Kein Folientitel

Störungen des Erlebens und Verhaltens
Panikstörung und
Agoraphobie
Prof. Dr. Tanja Michael
Fachrichtung Psychologie
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Frau M.
Sabine M. (34 Jahre, Lehrerin) leidet seit 11 Jahren an
wiederkehrenden Attacken intensiver Angst gekoppelt mit
massivem Herzklopfen, Schwindel und Schweißausbrüchen. Sie
vermeidet Situationen, in denen sie solche Attacken hatte.
Inzwischen traut sie sich kaum noch aus ihrer Wohnung. Sie
musste ihren Beruf aufgeben und selbst alltägliche Dinge wie das
Einkaufen werden ihr zur Qual.
© Prof. T. Michael Folie 2
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Die Geschichte von Frau M.
 die Attacken begannen mit 23 Jahren
 ausgiebige ärztliche Untersuchungen ergaben keine somatischen
Krankheiten
 seit 2 Jahren war sie fast vollständig an ihre Wohnung gebunden
 der Verlust an Lebensqualität hatte depressive Verstimmung zur
Folge
 mehrere Psychotherapien halfen nicht
 manchmal möchte sie „einfach Schluss machen“
© Prof. T. Michael Folie 3
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Panikstörung / Agoraphobie
 plötzliche Anfälle intensiver Angst („Angstanfall“, „Panikattacke“)
 Vielzahl körperlicher und kognitiver Symptome
 zentrale Befürchtung: Unmittelbare Katastrophe (sterben oder
verrückt werden)
 als Konsequenz: Sorgen, Veränderung des Lebensstils,
Vermeidung
 sehr häufig: spätere Agoraphobie
 Diskussion: Panik + Agoraphobie oder Agoraphobie + Panik
(ICD: Agoraphobie mit/ohne PS, DSM: PS mit Agoraphobie oder
Agoraphobie ohne PS in Vorgeschichte)
© Prof. T. Michael Folie 4
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Panikstörung mit Agoraphobie
 schwere, chronische Angstkrankheit (Spontanremission unter
10%)
 höchste Behandlungsquote aller psychischen Störungen
 aufwendige Differentialdiagnose und häufige Folgeprobleme
bewirken massive Gesundheitskosten
 hohe Rate von Fehldiagnosen und -behandlungen
 Suizidrate rund 18fach erhöht
 sehr häufig: Lebenszeitprävalenz 5%
© Prof. T. Michael Folie 5
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Panikattacke nach DSM-IV
"Eine Panikattacke ist eine klar abgrenzbare Episode intensiver Angst und
Unbehagens, bei der mindestens 4 der nachfolgend genannten Symptome
abrupt auftreten und innerhalb von 10 Minuten einen Höhepunkt erreichen

Palpitationen (Herzrasen), Herzklopfen oder beschleunigter Herzschlag,

Schwitzen,

Zittern oder Beben,

Gefühl der Kurzatmigkeit oder Atemnot,

Erstickungsgefühle,

Schmerzen oder Beklemmungsgefühle in der Brust,

Übelkeit oder Magen-Darm-Beschwerden,

Schwindel, Unsicherheit, Benommenheit oder der Ohnmacht nahe sein,

Derealisation (Gefühl der Unwirklichkeit) oder Depersonalisation (sich losgelöst fühlen),

