P.Weiss SFU Skript Teil 2
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Essstörungen Anorexia nervosa - Purging Typ - restriktiver Typ Bulimia nervosa Binge Eating disorder Subsyndromale Essstörung Unspezifische Essstörung ( = EDNOS) Abnormes Essverhalten • Adipositas • Diätwahnsinn • Entwicklungsphasen • „Orthorexia nervosa“ • „Kaufbulimie“ EDNOS eating disorder not otherwise specified • Exzessive körperliche Aktivitäten • Gewichtskontrolle über eine gesteigerte Glukosurie durch Insulindosisreduzierung • Kauen und Spucken Bulimia nervosa Definition I nach ICD 10 • Eine andauernde Beschäftigung mit dem Essen, • eine unwiderstehliche Gier nach Nahrungsmittel. • Essattacken bei denen große Mengen Nahrung in kurzer Zeit konsumiert werden Bulimia nervosa Definition II nach ICD 10 • 1. 2. 3. 4. Die Patientin versucht, dem dickmachenden Effekt der Nahrung durch verschiedene Verhaltensweisen entgegenzusteuern: Selbstinduziertes Erbrechen Missbrauch von Abführmittel und/oder Diuretica Zeitweilige Hungerperioden Gebrauch von Appetitzüglern, Schilddrüsenpräparaten Bulimia nervosa Definition III nach ICD 10 • Krankhafte Furcht davor, dick zu werden. Patientin setzt sich scharf definierte Gewichtgrenze weit unter der optimalen oder „gesunden“ • Häufig in der Vorgeschichte findet sich eine anorektische Episode „BULIMIE-Falle I“ • NICHT ERKANNT, da – Schambesetzt – Verheimlichung der Krankheit gegenüber Familie und Partnern – Verschweigen der Krankheit bei Arztbesuchen („unklares Nierenversagen“ „suspekte Kollagencolitis“ „ Hypokaliämiesyndrom“ etc.) „BULIMIE-Falle“ II Fehleinweisungen bei Erbrechen durch – Hirndruck – Magenausgangsstenose – Stenosierender Morbus Crohn – Habituelles Erbrechen – Psychose – Primäre Nebenniereninsuffizienz Bulimie Komplikationen • Ösophagitis • Antrumgastritis • Pankreatitis • Magenruptur • Arteria mesenterica superior Syndrom • Zahnprobleme Antidepressiva bei Bulimia • • • • • • • THERAPIE DER ZWEITEN WAHL Immer kombiniert mit Psychotherapie v.a. zu Beginn der Behandlung Bei Bestehen einer depressiven Symptomatik Wenn sehr häufiges Erbrechen pro Tag Fluoxetin am besten dokumentiert 2 bis 3 fache antidepressive Dosis. Anorexia nervosa Definition I nach ICD 10 • Untergewicht: BMI < 17,5 • Gewichtsverlust selbst herbeigeführt durch 1. Vermeidung hochkalorischer Speisen und eine oder mehrere der folgenden Möglichkeiten 2. Selbstinduziertes Erbrechen 3. Selbstinduziertes Abführen 4. Übertriebene körperliche Aktivitäten 5. Gebrauch von Appetitzüglern und/oder Diuretica Anorexia nervosa Definition II nach ICD 10 • Körperschemastörung • Endokrine Störung auf der HypothalamusHypophysen-Gonadenachse (sekundäre Amenorrhoe bei den Frauen und Libido und Potenzverlust bei den Männern) • Bei Beginn der Erkrankung vor der Pubertät ist die Abfolge der pubertären Entwicklung verzögert oder gehemmt Anorexia nervosa (DSM IV) • Untergruppen: • „Restriktiver Typ“: • Keine Essanfälle, kein Erbrechen, kein Kontrollverlust, kein Missbrauch von Abführmitteln bzw. Diuretika. • „Bulimischer Typ“: • regelmäßige Essanfälle oder Erbrechen oder Missbrauch von Abführmitteln