Dekubitus

FLORIAN
THALHAMMER
UNIVERSITÄTSKLINIK FÜR
INNERE
MEDIZIN
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HINWEIS
Wertes Auditorium,
die
medizinisch-wissenschaftlichen
Informationen
dieser Präsentation spiegeln ausschließlich meine
eigene Meinung und/oder Erfahrung wider.
Der vollständige Einklang der Inhalte mit den jeweiligen
Fachinformationen (Austria Codex) kann daher von
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UNIVERSITÄTSKLINIK für INNERE MEDIZIN I – MEDIZINISCHE UNIVERSITÄT WIEN
INAKTIVITÄTSINFEKTIONEN
Subjektive Unterteilung
DIREKT
INDIREKT







Beatmunspneumonie
Sinusitis
Tracheostomainfektionen
- Stomainfektion
- Tracheobronchitis
Dekubitus
Harnkatheterinfektion
PEG-Sondeninfektion
ZVK-Infektion
INAKTIVITÄTSINFEKTIONEN





TRACHEOSTOMA
SINUSITIS
BEATMUNGSPNEUMONIE
DEKUBITUS
KATHETERINFEKTION
INAKTIVITÄTSINFEKTIONEN





TRACHEOSTOMA
SINUSITIS
BEATMUNGSPNEUMONIE
DEKUBITUS
KATHETERINFEKTION
INAKTIVITÄTSINFEKTIONEN
Keimspektrum I
 rasche Kolonisation


innerhalb einer Woche
Keimflora nicht stabil
Keimzahl 107.2/mL
Gotsman, Thorax 1964 – Bartlett, Chest 1978
INAKTIVITÄTSINFEKTIONEN
Keimspektrum II
 08% Anaerobier
 16% Aerobier
 76% Aerobier & Anaerobier
Brook, Eur J Respir Dis 1987 – Brook, Ann Otol Rhinol Laryngol 2004
INAKTIVITÄTSINFEKTIONEN
Schreckgespenste
 CPE
 ESBL
 MRSA
 VRE
INAKTIVITÄTSINFEKTIONEN
NTM – selten, aber doch
Infiltrate von Mycobacterium abscessus
 NTM – non-tuberkulöse


Mykobakterien
Kolonisation oder Infektion
Therapie?
Iwanga, Pediatr Pulmonology2013 – Do, Pediatr Pulmonol 2013
INAKTIVITÄTSINFEKTIONEN
Die Gretchenfrage
KEIMNACHWEIS
THERAPIE
 Kontamination
 Kolonisation
 Infektion
 keine
 lokal
 systemisch
Brook, Chest 1979
INAKTIVITÄTSINFEKTIONEN
Kolonisation oder Infektion ?
Brook, Chest 1979
INAKTIVITÄTSINFEKTIONEN
Surveillancekulturen


signifikante Änderung der Keimflora sowie der Resistenzlage
vorhergehende Kulturen haben wenig Aussagekraft für eine
empirische Therapie
Cline, Chest 2012
INAKTIVITÄTSINFEKTIONEN
Lokale Infektionen
 Reizung der peristomalen Haut durch Speichel




oder Nahrungsbestandteilen
Wundheilungsstörungen nach
Strahlentherapie
mechanische Belastung durch die Kanüle
permanente Sekretexposition
Materialunverträglichkeit
Richter, Anaesthesist 2009
INAKTIVITÄTSINFEKTIONEN
Tracheostomainfektion
PNEUMONIE
TRACHEOBRONCHITIS









Husten
purulentes Sekret
Entzündungszeichen
- Fieber
- Leukozytose, CRP
Gasaustauschprobleme
patholog Auskultation
Infiltrat im C/P
Husten
purulentes Sekret
Entzündungszeichen
- Fieber
- Leukozytose, CRP
Inzidenz der Pneumonie
50 – 60%
Crnich, Infect Dis Clin N Am 2012
INAKTIVITÄTSINFEKTIONEN
Zellulitis
systemische
Antibiotikatherapie
Klemm, Kompendium der Tracheotomie, Springer Vlg 2012
INAKTIVITÄTSINFEKTIONEN
Stenosen

