die bedeutung von hiv-1 in der zahn-, mund- und
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Die Bedeutung von HIV-1 in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde DIE BEDEUTUNG VON HIV-1 IN DER ZAHN-, MUND- UND KIEFERHEILKUNDE Ein virologisches, epidemiologisches und klinisches Update G. KOFLER*, I. MOSCHÈN**, E. TSCHACHLER*** und R. STROHAL*** * Universitätsklinik für Hals- Nasen- und Ohrenkrankheiten, Wien ** Universitätsklinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Klinische Abteilung für Zahnerhaltung, Innsbruck *** Universitätsklinik für Dermatologie, Abteilung für Immundermatologie und Infektiöse Hautkrankheiten, Wien (Texte français voir page 888) 15 Jahre sind seit der Erstbeschreibung von Aids vergangen. Seit damals hat die Zahl an HIV1-Infektionen dramatisch zugenommen, so dass nach neuesten Berichten der WHO mehr als 25,5 Millionen Menschen HIV-1-infiziert sind, wobei 1995 mit weltweit fast 10 000 Neuinfektionen pro Tag ein weiteres Ansteigen der HIV-1-Pandemie zu verzeichnen war. Für Deutschland, Österreich und die Schweiz wird die Zahl der HIV-1-positiven Erwachsenen auf insgesamt 60 000 bis 70 000 geschätzt. Dementsprechend bildet das Wissen um die Epidemiologie, Klinik und Prävention der HIV-1-Infektion für alle im Gesundheitssystem Tätigen die Grundlage einer sicheren und effizienten Patientenbetreuung. Für das zahnärztliche Team bedeutet dies die Notwendigkeit der detaillierten Kenntnis relevanter Infektionswege von HIV-1, HIV-1-assoziierter oraler Pathologien, erforderlicher Massnahmen zur Verhinderung der HIV-1-Transmission im Rahmen der zahnärztlichen Tätigkeit und entsprechender Modalitäten der postexpositionellen Prophylaxe. Schlüsselwörter: HIV-1-Pandemie, Epidemiologie, Infektionsprophylaxe. Einleitung Zu Beginn der 80er Jahre wurden bei männlichen Homosexuellen in amerikanischen Grossstädten gehäuft Pneumocystis-carinii-Pneumonien und Kaposi-Sarkome diagnostiziert. Da bei diesen Patienten gleichzeitig ein Defekt der zellulären Immunantwort festgestellt wurde, ohne dass erbliche oder iatrogene Ursachen zu finden waren, formulierten die Centers for Disease Control (CDC) ein neues Krankheitsbild, das acquired immunodeficiency syndrome (Aids). 1983 gelang es dann den Forschungsgruppen um Luc Montagnier und Robert C. Gallo, aus Lymphknoten und Blut erkrankter Personen ein humanpathogenes Virus zu isolieren, welches heute unter der Bezeichnung human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) als ursächliches infektiöses Agens von Aids angesehen wird (BARRE-SINOUSSI et al. 1983, GALLO et al. 1984). Die Korrespondenzadresse: Dr. G. Kofler, Universitätsklinik für Hals- Nasen- und Ohrenkrankheiten, Universität Wien, Währinger Gürtel 18–20, A-1090 Wien, Österreich Gemeinsame Publikation Zahnärztliche Zeitschrift, München • Deutsche Stomatologie, Wien • Schweiz Monatsschr Zahnmed, Vol. 107: 10/1997 879 Praxis – Fortbildung besonderen virologischen, epidemiologischen und klinischen Charakteristika der HIV-1-Infektion haben trotz beachtlicher Fortschritte in der Prävention und Behandlung dieser Erkrankung bis heute ihren bedeutenden Einfluss auf die klinische Tätigkeit aller medizinischen Fachrichtungen beibehalten. Dies gilt in besonderem Masse für Zahnärzte, welche sich bereits in den frühen 80er Jahren mit der Klinik und Immunologie HIV-1-assoziierter oraler Erkrankungen im Detail beschäftigten (GREENSPAN et al. 1984). 1993 wurden von den CDC ausführliche Empfehlungen zur Infektionsprävention in der zahnärztlichen Praxis veröffentlicht, welche unter anderem den Umgang mit HIV-1-seropositiven Patienten beinhalten (Centers for Disease Control 1993a). Derzeit sind zwei HIV-Stämme bekannt, HIV-1und HIV2. Gemeinsam mit den humanen T-lymphotropen Viren HTLV-I und HTLV-II gehören sie zur Gruppe der Retroviren. HIV-1 stellt sich elektronenmikroskopisch als rundes, 100 nm grosses Partikel dar, an dessen Aussenmembran jeweils 72 Eiweissprotrusionen (gp 120 Membranprotein) an einer transmembranösen Proteinstruktur (gp 41 Membranprotein) nicht kovalent verankert sind (WATKINS et al. 1995). Diese Aussenmembran umhüllt den Kernteil des Virus, das Nukleokapsid, welches das Genom in Form von zwei identen Kopien einzelsträngiger RNS beherbergt. Das Genom beinhaltet drei unterschiedliche Strukturgene, welche für Proteine des Nukleokapsids (gag-Gen) Enzyme zur Transkription und Integration des Genoms (Polymerasen, pol-Gen) sowie für die Hüllenproteine (env-Gen) kodieren. Anfang und Abschluss des RNS-Stranges bilden