bzw. Diuretika. • Funktionen der Anorexie: Anorexia nervosa Epidemiologie • 20 x so häufig wie vor 50 Jahren • Häufigkeitsgipfel vor ca. 10 Jahren erreicht • Wenn man Risikogruppen definiert dann kommt man auf Prävalenz von 5 -8 % • Korreliert mit „Verwestlichung“ der Gesellschaft und nicht mit dem Pro Kopf Einkommen Funktionen der Anorexie: • aufrechterhaltende Bedingungen • Vermeidung Erwachsen-werden Sexualität Emotionen • Positive Konsequenzen Gefühl der Kontrolle Gefühl der Kompetenz Verhaltensweisen bei Anorexie I • Weite Kleidung, mehrere Schichten • Findet Entschuldigungen für Nicht-Essen • Ständige körperliche Betätigung (körperliche Hyperaktivität) • Vermeiden von Situationen, die mit Essen verbunden sind. • Häufiges Wiegen Verhaltensweisen bei Anorexie II • Kocht für andere, ohne selbst zu essen • Sammelt Rezepte, liest Kochbücher, sieht Koch-Shows • Herumstochern im Essen u. a. ungewöhnliche Essens-Rituale • Essen “verschwinden lassen” • Ständiges Kaugummi-Kauen, Light-Getränke in großen Mengen • Horten von Nahrungsmitteln. Anorexia nervosa Ursachen • Geändertes Schönheitsideal, das mit Realität immer weiter auseinanderklafft • Verweigerung weibliches Rollenbild in unserer Gesellschaft zu übernehmen • „psychisch motivierter Hungerstreik“ • Systemisch: Familien mit enger Vermaschung geringer Autonomie, starke Abhängigkeit, dominante Mutter, Fürsorge „auf Biegen und Brechen“ • Psychodynamisch: Scheinautonomie, narzißtisches Hochgefühl, „goldener Käfig“ ( Hilde Bruch) • Selbstkontrolle und Askese Differentialdiagnose zur Anorexia nervosa • Konsumierende Erkrankungen • Psychiatrische Erkrankungen mir anorektischer Reaktion ( Psychose, Depressio) • Endokrine Erkrankungen - Hyperthyreose, - Primäre Nebenniereninsuffizienz, • Malabsorptionssyndrom, Zöliakie • Morbus Crohn Psychische Komorbidität • • • • • • • • Affektive Störungen (bis 70% Lebenszeitdg.) Angststörungen (Sozialphobie) Zwangsstörung (AN) Substanzabhängigkeit (bulim. Essst.) Zwanghafte Persönlichkeit (restr. AN) Ängstlich-vermeidende Persönlichkeit Impulsive Persönlichkeit (bulim. Essst.) Selbstverletzung (bulim. Essst.) Basisuntersuchung Erstdiagnose A.N. • • • • • • Anamnese Körperliche Untersuchung EKG Thorax Rö. Labor Densitometrie Essstörungen • Was sind Begleitsymptome, die beobachtet werden? • Was sind Komplikationen, die behandelt werden müssen? • Können wir Spätfolgen verhindern? • Welche Krankheiten finden wir häufig als Komorbidität? Anorexia nervosa • Vita minima: – Hypotonie – Bradykardie – Leukopenie – Hypothermie und Akrozyanose – Sekundäre Amenorrhoe – Low T3 Syndrom Labor bei Anorexia nervosa • • • • • • • Leukopenie Anämie Low T3 Syndrom (Hypercholesterinämie) APH gering erniedrigt Cortisolspiegel erhöht Hormonstatus verändert Amylase erhöht Essstörungen • Was sind Begleitsymptome, die beobachtet werden? • Was sind Komplikationen, die behandelt werden müssen? • Können wir Spätfolgen verhindern? • Welche Krankheiten finden wir häufig als Komorbidität? Anorexia Nervosa Komplikationen • • • • • • • Elektrolytentgleisung ( Na, K, Mg, Cl) Störung Säure-Basen Haushalt