Wir sehen Autismus als einen Teil menschlicher Vielfalt

Autismus-SpektrumStörungen (ASS)
im Kindes- und Jugendalter
„Wir sehen Autismus als
einen Teil menschlicher
Vielfalt. Wir möchten
akzeptiert und respektiert
werden, so wie wir sind –
und nicht „geheilt“. Vielfalt
ist eine Stärke der
Menschheit!“
Dr. rer. nat. Dipl.- Psych. Nicole Bruning
Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie
und Psychotherapie der Uniklinik zu Köln
www.aspies.de
Inhalt
• Einführung
– Klassifikation von ASS
– Klinisches Bild
– Differenzialdiagnosen
• Ätiologie von ASS
– Neuropsychologische Ansätze
• Diagnostik von ASS
– Fragebogendiagnostik
– Autismusspezifische Diagnostik (ADI-R, ADOS)
• Therapie
Klassifikation der ASS nach
ICD-10
F84 Tiefgreifende Entwicklungsstörungen
F84.0 Frühkindlicher Autismus
F84.1 Atypischer Autismus
F84.2 Rett-Syndrom
F84.3 Andere desintegrative Störung des Kindesalters
F84.4 Hyperkinetische Störung mit Intelligenzminderung
und Bewegungsstereotypien
F84.5 Asperger-Syndrom
Internationale Klassifikation
psychischer Störungen (ICD-10)
F0
F1
F2
F3
Organische
incl.
symptomatisch
er
psychischer
Störungen
Psychische und
Verhaltensstörungen
durch
psychotrope
Substanzen
Schizophrenie,
schizotype und
wahnhafte
Störungen
Affektive
Störungen
F4
Neurotische,
Belastungs- und
somatoforme
Störungen
F5
F6
F7
F8
F9
Verhaltensauffälligkeiten
mit
körperlichen
Störungen und
Faktoren
Persönlichkeits
- und
Verhaltensstörungen
Intelligenzminderungen
Entwicklungsstörungen
Verhaltens- u.
emotionale
Störungen mit
Beginn in Kindheit
und Jugend
3 Kernbereiche der
Autismus- Spektrum- Störung
Stereotypes, rigides,
repetitives Verhalten
ASS
Interaktionsstörung
Kommunikationsstörung
ASS- Subtypen II
ASS- Subtypen I
High- Functioning- Autismus (HFA)
 Frühkindlicher Autismus (ICD-10 F 84.0):
Kanner- Syndrom manifestiert sich vor dem dritten
Lebensjahr; Vorhandensein der drei Kernsymptome;
Jungen: Mädchen 3-4:1, Prävalenz: 5:10.000.
 Atypischer Autismus (F 84.1):
Späterer Krankheitsbeginn (> 3. Lebensjahr) bzw.
Kernsymptome aus nur einem oder zwei der drei Bereiche
vorhanden; häufiger bei schwerster Intelligenzminderung,
schwerer Beeinträchtigung der rezeptiven Sprache und
schweren zentralnervösen Erkrankungen; Prävalenz:
1:10.000.
 Asperger Syndrom (F 84.5):
Ohne allgemeine Entwicklungsverzögerung und ohne
Sprachentwicklungsrückstand, ohne Intelligenzminderung,
aber motorische Ungeschicklichkeit; Inselbegabungen!;
Prävalenz: 8-10:10.000.