zwei idente Regulationsgene (LTRRegionen), welche im Provirus für die Transkription der RNS benötig werden (WATKINS et al. 1995). Neben dem RNS-Genom findet sich im Nukleokapsid die virale reverse Transkriptase, so dass sofort nach Infektion der Wirtszelle der Umbau der RNS in DNS begonnen werden kann. Diese DNS wird dann als DNS-Provirus enzymatisch in das Genom der Wirtszelle integriert und von dort in Form von RNS-Viruskopien abgeschrieben. Schon nach 2,2 Tagen zerstört HIV-1 die infizierte Zelle, wobei der Infektionszyklus, d.h. die Zeit zwischen der Freisetzung von HIV-1 aus infizierten Zellen, der Infektion neuer Zellen und der neuerlichen Freisetzung von Retroviren, nur 2,6 Tage beträgt. Dieser äusserst effiziente Replikationsmechanismus ermöglicht die Produktion von rund 10 Milliarden infektiösen HIV-1-Partikeln pro Tag in einem Patienten (PERELSON et al. 1996). Insgesamt bilden also das doppelt angelegte Genom, die hohe Replikationsrate und die strukturelle Heterogenität (RNS-Virus/DNS-Provirus) die Voraussetzungen für die besondere Pathogenität von HIV-1. Phänomenologischer Ausdruck davon sind häufig auftretende Spontanmutationen mit daraus folgenden Strukturunterschieden. Klinisch manifestiert sich vor allem die Fähigkeit des Gens, für das Hüllenprotein zur schnellen Strukturänderung in der weitgehenden Unfähigkeit des Organismus eine dauerhafte protektive Immunantwort aufzubauen (LEVY 1994a). hülle fusioniert mit der Zellmembran, und das Nukleokapsid dringt in das Zytoplasma ein (LEVY 1994b). Dementsprechend bilden CD4+-T-Zellen die zahlenmässig wichtigste Gruppe der für eine Infektion in Frage kommenden Wirtszellen. Da diese Zellen von essentieller Bedeutung für die Einleitung und Erhaltung einer protektiven Immunantwort sind, korreliert das Ausmass der HIV1-bedingten Immundefizienz weitgehend mit der Zahl zerstörter CD4+-T-Zellen. Zudem werden aber auch andere immunologisch aktive Zellpopulationen, welche ebenfalls das CD4-Molekül an ihrer Oberfläche aufweisen, wie Monozyten/Makrophagen und dendritische Zellen (STINGL et al. 1990), durch HIV-1 infiziert. Vor kurzer Zeit wurden neben dem CD4-Molekül noch weitere HIV-1-bindende Korezeptoren identifiziert. Dabei handelt es sich um die Gruppe der Chemokinrezeptoren, denen unter anderem die Fähigkeit zur Regulation des körpereigenen Infektionsschutzes durch die Blockierung des Viruseintrittes in die Zelle zugeordnet wird (WEISS 1996). Ausserdem wurde berichtet, dass auch CD4-negative Zellen, welche CD4 nicht exprimieren (Gliazellen, Hepatozyten, dentale Pulpafibroblasten etc.), mit HIV-1 infizierbar sind (LEVY 1994b). Eine genaue Erklärung der diesbezüglichen molekularen Grundlagen steht bisweilen aber noch aus. Im Rahmen der HIV-1-Infektion werden die viralen Proteine vom Organismus als fremd erkannt. Die am Beginn der Infektion auftretende Virämie induziert nach ca. 2–3 Monaten die Bildung von Antikörpern (HORSBURGH et al. 1989), welche für den initialen Rückgang der im Blut zirkulierenden Virusmenge verantwortlich sind. Im weiteren Verlauf der Infektion bedingen mehrfache Mutationen des viralen Genoms bei ausbleibender Neubildung entsprechend spezifischer neutralisierender Antikörper den Verlust einer langfristig protektiven Immunantwort gegen HIV-1 (ALBERT et al. 1990). Die epidemiologische und klinische Bedeutung der HIV-1-spezifischen Antikörper liegt in der Möglichkeit ihres Nachweises im Patientenserum mittels ELISA (enzyme-linked immuno-sorbent assay) und Western Blot, der bedeutendsten Routinemethode zur Sicherung der Diagnose (Centers for Disease Control 1993b). Richtlinien der CDC (Centers for Disease Control 1992) wie auch das österreichische AIDS-Gesetz (AIDS-Gesetz 1994) definieren, dass nur solche Patienten als HIV-1-infiziert zu betrachten sind, bei denen ELISA und Western Blot einen positiven Befund erbracht haben, wobei das analysierte Serum von zwei zeitlich getrennten Blutabnahmen stammen muss. Ein besonderes diagnostisches Problem stellt die serologische Latenzphase zwischen dem Zeitpunkt der Infektion und der Bildung von Antikörpern (Serokonversion) dar. Ausserdem kann das Virus selbst mittels sehr sensitiver Genanalysen (Polymerasekettenreaktion, PCR) in CD4+T-Zellen bereits im Bereich einzelner Kopien proviraler DNA identifiziert werden (PATTERSON et al. 1993). Im Gegensatz zum ELISA und zum Western Blot stellen jedoch PCR-Analysen ebenso wie andere Nachweismethoden (p24 Antigen, Viruskultur etc.) keine Routinediagnostik dar. Sie dienen meist nur therapeutischen