datei1_481

Werbung
Fahrtauglichkeit
Die
Beurteilung
der
Leistungsfähigkeit
eines
Patienten
pharmakologischer Behandlung muss differenziert gesehen werden:
•
•
•
•
unter
In der Initialphase der medikamentösen Behandlung,
bei Neueinstellung,
Umstellung,
Dosisanpassung
können zwischenzeitlich Aufmerksamkeit und kognitive Funktionen
beeinträchtigt sein und zu Einbußen bei Alltagsaktivitäten führen.
Entscheidend für die Beurteilung ist, ob bei der Dauerbehandlung unter
stabilen medikamentösen Behandlungsbedingungen:
• unerwünschte Nebenwirkungen
auftreten, die sich wesentlich auf die allgemeine Leistungsfähigkeit auswirken.
Fahrtauglichkeit
Der Schwerpunkt der klinischen Beurteilung liegt in der Überprüfung:
des Psychischen Status:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Bewusstseinslage
Orientierung
Wahrnehmung und Auffassung
Stimmung
Antrieb
Affekt
Affizierbarkeit
Duktus
Denkstörungen
Halluzinationen
Suizidalität
Belastbarkeit
Aufmerksamkeitsleistung
Beachtung mehrerer Informationen gleichzeitig
Konzentrationsleistung
Irritabilität
Reaktionsfähigkeit
Fahrtauglichkeit
• 15- 20 % der in Österreich verfügbaren Medikamente können die
Fahrtüchtigkeit beeinträchtigen.
• Nach Schätzungen der Deutschen Verkehrswacht wird etwa
jeder vierte Verkehrsunfall direkt oder indirekt durch Wirkungen und/ oder
Nebenwirkungen von Medikamenten mitbeeinflusst.
• Mindestens 10 % der bei Unfällen Verletzten oder Getöteten standen unter
dem Einfluss von Psychopharmaka.
• Je nach Dosierung zeigt sich unter trizyklischen Antidepressiva eine 2,2 bis 6
fach erhöhte Wahrscheinlichkeit in einen Verkehrsunfall verwickelt zu werden.
• Bei verunfallten Personen ließen sich in bis zu 13 % der Fälle
Benzodiazepine nachweisen, vor allem bei den Unfallverursachern.
Fahrtauglichkeit
Psychische Krankheiten und Fahrtauglichkeit:
Schizophrene und affektive Psychosen gehen mit einer Vielzahl
neurobiologischer Auffälligkeiten einher, die oft dazu führen, dass Leistungen
wie Wahrnehmung, Aufmerksamkeit, Lernen und Gedächtnis oder das
Denken auch nach weitgehender Remission der psychopathologischen
Symptomatik beeinträchtigt sind.
Untersuchungen zu Fragen der Fahrtüchtigkeit belegen, dass je nach
Medikamentengruppe etwa 60- 70% der Patienten mit depressiven oder
schizophrenen Erkrankungen:
• kurz vor der Entlassung aus stationärer Behandlung und
• unter pharmakologischen Steady− State− Bedingungen nicht die geforderten
Mindestleistungen an die psychomotorische Leistungsfähigkeit erfüllen
Fahrtauglichkeit
Gefährdungsindex für Psychopharmaka:
Analgetika
Antikonvulsiva
Antidepressiva
Antihistaminika
Neuroleptika
Benzodiazepine
Anticholinergika
0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0
mittlerer Gefährdungsindex
Beeinträchtigung
1,0 = keine
3,0 = deutliche
2,0 = leichte 4,0 = ernsthafte
Fahrtauglichkeit
Pharmakologischer Effekte bzgl. neuropsychologischer Funktionen:
Substanzen
Psychomotorik
Aufmerksamkeit
Gedächtnis
Exekut.Funkt.
Outcome
Benzodiazepine
--
-
--
-
-
Antidepressiva:
Tri−/Tetrazyklika
Selektive Antidepr.
-k/?
k/?
-+/?
k/?
-/?
+/?
Antipsychotika:
Typika
Atypika
k/?
+
k/+
+
k/k
k/+
-/?
+/?
Antidementiva
+
+
+
+
+
+ = positive Effekte, k = keine negativen Effekte berichtet; - = Hinweise auf negative Effekte; -- = Hinweis auf
deutliche Beeinträchtigungen,
? = geringe bzw. inkonsistente klinische Datenbasis.
