Diarrhoe im Alter_St Gallen_Juni 2016x
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Diarrhoe im Alter Prim. Dr. Andreas Kirchgatterer, MSc Abteilung für Innere Medizin V Schwerpunkt Akutgeriatrie und Remobilisation Innere Medizin V, Standort Grieskirchen, 130 B. • Akutgeriatrie & Remob., 44 Betten, 2 Stationen • Remobilisation & Nachsorge, 20 Betten, 1 Station • Innere Medizin, 66 Betten, 2 Stationen – Gesamtes Spektrum der Inneren Medizin – Besondere Schwerpunkte: Gastroenterologie, Diabetes • 7 Oberärzte, 7 Assistenzärzte • 4 Sekundarärzte, 2 Turnusärzte www.klinikum-wegr.at Folie 2 Diarrhoe: allgemeines • Mehr als drei flüssige Stühle pro Tag • Ausschluss Stuhlinkontinenz • Akut (< 2 Wochen) oder chronisch (> 4 Wochen) • Mehr Komplikationen bei älteren Patienten – – – – Gefahr der Exsikkose bei reduziertem Durstgefühl Elektrolytstörungen Auslösung eines Delirs Orthostase, Sturz, Fraktur Trinh et al., Clinics Geriatric Med 2007 Diarrhoe im Alter: Themenübersicht • 2 Fallberichte • Syndrom der bakteriellen Fehlbesiedlung • Ischämische Kolitis • Chronisch entzündliche Darmerkrankung • Norovirus-Infektion • Clostridium difficile • Mikroskopische Kolitis Fallbericht 1: 78-jährige Patientin • Aufnahme wegen Übelkeit und Kollaps bei ausgeprägter Diarrhoe • Leuko 7,1 G/l; Hämoglobin 11,5 g/dl • CRP 1,2 mg/dl • BUN 65 mg/dl, Kreatinin 8,1 mg/d • Stuhlkulturen neg. • Sono: kein Hinweis f. postrenales Nierenversagen Folie 5 Fallbericht 2: 90-jähriger Patient • Vorgeschichte: • koronare Mehrgefäßerkrankung, reduzierte LVF • chronisches Vorhofflimmern • Dezember 2011: akutes Abdomen • schlechter AZ, Obstipation und Erbrechen • klinische Verdachtsdiagnosen: • Mesenterialembolie • nicht okklusive Mesenterialischämie • Ileus Fallbericht 2: 90-jähriger Patient • Labor: Leukozytose (38 G/l), akutes Nierenversagen • Abdomen-leer-Röntgen: Subileus • Abdomensonographie: Wandverdickung von Ascendens u. Transversum, Dünndarm mit Pendelperistaltik • nach abführenden Maßnahmen: Durchfälle • Nahrungskarenz • Piperacillin / Tazobactam, Vancomycin (V.a. C. diff.) • parenterale Flüssigkeit, langsamer Kostaufbau Diarrhoe im Alter: Themenübersicht • 2 Fallberichte • Syndrom der bakteriellen Fehlbesiedlung • Ischämische Kolitis • Chronisch entzündliche Darmerkrankung • Norovirus-Infektion • Clostridium difficile • Mikroskopische Kolitis Syndrom der bakteriellen Fehlbesiedlung SIBO = small intestinal bacterial overgrowth • Definiton – Erhöhte Zahl an Bakterien im Dünndarm – Fehlbesiedlung durch Kolon- od. orale Flora • Prädisponierende Faktoren – Langfristiger PPI-Gebrauch – Gastrektomie, Ileozökalresektion – IgA-Mangel, Diabetes, Chronische Pankreatitis Grace et al., Aliment Pharmacol Ther 2013 Syndrom der bakteriellen Fehlbesiedlung • Symptome durch Vergärung von Nährstoffen – Diarrhoe – Blähungen – Schmerzen Ähnlichkeit mit Reizdarmsyndrom ! • Vitamin- und Eisenmangel – Vit. D, E – Vit. B12 Grace et al., Aliment Pharmacol Ther 2013 Bakterielle Fehlbesiedlung: Prävalenz wird