Überlegungen des behandelnden Arztes und sind bei der Erstdiagnostik der HIV-1-Infektion von untergeordneter Bedeutung. Immunologie der HIV-1-Infektion Klinik der HIV-1-Infektion Die Infektion einer Zelle erfolgt typischerweise über das membranständige Glykoprotein CD4, ein Molekül mit Rezeptorfunktion, das vor allem CD4+-T-Zellen, sog. Helfer/Induktor-T-Zellen, an ihrer Aussenmembran tragen. Im Rahmen der Infektion bindet sich HIV-1 mit seinem Membranprotein gp 120 an das CD4-Molekül, die Virus- Der klinische Verlauf der HIV-1-Infektion präsentiert sich mehrphasisch. Nach einer kurzen, mit Virämie einhergehenden Infektionsphase stellt sich eine jahrelange Latenzphase ohne klinische Symptomatik ein (HIV-1-Positivität), die schliesslich in das Vollbild der Erkrankung (Aids) übergehen kann (PANTALEO et al. 1993). Die Zu- Virologie 880 Schweiz Monatsschr Zahnmed, Vol. 107: 10/1997 Die Bedeutung von HIV-1 in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde ordnung zu den Lentiviren (HIRSCH et al. 1993) hat in dieser langen Latenzphase ihr klinisches Korrelat. Einige Tage bis mehrere Wochen nach dem Zeitpunkt der Infektion kommt es zur Virämie, die sich bei bis zu 70% der Patienten klinisch als akute HIV-1-Erkrankung manifestiert (PANTALEO et al. 1993). Diese Phase der HIV-1-Infektion wird auch als akutes retrovirales Syndrom (ARS) bezeichnet. Dabei entwickeln die fiebernden Patienten eine generalisierte Lymphadenopathie, die mit einer Pharyngitis und einem Exanthem einhergehen kann (GAINES et al. 1987, COOPER et al. 1985). Im Blut ist vor allem ein transienter Abfall der CD4+-T-Zellen auf Werte unter 500/mm3 feststzustellen (Normwert: 800– 1000/ mm3). Diese Symptome persistieren für ca. eine Woche und bilden sich dann spontan ohne Behandlung zurück, wobei die CD4+-T-Zellzahlen wieder auf Normwerte ansteigen. Die daran anschliessende Phase der HIV1-Infektion wird als Latenzphase bezeichnet, weil der Patient keinerlei klinische Symptome aufweist. Die Latenzphase der HIV-1-Infektion entspricht jenem Zeitraum, in dem das Immunsystem noch in der Lage ist, einerseits mittels sog. zytotoxischer T-Zellen HIV-1-infizierte Zellen spezifisch zu erkennen und zu zerstören (PLATA 1992) und andererseits die zugrunde gegangenen CD4+-T-Zellen zu substituieren (WEI et al. 1995). Dementsprechend finden sich im peripheren Blut anfänglich normale Zahlen von CD4+-T-Zellen und nur eine geringe Dichte von HIV-1 (COOPER et al. 1985, COOMBS et al. 1989). Über die Jahre hinweg werden aber in den lymphatischen Organen weiterhin grosse Mengen von Viren gebildet und ins periphere Blut ausgeschwemmt. Dadurch erfolgt die Infektion immer neuer Körperzellen, was letztendlich zur Erschöpfung der Kompensationsleistung des Immunsystems führt. So kommt es zu einer kontinuierlichen Abnahme der CD4+-Zellen im peripheren Blut bei gleichzeitigem Ansteigen der Virusmenge. Mit abnehmender Zahl von CD4+-T-Zellen stellen sich konstitutionelle Symptome ein, welche in den Anfängen der HIV-1-Pandemie unter dem Begriff «Aids-related complex» (ARC, ABRAMS et al. 1986) zusammengefasst wurden und sich klinisch als generalisierte Lymphadenopathie, verbunden mit subfebrilen Temperaturen, Nachtschweiss, Müdigkeit, Diarrhoe und Gewichtsverlust von mehr als 10% des Körpergewichts über einen Zeitraum von mehr als 3 Monaten, manifestieren. Fällt die Anzahl CD4+-T-Zellen auf Werte zwischen 200/mm3 und 500/mm3, bilden sich erste Infektionen (Soorstomatitis, Herpes zoster etc.) aus. Das weitere Absinken der CD4+-T-Zellen führt schliesslich zur manifesten Immundefizienz und zum Vollbild Aids, charakterisiert durch multiple opportunistische Infektionen und Tumoren (Centers for Disease Control 1992). Allerdings scheint nicht jede HIV-1-Infektion auch sicher im Vollbild Aids zu münden. 1994 konnte in San Francisco im Rahmen einer retrospektiven Studie gezeigt werden, dass von 588 HIV-1-infizierten Männern nach 14 Jahren 30% noch nicht Aids entwickelt hatten (BUCHBINDER et al. 1994). Unter diesen Personen gibt es auch solche, welche als Langzeitüberlebende der HIV-1-Infektion immunologisch wie klinisch gesund erscheinen und stabile CD4+-T-Zellzahlen aufweisen. Für den Zahnarzt ist das Wissen um die Klinik der HIV1-Infektion aus mehreren Gründen von Bedeutung. Neben HIV-1-assoziierten parodontalen Erkrankungen entwickeln HIV-1-Patienten nicht selten auch andere Veränderungen im Mund, welche einen ersten Hinweis auf die erworbene Immunschwäche geben und so zur klinischen Abklärung und Diagnose der Grunderkrankung führen