Zusatzkriterien für die Einleitung einer ART

Deutsch-Österreichische Leitlinien zur
antiretroviralen Therapie
der HIV-Infektion
Federführung: Deutsche AIDS-Gesellschaft (DAIG)
unter Beteiligung der folgenden Fachgesellschaften:
Österreichische AIDS-Gesellschaft (ÖAIG)
Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM)
Deutsche STI-Gesellschaft (DSTIG)
Deutsche Gesellschaft für Infektiologie (DGI)
Gesellschaft für Virologie (GfV)
Version 04_2012
Verabschiedung durch die AG ART Leitlinie am 22.02.2012
Annahme der aktuellen Version durch Mitgliederbeschluss der Deutschen
AIDS Gesellschaft (DAIG) am 25.04.2012.
Leitlinienkoordination:
Prof. Dr. med. Hans-Jürgen Stellbrink, Infektionsmedizinisches Zentrum Hamburg (ICH)
c/o Sekretariat der Deutschen AIDS-Gesellschaft
[email protected]
Deutsch-Österreichische Letilinien zur antiretroviralen Therapie der HIV-Infektion 4_2012
1
Graduierung
Graduierung von
Therapie-Leitlinien
I
II
III
Auf der Basis mindestens
einer randomisierten
Studie mit klinischen
Endpunkten1
Auf der Basis von
Surrogatmarkerstudien o.
Kohortendaten
Nach
Expertenmeinung
A
Eindeutige
Empfehlung
AI
A II
A III
B
Im allgemeinen
ratsam
BI
B II
B III
Vertretbar
CI
C II
C III
D
Im allgemeinen
abzulehnen
DI
D II
D III
E
Eindeutige
Ablehnung
EI
E II
E III
C
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2
Therapiebeginn
Klinik
CD4+ TZusatzkriterien* TherapieLymphozyten/µl
empfehlung
HIV-assoziierte Symptome und
Erkrankungen
(CDC: C, B), HIV-Nephropathie, Alle Werte
HAND
AI
< 200
-
AI
200-350
nicht gegeben
gegeben
nicht gegeben
AII
BII
BII
CIII
DIII
Alle Werte
-
BII
Alle Werte
-
CII
Asymptomatische Patienten
(CDC: A)
gegeben
350-500
>500
Akutes retrovirales Syndrom
mit schwerer/lang dauernder
Symptomatik
Asymptomatische/ gering
symptomatische
Serokonversion
-
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3
Zusatzkriterien für die Therapieeinleitung
• Schwangerschaft
• Alter >50 Jahre
• HCV-Koinfektion
• Therapiebedürftige HBV-Koinfektion
• Hohes kardiovaskuläres Risiko (Framingham-Risiko >20%/10 J.)
• Absinken der CD4+-Zellzahl
• Plasmavirämie >100.000 Kopien/mL
• Reduktion der Infektiosität
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4
Bewertung einzelner Substanzen
Hauptkriterien
• Vergleich mit therapeutischem Standard in randomisierten
Studien über mindestens 96 Wochen
• Unterschiede in Wirksamkeit, Toxizität und
Resistenzentwicklung
• Anwendungseinschränkungen (z.B. CD4 bei NVP, HLA-B*5701
bei ABC)
• Pharmakologische Vorteile (Koformulierung, fehlende
Nahrungsrestriktion, geringe Medikamenteninteraktionen)
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5
Bewertung Substanzen/Kombinationen
Einstufung
• „Empfohlen“ = Vorrangige/s Medikament/Kombination für die
Primärtherapie. Es können Einschränkungen im Detail gemacht werden.
• „Alternative“ = Mögliche Verwendung, falls eine der empfohlenen
Optionen nicht sinnvoll erscheint oder nicht in Frage kommt.
• „Nicht empfohlen“ = vertretbare Alternative in Einzelfällen, die
Verwendung soll begründet erfolgen.
• „Kontraindiziert“ = Verwendung ist nicht oder allenfalls in sehr
sorgfältig begründeten Einzelfällen vertretbar.