Studiendesign
- GR 1: 5 Hasen mit intratrachealer
-

Inokulation von S. aureus
GR 2: 6 Hasen mit prophylaktischer
Antibiotikagabe
GR 3: 5 Hasen ohne S. aureus oder AB
Studienergebnisse
- GR 1: 85.0%-ige Stenoserate
- GR 2: 50.8%-ige Stenoserate
- GR 3: 63.4%-ige Stenoserate
Infektion erhöht Risiko und Schwere einer
Stenose nach Tracheotomie
Squire, Laryngoscope 1990
INAKTIVITÄTSINFEKTIONEN
Systemische antimikrobielle Therapie
 WANN?
- Zellulitis
- Pneumonie
- Sepsis
 WELCHES ANTIBIOTIKUM?
-
Aminopenicillin + BLI
abhängig vom Keimspektrum & Antibiogramm
INAKTIVITÄTSINFEKTIONEN





TRACHEOSTOMA
SINUSITIS
BEATMUNGSPNEUMONIE
DEKUBITUS
KATHETERINFEKTION
INAKTIVITÄTSINFEKTIONEN
Paranasale Sinusitis




75%-ige Inzidenz bei langzeitbeatmeten Patienten
meist Sinus maxillaris betroffen
höheres VAP-Risiko
Risikofaktoren
-
Schädel-Hirn-Trauma
vorangegangene Kortikosteroidtherapie
vorangegangene Antibiotikatherapie
Intubation nasotracheale
Intubationsdauer
Magensonde nasogastrisch
Sue, Clin Chest Med 2003
INAKTIVITÄTSINFEKTIONEN





TRACHEOSTOMA
SINUSITIS
BEATMUNGSPNEUMONIE
DEKUBITUS
KATHETERINFEKTION
INAKTIVITÄTSINFEKTIONEN
Komplikationen bei Langzeitbeatmung
94.6%
Respirationstrakt
infektionen
Kobashi, Int Med 2003
INAKTIVITÄTSINFEKTIONEN
Beatmungsdauer bis zur VAP
Kobashi, Int Med 2003
INAKTIVITÄTSINFEKTIONEN
Pathomechanismen
Kollef, Crit Care Med 2004 – Perl, Anästhesist 2011
INAKTIVITÄTSINFEKTIONEN
Aspiration
 Inzidenz 40 – 50% bei LTMV
 unabhängig von


neuromuskulärer Schädigung
meist occulte Aspiration
gecuffte Tuben schützen nicht
gegen Aspiration
Chatila, Respir Care Clin 2002
INAKTIVITÄTSINFEKTIONEN
Keimspektrum deut ICU's 2005 – 2009
Meyer, Eur J Med Res 2010 – Dalhoff, Pneumologie 2012
INAKTIVITÄTSINFEKTIONEN
Keimspektrum – early vs late onset
Restrepo, Respir Care 2013
INAKTIVITÄTSINFEKTIONEN
Keimspektrum bei Langzeitbeatmung












40.6%
15.6%
06.3%
06.3%
06.3%
06.3%
06.3%
06.3%
03.1%
03.1%
03.1%
43.7%
Pseudomonas aeruginosa
MRSA
MSSA
Stenotrophomonas maltophilia
Acinetobacter calcoaceticus
Klebsiella pneumoniae
Serratia marescens
Pseudomonas cepacia
Influenza
Enterobacter cloacae
Haemophilus influenzae
unbekannt
Kobashi, Int Med 2003
INAKTIVITÄTSINFEKTIONEN
Erreger ohne Stellenwert bei Pneumonie
 Candidia spp.
 Corynebacterium spp.
 Enterokokken
 Koagulase-negative Staphylokokken
 Neisserien
 a-hämolysierende Streptokokken
Maschmeyer, Eur J Cancer 2009 – Dalhoff, Pneumologie 2012
INAKTIVITÄTSINFEKTIONEN
PEG-Score
RISIKOFAKTOR
PUNKTE

Strukturelle Lungenerkrankung

Vorangegangene Antibiotikatherapie 
Late onset – NAP

Schwere respiratorische Insuffizienz 
Extrapulmonales Organversagen

Alter > 65 Jahre





Bodmann, Chemotherapie J 2003
INAKTIVITÄTSINFEKTIONEN
PEG-Score
RISIKO: I
PUNKTE:  2
Aminopen/BLI
Ceph 2/3a
Chinolon 3/4
II
3–5
Ureidopen/BLI
Ceph 3b
Chinolon 2/3
Carbapenem
III
 6
Ceph 3b
Ureido/BLI
Carbapenem
PLUS
Chinolon 2/3
Fosfomycin
Bodmann, Chemotherapie J 2003
INAKTIVITÄTSINFEKTIONEN
Schweregrad & Haupterreger
Thalhammer, CS HAP/VAP Öster Ärztezeitung 2009
INAKTIVITÄTSINFEKTIONEN
Therapiealgorithmus
Thalhammer, CS HAP/VAP Öster Ärztezeitung 2009
INAKTIVITÄTSINFEKTIONEN
P. aeruginosa & Penicillinallergie
KEIN CIPRO !
McCullough, Transplant Infect Dis 2013
INAKTIVITÄTSINFEKTIONEN