können (HOLMSTRUP und WESTERGAARD 1994, TENENBAUM et al. 1991, SCULLY 1992, GREENSPAN et al. 1992, a b Abb. 1 Typische Pathologien der Mundhöhle. a Haarleukoplakie der Zunge, 27-jähriger Aids-Patient, CD4+T-Zellzahl 40/mm3. b Kaposi Sarkom am harten Gaumen, teilweise bereits exophytisch, 38-jähriger AidsPatient, CD4+-T-Zellzahl 198/mm3. GLICK et al. 1994). Hier sind vor allem die Haarleukoplakie der Zunge (Abb. 1a), die Soorstomatitis, Manifestationen eines Kaposi-Sarkoms (Abb. 1b), aber auch NonHodgkin-Lymphome zu nennen. Durch frühes Einsetzen einer antiviralen Therapie kann unter Umständen so die Prognose der HIV-1-infizierten Patienten verbessert werden (ROWLAND et al. 1993). Die klinische Phase der Erkrankung bestimmt auch die Infektiosität, d.h. die Menge an Viren in den einzelnen Körpersekreten. Patienten, welche sich in der frühen klinischen Latenzphase befinden, weisen keine Läsionen auf, wobei diese Symptomfreiheit mit entsprechend niedrigen Virusmengen in den verschiedenen Körperflüssigkeiten korreliert. Erste allgemeinmedizinische Zeichen der HIV1-Infektion präsentieren sich dem Zahnarzt oftmals in Form unspezifisch vergrösserter zervikaler, insbesonders auch nuchaler Lymphknoten, wobei keine Betonung bestimmter Lymphabflusswege vorliegt und praktisch immer auch die supraclaviculären Lymphknoten mit eingeschlossen sind. Daneben kann oftmals eine ausgeprägte Schweiz Monatsschr Zahnmed, Vol. 107: 10/1997 881 Praxis – Fortbildung seborrhoische Dermatitis des Gesichts beobachtet werden, welche erythematöse, groblammelär schuppende Läsionen an Stirn und Nasenwangenfurche ausbildet. Ausserdem lässt der gezielte Blick meist auch eine Onychomykose sämtlicher Fingernägel mit Befall der gesamten Nagelplatte erkennen. Die oralen Manifestationen der HIV-1-Infektion wurden durch die Arbeitsgruppen EC-Clearinghouse on Oral Problems Related to HIV Infection and WHO Collaborating Centre on Oral Manifestations of the Immunodeficiency Virus neu klassifiziert und durch klinisch-diagnostische Kriterien ergänzt (EC-Clearinghouse on Oral Problems Related to HIV Infection and WHO Collaborating Centre on Oral Manifestations of the Immunodeficiency Virus 1993). Eine Übersicht, geordnet nach der Häufigkeit ihrer Assoziation zur HIV-1-Infektion, zeigt Tabelle 1. Für detaillierte Darstellungen der parodontalen Veränderungen bei der HIV-1-Infektion sei auf die Veröffentlichungen von P A MURRAY (MURRAY 1994) sowie HOLMSTRUP und WESTERGAARD (HOLMSTRUP und WESTERGAARD 1994) verwiesen. Kariologische Aspekte wurden bislang nur in geringem Umfang wissenschaftlich bearbeitet (MIGLIORATI und KOLLER 1994). Epidemiologie Seit Ausbruch der HIV-1-Pandemie sind weltweit über 5 Millionen Menschen an Aids verstorben. Insgesamt sind nach Schätzungen der WHO weltweit derzeit 24 Millionen Erwachsene und 1,5 Millionen Kinder HIV-1-infiziert, von denen bis dato ca. 6 Millionen das Vollbild Aids entwickelt haben. Von besonderer Bedeutung ist dabei die hohe Wachstumsrate der HIV-1-Pandemie mit fast 10 000 Neuinfektionen pro Tag weltweit (QUINN 1996). Am stärksten betroffen sind die Staaten Schwarzafrikas, wo, wie in Botswana, bis zu 18% der erwachsenen Bevölke- rung HIV-1-positiv sind. In den USA, dem Industrieland mit der höchsten Durchseuchung, liegt die Infektionsrate bei 0,5% (WHO 1996a). Die Zahl der seit 1983 in Österreich gemeldeten kumulativen Aids-Erkrankungen lag während des ersten Halbjahres 1996 bei 1532, von denen 505 Patienten noch am Leben waren (Bundesministerium für Gesundheit und Konsumentenschutz 1996) (Schweiz: 5232 bzw. 1415, Bundesamt für Gesundheitswesen 1996; Deutschland: 14 518 bzw. 5153, AIDS-Zentrum 1996). Bezogen auf die Einwohnerzahl waren 1995 in der Schweiz kumulativ 713,71 Aids-Fälle pro Million Einwohner gemeldet, in Österreich 189,37 und in Deutschland 173,63 (AIDSZentrum 1996). Schätzungen der WHO beziffern die Gesamtzahl HIV-1-infizierter Personen in Österreich mit 8000 (Deutschland: 43 000; Schweiz: 12 000, WHO 1996a). Während in den frühen 80er Jahren die höchsten Zuwachsraten an Neuerkrankungen aus den USA und Schwarzafrika gemeldet wurden, weisen heute die Industriestaaten wahrscheinlich aufgrund wirksamer Aufklärungs- und Präventionsmassnahmen eine rückläufige Tendenz der Neuerkrankungen auf (Österreich: 224/1993 vs. 113/1995; Deutschland: 1737/1993 vs. 637/1995; Schweiz: 588/1993 vs. 188/1995, WHO 1996b). Andererseits kommt es in Regionen wie Südostasien, wo bis vor kurzem nur ein geringer Prozentsatz HIV-1-positiver Erwachsener zu verzeichnen war, zu einem dramatischen Ansteigen der Infektionsrate, so dass entsprechende Berechnungen der WHO für das Jahr 2000 weltweit 30 bis 40 Millionen HIV-1-infizierte Personen voraussagen. 