Neues zur klinischen Relevanz des Lokalrezidivs

Neues zur klinischen Relevanz des Lokalrezidivs (!?)
D.Hölzel

Nutzung klinischer Verlaufsdaten: top down Ansatz

Lokalrezidiv: ein Begriff zum Begreifen?

adjuvante Strahlentherapie: effektiv! aber 4 :1 Regel?

Zur Prognose des „Lokalrezidivs“

Zur Therapie des „Lokalrezidivs“
Handout zum Vortrag (mit geringfügigen Korrekturen): auf Fehler und Optimierungen
bitte den Referenten hinweisen, mit Detailfragen und wegen ergänzender
Daten können Sie sich jederzeit an das Tumorregister München wenden!
Projektgruppe Mammakarzinom im TZ München Sitzung 18.April 2013
35 min
D.Hölzel
e-mail: [email protected]
Tel:089/7095-4486 oder 089/8414875
1
Top down Ansatz: klinische Erfahrung mit Krankheitsverlauf,
abgeleiteten Zeiten bis zum MET-Prozess
Diagnose Primärtumor
LR 2.Tu
primäre MET (M1)
pLN
0
2.Tu
METSkelett
pLK
Pflegebedarf
Tod
relativ zum Diagnosezeitpunkt des Primärtumors
MET- freie
Zeit (>= 0)
MET:
LR:
LR
METZNS
METLeber
+
Fernmetastasen, in Organen oder nicht regionären LK
Lokalrezidiv
Überleben
ab 1. MET, LR, METSkelett
pLK:
2.Tu:
Systemics: ganzheitlicher Zugang zum Paradigma MET, vgl. verschiedene Tumoren, keine Analogie, im Ansatz Deduktion
positiver regionärer Lymphknoten
zweiter Tumor
Zeitrel PT
MET- Hypothese und logische Folgerungen
MET - Hypothese:
nur Primärtumor
metastasiert
1.Fernmetastasen
metastasieren nicht
2.positive Lymphk.
metastasieren nicht
infiltrieren keine
negativen LK
3.echte Lokalrezidive
metastasieren nicht
4. (länger) cTC
metastasieren nicht
initiieren keine
Fernmetastasen
 Zutreffend für alle soliden Tumoren und die Initiierung aller sekundären Herde
(abgesehen von wenigen Fällen, z.B. IPS Nobelpreis 2012)
 relevant für Diagnostik, Behandlung und klinische Forschung
 Hypothesen sind mit Pros und Cons absicherbar und widerlegbar
Trilogy: Hölzel D, Eckel R, Emeny R, Engel J: Distant MET, true local recurrences and positive lymph nodes do not
metastasize Cancer MET Rev: 2010; 29: 737-750, 2011; 30: 161-176, 2012; 31: 235-246
3
Neues zur klinischen Relevanz des Lokalrezidivs (!?)
D.Hölzel

Nutzung klinischer Verlaufsdaten: top down Ansatz

Lokalrezidiv: ein Begriff zum Begreifen?

adjuvante Strahlentherapie: effektiv! aber 4 :1 Regel?

