Rissbedingte Netzhautablösung – ein ophthalmologischer Notfall

MEDIZIN
Rissbedingte Netzhautablösung –
ein ophthalmologischer Notfall
Nicolas Feltgen, Peter Walter
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Die rissbedingte Netzhautablösung ist der
häufigste visusbedrohende retinologische Notfall mit einer
Inzidenz von 1/10 000, was in Deutschland jährlich circa
8 000 neuen Ablatiofällen entspricht. Ohne Behandlung
droht das betroffene Auge zu erblinden.
Methode: Selektive Literaturübersicht
Ergebnisse: Die typischen Symptome einer rissbedingten
Netzhautablösung sind Wahrnehmen von Blitzen, Rußregen oder einer „dunklen Wand“. In den meisten Fällen
führt eine Degeneration des Glaskörpers zur Rissbildung in
der Netzhaut. In epidemiologischen Studien konnten als
wichtigste Risikofaktoren Myopie und eine erfolgte Kataraktoperation identifiziert werden. Am häufigsten sind
Menschen in der sechsten und siebten Lebensdekade betroffen. Ein Patient mit einer rissbedingten Ablatio ist ein
Notfall und sollte noch am selben Tag augenärztlich untersucht werden. Therapeutisch wird die Eindellung der Bulbuswand, die Entferung des Glaskörpers (Vitrektomie)
oder eine Kombination beider Verfahren angewendet. Die
anatomischen Erfolgsraten betragen 85–90 %. Nach
Vitrektomie entwickelt sich in mehr als 70 % eine Linsentrübung. Je früher sich ein symptomatischer Patient beim
Augenarzt vorstellt, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass die Makula noch anliegt und die Sehschärfe erhalten werden kann.
Schlussfolgerung: Die rissbedingte Ablatio ist eine der
wichtigsten Notfallindikationen der Ophthalmologie und
erfordert eine umgehende Konsultation eines Augenarztes.
►Zitierweise
Feltgen N, Walter P: Rhegmatogenous retinal detachment—an ophthalmologic emergency. Dtsch Arztebl Int
2014; 111(1–2): 12–22. DOI: 10.3238/arztebl.2014.0012
nter einer Netzhautablösung versteht man die Trennung der neurosensorischen Netzhaut von ihrer
Unterlage, dem retinalen Pigmentepithel. Die Trennung
der beiden neuroektodermalen Schichten erfolgt innerhalb des Spalts, der durch die embryonale Augenbechereinstülpung vorgegeben ist (e1). Die Netzhautablösung
wird als Ablatio oder synonym als Amotio bezeichnet.
Es werden drei Ablatioformen unterschieden:
● Am häufigsten ist die rissbedingte (rhegmatogene) Form, der ein Netzhautriss ursächlich zugrunde liegt, durch welchen verflüssigter Glaskörper
unter die Netzhaut gelangt (Grafik).
● Daneben gibt es die deutlich seltenere traktive
Ablatio, bei der Narbenstränge die Netzhaut von
der Unterlage abziehen, zum Beispiel fibrosierende Proliferationsmembranen im Rahmen einer
diabetischen Retinopathie und
● die sehr seltene exsudative Ablatio, die durch eine
Schrankenstörung verursacht wird, zum Beispiel
im Rahmen von intraokularen Tumoren oder exsudativen Gefäßerkrankungen.
Häufigste Ursache einer rissbedingten Ablatio ist die
degenerative Veränderung des Glaskörpers. Dieser besteht zu 98 % aus Wasser und wird durch Kollagenfibrillen stabilisiert, die mit zarten Ausläufern auch in die oberflächlichen (inneren) Netzhautschichten einstrahlen (1,
e2). Physiologische Degenerationen im Glaskörpergrundgerüst sind bereits innerhalb der ersten Lebensjahre
nachweisbar (e3, e4). Schließlich kommt es zu einer Verdichtung der Kollagenfibrillen, was zur Wahrnehmung
von beweglichen Punkten und Flusen, den sogenannten
Mouches volantes führen kann (e1). Der kontinuierliche
Elastizitätsverlust schreitet solange fort, bis sich der Glaskörper von der Netzhaut löst (Abbildung 1a). Dieser Prozess wird als „hintere Glaskörperabhebung“ bezeichnet.
Im Rahmen dieser akuten Ablösung des Glaskörpers besteht die Gefahr der durchgreifenden Rissbildung in der
Netzhaut insbesondere dann, wenn der Glaskörper punktuell mit der Netzhaut verbunden bleibt und mit seinem
U
3
Punkte
cme
Teilnahme nur im
Internet möglich:
aerzteblatt.de/cme
Universitäts-Augenklinik Göttingen: Prof. Dr. med. Feltgen
Universitäts-Augenklinik Aachen: Prof. Dr. med. Walter
12
Definition
Unter einer Netzhautablösung versteht man die
Trennung der neurosensorischen Netzhaut von
ihrer Unterlage, dem retinalen Pigmentepithel.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 111 | Heft 1–2 | 6. Januar 2014
MEDIZIN
Eigengewicht daran zieht (Abbildung 1b). Da sich der
Glaskörper in der Regel zunächst am hinteren Pol bis
zum sogenannten Äquator ablöst, wirkt dort eine besonders starke Zugkraft auf die Netzhaut ein. Als Äquator
wird der Übergang der zentralen in die periphere Netzhaut bezeichnet (Grafik, Abbildung 1a, und 2). Am
Äquator ist die Netzhaut am dünnsten (0,18 mm versus
0,23 mm im Zentrum) (e5), was die Prädilektion für
Netzhautlöcher bei Zugwirkung erklärt (Grafik, Abbildung 2 und 3). Jeder 5. Patient mit akuter hinterer Glaskörperabhebung entwickelt ein Netzhautforamen (e6).
Die Inzidenz einer rissbedingten Ablatio beträgt
in der europäischen Allgemeinbevölkerung circa
1/10 000, was in Deutschland jährlich circa 8 000 neuen Ablatiofällen entspricht (2, e7, e8). Am häufigsten
sind Patienten zwischen 55 und 70 Jahren betroffen.
Das Risiko einer Netzhautablösung am zweiten Auge
beträgt innerhalb eines Jahres zwischen 3,5 und 5,8 %,
innerhalb von vier Jahren 9–10 % und ist damit der
häufigste Risikofaktor (2). Es gibt typische Risikofaktoren, die die Gefahr einer rissbedingten Ablatio erhöhen. Dazu gehören vor allem eine Kurzsichtigkeit, eine
Kataraktoperation und ein Trauma. Bei diesen Risikofaktoren werden punktuelle und besonders feste Glaskörper-Netzhaut-Adhäsionen für die höhere Ablatioinzidenz verantwortlich gemacht (2).
GRAFIK
Lernziele
Der Leser soll nach der Lektüre des Beitrags
● die möglichen Symptome einer Netzhautablösung
deuten können
● die therapeutischen Möglichkeiten kennen und
● die Regeln der Nachsorge und der postoperativen
Besonderheiten anwenden und beachten können.
Methodik der Literaturrecherche
Die Literatursuche erfolgte in PubMed, Embase und
dem Cochrane-Register unter folgenden Begriffen: retinal detachment – rhegmatogenous retinal detachment –
scleral buckling – vitrectomy – risk factors. Daraus
wurde eine selektive und (nach Ansicht der Autoren)
repräsentative Auswahl erstellt.
Myopie
Eine Kurzsichtigkeit bis −3 Dioptrien (D) vervierfacht
das Risiko einer Netzhautablösung. Beträgt die Myopie
mehr als −3 D, so ist das Ablatiorisiko sogar verzehnfacht. Eine Myopie führt auch zu einer früheren Glaskörperverflüssigung, weshalb eine Ablatio bei myopen
Inzidenz
Die Inzidenz einer rissbedingten Ablatio beträgt in
der europäischen Allgemeinbevölkerung circa
1/10 000, was in Deutschland jährlich circa 8 000
neuen Ablatiofällen entspricht. Am häufigsten sind
Patienten zwischen 55 und 70 Jahren betroffen.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 111 | Heft 1–2 | 6. Januar 2014
Schematische Skizze eines Auges. Die anatomischen Strukturen sind mit Pfeilen oder farblich markiert. a) normales Auge
mit intaktem Glaskörper. b) Auge mit rissbedingter Netzhautablösung. Durch den Glaskörperzug entsteht ein Netzhautriss, durch den
entstehenden Spalt dringt Flüssigkeit unter die Netzhaut und löst
diese ab.