90% aller HIV-1-infizierten Personen werden zu diesem Zeitpunkt wahrscheinlich in Entwicklungsländern leben (Centers for Disease Control 1996a). Neben diesem geographischen Verteilungsmuster kann auch innerhalb eines regional definierten Bevölkerungskollektivs je nach Risikoverhalten eine asymmetrische Tab. I Konsensusklassifikation der HIV-1-assoziierten Läsionen der Mundhöhle (EC-Clearinghouse on Oral Problems related to HIV infection; London, 17–18 September 1992)* Gruppe 1 Läsionen mit häufiger Assoziation zur HIV-1-Infektion Gruppe 2 Läsionen mit weniger häufiger Assoziation zur HIV-1-Infektion Gruppe 3 Läsionen mit zeitweiser Assoziation zur HIV-1-Infektion Haarleukoplakie Candidiasis – erythematös – pseudomembranös Kaposi Sarkom Non Hodgkin Lymphom Erkrankungen des Paradonts – Gingivaerythem (linear gingival erythema) – nekrotisierende/ulzerierende Gingivitis – nekrotisierende/ulzerierende Parodontitis bakterielle Infektionen – Mycobacterium avium intercellulare – Mycobacterium tuberculosis Virusinfektionen – Herpes simplex Virus – humane Papillomviren – Condyloma acuminatum – fokale epitheliale Hyperplasie – Verruca vulgaris – Varicella/Zoster Virus nekrotisierende/ulzerierende Stomatitis nicht klassifizierte Ulzerationen Speicheldrüsenerkrankungen – Hyposalivation – ein-/beidseitige Schwellung grosser Speicheldrüsen thrombozytopenische Purpura melanozytäre Hyperpigmentierung bakterielle Infektionen – Actinomyces israeli – Escherichia coli – Klebsiella pneumoniae Katzenkratzkrankheit/bazilläre Angiomatose Virusinfekte – Zytomegalie – Molluscum contagiosum Pilzinfektionen ausser Candida – Cryptococcus neoformans – Geotrichium candidum – Histoplasma capsulatum – Mucoraceae (Mucormycosis) – Aspergillus rezidivierende Aphthose Medikamentennebenwirkungen – lichenoide/ulzerative Reaktionen – Erythema exsudativum multiforme – toxische epidermale Nekrolyse (TEN) neurologische Veränderungen – Fazialisparese – Trigeminusneuralgie * (EC-Clearinghouse on Oral Problems Related to HIV Infection and WHO Collaborating Center on Oral Manifestations of the Immunodeficiency Virus 1993) 882 Schweiz Monatsschr Zahnmed, Vol. 107: 10/1997 Die Bedeutung von HIV-1 in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Durchseuchung beobachtet werden. Epidemiologische und klinische Beobachtungen weisen darauf hin, dass das Infektionsrisiko zusätzlich auch durch individuelle Faktoren wesentlich beeinflusst wird, wobei diese im einzelnen noch nicht bekannt sind. Derzeit werden Blut, Samenflüssigkeit und andere Genitalsekrete gesichert als HIV-1-Übertragungsmedien betrachtet, weil nicht nur der direkte Virusnachweis in diesen Flüssigkeiten gelang, sondern auch die Epidemiologie dies eindeutig belegt. Die Viruskonzentration im Blut wie auch in allen anderen virushaltigen Körperflüssigkeiten ist abhängig vom klinischen Stadium der HIV-1-Infektion, wobei während des akuten viralen Infekts und beim Vollbild Aids die höchste Virusdichte zu beobachten ist. HIV1 konnte aber auch aus einer Reihe anderer Körpersekrete, wie z. B. Muttermilch, Speichel, Tränen-, Zerebrospinalund Amnionflüssigkeit kultiviert werden (THIRY et al. 1985, LEVY und GREENSPAN 1988, GOTO et al.1991, FUJIKAWA et al. 1985, HO et al. 1985, MUNDY et al. 1987). Die tatsächliche Infektiosität dieser Körperflüssigkeiten ist jedoch aus epidemiologischer Sicht fraglich und mit letzter Sicherheit aufgrund fehlender Tiermodelle und kontrollierter epidemiologischer Studien nicht geklärt. Einen wichtigen Infektionsmodus bildet die vertikale HIV-1-Infektion von der infizierten Mutter auf das Kind, wobei die statistischen Angaben der Infektionsrate von Kindern HIV1-erkrankter Mütter mit ca. 15–50 Prozent beträchtlich variieren (LEWIS et al. 1990, DOUGLAS und KING 1992, Centers for Disease Control 1995). War noch bis zu Beginn der 90er Jahre die HIV-1-Infektion in den Industrieländern ein vor allem auf Risikogruppen beschränktes Problem, so führten Aufklärung und Präventionsmassnahmen innerhalb der letzten 5–10 Jahre zu einer deutlichen Abnahme der Neuinfektionen in den bisher zahlenstärksten Risikogruppen (Homosexuelle, i.v. Drogenabhängige). Somit wird sich in der näheren Zukunft auch das soziologische Bild der Erkrankung wandeln, indem die HIV-1-Infektion keine Erkrankung bestimmter Minderheiten mehr darstellt, sondern heterosexuell übertragen, breite