Zur Prognose des „Lokalrezidivs“

Zur Therapie des „Lokalrezidivs“
Projektgruppe Mammakarzinom im TZ München Sitzung 18.April 2013
4
Was sind „Lokalrezidive“?
bei pN+
Zu unterscheiden sind:
1.echte Lokalrezidive (LR)
de novo
breast-conserving surgery
die früh, <6 Jahre auftreten und vom
Primärtumor initiiert wurden
(disseminierte Tumorzellen im
optimalen Environment!)
und
2. de novo Karzinome
die ohne Zeitbegrenzung unabhängig
vom Primärtumor auftreten können
und
echte LR
< 5,5 Jahre
3.Resttumor
breast-conserving surgery
and radiotherapy
Rad nach 5 Jahren unwirksam!
der heute wohl nur noch eine geringe
Bedeutung haben dürfte
(Qualität der Op und der Pathologie!)
Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group
(EBCTCG)
Lancet 2005; 366: 2087–2106
5
Klassische Klassifikation der „Lokalrezidive“ („IBTR“)
definiert klassisch nach Histologie, Grading, Hormonrezeptor, Lokalisation
Zeit bis IBTR und weitere molekularbiologische Fakten fehlen …
PANET-RAYMOND V et al: TRUE RECURRENCE VERSUS NEW PRIMARY: AN ANALYSIS OF IPSILATERAL BREAST TUMOR
RECURRENCES AFTER BREAST-CONSERVING THERAPY Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2011; 81: 409–417
6
Klassische Klassifikation der „Lokalrezidive“ („IBTR“)
NP
TR
Medianes Follow-up:
11,4 Jahre
n=6020 Patientinnen
Inzidenz von New Primaries dürfte
etwa konstant sein! Hier: frühe NP
und späte TR über-schätzt! (richtig
wäre Raten: #/Personenjahre)
Fig. 3. Relative distribution of true recurrence (TR) and new primary (NP) over time. IBTR = ipsilateral breast tumor recurrence.
definiert klassisch nach Histologie, Grading, Hormonrezeptor, Lokalisation, … nicht molekularbiologisch, Zeit bis IBTR
Conclusions: Time to recurrence is significantly shorter in patients with IBTR
classified as true recurrence compared to new primary.
PANET-RAYMOND V et al: TRUE RECURRENCE VERSUS NEW PRIMARY: AN ANALYSIS OF IPSILATERAL BREAST TUMOR RECURRENCES AFTER
BREAST-CONSERVING THERAPY Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2011; 81: 409–417
Molekulare Klassifikation der „Lokalrezidive“ („IBTR“)
(LOH- Mutationsmuster eindeutig für Klassifikation echtes LR/Resttumor oder de novo Kranzinom)
true: n=34
de novo: n=23
IBTR < 5 Jahre:
82% true
Verteilung der de novo
Karzinome ist abhängig
von der Follow-up-Zeit
mediane Zeit≈halbe Follow-up Zeit
30
McGrath S et al: Long-Term Patterns of In-Breast Failure in Patients With Early Stage Breast Cancer Treated With
Breast-Conserving Therapy
A Molecular Based Clonality Evaluation
American Journal of ClinOncol 2010; 33: 17
8
Wann werden echte Lokalrezidive relative zum Primärtumor (PT) initiiert?
bei pN+
 LR werden zeitlich
sequentiell initiiert
Tage vor ..
breast-conserving surgery
echte LR
< 5,5 Jahre
Jahre vor
Diagnose des
Primärtumors
 frühe und späte echte LR
wachsen „gleich“ schnell
(u.a. bei gleichem Rezeptorstatus
mit Variationsbreite)
 echte LR werden vor
Diagnose des PT initiiert
breast-conserving surgery
and radiotherapy
Selfseeding überschätzt nur tumornah?
 Es gibt keinen Hinweis auf
Initiierung nach Diagnose
des PT
(Tage bis Jahre)
Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group
(EBCTCG)
Lancet 2005; 366: 2087–2106
9
Wie lange wachsen „Lokalrezidive“?
bei pN+
Tage vor ..
Schätzung der Wachstumsdauer
für echte Lokalrezidive
Wenn Lokalrezidive bis kurz vor
R0-Resektion initiiert werden und
diese nach ca. 5,5 Jahren/ 2000
Tagen diagnostiziert werden,
breast-conserving surgery braucht es für 30 Volumenverdoppelungen (≈ 10mm Ø)
67 Tage pro VD
echte LR
< 5,5 Jahre
Jahre vor
Diagnose des
Primärtumors
Wachstum echter LR ist 2-3 fach
schneller als das des Primärtumors. Deshalb dürfte die
Strahlentherapie
bei echten LR wirksam aber
breast-conserving surgery
and radiotherapy
67 Tage pro VD
beim de novo Karzinom
unwirksam sein!
Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group
(EBCTCG)
Lancet 2005; 366: 2087–2106
10
Was sind die frühsten echten „Lokalrezidive“?
++
≈ 10 %
in 15 Jahren
breast-conserving surgery
Wenn Lokalrezidive homogen
wachsen, dann werden echte
späte LR (<6 J) kurz vor R0Resektion und frühe LR lange vor
R0-Resektion initiiert.
Dann muss es auch echte
Lokalrezidive (und de novo Ca) bei
Diagnosestellung des PT geben!
Multifokale Befunde bei
Primärdiagnose sind
überwiegend echte LR
(15-20% aller Befunde)
nur ein Bruchteil dürfte de novo LR sein
(nicht nur multizentrische LR)
breast-conserving surgery
and radiotherapy
++
non isolated local
recurrence + ≈ 20%
wg. optimalen Environment
Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group
(EBCTCG)
Lancet 2005; 366: 2087–2106
11
Lokalrezidiv: ein unscharfer Begriff sollte präzisiert werden
um Krankheitsbild zu vereinheitichen
“Metastasentyp”
Primärbefund
Verlauf
Fernmetastase
je größer Primärtumor desto
häufiger M1
MET nach primär M0
– (auch bei pN0)
je größer pT
Lymphknoten-MET desto häufiger pN+
Lokalrezidiv
lokale
Metastase
Lokalrezidiv
synchrones 2. Ca
?
multipler
Primärbefund
selten
(in Abhängigkeit von der Op
und der adj. Therapie)
A: Resttumor (nach R1-2)
b: 2. Karzinom (> 0.5%/Jahr)
c: echtes Lokalrezidiv
(besser lokale Metastase)
12
Neues zur klinischen Relevanz des Lokalrezidivs (!?)
D.Hölzel

