Deutsche AIDS-Hilfe eV - FH-Kiel

Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
Präventionsmethoden
Alumni-Sommerschule HIV/AIDS
Fachhochschule Kiel
Armin Schafberger, MPH
Referent für Medizin und Gesundheitspolitik
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
Bisher
• A
• B
• C
2
Abstinence
Be Faithful (Treue)
Condome
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
Präventionspipeline
3
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
A
B
C
D
E
F
G
H
I
...
Antiretrovirale Therapie
Beschneidung
Condome
Diaphragma
Expositions-Prophylaxe (PREP)
Frauen-kontrollierte Mikrobizide
Genitale Infektionen (STD)
HSV2-suppressive Behandlung
Impfung / Immuntherapie
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
Präventionspipeline
4
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
A
B
C
D
E
F
G
H
I
...
Antiretrovirale Therapie
Beschneidung
Condome
Diaphragma
Expositions-Prophylaxe (PREP)
Frauen-kontrollierte Mikrobizide
Genitale Infektionen (STD)
HSV2-suppressive Behandlung
Impfung / Immuntherapie
Antiretrovirale
Therapie
Viruslast unter der
Nachweisgrenze
Viruslast-Messung: im Blut
Entscheidend für die sexuelle
Übertragung: Viruslast in
genitalen/rektalen Sekreten und
Schleimhäuten
Proportionsstudie nach Vitruv. Leonardo da
Vinci, 1492
5
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Antiretrovirale
Therapie
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
HIV-in Plasma, Rektum und Sperma
Unterschiedliche Konzentrationen.
VL in Rektalflüssigkeit am höchsten
VL sinkt in allen Kompartimenten
nach HAART
VL auch bei HAART unterschiedlich
Higher Concentration of HIV RNA in
Rectal Mucosa Secretions than
in Blood and Seminal Plasma,
among MSM, Independent of
Antiretroviral Therapy.
6
Zuckerman R et al. JID, 2004, 190,
1. July
Antiretrovirale
Therapie
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
HIV-Medikamente im Genitaltrakt
Medikamentenkonzentrationen
im Genitaltrakt bei
Männern und Frauen im
Vergleich zur Blut-PlasmaKonzentration
Narrative Interview:
Antiretroviral Therapy to
prevent sexual transmission
of HIV Cohen M et al., Annals
of Internal Medicine, 2007,
146, 591-601
7
Antiretrovirale
Therapie
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
Freie Viren und infizierte Zellen
Was trägt mehr zur
Transmission bei:
freie Viren oder
infizierte Zellen?
Abbildung aus: Lancet,
Vol 369, März 2007
8
Antiretrovirale
Therapie
STD-Phasen
Viruslast (Sperma) am
höchsten zu Beginn der
Infektion und während STD
Amplified HIV Transmission and New
Approaches to HIV Prevention
Cohen M et Pilcher C. Editorial Commentary,
JID, 2005: 191 (1 May)
9
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
Antiretrovirale
Therapie
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
Zusammenfassung: 4 Probleme
1. Viruslast in Blut und Genitalen Sekreten / Schleimhäuten
2. Medikamentenkonzentrationen in Blut und Genitalen
Sekreten / Schleimhäuten
3. Freie Viren (Viruslast) oder infizierte Zellen
bedeutsamer?
4. STD: Anstieg der Viruslast und der infizierten Zellen im
Genitaltrakt
10
Antiretrovirale
Therapie
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
Was wirklich zählt…
Viruslast?
Sperma?
Darmschleimhaut?
STD?
Moral?
Medikamentenkonzentration?
Entscheidend ist :
wie viele Infektionen gibt es?
11
Antiretrovirale
Therapie
Rakai, Uganda
174 heterosexuelle Paare,
serodiskordant
38 HIV-Infektionen
Keine ART (!!!)