Angst, die Kontrolle zu verlieren oder verrückt zu werden,

Angst zu sterben (Todesangst),

Parästhesien (Taubheiten oder Kribbelgefühle),

Hitzewallungen oder Kälteschauer."
© Prof. T. Michael Folie 6
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Auslöser von Panikattacken sind u.a. auch:
 Gleichgewichtsstörungen (z.B. Morbus Menière)
 Herzkrankheiten mit Rhythmusstörungen (z.B. Angina pectoris,
Mitralklappenprolaps)
 Lungenkrankheiten (z.B. Lungenembolie, Asthma bronchiale)
 Migräne
 Schilddrüsenüberfunktion
 Unterzuckerung
 Drogenkonsum (alle Drogen einschließlich Alkohol)
 Einnahme von Neuroleptika
 Einnahme von Sympathomimetika (z.B. Nasentropfen,
Appetitzügler)
 starker Kaffee-Genuß
© Prof. T. Michael Folie 7
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Panikattacken in nicht-klinischen Populationen
 9,3 % bei repräsentativer Bevölkerungsstichprobe
(Wittchen, 1986)
© Prof. T. Michael Folie 8
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Epidemiologische Daten zur Panikstörung und
Agoraphobie
Lebenszeitprävalenz
Panikstörung
1, 4 – 3, 6%%
Agoraphobie
3,4 – 10, 9 %
 Von allen Patienten mit psychischen Störungen ersuchen diejenigen mit
Panikattacken am häufigsten professionelle Hilfe.
 Patienten mit Panikattacken sind für das Gesundheitssystem besonders
teuer.
 In klinischen Stichproben sind Agoraphobien die weitaus häufigste
Angststörung.
© Prof. T. Michael Folie 9
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Massive subjektive Beschwerden durch
Panikattacken
 „Herzfrequenz von 300!“
 „Mein Herz droht zu zerspringen!“
 „Ich ersticke!“
 „Ich falle tot um!“
 „Ich verliere den Verstand!“
 „Ich bin nicht mehr ich!“
 „Ich verliere das Bewusstsein!“
© Prof. T. Michael Folie 10
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Geringe objektive Veränderungen: Ambulante
Messungen
Herzfrequenz bei Panikanfällen und Vergleichsperioden
Schläge/Minute
100
Baseline
96
92
Panik
93
92
Kontrolle
88
88
84
87 87
86
85
84
82
80
Studie 1
© Prof. T. Michael Folie 11
Studie 2
Studie 3
American Journal of Psychiatry (1986),
Journal of Nervous and Mental Disease (1987),
Journal of Psychophysiology (1990)
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Ambulante Erfassung der Symptomatik
bei Patienten mit PTBS und Patienten mit
Panikstörung
Pfaltz, M. C., Michael, T., Meyer, A. H., Grossman, P., Margraf, J., &
Wilhelm, F. H. (2009, accepted pending revisions). Variability of Symptoms
in Daily Life of Patients with Panic Disorder and Patients with
Posttraumatic Stress Disorder. Journal of Anxiety Disorders.
© Prof. T. Michael Folie 12
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Theoretischer Hintergrund
 Angststörungen:
durch wiederkehrende Episoden starker Angst charakterisiert
 Panikstörung (PS):
Wiederkehrende Panikattacken im Vordergrund
 Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS):
wiederkehrende Episoden starker Angst im Zusammenhang mit
Wiedererleben (DSM-IV: intensive psychische Belastung und körperliche
Rekationen auf Hinweisreize)
erhöhte Angstvariabilität bei beiden Störungen,
systematische Quantifizierung + direkte Vergleiche zwischen PS
und PTBS fehlen jedoch
© Prof. T. Michael Folie 13
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Fragestellungen
Ziel: Validierung diagnostischer Kriterien mittels Erfassung von
Angstsymptomen über Zeit hinweg, nah an deren Auftreten +
Vergleich der Variabilität von Angstsymptomen zwischen Panik- und
PTBS-Patienten
Hypothesen:
1. Variabilität körperlicher Angstsymptome:
Bei Panik und PTBS stärker ausgeprägt als bei gesunden Kontrollen
(Sekundäre Analysen: Variabilität von Angst und Depressivität)
2. Symptomfreie Episoden (keine körperlichen Angstsymptome):
Patientengruppen unterscheiden sich von Kontrollen und untereinander
bezüglich der Dauer.
© Prof. T. Michael Folie 14
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Methode
Versuchspersonen:
 Panikstörung (n=26)
 PTBS (n=17)
 gesunde Kontrollpersonen (n=28)
Einschlusskriterien
Panik
aktuelle Panikstörung mit oder ohne
Agoraphobie, keine Suizidalität
PTBS
aktuelle PTBS, keine Suizidalität
Kontrollen
keine aktuelle Achse-I Störung, keine
Angststörung in der Vergangenheit
© Prof. T. Michael Folie 15
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Methode
Traumata innerhalb der PTBS-Gruppe:
 physischer oder sexueller Missbrauch (n=8)
 Verkehrsunfälle (n=5)
 Naturkatastrophen (n=2)
 andere (n=2)
PTBS (M±SD) Panik (M±SD) Kontrollen (M±SD)