Nutzung klinischer Verlaufsdaten: top down Ansatz

Lokalrezidiv: ein Begriff zum Begreifen?

adjuvante Strahlentherapie: effektiv! aber 4 :1 Regel?

Zur Prognose des „Lokalrezidivs“

Zur Therapie des „Lokalrezidivs“
Projektgruppe Mammakarzinom im TZ München Sitzung 18.April 2013
13
Mannino M, Yarnold J: Accelerated partial breast irradiation trials: Diversity in
rationale and design. Radiotherapy and Oncology 91 (2009) 16–22
aus dem Abstract:
Seven randomised trials are currently testing accelerated partial breast irradiation
against whole breast radiotherapy after breast conservation surgery.
The trials are varied in the techniques used to deliver partial breast radiotherapy
These trials are based mainly 1. on the spatial pattern of relapse in retrospective
and prospective studies, which report the majority of first local relapses close to the
primary tumour site, and on the assumption that 2. radiotherapy does not prevent
the development of new primary tumours developing elsewhere in the breast.
Wenn New Primaries nicht durch Bestrahlung beeinflusst werden,
wäre eine Senkung der Mortalität durch Bestrahlung nach Brust
erhaltender Therapie nur auf die Verhinderung der echten
Lokalrezidive zurückzuführen.
Welche Lokalrezidive würden wann Metastasen initiieren?
bei pN+
LR Wachstum
MET Initiierung
echte LR werden vor Diagnose
des PT initiiert (Tage bis Jahre)
4:1 Regel?
Tage vor ..
breast-conserving surgery
echte LR
< 5,5 Jahre
Jahre vor
Diagnose des
Primärtumor
s
breast-conserving surgery
and radiotherapy
Selfseeding überschätzt nur tumornah?
Da im 1. Jahr etwa die Hälfte
der LR auftreten, hätten nur
diese länger streuen können.
Durch die Strahlentherapie wird
für die andere Hälfte das
Wachstum mit potenzieller
MET-Initiierung verhindert.
Deshalb müssten primär
multifokale Befunde
prognostisch ungünstiger sein.
Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group
(EBCTCG)
Lancet 2005; 366: 2087–2106
15
Lancet 2000; 355: 1757–70
Favourable and unfavourable effects on long-term survival of radiotherapy for early breast
cancer: an overview of the randomised trials
20 Jahres-Ergebnisse, from 20 000 women, half with “node-positive” disease.
Lancet 2005; 366: 2087–2106
Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on
local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials
included 7300 with breast-conserving surgery (BCS) in trials of radiotherapy (15 JahresErgebnisse)
4 : 1 Regel: avoid about one breast cancer death over the next 15 years for every four local
recurrences avoided
Lancet 2011; 378: 1707–16
Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year
breast cancer death: meta-analysis of individual patient data for 10 801 women in 17
randomised trials
10801 Frauen: 67,4% pN0 für 90,3% kein Survivaleffekt mehr
16
Untergruppe pN0 n= 7287 von 10801 pts (n.s.)
10801 Frauen: für 90,3% kein Survivaleffekt mehr
pN0 n= 7287 (n.s.)
pN+ n=1050 (p=0,005)
pN? n=2464 (n.s.)
Lancet 2011; 378: 1707–16 (supplement)
Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast
cancer death: meta-analysis of individual patient data for 10 801 women in 17 randomised trials
17
ipsilaterale Rezidive
P=0.57
(nur negative margins)
obwohl 25% mehr Lokalrezidive
kein Unterschied: Lumpektomie
mit/ohne Rad !
4:1 Regel unlogisch!
(sogar besser als Mastektomie)
n=570
39,2%
n=567
14,3%
Fisher B et al:TWENTY-YEAR FOLLOW-UP OF A RANDOMIZED TRIAL COMPARING TOTAL MASTECTOMY,