Patienten in der Regel früher auftritt als bei Patienten
ohne Brechkraftfehler (3, e8–e11). In unterschiedlichen
Studienkollektiven hatten circa 50 % aller Patienten
mit rissbedingter Ablatio eine Myopie (e12, e13). Der
Risikofaktor Myopie ist auch deshalb besonders relevant, weil immer mehr Kinder eine Myopie aufweisen
(4, e14), heutzutage ist jeder dritte erwachsene Europäer myop (e14).
Myopie
Eine Kurzsichtigkeit bis −3 Dioptrien (D)
vervierfacht das Risiko einer Netzhautablösung.
Beträgt die Myopie mehr als −3 D, so ist das
Ablatiorisiko sogar verzehnfacht.
13
MEDIZIN
Höheres Ablatiorisiko durch Voroperation
a
Abbildung 1a: Makroskopischer Blick in einen Bulbus, der an beiden Seiten eröffnet wurde, so dass man hindurch sehen kann.
H, Hornhaut; GK, Glaskörper; Ä, Äquator; *, Linse (durch den Fixationsprozess ist die Transparenz verloren), Pfeile: Grenze des nach
vorne verlagerten Glaskörpers (Quelle: Prof. Dr. Peter Meyer, Kantonsspital Basel, Schweiz).
Ein weiterer Risikofaktor für eine rissbedingte Ablatio
ist die Kunstlinsenoperation. Durch eine Kataraktoperation verflüssigt sich der Glaskörper schneller, wodurch die höhere Ablatioinzidenz erklärt werden kann.
Sechs Jahre nach einer Kataraktoperation ist das Ablatiorisiko um den Faktor 7 erhöht, mit zunehmender
postoperativer Dauer steigt es weiter an (e15). Das Risiko nach einer unkomplizierten Kataraktoperation eine
rissbedingte Netzhautablösung zu erleiden, beträgt ungefähr 1/1 000 (2). Der Anteil der kataraktoperierten
Patienten im Kollektiv der Patienten mit Ablatio beträgt
etwa 30 % (3, 5–7, e16, e17). In Deutschland werden
jährlich circa 650 000 Kataraktoperationen durchgeführt (8). Aufgrund der demografischen Entwicklung
ist nach den bisherigen Daten zu erwarten, dass der Anteil der Patienten mit Ablatio nach Kunstlinsenoperation in den kommenden Jahren zunehmen wird (8). Andererseits wurde die Kataraktchirurgie in den vergangenen Jahren technisch wesentlich verfeinert, so dass von
den früheren Zahlen nur schwer auf zukünftige Effekte
geschlossen werden kann. Das erhöhte Risiko einer
Netzhautablösung sollte zwar bei der präoperativen
Aufklärung berücksichtigt werden, es sollte aber nicht
dazu führen, dass bei gegebener Indikation auf eine Kataraktoperation verzichtet wird.
Trauma
Abbildung 1b: Makroskopischer Blick auf eine Glaskörper-Netzhauttraktion, bei der kein Netzhautloch entstanden ist. Weißer Pfeil:
Traktionsstrang des Glaskörpers (Traktion); schwarzer Pfeil, Glaskörperanheftungsstelle an der Netzhaut (Adhärenz); *, Retinales Gefäß
(Quelle: Prof. Dr. Peter Meyer, Kantonsspital Basel, Schweiz).
Beim stumpfen Bulbustrauma kann es durch die plötzliche Beschleunigung des Glaskörpers zu einem großflächigen Ausriss der Netzhaut im Bereich der Glaskörperbasis sehr weit außen in der Peripherie kommen, es
können aber auch kleine Löcher am Augenhintergrund
entstehen. Der Anteil der traumatisch verursachten Ablationes ist mit circa 0,2/10 000 Einwohnern vergleichsweise gering (2).
Augenärzte werden zudem öfter mit der Frage konfrontiert, ob myopen Gebärenden oder Patientinnen
nach Netzhautablösung zu einer natürlichen Entbindung geraten werden kann, oder ob in dieser Konstellation ein Kaiserschnitt erfolgen sollte. Diese Frage kann
mittlerweile klar beantwortet werden: Weder die Myopie, noch eine bereits durchgestandene rissbedingte Ablatio sprechen bei anliegender Netzhaut gegen eine natürliche Entbindung (9, e18).
Nicht abschließend geklärt ist die Diskussion, ob die
orale Einnahme von Fluocinolonen (vor allem Ciprofloxacin) häufiger zu einer Ablatio führt. In einer kanadischen Datenbankstudie ist ein 5-fach höheres Auftre-
Risiko nach Kataraktoperation
Sechs Jahre nach einer Kataraktoperation
ist das Ablatiorisiko um den Faktor 7 erhöht,
mit zunehmender postoperativer Dauer steigt
es weiter an.
Myope Gebärende
Weder die Myopie, noch eine bereits
durchgestandene rissbedingte Ablatio sprechen
bei anliegender Netzhaut gegen eine natürliche
Entbindung.
b
14
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 111 | Heft 1–2 | 6. Januar 2014
MEDIZIN
ten während der Medikamenteneinnahme im Vergleich
zu einer Kontrollgruppe beschrieben worden (10). In
der 8-jährigen Beobachtungszeit (2000–2007) wurde
eine Kohorte von knapp 1 Millionen Menschen ausgewertet. 4 384 erlitten im Beobachtungszeitraum eine
Netzhautablösung. Im Vergleich mit einer Kontrollgruppe (n = 43 840), hatten 3,3 % in der Ablatiogruppe
versus 0,6 % in der Kontrollgruppe Fluocinolone eingenommen. Erklärt wird dieser mögliche Effekt durch
eine schnellere Glaskörperverflüssigung mit konsekutiver Rissbildung. Prospektive Studien zu dieser Fragestellung existieren nicht. Bisher reichen die Daten aber
selbst bei Patienten mit Risikofaktoren für eine Ablatioentstehung nicht aus, um von der Behandlung mit
Fluocinolonen abzuraten. Die Patienten sollten aber
über die möglichen Risiken aufgeklärt werden.
Klinik und Untersuchung
Patienten beschreiben zumeist bereits vor Eintreten der
eigentlichen Netzhautablösung abnorme Sehwahrnehmungen. Das können neu aufgetretene Trübungen sein,
die als Spinnennetze oder Fäden beschrieben werden,
manchmal auch als Mückenschwarm. Gelegentlich
werden Lichtblitze wahrgenommen, die sich bei Blickbewegungen provozieren lassen. Manchmal fällt es Patienten schwer, diese Phänomene in das eine oder andere Auge zu lokalisieren. Tritt dann die eigentliche Netzhautablösung auf, nehmen die Patienten einen mehr
oder weniger grauen Schatten wahr, selten ist dieser
Schatten ganz schwarz. Im Gegensatz zur Glaskörpertrübung ist dieser Schatten bei Augenbewegungen unbeweglich. Erreicht die Netzhautablösung das Sehzentrum oder wird die optische Achse bedeckt, kommt es
zu einer erheblichen Sehverschlechterung. Gelegentlich treten durch Gefäßeinrisse Glaskörperblutungen
auf, die dann ihrerseits wieder zu einer Sehverschlechterung führen können. Bei der Augenhintergrunduntersuchung (Funduskopie) wird die gesamte Netzhaut
vom hinteren Pol bis zur Ora serrata untersucht. Man
erkennt eine Netzhautablösung dabei an einem dünenartigen konvexen Aspekt bei mobiler Netzhaut, wobei
das verursachende Loch häufig entdeckt werden kann
(Abbildung 2, 3). Die Lochsuche kann sich aber auch
schwierig gestalten. Gerade bei Zustand nach Kataraktoperation werden in circa 5–20 % der Fälle die sehr
kleinen und peripheren Löcher präoperativ übersehen
(e19, e20).