Der Begriff der AutismusSpektrum-Störungen (ASS)
Autismus-Spektrum
High-
„Normal“
Frühkindlicher
Asperger FunctioningAutismus
Autismus
Geistige
Behinderung
Definition nach Gillberg (1998):
1. Kriterien für frühkindlichen Autismus
(ICD-10 bzw. DSM-IV) sind erfüllt
2. Gesamt-IQ > 65-70
3. Wichtige Aspekte zur Differenzierung von
Asperger- Syndrom und HFA:
- Entwicklungsverlauf
- motorische Fertigkeiten
- Sprachentwicklung
 HFA: Variante des frühkindlichen Autismus, bei dem ein höheres
kognitives Funktionsniveau vorliegt
ABER: in der ICD-10 ist der Subtyp HFA noch nicht vorhanden,
aber in der zukünftigen ICD-11
Klinisches Bild I
1. Sozialbeziehungen
- fehlendes Kontakt- und Bindungsverhalten
- wenig bzw. fehleingesetzter Blickkontakt
(nicht mit Aufmerksamkeitssuche verbunden)
- Mangel an sozio-emotionaler Gegenseitigkeit
- unangemessene Einschätzung sozialer und
emotionaler Signale
2. Kommunikationsstörung
- Verzögerung der Sprachentwicklung
- Störung des Sprachgebrauchs (geringe
Flexibilität im Sprachausdruck)
- Sprache wird nicht reziprok als soziales
Kommunikationsmittel eingesetzt
Klinisches Bild II
3. Ritualisierungen
- eingeschränkte, sich wiederholende, stereotype
Verhaltensmuster, Interessen und Aktivitäten
- zwanghafte Konstanthaltung von Umwelt und
Handlungsabläufen
- frühe Kindheit: Störung des Spielverhaltens (keine
Variation, Phantasie und Imagination)
4. Kognitive Störungen
- Störung des Einsatzes von Sprache im Denken
- Entwicklungsabweichungen
- Defizit bei Ableitung von Sinn- und Bedeutungsinhalten aus sprachlichen Informationen
Klinisches Bild III
5. Sensorische Störungen
- es können alle Sinnesmodalitäten betroffen sein
(z.B. taktiles System: Ablehnung von Berührung,
Betasten und Beriechen von
Oberflächenstrukturen)
- Hypo- bzw. Hypersensibilität einzelner
Sinnessysteme
6. Körperliche Störungen
- Manifestation einer Epilepsie möglich
- neurologische Befunde, die Verdacht auf
Hirnschädigung nahelegen
Komorbidität/ Differenzialdiagnose im
Vorschulalter
Komorbidität
Differenzialdiagnosen
Schlaf- & Essstörungen,
Regulationsstörungen, allg. Unruhe
Bindungsstörungen
Allg. Entwicklungsverzögerung
(Sprache, Motorik, Spiel) i. S. einer
Intelligenzminderung
Geistige Behinderung ohne ASS,
genetisch-somatische Erkrankungen
Allg. Entwicklungsverzögerung i. S.
einer Intelligenzminderung mit spezif.
neurolog. Symptomen (Epilepsie,
Macro- oder Microzephalie)
Spezifische genet. Syndrome ohne
ASS, Epilepsiesyndrome ohne ASS,
Sinnesbeeinträchtigungen (Hör- oder
Sehstörungen), fragiles X-Syndrom
Regression
Desintegrative Störung, Rett-Syndrom,
neurolog. Erkrankung, LandauKleffner-Syndrom
Autoaggressives Verhalten,
aggressives Verhalten,
Oppositionelle Störung, ADHS,
Intelligenzminderung
Komorbidität/ Differenzialdiagnose im
Schulalter
Komorbidität
Differenzialdiagnosen
Aufmerksamkeitsstörungen,
oppositionelles Verhalten
ADHS, Störung des
Sozialverhaltens, Mutismus
Lernstörungen
Umschriebene
Sprachentwicklungsstörung,
Intelligenzminderung
/Lernbehinderung
Ticstörungen
Tourette-Syndrom
Zwänge
Zwangsstörung
Komorbidität/ Differenzialdiagnose im
Jugendalter/ Erwachsenenalter
Komorbidität
Differenzialdiagnosen
Ängste, Depressionen,
Zwänge, Essstörungen
Angststörung, Phobien,
Zwangsstörung, Anorexia
nervosa,
Persönlichkeitsstörungen
Akute Belastungsreaktionen
bei jahrelang bestehender
kognitiver/ sozialer
Unterforderung
Schizophrene Psychosen,
Psychotische Episoden,
Bipolare Störungen
Zitat eines elfjährigen Patienten
Neuropsychologie
Schwache
zentrale
Kohärenz
Theory of- Mind (ToM)
Definition Theory of Mind (ToM)
- Fähigkeit, eine Situation aus der
Mutter:
„Du hast Tobias gerade ziemlich
verletzt. Kein Wunder, dass er sich
nicht mehr mit Dir treffen möchte.“
Patient:
„Ich kann ihn gar nicht verletzt haben,
der blutet ja gar nicht!
