Diarrhoe im Alter_St Gallen_Juni 2016x

Diarrhoe im Alter
Prim. Dr. Andreas Kirchgatterer, MSc
Abteilung für Innere Medizin V
Schwerpunkt Akutgeriatrie und Remobilisation
Innere Medizin V, Standort Grieskirchen, 130 B.
• Akutgeriatrie & Remob., 44 Betten, 2 Stationen
• Remobilisation & Nachsorge, 20 Betten, 1 Station
• Innere Medizin, 66 Betten, 2 Stationen
– Gesamtes Spektrum der Inneren Medizin
– Besondere Schwerpunkte: Gastroenterologie, Diabetes
• 7 Oberärzte, 7 Assistenzärzte
• 4 Sekundarärzte, 2 Turnusärzte
www.klinikum-wegr.at
Folie 2
Diarrhoe: allgemeines
• Mehr als drei flüssige Stühle pro Tag
• Ausschluss Stuhlinkontinenz
• Akut (< 2 Wochen) oder chronisch (> 4 Wochen)
• Mehr Komplikationen bei älteren Patienten
–
–
–
–
Gefahr der Exsikkose bei reduziertem Durstgefühl
Elektrolytstörungen
Auslösung eines Delirs
Orthostase, Sturz, Fraktur
Trinh et al., Clinics Geriatric Med 2007
Diarrhoe im Alter: Themenübersicht
• 2 Fallberichte
• Syndrom der bakteriellen Fehlbesiedlung
• Ischämische Kolitis
• Chronisch entzündliche Darmerkrankung
• Norovirus-Infektion
• Clostridium difficile
• Mikroskopische Kolitis
Fallbericht 1: 78-jährige Patientin
• Aufnahme wegen Übelkeit und Kollaps bei
ausgeprägter Diarrhoe
• Leuko 7,1 G/l; Hämoglobin 11,5 g/dl
• CRP 1,2 mg/dl
• BUN 65 mg/dl, Kreatinin 8,1 mg/d
• Stuhlkulturen neg.
• Sono: kein Hinweis f. postrenales Nierenversagen
Folie 5
Fallbericht 2: 90-jähriger Patient
• Vorgeschichte:
• koronare Mehrgefäßerkrankung, reduzierte LVF
• chronisches Vorhofflimmern
• Dezember 2011: akutes Abdomen
• schlechter AZ, Obstipation und Erbrechen
• klinische Verdachtsdiagnosen:
• Mesenterialembolie
• nicht okklusive Mesenterialischämie
• Ileus
Fallbericht 2: 90-jähriger Patient
• Labor: Leukozytose (38 G/l), akutes Nierenversagen
• Abdomen-leer-Röntgen: Subileus
• Abdomensonographie: Wandverdickung von Ascendens
u. Transversum, Dünndarm mit Pendelperistaltik
• nach abführenden Maßnahmen: Durchfälle
• Nahrungskarenz
• Piperacillin / Tazobactam, Vancomycin (V.a. C. diff.)
• parenterale Flüssigkeit, langsamer Kostaufbau
Diarrhoe im Alter: Themenübersicht
• 2 Fallberichte
• Syndrom der bakteriellen Fehlbesiedlung
• Ischämische Kolitis
• Chronisch entzündliche Darmerkrankung
• Norovirus-Infektion
• Clostridium difficile
• Mikroskopische Kolitis
Syndrom der bakteriellen Fehlbesiedlung
SIBO = small intestinal bacterial overgrowth
• Definiton
– Erhöhte Zahl an Bakterien im Dünndarm
– Fehlbesiedlung durch Kolon- od. orale Flora
• Prädisponierende Faktoren
– Langfristiger PPI-Gebrauch
– Gastrektomie, Ileozökalresektion
– IgA-Mangel, Diabetes, Chronische Pankreatitis
Grace et al., Aliment Pharmacol Ther 2013
Syndrom der bakteriellen Fehlbesiedlung
• Symptome durch Vergärung von Nährstoffen
– Diarrhoe
– Blähungen
– Schmerzen
 Ähnlichkeit mit Reizdarmsyndrom !