Risikofaktoren: hohe VL und STD
Probability of HIV-Transmission
per coital act in monogamous
heterosex discord couples in
Rakai, Uganda Gray R et al.,
12
The Lancet, 357, April 14, 2001
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
Antiretrovirale
Therapie
Rakai, Uganda
Risiko per coital act
Risiko 23 mal höher bei
VL > 38.500 im Vergleich
zu
VL < 1.700
Probability of HIV-Transmission
per coital act in monogamous
heterosex discord couples in
Rakai, Uganda Gray R et al.,
13
The Lancet, 357, April 14, 2001
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
Antiretrovirale
Therapie
Rakai, Uganda
415 heterosexuelle Paare,
serodiskordant
90 HIV- Infektionen
Keine Infektion bei VL < 1500 /ml
(51 Paare)
Pro Log-Stufe (VL) 2,45-fach
höheres Risiko
Viral load and heterosexuell
transmission of HIV1 Quinn T et
al., NEJM, Vol 342, 13. March 30,
14
2000
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
Antiretrovirale
Therapie
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
Infizierte /
Analysierte
Spanien
Heterosexuelle 393 diskordante
Keine HAART
27 / 313
Mono- oder Bitherapie
2 / 20
HAART
0 / 60
Paare, 1991 – 2003
Weniger HIV-Infektionen
(gemessen wird Prävalenz!!) je
besser Partner behandelt wird
12
10
10.3%
8
6
Effectiveness of HAART in reducing
4
heterosexual transmission of
2
HIV Castilla J et al., JAIDS, Vol 40,
No 1, Sept 1, 2005
15
6.8%
P = 0.006
pre-HAART
vs late-HAART
1.9%
0
pre (1991-5)
early (1996-8)
late (1999- 2003)
Antiretrovirale
Therapie
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
Taiwan
HAART
Weniger starker Anstieg der
neuen HIV-Diagnosen nach
Einführung der HAART
(freier Zugang)
Fang CT, Hsu HM, Twu SJ, Chen
MY, Chang YY, Hwang JS, et
al. Decreased HIV transmission
after a policy of providing free
access to highly active antiretroviral therapy in Taiwan. J
16
Infect Dis. 2004;190:879-85
Antiretrovirale
Therapie
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
British Columbia (Can)
25
Syphilis-Fälle steigen an
HIV-Infektionen bleiben stabil 20
HIV
Syphilis
15
Ein Effekt der HAART??
10
Re-evaluating the costeffectiveness of HAART
Julio Montaner, Toronto 2006,
Daten nach M REKART, BCCDC, 2006
17
5
0
19 19 19 19 19 19 19 19 19 20 20 20 20 20
91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04
Antiretrovirale
Therapie
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
Gibt es noch Infektionen?
„Bislang ist kein Fall einer Infektion weltweit nachgewiesen worden!“
1.
Es gibt keine Studie, die das untersucht
2.
Solche Untersuchungen sind strafrechtlich relevant für
Indexperson
3.
In Frankfurt nun ein Fall (mit genotypischem Virusnachweis)
nachgewiesen. Wird bald publiziert
18
Antiretrovirale
Therapie
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
Was fehlt? Inverventionsstudie
HPTN 52
1750 serodiskordante Paare (Hetero)
Randomisiert
Effekt von HAART auf die Transmission
Thailand, Zimbabwe, Indien, Malawi,
Brasilien, USA
Ergebnisse 2010 – 2012?
1750
+/-
HIV Prevention Trial Network
HPTN 52
http://www.hptn.org/research_studies/
19
HPTN052.asp
ART sofort
CD 300 –
500/mm3
ART später
ab CD
200/mm3
?
+/+
?
+/+
Antiretrovirale
Therapie
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
…..und viele Fragen offen….
Viele Hinweise, keine Beweise
Erfolgreiche HAART senkt Infektiosität erheblich
Wir wissen nicht, ob sich das HIV-Übertragungsrisiko bei
Sex mit nicht nachweisbarer Viruslast (Blut-Plasma) im
Safer-Sex-Bereich bewegt
Unterscheidung wahrscheinlich wichtig (Promiskuität oder
feste Partnerschaft? Vaginal- oder Analverkehr?)