Niereninsuffizienz Herzrhytmusstörungen Thromboembolien A. mesenterica superior Syndrom Pseudo Barttersyndrom Häufiger, wenn A.N. kombiniert mit Diuretica- oder Laxantienabusus. PSEUDO BARTTER SYNDROM • SYMPTOME: Ödeme , Hypokaliämie • Hyperreninämischer Hyperaldosteronismus als Gegenregulationseffekt nach Laxantien oder Diuretica-abusus und / oder chronischem Erbrechen Essstörungen • Was sind Begleitsymptome, die beobachtet werden? • Was sind Komplikationen, die behandelt werden müssen? • Können wir Spätfolgen verhindern? • Welche Krankheiten finden wir häufig als Komorbidität? Spätfolgen Anorexia nervosa • Osteoporose - Östrogenmangel durch Dysregulation der HypothalamusHypophyse-Gonadenachse - FSH und LH erniedrigt mit infantilem Sekretionsmuster - Amenorrhoe Lennkh et al, 1999 Gesprächsgrundzüge mit erwachsenen Patientinnen mit Anorexia nervosa • Erstkontakt mit Patientin und nicht mit Angehörigen • Mit besorgten Angehörigen nur mit Zustimmung der Patientin und in Anwesenheit der Patientin sprechen • Sich mit Patientin verbünden • Vertrauen gewinnen durch Empathie und Wissen auch um körperliche Symptome „SONDENGEWICHT“ 65% des Idealgewichtes, etwa BMI 13 Männer 150 cm Frauen 33,0 kg 160 cm 36,9 kg 38,0 kg 170 cm 40,8 kg 43,2 kg 180 cm 44,7 kg 48,4 kg Konsensuspapier zum Behandlungsrahmen bei Essstörungen aus der Sicht des stationären Setting ARGE Essstörungen im Rahmen der Wiener Initiative gegen Essstörungen Vorläufiger Bericht Konsensus I • Prinzipiell ist eine ambulante Behandlung anzustreben • Es gibt PatientInnen, für die ambulante Therapie nicht ausreichend ist und Krankheitsverläufe, die stationäre Therapie erdfordern Konsensus II • Grenze der Therapiefähigkeit bei Anorexia nervosa: BMI 14 BMI Grenze beruht auf wissenschaftlichen Studien und klinischer Erfahrung bezüglich erhöhter Komplikationsrate und Einschränkung der kognitiven Leistungen Auch bei Unterschreiten der BMI Grenze bleibt das Recht auf psychosomatische Grundversorgung bestehen Konsensus III • Sondengewicht: BMI 13 Wird die Sondenernährung nicht akzeptiert, wird die Reversfähigkeit der PatientÍn idealerweise durch eine FachärztIn für Psychiatrie überprüft Konsensus III Gefährdung und Reversfähigkeit Unter dem Sondengewicht liegt potentielle Gefährdung vor: Körperliche Faktoren Organisches Psychosyndrom Eingeschränkte Realitätskontrolle Fehlende Einsichts- und Urteilsfähigkeit Rascher Gewichtsverlust Konsensus IV Reversfähigkeit • nicht an Gewichtsgrenze gekoppelt • Hängt von Einsichtsfähigkeit und Realitätskontrolle und den kognitiven Fähigkeiten der PatientIn ab Konsensus V • Für Menschen in schweren Gefährdungslagen OHNE Einsicht, gibt es lediglich an der Psychiatrischen Intensivstation des AKH Wien eine adäquate Behandlungsmöglichkeit, die bei weitem nicht bedarfsdeckend ist. Daher besteht die Forderung nach einer interdisziplinären psychiatrisch-internistischen Überwachungsstation (Empfehlung an Neugestaltung OWS) Konsensus VI Schnittstellenmanagement stat. – niedergelassen Die Kooperation zwischen PsychotherapeutInnen und ÄrztInnen gewinnt an Bedeutung, je geringer der BMI der PatientIn, und