Die visuellen Symptome werden von aufmerksamen
Patienten meistens rasch bemerkt, aber nicht immer
Erste Symptome
Patienten beschreiben zumeist bereits vor
Eintreten der eigentlichen Netzhautablösung
abnorme Sehwahrnehmungen. Das können
neu aufgetretene Trübungen sein, die als
Spinnennetze oder Fäden beschrieben werden.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 111 | Heft 1–2 | 6. Januar 2014
Abbildung 2: Fundusskizze bei Ablatio mit Hufeisenforamen
temporal oben. Die Pfeile kennzeichnen die Ablatiogrenze.
blau, Ablatiofläche; rot, anliegende Netzhaut; Ä, Äquator;
Ora, Ora serrata; M, Makula; P, Papille; * Hufeisenforamen mit
Blick auf die unter der Netzhaut liegende Aderhaut.
richtig oder zumindest dringlich eingeordnet. Bei Erstvorstellung ist die Makula bei der Mehrzahl der Patienten abgelöst, die Prognose damit ungünstig (11–13,
e21). Schätzungen zufolge stellen sich zwischen 50 bis
70 % der Patienten deshalb zu spät vor, weil ihnen die
typischen Ablatiosymptome unabhängig vom Bildungsgrad nicht bekannt waren (e22, e23). Deshalb ist
gerade die Information von Risikopatienten besonders
bedeutsam.
Behandlungsmethoden
Die typische Behandlung der Netzhautablösung erfolgt
durch den mechanischen und narbigen Verschluss sämtlicher Netzhautlöcher. Die Erkenntnis, dass der Lochverschluss zur Behandlung der Netzhautablösung unerlässlich ist, geht auf Jules Gonin zurück (e24–e27).
Prinzipiell stehen heutzutage verschiedene Verfahren
zur Verfügung, die auch in Kombination angewendet
werden können: Laserkoagulation oder Kryokoagulation (Vereisung) zur Narbeninduktion und eindellende
Verfahren oder chirurgische Glaskörperentfernung
(Vitrektomie) zum Lochverschluss. Bei der Laserko-
Funduskopie
Man erkennt eine Netzhautablösung in der
Funduskopie an einem dünenartigen konvexen
Aspekt bei mobiler Netzhaut, wobei das
verursachende Loch häufig entdeckt werden
kann.
15
MEDIZIN
Abbildung 3: Netzhautablösung mit 2 Hufeisenforamina.
F, Foramen; D, Lochdeckel; *, Brückengefäß, das den Deckel noch an
der Spitze stabilisiert; Pfeile, Löchränder
agulation wird das Laserlicht durch die Pupille in das
Auge geleitet. Die Laserenergie wird im retinalen Pigmentepithel absorbiert, was zu Hitzeentstehung (circa
60 °C) und einer Koagulationsnekrose führt (e28, e29).
Bei der Kryokoagulation wird mit einem Kältestift (circa −80 °C) der Augapfel von außen bis zur Netzhaut
durchfroren. Bei beiden Verfahren entsteht nach wenigen Tagen eine Narbe, die sich aber nur dann ausbilden
kann, wenn die Netzhaut der Unterlage anliegt. Eine alleinige Narbeninduktion durch Laser- oder Kryokoagulation der Netzhautlöcher ist deshalb nur bei anliegender Netzhaut zur Prophylaxe der Ablatio sinnvoll, bei
abgehobener Netzhaut aber im Ablatioareal nicht mehr
möglich.
Bei der operativen Versorgung kommen skleraeindellende Verfahren und die Vitrektomie zum Einsatz.
Hierbei wird ebenfalls die Laser- oder Kryokoagulation
für den dauerhaften Lochverschluss verwendet, mit
Hilfe der operativen Verfahren wird die Netzhaut hierfür zunächst angelegt. Für beide operative Verfahren
existieren Daten aus neueren randomisierten und prospektiven klinischen Studien.
16
cher durch Aufnähen eines Schaumstoffschwämmchens (sogenannte Plombe) auf die Sklera reduziert
(14) (Abbildung 4).
Bei bestimmten Lochkonfigurationen oder multiplen Löchern kann auch eine zirkuläre Eindellung mit
einem Silikonband, einer sogenannter Cerclage erfolgen, die um den Augapfel gelegt wird. Wenn die
Zugwirkung auf die Löcher durch die Eindellung aufgehoben ist, absorbiert das retinale Pigmentepithel die
subretinale Flüssigkeit, und die Netzhaut legt sich
innerhalb weniger Tage wieder an. Je nach Ausgangssituation kann mittels skleraeindellender Verfahren
eine Erfolgsrate von circa 85–90 % Anlegerate mit
einer Operation erreicht werden (11, 13, 15–17,
e30–e32). Häufige Komplikationen der skleraeindellenden Chirurgie sind die Verformung des Augapfels
mit Refraktionsänderungen, wobei diese bei Plomben
im klinischen Alltag kaum relevant sind, sondern nur
bei der Cerclage eine Rolle spielen (e33, e34). Weiterhin werden anfängliche Bulbusbewegungsstörungen
und Doppelbilder in circa 15% beschrieben (18). Selten hingegen ist die Infektion der Plombe (0,3 %
[e35]) oder eine Durchwanderung nach innen
(< 0,01 % [14]). In den allermeisten Fällen verlieren
sich die anfänglichen Beschwerden nach wenigen Tagen bis Wochen, so dass sowohl Plomben, als auch
Cerclagen in der Regel nicht mehr entfernt werden.
Skleraeindellende Verfahren
Nach genauer Lokalisation aller Netzhautlöcher und
Markierung auf der Sklera werden die Löcher mit einer
Kryopexiesonde zur Narbeninduktion behandelt. Anschließend wird der Zug des Glaskörpers auf die Lö-
Vitrektomie
Bei der Glaskörperoperation (Vitrektomie) wird zunächst der für die Netzhautablösung verursachende
Glaskörper entfernt, anschließend die subretinale Flüssigkeit mit Hilfe einer schweren Tamponade (Perfluordekalin oder Perfluorcarbon) verdrängt, das Netzhautloch vernarbend behandelt (Laser oder Vereisung) und
der Augeninhalt durch einen Glaskörperersatz (Tamponade) ersetzt (Abbildung 5). Der Glaskörperersatz soll
die Netzhaut mindestens so lange auf der Unterlage andrücken, bis eine feste Narbe um das verursachende
Netzhautloch entstanden ist. Als Glaskörperersatz kann
entweder ein Luft-/Gasgemisch oder eine Silikonöltamponade gewählt werden. Ein Luft-/Gasgemisch wird in
der Regel bei einfacheren Situationen gewählt (zum Beispiel Loch oben). Der Vorteil des Luft-/Gasgemischs besteht darin, dass es absorbiert wird und nicht wieder entfernt werden muss. Der Nachteil liegt in der postoperativen Expansion (durch Erwärmung und Zufuhr von
Stickstoff aus dem Blut) mit der Gefahr der Druckdekompensation, so dass die Patienten geografische Hö-
Operative Versorgung
Bei der operativen Versorgung kommen
skleraeindellende Verfahren und die Vitrektomie
zum Einsatz. Hierbei wird ebenfalls die
Laser- oder Kryokoagulation für den dauerhaften
Lochverschluss verwendet.
Vitrektomie
Hierbei wird der verursachende Glaskörper
entfernt, dann die subretinale Flüssigkeit mit einer
schweren Tamponade verdrängt, das Netzhautloch
vernarbend behandelt und der Augeninhalt durch
einen Glaskörperersatz (Tamponade) ersetzt.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 111 | Heft 1–2 | 6. Januar 2014
MEDIZIN
henänderungen meiden sollten. Dazu gehören Bergüberquerungen, vor allem aber Flugreisen. Zudem führt ein
Luft-/Gasgemisch zu einer enormen Brechkraftänderung
von circa −50 Dioptrien (e36). Die häufigsten verwendeten Gase sind Schwefelhexafluorid (SF6), Perfluorethan
(C2F6) und Perfluorpropan (C3F8). Die Verweildauer
der Gase hängt von dem verwendeten Gas, dem injizierten Volumen und dem Augeninnendruck ab. Im Mittel
verbleiben die Gase zwischen 14 Tagen (SF6) und zwei
Monaten (C3F8) (e37, 19).