Teile der Bevölkerung gefährden wird. Fehlende Risikogruppenzugehörigkeit bedeutet meist aber auch mangelndes Risikoverständnis, so dass die Betroffenen möglicherweise oft über ihr individuelles Infektionsrisiko bzw. ihren HIV-1-Serostatus im unklaren sein werden. Aus diesem Grund gewinnt das zahnärztliche Erstgespräch, unterstützt durch einen vom Patienten ausgefüllten Fragebogen, zunehmend an Bedeutung. Neben Fragen zum Hauptanliegen des Patienten und der zahnmedizinischen Anamnese sollte auch die allgemeinmedizinische Anamnese mit der Sozialanamnese detailliert erhoben werden. HIV-1-Infektionsrisiko aus zahnärztlicher Sicht Einerseits stellt der an HIV-1 erkrankte Patient eine mögliche Infektionsquelle für das behandelnde zahnärztliche Team und für andere in derselben Praxis behandelte Patienten dar, anderseits besteht auch die Möglichkeit der Virusübertragung vom HIV-1-positiven Zahnarzt auf den Patienten. Für das HIV-1-Infektionsrisiko in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde gelten grundsätzlich dieselben Voraussetzungen wie im privaten Bereich: hohe Viruskonzentrationen im Übertragungsmedium und unvorsichtiges Verhalten erhöhen deutlich das Transmissionsrisiko, wobei im zahnärztlichen Bereich Blut und Blutprodukte die einzigen gesicherten HIV-1-Übertragungsmedien darstellen. Nicht nur im zahnmedizinischen, sondern auch in sämtlichen anderen medizinischen Bereichen bergen Nadelstiche und penetrierende Verletzungen mit kontaminierten Instrumenten das grösste Infektionsrisiko (MARCUS 1988, CLEVELAND et al. 1995). Untersuchungen haben dabei gezeigt, dass sehr langes operatives Arbeiten bzw. der Versuch, benützte Nadeln wieder in ihre Hüllen zurückzustecken, das wichtigste Risikoverhalten zur Provokation von Verletzungen darstellen (MARCUS 1988). Doch nicht jede Verletzung durch HIV-1-kontaminierte Instrumente führt auch zur Infektion, wobei das individuelle Risiko weitgehend von der Grösse der gesetzten Verletzung, von der Menge an eingebrachtem Blut und der HIV-1-Konzentration im Patientenblut abhängt. Generell gilt, dass im Gegensatz zum Hepatitis B und C Virus, bei denen eine perkutane Exposition in 30% bzw. 3% der Fälle zur Serokonversion führt, die Kontagiosität von HIV-1 mit einer Serokonversionsrate von 0,3% wesentlich niedriger liegt (FELIX et al. 1994). Was den Kontakt von Schleimhaut mit HIV-1-hältigem Blut anbelangt, so wurden zwar vereinzelt Serokonversionen beschrieben (HENDERSON et al. 1990), aber deren Anzahl ist viel zu gering, um das Risiko exakt definieren zu können. Noch schwieriger ist die Risikoeinschätzung bei Schleimhautkontakten mit HIV-1hältigen Körperflüssigkeiten wie z.B. Tränenflüssigkeit, weshalb die CDC diese Kontakte unter dem Begriff des unklaren Risikos klassifiziert hat (SANFORD et al. 1995). Das intakte verhornende Plattenepithel der Haut hingegen stellt für das Virus eine unüberbrückbare Barriere dar, wobei jedoch grössere, d.h. auch makroskopisch sichtbare Hautdefekte, wie Wunden und Ekzeme, sehr wohl als Eintrittspforten dienen können. Aufgrund seiner Bedeutung im Rahmen der zahnärztlichen Behandlung fand die Risikoanalyse des Speichels als potentielles HIV-1-Übertragungsmedium bei verschiedenen experimentellen Untersuchungen und epidemiologischen Studien grosse Beachtung. Weder die Benutzung derselben Zahnbürste durch HIV-1-positive und negative Personen im gemeinsamen Haushalt (ROGERS et al. 1990) noch durch Mund-zu-Mund-Beatmung herbeigeführter direkter Speichelkontakt mit der Mundschleimhaut (SUN et al. 1995) führte zur Serokonversion der exponierten Personen. Dieses epidemiologisch niedrige Risiko einer durch Speichel mediierten HIV-1-Transmission wird ausserdem durch Labordaten bestärkt, welche neben einer sehr geringen Virusdichte im Speichel HIV-1-infizierter Personen auch noch HIV-1-Inhibitorsubstanzen nachweisen konnten (SUN et al. 1995, YEH et al. 1992, LEVY und GREENSPAN 1988). Analog dazu kann ein ebenso niedriges Infektionsrisiko für die Exposition mit Tropfen und Aerosolen aus nicht mit Blut kontaminiertem Speichel, wie sie während des Niesens und Hustens entstehen, angenommen werden. Bedenkt man jedoch, dass die Prävalenz der Gingivitis bei Jugendlichen und Erwachsenen sehr hoch ist (BROWN und LÖE 1993, SCHÜRCH et al. 1991, STÄDTLER et al. 1993, MICHEELIS und BAUCH 1991) und demzufolge während vieler zahnärztlicher Behandlungsmassnahmen mit Gingivablutungen zu rechnen ist, so muss davon ausgegangen werden, dass im zahnärztlichen Bereich eine Kontamination des Speichels