20
Antiretrovirale
Therapie
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
License to Love
Schweiz, München
Heterosexuelle diskordante Paare mit Kinderwunsch
Hintergrund
21
•
Ergebnisse der künstlichen Befruchtung schlecht und teuer
•
HIV-RNA in Sperma nur selten nachweisbar (4/72)
•
Viele Frauen in der Schweizer Kohorte werden auf natürlichem Wege schwanger
Antiretrovirale
Therapie
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
HIV-RNA im Sperma und Transmissionsrisiko
Viral burden in genital secretions
determines male-to-female
sexual transmission of HIV1: a probabilistic empiric
model
Chakraborty et al. AIDS 2001,
Mar 30 15: 621-627
22
Antiretrovirale
Therapie
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
Spermaaufbereitung und Viruslast
VL im Sperma
• 68 Patienten unter
der
Nachweisgrenze
• 4 Patienten VL im
niedrigen Bereich
23
Antiretrovirale
Therapie
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
License to Love
Voraussetzung
• Mann (HIV-pos) stabil seit mind. 3 Monaten unter der
Nachweisgrenze
• Monogame Parnerschaft
• Check auf STD, ggf. Behandlung
24
Antiretrovirale
Therapie
License to Love
Durchführung
• VL unter
Nachweisgrenze
• Safer Sex
• Zum Eisprung an 2
Tagen morgens PREP für
die Frau (Tenofovir)
• Am Abend des 2. Tages
Sex ohne Kondom
25
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Ovulation
Effektive Therapie (VL unter NWG)
Kondome
Kondome
PREP
Antiretrovirale
Therapie
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
License to Love
Begründung
• Risiko bei VL unter der Nachweisgrenze ist für heterosexuelle (!)
monogame (!) Paare mit gesichertem (!) Nachweis für VL unter
der Nachweisgrenze vernachlässigbar gering.
• Einsatz der PREP (laut Prof. Vernazza) als reine
Vorsichtsmaßnahme („Sitzgurt anlegen im Flugzeug“)
26
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
Präventionspipeline
27
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
A
B
C
D
E
F
G
H
I
...
Antiretrovirale Therapie
Beschneidung
Condome
Diaphragma
Expositions-Prophylaxe (PREP)
Frauen-kontrollierte Mikrobizide
Genitale Infektionen (STD)
HSV2-suppressive Behandlung
Impfung / Immuntherapie
Beschneidung
5000 Jahre altes Verfahren
1986 erste Hinweise auf
Wirksamkeit
Beschneidung im
Erwachsenenalter?
28
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Beschneidung
Querschnittsstudien: HIV-Prävalenz und
Beschneidung in Asien
3
Prävalenz der
Prävalenz der
Beschneidung > 80%
Beschneidung < 20%
2,6
HIV-Prävalenz in %
2,5
2
1,5
1,5
1,2
1
0,91
0,6
0,5
0,3
0
0
Bangladesch
Pakistan
0,1
0,1
0,1
Philippinen
Indonesien
China
0
29
Quinn, CROI 2006 nach Daten aus 2004
Vietnam
PNG
Indien
Burma
Thailand
Kambodscha
Beschneidung
Eintrittspforten für HIV
• Frenulum (Bändchen)
• Innere Vorhaut
McCoombe SG and Short RV
Potential HIV-1 target cells in the human
penis. AIDS 2006, 20:1491-1495
30
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Beschneidung
Beschneidung
später
1500
20+
1500
49+
3000
4-6 Wochen Abstinenz
Beschneidung
sofort
4-6 Wochen Abstinenz
Interventionsstudien
Beratung und Tests (HIV und STD), Kondome
31
Beschneidung
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Interventionsstudien Beschneidung
32
Ort
Studienende
Südafrika
2005
Kenia
2006
Uganda
Dezember
Uganda
HIV (+) Männer
03 / 2007
gestoppt HIV (-) Partnerinnen
Probanden
Alter
in J
18-24
HIV (-) Männer
n
3.274
2.784
15-49
4996
780
4.035
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
Beschneidung
Interventionsstudien Beschneidung
Schutzeffekt
ITT in %
Schutzeffekt
AT in %
(intend-to-treat)
(as treated)
Südafrika
60
76
Kenia
53
60
Uganda
51
55-60
Ort
WHO
60%
33
Beschneidung
Kenia: Beratung wirkt
Beschneidungsgruppe
und Kontrollgruppe
senken Risiko
dauerhaft.
Bailey R et al.
Male Circumcision for HIV
Prevention in young men in
Kisumu, Kenya: a randomised
controlled trial. The Lancet, Vol
369 February 24, 2007
34
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
Beschneidung
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
März 2007: WHO empfiehlt Beschneidung
WHO: „Beschneidung von Männern sollte Teil einer
umfassenden HIV-Präventionsstrategie sein“
• Testberatung und Test
• Behandlung von STD
• Beratung/Information zu Safer Sex
• Verfügbarkeit von Kondomen
„Beratung beschnittener Männer und Partnerinnen wichtig,
damit sie nicht ein falsches Gefühl der Sicherheit
entwickeln und ungeschützt Sex praktizieren.“
35
Beschneidung
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
März 2007: WHO empfiehlt Beschneidung
WHO: „Beschneidung vor allem dort, wo
heterosexuelle Transmission hoch und
Beschneidungsrate gering“
• Heteros mit hohem Risiko
36
Beschneidung
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
Offene Fragen (1)
Steigt das Risikoverhalten der Männer?