Defizit
der
ExekutivFunktionen
Perspektive einer and. Person zu sehen
- Fähigkeit zu sehen, dass andere
Menschen Gedanken, Wünsche,
Absichten und „mentale Zustände“
haben, die anders als die eigenen sein
können
Schwächen in der Theory of Mind
- Auswirkungen des eigenen Verhaltens
auf Andere richtig zu verstehen
- Verhalten/ Reaktionen Anderer nicht
vorhersagen können
- nicht berücksichtigen, was Andere
bereits wissen („Wasserfall der Wörter“)
- Missverständnisse nicht durchschauen
- Dinge wörtlich nehmen
„Multifaceted Empathy Test“ (MET)
Ziel:
Untersuchung emotionaler und kognitiver Empathie
mit Hilfe eines computerunterstützten Verfahrens, Darbietung
von Personen in verschiedenen negativen emotionalen Zuständen
Aufgabe:
a) Emotion erkennen (kognitive Empathie)
b) Einschätzung, wie Proband sich selbst fühlt in
Reaktion auf dargebotenes Bild (emotionale Empathie)
Funktionelle
Auffälligkeiten
Zur Anzeige wird der QuickTime™
Dekompressor „“
benötigt.
Ergebnisse:
Erwachsene mit ASS waren in kognitiver Empathie
beeinträchtigt, empfanden jedoch genauso viel
emotionale Betroffenheit wie gesunde Kontrollgruppe
1. Verhaltensdaten
Reaktionszeiten bei Gesichtern deutlich
länger und signifikant erhöhte Fehlerzahlen bei den Autisten (Schultz et al.,
2000).
2. Funktionelle Daten
Autisten nehmen Gesichter wie Objekte und
Objekte wie Gesichter wahr (Schultz et al,
2002).
Dziobek et al., 2008
Zentrale Kohärenz
 Fähigkeit, einzelne Wahrnehmungselemente in einen
Gesamtkontext zu integrieren (Gesichter als Ganzes wahrnehmen)
 Erfassung des Gesamtzusammenhangs in z. B.
sozialen Situationen
Schwache zentrale Kohärenz
 Bevorzugung von Details
 Schwierigkeiten aus einer Vielzahl von Eindrücken ein
zusammenhängendes Bild zu formen
 Der fehlende Sinn für das Ganze (nie wissen, was wichtig ist)
Frage Therapeut: Was siehst Du?
Antwort Patient: Mmhh. Also da liegt ein Fahrrad am Boden, dass kann ich jedoch
nicht so gut erkennen, weil das Mädchen davor sitzt. Im Hintergrund einen Park.
Das Mädchen hat einen gelben Helm mit grünen Streifen an.
Exekutivfunktionen
Mangelnde Filterfunktion
führt zu sensorischer
Reizüberflutung &
Erschöpfung!
Definition:
„den Wald vor lauter
Bäumen nicht mehr
sehen“
Gedankliche Prozesse, die die
interne Verhaltensplanung und
-kontrolle (Selbstregulation)
gewährleisten (z.B.:
Aufmerksamkeit, Planung,
Vigilanz, kognitive Flexibilität,
Initiierung und Hemmung von
Handlungen,...)