mit Blut die Regel darstellt. Da neben HIV-1 auch andere Krankheitserreger durch Blut, Speichel und Sekrete des Respirationstraktes übertragen werden können und nicht alle infizierten Patienten bzw. Keimträger anhand der Anamnese zu identifizieren sind und überdies kontrollierte Studien zur Tröpfchentransmission von HIV-1 fehlen, sollte daher das CDC-Konzept der universal precautions, d.h. die systematische Durchführung von Schutzmassnahmen, unabhängig vom InfekSchweiz Monatsschr Zahnmed, Vol. 107: 10/1997 883 Praxis – Fortbildung tionsstatus des Patienten zur Anwendung kommen und jede Form des Speichels in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde als infektiös betrachtet werden (Centers for Disease Control 1993a). Vor allem stellen dabei bakteriell und viral kontaminierte Blut/Speichel-Aerosole wegen ihrer kleinen Partikelgrösse von 1,3 bis 7 m eine spezielle Herausforderung an das zahnärztliche Hygienekonzept dar. Einerseits können Aerosolpartikel mit einer Grösse kleiner als 5 m über die tiefen Luftwege bis an die Alveolen gelangen, andererseits haben Aerosole eine lange Schwebedauer und kontaminieren ebenso wie Speicheltröpfchen grosse Bereiche der zahnärztlichen Praxis (COCHRAN et al. 1989, SAMARANAYAKE et al. 1989). Eine zusätzliche Gefahr besteht darin, dass die Blut/SpeichelKontamination durch Tröpfchen und Aerosole auf Geräte- und Mobiliaroberflächen ohne besondere Hilfsmittel (z. B. durch Luminol-Chemolumineszenz) makroskopisch nicht erkennbar ist (WAHL et al. 1991). Dem gegenüber ist jedoch anzumerken, dass eine grosse Anzahl epidemiologischer Studien, welche langdauernde Kontakte HIV-1-negativer Personen zu HIV-1-infizierten Patienten im Haushalt und im medizinischen Bereich analysierten, niemals Kleidung, Handtücher und kontaminierte Oberflächen als Quelle der HIV-1-Transmission identifizieren konnten. Ferner ist es bis heute nicht gelungen, infektiöse HIV-1-Partikel von Geräte- und Mobiliaroberflächen in HIV-1-Stationen zu isolieren. Selbst wenn diese Oberflächen durch kleine Virusmengen kontaminiert wären, so würden zum einen die personenbezogenen Präventionsmassnahmen wie Händedesinfektion, Schutzmantel und Mundschutz, zum anderen die regelmässigen Massnahmen der Oberflächendesinfektion und die geringe Resistenz von HIV-1 gegenüber Umwelteinflüssen eine HIV1-Transmission auf diesem Weg praktisch ausschliessen. Somit kann, trotz zahlreicher theoretischer Möglichkeiten einer HIV-1-Transmission vom Patienten auf das zahnärztliche Team, die Gefahr der Übertragung als gering eingestuft werden. Diese Feststellung findet auch durch die epidemiologischen Daten der weltweit beobachteten nosokomialen Infektionen eine klare Bestätigung. Insgesamt sind laut PORTER und SCULLY (PORTER und SCULLY 1994) nur 52 in der Medizin tätige Personen bekannt, bei denen die Serokonversion nachweislich durch berufsbedingte HIV-1-Exposition auftrat. Bei 7000 zahnmedizinisch tätigen Personen, welche auf HIV-1 getestet wurden, fand sich lediglich ein Zahnarzt mit positiver Serologie, wobei der Zusammenhang mit seiner beruflichen Tätigkeit nicht gesichert werden konnte (PORTER und SCULLY 1994). Bedenkt man dabei die grosse Häufigkeit an penetrierenden Verletzungen im Rahmen der Patientenbehandlung – 56% von 217 Zahnärzten in Schottland gaben an, sich innerhalb eines Jahres zumindest einmal eine penetrierende Verletzung zugezogen zu haben (FELIX et al. 1994) – so sind diese epidemiologischen Daten ein weiterer Hinweis, dass das HIV-1-Infektionsrisiko für den behandelnden Zahnarzt insgesamt als gering einzustufen ist. Betrachtet man das Infektionsrisiko für Patienten, welche eine Zahnarztpraxis aufsuchen, in der HIV-1-infizierte Patienten behandelt werden, so sollte bedacht werden, dass zwar einerseits Hinweise auf eine HIV-1-Transmission von einem Patienten auf den anderen in der Zahnarztpraxis fehlen (JAFFE et al. 1994), andererseits jedoch mehrfach Übertragungen von Hepatitis B aufgrund insuffizient sterilisierter Instrumente/Nadeln berichtet wurden (CANTER et al. 1990, KENT et al. 1988). Als weitere theoretische Quelle der HIV-1-Transmission zwischen Patienten kommt noch das bei älteren zahnärztlichen Einheiten in die Winkelstücke und Turbinen rückgesaugte, 884 Schweiz Monatsschr Zahnmed, Vol. 107: 10/1997 mit Speichel kontaminierte Wasser in Frage (GOOCH et al. 1993, LEWIS und BOE 1992). Trotz Berichten, dass HIV-1 bis zu 11 Tage in unchloriertem, mit organischem Material kontaminiertem Wasser nachgewiesen werden kann (SLADE et al. 1989), gibt es derzeit