Mehr Partnerinnen?
Weniger Safer Sex?
37
Beschneidung
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
Offene Fragen (2)
Was ist mit den Frauen?
Schwächt man die Schwachen (Frauen) wenn man
die Starken (Männer) stärkt?
Oder profitieren die Frauen indirekt von weniger
HIV-positiven Männern?
38
Beschneidung
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
Offene Fragen (3)
Kulturelle und ideologische Barrieren
In Europa keine „Kultur“ der Beschneidung.
Emotionalisierte Debatte:
Befürworter („Geruch von Smegma“ versus Gegner
(„Verstümmelung“)
39
Beschneidung
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
Zukunft: Kombinationsprävention ???
Beschneidung
Kondome
Compliance hoch
100%
Schutzeffekt hoch
80-95(?)%
Schutzeffekt niedrig
60%
Compliance niedrig
In Zukunft weitere Kombinationspartner: Viruslast? PREP?
Mikrobizide? Diaphragma?
40
Beschneidung
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
Was ist mit MSM (Men who have Sex with Men)??
Reduziert die Beschneidung das HIV-Risiko???
• für ausschließlich insertive („aktive“) MSM
• für überwiegend insertive („aktive“) MSM
• für rezeptive („passive“) MSM (weniger
Schleimhautkontakt mit der Rektalschleimhaut bei
gleichem Risiko durch Sperma)
Bislang kaum Studien. Keine Interventionsstudie!
41
Beschneidung
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
MSM: Kohortenstudie USA
Kohortenstudie 1995-1997. 3257 MSM aus 6 US-Städten.
Publikation 2005
Höheres Risiko für Unbeschnittene?
Aber: andere Faktoren (Risikoverhalten, Poppers) stärker
Ergebnis kein Beweis, höchstens Hinweis, weiter zu forschen
Buchbinder S et al.
Sexual Risk, Nitrite Inhalant Use, and
lack of circumcision associated with
HIV seroconversion in MSM in the
42
US. JAIDS, 2005; 39: 82-89
Beschneidung
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
MSM: Kohortenstudie Australien
Ca. 1500 HIV-negative MSM
Jährliche ausführliche Interviews zu Sexualverhalten
STI- und HIV-Tests
Beschneidungsstatus: 2/3 sind beschnitten
Follow-up (Median): 3 Jahre
Templeton et al.
IAS Conference 2007, Sydney
43
Beschneidung
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
MSM: Kohortenstudie Australien
Ergebnis:
49 Serokonversionen
davon
13 in der Gruppe der Nicht-Beschnittenen
(n=488)
29 in der Gruppe der Beschnittenen
(n=938)
Templeton et al.
IAS Conference 2007, Sydney
44
Beschneidung
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
MSM: Kohortenstudie Australien
Ergebnis 2:
•HIV: KEIN Unterschied zwischen Beschnittenen und NichtBeschnittenen
•Bei Tripper im Rektum erhöht sich Risiko für HIV um das 7,5-fache
(unabhängig von Beschneidung)
•Bei Feigwarzen erhöht sich Risiko für HIV um das 3-fache
(unabhängig von Beschneidung)
Templeton et al.
IAS Conference 2007, Sydney
45
Beschneidung
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
MSM: Kohortenstudie Australien
Ergebnis 3:
Nur Vergleich von MSM, die keinen ungeschützten rezeptiven
Analverkehr hatten, sondern nur ungeschützten insertiven
Analverkehr (und Oralverkehr):
AUCH KEIN Unterschied zwischen Beschnittenen und NichtBeschnittenen
FAZIT: Beschneidung bringt bei MSM nichts !!
Templeton et al.
IAS Conference 2007, Sydney
46
Beschneidung
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
MSM: Studie in den Anden (Peru/Equador)
konzentrierte Epidemie (MSM)
Steigende Infektionszahlen trotz Präventionsmaßnahmen
Daher „Vorstudie“ um zu prüfen, ob Interventionsstudie
möglich
Guanira et al.