In komplizierteren Situationen kann auch Silikonöl
als Tamponade verwendet werden. Der Vorteil des Öls
besteht in der Tamponadenstabilität ohne Expansion,
der Nachteil erklärt sich dadurch, dass es wieder operativ entfernt werden muss. Zudem führt Öl zu einer
Brechkraftänderung von circa + 6 Dioptrien, was ein
unscharfes Sehen bedeutet. Bei der Vitrektomie werden
ebenfalls Anlegeraten von circa 85–90 % berichtet
(1, 5, 11, 13, 16, 17, 20, e30–e32). Häufige Komplikationen sind die Linsentrübung innerhalb eines Jahres in
77 % (13) sowie zusätzliche und durch den Eingriff erzeugte Netzhautlöcher in bis zu 17 % (21). Als seltene
Komplikationen gilt eine Blutung in den Glaskörperraum bei etwa 1 % (22) oder eine Entzündung des Augeninneren bis hin zur Endophthalmitis, die aber sehr
selten ist (< 0,01 %) (22). Die technische Weiterentwicklung der minimal-invasiven trokargeführten Vitrektomie (Abbildung 5) hat keinen Einfluss auf die
Endophthalmitisrate (e38–e40), reduziert aber die Rate
iatrogener Netzhautlöcher um den Faktor 4 (21, e41).
Trotzdem werden sowohl die klassische Methode, als
auch die minimal-invasive Methode heute parallel angewendet, weil eine abschließende Beurteilung der
Vor- und Nachteile noch nicht möglich ist.
Die Eingriffe können sowohl mit einer retrobulbären, lokalen Anästhesie, als auch in Allgemeinnarkose
durchgeführt werden, wobei gerade bei den skleraeindellenden Verfahren die Allgemeinnarkose vorzuziehen
ist. Erwähnenswert ist der unbedingte Verzicht der
Lachgasnarkose, falls Luft-/Gasgemische als intraokulare Tamponade verwendet werden, da sonst der Augeninnendruck extrem stark ansteigt, was eine Erblindung nach sich ziehen kann (19, e42, e43).
Abbildung 4: Plombe unter Doppelforamen. Der Lochrand ist durch
die Vereisungsbehandlung weißlicher als die restliche Netzhaut. Die
von außen auf die Sklera aufgenähte Plombe ist indirekt als Vorwölbung (Dellung) der Netzhaut von innen zu sehen.
Für die postoperative Nachsorge existiert kein starres
Schema, das sich auf jeden Patienten anwenden lässt.
In den ersten postoperativen Wochen werden die Patienten befundabhängig häufiger augenärztlich unter-
sucht. Besonders bedeutsam sind hier die ersten sechs
Wochen, in denen die meisten Komplikationen auftreten. Eine relevante Komplikation nach operativem Eingriff stellt die Narbenreaktion der Netzhaut dar. Bei der
sogenannten proliferativen Vitreoretinopathie (PVR)
bilden sich fibrotische Membranen auf, unter oder innerhalb der Netzhaut, die zu einer Versteifung und mechanischen Verkürzung der Netzhaut mit Abhebung
von der Skleraunterlage führen (e1). Die Gefahr einer
postoperativen PVR liegt unabhängig vom Verfahren
bei etwa 15 % und ist bei jüngeren Patienten und fortgeschrittenem Ausgangsbefund stärker ausgeprägt (Literaturabgaben schwanken zwischen 7 und 55 %) (Tabelle) (13, e44, e45).
Bei einer PVR-Reaktion fehlen die typischen Symptome „Blitze und Rußregen“, die das Korrelat der vertikalen Glaskörpertraktion auf die Netzhaut darstellen.
Falls die PVR-Reaktion die Netzhaut aber zentrumsnah
ablöst, beschreiben die Patienten wieder einen erneuten
Schatten und einen Visusverlust (e46).
In der postoperativen Phase sind die Patienten durch
lokale Beschwerden (Schwellung, Rötung, Schmerzen
am Auge), durch die Visusreduktion bei Tamponade
Nachteil des Luft-/Gasgemisches
bei der Vitrektomie
Druckdekompensation sollte vermieden werden.
Patienten sollten keine geografische Höhenänderungen vornehmen. Dazu gehören Bergüberquerungen, vor allem aber Flugreisen.
Postoperative Besonderheiten
In den ersten postoperativen Wochen werden die
Patienten befundabhängig häufiger augenärztlich
untersucht. Besonders bedeutsam sind hier die
ersten sechs Wochen, in denen die meisten
Komplikationen auftreten.
Nachsorge und postoperative Besonderheiten
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 111 | Heft 1–2 | 6. Januar 2014
17
MEDIZIN
Stadiengerechte Behandlung und Studien
a
b
Abbildung 5: Vitrektomie bei Ablatio. a) Blick auf das äußere Auge
mit den 3 Zugängen. 1: Zugänge für Vitrektom und Licht, 2: Zugang
für die intraokulare Flüssigkeit. b) Intraokulare Situation: Die Netzhaut liegt wieder an, im Zentrum wurde schwere Flüssigkeit (Perfluordekalin) eingefüllt, mit deren Hilfe die Netzhaut intraoperativ an die
Unterlage angelegt werden kann. Die weißen Pfeile kennzeichnen
den Rand der Flüssigkeitsblase. Der schwarze Pfeil zeigt auf das
Netzhautloch.
und durch die erforderliche Applikation von Augentropfen eingeschränkt. Der vorübergehende (Tamponade) oder dauerhafte (Schaden an Makula oder Sehnerv)
Verlust der räumlichen Sehfähigkeit bereit vielen Patienten innerhalb der ersten Wochen gerade bei Naharbeit Probleme. Dieser Umstand sollte bei der Wiedereingliederung in den Alltag berücksichtigt und besprochen werden.
Rissbedingte Foramen bei anliegender
Netzhaut
Ein zufällig entdecktes Netzhautloch ohne Ablatio
muss nicht immer behandelt werden.
18
Veränderungen oder rissbedingtes Foramen bei anliegender
Netzhaut
Ein zufällig entdecktes Netzhautloch ohne Ablatio
muss nicht immer behandelt werden. Umstritten ist die
Interpretation der verfügbaren Daten bei peripheren
Netzhautdegenerationen, die traditionell als Risikofaktor für eine Ablatio gelten. Hauptvertreter ist die gitterförmige Veränderung („lattice degeneration“). Eine
„lattice degeneration“ kommt in circa 7 % der Normalbevölkerung vor, bei Ablatiopatienten wird sie in bis zu
46 % beobachtet (2, e47, 23, 24). Die Wahrscheinlichkeit, dass sich aus einer asymptomatischen „lattice degeneration“ eine Ablatio entwickelt liegt aber unter
1 %, weshalb mittlerweile von einer generellen prophylaktischen Laserkoagulation abgeraten wird. Eine Ausnahme besteht, wenn Risikofaktoren bestehen, die eine
Ablatio begünstigen (Zustand nach Trauma, Ablatio
des anderen Auges, positive Familienanamnese) (25).
In einem Cochrane Review aus dem Jahr 2012 wird
aber besonders auf die geringe Evidenz der verfügbaren
Daten und die Schwierigkeit hingewiesen, daraus verlässliche Empfehlungen abzuleiten (e48).
Findet man hingegen beim symptomatischen Patienten mit noch anliegender Netzhaut Löcher, die mit einem
erhöhten Ablatiorisiko vergesellschaftet sind, ist eine
Laserkoagulation entsprechend den publizierten Behandlungsempfehlungen durchzuführen (25, e49, e50).
Rissbedingtes Foramen mit Ablatio
Die operative Versorgung von Ablatiopatienten hat sich
in den letzten Jahren deutlich gewandelt. Während früher hauptsächlich eindellend operiert wurde, überwiegt
mittlerweile der Anteil der Glaskörperoperationen (26,
27, e51–e53). In vergleichenden Studien konnte belegt
werden, dass beide Methoden weiterhin ihre Berechtigung und klare Indikationen haben, aber auch simultan
oder sukzessiv kombiniert werden können (13, 16, 26,
28–30, e52). Neben der persönliche Erfahrung des
Operateurs mit dem einen oder anderen Verfahren
hängt die Wahl des Operationsverfahrens hauptsächlich
vom Ausgangsbefund ab (24): Bei der im Folgenden
dargestellten einfachen Ausgangssituation eignet sich
die Buckelchirurgie eher als die Vitrektomie:
● nicht voroperiertes Auge mit eigener Linse (phak)
(14–17, 31–33, e54)
● gut erkennbares und nicht zu großes Loch (12, 34)
● keine oder wenig PVR-Reaktion (12, 16, 34)
● guter Einblick.