TRACHEOSTOMA
SINUSITIS
BEATMUNGSPNEUMONIE
DEKUBITUS
KATHETERINFEKTION
INAKTIVITÄTSINFEKTIONEN
Dekubitus
INAKTIVITÄTSINFEKTIONEN
Dekubitus
 1. Grad - Gefäßkompression (Druck)
- Persistierende, umschriebene Hautrötung bei intakter Haut,
welche sich nicht per Fingerdruck "wegdrücken" lässt.
- Ödembildung, Verhärtung und lokale Überwärmung. Bei
dunkelhäutigen Menschen kann auch eine Verfärbung der Haut
auf einen Dekubitus Grad 1 hindeuten.
 2. Grad - Durchblutungsstörung (Ischämie)
- Teilverlust der Haut, die Epidermis bis hin zu Anteilen der Dermis
sind geschädigt.
- Die Haut ist oberflächlich geschädigt: Blase, Hautabschürfung
oder flaches Geschwür.
 3. Grad - Stofftransportstörung (Anoxie)
- Tiefenschädigung von Haut- und Gewebe. Verlust aller
-
Hautschichten und Schädigung oder Nekrose des subkutanen
Gewebes, die bis auf die darunter liegende Faszie reichen kann.
Der Dekubitus zeigt sich klinisch als tiefes, offenes Geschwür.
 4. Grad - Zellfunktionsstörung (Nekrotisches
Gewebe bis auf den Knochen)
- Verlust aller Hautschichten mit ausgedehnter Zerstörung,
Gewebenekrose oder Schädigung von Muskeln, Knochen oder
unterstützenden Strukturen (Sehnen, Gelenkkapsel).
Seiler, Hartmann medical edition 2005 - www.pflegewiki.de
INAKTIVITÄTSINFEKTIONEN





TRACHEOSTOMA
SINUSITIS
BEATMUNGSPNEUMONIE
DEKUBITUS
KATHETERINFEKTION
INAKTIVITÄTSINFEKTIONEN
Bakteriämien wg intravask Langzeitkath
Maki, Mayo Clin Proc 2006
INAKTIVITÄTSINFEKTIONEN
Keimspektrum & intravask Langzeitkath
Crnich, Infect Dis Clin N Am 2012
INAKTIVITÄTSINFEKTIONEN
Keimspektrum bei PEG-Infektionen
 Abszesse
-
<1.0%
 Peritonitis
-
0.5 – 2.0%
Crnich, Infect Dis Clin N Am 2012
INAKTIVITÄTSINFEKTIONEN
Inzidenz der Bakteriurie (%)
Bakteriurie & Harnkatheter
~ 3 – 7%/Katheter-Tag
Harnkatheter-Tage
Liedl, Curr Opin Urol 2001
INAKTIVITÄTSINFEKTIONEN
Erregerspektrum
Zystitis




E. coli
S. saprophyticus
P. mirabilis
Klebsiella spp.
CAUTI
Komplizierter HWI
80 – 85%
5 – 15%
Kontamination möglich !
 S. epidermidis
 S. viridans
 Enterokokken
 Corynebakterien
 Propionibakterien
 Bacteroides spp.
 E. coli
 Proteus mirabilis
 Providentia spp.
 Klebsiella spp.
 Enterobacter spp.
 P. aeruginosa
 E. faecalis
 Streptokokken Gr.B
 45%
 15%
 36%
E. coli
P. aeruginosa
Klebsiella,
Proteus,Serratia
Providencia
 12% Enterokokken
Staphylokokken
 26% polymikrobiell
Kondomkatheter
 P. aeruginosa
 Klebsiella spp.
Kolonisation von Perinaeum, Urethra, Penis, Rektum
INAKTIVITÄTSINFEKTIONEN
Harnkatheter-assoziierte Infektionen