IAS Conference 2007, Sydney
47
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
Beschneidung
MSM: Studie in den Anden (Peru/Equador)
Lima
Arequipa
Ica
Guayaquil
Ort
Gesamt
(Peru)
(Peru)
(Peru)
(Equador)
ausschließlich insertiv
30
58
49
33
40
hauptsächlich insertiv
12
8
4
7
8
50 % insertiv
22
12
12
29
20
hauptsächlich rezeptiv
18
7
9
8
11
ausschließlich rezeptiv
19
16
27
24
21
N = 2048, Altersdurchschnitt 26 J, Angaben in %
Guanira et al.
IAS Conference 2007, Sydney
48
Fast 50 % sind v.a. insertiv !
Beschneidung
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
MSM: Studie in den Anden (Peru/Equador)
Bislang niedrige
Beschneidungsrate – im
Unterschied zu
USA und
Australien!
Guanira et al.
IAS Conference 2007, Sydney
49
Beschneidung
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
MSM: Studie in den Anden (Peru/Equador)
Hohe Raten an STI
und HIV
Frühe Syphilis
Keine Assoziation
zwischen HIVInfektion und
Beschneidungsstatus.
HIV-Prävalenz
Aber: geringe Power,
da nur wenige
Beschnittene
Guanira et al.
IAS Conference 2007, Sydney
50
HIV-Inzidenz
Beschneidung
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
MSM: Studie in den Anden (Peru/Equador)
Fazit:
Beschneidungsstudie mit MSM machbar in den Anden
Andere Ausgangssituation als in Australien (mehr „insertiv“)
Interventionsstudie in den Anden wird voraussichtlich starten
(Dauer ca. 2 Jahre)
Guanira et al.
IAS Conference 2007, Sydney
51
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
Präventionspipeline
52
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
A
B
C
D
E
F
G
H
I
...
Antiretrovirale Therapie
Beschneidung
Condome
Diaphragma
Expositions-Prophylaxe (PREP)
Frauen-kontrollierte Mikrobizide
Genitale Infektionen (STD)
HSV2-suppressive Behandlung
Impfung / Immuntherapie
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
Prävention
Evidenz von Condomen und anderen
Präventionsmaßnahmen
Kondome
RCT
Beschnei
Dia-
-dung
phragma
3
1
Metaanalyse
Cochrane
1
Kohorten- u.
Viele
Viele
Schutzeffekt
80-95(?)%
60%
Evidenz
sehr gut
sehr gut
Viruslast
PREP
1 RCT
RCTs
läuft
laufen
einige
Querschnitt.
53
-- (ß)
?
bald gut
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
Präventionspipeline
54
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
A
B
C
D
E
F
G
H
I
...
Antiretrovirale Therapie
Beschneidung
Condome
Diaphragma
Expositions-Prophylaxe (PREP)
Frauen-kontrollierte Mikrobizide
Genitale Infektionen (STD)
HSV2-suppressive Behandlung
Impfung / Immuntherapie
Diaphragma
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
Gebärmutterhals (Zervix)
empfindlicher
• gegenüber STDs als Scheidenwand
• gegenüber mechanischer Irritation (z.B.
Geschlechtsverkehr)
• Bei jungen Frauen „Ektopie“ der
empfindlicheren Gebärmutterschleimhaut.
Dadurch höheres Risiko?
Schutz durch Diaphragma + Gel?
55
Diaphragma
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MIRA-Studie
UCSF + Gates-Foundation
>5000 Frauen in Südafrika und Zimbabwe
3 Jahre Beobachtungszeit
erwartete HIV-Inzidenz: 4%
HIV-Prävalenz: 32%
56
Nancy S. Padian, IAS Conference 2007, Sydney
Diaphragma
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
MIRA-Studie
57
Diaphragma-Gruppe
Kontroll-Gruppe
Kondome
+
Beratung (jedes Quartal)
+
HIV-Test
+
STD-Behandlung
+
Diaphragma /
+Feuchtigkeits-Gel
Kondome
+
Beratung (jedes Quartal)
+
HIV-Test
+
STD-Behandlung
Nancy S. Padian, IAS Conference 2007, Sydney
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Diaphragma
Ergebnis 1
Diaphragma
bietet in dieser Studie
-zusätzlich zum „Präventionspaket“
(Kondom, intensive Beratung, HIV-Test und STIBehandlung)keinen
zusätzlichen Schutz vor HIV
Padian, N. et. Al.:
Diaphragma and lubricant gel for prevention
of HIV acquisition in southern African
women: a randomised controlled trail,
www.thelancet.com Published online July
13, 2007
58
Diaphragma
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
Ergebnis 2
Kondomgebrauch beim
letzten Sex:
Niedrigerer
Kondomgebrauch in
Diaphragma-Gruppe !