Rissbedingtes Foramen mit Ablatio
Während früher hauptsächlich eindellend operiert
wurde, überwiegt mittlerweile der Anteil der
Glaskörperoperationen. Studien belegen, dass
beide Methoden ihre Berechtigung und klare
Indikationen haben.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 111 | Heft 1–2 | 6. Januar 2014
MEDIZIN
TABELLE
Wichtigste anatomische und funktionelle Parameter der bisher publizierten randomisierten und prospektiven Studien nach Linsenstatus
Autor
Jahr
Design
Anzahl
Patienten
(n)
OP-Verfahren
(Vitrektomie/
eindellend)
Follow-up
(Monate)
primäre
Anlagerate
(Vitrektomie/
eindellend
in % [p])
finale
Anlagerate
(Vitrektomie/
eindellend
in % [p])
Visus stabilisiert
oder verbessert
(Vitrektomie/
eindellend
in % [p])
postoperative
PVR
Vitrektomie/
eindellend
in % [p])
Linsenstatus: phak
Azad (36)
2007
RCT
61
30/31
6
80/81 [0,95]
100/100
97/94 [0,57]
10/0 [0,07]
Koriyama (37)
2007
RCT
46
23/23
36
91/91 [1,0]
100/100
100/91 [0,15]
9/4 [0,55]
Heimann (13)
2007
RCT
415
207/209
12
64/64 [0,99]
97/97 [0,98]
75/88 [0,001]*
16/12 [0,25]
Linsenstatus: pseudophak/aphak
Ahmadieh (28)
2005
RCT
225
99/126
6
63/68 [0,38]
92/85 [0,11]
65/67 [0,75]
35/29 [0,34]
Sharma (38)
2005
RCT
50
25/25
6
84/76 [0,48]
100/100
96/96 [1,0]
4/20 [0,08]
Brazitikos (29)
2005
RCT
150
75/75
12
95/83 [0,02]**
99/95 [0,17]
97/95 [0,41]
4/5,3 [0,7]
Heimann (13)
2007
RCT
265
132/133
12
72/53 [0,002]**
96/93 [0,43]
86/81 [0,26]
15/23 [0,12]
Dargestellt sind die wichtigsten anatomischen und funktionellen Parameter aus publizierten randomisierten und prospektiven Studien nach Sinn et al. (31).
In der oberen Hälfte wurden phake Patienten, in der unteren Hälfte pseudophake/aphake Patienten untersucht.
Blau (*) sind signifikante Unterschiede zugunsten der eindellenden Operationsmethode, rot (**) sind signifikante Unterschiede zugunsten der Vitrektomie dargestellt.
RCT= Randomisierte kontrollierte Studie.
Diese Situation besteht in fast der Hälfte aller Ablatiopatienten (5). Ein Viertel aller Patienten stellt sich
hingegen mit einem bereits komplizierten Ausgangsbefund vor (5). In diesen Fällen ist die Vitrektomie
den skleraeindellenden Verfahren überlegen (e55).
Dank einer randomisierten und prospektiven europäischen Studie (SPR-Studie) liegen mittlerweile belastbare Daten vor, um die Therapiefrage bei den restlichen Patienten nach Kataraktoperation zu beantworten: Bei einer Ablatio nach Linsenoperation (sogenannte Pseudophakieablatio) ist die Vitrektomie den
skleraeindellenden Verfahren in den meisten Fällen
überlegen (13, 35). Bei eigener Linse schnitten die
skleraeindellenden Verfahren in Bezug auf die Reoperationsrate besser ab (e31) weshalb der Linsenstatus
die Therapiewahl beeinflusst. In der Tabelle sind die
wichtigsten anatomischen und funktionellen Parameter der bisher publizierten randomisierten und prospektiven Studien nach Linsenstatus getrennt dargestellt (31).
Eine wichtige Frage und immer wieder Anlass auch
zu juristischen Auseinandersetzungen ist der Zeitpunkt der operativen Versorgung. Grundsätzlich ist
die Operation einer Netzhautablösung zeitkritisch, da
Gewichtung
Bei einer Ablatio nach Linsenoperation
(sogenannte Pseudophakieablatio) ist die
Vitrektomie den skleraeindellenden Verfahren
in den meisten Fällen überlegen.
Zeitpunkt der Operation
Die Operation einer Netzhautablösung ist
zeitkritisch, da es mit zunehmender Dauer der
Trennung der Photorezeptoren vom retinalen
Pigmentepithel zu strukturellen Veränderungen
der Netzhaut kommt.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 111 | Heft 1–2 | 6. Januar 2014
19
MEDIZIN
es mit zunehmender Dauer der Trennung der Photorezeptoren vom retinalen Pigmentepithel zu strukturellen Veränderungen der Netzhaut kommt, die mit funktionellen Einschränkungen einhergehen können. Die
mittlere abschließende Sehschärfe von Patienten mit
präoperativ anliegender Makula entspricht ungefähr
dem präoperativen Wert, während sie bei Patienten
mit abgelöster Makula im Mittel nur 0,1–0,2 beträgt
(39). Damit ist Lesen von normalem Zeitungstext
nicht mehr möglich (Visus hierfür etwa 0,5). Daraus
folgt, dass ein Fortschreiten der Netzhautablösung in
die Makula verhindert werden muss. In der Literatur
sind nur wenig Daten verfügbar, die Rückschlüsse auf
die Geschwindigkeit der Progression einer Ablatio zulassen (e56, e57). Diese Angaben hängen aber von
vielen Parametern ab: Eine Ablatio in der oberen
Hälfte mit großem Hufeisenforamen hat in der Regel
einen aggressiveren Verlauf als eine Ablatio in der unteren Hälfte mit kleinen Rundlöchern und noch großteils anliegendem Glaskörper, wie sie zum Beispiel
bei jungen Myopen häufiger zu finden ist. Rezente
Studien weisen darauf hin, dass die operative Versorgung einer Ablatio situationsabhängig (zum Beispiel
Gerinnungshemmung) geplant werden kann, auch
weil eine Versorgung im Notdienst mit einer höheren
Komplikationsrate verbunden ist (39, 40, e57). Oft
kann durch strikte Lagerung des Patienten auf die Seite des verursachenden Loches eine Abflachung erreicht werden, wodurch der operative Eingriff einfacher wird (e57). Ist die Makula bereits abgelöst, so
kann die Operation in den folgenden Tagen geplant
werden (40).
Ausblick
Um die operative Versorgung weiter zu verbessern,
wird zur Zeit in einer prospektiven, randomisierten
Multizenterstudie an deutschen netzhautchirurgischen
Zentren mit Unterstützung eines Kompetenznetzwerks
für klinische Studien in der Retinologie (retina.net) untersucht, ob sich für die schwierige Gruppe der Patienten mit Ablatio nach Kataraktoperation eine Kombination aus skleraeindellender Methode und Vitrektomie
besser eignet als die alleinige Vitrektomie. Erste Ergebnisse werden im Jahr 2014 erwartet.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 3. 6. 2013, revidierte Fassung angenommen: 9. 9. 2013
LITERATUR
1. Mitry D, Fleck BW, Wright AF, Campbell H, Charteris DG: Pathogenesis of rhegmatogenous retinal detachment: predisposing anatomy
and cell biology. Retina 2010; 30: 1561–72.
2. Mitry D, Charteris DG, Fleck BW, Campbell H, Singh J: The epidemiology of rhegmatogenous retinal detachment: geographical variation
and clinical associations. Br J Ophthalmol 2010; 94: 678–84.
3. Mitry D, Singh J, Yorston D, Siddiqui MAR, Wright A, Fleck BW, et al.:
The predisposing pathology and clinical characteristics in the Scottish retinal detachment study. Ophthalmology 2011; 118: 1429–34.
4. Morgan IG, Ohno-Matsui K, Saw SM: Myopia. Lancet 2012; 379:
1739–48.
5. Feltgen N, Weiss C, Wolf S, Ottenberg D, Heimann H: Scleral buckling
versus primary vitrectomy in rhegmatogenous retinal detachment
study (SPR Study): recruitment list evaluation. Study report no. 2.
Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2007; 245: 803–9.
6. Mitry D, Chalmers J, Anderson K, Williams L, Fleck BW, Wright A, et
al.: Temporal trends in retinal detachment incidence in Scotland between 1987 and 2006. Br J Ophthalmol 2011; 95: 365–9.