LUMPECTOMY, AND LUMPECTOMY PLUS IRRADIATION FOR THE TREATMENT OF INVASIVE BREAST CANCER N
Engl J Med 2002;347:1233-41
(NSABP B-06 Trial)
18
Lokalrezidive:
no boost: n=278
boost: n=165
Differenz: Δ = 113 Lokalrezidive
aber kein Survivaleffekt
Bartelink H et al:
J Clin Oncol
2007; 25:3259-3265
19
Wenn 4:1 Regel zutreffen
würde, müssten primär multifokale oder multizentrische
Befunde prognostisch
ungünstiger sein!
Das ist nicht zu belegen!
Conclusion
Patients with clinical MFMC breast cancer at the time of diagnosis treated with neoadjuvant
chemotherapy followed by locoregional therapy have similar 5-year rates of locoregional
control, disease-free survival, and overall survival as those with unicentric disease. Clinically
detected MFMC disease did not predict for inferior outcome.
Oh JL et al: Locoregional Control of Clinically Diagnosed Multifocal or Multicentric Breast Cancer After
Neoadjuvant Chemotherapy and Locoregional Therapy
J Clin Oncol 2006; 24:4971-4975
Brustkrebs
Verzögerung des OutcomeEffektes wie bei vielen soliden
Tumoren!
Conclusions.
This study suggests that for patients at substantial risk for systemic metastases, it
is preferable to give a 12-week course of chemotherapy followed by radiation
therapy, rather than radiation therapy followed by chemotherapy. (d.h. Einfluss der
Strahlentherapie (d.h. längeres Wachsen der LR vor Therapie) auf das Überleben ist gering)
Recht A et al: THE SEQUENCING OF CHEMOTHERAPY AND RADIATION THERAPY AFTER CONSERVATIVE SURGERY
LR
FOR EARLY-STAGE BREAST CANCER. N Engl J Med 1996;334:1356-61
Wenn 40% mehr LR im TAM-Arm
auftreten, müsste bei 4:1 eine
sekundäre MET-Initiierung erkennbar
sein!
nach 10 J.
TAM
TAM +
Mastektomie
Lokalrezidiv
43%
1,9%
MET
8%
13,2%
u.a. 4:1 Regel nicht nachvollziehbar
Johnston SJ et al: A randomised trial of primary
tamoxifen versus mastectomy plus adjuvant
tamoxifen in fit elderly women with invasive
breast carcinoma of high oestrogen receptor
content: long-term results at 20 years of followup Annals of Oncology 23: 2296–2300, 2012
Rabinovitch R, Kavanagh B: Double Helix of Breast Cancer Therapy: Intertwining the
Halsted and Fisher Hypotheses. JCO 2009; 27: 2422
u.a. wg. der 4:1 Regel sei eine Erweiterung des Krankheitsmodells nötig:
es gäbe doch Metastasen von sekundären Herden ……
Antwort : Fisher B, Anderson SJ: The Breast Cancer Alternative Hypothesis: Is
There Evidence to Justify Replacing It? JCO 2010;28:366
„Moreover, it seems that insufficient attention has been directed to the fact that, in
the 2005 overview, women in 34 (74%) of the 46 trials received a variety of systemic
therapy regimens in addition to radiation therapy.”
und die Chemotherapie senkt nach EBCTCG die Mortalität um 30%. Deshalb dürfte
die 4:1 Regel ein Chemotherapieeffekt sein.
In EBCTCG 2011 (nur noch bei pN+ signifikant) Figure 3: Event rates for any
(locoregional or distant) first recurrence (% per year) and recurrence rate ratios for
various factors, considered separately, during years 0–9 in women with
pathologically node-negative disease (n=7287)
Nicht balancierte Chemotherapie ist die Ursache für 4:1 Regel! ….. additional
therapy could be chemotherapy (usually cyclophosphamide, methotrexate,
fluorouracil [CMF]) for both treatment groups, or additional RT (nodal RT or a boost
or both) for those allocated BCS+RT.
Unabhängig von 4:1: Strahlentherapie ist beeindruckend wirkungsvoll und unverzichtbar!
23
Neues zur klinischen Relevanz des Lokalrezidivs (!?)
D.Hölzel