unterschätzt Kollektiv Asymptomatische Kontrollen PPI > 1 Jahr Häufigkeit 2 – 20 % > 70 % M. Crohn 25 % Leberzirrhose 50 % Reizdarm Alter > 75 Jahre, ungeklärte Diarrhoe 30 – 75 % 65 % Quelle: Postgraduiertenkurs Viszeralmedizin, Hamburg 2012 Diagnostik der bakteriellen Fehlbesiedlung • „Goldstandard“ bzw. Referenz: – Bestimmung der Keimzahl im Jejunalsekret – Wenig praktikabel • Klinisch üblich: – H2-Atemtest mit 50 – 80 g Glucose – Anstieg der H2-Konzentration > 20 ppm Folie 12 Therapie der bakteriellen Fehlbesiedlung • Beseitigung der Ursache oft nicht möglich • Rotierende Antibiose, jeweils 10 Tage – Ciprofloxacin 2 x 250 mg – Metronidazol 2-3 x 500 mg – Doxycyclin 1 x 100 mg • Probiotika ?? – Wenig publizierte Daten, nur Pilotstudien • Rifaximin – Off-label, aber beste Studienlage – Weniger NW – Ausreichende Dosierung: 1200 – 1600 mg / Tag Folie 13 Diarrhoe im Alter: Themenübersicht • 2 Fallberichte • Syndrom der bakteriellen Fehlbesiedlung • Ischämische Kolitis • Chronisch entzündliche Darmerkrankung • Norovirus-Infektion • Clostridium difficile • Mikroskopische Kolitis Ischämische Kolitis • Typische Erkrankung des älteren Pat. • Prädisponierende Faktoren: – Atherosklerose, PAVK, Herzinsuffizienz – nach OP eines abdom. Aortenaneurysmas • Inadäquate Perfusion Inflammation • Klinik: – – – – Blutige Diarrhoe, akute krampfartige Schmerzen Meist reversibel nach 2 Tagen Symptome abhängig vom Schweregrad Manchmal Fieber, schwere Blutung, Ulcus, Darmgangrän, Sepsis, Perforation Kahn et al., Geriatric Emergency Medicine, 2014 Ischämische Kolitis • Diagnose: – Koloskopie: meist linksseitiges Kolon betroffen – Stuhlkultur zum Ausschluss einer bakteriellen Infektion ! • Therapie: – – – – – Intravenöse Flüssigkeit Nahrungskarenz Antibiotika (Thrombozytenaggregationshemmer) Bei schwerem Verlauf OP nötig (segmentale od. subtotale Kolektomie) Kahn et al., Geriatric Emergency Medicine, 2014 Folie 16 Diarrhoe im Alter: Themenübersicht • 2 Fallberichte • Syndrom der bakteriellen Fehlbesiedlung • Ischämische Kolitis • Chronisch entzündliche Darmerkrankung • Norovirus-Infektion • Clostridium difficile • Mikroskopische Kolitis Chronisch entzündliche Darmerkrankung • CED häufiger bei jüngeren Patienten • Daten aus Ungarn zeigen Zunahme bei älteren Pat. • Lakatos et al., J Crohn’s Colitis 2011 • 10 % der Neudiagnosen an Colitis ulcerosa und Morbus Crohn betreffen Pat. über 60 Jahren • Picco et al., Gastroenterol Clin North Am 2009 • 1 v. 20 Crohn und 1 v. 8 CU bei Pat. > 60 J. Verlauf eher milder als bei jüngeren Pat. • 841 Pat., Dg. 1988 - 2006 • Chapentier et al., Gut 2014 CED im Alter: eigene Daten • Datenbank d. Instituts f. Pathologie (WE-GR) • Alle Pat. > 70 J. erfasst mit Erstdiagnose CED (2000 – 2009) Klinik, Therapie u. Verlauf von CED bei Erstmanifestation im höheren Lebensalter • • • • Überleben: 3-J.: 75 %; 5-J.: 70 %; 7 J.: 51 % 8 Pat. (20 %) Darmresektion im Verlauf 2 Pat. (5 %) an Komplikationen des MC verstorben 2 Pat. (5 %) mit CU nach Darmperforation