7. Herrmann W, Helbig H, Heimann H: Pseudophakieablatio. Klin Monatsblätter Für Augenheilkd 2011; 228: 195–200.
8. Wolfram C, Pfeiffer N: Weißbuch zur Situation der ophthalmologith
schen Versorgung in Deutschland. 2012 ed. München 2012.
9. Hart NC, Jünemann AGM, Siemer J, Meurer B, Goecke TW, Schild
RL: Geburtsmodus bei präexistenten Augenerkrankungen. Z Für Geburtshilfe Neonatol 2007; 211: 139–41.
10. Etminan M, Forooghian F, Brophy JM, Bird ST, Maberley D: Oral
fluoroquinolones and the risk of retinal detachment. JAMA 2012;
307: 1414–9.
11. D’Amico DJ: Clinical practice. Primary retinal detachment. N Engl J
Med 2008; 359: 2346–54.
12. Feltgen N, Heimann H, Hoerauf H, Walter P, Hilgers RD, Heussen N:
Scleral buckling versus primary vitrectomy in rhegmatogenous retinal detachment study (SPR study): Risk assessment of anatomical
outcome. SPR study report no. 7. Acta Ophthalmol 2013; 91:
282–7.
13. Heimann H, Bartz-Schmidt KU, Bornfeld N, Weiss C, Hilgers RD, Foerster MH: Scleral buckling versus primary vitrectomy in rhegmatogenous retinal detachment: a prospective randomized multicenter
clinical study. Ophthalmology 2007; 114: 2142–54.
14. Hoerauf H, Heimann H, Hansen L, Laqua H: Skleraeindellende Ablatiochirurgie und pneumatische Retinopexie. Techniken, Indikationen
und Ergebnisse. Ophthalmologe 2008; 105: 7–18.
15. De la Rúa ER, Pastor JC, Fernández I, Sanabria MR, García-Arumí J,
Martínez-Castillo V, et al.: Non-complicated retinal detachment management: variations in 4 years. Retina 1 project; report 1. Br J
Ophthalmol 2008; 92: 523–5.
16. Pastor JC, Fernandez I, Rodriguez de la Rua E, Coco R, SanabriaRuiz Colmenares MR, Sanchez-Chicharro D, et al.: Surgical outcomes for primary rhegmatogenous retinal detachments in phakic
and pseudophakic patients: the Retina 1 Project-report 2. The British Journal of Ophthalmology 2008; 92: 378–82.
17. Haritoglou C, Brandlhuber U, Kampik A, Priglinger SG: Anatomic
success of scleral buckling for rhegmatogenous retinal detachment-a retrospective study of 524 cases. Int J Ophthalmol 2010;
224: 312–8.
Verbesserung der Ausgangslage
Oft kann durch strikte Lagerung des Patienten
auf die Seite des verursachenden Loches eine
Abflachung erreicht werden, wodurch der operative
Eingriff einfacher wird.
20
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 111 | Heft 1–2 | 6. Januar 2014
MEDIZIN
18. Framme C, Roider J, Hoerauf H, Laqua H: Komplikationen nach externer Netzhautchirurgie bei Pseudophakieablatio – Sind eindellende Operationsverfahren noch aktuell? Klin Monatsblätter Für Augenheilkd 2000; 216: 25–32.
19. Silvanus MT, Moldzio P, Bornfeld N, Peters J: Visual loss following
intraocular gas injection. Dtsch Arztebl Int 2008; 105(6):108–12.
20. Heimann H, Zou X, Jandeck C, Kellner U, Bechrakis NE, Kreusel KM,
et al.: Primary vitrectomy for rhegmatogenous retinal detachment:
an analysis of 512 cases. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2006;
244: 69–78.
21. Jalil A, Ho WO, Charles S, Dhawahir-Scala F, Patton N: Iatrogenic
retinal breaks in 20-G versus 23-G pars plana vitrectomy. Graefes
Arch Clin Exp Ophthalmol 2013; 251: 1463–7.
22. Heussen N, Hilgers RD, Heimann H, Collins L, Grisanti S: Scleral
buckling versus primary vitrectomy in rhegmatogenous retinal detachment study (SPR study): multiple-event analysis of risk factors
for reoperations. SPR Study report no. 4. Acta Ophthalmol (Copenh)
2011; 89: 622–8.
23. Byer NE: Subclinical retinal detachment resulting from asymptomatic retinal breaks: prognosis for progression and regression. Ophthalmology 2001; 108: 1499–503; discussion 1503–4.
24. Mitry D, Awan MA, Borooah S, Siddiqui MAR, Brogan K, Fleck BW,
et al.: Surgical outcome and risk stratification for primary retinal detachment repair: results from the Scottish Retinal Detachment
study. Br J Ophthalmol 2012; 96: 730–4.
25. Heimann H: Netzhautablösung: Therapeutisches Vorgehen. Augenheilkunde up2date 2012: 243–59
26. Arya AV, Emerson JW, Engelbert M, Hagedorn CL, Adelman RA: Surgical management of pseudophakic retinal detachments: a metaanalysis. Ophthalmology 2006; 113: 1724–33.
27. Ho JD, Liou SW, Tsai CY, Tsai RJF, Lin HC: Trends and outcomes of
treatment for primary rhegmatogenous retinal detachment: a
9-year nationwide population-based study. Eye Lond Engl 2009;
23: 669–75.
28. Ahmadieh H, Moradian S, Faghihi H, Parvaresh MM, Ghanbari H,
Mehryar M, et al.: Anatomic and visual outcomes of scleral buckling
versus primary vitrectomy in pseudophakic and aphakic retinal detachment: six-month follow-up results of a single operation-report
no. 1. Ophthalmology 2005; 112: 1421–9.
29. Brazitikos PD, Androudi S, Christen WG, Stangos NT: Primary pars
plana vitrectomy versus scleral buckle surgery for the treatment of
pseudophakic retinal detachment: a randomized clinical trial. Retina
2005; 25: 957–64.
30. Adelman RA, Parnes AJ, Ducournau D: Strategy for the Management of Uncomplicated Retinal Detachments: The European VitreoRetinal Society Retinal Detachment Study Report 1. Ophthalmology
2013; 120: 1804–8.
31. Sun Q, Sun T, Xu Y, Yang X-L, Xu X, Wang BS, et al.: Primary vitrectomy versus scleral buckling for the treatment of rhegmatogenous retinal detachment: a meta-analysis of randomized controlled
clinical trials. Curr Eye Res 2012; 37: 492–9.
32. Thelen U, Amler S, Osada N, Gerding H: Outcome of surgery after
macula-off retinal detachment – results from MUSTARD, one of the
largest databases on buckling surgery in Europe. Results from a
large German case series. Acta Ophthalmol 2012; 90: 481–6.
33. Kreissig I: View 1: Minimal segmental buckling without drainage. Br
J Ophthalmol 2003; 87: 782–4.
34. Heussen N, Feltgen N, Walter P, Hoerauf H, Hilgers RD, Heimann H:
Scleral buckling versus primary vitrectomy in rhegmatogenous retinal detachment study (SPR Study): predictive factors for functional
outcome. Study report no. 6. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol
2011; 249: 1129–36.
35. Heimann H, Hellmich M, Bornfeld N, Bartz-Schmidt KU, Hilgers RD,
Foerster MH: Scleral buckling versus primary vitrectomy in rhegmatogenous retinal detachment (SPR Study): design issues and implications. SPR Study report no. 1. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol
2001; 239: 567–74.
36. Azad RV, Chanana B, Sharma YR, Vohra R: Primary vitrectomy versus conventional retinal detachment surgery in phakic rhegmatogenous retinal detachment. Acta Ophthalmologica 2007; 85: 540–5.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 111 | Heft 1–2 | 6. Januar 2014
37. Koriyama M, Nishimura T, Matsubara T, Taomoto M, Takahashi K,
Matsumura M: Prospective study comparing the effectiveness of
scleral buckling to vitreous surgery for rhegmatogenous retinal detachment. Jpn J Ophthalmol 2007; 51: 360–7.
38. Sharma YR, Karunanithi S, Azad RV, Vohra R, Pal N, Singh DV, et al.:
Functional and anatomic outcome of scleral buckling versus primary vitrectomy in pseudophakic retinal detachment. Acta Ophthalmol
Scand 2005; 83: 293–7.