keinerlei Hinweise auf eine HIV-1-Transmission durch die orale Zufuhr kontaminierten Wassers (SCULLY et al. 1993). Somit scheint dieser Infektionsmodus, zumal auch hier epidemiologische Evidenzen fehlen, keine relevante Gefahr für den Patienten darzustellen. Ein besonders grosses Medienecho erregte 1990 der Fall eines an Aids erkrankten Zahnarztes, der im Rahmen seiner Tätigkeit 5 Patienten mit HIV-1 infiziert haben soll (OU et al. 1992). Allerdings sind die genauen Umstände, unter denen sich die HIV-1-Serokonversion der Patienten vollzog, heute nicht mehr nachvollziehbar. Zur Klärung der Bedeutung des HIV-1-infizierten Arztes als potentielle Infektionsquelle initiierten die CDC eine retrospektive Studie, bei der 19 000 Patienten von insgesamt 57 HIV-1-positiven Ärzten untersucht wurden. Keiner der Patienten erwarb seine allfällige HIV-1-Infektion aufgrund der medizinischen Behandlung (Centers for Disease Control 1985). Im übrigen existiert bis heute kein zusätzlicher Bericht, der eine gesicherte berufsbedingte HIV-1-Übertragung vom Arzt auf den Patienten zum Inhalt hat (UDASIN und GOCHFELD 1994). Ganz anders stellt sich die Situation für die Transmission von Hepatitis B vom infizierten Zahnarzt auf den Patienten dar. Zwischen 1970 und 1987 wurde von insgesamt 9 verschiedenen medizinischen Zentren einschliesslich Zahnarztpraxen berichtet, dass im Rahmen invasiver Behandlungsmassnahmen Hepatitis B-infiziertes medizinisches Personal das Virus auf Patienten übertrug. Seit 1987 sind aber, zumindest was Zahnärzte anbelangt, keine weiteren Fälle bekannt geworden (Centers for Disease Control 1993a). Dies erklärt sich einerseits aus den mittlerweile strengeren Hygienebestimmungen im medizinischen Umgang mit dem Patienten, andererseits aus der zunehmenden Gewohnheit des zahnärztlichen Personals, bei sämtlichen Handlungen am Patienten routinemässig Handschuhe zu verwenden. Daraus resultiert, dass die Prävention der HIV1/Hepatitis-B-Übertragung vom Arzt auf den Patienten nicht als gesondert zu behandelndes Hygieneproblem im Rahmen der zahnärztlichen Praxis betrachtet werden muss. Inwieweit ein HIV/Hepatitis-B-infizierter Arzt seinen Patienten über den eigenen Infektionsstatus informiert, bleibt seinem persönlichen Ermessen überlassen und ist derzeit nicht eindeutig gesetzlich geregelt. Es gilt jedoch zu bedenken, dass nach der derzeit vorherrschenden Rechtsmeinung der Arzt unabhängig von einer etwaigen Information des Patienten im Fall der infektiösen Virustransmission stets die volle Haftung trägt (Rechtsbüro der Wiener Ärztekammer, Mag. Holzgruber, persönliche Mitteilung). Infektionsprophylaxe und postexpositionelle Prophylaxe Die Massnahmen zur Verhinderung einer Infektion mit HIV-1 sind identisch mit jenen zur Verhinderung einer Infektion mit anderen Erregern, wie z.B. dem deutlich infektiöseren Hepatitis B bzw. C-Virus oder Mycobacterium tuberculosis. Die entsprechenden gültigen Richtlinien wurden in den letzten Jahren in der Schweiz von der Hygienekommission erarbeitet und in der Schweizer Monatsschrift für Zahnmedizin in Form von drei Arbeiten publiziert (GUGGENHEIM und WIEHL 1993, WIEHL und GUGGENHEIM 1993, WIEHL 1996). Diese Empfehlungen entsprechen dabei weitgehend den international anerkannten Richtlinien der CDC (Centers for Disease Control 1993a) Die Bedeutung von HIV-1 in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde bzw. den Richtlinien der ADA (ADA Council on Scientific Affairs and ADA Council on Dental Practice 1996). Was die postexpositionelle Prophylaxe betrifft, so wurde das Vorgehen nach HIV-1-Exposition ebenso von der Hygienekommission umfassend geregelt. Einzig die Tatsache, dass seit kurzer Zeit neue, hochpotente antiretrovirale Substanzen im Handel sind, hat eine wesentliche Verbesserung der bisher nur aus Zidovudine bestehenden postexpositionellen Chemoprophylaxe ermöglicht. Wie von den CDC im Juni 1996 vorgegeben, sollten Hochrisikoverletzungen nun mit einer Dreierkombination bestehend aus Zidovudine (200 mg 3mal/Tag), 3TC (150 mg 2mal/Tag) und Indinavir (800 mg 3mal/Tag behandelt werden (Centers for Disease Control 1996b). Literatur ABRAMS D I AIDS-related conditions. Clin Immunol All 6: 581–599 (1986) ADA Council on Scientific Affairs and ADA Council on Dental Practice Infection control recommendations for the dental office and the dental laboratory. J Am Dent Assoc 127: 672–680 (1996) AIDS-Gesetz. HIV-Diagnostik. ÖBGBL 772 (1994) AIDS-Zentrum Quartalsbericht I/96. 121. 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