Fahrtauglichkeit
• Der Psychopharmaka verordnende Arzt ist dazu verpflichtet, den
Patienten
über
die
möglicherweise
die
Verkehrssicherheit
beeinträchtigenden Nebenwirkungen zu informieren und sollte dies
entsprechend dokumentieren.
• Generell gilt, dass bei bestimmungsgemäßer Langzeiteinnahme durch
Adaptationsprozesse
an
das
Medikament
einerseits
und
Kompensationsmöglichkeiten andererseits in vielen Fällen auch unter
Langzeiteinnahme eine Fahreignung besteht.
• Kritische Phasen umfassen:
die Aufdosierung,
die Medikamentenumstellung
das Absetzen.
Fahrtauglichkeit
Tranquilizer und Hypnotika:
Vor allem die Benzodiazepine werden in Abhängigkeit von:
•
•
•
•
Dosierung
Art
Anzahl der eingenommenen Präparate
Dauer der Behandlung
mit einem um den Faktor 1,5 - 5,5 erhöhten relativen Verkehrsunfallrisiko
bewertet.
Experimentelle Untersuchungen belegen eindeutig eine
Beeinträchtigung der Fahrtüchtigkeit durch Benzodiazepine.
dosisabhängige
Metaanalysen weisen auf die Abhängigkeiten von Wirkdauer und Dosierung
hin.
Fahrtauglichkeit
Je kürzer die Wirkzeit desto schneller ist die Adaptation des Organismus
an die Substanz erreicht.
Bei den kurz wirksamen Benzodiazepinen werden bereits in der ersten
Applikationswoche nur mehr geringe Leistungseinbußen verzeichnet,
während man bei den lange wirksamen Benzodiazepinen auch nach
diesem Zeitraum noch von einer erheblichen Beeinträchtigung der
Verkehrssicherheit ausgeht.
In realen Fahrproben wurden für verschiedene Tranquilizer akute
Beeinträchtigungen, vergleichbar einer Blutalkoholkonzentration (BAK)
0,8 Prom. nachgewiesen.
Verschiedene Benzodiazepinhypnotika haben Residualeffekte, die zu
Auffälligkeiten im Fahrverhalten vergleichbar einer BAK > 0,5 Prom.
führen und dies auch noch 16- 17 Stunden nach Einnahme des
Medikaments.
Fahrtauglichkeit
Residualeffekte – Organisches Psychosyndrom:
Auch nach einjähriger Einnahme war das Unfallrisiko
Benzodiazepinen mit langer Halbwertszeit noch signifikant erhöht.
unter
Die Langzeiteinnahme von Benzodiazepinen scheint zudem zu generellen
Einbußen in unterschiedlichen kognitiven Bereichen zu führen, die sich auch
nach Absetzen des Medikaments nicht vollständig bessern
Fahrtauglichkeit
Antidepressiva:
Substanz Dosis (mg)
Bewertung (Deutschland/ Skandinavien)
Amitriptylin 75
Citalopram 40
Doxepin 50
Fluoxetin 40
Fluvoxamin 50
Imipramin 75
Maprotilin 75
Moclobemid 200
Nortriptylin 75
Paroxetin 30
Sertralin 100
Sulpirid 100
Trazodon 75
Venlafaxin ?
ernsthafte Beeinträchtigung
leichte Beeinträchtigung
deutliche Beeinträchtigung
leichte Beeinträchtigung
leichte Beeinträchtigung
deutliche Beeinträchtigung
deutliche Beeinträchtigung
keine Beeinträchtigung
deutliche Beeinträchtigung
keine bis leichte Beeinträchtigung
leichte Beeinträchtigung
deutliche Beeinträchtigung
ernsthafte Beeinträchtigung
Fahrtauglichkeit
Empfehlungen zur Fahrtauglichkeit unter Antidepressiva:
Gefahrenindex (Mittelwert) Antidepressiva allgemein:
2,6 (deutliche Beeinträchtigung)- 1,5 (fehlende bis leichte Beeinträchtigung).
Für die Verkehrssicherheit relevante Nebenwirkungen besonders zu
Behandlungsbeginn:
• Müdigkeit, Benommenheit, Schwindel (häufig), orthostatische Hypotonie,
Tachykardie, Übelkeit, Unruhe, Schlafstörungen.
Fahrtauglichkeit
Antidepressiva
• Vor allem die Akuteffekte sedierender Antidepressiva wirkten sich bei