Kontrollgruppe (Kondom)
Interventionsgruppe
(Diaphragma + Kondom)
59
Padian, N. et. Al.:
IAS-Conference, Sydney, Australia, 2007
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Diaphragma
Ergebnis 3
Compliance
Kontrollgruppe
(Kondom)
Interventionsgruppe
(Diaphragma-Kondom)
60
85 % Kondomgebrauch
70 % Diaphragmagebrauch
50 % Kondomgebrauch
Padian, N. et. Al.:
IAS-Conference, Sydney, Australia, 2007
Diaphragma
Weiterhin offene Fragen
• Ist das Diaphragma besser
als nichts?
• Sind andere
Barriereverfahren besser?
• Ist der Gebärmutterhals die
gegen HIV empfindlichste
Stelle bei der Frau?
61
• Wäre das Diaphragma
wirkungsvoller in
Kombination mit einem
Mikrobizid?
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
Präventionspipeline
62
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
A
B
C
D
E
F
G
H
I
...
Antiretrovirale Therapie
Beschneidung
Condome
Diaphragma
Expositions-Prophylaxe (PREP)
Frauen-kontrollierte Mikrobizide
Genitale Infektionen (STD)
HSV2-suppressive Behandlung
Impfung / Immuntherapie
ExpositionsProphylaxe (PREP)
PREP
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
= Pre-Exposure-Prophylaxis
Eigentlich: Dauerprophylaxe
1 x täglich Einnahme von
Tenofovir (TDF)
oder
63
Tenofovir (TDF) + Emtricitabine (FTC)
ExpositionsProphylaxe (PREP)
Ort
Population
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
Medikament
Zwischenanalyse
Abschluss
Interventionsstudien, laufend
Thailand
Botswana
Peru/Ecuador
2000
IVD
TDF
Frühjahr 2008
Sommer 2009
1200 Hetero
TDF / FTC
~2009
1400
TDF / FTC
~ 2010
MSM
Interventionsstudien in Planung
Ost-/Südafrika
Frauen
TDF / FTC
Kenia/Uganda
disk. het. Paare
TDF / FTC
Studien zu Sicherheit, laufend
USA
400
MSM
TDF
~ 2008
Studien zu Sicherheit erfolgreich beendet
Westafrika
64
Frauen
http://www.prepwatch.org
TDF
2006
ExpositionsDeutsche AIDS-Hilfe e.V.
Prophylaxe (PREP)
Warum gerade TDF und FTC??
Einmal tägliche Einnahme, wenig Nebenwirkungen
Lange intrazelluläre Halbwertszeit (s.u.)
65
ExpositionsProphylaxe (PREP)
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
Warum gerade TDF und FTC??
Konzentration von HIV-Medikamenten
im männlichen Genitaltrakt im
Vergleich zum Serum
TDF 500%
TDF 400%
FTC 600%
Konzentration von HIV-Medikamenten im
weiblichen Genitaltrakt im Vergleich
zum Serum
66
Cohen, Kashuba 2007
ExpositionsProphylaxe (PREP)
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
Was wird, wenn die PrEP kommt?
• Vorteile:
• Medikamente bereits zugelassen: off-label auf Privatrezept
möglich
• Methode für Frauen UND Männer
• Unabhängig vom Zeitpunkt der Exposition
Wirkt eventuell bei verschiedenen Expositionen (vaginal, anal,
IVD)
• Absetzen in Zeiten geringen Risikos möglich
67
ExpositionsProphylaxe (PREP)
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
Was wird, wenn die PrEP kommt?
• Nachteile und offene Fragen:
• Resistenzentwicklung bei Infektion trotz PrEP
• „Druck“ auf Sexarbeiter/innen („da gibt es doch die Pille“)
• Langzeitnebenwirkungen
• Hoher Preis: 480 €/Monat für TDF 770 €/Monat für TDF/FTC
• Tägliche Einnahme für ein Risiko 1/Woche oder 1/Monat bei
unklaren Langzeitnebenwirkungen
68
ExpositionsProphylaxe (PREP)
Zukunftsaussichten ???