folgenschwerer
Harnwegskatheter
Urethritis
Periurethralabszess
Prostatitis
Epididymitis
Orchitis
Fistelbildung
Hodenabszess
INAKTIVITÄTSINFEKTIONEN
Asymptomat Bakteriurie
Antibiotikagabe nur bei
►
Beschwerden oder Fieber
und/oder
► unklarer Verschlechterung
und/oder
► Entzündungszeichen
INAKTIVITÄTSINFEKTIONEN
Therapieindikationen bei CAUTI
Crnich, Infect Dis Clin N Am 2012
INAKTIVITÄTSINFEKTIONEN
Gentamicin intravesikal
Intravesical gentamicin for recurrent urinary tract infection in
patients with intermittent bladder catheterisation.
Clean intermittent catheterisation (CIC) of the bladder is used to imitate normal bladder emptying in patients with
bladder dysfunction. CIC is associated with urinary tract infection (UTI) that may be difficult to treat in the case of
antimicrobial resistance. The aim of this study was to establish the effect and safety of intravesical gentamicin
treatment in such settings. In 2009, intravesical gentamicin treatment was started in selected patients. Here we
describe our experience with two patients treated until March 2010. Two patients using CIC suffering recurrent
UTI with multiresistant Escherichia coli were treated with daily administration of 80 mg intravesical gentamicin.
On treatment they appeared asymptomatic. During 8- and 9-month follow-up they were free of UTI, urine cultures
were negative and there were no side effects. A systematic review was conducted through searches of PubMed
and other databases. Clinical trials that met the eligibility criteria and displayed the efficacy or safety of
intravesical aminoglycoside treatment in patients using CIC were studied. Study selection was performed by two
independent reviewers. Eight studies were included for review. Owing to study heterogeneity, a meta-analysis
could not be performed. Of four controlled studies using neomycin or kanamycin, two demonstrated a significant
reduction in bacteriuria, whilst two other trials did not. One case series on neomycin/polymyxin showed that the
majority of patients still developed bacteriuria. Three case series using gentamicin all pointed towards a
significant reduction in bacteriuria and UTIs. There were no clinically relevant side effects reported but follow-up
in all studies was limited. Although data are limited, intravesical treatment with gentamicin might be a reasonable
treatment option in selected patients practicing CIC who suffer recurrent UTIs with highly resistant
microorganisms.
Defoor, J Urol 2006 – Nieuwkoop, Int J Antimicrob Agents 2010
INAKTIVITÄTSINFEKTIONEN
Colistin intravesikal
 3.5 mg/kg Colistin
(Colistimethat)
intravesikal
 500 mL 0.9% NaCl
 Therapie 7 Tage
Volkow-Fernández, J Med Case Rep 2013
INAKTIVITÄTSINFEKTIONEN
Candidurie – to treat or not to treat
Kauffman, Clin Infect Dis 2000 – Hollenbach, Mycoses 2008
INAKTIVITÄTSINFEKTIONEN
Therapieempfehlungen
 asymptomatische Bakteriurie wird nicht behandelt
 keine Therapieindikation bei asymptomatischer
Candidurie, jedoch DK-Wechsel
-
AUSNAHMEN:
• Obstruktion durch Pilzbälle
• Neutropenie
• NTX-Patienten
• Urologischer Eingriff innerhalb der nächsten 48 – 72 Stunden
 Antibiotika nur bei symptomatischer Bakteriurie
 Katheterwechsel bei symptomatischer Bakteriurie vor
Beginn der ABT
Tenke, Int J Antimicrob Agents 2008
INAKTIVITÄTSINFEKTIONEN
Katheterwechsel bei CAUTI
NEIN
JA
freier Harnabfluss
klarer Harn
keine Infektzeichen
Patient beschwerdefrei




KW alle 1 – 2 Wochen
Biofilmbildg. reduziert
rezidivierende CAUTI
Folge: Leukozyturie
Biering-Sorensen, Drugs 2001 – Piechota, Urologe 2003
INAKTIVITÄTSINFEKTIONEN
Empfehlungen
Harnkatheter
 unter aseptischen Bedingungen setzten
 kleinst mögliche Größe verwenden
 keine Reduktion der Inzidenz symptomatischer
Infektionen durch Antibiotika-imprägnierte Katheter
 keine Reduktion der Inzidenz symptomatischer
Infektionen durch Silber-beschichtete Katheter
 topische Antiseptika oder Antibiotika nicht empfohlen
 keine Prophylaxe mit Antibiotika bzw. Antiseptika
Tenke, Int J Antimicrob Agents 2008
ERHÄLTLICH
im iTunes Store
www.antibiotika-app.eu