Über-, Unter- und Fehlversorgung in der Allgemeinmedizin
Werbung
Über-, Unter- und Fehlversorgung in der Allgemeinmedizin Andreas Sönnichsen Institut für Allgemein-, Familien- und Präventivmedizin Paracelsus Medizinische Privatuniversität, Salzburg Family Medicine Paracelsus Medical University Salzburg Medikamente, ein Segen ? 181.6 Millionen Packungen Medikamente in Österreich pro Jahr1 Adverse Drug Events Million 25 20 15 10 preventable ADEs Die Prävalenz unerwünschter Arzneimittelwirkungen liegt bei 12.8%2 16.5% dieser UAW wären vermeidbar2 5 1 0 Austrian Health Report. ÖBIG 2010 2 Taché S, et al. Prevalence of adverse drug events in ambulatory care: a systematic review (in press) Family Medicine Paracelsus Medical University Salzburg Medikamente, ein Segen? 2.2 Millionen Spitalsaufnahmen pro Jahr in Österreich, davon 0.9 Millionen akut und ungeplant1 Hospitalisation due to ADE x 1000 60 50 40 30 20 Hospitalisation due to pADE 5.6% akuter Spitalsaufnahmen sind auf UAW zurückzuführen2 46.5% dieser Spitalsaufnahmen wären vermeidbar2 10 0 1 2 Austrian Health Report. ÖBIG 2010 Leendertse et al. Frequency of Preventable ADE-related Hospital Admissions in the Netherl. Arch Int Med 2008 Family Medicine Paracelsus Medical University Salzburg Medikamente, ein Segen? 25000 unnötige Spitalsaufnahmen im Jahr Cost of unneccessary hospitalisation due to ADE Mio € 10 Durchschnittliche stationäre Behandlungszeit: 9 Tage1 8 6 4 Durchschnittliche Kosten pro Tag: 450 €1 2 0 1 Austrian Health Report. ÖBIG 2010 Family Medicine Paracelsus Medical University Salzburg Medikationsfehler bei der stationären Aufnahme internistischer Patienten 543 konsekutive Patienten, % Einnahme von durchschnittlich 7.5 Substanzen...... un ne ina ces s pp ro ary me pr iat e f dica or tio t n h do e ub eld le po me erly ss ibl dic yd a an wro tion ge ng ro d ad us in osis te ho ver se rac sp t ita lis drug ion ati on eve du nts e to AD E 70 60 50 40 30 20 10 0 Family Medicine Schuler et al WKlinWo 2008; 120:733 Paracelsus Medical University Salzburg Ursachen für medikamentöse “Über- und Fehlversorgungversorgung” • Disease-Mongering • unkritische, nicht evidenzbasierte Verschreibung • Überbewertung von Medikamentenwirkungen aufgrund (gezielter) Fehlinformation • Unkritische Einnahme von OTCMedikamenten Family Medicine Paracelsus Medical University Salzburg Disease Mongering Screenen wir die Bevölkerung krank? Beispiel Depression Family Medicine Paracelsus Medical University Salzburg Prävalenz psychiatrischer Störungen in Europa Diagnose (CIDI1, SCAN2) Prävalenz in % (Median, 12 Monate) Abhängigkeitssyndrome 2,9 Psychosen 0,8 Depression 6,9 Bipolare Affektive Störungen 0,9 Angststörungen 14,2 Somatoforme Störungen 6,3 Ess-Störungen 0,4 Mindestens eine psychiatrische Erkrankung 1Composite 2Schedules international diagnostic interview for clinical assessment in neuropsychiatry 27,4 Wittchen et al., EurJNeuropharmacol 2005;15:357 Family Medicine Paracelsus Medical University Salzburg Prävalenz von Patienten mit psychiatrischen Störungen in der Allgemeinpraxis Diagnose Abhängigkeitssyndrome Somatoforme Störungen Affektive Störungen Angststörungen Alle Störungen Keine Störung * Patient Health Questionaire Prävalenz nach PHQ* in % 10,9 11,3 16,5 13,5 34,1 65,9 Vom Allgemeinarzt erkannt in % 36,3 40,3 60,3 69,3 45,1 79,7 Norton et al. Gen Hosp Psych 2007;29:285 Family Medicine Paracelsus Medical University Salzburg Behandlungsanlässe in der Allgemeinpraxis Grippale Symptome WS- und