69
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
Präventionspipeline
70
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
A
B
C
D
E
F
G
H
I
...
Antiretrovirale Therapie
Beschneidung
Condome
Diaphragma
Expositions-Prophylaxe (PREP)
Frauen-kontrollierte Mikrobizide
Genitale Infektionen (STD)
HSV2-suppressive Behandlung
Impfung / Immuntherapie
Mikrobizide
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Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
Mikrobizide
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
1. Generation Mikrobizide
Cremes und Gels
Vorteil:
•billig
•Von Frauen kontrollierte HIV-Barriere
Nachteil:
•Müssen vor jedem Sexualverkehr zeitnah eingebracht
werden (geht nicht bei sexueller Gewalt)
72
Mikrobizide
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
Cellulose-Sulfat-Mikrobizid-Studie abgebrochen
2500 Frauen in Benin, Indien, Uganda, Südafrika
Mikrobizid auch kontrazeptiv wirksam
Studie untersuchte Wirkung auf:
HIV-Transmission
Chlamydien- und Gonokokken-Transmission
73
Lut van Damme
IAS-Conference, Sydney, Australia, 2007
Mikrobizide
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
Cellulose-Sulfat-Mikrobizid-Studie abgebrochen
Mehr als doppelt so viele
Infektionen in der
Mikrobizid-Gruppe wie in
der Kontrollgruppe!
Daraufhin auch Cellulose-Sulfat-Studie in Nigeria (FHI = Female Health International)
aus Sicherheitsgründen abgebrochen
74
Lut van Damme
IAS-Conference, Sydney, Australia, 2007
Mikrobizide
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
Cellulose-Sulfat-Mikrobizid-Studie abgebrochen
• Hat Mikrobizid die Aufnahme von HIV in die Zielzellen
gefördert?
• Klinisch nicht sichtbare Entzündungsprozesse oder eine
Immunschwäche in der Schleimhaut durch
Daueranwendung von Mikrobizid??
• Scheidenflora gestört?
75
Mikrobizide
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
2. Generation Mikrobizide
Enthalten antiretrovirale
Medikamente
Vorteile:
Als Vaginalring dauerhafte Abgabe über 13 Monate. Kein Complianceproblem.
Nachteile: Teurer (Medikamente)
Resistenzen? Aufnahme in die Blutbahn?
76
Rektale Mikrobizide
77
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
Rektale Mikrobizide
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
Kumulierte Häufigkeit von Analverkehr (AI)
bei heterosexuellen Frauen in Südamerika und Afrika
Ian McGowan
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Rektale Mikrobizide
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
Rektum (Enddarm)- Scheide / Vorhaut
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Rektale Mikrobizide
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
Schädigung der Rektalen Schleimhaut ist ein zentrales
Problem bei Mikrobiziden. Beispiel: Nonoxynol-9
Vorher
(ohne N-9)
nach 15
min
nach 15
min
nach 2
Stunden
nach 2
Stunden
80
nach 8
Stunden
Schnelle
Schädigung
schon nach 15
Minuten
Rückbildung
nach 8
Stunden
Übertragungsrisiko pro Exposition in %
Übertragungsrisiko
81
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
100
90
90-100% Bluttransfusion (eine Einheit)
Bereich
1-100%
Übertragungsrisiko
80
70
60
50
40
30
20-30% Mutter-Kind-Übertragung
20
10
<1%
Sex und Needle Sharing
UK Guideline for
the use of PEP
for HIV following
sexual exposure
Fisher M et al., Int
J of STD & AIDS.
2006 17:81-92
Übertragungsrisiko pro Exposition in %
Übertragungsrisiko
82
0,67 %
Unsafe Use
0,8 %
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
0,3%
(1/330)
0,3 %
Nadelstich
im Beruf
DurchSchnitt
0,1–3%
0,2%
(1/500)
Anal
rezeptiv
Generelles Risiko
ohne
Berücksichtigung
der VL...
0,1–0,2%
Vaginal
rezeptiv
UK Guideline for
the use of PEP
for HIV following
sexual exposure
Fisher M et al., Int
J of STD & AIDS.
2006 17:81-92
0,1%
(1/1000)
0,05%
(1/2000)
0,06 %
anal
Insertiv
0,03 –
0,09 %
Vaginal
insertiv
Bereich
0- ca. 1%
Übertragungsrisiko
0 – 0,04 %
Oral
rezeptiv