verstorben, die nicht unmittelbar mit der CED assoziiert war Kirchgatterer et al., Z Gastroenterol 2011 (Poster ÖGGH, DGVS) Diarrhoe im Alter: Themenübersicht • 2 Fallberichte • Syndrom der bakteriellen Fehlbesiedlung • Ischämische Kolitis • Chronisch entzündliche Darmerkrankung • Norovirus-Infektion • Clostridium difficile • Mikroskopische Kolitis Norovirus-Infektion: Allgemeines • Rascher Beginn (12 - 48 Std. nach Ansteckung) • Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, Fieber • Pflegeheim kann „Brutstätte“ für Ausbreitung sein – Übertragung von Mensch zu Mensch – Kontamination von Essen u. Getränken • Ältere durch Komplikationen gefährdet – Volumenmangel Orthostase, Sturz, Nierenversagen – Elektrolytstörungen, metabole Azidose od. Alkalose – Protrahierte Rekonvaleszenz White et al., Clin Geriatric Med 2016 Folie 23 Norovirus-Infektion: Diagnose u. Therapie • Diagnose – Reverse Transkriptase-PCR: Stuhl, Erbrochenes, Abstrich • Therapie – Intravenöse Flüssigkeit, Antiemetika – Achtung auf Elektrolyte u. Säure-Basenstörung • Isolation – – – – – Sehr wichtig im Pflegeheim und im Spital Maßnahmen für Pflege, Ärzte, Mitpatienten, Besucher ! Handschuhe, Maske, Schutzkleidung Händehygiene Maßnahmen mind. 48 Stunden nach letzten Symptomen White et al., Clin Geriatric Med 2016 Folie 24 Diarrhoe im Alter: Themenübersicht • 2 Fallberichte • Syndrom der bakteriellen Fehlbesiedlung • Ischämische Kolitis • Chronisch entzündliche Darmerkrankung • Norovirus-Infektion • Clostridium difficile • Mikroskopische Kolitis Clostridium difficile: allgemeines • Erstbeschreibung 1935, erste Berichte von Infektionen nach 1970 (!!) • Weltweit stark steigende Inzidenz • Risikofaktoren für Erkrankung: – AB, lange PPI-Therapie, gastrointestinale Operation, Immunsuppression (Chemotherapie), Pflegeheim • Virulenzfaktoren – Toxin A und B: schädigen Kolon-Mukosa • Antibiotika-assoziierte C. diff.-Infektion – Während bis 2 Monate nach AB-Therapie – Aminopenicilline, Cephalosporine, Clindamycin, Gyraseh. – Keim überwuchert wenn Darmflora durch AB verändert Epidemiologie Clostridium difficile • Österreich: Infektionen im KH von 2001 bis 2008 um das 3-Fache ↑ • Deutschland: im Vergleichszeitraum um das 6-Fache ↑ Folie 27 Clostridium difficile bei Älteren • Höchste Inzidenz und Morbidität bei älteren Pat. • Mögliche Erklärungen: – Altersbedingte Änderungen des Mikrobioms – Immunoseneszenz • Reduzierte Antikörperbildung gegen C. diff. • Eingeschränkte Phagozytose • Prävalenz bei Pflegeheimbewohnern: 5 – 30 % White et al., Clin Geriatric Med 2016 Folie 28 C. diff. Infektion in Quebec, 1991–2003: Steigende Inzidenz bei Älteren Kelly et al., N Engl J Med 2008 Steigende Inzidenz bei Älteren Leffler et al., N Engl J Med 2015 Formen der Clostridium difficile-Infektion • • • • • • Asymptomatischer Träger Durchfall ohne Kolitis Unspez. Kolitis ohne Pseudomembranen Pseudomembranöse Kolitis Rezidivierende Kolitis (10 – 20 %) Komplikationen: Toxisches Megacolon, akutes Nierenversagen, Sepsis • Ältere Patienten: häufiger und schwerer krank • Dehydration, akutes Nierenversagen, Sepsis, Rezidive • Indikatoren der schweren Infektion: – Temperatur > 38,3 °; Leukozytose > 15 G/l – Hypotonie; Nierenversagen; Pseudomembranen Folie 31 Prävention (Leffler et al., N Engl J Med 2015) Sporen von C. diff. sind im Krankenhaus ubiquitär vorhanden (Hände, Telefon, Stethoskop, …) – Gezielter Antibiotika-Einsatz – Händewaschen • Wasser und Seife besser als Alkoholdesinfektion – Vorgehen bei Erkrankten • Isolation (wenn möglich) • Handschuhe, Übermäntel Folie 32 Therapieempfehlungen (I) Quelle: Leffler et al., N Engl J Med 2015; White et al., Clin Geriatr Med 2016 Schweregrad Asymptomatisch (Carrier) Mild 3 -5 Stühle, kein Fieber Moderat Unblutige Diarrhoe, leichte Schmerzen; Leuko > 15 Schwer hohe Stuhlfrequenz, blutig; starke Schmerzen; Fieber > 38,5; Leuko > 20; ANV Therapie keine Ambulant Metronidazol 3 x 500 mg für 10 Tage Stationär, parenterale Flüssigkeit. Metronidazol 3 x 500 mg für 14 Tage Vancomycin 4 x 125 mg/d für 14 Tage Stationär, parenterale Flüssigkeit. Vancomycin 4 x 500 mg/d für 14 Tage plus intravenöses Metronidazol 3 x 500 mg (oder Fidaxomicin 2 x 200 mg für 10 Tage) Therapieempfehlungen (II) Quelle: Leffler et al., N Engl J Med 2015; White et al., Clin Geriatr Med 2016 Schweregrad Therapie Kompliziert Stationär, parenterale Flüssigkeit. Toxisches Megacolon Antibiotika wie bei schwerer Form. Peritonitis Chirurgische Konsultation: Kolektomie ? Hämodynamische Instabilität (Stuhltransplantation ?) Rezidiv Vancomycin Standard oder Hochdosis für 2 Wochen, dann reduzierte Dosis*. innerhalb von 8 Wochen nach Therapieende oder Fidaxomicin 2 x 200 mg für 10 Tage oder Stuhltransplantation nach 3 Rezidiven * Vancomycin-Tapering: 4 x 250 mg für 2 Wo., dann 2 x 250 mg und 1 x 250 mg für jeweils 1 Wo., dann 1 Dosis jeden 2. Tag f. 1 Wo., dann 1 Dosis jeden 3. Tag f. 1 Wo. Mögliche Therapiealternativen Quelle: Leffler et al., N Engl J Med 2015; White et al., Clin Geriatr Med 2016 – Vancomycin-Klysma • 500 - 1000 mg in 500 ml NaCl alle 6 Stunden – Operation (bei Komplikationen) • Subtotale / totale Kolektomie • Ileostomie und Kolon-Lavage mit Vancomycin – Immunglobuline (N Engl J Med 2010) – Stuhltransplantation (N Engl J Med 2013) – Vakzination ? (dzt. 2 Studien mit 15.000 Teilnehmern) – Andere Antibiotika dzt. nicht empfohlen • Teicoplanin, Rifaximin, Tigecyclin Folie 35 Fidaxomicin: neues AB gegen C. difficile • orales, makrozyklisches Antibiotikum • zur Therapie von C. diff.-Infektionen entwickelt • inhibiert die bakterielle RNA-Polymerase, damit Inhibition der Sporen- und Toxinbildung sowie Zelltod von C. diff. • enges Wirkspektrum, somit bleibt Darmflora erhalten • Wirksamkeit u. Sicherheit: zwei Phase-III-Zulassungsstudien – Louie TJ et al. N Engl J Med 2011;364: 422-31 – Cornely OA et al. Lancet Infect Dis 2012;12: 281-9 Folie 36 Fidaxomicin: Charakteristika • Klinische Heilungsrate – Fidaxomicin gegenüber Vancomycin nicht unterlegen • Rezidivrate – signifikant um 47 % im Vergleich zu Vancomycin reduziert • Anhaltende Heilungsrate – signifikanter Vorteil zugunsten von Fidaxomicin • Sicherheitsprofil beider Substanzen vergleichbar gut • EU-Zulassung: Dez. 2011 (Therapie v. CD bei Erwachsenen) • Zulassung in der Schweiz: Mai 2014 • Dosis: 2 x 200 mg für 10 Tage Folie 37 Cornely OA et al. Lancet Infect Dis 2012 Folie 38 Cornely OA et al. Lancet Infect Dis 2012 Folie 39 Diarrhoe im Alter: Themenübersicht • 2 Fallberichte • Syndrom der bakteriellen Fehlbesiedlung • Ischämische Kolitis • Chronisch entzündliche Darmerkrankung • Norovirus-Infektion • Clostridium difficile • Mikroskopische Kolitis Charakteristika der mikroskopischen Kolitis • • • • • Chronisch wässrige Diarrhoe Mittleres bis höheres Lebensalter Ätiologie noch ungeklärt Normale Endoskopie Typische Histologie Ca. 10 – 15 % aller Pat. mit chronischer Diarrhoe und normaler SH haben mikroskopische Kolitis ! Olesen et al., Gut 2004; Pardi et al., Gut 2007 Folie 41 Mikroskopische Kolitis: Definition 2 Hauptformen • Kollagene Kolitis • Lymphozytäre Kolitis Sonderform: Eosinophile Enterokolitis Erkrankung häufiger als früher angenommen Oft undiagnostiziert Folie 42 Histologie der Kollagenkolitis: subepitheliale Kollagenablagerung ↑↑ (10 – 100 µm; normal 1 – 7 µm) • HE-Färbung • Färbung des Kollagenbandes Folie 43 Histologie der lymphozytären Kolitis: intraepitheliale Lymphozyten ↑↑ (CD8-pos) (> 20 / 100 Epithelzellen; normal 3 – 5 /100) Folie 44 Alters- u. geschlechtsspezifische Inzidenz in Olmsted County CC LC Inzidenz: 5,5 / 100.000 Prävalenz: 64 / 100.000 Pardi et al., Gut 2007 Folie 45 Klinik der mikroskopischen Kolitis • Chronisch wässrige Diarrhoe (bis 2 l / Tag) • 4 – 10 Stuhlgänge / Tag • Kein Blut beim Stuhl • Kontinuierlich / intermittierend • Weitere Symptome variabel – Übelkeit, unspez. abdominelle Schmerzen • Klinik lässt keine Differenzierung zu • Oft Fehldiagnose Reizdarmsyndrom, insbesondere wenn keine Biopsie Folie 46 Endoskopie mit Biopsie zur Diagnose unbedingt notwendig • Endoskopie: – Meist normal – Selten Ödem, Erythem, verletzliche Schleimhaut • Stufenbiopsie wichtig: – 2 x Ascendens, 2 x Transversum, 2 x linkes Kolon – Bis 70 % falsch neg. wenn nur Rektum-PE – Bis 40 % falsch neg. wenn nur PE v. Sigma u. Rektum Folie 47 Therapie der mikroskopischen Kolitis • Spontane Remission möglich (< 20 % d. Pat.) Chande et al., Am J Gastroenterol 2004 • Strukturiertes Vorgehen 1. Medikation überprüfen: PPI ? NSAR ? Sertralin ? 2. Zöliakie ausschließen 3. Medikamentöse Therapie • Loperamid: 2-16 mg • Budesonid: 3 x 3 mg Chande, Can J Gastroenterol 2008 Folie 48 Weitere Empfehlungen zur Therapie • Budesonid: – Hohe Wahrscheinlichkeit des Ansprechens – Hohe Rezidivrate nach dem Absetzen – Langzeittherapie mit niedrigster effektiver Dosis (NW !) • Reserve-Strategien: – Wismuth Subsalizylat: 8 x 262 mg/d – 5-ASA: 3 x 500 mg/d od. 3 x 800 mg/d – Prednisolon: 0,5 bis 1,0 mg/kg/d – Azathioprin Bei Therapieversagen an andere Diagnosen denken: Zöliakie ? Folie 49 Hyperthyreose ? VIPOM ? Karzinoid ? Diarrhoe im Alter Auflösung der Fallberichte Folie 50 Fallbericht 1: 78-jährige Patientin • Erweiterte Anamnese – vordiagnostizierte und andernorts mit 5-ASA behandelte mikroskopische Kolitis • Rasche klinische Besserung durch: – parenterale Flüssigkeitsgabe – Therapie mit Budesonid • Entlassung nach 12 Tagen ohne Diarrhoe – normalisierte Nierenfunktion – wieder selbständig und gut mobil Folie 51 Fallbericht 2: 90-jähriger Patient Koloskopie wegen Persistenz der Diarrhoe: ausgeprägte Colitis zw. rechter Flexur und Sigma mit vielen Ulcera, Schleimhautrötung u. Faltenschwellung Makroskopisch: Verdacht auf M. Crohn Histologie: akute und schwere Entzündung Fallbericht 2: 90-jähriger Patient: Therapie • 5 Tage 50 mg Prednisolon, bei gutem klinischem Ansprechen schrittweise Dosisreduktion • Jän. 2012: Entlassung mit 25 mg Prednisolon, weitere Dosisreduktion geplant • Mai 2012: Pat. beschwerdefrei (5 mg Prednisolon), kardial stabil und in der Lage, mit dem Rollmobil täglich das Haus zu verlassen Diarrhoe im Alter: Zusammenfassung • Syndrom der bakteriellen Fehlbesiedlung • Ischämische Kolitis • Chronisch entzündliche Darmerkrankung • Norovirus-Infektion • Clostridium difficile • Mikroskopische Kolitis Budesonid-Erhaltungstherapie bei Kollagen-K. • 9 mg Budesonid 6 Wo • Induktion einer Remission • Erhaltungstherapie 6 Mo – Gr.1: Budesonid 6 mg – Gr.2: Placebo • Gute Wirkung, selten NW • Signifikante histologische Besserung Miehlke et al., Gastroenterology 2008 Folie 56 Fallbericht 2: Colitis ulcerosa, 79 j.-Pat. • Oktober 2008: Erstdiagnose Colitis ulcerosa – mässige Aktivitätszeichen, Therapie mit 5-ASA • Juli 2009 akuter Schub – Beginn mit Prednisolon • August 2009 akute blutige Diarrhoe – akutes Nierenversagen Intensivstation BUN 70,4 mg/dl (7-23 mg/dl) Kreatinin 2,1 mg/dl (0,5-1 mg/dl) GFR Leukocyten Folie 57 24,5 ml/min 17,4 G/l (4-10 G/l) Hb 9,9 g/dl (12-16 g/dl) CRP 179 mg/l (0-10 mg/l) Fallbericht 2: Colitis ulcerosa, 79 j.-Pat. • Intensivierung der antibiotischen Therapie • Steigerung der Prednisolondosis (100 mg/Tag) • Leider keine klinische Besserung – Cyclosporin A ? – Infliximab ? – Operation ? Folie 58 Fallbericht 2: Colitis ulcerosa, 79 j.-Pat. • Trotz Therapie-Intensivierung keine klinische Besserung – Cyclosporin A ? Infliximab ? – Operation • Coloskopie: Nachweis einer Sigmaperforation • CT Abdomen: multiple paracolische Abszesse Folie 59 ? Fallbericht 2: Colitis ulcerosa, 79 j.-Pat. • Chirurgische Intervention (August 2009): – – Multiple Kolonperforationen bei ausgeprägter Divertikulitis, Vierquadrantenperitonitis Totale Kolektomie mit endständigem Ileostoma • Sept. 2009: † septischer Schock, Mitralklappenendokarditis • Ältere Pat. mit CED: komplikationsreicher Verlauf möglich ! • Achtung Differential-Dg.: ischämische Colitis, Divertikulitis • Andere therapeutische Konsequenzen (vor Eskalation der Immunsuppressiva) C. Bunte, A. Kirchgatterer et al., Z Gastroenterol 2010, Poster ÖGGH Folie 60
