Immer noch mehr Technik

Neurochirurgische Video‐Live Tagung 2011
Einblicke in den OP‐Alltag der Neurochirurgie
BEDEUTUNG DES INTRAOPERATIVEN NEUROMONITORING
Kathleen Seidel
Universitätsklinik für Neurochirurgie
(Direktor: Prof. Dr. Andreas Raabe)
Inselspital, Universität Bern
Noch mehr Technik?? …
???
UNIVERSITÄTSKLINIK FÜR NEUROCHIRURGIE
… aber wozu!!
Ziel des Intraoperativen Neuromonitorings (IOM): Vermeidung von neurologischen und allgemeinen Komplikationen bei neurochirurgischen Eingriffen
> Es dient der „functional guided surgery“ mit folgenden Voraussetzungen:
— Veränderung der Potentiale vor Irreversibilität der Läsion
— Keine falsch negativen und wenig falsch positive Ergebnisse
— Unbedenklichkeit des Monitorings
— Klare Warn‐ und Interventionskriterien
>
UNIVERSITÄTSKLINIK FÜR NEUROCHIRURGIE
Modalitäten
oder: Was seht auf dem OP Plan?
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Somatosensorisch evozierte Potentiale (SEP)
Akustisch evozierte Potentiale (AEP)
Motorisch evozierte Potentiale (MEP)
Visuell evozierte Potentiale (VEP)
EMG der Hirnnerven/ Cauda equina (freilaufend, getriggert)
EEG
Phasenumkehr
> Mapping
> D‐Wave
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Wachoperation und Sprachmapping
UNIVERSITÄTSKLINIK FÜR NEUROCHIRURGIE
Modalitäten
oder: Was seht auf dem OP Plan?
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Somatosensorisch evozierte Potentiale (SEP)
Akustisch evozierte Potentiale (AEP)
Motorisch evozierte Potentiale (MEP)
Visuell evozierte Potentiale (VEP)
EMG der Hirnnerven/ Cauda equina (freilaufend, getriggert)
EEG
Phasenumkehr
> Mapping
> D‐Wave
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Wachoperation und Sprachmapping
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Somatosensorisch evozierte Potentiale
UNIVERSITÄTSKLINIK FÜR NEUROCHIRURGIE
Somatosensorisch evozierte Potentiale >
Indikation:
— Überwachung der zerebralen, spinalen und peripheren somatosensorischen Bahnen
— Monitoring von Ischämie (insbesondere in der vaskulären Chirurgie, auch mögl. In Kombination mit Dopplersonographie)
— IONM zur Lagerung des Patienten (insbesondere bei Patienten mit zervikaler Myelopathie)
— Phasenumkehr bei Operationen in der Zentralregion
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Somatosensorisch evozierte Potentiale Repetitive Stimulation peripherer Nerven > Weiterleitung über Nerven, Spinalganglien, Hinterhorn, Hinterstrang zur sensiblen Großhirnrinde
> Ableitung der Mittelung von Antwortpotentialen über Kortex, Rückenmark oder Plexus
> Auswertung:
>
— Latenzen
— Amplituden — CCT
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Somatosensorisch evozierte Potentiale
Intraoperativer Aufbau UNIVERSITÄTSKLINIK FÜR NEUROCHIRURGIE
Somatosensorisch evozierte Potentiale
Fallbeispiele
>
Monitoring von Ischämie:
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Somatosensorisch evozierte Potentiale
Fallbeispiele
>
IOM zur Lagerung:
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Phasenumkehr
Lokalisation des Sulcus centralis
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Motorisch evozierte Potentiale
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Motorisch evozierte Potentiale
>
Indikation:
— Monitoring der Zentralregion und der absteigenden motorischen Bahnen
– Supra‐ and infratentorielle Tumorchirurgie inklusive intramedullärer spinaler Tumoren
– Orthopädische Korrekturoperationen
– Spezielle Fälle in der vaskulären Chirurgie
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Motorisch evozierte Potentiale
> Elektrische Stimulation einer Nervenzelle
> Ableitung der Antwortpotentiale in der motorischen Endstrecke (spinal epidural, Kennmuskeln)
> Erfassung der gesamte motorische Leitungsbahn (TES, DCS)
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Motorisch evozierte Potentiale
Intraoperativer Aufbau (TES)