Alter (Jahre)
Bildung
(Jahre)
Weiblich (%)
© Prof. T. Michael Folie 16
p
43.8±15.4
36.3±11.6
38.6±11.4
0.16
11.3±1.7
10.8±1.8
11.5±1.6
0.36
47.1%
73.1%
64.3%
0.22
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Basler Elektronisches Angsttagebuch (BEAT)
 Palmtop (Tungsten E)
 Erfassung von Emotionen, Kognitionen und körperlichen Symptomen bei
Panik, PTBS und gesunden Kontrollen im Alltag
 ca. 100 Items
(z.B. Fragen bzgl. Angstsymptomen, Vermeidungsverhalten,
Stimmung, aktuelle Tätigkeit, Personen, Orte)
 verschiedene Antwortformate
(Rating-Skalen, Zeiterfassung, dichotome
Ja/Nein Antworten etc.)
© Prof. T. Michael Folie 17
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Basler Elektronisches Angsttagebuch (BEAT)
© Prof. T. Michael Folie 18
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Methode
Untersuchte Variablen:
 Variabilität von körperlichen Angstsymptomen, Angst und Depressivität
(-> RMSSD)
 Dauer symptomfreier Episoden
(Symptomfreie Episoden über gesamte Woche hinweg -> mittlere Dauer)
 Fragebogen zur Emotionsregulation
(ERQ, Gross & John, 2003): Subskala zur Ausdruckshemmung
© Prof. T. Michael Folie 19
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Ergebnisse: Akzeptanz und Reaktivität
Ratings (0=gar nicht, 10=sehr stark)
PTBS
Panik
Kontrollen
2.8 (2.9)
2.5 (2.6)
0.9 (1.6)
6.2 (2.8)
5.7 (2.7)
2.15 (2.5)
5.8 (3.0)
5.4 (2.5)
1.77 (2.4)
Negative Reaktionen anderer auf die
Untersuchungsmethode
1.1 (2.2)
0.5 (1.3)
0.35 (1.4)
Die Reaktionen anderer waren mir unangenehm
1.2 (2.4)
0.7 (1.5)
0.46 (1.3)
Empfand das Tagebuch als störend
3.0 (2.2)
2.0 (2.2)
1.58 (2.1)
6.1 (2. 5)
7.1 (2.9)
3.0 ( 3.3)
Veränderungen im Verhalten durch
Untersuchungsmethode
*
Mehr auf psychische Verfassung geachtet
*
Mehr auf körperliche Veränderungen geachtet
Empfand die Selbsteinschätzung als Hilfreich
•*
PD=PTSD>HC, p’s < 0.013
© Prof. T. Michael Folie 20
*
*
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
3
•*
•*
2.5
•*
•*
RMSSD
Ergebnisse: Variabilität
•*
2
•*
Kontrollen
1.5
Panik
•*
PTBS
1
0.5
0
Körperliche
Angstsymptome
Angst
* p<0.006
© Prof. T. Michael Folie 21
Depressivität
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Ergebnisse: Symptomfreie Episoden
Mittlere Dauer symptomfreier Episoden (Mittelung über Woche)
•*
•*
72
•HC
•PD
48
•PTSD
•*
Dauer symptomfreier
Episoden (Std.)
96
24
0
• HCPanikPD PTBS
PTSD
Kontrollen
* p<0.048
© Prof. T. Michael Folie 22
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Ergebnisse: Emotionsregulation
•*
•*
Korrelationen mit Ausdruckshemmung:
•*
Ausdruckshemmung
Gesamtscore
25
20
RMSSD
Angst
RMSSD
Depressivitä
t
RMSS
D
KAS*
Panik
r=-0.003
p>0.98
r=-0.038
p>0.85
r=0.15
p>0.46
PTBS
r=0.43
p>0.1
r=0.62
p=0.013
r=0.05
p>0.85
15
10
5
0
1
Kontrollen Panik
*p‘s<0.02
© Prof. T. Michael Folie 23
PTBS
*körperliche
Angstsymptome
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Zusammenfassung und Diskussion
 Panikstörung und PTBS:
erhöhte Variabilität körperlicher Angstsymptome + verkürzte
Dauer symptomfreier Episoden
 körperliche Angstsymptome bei PTBS:
stärkere Variabilität + kürzere Dauer symptomfreier Episoden
 Datenlage konsistent mit Wiedererlebenssymptomatik
 Validierung diagnostischer Kriterien im Alltag der Patienten
© Prof. T. Michael Folie 24
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
-
)
Depressivität (
-
0
10
Angst (
0
10
)
)
Wochenverläufe innerhalb der 3 Gruppen
Körperliche
Angstsymptome (
-
0
10
© Prof. T. Michael Folie 25
Angst
PTBS=PS>HC, p‘s<0.001
Depressivität
PTBS>PS>HC, p‘s<0.05
Körperliche Angstsymptome
PTBS>PS>HC, p‘s<0.04
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Einzelne Paniksymptome
(Mittelwerte über Woche)
0,4
0,3
0,2
0,1
0
© Prof. T. Michael Folie 26
HC
PD
PTSD
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Dissoziation und Wiedererlebenssymptome bei PS und PTBS
Monique C. Pfaltz, Tanja Michael & Frank H. Wilhelm
(in Vorbereitung)
© Prof. T. Michael Folie 27
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Theoretischer Hintergrund
 Wiedererleben und dissoziative Symptome sind
Hauptmerkmale der posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS)
 keine Studien mit PS
 Beurteilung der Symptome anhand retrospektiver Selbstbeurteilungen
 Verzerrung von Erinnerungen
 keine Validen Untersuchungen der Intensität und Anzahl der Symptome,
die Patienten im täglichen Leben erleben
© Prof. T. Michael Folie 28
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Ziele und Hypothesen