Nutzung klinischer Verlaufsdaten: top down Ansatz

Lokalrezidiv: ein Begriff zum Begreifen?

adjuvante Strahlentherapie: effektiv! aber 4 :1 Regel?

Zur Prognose des „Lokalrezidivs“

Zur Therapie des „Lokalrezidivs“
Projektgruppe Mammakarzinom im TZ München Sitzung 18.April 2013
24
Prognose bei multifokalen Befunden konnte bisher weder durch Addition von
Volumina oder von Tumordurchmessern im Vergleich zum TNM des größten Herdes
verbessert werden – trotz der starken Abhängigkeit der Prognose von pT
O’Daly BJ et al: The Accuracy of Combined Versus Largest Diameter in Staging Multifocal Breast
Cancer. J Am Coll Surg 2007;204: 282
Combined tumor diameter in multifocal breast cancer does not correspond with an
increase in sentinel node positivity and should not be used for staging purposes.
Tresserra F et al: Tumor Size and Lymph Node Status in Multifocal Breast Cancer.
The Breast Journal 2007;13:68–71
Our results indicate that in multifocal breast cancer, only the diameter of the
largest tumor breast cancer has relationship with lymph node metastasis.
Trotz der längsten Wachstumsdauer (kein frühzeitiger Stopp) kein Impact aufs
Überleben. → echte LR metastasieren nicht!
Was tun mit sensitiver Diagnostik? Mehr Mastektomien?
Sardanelli F et al: Sensitivity of MRI Versus Mammography for Detecting Foci
of Multifocal, Multicentric Breast Cancer in Fatty and Dense Breasts Using the Whole-Breast
Pathologic Examination as a Gold Standard AJR 2004;183:1149
Of 99 breasts, pathologic findings revealed 52 unifocal, 29 multifocal, and 18
multicentric cancers for a total of 188 malignant foci (158 invasive and 30 in situ).
echte LR
adjuvante Stahlentherapie als Alternative?
de novo Ca neoadjuvant oder operative Radikalität?
Voraussetzung wäre aber: eine sichere Klassifikation (molek. Test)
Tumorregister München: Mammakarzinom
Abb.127: Zeit bis Lokalrezidiv nach pT und Bestrahlung bei BET (n=21177) Typ 9 (jedes LR)
%
pT-Stadium
40
T1, mit Bestrahlung
58.9%
n=12473
T1, ohne Bestrahlung
n=1648
7.8%
30
T2, mit Bestrahlung
26.0%
n=5497
T2, ohne Bestrahlung
n=1069
5.0%
T3/4, mit Bestrahlung
n=311
1.5%
20
T3/4, ohne Bestrahlung
n=179
0.8%
10
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Jahre
27
Tumorregister München: Mammakarzinom
Abb.32: Zweitmalignome (2.Tumor ist Mamma-Ca, kontralateral)
%
Patientinnen mit
30
kontralateral inv.
n=47536
kontralateral inv./in situ
n=47536
20
Hill-Kayser CE et al
Int J Radiation Oncology
Biol. Phys 2006;66:1313
10
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Jahre
28
Tumorregister München: Mammakarzinom
Abb.137: Zeit bis Lokalrezidiv nach pT_N0 bei BET (n=13133) Typ 9
%
pT
30
pT-N0 Tumoren dürften in der Regel wenig
gestreut haben, deshalb dürften echte LR
