatol. 2006;55:233-7 Prof. Dr. med. R.M. Trüeb Dr. med. S. Koch Dermatologische Praxis und Haarcenter Professor Trüeb Zentrum Wallisellen Bahnhofplatz 1A 8304 Wallisellen Tel. 044 832 58 58 Fax 044 832 58 59 [email protected] Zum Nachlesen… Dr. med. T. Huynh Allgemeine Dermatologie Psoriasis und Biologics Autoimmunkrankheiten Allergien Stomatologie Haarkrankheiten Laser-Epilation Hautpflege und Prävention Kosmetische Dermatologie Anti-Aging für Haut und Haar Photorejuvenation Fractional Laser Dermato-TCM Neuerscheinung 2013!