ist unter BMI 14 dringend anzuraten Es ist wichtig, dass Niedergelassene Konsensus VII Schnittstellenmanagement stat. – niedergelassen Wichtig für den nachhaltigen Therapieerfolg der stat. Behandlung ist die nahtlose Therapiefortführung durch spezialisierte niedergelassene TherapeutInnen. Konsensus VIII Schnittstellenmanagement stat. – niedergelassen Daher ist eine enge Kooperation mit spezialisierten niedergelassenen TherapeutInnen und ÄrztInnen und spezialisierten Therapieeinrichtungen anzustreben und schon während des stationären Aufenthaltes anzubahnen BMI Stufentherapie der Anorexia nervosa 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 Beratung Euphorie Sek. Amenorrhoe Hypotonie, Bradycardie, Hypothermie, Akrozyanose, Osteopenie, Low T3 Syndrom verminderte körperliche Leistungsfähigkeit Osteoporose, Muskelschwäche, Konzentrationsstörungen, Hepatopathie Freiwillige ambulante Psychotherapie, evtl. stationäre Therapie. Freiwillige stat. Therapie, Sondenernährung BMI Stufentherapie der Anorexia nervosa 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 Beratung Euphorie Sek. Amenorrhoe Hypotonie, Bradycardie, Hypothermie, Akrozyanose, Osteopenie, Low T3 Syndrom verminderte körperliche Leistungsfähigkeit Freiwillige ambulante Psychotherapie, evtl. stationäre Therapie. Osteoporose, Muskelschwäche, Konzentrationsstörungen, Hepatopathie Organisches Psychosyndrom Freiwillige stat. Therapie, Sondenernährung Zwangseinweisung,Sondentherapie Indikationen für stationäre Therapie • Hochgradiges Untergewicht • Medizinische Komplikationen • Pathogenes Umfeld • Soziale Indikationen • Stagnation bei ambulanter Psychotherapie Ergebnisse I MORTALITÄT : 0% Obwohl 45% der stationär behandelten PatientInnen der oben definierten Hochrisikogruppe angehörten mit einem Gewicht, das eine Sondennahrung erforderlich machte, beträgt die Mortalität in der Klinik in den bisherigen 17 Jahren 0% Ergebnisse II 95% erreichen zum Zeitpunkt der Entlassung das „Sondengewicht“ Der integrierte Ansatz • Hochrisikopatientinnen profitieren von der kombiniert internistisch-psychotherapeutischen Behandlung • Psychotherapie vom 1. Tag an • Stabilisierung der Essstörung – 95% erreichen das „Sondengewicht“ • Mortalität während des stationären Aufenthaltes bisher 0% Mortality in Eating Disorders I • n :246 David B. Herzog et al., IJED 2000 – Bulimie: – Anorexie: 110 51 restriktiv 85 binging/purging Typ – Follow up: 11 a – 7 Todesfälle: AN vom binging/purging Typ David B. Herzog et al. Intern J Eating disorder 2000 Mortality in Eating Disdorders II David B. Herzog et al.: Intern J Eating disorder 2000 David B. Herzog et al., IJED 2000 • Todesfälle : 7 von 136 A.N. 5,1 % SMR : 9,6 ( p= 0,001) • davon 3 Suizide : SMR : 58,1 (p= 0,001) SMR = Standardized Mortality Ratio = the ratio of the number of observed deaths to the expected number, adjusted for age and gender Mortality in Eating Disorders III David B. Herzog et al., IJED 2000 • Todesursachen : – Suizid ( n=3) – Coma hepaticum bei Cirrh. hepatis (n=1) – Pilzpneumonie (n=1) – Herzrhytmusstörung (n=1) – „Herz-Lungenversagen“(n=1) David B. Herzog