selten sein und deren Häufigkeit liegt in der
Größenordnung des kontralateralen
Karzinoms (schwarz gestrichelt)
T1a
n=595
T1b
T1c
20
T2
4.5%
n=2616
19.9%
n=6665
50.8%
n=3144
23.9%
T3/4
n=113
0.9%
10
Kumulative Inzidenz von kontralateralen
2.Malignomen, die nach BET auch ipsilateral gleich häufig auftreten können.
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Jahre
„Lokalrezidive“ nach Bestrahlung im Vergleich zu ipsi- (pN0) und
kontralateralen Befunden im Register
breast-conserving surgery
Die Häufigkeit der „Lokalrezidive“,
die nach 5 Jahren auftreten,
entspricht der der kontralateralen
invasiven Karzinome und auch der
der ipsilaterlen in der
prognostisch günstigen
Untergruppe pN0, bei der der
Primärtumor noch nicht häufig
gestreut hat.
(s. letzte Abb. rot pT1b und grün pT1c)
breast-conserving surgery
and radiotherapy
Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group
(EBCTCG)
Lancet 2005; 366: 2087–2106
30
„Lokalrezidive“ nach Bestrahlung im Vergleich zu ipsi- (pN0) und
kontralateralen Befunden im Register
breast-conserving surgery
Die Häufigkeit der „Lokalrezidive“,
in der Gruppe mit Bestrahlung ist
bemerkenswert hoch. Zum Anteil
der R0-Resketionen gibt es keine
Daten in der Arbeit.
Bei gutem Staging sollten
kontralateral im ersten Jahr und
ipsilateral im ersten halben Jahr
wenig Herde entdeckt werden.
(Unterschied wegen der
Wachstumsgechwindigkeit)
breast-conserving surgery
and radiotherapy
Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group
(EBCTCG)
Lancet 2005; 366: 2087–2106
31
Tumorregister München: Mammakarzinom
Abb.9: Gesamtüberleben ab Metastase nach pT, Rezeptor negativ(n=826)
%
Typ 6
pT-Stadium
100
T1
90
70
60
28.9%
n=409
49.5%
T2
Metastasen sind autonom
und der Primärtumor hat in
der jeweiligen biologischen
Untergruppe keinen
Einfluss mehr
80
n=239
T3
T4
n=75
n=103
9.1%
12.5%
50
40
30
20
10
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jahre
32
Tumorregister München: Mammakarzinom
Abb.78: Gesamtüberleben ab Lokalrezidiv nach pTN bei Operation BET (n=1336) Typ 6
%
pTN
100
pT1 N0
n=580
43.4%
pT1 N+
n=223
16.7%
70
pT2 N0
n=227
17.0%
60
pT2 N+
n=260
19.5%
50
pT3/4
n=46
90
Überleben aller 60-69
Jährigen mit Brustkrebs
80
3.4%
40
30
bei pT1N0 ist Streuung selten, bei Bestrahlung sind
echte LR selten, so dass de novo Karzinome überwiegen
und deshalb deren Prognose vergleichbar zu einem
Primärtumor ist.
20
10
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Jahre
EBCTCG hat LR- Riskoreduktion nach pT stratifiziert, aber nicht das Überleben ab LR.
33
Neues zur klinischen Relevanz des Lokalrezidivs (!?)
D.Hölzel

Nutzung klinischer Verlaufsdaten: top down Ansatz

Lokalrezidiv: ein Begriff zum Begreifen?

adjuvante Strahlentherapie: effektiv! aber 4 :1 Regel?