39. Diederen RMH, La Heij EC, Kessels AGH, Goezinne F, Liem ATA,
Hendrikse F: Scleral buckling surgery after macula-off retinal detachment: worse visual outcome after more than 6 days. Ophthalmology 2007; 114: 705–9.
40. Henrich PB, Priglinger S, Klaessen D, Kono-Kono JO, Maier M,
Schötzau A, et al.: Macula-off Ablatio retinae – eine Zeitfrage? Klin
Monatsblätter Für Augenheilkd 2009; 226: 289–93.
Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Nicolas Feltgen
Universitäts-Augenklinik
Robert-Koch-Straße 40
37075 Göttingen
[email protected]
Zitierweise
Feltgen N, Walter P: Rhegmatogenous retinal detachment—an
ophthalmologic emergency. Dtsch Arztebl Int 2014; 111(1–2): 12–22.
DOI: 10.3238/arztebl.2014.0012
@
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit0114
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
Weitere Informationen zu cme
Dieser Beitrag wurde von der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- und
Weiterbildung zertifiziert.
Die erworbenen Fortbildungspunkte können mit Hilfe der Einheitlichen Fortbildungsnummer (EFN) verwaltet werden.
Unter cme.aerzteblatt.de muss hierfür in der Rubrik „Persönliche Daten“ oder
nach der Registrierung die EFN in das entsprechende Feld eingegeben werden
und durch Bestätigen der Einverständniserklärung aktiviert werden.
Die 15-stellige EFN steht auf dem Fortbildungsausweis.
Wichtiger Hinweis
Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist ausschließlich über das Internet möglich: cme.aerzteblatt.de
Einsendeschluss ist der 30. 3. 2014
Einsendungen, die per Brief oder Fax erfolgen, können nicht berücksichtigt werden.
Die Bearbeitungszeiten der folgenden cme -Einheiten sind:
– „Diagnostik und Therapie der Zöliakie“ (Heft 49/2013) bis zum 9. 3. 2014
– „Das fiebernde Kind“ (Heft 45/2013) bis zum 9. 2. 2014
– „Akute Vergiftungen“ (Heft 41/2013) bis zum 12. 1. 2014
21
MEDIZIN
Bitte beantworten Sie folgende Fragen für die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung. Pro Frage
ist nur eine Antwort möglich. Bitte entscheiden Sie sich für die am ehesten zutreffende Antwort.
Frage Nr. 1
Frage Nr. 6
Wie häufig ist eine rissbedingte
Netzhautablösung in der Bevölkerung?
a) 1/1 000 000
b) 1/100 000
c) 1/10 000
d) 1/1000
e) 1/100
Welche Symptome können Hinweis auf eine
drohende Netzhautablösung sein?
a) Blitzen und Rußregen
b) Schmerzen
c) Schwindel
d) Doppelbilder
e) verzerrtes Sehen
Frage Nr. 2
Frage Nr. 7
In welchem Alter erleiden die Patienten
typischerweise eine rissbedingte Netzhautablösung?
a) 15–30 Jahre
b) 35–50 Jahre
c) 55–70 Jahre
d) 75–90 Jahre
e) 95–105 Jahre
Wie wird eine Netzhautablösung in der Regel diagnostiziert?
a) Computertomographie
b) hochauflösende Magnetresonanztomographie
c) Funduskopie
d) Röntgen-Übersicht Schädel
e) optische Kohärenztomographie
Frage Nr. 3
Welches ist die typische Therapie bei Vorliegen
einer rissbedingten Netzhautablösung?
a) Abwarten und Kontrolle
b) Kopfseitenlage und körperliche Ruhe
c) Bewegungstherapie und Lesen
d) Skleraeindellende Verfahren und/oder Glaskörperoperationen
e) systemische Gabe von Fluocinolonen
Frage Nr. 8
Wodurch entsteht eine rissbedingte
Netzhautablösung hauptsächlich?
a) Durch ein Glaukom (grüner Star)
b) Durch eine hintere Glaskörperabhebung
c) Durch eine Linsentrübung
d) Durch eine Hornhauttrübung
e) Durch eine Schwangerschaft
Frage Nr. 9
Frage Nr. 4
Welches ist der häufigste
ophthalmologische Risikofaktor?
a) Myopie
b) Herpes dendritica
c) Keratokonus
d) Iritis
e) retinale Durchblutungsstörung
Welche Maßnahme führt am ehesten dazu,
dass eine Netzhautablösung frühzeitig entdeckt wird?
a) monatliche augenärztliche Kontrolle
b) 3-monatliche augenärztliche Kontrolle
c) prophylaktische Laserung aller Netzhautdegenerationen
d) regelmäßiges Tragen von Sehhilfen (Brille, Kontaktlinse)
e) Information des Patienten über die Symptome einer Netzhautablösung
Frage Nr. 10
Frage Nr. 5
Welches ist der häufigste Risikofaktor,
wenn bereits ein Auge betroffen war?
a) Amyloidose
b) viraler Infekt
c) Herpes zoster
d) Fibromyalgia rheumatica
e) bekannte Netzhautablösung am anderen Auge
22
Wie groß ist das mittlere Sehvermögen nach rissbedingter Netzhautablösung
mit Makulabeteiligung (Angabe in üblichen Dezimalzahlen, wobei 1,0 die
durchschnittliche volle Sehschärfe darstellt)?
a) Blindheit bis 0,1
b) 0,1–0,2
c) 0,3–0,4
d) 0,6–0,8
e) 1,0
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 111 | Heft 1–2 | 6. Januar 2014
MEDIZIN
Rissbedingte Netzhautablösung –
ein ophthalmologischer Notfall
Nicolas Feltgen, Peter Walter
eLITERATUR
e1. Naumann G: Pathologie des Auges. 2nd ed. Berlin: Springer;
1997.
e2. Sebag J: Anatomy and pathology of the vitreo-retinal interface.
Eye (London, England) 1992; 6: 541–52.
e3. Sebag J: Age-related changes in human vitreous structure.
Graefe’s archive for clinical and experimental ophthalmology =
Albrecht von Graefes Archiv fur klinische und experimentelle
Ophthalmologie 1987; 225: 89–93.
e4. Sebag J: Ageing of the vitreous. Eye (London, England) 1987; 1:
254–62.
e5. Apple DJ, Naumann GO: Spezielle Pathologie der Retina. In:
Naumann GO, ed. Pathol Auges. 1st edition, Berlin, Heidelberg,
New York: Springer-Verlag 1980: 577–667.
e6. Coffee RE, Westfall AC, Davis GH, Mieler WF, Holz ER: Symptomatic posterior vitreous detachment and the incidence of delayed
retinal breaks: case series and meta-analysis. Am J Ophthalmol
2007; 144: 409–13.
e7. Van de Put MAJ, Hooymans JMM, Los LI, Dutch Rhegmatogenous
Retinal Detachment Study Group: The incidence of rhegmatogenous retinal detachment in The Netherlands. Ophthalmology.
2013; 120: 616–22.
e8. Haimann MH, Burton TC, Brown CK: Epidemiology of retinal detachment. Arch Ophthalmol 1982; 100: 289–92.
e9. Wong TY, Tielsch JM, Schein OD: Racial difference in the incidence of retinal detachment in Singapore. Arch Ophthalmol 1999;
117: 379–83.
e10. Polkinghorne PJ, Craig JP: Northern New Zealand Rhegmatogenous Retinal Detachment Study: epidemiology and risk factors.