et al.: Intern J Eating disorder 2000 Mortality in Eating Disorders IV • Deter 1983 , 12 Todesfälle während einer stationären Behandlung analysiert • 3 x Suizid innerhalb der ersten Behandlungstage • 6 Patientinnen < 50% des Sollgewichtes • 2 Patientinnen < 60% des Sollgewichtes • 5 Patientinnen mit Nierenversagen • Pneumonie, Ileus, Darmperforation, Sepsis, Thrombose, Lungenembolie Anorexia nervosa Hochrisikopatientinnen I • Hochgradiges Untergewicht • Lange Anamnesedauer • Laxantien und Diuretica-abusus • Alkoholabusus • Depression / Bipolare Störung Anorexia nervosa Hochrisikopatientinnen II • Pathologische Leber/Nierenfunktionsparameter • Rascher Gewichtsverlust • Mangelnde Gewichtszunahme während der 1. Stationären Behandlung Essstörungen • Was sind Begleitsymptome, die beobachtet werden? • Was sind Komplikationen, die behandelt werden müssen? • Können wir Spätfolgen verhindern? • Welche Krankheiten finden wir häufig als Komorbidität? Komorbidität von Essstörungen Psychiatrische: • Depression • Zwangsstörung • Alkoholkrankheit • Persönlichkeitsstörungen • Selbstverletzendes Verhalten Internistische: • Diabetes Mellitus • Zöliakie • chronisch entzündliche Darmerkrankungen • Reizdarmsyndrom Diabetes mellitus und Essstörungen 1. Wie häufig ist diese Komorbidität? 2. Haben Essstörungen einen Einfluss auf Diabetes? 3. Wie sind die Behandlungschancen? Was kann die Psychosomatik bei diesen Krankheiten leisten? Diabetes Mellitus und Essstörungen • • • • • restriktive Diät über längeren Zeitraum starke Krankheitsverleugnung Diätfehler – „Sünde“ Erbrechen – „Scheinautonomie“ „Erbrechen über die Niere“ Diabetes Mellitus und Essstörungen Prävalenz N Binge Lifetime Bulimie Eating prevalence (%) (%) (%) IDDM 340 3,2 2,6 10,0 NIDDM 322 1,9 5,9 9,9 Norm 4,5 J. Psychosomatic Research, Herpertz et al., 1998 DM Typ I und Essstörung Adoleszenzstudie Österreich 2004 • n = 199 : 96 Mädchen 103 Knaben • Mittleres Alter 14 a • Essstörungsdiagnosekriterien DSM IV Grylli, Hafferl-Gattermayer et al,Wien Klin Wochenschr (2004) DM Typ I und Essstörung Adoleszenzstudie Österreich 2004 Grylli, Hafferl-Gattermayer et al, Wien Klin Wochenschr (2004) DSM IV insg. weiblich, n=96, männlich, n=103 11,5% 0% Anorexia nervosa Bulimia nervosa EDNOS 0% 0% 2,1% 0% 9,4% 0% Subsyndromal 13,5% 1% 25% 1% Gesamt DIADE – Syndrom ? Diabetes mellitus Essstörung Depression DM und Depression • 20% der Diabetiker leiden an Depression • Depression manifestiert sich 8 Jahre vor DM • Therapierte Depression bessert Diabeteseinstellung • CAVE: einige Antidepressiva steigern Appetit DEPRESSION und ESSSTÖRUNG • BMI korreliert mit Depressionsrisiko: Steigerung um 40% von einer BMI Kategorie zur nächsten! Depression ist ein wesentlicher Risikofaktor für Komplikationen und Mortalität von Essstörungen (Mortalitätsstudien, Deter) DIABETES MELLITUS Gewichts verlust ESSSTÖRUNGEN ANOREXIA NERVOSA DEPRESSION A U T O N O M I E Essanfall mit Ebrechen BULIMIE Diabetes diät Depression Zwang Verlust Esslust durchbruch Selbstwert problematik BINGE EATING PURGING Insulinmanipulation K O N T R O L L E Restriktive Diät Schuld gefühle Gewichts zunahme PURGING Insulin reduktio n Diabetes mellitus und Essstörungen 1. Wie häufig ist diese Komorbidität? 