Befunde: Exekutivfunktionen
& Autismus-Spektrum-Störungen
Klassifikationskriterien ADHS
• Relative Stärken im Bereich der Reaktionshemmung und
des Arbeitsgedächtnisses (Russo et al., 2007)
• Relative Schwächen im Bereich kognitiver Flexibilität,
Planen und Denkflüssigkeit (Geurts et al., 2004;
Goldberg et al.,, 2005)
Impulsivität
• Aber insgesamt müssen die Befunde mit Vorsicht
betrachtet werden, da Defizite in den Exekutivfunktionen
nicht spezifisch für ASS sind (Bowie & Harvey, 2005;
Doyle, 2006) und die Befunde insgesamt uneinheitlich
sind
Unterschiede zwischen ADHS und ASS
AD(H)S
Drei
Kardinalsymptome
Unaufmerksamkeit
Unterschiede zwischen ADHS und ASS
AD(H)S
Asperger-Syndrom
Theory of Mind (ToM)
Keine grundlegende
Einschränkung
Deutlich eingeschränkt
Kommunikation/ Nonverbale Komm. ist alters
Kontaktverhalten entsprechend bzw.
Zentrale Kohärenz
Unauffällig
Gering
Impulsivität
Körperkontakt
Unauffällig
Vermindert oder
ausschließlich selbst bestimmt
Blickkontakt
Unauffällig, z. T. rasch
abgelenkt
Auffällig vermindert, nicht
sozial moduliert
Wahrnehmung/
Aufmerksamkeit
Nehmen zu viel gleichzeitig
wahr, können nicht
fokussieren, Schwierigkeiten
in der Daueraufmerksamkeit
von außen abgelenkt
Überfokussiert, wirken
unkonzentriert, weil sie Welt
nur fragmentiert wahrnehmen,
schneller
Aufmerksamkeitswechsel
schwierig
von innen abgelenkt
Diagnostische Verfahren:
Fragebogenverfahren
1. Fragebogen über Verhalten und soziale Kommunikation (FSK)
 Autismusscreening für Forschung und Praxis (dt. Übersetzung des
„Autism Screening Questionnaire“ von S. Bölte, K. Crecelius, F. Poustka)
- 40 Items abgeleitet aus dem ADI-R
- befriedigende bis gute Testgütekriterien
2. Marburger Fragebogen zum Asperger-Syndrom und HFA (MBAS)
- Normen für den Altersbereich 6-24 Jahre
- entwickelt von Kamp-Becker et al., 2005
3. FBB-TES aus dem Diagnostik-System für psychische Störungen
im KJ-Alter (Döpfner et al., 2000)
4. Checklist for Autism in Toddlers (CHAT)
 Autismusscreening (Baron-Cohen et al., 1992)
 ermöglicht schon im frühen Kindesalter Diagnose (ca. 1,5 Jahren)
5. Childhood Autism Rating Scale (CARS)  zusätzliches Verfahren
Hyperaktivität
wechselseitig &
bezugnehmend
impulsives Verhalten als
reaktiver Prozess (Versagen
der neurochemischen
Hemmmechanismen)
Neugierverhalten Suchen alles, was neu,
Spielverhalten
Asperger- Syndrom
Blind für soziale Signale, nahezu
keine nonverbale Komm.,
einseitig, Monologe
reagieren impulsiv, weil sie sich
durch andere gestört fühlen
interessant, spannend und
gefährlich ist
Befassen sich eingehend &
ausdauernd mit einer Sache
(gradlinig)
sind kreativ und interaktiv,
suchen Kontakt zu anderen
Kindern, aber impulsiv und
hyperaktiv
Kein kooperatives, interaktives
und phantasievolles Spiel
(spielen alleine; sind in der
Gruppe heillos überfordert)
Diagnostische Verfahren:
Autismus Diagnostisches Interview (ADI-R)
Ziel: Detaillierte Beschreibung autismusspezifischer
Verhaltensweisen (vorwiegend konzentriert auf die diagnostischen
Schlüsselkriterien des ICD-10 und des DSM-IV)
- durchgeführt mit einer Hauptbezugsperson
- untersuchergeleitetes Interview: keine Ja/Nein-Antworten
kodieren, sondern so lange weiterfragen, bis alle erforderlichen
Informationen gewonnen sind  Kodierung von Verhaltensbeschreibungen
- Tonbandaufnahme, zur Verbesserung der diagnostischen
Validität + schriftliche Aufzeichnungen
Diagnostische Verfahren III:
Ziele der Behandlung
Autismus-DiagnostischesBeobachtungs-Instrument (ADOS-G)
 Strukturiertes Verfahren zur Erfassung der sozialer Interaktion,
Kommunikation und Spielverhalten
 Beobachtung des Auftretens oder Fehlens bestimmter
Verhaltensweisen, die sich als relevant für die Diagnosestellung erwiesen haben
 Gezieltes Herstellen von Situationen, in denen best.