Erfassung von Dissoziation und Wiedererlebenssymptomen
nahe an deren Auftreten
 Quantifizierung der Belastung

Dissoziation und Wiedererlebenssymptome:
Assoziation mit bestimmten Emotionsregulationsstrategien?
 Der Gebrauch inadäquater Emotionsregulationsstrategien
(z.B. Gedankenunterdrückung, Unterdrücken von Gefühlen)
erhöht die Anzahl der Symptome.
© Prof. T. Michael Folie 29
Wegner, Amstadter & Vernon (2006); Moore et al. (2008)
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Methode
Ausgewählte Variablen
 Symptome des Wiedererlebens (Ja/Nein):
• Wiedererleben des Traumas
• belastende Gedanken an das Trauma
• Traumaerinnerungen
 Dissoziative Symptome (0-10):
• ins Leere starren
• sich wie ein Roboter fühlen
• neben sich stehen
© Prof. T. Michael Folie 30
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Methode
Ausgewählte Variablen
 Emotionsregulationsstrategien:
• Ich versuchte…
…nicht über das Trauma zu sprechen (Ja/Nein)
…nicht an das Trauma zu denken (Ja/Nein)
…Gefühle im Zusammenhang mit dem Trauma zu unterdrücken
(Ja/Nein)
…meine Gefühle zu verbergen (0-10)
© Prof. T. Michael Folie 31
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Ergebnisse – Traumaerinnerungen
Anzahl Traumaerinnerungen
(Erinnerungen an die schlimmste Panikattacke oder negativstes Erlebnis) pro Woche
25
•*
•*
20
15
•*
10
5
* p<.002
0
KG
© Prof. T. Michael Folie 32
1
PS
PTBS
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Ergebnisse – Belastende Gedanken
Anzahl belastende Gedanken an das Trauma
(an die schlimmste Panikattacke oder das negativste Lebensereignis) pro Woche
•*
18
•*
16
14
•*
12
10
8
6
4
2
* p<.018
0
KG
© Prof. T. Michael Folie 33
1PS
PTBS
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Ergebnisse – Wiedererleben
Anzahl Wiedererlebensberichte pro Woche
•*
•*
12
10
•*
8
6
4
2
* p<.05
0
KG
© Prof. T. Michael Folie 34
1
PS
PTBS
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Ergebnisse – Dissoziative Symptome
Intensität der dissoziativen Symptome (0-10)
2
•*
Anzahl dissoziativer Symptome
pro 3-Stunden Intervall
•*
2.5
1.5
1
0.5
0
2.5
•*
2
1.5
1
0.5
0
KG
© Prof. T. Michael Folie 35
* p<.001
3
•*
3
PS
PTBS
KG
PS
PTBS
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Zusammenfassung und Schlussfolgerungen
PTBS
 hohe Alltagsbelastung durch Traumagedanken, Erinnerungen und
Wiedererleben
 Versuche, die Gedanken zu unterdrücken führt zu belastenden
Traumagedanken  Erweiterung experimenteller Laborbefunde
(Shipherd & Beck, 1999; Amstadter & Vernon, 2006)
PS
 hohe Anzahl von Wiedererlebenssymptomen