Zur Prognose des „Lokalrezidivs“

Zur Therapie des „Lokalrezidivs“
Projektgruppe Mammakarzinom im TZ München Sitzung 18.April 2013
34
N Engl J Med
2012; 367: 79-82
Minimizing tumor recurrence in the breast (local recurrence) is of major clinical
importance, since local recurrence is associated with reduced survival and emotional
distress.
When considering the best margin width, it is useful to remember that a negative
margin of any width does not indicate the absence of residual unresected tumor in
the breast; it simply suggests that the residual tumor burden is probably low enough
to be controlled with radiotherapy.
Optimierungen!
1. Minimizing …. und Survival Assoziation postuliert einen Kausalzusammenhang,
der bei de novo Ca. nicht mehr zutreffend ist.
2. Positive Ränder sind
a: nicht durch Rad kontrollierbar (weil Teilbrustbestrahlung auf dieser Hypothese basiert)
b: nach neoadjuvanter Therapie zu vermeiden, weil Primärtumor weiter streut
c: wenn adjuvante systemische Therapie geplant ist, vielleicht kontrollierbar, weil
die adjuvante Therapie bzgl. Ränder neoadjuvant ist.
35
The CALOR trial (Chemotherapy as Adjuvant for Locally Recurrent breast cancer; IBCSG 27-02, NSABP B-37, BIG 1-02)
Da nach 5 Jahre überwiegend de novo Karzinome auftreten, dürfte der Effekt stark von der
rezidivfreien Zeit abhängig sein. Diese sind in der Regel de novo Ca und infiltrieren die
Lymphknoten etc . Sie sind wie ein Primärtumor zu behandeln. Die echten Lokalrezidive
haben kein neues MET-Risiko.
The results remained significant for both DFS and OS in multivariable Cox proportional hazards
modeling controlling for ILRR location, disease-free interval, ER status and prior adjuvant
chemotherapy. Adjuvant C was particularly effective for women with ER-negative ILRR: 5-year DFS
67% vs. 35%, and OS 79% vs. 69%. Results for the ER-positive ILRR cohort were: 5-year DFS 70% vs.
69%, and OS 94% vs. 80%.
Keine Aussage zur Bedeutung der Länge des LR-freien Intervalls.
L7232
Zur Prävention und Behandlung des lokalen intramammären Rezidivs
(S3-LL 2012)
Hypothesen: 4:1 Regel oder Calor Trial sind zu hinterfragen wg. der Fakten, und zwar mit
GLP
good logical practice
Prognose und Therapie eines lokalen Verlaufsereignisses
Prognose
1. Echtes LR abhängig von Prognose des Primärtumors (TNM, Rezeptor, Her2/neu..)
weil echte LR nicht metastasieren können
2. De novo Karzinom abhängig
a. von Prognose des Primärtumors (TNM, Rezeptor, Her2/neu..)
b. und vom Befund des de novo Karzinoms (TNM, Rez, …)
3. Resttumor erhöht das MET-Risiko weiter, weil ein Primärtumor weiter wächst
Therapie …. BET wenn möglich
1. Echtes LR selten wenn vorher bestrahlt → weitere R0-Resektion (heterogen PT u. LR?)
2. De novo Karzinom → wie ein Primärtumor mit adjuvanten Therapien
nach Teilbrustbestrahlung gegebenfalls Wiederholung
3. Resttumor
→ wie ein Primärtumor behandeln (wenn möglich)
Es fehlt ein Marker, der Resttumor, echte und de novo Ereignisse unterscheiden kann.
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Zusammenfassung: Neues zur klinischen Relevanz des Lokalrezidivs!?
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Zu unterscheiden sind: echte LR, de novo Karzinome, Resttumor
multifokale Primärherde können echte LR und de novo Karzinome sein
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Sprache ist zu ändern: echte LR sind lokale MET
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adjuvante Strahlentherapie wirkt selektiv toll: verhindert echte
„Lokalrezidive“, aber ist wirkungslos bei ipsilateralen Zweitmalignomen
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durch Verhinderung eines echten „Lokalrezidivs“ wird keine Metastasen
verhindert (hat keine Konsequenz für Therapiestrategien)
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ipsilaterale Zweitmalignome sind wie ein Primärtumor zu behandeln
Die Prognose des echten LR und des de novo Karzinoms hängen von
der Prognose des Primärtumors ab. Bei günstigen Stadium des PT
(pT1N0M0) hängt die Prognose primär vom TNM des de novo ab
Konsequenzen klinisch relevant: ATLAS- Studie, in situ, system. Therapie
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Danke fürs Zuhören
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