• Vitamin- und Eisenmangel
– Vit. D, E
– Vit. B12
Grace et al., Aliment Pharmacol Ther 2013
Bakterielle Fehlbesiedlung:
Prävalenz wird unterschätzt
Kollektiv
Asymptomatische Kontrollen
PPI > 1 Jahr
Häufigkeit
2 – 20 %
> 70 %
M. Crohn
25 %
Leberzirrhose
50 %
Reizdarm
Alter > 75 Jahre, ungeklärte Diarrhoe
30 – 75 %
65 %
Quelle: Postgraduiertenkurs Viszeralmedizin, Hamburg 2012
Diagnostik der bakteriellen Fehlbesiedlung
• „Goldstandard“ bzw. Referenz:
– Bestimmung der Keimzahl im Jejunalsekret
– Wenig praktikabel
• Klinisch üblich:
– H2-Atemtest mit 50 – 80 g Glucose
– Anstieg der H2-Konzentration > 20 ppm
Folie 12
Therapie der bakteriellen Fehlbesiedlung
• Beseitigung der Ursache oft nicht möglich
• Rotierende Antibiose, jeweils 10 Tage
– Ciprofloxacin 2 x 250 mg
– Metronidazol 2-3 x 500 mg
– Doxycyclin 1 x 100 mg
• Probiotika ??
– Wenig publizierte Daten, nur Pilotstudien
• Rifaximin
– Off-label, aber beste Studienlage
– Weniger NW
– Ausreichende Dosierung: 1200 – 1600 mg / Tag
Folie 13
Diarrhoe im Alter: Themenübersicht
• 2 Fallberichte
• Syndrom der bakteriellen Fehlbesiedlung
• Ischämische Kolitis
• Chronisch entzündliche Darmerkrankung
• Norovirus-Infektion
• Clostridium difficile
• Mikroskopische Kolitis
Ischämische Kolitis
• Typische Erkrankung des älteren Pat.
• Prädisponierende Faktoren:
– Atherosklerose, PAVK, Herzinsuffizienz
– nach OP eines abdom. Aortenaneurysmas
• Inadäquate Perfusion  Inflammation
• Klinik:
–
–
–
–
Blutige Diarrhoe, akute krampfartige Schmerzen
Meist reversibel nach 2 Tagen
Symptome abhängig vom Schweregrad
Manchmal Fieber, schwere Blutung, Ulcus, Darmgangrän,
Sepsis, Perforation
Kahn et al., Geriatric Emergency Medicine, 2014
Ischämische Kolitis
• Diagnose:
– Koloskopie: meist linksseitiges Kolon betroffen
– Stuhlkultur zum Ausschluss einer bakteriellen Infektion !
• Therapie:
–
–
–
–
–
Intravenöse Flüssigkeit
Nahrungskarenz
Antibiotika
(Thrombozytenaggregationshemmer)
Bei schwerem Verlauf OP nötig (segmentale od. subtotale
Kolektomie)
Kahn et al., Geriatric Emergency Medicine, 2014
Folie 16
Diarrhoe im Alter: Themenübersicht
• 2 Fallberichte
• Syndrom der bakteriellen Fehlbesiedlung
• Ischämische Kolitis
• Chronisch entzündliche Darmerkrankung
• Norovirus-Infektion
• Clostridium difficile
• Mikroskopische Kolitis
Chronisch entzündliche Darmerkrankung
• CED häufiger bei jüngeren Patienten
• Daten aus Ungarn zeigen Zunahme bei älteren Pat.
• Lakatos et al., J Crohn’s Colitis 2011
• 10 % der Neudiagnosen an Colitis ulcerosa und
Morbus Crohn betreffen Pat. über 60 Jahren
• Picco et al., Gastroenterol Clin North Am 2009
• 1 v. 20 Crohn und 1 v. 8 CU bei Pat. > 60 J.
Verlauf eher milder als bei jüngeren Pat.