realen Fahrproben mit Gesunden negativ auf das Fahrverhalten aus.
• Nach einwöchiger Einnahme gab es gegenüber der Plazebogruppe meist
keine Unterschiede mehr.
Laboruntersuchungen zu Fragen der Verkehrssicherheit depressiver
Patienten belegen, dass neuere, selektive Antidepressiva einen günstigeren
Einfluss auf psychomotorische Leistungsparameter haben als Trizyklika.
Fahrtauglichkeit
• Akuteffekte von insbesondere sedierenden Antidepressiva können das
Unfallrisiko erhöhten, dieses verschwindet aber im Allgemeinen relativ
rasch unter remissionsstabilisierender Medikation.
• Allgemein wird empfohlen, in den ersten ein bis zwei Wochen einer
Behandlung mit trizyklischen Antidepressiva (Einstellungsphase) kein
Kraftfahrzeug zu steuern.
• Die Fahrtüchtigkeit eines mit Antidepressiva erfolgreich behandelten
Patienten kann günstiger eingeschätzt werden als die eines unbehandelten
Patienten.
Fahrtauglichkeit
Wegen der möglichen Einschränkung des Reaktionsvermögens sollte das
Führen von Fahrzeugen zumindest während der ersten 10 - 14 Tage der
Behandlung unterbleiben. Die Entscheidung trifft im Einzelfall der Arzt unter
Berücksichtigung des Krankheitsbildes, der individuellen Reaktion, der
Dosierung und der Anwendungsdauer.
Wegen der eher aktivierenden Effekte bestehen in der Regel keine
Leistungsbeeinträchtigungen. Die Entscheidung trifft im Einzelfall der Arzt
unter Berücksichtigung des Krankheitsbildes, der individuellen Reaktion, der
Dosierung und der Anwendungsdauer.
Empfehlung:
Der Patient soll sich selbst beobachten. Schon kleine Änderungen der
Bewusstseinslage während der Therapie sind dem Arzt mitzuteilen. Vor allem
in der Anfangsphase sowie in Kombination mit anderen Medikamenten ist
äußerste Vorsicht geboten.
Der Alkoholverzicht ist besonders ernst zu nehmen.
Fahrtauglichkeit
Stimmungsstabilisierer:
Zu Patienten unter einer rezidivprophylaktischen Langzeitmedikation mit
Stimmungsstabilisierern liegen hinsichtlich der Fahrtauglichkeit kaum
Untersuchungsdaten vor.
• Unter Lithiumsalzen ist auf die initiale Sedierung zu achten.
In Abhängigkeit von Plasmakonzentrationen wurden reduzierte
Reaktionszeiten beschrieben.
• Unter Carbamazepin kann es dosisabhängig zu Müdigkeit kommen
• Unter Valproat wurden Einzelfälle chronischer Enzephalopathien
beobachtet, was sich in Störungen höherer kortikaler Funktionen und
Teilnahmslosigkeit äußerte.
Fahrtauglichkeit
Stimmungsstabilisierer: (Fahrtauglichkeitskategorisierung und
Warnsysteme in europäischen Ländern- modifiziert nach Maes et al. 1999):
Substanz Dosis (mg)
• Carbamazepin 600
• Lamotrigin 300
• Lithium 600
• Valproat 5 mg/kg KG
Bewertung (Deutschland/Skandinavien)
deutliche Beeinträchtigung
keine Beeinträchtigung
leichte Beeinträchtigung
leichte Beeinträchtigung
Fahrtauglichkeit
Antipsychotika
Zur Frage der Beeinträchtigung verkehrsrelevanter Leistungen von
Patienten unter Antipsychotika liegen bislang nur wenige Daten vor.
Tendenziell weisen Patienten unter atypischen Antipsychotika bessere
Ergebnisse auf als unter konventionellen Neuroleptika - sowohl in
Laboruntersuchungen als auch in der Risikosimulation am
Fahrsimulator.
Die große interindividuelle Variabilität psychomotorischer Leistungen
schizophrener Patienten weist auf die Notwendigkeit einer
individuellen Bewertung der Verkehrssicherheit hin, unter
Berücksichtigung der psychopathologischen Leitsymptomatik sowie