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Motorisch evozierte Potentiale
Intraoperativer Aufbau (DCS)
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Motorisch evozierte Potentiale
Fallbeispiel
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Mapping Methoden
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Motorisches Mapping
Bedeutung
>
Indikation: Lokalisation von primär motorischen Arealen und der Pyramidenbahn
Anatomische
Perspektive
Funktionelle
Perspektive
N Pouratain. The reliability of neuroanatomy as a predictor of eloquence: a review. Neurosurg Focus 2010
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Motorisches Mapping
Motorkortex und Pyramidenbahn
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Monitoring der motorischen Hirnnerven
DNS und EMG
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Monitoring der motorischen Hirnnerven
TES, DNS oder EMG
NXII
NXI
NX
N III
Motorische
Hirnnerven
NV
NVI
NIX
NVII
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Sonderfall: Wachoperationen
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Fallbeispiel
> Anamnese: 32 Jahre alter Patient mit symptomatischer Epilepsie und sehr diskreten Wortfindungsstörungen
> MRI: V.a. Low grade Gliom
> Ziel: Wenn möglich vollständige Exstirpation ohne postoperative Defizite
Was muss beachtet werden ??
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Exkurs: Sprachstörungen
Broca‐Apahsie
> Motorische Sprachstörung:
Wernicke‐Aphasie
> Sensorische Sprachstörung:
— Stark gestörte und verringerte Sprachproduktion
— Paraphrasien
— Erhaltenes Sprachverständnis >
Lokalisation der Läsion: — Pars opercularis und triangularis >
des Gyrus frontalis inferior
— Meist links (95% der Rechts‐ und ca. 50% der Linkshänder)
— „fluent“ Aphasie
— Gesteigerte Sprachproduktion mit phonematischen und semantischen Paraphrasien
— Grob gestörtes Sprachverständnis
Lokalisation der Läsion:
— Gyrus temporalis superior
— Dominante Hemisphäre
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Sprachmapping und „Speech arrest“
Inhibitory
Stimulus
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Mapping während Wachoperationen
Parameter:
> Stimulationssonde:
— Bipolare Elektrode mit zwei sphärischen Kugeln im Abstand von 5mm
> Stimulationsparameter:
— Frequenz: 50‐60Hz
— Pulsbreite: 0.6‐1ms
— Pulskonfiguration: biphasische Rechteckpulse
— Stimulusdauer: 1‐4s
— Stimulationsintensität: bis zu 16mA (20mA)
> Subkorticales Mapping für funktionelle Bahnen
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Nebenwirkungen
>
Epileptogene Stimulation
— Intraoperative ECoG –
Subklinische Krampfpotentiale und „after discharge“
Aufzeichnung
— Intraoperative EMG
–
Tonische oder klonische Muskelaktivität
— Beobachtung des Patienten
— Kalte Spühllösung
— Pause zwischen den Stimulationen
De Salles A: Electrical stimulation for cortical mapping and induction of seizures. Funct Neurosurg. 1994
Sartourius CJ, Berger MS: Rapid termination of intraoperative stimulation evoked seizures with application of cold Ringer‘s lactate to the cortex. J.Neurosurg. 1998
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Richtige Selektion und Instruktion der Patienten ist Vorraussetzung für ein gutes Ergebnis
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Team work
Neurochirurg
IOM
Sprachtherapeut
Patient
Patient
Anästhesie
OP Pflege
Lagerungspflege
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Team work
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Zusammenfassung > Ziel des IOM ist:
eine signifikante Reduzierung der neurologischen Morbidität
während der Chirurgie bei gleichzeitiger Steigerung der Radikalität
> Dafür steht eine Auswahl multipler elektrophysiologischer Verfahren zu Verfügung, deren Selektion nach individueller Fragestellung erfolgen muss
Das IOM ist heute in
der eloquenten
Neurochirurgie nicht
mehr wegzudenken
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