• 841 Pat., Dg. 1988 - 2006
• Chapentier et al., Gut 2014
CED im Alter: eigene Daten
• Datenbank d. Instituts f. Pathologie (WE-GR)
• Alle Pat. > 70 J. erfasst mit Erstdiagnose CED (2000 – 2009)
Klinik, Therapie u. Verlauf von CED bei
Erstmanifestation im höheren Lebensalter
•
•
•
•
Überleben: 3-J.: 75 %; 5-J.: 70 %; 7 J.: 51 %
8 Pat. (20 %) Darmresektion im Verlauf
2 Pat. (5 %) an Komplikationen des MC verstorben
2 Pat. (5 %) mit CU nach Darmperforation verstorben, die
nicht unmittelbar mit der CED assoziiert war
Kirchgatterer et al.,
Z Gastroenterol 2011
(Poster ÖGGH, DGVS)
Diarrhoe im Alter: Themenübersicht
• 2 Fallberichte
• Syndrom der bakteriellen Fehlbesiedlung
• Ischämische Kolitis
• Chronisch entzündliche Darmerkrankung
• Norovirus-Infektion
• Clostridium difficile
• Mikroskopische Kolitis
Norovirus-Infektion: Allgemeines
• Rascher Beginn (12 - 48 Std. nach Ansteckung)
• Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, Fieber
• Pflegeheim kann „Brutstätte“ für Ausbreitung sein
– Übertragung von Mensch zu Mensch
– Kontamination von Essen u. Getränken
• Ältere durch Komplikationen gefährdet
– Volumenmangel  Orthostase, Sturz, Nierenversagen
– Elektrolytstörungen, metabole Azidose od. Alkalose
– Protrahierte Rekonvaleszenz
White
et al., Clin Geriatric Med 2016
Folie 23
Norovirus-Infektion: Diagnose u. Therapie
• Diagnose
– Reverse Transkriptase-PCR: Stuhl, Erbrochenes, Abstrich
• Therapie
– Intravenöse Flüssigkeit, Antiemetika
– Achtung auf Elektrolyte u. Säure-Basenstörung
• Isolation
–
–
–
–
–
Sehr wichtig im Pflegeheim und im Spital
Maßnahmen für Pflege, Ärzte, Mitpatienten, Besucher !
Handschuhe, Maske, Schutzkleidung
Händehygiene
Maßnahmen mind. 48 Stunden nach letzten Symptomen
White
et al., Clin Geriatric Med 2016
Folie 24
Diarrhoe im Alter: Themenübersicht
• 2 Fallberichte
• Syndrom der bakteriellen Fehlbesiedlung
• Ischämische Kolitis
• Chronisch entzündliche Darmerkrankung
• Norovirus-Infektion
• Clostridium difficile
• Mikroskopische Kolitis
Clostridium difficile: allgemeines
• Erstbeschreibung 1935, erste Berichte von
Infektionen nach 1970 (!!)
• Weltweit stark steigende Inzidenz
• Risikofaktoren für Erkrankung:
– AB, lange PPI-Therapie, gastrointestinale Operation,
Immunsuppression (Chemotherapie), Pflegeheim
• Virulenzfaktoren
– Toxin A und B: schädigen Kolon-Mukosa
• Antibiotika-assoziierte C. diff.-Infektion
– Während bis 2 Monate nach AB-Therapie
– Aminopenicilline, Cephalosporine, Clindamycin, Gyraseh.
– Keim überwuchert wenn Darmflora durch AB verändert
Epidemiologie Clostridium difficile
• Österreich: Infektionen im KH von 2001 bis 2008 um das 3-Fache ↑
• Deutschland: im Vergleichszeitraum um das 6-Fache ↑
Folie 27
Clostridium difficile bei Älteren
• Höchste Inzidenz und Morbidität bei älteren Pat.
• Mögliche Erklärungen:
– Altersbedingte Änderungen des Mikrobioms
– Immunoseneszenz
• Reduzierte Antikörperbildung gegen C. diff.