möglicher Kompensationsfaktoren.
Fahrtauglichkeit
Substanz Dosis (mg) Bewertung (Deutschland/Skandinavien)
Amisulprid 100
Chlorprothixen 20
Clozapin 100
Flupentixol 5 ± 15
Fluphenazin 5 ± 15
Haloperidol 10
Levomepromazin 25
Risperidon
Thioridazin 25 ± 100
Zuclopenthixol
keine Beeinträchtigung
ernsthafte Beeinträchtigung
deutliche Beeinträchtigung
deutliche Beeinträchtigung
deutliche Beeinträchtigung
deutliche Beeinträchtigung
ernsthafte Beeinträchtigung
?
ernsthafte Beeinträchtigung
deutliche Beeinträchtigung
Fahrtauglichkeit
Psychostimulanzien
• Zur
Behandlung
von
Aufmerksamkeits−Defizit−Hyperaktivitäts−Syndromen
(ADHS)
werden auch bei Erwachsenen neuerdings Psychostimulanzien wie
Methylphenidat und Atomoxetin eingesetzt.
• In einer kontrollierten Studie an 20 Probanden führte
Dexamphetamin zu einer Beeinträchtigung in der Tagesfahrsimulation.
• D−Amphetamin und Methamphetamin bewirkten in drei
kontrollierten experimentellen Studien an 60 Probanden leichte
Verbesserungen von Aufmerksamkeit, Wahrnehmungsgeschwindigkeit
und Psychomotorik.
• Verkehrsunfälle werden mit einer weniger konservativen
Bewegungsabschätzung unter Amphetaminen in Verbindung gebracht.
Fahrtauglichkeit
Bei bestimmungsgemäßer Einnahme von Medikamenten besteht in
vielen Fällen Fahreignung.
Kritische
Phasen
umfassen
die
Medikamentenumstellung und das Absetzen.
Aufdosierung,
die
Unter den potenziell verkehrsbeeinträchtigenden Psychopharmaka
stehen Tranquilizer und Hypnotika aufgrund ihrer sedierenden
Wirkung an erster Stelle; epidemiologische Studien konnten zeigen, dass
die Einnahme von Benzodiazepinen das relative Verkehrsunfallrisiko in
Abhängigkeit von Dosierung und Einnahmeintervall deutlich erhöhen.
Akuteffekte von insbesondere sedierenden Antidepressiva können das
Unfallrisiko erhöhen, nach Abklingen der Symptomatik sind mit
Antidepressiva behandelte Patienten in der Regel wieder fahrtüchtig. Im
Gegensatz zu vielen trizyklischen Antidepressiva führen neuere selektive
Antidepressiva wie SSRIs, Mirtazapin, Moclobemid und Reboxetin
nicht zu signifikanten Beeinträchtigungen kognitiver und
psychomotorischer Leistungsparameter.
Fahrtauglichkeit
Die große interindividuelle Varianz psychomotorischer Leistungen
schizophrener Patienten weist auf die Notwendigkeit einer individuellen
Bewertung der Verkehrssicherheit hin, unter Berücksichtigung der
psychopathologischen
Leitsymptomatik
sowie
möglicher
Kompensationsfaktoren.
Die Effekte von Neuroleptika weisen eine große Variabilität auf. Neuere
atypische Neuroleptika scheinen hinsichtlich Effekten auf Vigilanz und
Psychomotorik Vorteile gegenüber konventionellen Neuroleptika wie
Haloperidol aufzuweisen.
Der behandelnde Arzt sollte Psychopharmaka sorgfältig, auch unter
verkehrsmedizinischen Aspekten, auswählen und eine stets individuelle
Beurteilung der Fahrtauglichkeit unter Berücksichtigung des Krankheitsbildes
und −verlaufes, der individuellen Reaktion auf das verordnete Präparat und
die Dosierung treffen.
Der Patient sollte angehalten werden, sich selbst zu beobachten und dem Arzt
schon kleine Änderungen der Bewusstseinslage während der Therapie
mitzuteilen. Er sollte insbesondere informiert werden, keine eigenmächtige
Selbstmedikation
vorzunehmen.
In
Zweifelsfällen
sollte
eine
neuropsychologische Untersuchung durchgeführt werden.
Prävalenzraten
von Komorbidität bei Substanzabhängigen