Gelenkbeschwerden 27,1 12,5 Gastrointestinale Beschwerden Beschwerden in den Beinen Psychische/psychiatrische Symptome Neurologische Beschwerden Verletzungen Allergische Symptome Brustschmerzen Sonstige Behandlungsanlässe 10,4 9,2 12,8 8,4 11,6 2,1 4,1 14,8 N=334, eigene Daten, 2007 Family Medicine Paracelsus Medical University Salzburg Einsatz des CIDI, CIDI-Auto, CIDI-SF Bevölkerungsscreening (= Wittchen-Studie!) Sensitivität: ca. 70%; Spezifität ca. 90%; Validierung mit SCAN* (Wittkampf et al. Gen Hosp Psych 2007;29:388) Krank Gesund CIDI 48 positiv CIDI 21 negativ Summe n 69 74 Summe Prädiktiver Wert n 122 39% 857 878 931 1000 98% Komiti et al. AustrNZJPsych 2001;35:224 *SCAN = Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry Family Medicine Paracelsus Medical University Salzburg Einsatz des PHQ-9, Szenario 1: Bevölkerungsscreening Sensitivität: 80%; Spezifität 92%; Validierung mit SCID* (Wittkampf et al. Gen Hosp Psych 2007;29:388) Krank PHQ-9 55 positiv PHQ-9 14 negativ Summe n 69 Gesund 74 Summe Prädiktiver n Wert 129 42% 857 871 931 1000 98% * Structured clinical interview for DSM-IV disorders Family Medicine Paracelsus Medical University Salzburg Einsatz des PHQ-9, Szenario 2: Screening in der Allgemeinpraxis Sensitivität: 80%; Spezifität 92%; Validierung mit SCID (Wittkampf et al. Gen Hosp Psych 2007;29:388) Krank Gesund PHQ-9 108 positiv PHQ-9 27 negativ Summe n 135 81 Summe Prädiktiver Wert n 189 57% 935 962 97% 1016 1151 Präval. 11,7% Family Medicine Paracelsus Medical University Salzburg Disease Mongering Wir haben die höchste Lebenserwartung und die höchste Lebensqualität, die Menschen auf dieser Erde jemals hatten.... aber..... Family Medicine Paracelsus Medical University Salzburg Disease Mongering • • • • • • Alle diese Erkrankungen nehmen rasant zu: Adipositas Metabolisches Syndrom Depressionen ADHS Osteoporose Allergien u.s.w. Family Medicine Paracelsus Medical University Salzburg Überschätzung von Medikamenteneffekten Evidence based Medicine oder Industry based Medicine? Beispiel Antidepressiva Family Medicine Paracelsus Medical University Salzburg Überschätzung von Medikamenteneffekten Zulassungsstudien für verschiedene Antidepressiva (v.a. SSRI) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 FDA-eingereicht publiziert Family Medicine Turner et al. NEJM 2008, 3583:252 Paracelsus Medical University Salzburg Überschätzung von Medikamenteneffekten Zulassungsstudien für verschiedene Antidepressiva 80 70 60 50 Zahl der Studien davon positiv 40 30 20 10 0 FDA publiziert Family Medicine Turner et al. NEJM 2008, 3583:252 Paracelsus Medical University Salzburg Überschätzung von Medikamenteneffekten Publizierte Daten versus FDA-Daten Überschätzung des 70 Effekts in % B up r Ci op ta ion lo p D ra Es ulo m ci xe ta t lo in p Fl ram uo M xe irt tin a N za ef p i az n o P a do ro n xe Se tin Ve rtra nl lin af ax in Al le 60 50 40 30 20 10 0 Turner et al. NEJM 2008, 3583:252 Family Medicine Paracelsus Medical University Salzburg Überschätzung von Medikamenteneffekten Responder-Rate bei Major-Depression in % 60 60 60 50 50 50 40 40 40 30 30 30 20 20 20 10 10 10 0 Johannis Trizykl. 5 RCTs 0 Johannis SSRI 0 Plazebo Antidepr. 12 RCTs 12 RCTs Linde et al. Cochrane Review 2008: 4 Family Medicine Paracelsus Medical University Salzburg Unterschätzung von Nebenwirkungen Therapieabbruch wegen Nebenwirkungen in % 10 10 8 8 6 6 4 4 2 2 0 Johannis Trizykl. 