Gefühle verbergen und Gedankenunterdrückung
 Anzahl der Symptome des Wiedererlebens
 Intensität der dissoziativen Symptome
© Prof. T. Michael Folie 36
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Kinder von Personen mit Panikstörung tragen hohes Risiko für
Ausbildung der Störung
„In der Wahl seiner Eltern kann man nicht vorsichtig genug sein“
© Prof. T. Michael Folie 37
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Prospektive Längsschnittstudie
T1
T2
140
113
11.7 (2.6)
18.4 (3.6)
56%
58 %
„Panik-Kinder“ (N)
66
53
„Phobie-Kinder“ (N)
22
17
„Kontroll-Kinder“ (N)
52
43
N
Alter in Jahren
Weiblich (%)
Wiederteilnahme-Rate: 81 %
Follow-up Zeitraum: 6.3 (.9) Jahre
© Prof. T. Michael Folie 38
Schneider et al.
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Interpretations-Bias bei Kindern von Eltern mit
Panikstörung
 Interpretationsfragebogen für Kinder
(basierend auf Fragebögen von McNally & Foa (1987);
Clark et al. (1997); Margraf & Ebert (in Vorb.)
 3 Typen von mehrdeutigen Stimuli
 panikrelevant
 neutral (Erkältung)
 phobierelevant (Spinne)
© Prof. T. Michael Folie 39
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Interpretationsfragebogen für Kinder (IF-K)
 Beispiel-Item:
Der Bär Balu läuft durch den Wald. Plötzlich bemerkt er, dass
sein Herz klopft, ihm ist schwindlig und heiß.
Was ist passiert?
© Prof. T. Michael Folie 40
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Interpretationsfragebogen für Kinder (IF-K)
 Panik (+1):
Balu ist ängstlich. Er denkt, daß er sehr krank ist und einen Arzt
braucht.
 Neutral (0):
Balu ist lange gelaufen. Er ist erschöpft und braucht eine Pause.
 Positiv (-1):
Balu ist sehr aufgeregt. Er wird gleich seine Freundin treffen.
2 parallele Versionen (Messwiederholung)
© Prof. T. Michael Folie 41
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Ergebnisse IF-K
0.3
IF-K (nach-vor Modell)
0.2
0.1
"Panik-Kinder"
0
"Phobie-Kinder"
-0.1
"Kontroll-Kinder"
-0.2
-0.3
Panik
Phobie
Erkältung
-0.4
Art des Modells
© Prof. T. Michael Folie 42
Schneider, Unnewehr, Florin, Margraf, J. Anx. Disorders (2002)
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Interpretations-Bias als Risikofaktor?
 Kinder von Eltern mit Panikstörung zeigen nach Priming gleichen
Interpretations-Bias wie ihre Eltern
 Kinder haben jedoch noch keine Panikanfälle erlebt!
 Sagt Interpretations-Bias Auftreten einer Panikstörung vorher?
© Prof. T. Michael Folie 43
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Risikofaktor
Interpretations-Bias
Merkmal in der Kindheit
Störung im Erwachsenenalter
(M=10.7 Jahre, SD=2.0)
(M=19.0 Jahre, SD=3.9)
Panik / Agoraphobie
OR 3.0
n.s.
Sozialphobie
n.s.
Spezifische Phobie
Interpretations-Bias
n.s.
Angststörung
N=68
© Prof. T. Michael Folie 44
Schneider & Nündel, European Neuropsychopharmacology (2002)
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Risikofaktor
Trennungsangst (TA)
 Hypothese:
TA ist ein spezifischer Risikofaktor für
Panikstörung/ Agoraphobie (Klein, 1964)
• retrospektive Studien:
uneinheitliche Ergebnisse
• Familienstudien:
einzelne Belege
(Unnewehr, Schneider, Florin, Margraf,
1998)
 prospektive Längsschnittstudien fehlen
© Prof. T. Michael Folie 45
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Risikofaktor
Trennungsangst
Störung in der Kindheit
Störungen im Erwachsenenalter
(M=11.7 Jahre, SD=2.6)
(M=18.4 Jahre, SD=3.6)
Panik / Agoraphobie
OR 8.4
n.s.
Sozialphobie
n.s.
Spezifische Phobie
Trennungsangst
n.s.
Angststörung
N=113
© Prof. T. Michael Folie 46
Schneider & Nündel, European Neuropsychopharmacology (2002)
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Risikofaktor
Trennungsangst
Störungen in der Kindheit
Störung im Erwachsenenalter
(M=11.7 Jahre, SD=2.6)
(M=18.4 Jahre, SD=3.6)
Trennungsangst
OR 8.4
n.s.
Sozialphobie
Panik / Agoraphobie
n.s.
Generalisierte
Angststörung
© Prof. T. Michael Folie 47
N=113
Schneider & Nündel, European Neuropsychopharmacology (2002)
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Biologische Modelle der Panikstörung
 Suffocation false alarm theory (Klein, 60ziger Jahre):
 Respiratorische Abnormalitäten charakterisieren PS:
breath-by-breath variability und Atemvolumen bei PS erhöht
(Laborbefunde)
 Aber:
Naturalistische Überprüfung der Hypothese ergab keinerlei
Unterschied zwischen PS Patienten und Kontrollprobanden.
Pfaltz, M. C., Michael, T., Grossman, P., & Wilhelm, F. H. (2009). Ambulatory
Monitoring of Automatic and Respiratory Regulation in Panic Disorder – No
Evidence for Respiratory Trait Instability. Psychosomatic Medicine, 71, 869-876.
© Prof. T. Michael Folie 48
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Naturalistische Messung mit Life-Shirt
© Prof. T. Michael Folie 49
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Biologische Modelle der Panikstörung
© Prof. T. Michael Folie 50
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Biologische Modelle der Panikstörung
 Trotz state-of-the-art ambulatorischer Messung und hinreichender
statistischer Power ergaben sich keinerlei Hinweise für respiratorische
Abnormalitäten bei PS Patienten.
 D.h., man kann vermuten, dass Laborbefunde durch eine erhöhte
Reaktivität der PS Patienten auf die Experimentalsituation hervorgerufen
wurden.
© Prof. T. Michael Folie 51
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Biologische Modelle der Panikstörung
 Hyperventilationstheorie der Panikstörung
(Lum; Ley; Garssen, 80ziger Jahre):
 akute und/oder chronische Hyperventilation löst Panikattacken aus
 Aber: Es leiden weder die Mehrzahl der Panikpatienten an chronischer
Hyperventilation noch tritt akute Hyperventilation regelmäßig bei akuten
Panikattacken auf (Michael, Ehlers, & Margraf, 2003).
 Jedoch: Willkürliche Hyperventilation löst bei der Mehrzahl der
Panikpatienten Angst aus. Auch haben viele PS Patienten einen
niedrigen arteriellen Partialdruck des Kohlendioxids (PCO2) vor
belastenden Situationen.
 Patienten interpretieren Hyperventilationssymptome stärker als Gefahr
als Kontrollprobanden.
© Prof. T. Michael Folie 52
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Biologische Modelle der Panikstörung
 Biochemische Auffälligkeiten:


Patienten mit PS-Störung erleben häufig Panikattacken durch sog.
panikogene Substanzen (z.B. Natriumlaktatinfusionen, Koffein).
Aber:

Substanzen stehen mit sehr unterschiedlichen bzw. sich sogar
gegenseitig ausschließenden biologischen Prozessen in
Zusammenhang (Barlow, 2002).

Patienten mit PS unterscheiden sich nicht von KP in ihren
Reaktionen auf Substanzen, wohl aber stark im Ausgangsniveau
der Angst (Ehlers et al., 1986).
© Prof. T. Michael Folie 53
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Häufigste Fehlinterpretationen
bei Panikanfällen
Körperliche Symptome
Palpitationen
Brustschmerzen
Schwitzen
Atembeschwerden
Schwindel
Schwächegefühle
Benommenheit
Visuelle Symptome
Zittern, Blässe
Gedanken / Interpretationen
Ich bekomme einen Herzinfarkt.
Ich werde in Ohnmacht fallen.
Ich habe einen Hirntumor.
Ich bekomme einen Schlaganfall.
Atemnot
Würgegefühl
Kloss im Hals
Ich ersticke.
Ich höre auf zu atmen und sterbe.
Kribbeln in den Extremitäten
Ich werde gelähmt, bin schwerkrank.
Derealisation und Depersonalisation
Rasende Gedanken
Konzentrationsschwierigkeiten
Ich verliere die Kontrolle über mich.
Ich werde verrückt, muss ins
Irrenhaus.
Alle intensiven Angstsymptome
Diese Angst bringt mich um.
© Prof. T. Michael Folie 54
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Kognitives Modell der Panikstörung
Äußere Reize
Körperliche
Symptome
Wahrnehmung
Physiologische
Veränderungen
Gedanken
„Gefahr“
„Angst“
Sichtbares Verhalten
© Prof. T. Michael Folie 55
Clark (1986)
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Kognitives Modell der Panikstörung
 Zahlreiche Befunde stützen das kognitive Modell der PS
(Übersicht bei Clark, 1997).
 PS Patienten interpretieren körperliche Empfindungen deutlich stärker
als Anzeichen von Gefahr als KP.
 Veränderung der dysfunktionlen Kognitionen reduziert Paniksymptome
(sehr gute Therapieerfolge!!!).
 Kurze Instruktion über (ungefährliche) körperliche Reaktion auf
panikogene Substanzen verhindert das Auftreten von Panikanfällen.
 Aber: Wie können nächtliche Panikattacken erklärt werden?
© Prof. T. Michael Folie 56
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Nächtliche Panikattacken
 Ca. 50% der PS Patienten gibt an, mind. einmal eine Panikattacke im
Schlaf erlitten zu haben, d.h. in panischem Zustand aus dem Schlaf zu
erwachen (Jedoch: die überwiegende Mehrzahl der Panikattacken tritt
tagsüber auf).
 Nächtliche Panikattacken scheinen keine Reaktion auf Alpträume zu
sein (treten zumeist in Non-REM-Schlafphasen auf.
 Wie können katastrophisierende Gedanken im Schlaf auftreten?
 Ergänzung: lerntheoretische Erklärungen (Panik beruht zumindest zum
Teil auf konditionierten Reaktionen).
 Patienten, die zu nächtlichen Panikattacken neigen, haben weniger
katastrophisierende Kognitionen als Patienten, die nur tagsüber
Panikattacken erleben.
© Prof. T. Michael Folie 57
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Lerntheorie der Panikstörung
 Bouton, M. E., Mineka, S., & Barlow, D. H. (2001). A modern learning
theory perspective on the etiology of panic disorder. Psychological
Review, 108, 4–32
 Ursprüngliche Panikattacken werden mit ursprünglichen neutralen
internen (interozeptiven) und externen Reizen assoziiert.
 ängstliche Besorgnis durch Kontextkonditionierungseffekte
 agoraphobisches Vermeidungsverhalten
 Panikattacken selbst werden interne Reize gekoppelt (dieser Prozess
kann Panikattacken erklären, die scheinbar aus dem Nichts kommen)
 Warum entwickeln nicht alle Menschen nach einer Panikattacke eine
Panikstörung?
© Prof. T. Michael Folie 58
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Erhöhte Konditionierbarkeit
Michael, T., Blechert, J., Vriends, N., Margraf, J., & Wilhelm, F. H.