Verhaltensweisen mit großer Wkt. auftreten
 4 Module (Durchführungszeit pro Modul ca. 45-60 Min.)
 Auswahl des Moduls in Abhängigkeit von expressiven
sprachl. Fähigkeiten und chronologischem Alter
• Minderung/Modifikation der Symptome
• Abbau störender und den Patienten in seiner Entwicklung
beeinträchtigender Verhaltensweisen
• Aufbau konstruktiven, adaptiven Verhaltens (unter Berücksichtigung
angemessener Bewältigungsstrategien)
• Einbeziehung der Familie und des sozialen Umfeldes in alle
Behandlungsmaßnahmen (Eltern als Ko-Therapeuten)
Aber:
Ziel sollte nicht sein, die soziale Anpassung zu erreichen
oder die Individualität des Patienten zu brechen, sondern
die Anzahl der Verhaltensalternativen erhöhen
 das ADOS dient der Unterstützung der Diagnosestellung, es ist nicht zur Erfassung zeitlicher Veränderungen geeignet!!
Interventionsebenen
Multimodaler Therapieansatz
1. Ebene der Eltern
(Psychoedukation, Elterntraining)
 Psychoedukation der Eltern, Erzieher, Lehrer
 Verhaltenstherapie (z.B.: KVT, Lovaas Model of ABA)
 Gruppentraining
2. Ebene der Lehrer, Erzieher, Mitschüler
(Psychoedukation, Beratung)
 TEACCH
 Ergotherapie, Logopädie, Krankengymnastik
 Pharmakologische Behandlung
3. Ebene des Patienten
Verhaltensanalyse
1. Entwicklungsorientierte KVT
Wo sind therapeutische Ansätze?
Anamnese und Diagnose
Situation (S)
TEACCH- Ansatz
Durch
Strukturierung der
Situation
Vorhersehbarkeit/
Sicherheit schaffen
Verhaltens- & Problemanalyse
Erarbeitung Behandlungsplans
Organismus (O)
 ToM- Training
 Training sozialer
Kompetenzen
 Gruppentherapie
(z.B.: KONTAKT)
 Verhaltenstherapie
(KVT, ABA)
Kind/
Jugendlicher
Einzeltherapie/Training
(z.B. Förderung der
sozialen Wahrnehmung,
sozio-emot.
Kompetenzen)
Reaktion (R)
Ziel:
Alternative
Verhaltensweisen
erlernen
Konsequenzen (K)
Lernprinzipien
(z.B. operante
Verstärkung)
Gruppentherapie/Training
(z.B. Förderung der
Sozialen Interaktionsfähigkeit,
Verständnis soz. Regeln,
Pragm. Regeln d. Komm.)