• Eingeschränkte Phagozytose
• Prävalenz bei Pflegeheimbewohnern: 5 – 30 %
White et al., Clin Geriatric Med 2016
Folie 28
C. diff. Infektion in Quebec, 1991–2003:
Steigende Inzidenz bei Älteren
Kelly et al.,
N Engl J Med 2008
Steigende Inzidenz bei Älteren
Leffler et al.,
N Engl J Med 2015
Formen der Clostridium difficile-Infektion
•
•
•
•
•
•
Asymptomatischer Träger
Durchfall ohne Kolitis
Unspez. Kolitis ohne Pseudomembranen
Pseudomembranöse Kolitis
Rezidivierende Kolitis (10 – 20 %)
Komplikationen: Toxisches Megacolon, akutes Nierenversagen, Sepsis
• Ältere Patienten: häufiger und schwerer krank
• Dehydration, akutes Nierenversagen, Sepsis, Rezidive
• Indikatoren der schweren Infektion:
– Temperatur > 38,3 °; Leukozytose > 15 G/l
– Hypotonie; Nierenversagen; Pseudomembranen
Folie 31
Prävention (Leffler et al., N Engl J Med 2015)
Sporen von C. diff. sind im Krankenhaus ubiquitär vorhanden
(Hände, Telefon, Stethoskop, …)
– Gezielter Antibiotika-Einsatz
– Händewaschen
• Wasser und Seife besser als Alkoholdesinfektion
– Vorgehen bei Erkrankten
• Isolation (wenn möglich)
• Handschuhe, Übermäntel
Folie 32
Therapieempfehlungen (I)
Quelle: Leffler et al., N Engl J Med 2015; White et al., Clin Geriatr Med 2016
Schweregrad
Asymptomatisch
(Carrier)
Mild
3 -5 Stühle, kein Fieber
Moderat
Unblutige Diarrhoe, leichte
Schmerzen; Leuko > 15
Schwer
hohe Stuhlfrequenz, blutig;
starke Schmerzen; Fieber >
38,5; Leuko > 20; ANV
Therapie
keine
Ambulant
Metronidazol 3 x 500 mg für 10 Tage
Stationär, parenterale Flüssigkeit.
Metronidazol 3 x 500 mg für 14 Tage
Vancomycin 4 x 125 mg/d für 14 Tage
Stationär, parenterale Flüssigkeit.
Vancomycin 4 x 500 mg/d für 14 Tage
plus intravenöses Metronidazol 3 x 500 mg
(oder Fidaxomicin 2 x 200 mg für 10 Tage)
Therapieempfehlungen (II)
Quelle: Leffler et al., N Engl J Med 2015; White et al., Clin Geriatr Med 2016
Schweregrad
Therapie
Kompliziert
Stationär, parenterale Flüssigkeit.
Toxisches Megacolon
Antibiotika wie bei schwerer Form.
Peritonitis
Chirurgische Konsultation: Kolektomie ?
Hämodynamische Instabilität
(Stuhltransplantation ?)
Rezidiv
Vancomycin Standard oder Hochdosis für
2 Wochen, dann reduzierte Dosis*.
innerhalb von 8 Wochen
nach Therapieende
oder Fidaxomicin 2 x 200 mg für 10 Tage
oder Stuhltransplantation nach 3 Rezidiven
* Vancomycin-Tapering:
4 x 250 mg für 2 Wo., dann 2 x 250 mg und 1 x 250 mg für jeweils 1 Wo.,
dann 1 Dosis jeden 2. Tag f. 1 Wo., dann 1 Dosis jeden 3. Tag f. 1 Wo.
Mögliche Therapiealternativen
Quelle: Leffler et al., N Engl J Med 2015; White et al., Clin Geriatr Med 2016
– Vancomycin-Klysma
• 500 - 1000 mg in 500 ml NaCl alle 6 Stunden
– Operation (bei Komplikationen)
• Subtotale / totale Kolektomie
• Ileostomie und Kolon-Lavage mit Vancomycin
– Immunglobuline (N Engl J Med 2010)
– Stuhltransplantation (N Engl J Med 2013)
– Vakzination ? (dzt. 2 Studien mit 15.000 Teilnehmern)
– Andere Antibiotika dzt. nicht empfohlen
• Teicoplanin, Rifaximin, Tigecyclin
Folie 35
Fidaxomicin: neues AB gegen C. difficile
• orales, makrozyklisches Antibiotikum
• zur Therapie von C. diff.-Infektionen entwickelt
• inhibiert die bakterielle RNA-Polymerase, damit Inhibition der
Sporen- und Toxinbildung sowie Zelltod von C. diff.