Clin Experiment Ophthalmol 2004; 32: 159–63.
e11. Neuhann IM, Neuhann TF, Heimann H, Schmickler S, Gerl RH,
Foerster MH: Retinal detachment after phacoemulsification in
high myopia: analysis of 2356 cases. J Cataract Refract Surg
2008; 34: 1644–57.
e12. Schepens CL, Marden D: Data on the natural history of retinal
detachment. I. Age and sex relationships. Arch Ophthalmol 1961;
66: 631–42.
e13. Cambiaggi A: Myopia and retinal detachment: statistical study of
some of their relationships. Am J Ophthalmol 1964; 58: 642–50.
e14. Pan CW, Ramamurthy D, Saw S-M: Worldwide prevalence and
risk factors for myopia. J Ophthalmic Physiol Opt 2012; 32:
3–16.
e15. Sheu S-J, Ger L-P, Ho W-L: Late increased risk of retinal detachment after cataract extraction. Am J Ophthalmol 2010; 149:
113–9.
e16. Ducournau DH, Le Rouic JF: Is pseudophakic retinal detachment
a thing of the past in the phacoemulsification era? Ophthalmology
2004; 111: 1069–70.
e17. Saidkasimova S, Mitry D, Singh J, Yorston D, Charteris DG: Retinal
detachment in Scotland is associated with affluence. Br J Ophthalmol 2009; 93: 1591–4.
e18. Papamichael E, Aylward GW, Regan L: Obstetric opinions regarding the method of delivery in women that have had surgery for
retinal detachment. JRSM Short Reports 2011; 2: 24.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 111 | Heft 1–2 | 6. Januar 2014
e19. Han DP, Rychwalski PJ, Mieler WF, Abrams GW: Management of
complex retinal detachment with combined relaxing retinotomy
and intravitreal perfluoro-n-octane injection. Am J Ophthalmol
1994; 118: 24–32.
e20. Yoshida A, Ogasawara H, Jalkh AE, Sanders RJ, McMeel JW,
Schepens CL: Retinal detachment after cataract surgery. Surgical
results. Ophthalmology 1992; 99: 460–5.
e21. Zou H, Zhang X, Xu X, Liu H, Bai L, Xu X: Vision-related quality of
life and self-rated satisfaction outcomes of rhegmatogenous retinal detachment surgery: three-year prospective study. PlOS One
2011; 6: e28597.
e22. Quintyn JC, Benouaich X, Pagot-Mathis V, Mathis A: Retinal detachment, a condition little known to patients. Retina 2006; 26:
1077–8.
e23. Goezinne F, La Heij EC, Berendschot TTJM, et al.: Patient ignorance is the main reason for treatment delay in primary rhegmatogenous retinal detachment in the Netherlands. Eye Lond Engl
2009; 23: 1393–9.
e24. Gonin J: La pathogénie du décollement spontane de la rétine. Ann
Docul 1904; 82: 30.
e25. Gonin J: Le traitement du décollement rétinien. Bull Soc Franc
Ophtalmol 1920; 33: 1 (zitiert nach Freyler, 1982).
e26. Gonin J: Wie bringt man Netzhautrisse zum Verschluss? Ber Ophthalmol Ges Heidelb 1925; 46.
e27. Gonin J: Chirurgische Behandlung in Fällen von Netzhautablösung. Klin Mbl Augenheilk 1929; 83: 667.
e28. Brinkmann R, Koinzer S, Schlott K, et al.: Real-time temperature
determination during retinal photocoagulation on patients. J Biomed Opt 2012; 17: 061219.
e29. Schlott K, Koinzer S, Ptaszynski L, et al.: Automatic temperature
controlled retinal photocoagulation. J Biomed Opt 2012; 17:
061223.
e30. Barrie T: Debate overview. Repair of a primary rhegmatogenous
retinal detachment. Br J Ophthalmol 2003; 87: 790.
e31. McLeod D: Is it time to call time on the scleral buckle? Br J Ophthalmol 2004; 88: 1357–9.
e32. Day S, Grossman DS, Mruthyunjaya P, Sloan FA, Lee PP: One-year
outcomes after retinal detachment surgery among medicare beneficiaries. Am J Ophthalmol. 2010; 150: 338–45.
e33. Okamoto F, Yamane N, Okamoto C, Hiraoka T, Oshika T: Changes
in higher-order aberrations after scleral buckling surgery for rhegmatogenous retinal detachment. Ophthalmology 2008; 115:
1216–21.
e34. Smiddy WE, Loupe DN, Michels RG, Enger C, Glaser BM, deBustros S: Refractive changes after scleral buckling surgery. Arch
Ophthalmol 1989; 107: 1469–71.
e35. McMeel JW, Naegele DF, Pollalis S, Badrinath SS, Murphy PL:
Acute and subacute infections following scleral buckling operations. Ophthalmology 1978; 85: 341–9.
e36. Whitacre MM: Principles and applications of intraocular gas. Butterworth-Heinemann Ltd (Januar 1998); 1998.
e37. Gedde SJ: Management of glaucoma after retinal detachment
surgery. Curr Opin Ophthalmol 2002; 13: 103–9.
3
Punkte
cme
Teilnahme nur im
Internet möglich:
aerzteblatt.de/cme
12
MEDIZIN
e38. Chen JK, Khurana RN, Nguyen QD, Do DV: The incidence of
endophthalmitis following transconjunctival sutureless 25– vs
20-gauge vitrectomy. Eye Lond Engl 2009; 23: 780–4.
e39. Hu AYH, Bourges J-L, Shah SP, et al.: Endophthalmitis after pars
plana vitrectomy a 20– and 25-gauge comparison. Ophthalmology 2009; 116: 1360–5.
e40. Bahrani HM, Fazelat AA, Thomas M, et al.: Endophthalmitis in the
era of small gauge transconjunctival sutureless vitrectomy-meta
analysis and review of literature. Semin Ophthalmol 2010; 25:
275–82.
e41. Cha DM, Woo SJ, Park KH, Chung H: Intraoperative iatrogenic peripheral retinal break in 23-gauge transconjunctival sutureless vitrectomy versus 20-gauge conventional vitrectomy. Graefes Arch
Clin Exp Ophthalmol 2013; 251: 1469–74.
e42. Fu AD, McDonald HR, Eliott D, et al.: Complications of general
anesthesia using nitrous oxide in eyes with preexisting gas bubbles. Retina 2002; 22: 569–74.
e43. Hart RH, Vote BJ, Borthwick JH, McGeorge AJ, Worsley DR: Loss
of vision caused by expansion of intraocular perfluoropropane
(C(3)F(8)) gas during nitrous oxide anesthesia. Am J Ophthalmol
2002; 134: 761–3.
e44. Asaria RH, Kon CH, Bunce C, et al.: How to predict proliferative vitreoretinopathy: a prospective study. Ophthalmology 2001; 108:
1184–6.
e45. Asaria RHY, Charteris DG: Proliferative vitreoretinopathy: developments in pathogenesis and treatment. Compr Ophthalmol Update
2006; 7: 179–85.
e46. Pastor JC: Proliferative vitreoretinopathy: an overview. Surv Ophthalmol 1998; 43: 3–18.
e47. Byer NE: Long-term natural history of lattice degeneration
of the retina. Ophthalmology 1989; 96: 1396–401; discussion
1401–02.
13
e48. Wilkinson C: Interventions for asymptomatic retinal breaks and
lattice degeneration for preventing retinal detachment. Cochrane
Database Syst Rev 2001; 3.
e49. BVA: Leitlinie Nr.22 a Vorstufen einer rhegmatogenen Netzhautablösung bei Erwachsenen 2011.
e50. American Academy of Ophthalmology, Chew EY, Benson WE, Blodi
BA, et al.: Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration 2008.
e51. Ah-Fat FG, Sharma MC, Majid MA, McGalliard JN, Wong D:
Trends in vitreoretinal surgery at a tertiary referral centre: 1987 to
1996 [see comments]. Br J Ophthalmol 1999; 83: 396–8.
e52. Schwartz SG, Flynn HW: Primary retinal detachment: scleral
buckle or pars plana vitrectomy? Current opinion in ophthalmology 2006; 17: 245–50.
e53. Falkner-Radler CI, Myung JS, Moussa S, et al.: Trends in primary
retinal detachment surgery: results of a Bicenter study. Retina
Phila Pa 2011; 31: 928–36.
e54. Thelen U, Amler S, Osada N, Gerding H: Success rates of retinal
buckling surgery: relationship to refractive error and lens status:
results from a large German case series. Ophthalmology 2010;
117: 785–90.
e55. Schwartz SG, Flynn HW Jr, Mieler WF: Update on retinal detachment surgery. Curr Opin Ophthalmol 2013; 24: 255–61.
e56. Wykoff CC, Smiddy WE, Mathen T, Schwartz SG, Flynn HW, Shi W:
Fovea-sparing retinal detachments: time to surgery and visual
outcomes. Am J Ophthalmol 2010; 150: 205–10 e2.
e57. Ho SF, Fitt A, Frimpong-Ansah K, Benson MT: The management
of primary rhegmatogenous retinal detachment not involving the
fovea. Eye Lond Engl 2006; 20: 1049–53.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 111 | Heft 1–2 | 6. Januar 2014