(2007). Fear Conditioning in Panic Disorder: Enhanced Resistance to
Extinction. Journal of Abnormal Psychology, 116, 612-617.
© Prof. T. Michael Folie 59
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Der Zeitpunkt der ersten Panikattacke
Obwohl Panikattacken scheinbar aus dem Nichts kommen, tritt die erste
Panikattacke im Anschluss an psychisches Leid oder hochgradig
stressbedingte Lebensumstände wie Verlust einer nahestehenden
Person, Beendigung einer wichtigen Beziehung, Arbeitsplatzverlust oder
kriminelle Viktimisierung auf.
© Prof. T. Michael Folie 60
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Panikstörung
- Behandlung Medikamentöse Therapie
 Notfallmedikamente
 Temesta
 Valium
 Seresta
 Xanax
 Problem: Suchtmittelabhängigkeit !!!
© Prof. T. Michael Folie 61
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Panikstörung
- Behandlung Medikamentöse Therapie
 Antidepressiva
 Surmontil
 Anafranil
 Deroxat/Seroxat/Cipralex/Zoloft/Fluctine
 Floxyfral
 Efexor/Cymbalta
 Nebenwirkungsprofil !!!
© Prof. T. Michael Folie 62
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Panikstörung
- Behandlung Kognitive Verhaltenstherapie
 seit ca. 1990 etabliert
 Therapiemodell wird durch „geleitetes Entdecken“ vermittelt
 Im Rahmen eines dialogischen Prozesses lernen Patienten
Fehlinterpretationen körperlicher Prozesse zu identifizieren und
alternative Erklärungskonzepte zu entwickeln.
© Prof. T. Michael Folie 63
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Panikstörung
- Behandlung Kognitive Verhaltenstherapie
 sechs Schritte:
 diagnostische Phase
 psychoedukative Phase
 Identifizierung von Sicherheitsverhalten
 Konfrontation mit internen Auslösern der Angstanfälle
 imaginative Auseinandersetzung mit befürchteten Katastrophen
 Konfrontation mit externen Auslösern
 spezielle kognitive Techniken
© Prof. T. Michael Folie 64
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Panikstörung
- 10 Gebote 1. Denken Sie daran, dass Panik eine normale Körperreaktion ist, nur
übertrieben.
2. Panik ist nicht schädlich oder gefährlich, nur sehr unangenehm.
3. Achten Sie darauf, was gerade hier und jetzt passiert, nicht auf das, was
Sie fürchten, was passieren könnte.
4. Konzentrieren Sie sich darauf, was Sie hören, sehen und riechen
können, nicht aber auf Ihre Körperempfindungen.
5. Verschlimmern Sie die Angst nicht durch angsterzeugende Gedanken.
6. Warten Sie ab und lasse Sie der Angst Zeit, von selbst zu vergehen.
Bekämpfen Sie sie nicht und laufen Sie nicht von ihr davon.
7. Denken Sie daran, dass jedes Auftreten von Angst eine gute
Gelegenheit ist, Fortschritte zu machen.
8. Atmen Sie ruhig und langsam, aber nicht tief.
9. Beginnen Sie langsam mit der gerade aufgehörten Tätigkeit.
10. Erzählen Sie jemanden von dem, was Sie gerade erlebt haben.
© Prof. T. Michael Folie 65
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Panikstörung
Wie gehe ich mit Rückschlägen um?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Stellen Sie sich darauf ein, dass Ängste auftreten werden. Versuchen Sie
auch die Ängste zu provozieren, um zu lernen, wie Sie am besten mit der
Angst umgehen können.
Versuchen Sie möglichst in der Situation zu bleiben, in der die Panik
begonnen hat.
Falls Ihnen ein Verbleiben unmöglich erscheint, entfernen Sie sich langsam
ein kurzes Stück vom angstbesetzten Ort – versuchen Sie aber auf keinen
Fall, zu flüchten.
Vergegenwärtigen Sie sich immer wieder die 10 Gebote, die ihnen helfen
sollen, mit der Angst besser umzugehen.
Üben Sie möglichst weiter, auch wenn die Ängste geringer geworden sind.
Wenn Sie aus Angst nach Hause zurückgekehrt sind, versuchen Sie so