• enges Wirkspektrum, somit bleibt Darmflora erhalten
• Wirksamkeit u. Sicherheit: zwei Phase-III-Zulassungsstudien
– Louie TJ et al. N Engl J Med 2011;364: 422-31
– Cornely OA et al. Lancet Infect Dis 2012;12: 281-9
Folie 36
Fidaxomicin: Charakteristika
• Klinische Heilungsrate
– Fidaxomicin gegenüber Vancomycin nicht unterlegen
• Rezidivrate
– signifikant um 47 % im Vergleich zu Vancomycin reduziert
• Anhaltende Heilungsrate
– signifikanter Vorteil zugunsten von Fidaxomicin
• Sicherheitsprofil beider Substanzen vergleichbar gut
• EU-Zulassung: Dez. 2011 (Therapie v. CD bei Erwachsenen)
• Zulassung in der Schweiz: Mai 2014
• Dosis: 2 x 200 mg für 10 Tage
Folie 37
Cornely OA et al. Lancet Infect Dis 2012
Folie 38
Cornely OA et al. Lancet Infect Dis 2012
Folie 39
Diarrhoe im Alter: Themenübersicht
• 2 Fallberichte
• Syndrom der bakteriellen Fehlbesiedlung
• Ischämische Kolitis
• Chronisch entzündliche Darmerkrankung
• Norovirus-Infektion
• Clostridium difficile
• Mikroskopische Kolitis
Charakteristika der mikroskopischen Kolitis
•
•
•
•
•
Chronisch wässrige Diarrhoe
Mittleres bis höheres Lebensalter
Ätiologie noch ungeklärt
Normale Endoskopie
Typische Histologie
Ca. 10 – 15 % aller Pat. mit chronischer Diarrhoe
und normaler SH haben mikroskopische Kolitis !
Olesen et al., Gut 2004; Pardi et al., Gut 2007
Folie 41
Mikroskopische Kolitis: Definition
2 Hauptformen
• Kollagene Kolitis
• Lymphozytäre Kolitis
Sonderform: Eosinophile Enterokolitis
Erkrankung häufiger als früher angenommen
Oft undiagnostiziert
Folie 42
Histologie der Kollagenkolitis:
subepitheliale Kollagenablagerung ↑↑
(10 – 100 µm; normal 1 – 7 µm)
• HE-Färbung
• Färbung des
Kollagenbandes
Folie 43
Histologie der lymphozytären Kolitis:
intraepitheliale Lymphozyten ↑↑ (CD8-pos)
(> 20 / 100 Epithelzellen; normal 3 – 5 /100)
Folie 44
Alters- u. geschlechtsspezifische Inzidenz
in Olmsted County
CC
LC
Inzidenz:
5,5 / 100.000
Prävalenz: 64 / 100.000
Pardi et al., Gut 2007
Folie 45
Klinik der mikroskopischen Kolitis
• Chronisch wässrige Diarrhoe (bis 2 l / Tag)
• 4 – 10 Stuhlgänge / Tag
• Kein Blut beim Stuhl
• Kontinuierlich / intermittierend
• Weitere Symptome variabel
– Übelkeit, unspez. abdominelle Schmerzen
• Klinik lässt keine Differenzierung zu
• Oft Fehldiagnose Reizdarmsyndrom,
insbesondere wenn keine Biopsie
Folie 46
Endoskopie mit Biopsie zur Diagnose
unbedingt notwendig
• Endoskopie:
– Meist normal
– Selten Ödem, Erythem, verletzliche Schleimhaut
• Stufenbiopsie wichtig:
– 2 x Ascendens, 2 x Transversum, 2 x linkes Kolon
– Bis 70 % falsch neg. wenn nur Rektum-PE
– Bis 40 % falsch neg. wenn nur PE v. Sigma u. Rektum
Folie 47
Therapie der mikroskopischen Kolitis
•
Spontane Remission möglich (< 20 % d. Pat.)
Chande et al., Am J Gastroenterol 2004
• Strukturiertes Vorgehen
1. Medikation überprüfen: PPI ? NSAR ? Sertralin ?
2. Zöliakie ausschließen
3. Medikamentöse Therapie
• Loperamid: 2-16 mg
• Budesonid: 3 x 3 mg
Chande, Can J Gastroenterol 2008
Folie 48
Weitere Empfehlungen zur Therapie
• Budesonid:
– Hohe Wahrscheinlichkeit des Ansprechens
– Hohe Rezidivrate nach dem Absetzen
– Langzeittherapie mit niedrigster effektiver Dosis (NW !)
• Reserve-Strategien:
– Wismuth Subsalizylat: 8 x 262 mg/d
– 5-ASA: 3 x 500 mg/d od. 3 x 800 mg/d
– Prednisolon: 0,5 bis 1,0 mg/kg/d
– Azathioprin
Bei Therapieversagen an andere Diagnosen denken:
Zöliakie
?