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6
Substanzwahl
Efavirenz**
Nevirapin***
NNRTI
Rilpivirin****
Atazanavir/r
Tenofovir + Emtricitabin
Abacavir + Lamivudin*
Tenofovir + Lamivudin
+
Darunavir/r
Lopinavir/r
PI/r
Fosamprenavir/r
Saquinavir/r
Raltegravir
empfohlen
Alternative
INI
* nur für HLA-B*5701-Negative; Cave: evtl. erhöhtes kardiovaskuläres Risiko, virologisch leicht unterlegen
** nicht bei Schwangerschaft und Frauen mit Kinderwunsch
*** Cave: Hepatotoxizität erhöht bei Männer mit CD4+-Zellen >250,Faruen mit >400/µL
**** Cave: Nicht bei HIV-RNA >100000 K/mL (keine Zulassung)
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7
Substanzwahl
Kombinationspartner 1
Kombinationspartner 2
NNRTI (empfohlen)
- Efavirenz2
- Nevirapin3
- Rilpivirin4
Nukleosid-/
Nukleotidkombinationen
empfohlen:
- Tenofovir / Emtricitabin
- Abacavir / Lamivudin1
Alternative:
- Tenofovir / Lamivudin
PI (empfohlen)
+
- Atazanavir/r
- Darunavir/r
- Lopinavir/r
- Fosamprenavir/r
Alternative
- Saquinavir/r
INI (empfohlen)
- Raltegravir
1.
2.
3.
4.
nur für HLA-B*5701-Negative; Cave: evtl. erhöhtes kardiovaskuläres Risiko, virologisch leicht unterlegen
nicht bei Schwangerschaft und Frauen mit Kinderwunsch
Cave: Hepatotoxizität erhöht bei Männer mit CD4+-Zellen >250,Faruen mit >400/µL
Cave: Nicht bei HIV-RNA >100000 K/mL (keine Zulassung)
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Therapieerfolg und Therapieversagen
• Therapieerfolg: Absinken der Plasmavirämie unter die
Nachweisgrenze von 50 HIV-RNA-Kopien pro ml, sollte nach 3-4, max.
6 Monaten erreicht werden
• Überprüfung der ART bei:
• Abfall der HIV-RNA um weniger als 2 log10 nach vier Wochen
oder
• HIV-RNA >50 Kopien/mL nach sechs Monaten
oder
• Bestätigter Anstieg der Plasmavirämie auf >50 Kopien/mL
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9
Resistenztestung
Empfehlung
Graduierung der
Empfehlung
Kommentare
Bisher unbehandelte Patienten
Primäre/ kürzliche Infektion Resistenztestung
A II
Meldung an das
Serokonverterregister des RKI
Resistenztestung
empfohlen
A II
Wenn nicht schon vorher erfolgt
Nach erstem
Therapieversagen
Resistenztestung
generell empfohlen vor
Therapiewechsel3
A II
Abklärung der weiteren Ursachen
des Therapieversagens
unerlässlich
Mit umfangreicherer
antiretroviraler
Vorbehandlung
Resistenztestung2,3
generell empfohlen vor
Therapiewechsel
A II
Abklärung der weiteren Ursachen
des Therapieversagens
unerlässlich
In oder nach einer
Therapiepause
Resistenztestung u.U.
sinnvoll, aber nicht
zwingend
D III
Feststellung einer Reversion zum
Wildtyp
empfohlen
Chronische Infektion,
vor Beginn einer Therapie
Behandelte Patienten
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Therapie bei Versagen
Initialtherapie
NNRTI+ 2 NRTI
PI/r+ 2 NRTI
INI + 2 NRTI
1. Folgetherapie
Diagnose des
Therapieversagens
(Viruslast, CD4,
Resistenztest) und
Klärung der
Ursachen des
Therapieversagens
(Adhärenz,
Resistenz,
Wechselwirkungen
, evtl. TDM)
Bei NNRTI-Resistenz:
PI/r+ 1-2 NRTI +/Etravirin*
Bei PI-Resistenz:
NNRTI+ 2 NRTI
oder
Altern. PI/r + 2 NRTI
Bei NRTI-Resistenz:
PI/r + altern. NRTI +
Raltegravir und/oder
Maraviroc*
Weitere
Folgetherapien
Diagnose des
Therapieversagens
(Viruslast, CD4,
Resistenztest) und
Klärung der
Ursachen des
Therapieversagens
(Adhärenz,
Wechselwirkunge
n, evtl. TDM,
Resistenz)
PI der 2. Generation,
NRTI, Raltegravir,
Maraviroc, Enfuvirtid,
NNRTI der 2.
Generation
(Etravirine)
->mind. 2 gemäß
Resistenztestung voll
wirksame Substanzen;
Hypersuszeptibilitäten
berücksichtigen
Bei INI-Resistenz PI/r
+/- NNRTI +/- NRTI*
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