schnell wie möglich, erneut in die gemiedene Situation zurückzukehren.
Führen Sie ein Angsttagebuch.
Einige Rückschläge werden unvermeidlich sein. Sie treten bei jedem
Lernprozess auf. Stellen Sie sich darauf ein und geben Sie nicht auf.
© Prof. T. Michael Folie 66
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Vor welchen Situationen fürchten sich Patienten mit
Agoraphobie?
 Öffentliche Orte und Menschenansammlungen
 Autofahren
 Benutzen von öffentlichen Verkehrsmitteln
 Fahrstühle
 Schlange stehen
 Einkauf in Kaufhäusern oder Supermärkten
 Besuch von Kinos, Theatern oder Gaststätten
 Alleinsein
 etc.
© Prof. T. Michael Folie 67
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Was fürchten die Patienten?
 Entfernung von „sicheren“ Orten
 Einengung der Bewegungsfreiheit
 „In der Falle sitzen“ (häufige Metapher)
 in Begleitung werden die Situationen im Allgemeinen besser ertragen
© Prof. T. Michael Folie 68
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Bedeutung von Sicherheitssignalen
 Sicherheitssignale reduzieren Angst, ihre Abwesenheit wird jedoch
wiederum zum Angstauslöser.
 häufige Beispiele:
Medikamente, etwas zum Festhalten, Telefonnummer des Hausarztes
oder Therapeuten, Anwesenheit eines Partners
© Prof. T. Michael Folie 69
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Erklärung der Agoraphobie
 Vorbemerkung:
Agoraphobie ohne Panikstörung in der Vorgeschichte gibt es fast nicht.
Wenn tatsächlich keine Panik auftrat, litten die Patienten an anderen
unvorhersehbaren körperlichen Gebrechen wie Colitis (plötzliche blutige
Diarrhoe) oder Epilepsie, die der betroffenen Person massiv Angst
machte.
 Gängiges Störungsmodell:
Angst vor der Angst
(moderne Variante des Zweifaktorenmodells von Mowrer)
Ergänzungen: hohe Angstsensitivität, hohe subjektive
Vulnerabilitätseinschätzungen und dysfunktionale Kognitionen
(in Kindheit erworben – Beck–Modell).
© Prof. T. Michael Folie 70
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Agoraphobie
- Behandlung-
© Prof. T. Michael Folie 71
Bentz, D., Michael, T., & Margraf, J. (2010). Reizkonfrontationsverfahren.
Psychiatrie Up to date.
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Wirksamkeit von Konfrontation im klinischen Alltag
 Efficacy:
Wirksamkeit einer Intervention unter idealen Bedingen.
Publizierte Therapiestudien ermitteln in der Regel die efficacy eines
Verfahrens.
 Effectiveness:
Wirksamkeit unter durchschnittlichen Alltagsbedingungen.
 Studie von Hahlweg et al. (2001) ergab einen effectiveness-Grad, der
vergleichbar ist mit efficacy Angaben von Therapiestudien.
© Prof. T. Michael Folie 72
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Akzeptanz von Konfrontationstherapie
 Bei massierter Konfrontation lehnen 15-25% der Patienten das
Vorgehen ab oder beenden die Therapie vorzeitig.
 Bei graduellem Vorgehen ist die Ablehner- / Abrrecherquote unter 5%.
© Prof. T. Michael Folie 73
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Zusätzliche psychotherapeutische Maßnahmen
 positive Befunde für:
 stärkere Integration kognitiver Methoden
 Partner-Kommunikationstraining
© Prof. T. Michael Folie 74
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Kombinationsbehandlung mit
Psychopharmakotherapie
 unklare Datenlage
 eventuell kann Kombination mit Antidepressiva sinnvoll sein
 Besondere methodische Probleme beim metaanalytischen Vergleich von
psychologischen und pharmakologischen Therapiestudien.
Für Interessierte:
Lajtman, M., Michael, T., & Meyer, A. H (2010, im Druck). Meta-Analysis
of Psychological versus Pharmacological Treatments for Mental
Disorders: Strengths and Caveats. Behavioural and Cognitive
Psychotherapy.
© Prof. T. Michael Folie 75