Folie 49
Hyperthyreose ?
VIPOM ?
Karzinoid ?
Diarrhoe im Alter
Auflösung der Fallberichte
Folie 50
Fallbericht 1: 78-jährige Patientin
• Erweiterte Anamnese
– vordiagnostizierte und andernorts mit 5-ASA behandelte
mikroskopische Kolitis
• Rasche klinische Besserung durch:
– parenterale Flüssigkeitsgabe
– Therapie mit Budesonid
• Entlassung nach 12 Tagen ohne Diarrhoe
– normalisierte Nierenfunktion
– wieder selbständig und gut mobil
Folie 51
Fallbericht 2: 90-jähriger Patient
Koloskopie wegen Persistenz der Diarrhoe:
ausgeprägte Colitis zw. rechter Flexur und Sigma mit
vielen Ulcera, Schleimhautrötung u. Faltenschwellung
Makroskopisch:
Verdacht auf
M. Crohn
Histologie:
akute und
schwere
Entzündung
Fallbericht 2: 90-jähriger Patient: Therapie
• 5 Tage 50 mg Prednisolon, bei gutem klinischem
Ansprechen schrittweise Dosisreduktion
• Jän. 2012: Entlassung mit 25 mg Prednisolon,
weitere Dosisreduktion geplant
• Mai 2012: Pat. beschwerdefrei (5 mg Prednisolon),
kardial stabil und in der Lage, mit dem Rollmobil
täglich das Haus zu verlassen
Diarrhoe im Alter: Zusammenfassung
• Syndrom der bakteriellen Fehlbesiedlung
• Ischämische Kolitis
• Chronisch entzündliche Darmerkrankung
• Norovirus-Infektion
• Clostridium difficile
• Mikroskopische Kolitis
Budesonid-Erhaltungstherapie bei Kollagen-K.
• 9 mg Budesonid 6 Wo
• Induktion einer Remission
• Erhaltungstherapie 6 Mo
– Gr.1: Budesonid 6 mg
– Gr.2: Placebo
• Gute Wirkung, selten NW
• Signifikante histologische
Besserung
Miehlke et al., Gastroenterology 2008
Folie 56
Fallbericht 2: Colitis ulcerosa, 79 j.-Pat.
• Oktober 2008: Erstdiagnose Colitis ulcerosa
– mässige Aktivitätszeichen, Therapie mit 5-ASA
• Juli 2009 akuter Schub
– Beginn mit Prednisolon
• August 2009 akute blutige Diarrhoe
– akutes Nierenversagen  Intensivstation
BUN
70,4 mg/dl (7-23 mg/dl)
Kreatinin
2,1 mg/dl (0,5-1 mg/dl)
GFR
Leukocyten
Folie 57
24,5 ml/min
17,4 G/l (4-10 G/l)
Hb
9,9 g/dl (12-16 g/dl)
CRP
179 mg/l (0-10 mg/l)
Fallbericht 2: Colitis ulcerosa, 79 j.-Pat.
• Intensivierung der antibiotischen Therapie
• Steigerung der Prednisolondosis (100 mg/Tag)
• Leider keine klinische Besserung
– Cyclosporin A ?
– Infliximab ?
– Operation ?
Folie 58
Fallbericht 2: Colitis ulcerosa, 79 j.-Pat.
• Trotz Therapie-Intensivierung keine klinische Besserung
– Cyclosporin A ? Infliximab ?
– Operation
• Coloskopie: Nachweis
einer Sigmaperforation
• CT Abdomen: multiple
paracolische Abszesse
Folie 59
?
Fallbericht 2: Colitis ulcerosa, 79 j.-Pat.
•
Chirurgische Intervention (August 2009):
–
–
Multiple Kolonperforationen bei ausgeprägter Divertikulitis,
Vierquadrantenperitonitis
Totale Kolektomie mit endständigem Ileostoma
•
Sept. 2009: † septischer Schock, Mitralklappenendokarditis
•
Ältere Pat. mit CED: komplikationsreicher Verlauf möglich !
•
Achtung Differential-Dg.: ischämische Colitis, Divertikulitis
•
Andere therapeutische Konsequenzen (vor Eskalation der
Immunsuppressiva)
C. Bunte, A. Kirchgatterer et al.,
Z Gastroenterol 2010, Poster ÖGGH
Folie 60