Eltern/
Geschwister
Elternberatung
(Aufklärung,
Störungskonzept;
erz. Konsequenzen
Elterntraining
(Auseinandersetzung mit
Störungsbild,
Verb. der Eltern-Kind-Beziehung,
Eltern als Ko-Therapeuten
Kooperation, Beratung, Fortbildung, Schulung von Erziehern,
Lehrern, Therapeuten & psychosozialen Diensten
Kognitiv-behaviorale
Verhaltenstherapie (KVT)
Definition:
- Therapiemethoden, aufbauend auf Erkenntnisstand
der Entwicklungspsychologie
- Berücksichtigung störungsspezifischen Wissens
- Ausgangspunkt Verhaltensanalyse
Fokus liegt auf:
• Motivationsförderung
• Diskriminationstraining
• Training sozial-kommunikativer Fähigkeiten
• Emotionsregulation
• Erlernen genereller und spezifischer Problemlösestrategien
• Selbstmanagement, Self-Monitoring
• Generalisierungsfähigkeit
• Förderung lebenspraktischer Kompetenzen
2. Emotionswahrnehmung
trainieren
1.
2.
3.
Basale Emotionen aus schematischen Zeichnungen und
Fotographien von Gesichtsausdrücken erkennen (z.B.: ein großer
Hund jagt hinter einem Kind her als Beispiel für eine angst
auslösende Situation)
Komplexe Emotionstrainings in Trainingsprogrammen für
Sozialkompetenzen
Computerunterstützte Programme (Bernhard-Opitz
et al., 2001; FEFA von Bölte et al., 2002)
Problematisch:
Generalisierbarkeit, Verwendung von Zeichnungen
und Fotografien (Fehlen realitätsnaher Reize),
4. Mind-Reader (Baron-Cohen et al., 2004)
Lovaas-Model of
Applied behavioral Analysis
-
in den 60-er Jahren von Ivar Lovaas entwickelt
30-40 Wochenstunden Therapie
Einsatz von Ko-Therapeuten oder Mediatoren, da ausschließlich
Fachpersonal zu hohe Kosten verursachen würde
Beginn mit zwei 2. Lebensjahr
Neun Förderbereiche (z.B.: Lernbereitschaft, Imitation, Sprache,
Selbsthilfe, Spiel & Sozialisation, Gesprächsfertigkeiten, etc.)
Techniken zum Aufbau erwünschten Verhaltens
- Inzidentelles Lernen
- Discrete Trial Teaching (Unterricht in separaten Lerneinheiten)
• Neues Verhalten wird durch Shaping aufgebaut, indem Zielverhalten
stufenweise verstärkt (belohnt) wird (Verstärkung ist hier wichtigster
Wirkfaktor)
• Als Verstärker ist alles erlaubt, was dem Kind nicht schadet (Essen,
Spielzeug, Lob, physische Verstärker (kitzeln))
Stufen der KVT
1. Affektives Lernen zur Erweiterung des Wissens über
Emotionen (Verbindung zwischen Gedanken, Gefühlen
und Verhaltensweisen erarbeiten)
2. Kognitive Restrukturierung (Korrektur verzerrter
Vorstellungen und falscher Ansichten, um Emotionen
konstruktiv regulieren zu können)
3. Einübung neuer kognitiver Fähigkeiten zur Steuerung
der Emotionen im Alltag
3. Frühe intensive verhaltenstherapeutische Interventionen bei
frühkindlichem AS
1. Interventionen zur Veränderung einzelner Funktionen oder Probleme
(z.B.: Kommunikation oder unerwünschte Verhaltensweisen)
2. Interventionen, die eine umfassende Entwicklungsförderung zum Ziel
haben
- basierend auf entwicklungstheoretischen Aspekten (z.B.: DenverModell (Roger et al., 2000))
- basierend auf lerntheoretischen Aspekten (z.B.: UCLA Modell of
ABA (Smith et al., 2000))
- eklektisch ausgerichtete Programme (TEACCH; Häussler et al.,
2005)