Organische Störungen 1– 6 %

Schizophrenien 7– 25 %

Affektive Störungen 7– 74 %

Angststörungen 5 – 46 %

Essstörungen 3 – 10 %

Persönlichkeitsstörungen 25 – 90 %
Fahrtauglichkeit-Drogen
Fahrtauglichkeit-Drogen
Fahrtauglichkeit-Drogen
Fahrtauglichkeit-Drogen
Fahrtauglichkeit-Drogen
Fahrtauglichkeit-Drogen
Fahrtauglichkeit-Drogen
Fahrtauglichkeit-Drogen
Während Substitutionstherapie ist die Tauglichkeit nicht gegeben:
• Während der Einstellungsphase
• Bei Umstellungen
• Bei Entzugssymptomatik
Eine Überprüfung ist nötig bei:
• Substitol ret. mehr als 600 mg tgl.
• Methadon
“
80 mg tgl. (bei Subutex dosisunabhängig )
• Bei Kombination mit verordneten Psychopharmaka
Fahrtauglichkeit-Drogen
•Keine Tauglichkeit:
Bei Beikonsum von anderen Drogen- v.a.Benzodiazepinen
•Bei früherem längeren Benzodiazepinkonsum (= ca. 80 %)
Überprüfung inidiziert.
Substitutionsmittel

Methadon

rasche Resorption (Wirkung nach ca. 30 Min)

Lange Wirkdauer (24-36 h)- daher 1x tägliche Einnahme

Im Harntest von Morphin unterscheidbar

Gut wasserlöslich und mit Sirup vermischbar

Relativ geringer Schwarzmarktwert

Kumulationsgefahr

Protrahiertes Entzugssyndrom

Häufig Nebenwirkungen:

Schwitzen, Gewichtszunahme,

Libidoverlust

Depressive Stimmung
Substitutionsmittel
 Morphine: (Substitol®, Kapanol®, Compensan®)
 Von Patienten erwünschte Wirkung, gute Akzeptanz
 Rascher Wirkungseintritt (ca. 20- 30 Min)
 Lange Wirkdauer (24 h) daher tgl. Einmalgabe
möglich
 Im Harntest von Heroin nicht unterscheidbar
 Hoher Schwarzmarktwert
 i.v. Konsum
Substitutionsmittel

Buprenorphin: (Subutex®, Temgesic®, Suboxone®)

Rascher Wirkungseintritt (ca. 15- 20 Min)

Im Harntest von Heroin unterscheidbar

Lange Wirkdauer (24-72h)

Nebenwirkungsarm

Antriebssteigern resp. leicht antidepressive Wirkung

Partieller Agonist/ Antagonist (geringe Atemdepression aber auch geringere Euphorie)

Entzugssyndrom bei Einstellung und Umstellung

Gew. Schwarzmarktwert bei Missbrauch (nasal, i.v- Konsum: aufputschende Wirkung, ausser
Suboxone)
Herunterladen
Random flashcards
Erstellen Lernkarten