0 5 RCTs Johannis SSRI 12 RCTs Linde et al. Cochrane Review 2008: 4 Family Medicine Paracelsus Medical University Salzburg Über- oder Unterversorgung? Prävalenz der Antidepressiva-Einnahme % 10 8 6 4 2 0 Gesamt < 75 J. > 75 J. Petty et al. Age Ageing 2006; 35: 523 Family Medicine Paracelsus Medical University Salzburg Überschätzung von Medikamenteneffekten Evidence based Medicine oder Industry based Medicine? Beispiel Glitazone Family Medicine Paracelsus Medical University Salzburg Überschätzung von Medikamenteneffekten ProActive-Studie: Wirkung von Pioglitazon 25 n.s. 20 p < 0,05 15 RRR sek. Endpunkt = 16% ARR = 2,0%, NNT = 50 n.s. Intervention Kontrolle 10 5 0 Prim. comp. Endp. Mort. Sekund. comp. Endp. Dormandy et al.: Lancet 2005; 366: 1279 Family Medicine Paracelsus Medical University Salzburg Unterschätzung von Nebenwirkungen ProActive-Studie: Sicherheit von Pioglitazon p < 0,0001 12 RRZ Hospitalisierung = 50% ARZ = 2,0%, NNH = 50 10 8 p < 0,01 6 Intervention Kontrolle 4 2 0 Hospitalisierung wg. dekomp. Herzinsuff Herzinsuffizienz Dormandy et al.: Lancet 2005; 366: 1279 gesamt Family Medicine Paracelsus Medical University Salzburg Übertherapie zum Schaden des Patienten ACCORD-Studie: Abbruch wegen Übersterblichkeit in der „Intensive Treatment Gruppe“ p < 0,0001 % p < 0,05 % 5 100 4 80 3 60 Interv. Kontr. 2 1 0 20 0 Mortalität RRZ Mortalität = 25% ARZ = 1,0%, NNH = 100 40 Glitazontherapie ACCORD-Study Group: NEJM 2008; 358: 2545 Family Medicine Paracelsus Medical University Salzburg Über- oder Unterversorgung? Zu viel und doch zu wenig Beispiel Diabetes mellitus Typ 2 Family Medicine Paracelsus Medical University Salzburg Über- oder Unterversorgung? Orale antidiabetische Medikation bei 1489 Typ 2 Diabetikern %70 60 50 40 30 20 10 0 Metformin SH Glitazone Glinide Glukosid.Hemmer DPP4Hemmer Eigene Daten, 2007 Family Medicine Paracelsus Medical University Salzburg Unterversorgung beim Typ 2 Diabetes Typ 2 Diabetiker ohne Metformin (n=1489) % 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Alle HbA1c>7,5% ohne KI Family Medicine Eigene Daten 2010 Paracelsus Medical University Salzburg Unterversorgung beim Typ 2 Diabetes Typ 2 Diabetiker ohne Behandlung (n=1489) % 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Hypertonie ohne Antihypertensivum kardio-vask.-Erkr. ohne Statin Family Medicine HbA1c > 7,5% ohne Antidiabetika Eigene Daten 2010 Paracelsus Medical University Salzburg Verbesserung der Versorgung durch Disease Management % p < 0,001* DMP Therapie aktiv Kontrolle Sc A ug hu en lun un g H te bA rs 1c . -K on tr ol le 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 p < 0,0001* p < 0,0001* p < 0,0001* Family Medicine * X² Test Paracelsus Medical University Salzburg Über- oder Unterversorgung? Zu viel und doch zu wenig Beispiel präoperative Diagnostik Family Medicine Paracelsus Medical University Salzburg Unnötige präoperative Untersuchungen Prozentanteil bezogen auf jeweilige Untersuchung Prozentanteil der Patienten, die präoperativ unnötigerweise untersucht wurden 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Blutbild Elektrolyte Gerinnung EKG Leberwerte Thoraxröntgen eigene Daten 2010 Family Medicine Paracelsus Medical University Salzburg Leitlinienkonformität nach Einführung des Decision Support Tools „PROP“ % 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 vor PROP PROP HA PROP Klinik Leitlinienkonformität eigene Daten 2010 Family Medicine Paracelsus Medical University Salzburg Thema: Medizin ohne Ende 24. und 25. April 2009 Family Medicine Paracelsus Medical University Salzburg