2. Haben Essstörungen einen Einfluss auf Diabetes? 3. Wie sind die Behandlungschancen? Was kann die Psychosomatik bei diesen Krankheiten leisten? Diabetes mellitus und Essstörungen Es finden sich: – höhere HbA1c – Werte – vermehrte Komplikationen des DM gehäufte ketoaziotische Episoden Retinopathie – Um ein Vielfaches erhöhte Mortalitätsrate Rodin et al,(2002) Eating disorders in young women with Type I diabetes mellitus. J Psychosom Res Diabetes Mellitus und Essstörungen Mortalität crude verstorbe mortality n rate (%) Follow up: 10 Jahre N IDDM 510 13 2,5 4,06 Anorexia nervosa 658 43 6,5 8,86 IDDM + AN 23 8 34,8 14,5 SMR Diabetes Care, Nielson et al., Feb. 2002 DM TYP I und Esstörungen Outcome • • • • • n=87 Follow up : 8 bis 12 Jahre Essstörungen: 15% EDNOS: 9% Insulin Unterdosierung zur Gewichtskontrolle 35,6% Hochsignifikante Zunahme von Microangiopathie und Mortalität Robert C Peveler, Diab Care 2005 Diabetes mellitus und Essstörungen 1. Wie häufig ist diese Komorbidität? 2. Haben Essstörungen einen Einfluss auf Diabetes? 3. Wie sind die Behandlungschancen? Was kann die Psychosomatik bei diesen Krankheiten leisten? DM TYP I und Bulimia nervosa Therapie • Kontrollierte Studie • 3 a Follow up Integrierte Therapie und Psychotherapie • HBA1C gesenkt • Depression und Angst vermindert • 78% von Essstörung geheilt Takii M., J psychosom Res 2003 RISIKOGRUPPEN für Komorbidität Diabetes mellitus und Essstörung • TYP I und Borderline Störung: Bulimie und Insulinmanipulation, EDNOS • TYP I und Untergewicht: Anorexia nervosa • Typ II und Depression, Übergewicht, Binge Eating „DIADE“ DM TYP I und Esstörungen Outcome • „The Combination of an eating disorder and diabetes puts patients at high risk of mortality and morbidity“ • „Better methods of detection and management are needed“ Robert C Peveler, Diab Care 2005 DM TYP II und ESSSTÖRUNGEN und psychiatr. KOMORBIDITÄT • n=70 • Alter 40 bis 65 a • 20% Essstörungen – 10% Binge Eating mit sign. höheren Angstwerten – 4,3% Bulimia nervosa – 5,7% EDNOS Prävalenz von Esstörungen: BMI < 25 25 < BMI< 30 BMI > 30 : 7,7% : 18,2% : 25,7% Papelbaum et al, Rev Brasil.Psiquiatr. Juni 2005 Binge-eating Syndrom • mindestens zwei Essanfälle pro Woche über einen Zeitraum von mindestens sechs Monaten • Kontrollverlust während der Nahrungsaufnahme mit Verlust des Sättigungsgefühls • sehr hohe Kalorienzufuhr bei einem Essanfall • extrem hastiges Essen (schlingen) • Essen bis zu einem starken Völlegefühl • der Essanfall wird nicht durch starken Hunger ausgelöst • nach dem Essanfall treten Schuld- und Schamgefühle auf, teilweise bis zur Depression • die Betroffenen leiden unter den Essanfällen • Ohne kompensatorische Verhaltensweisen Binge-Eating-Störung • • • • EDNOS 1-3% BES in Allgemeinbevölkerung 5,9-7,8% bei Typ-2-DiabetikerInnen Bis 30% bei adipösen, die Hilfe zur Gewichtsreduktion aufsuchen • Kein wesentlicher Geschlechtsunterschied • Komorbidität mit affektiven Störungen oder Persönlichkeitsstörungen Bing-Eating-Störung
