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Tierärztlicher Arzneimittel-Anwendungs- und Abgabebeleg -------------------------------------------------------- ------------------------------------------------- Name und Anschrift des Tierarztes Name und Anschrift des Tierhalters ------------------------------------------------------------------------------------Anzahl, Art und Identität der Tiere Diagnose Erstbehandlung (E) Wiederholungsbehandlung (W) Arzneimittelbezeichnung -------------------------------------------------------------------------Angewendete/ Abgegebene Arzneimittel / Behandlungsanweisung Anwendungsmenge ChargenDosierung Abgabemenge Art der Verabreichung bezeichnung pro Tier und Tag --------------------------------------------------------- fortlaufende Belegnr. des Tierarztes im Jahr Dauer der Anwendung ------------------------------------------------------- Anwendungs-/Abgabedatum Dieser Beleg ist mindestens 5 Jahre aufzubewahren Nr. A - ___________ Unterschrift des Tierarztes oder seines Beauftragten Original Tierhalter Herausgeber: Bundesverband Praktischer Tierärzte e. V. Wartezeit
