Unterer GI-Trakt I: Kolorektales Karzinom, Analkarzinom
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Chirurgische Hauptvorlesung Kolorektales Karzinom, Analkarzinom Dr. J. Schuld 19.07.2016 Anatomische Grundlagen I • Gliederung in Coecum, Colon ascendens, Colon transversum, Colon descendens, Colon sigmoideum = „Sigma“ • Rektum: letzter gerader Abschnitt des Dickdarms, Gliederung in oberes, mittleres und unteres Drittel, Angabe jeglicher Pathologie im Rektum : „cm ab Anokutanline“ (AKL) (6-12-16 cm) Anatomische Grundlagen II • Gefäßversorgung über die AMS und die AMI – Rechtes Hemicolon: A. ileocolica, A. colica dextra (aufsteigender und absteigender Ast) – Rechte Flexur: A. colica dextra (aufsteigender Ast), A. colica media (rechter Ast) – C. transversum: A. colica media – Linke Flexur: A. colica media (linker Ast), Riolan´sche Anastomose – C. descendens: A. colica sinistra – C. sigmiodeum: Aa. Sigmoideae – Rektum: A. rectalis superior (AMI), media (AMI) und inferior (AII) Anatomische Grundlagen III Colorektales Karzinom • 50.000 Neuerkrankungen / Jahr in Deutschland • jeder 20. Bundesbürger entwickelt in seinem Leben ein Kolonkarzinom • Doppelkarzinom in 6% der Fälle • 30.000 Todesfälle pro Jahr in Deutschland • Weltweit höchste Inzidenz Australien, Neuseeland, USA, Saarland, Elsass, Dänemark • zweithäufigstes Karzinom bei den Männern, dritthäufigstes bei den Frauen • Häufigkeitsgipfel zwischen 60. und 70. LJ. • Verhältnis zwischen dem Auftreten von Rektum- und Kolonkarzinom 6:4 • FAP und HNPCC als obligate Präkanzerosen (erbliche Formen des kolorektalen Karzinomes) Tumorlokalisation OP Prinzipien • Resektion des tumortragenden Darmabschnittes im Gesunden (R0) mit ausreichendem Sicherheitsabstand unter Mitnahme aller möglicher lymphogenen Metastasierungswege des Tumors • Orientierung entlang der Gefäße • Möglichst Herstellung der Darm- Kontinuität • Befundorientiertes Vorgehen – Onkologisch radikale Operation ist beim Vorliegen einer Peritonealkarzinose oder bei diffuser Lebermetastasierung nicht sinnvoll, da keine Überlebensverlängerung -> palliatives Vorgehen z.B. Segmentresektion • Stammnahes Absetzen der Venen und Arterien – -größtmögliche Radikalität • Tumoreröffnung vermeiden Chirurgische Therapiekonzepte • Kurativ = heilend – Kein Residualtumor (R0), keine Metastasen • Bei solitären Lebermetastasen, die einer chirurgischen Therapie gut zugänglich sind, besteht ein kurativer Therapieansatz (Chemo - > interdisziplinäres Konzept) • Palliativ = lindernd – Tumor onkologisch nicht sinnvoll resektabel, fortgschrittenes TU- Stadium ohne sinnvolle kurative Therapie- Option • Peritonealkarzinose • Metastasenleber, diffuse pulmonale Metastasierung • Infiltration von lebenswichtigen nervalen oder vaskulären Strukturen Hemicolektomie rechts • Therapieverfahren bei Tumoren der Appendix, des Zökums und des Colon ascendens • Onkologisch inkorrekt beim Tumor der rechten Flexur – Erweiterte Hemicolektomie rechts Hemicolektomie links • Therapieverfahren bei Tumoren des Colon descendens und des oberen Sigmas • Okologisch inkorrekt beim Tumor der linken Flexur – Erweiterte Hemicolektomie links Anteriore Resektion • Therapieverfahren bei Tumoren des Sigmas und des rektosigmoidalen Überganges Diskontinuitätsresektion • Operation nach Hartmann: • Immer mit der Anlage eines endständigen Stomas vergesellschaftet, blind verschlossener kurzer Rektumstumpf Stomata Metastasierungswege • Metastasierungswege des Colonkarzinomes in der Regel über den Pfortadertyp in die Leber (wie fast alle Tumoren des Gastro-intestinaltraktes) OP Möglichkeiten • Immer in Anlehnung an den Tumorsitz – Oberes Rektumdrittel • Anteriore Resektion PME – Mittleres und unteres Rektumdrittel • Tiefe anteriore Resektion TME • Intersphinktäre Resektion TME – Technisch- onkologisch kein ausreichender Sicherheitsabstand • Abdomino-perineale-Rektumexstirpation AWMF S3-Leitlinie 2008 Rullier E, Laurent C, Bretagnol F et al (2005) Sphincter-saving resection for all rectal carcinomas: the end of the 2-cm distal rule. Ann Surg 241:465 Prinzip der TME 80er Jahre • Oberes, maximal mittleres Drittel mit Kontinenzerhalt • neue Stapler-Techniken – signifikanter Anstieg der kontinenzerhaltenden Resektionen – Rückgang Lokalrezidive Becken • Neu aufgetretene Funktionsstörungen Kirkegaard P, Anterior resection for mid-rectal cancer with the EEA stapling instrument Am J Surg. 1980 Aug;140(2):312-4. Cohen Z Double stapling technique for low anterior resection Dis Colon Rectum. 1983 Apr;26(4):231-5 Anastomosentechniken Risiken nach tiefer Rektumresektion • Anastomoseninsuffizienz (5-15%) • Störungen der Blasen- und Sexualfuktion (bis 60%) • Rezidiv (solle deutlich kleiner 10% sein) • Störung der Entleerungsfunktion • Störung der Kontinenz Protektive Ileostomie Mit Stoma Ohne Stoma Symptomatische Insuffizienz 10,3% 28,2% Dringliche Re-Operation 8,6% 25,4% Fistel 4,3% 11,7% Mortalität 0,9% 0,0% Matthiesen P Defunctioning stoma reduces symptomatic anastomotic leakage after low anterior resection of the rectum for cancer: a randomized multicenter trial. Ann Surg. 2007 Aug;246(2):207-14 Rekonstruktion Transverse Coloplasty (TCP, Berner pouch) Transverse Coloplasty Pouch A Novel Neorectal Reservoir K. Z'graggen Dig Surg 1999;16:363-366 „zirkumferentieller Resektionsrand“ • Konsequenz für Patienten – Prognostische Konsequenz • Lokalrezidivrate: 22% vs 5% • Langzeitüberleben 5 J-ÜL: 97% vs. 40% – Optischer Eindruck des Chirurgen • TME korrekt: • TME inkorrekt: 21,5% Rezidivrate 35,6% Rezidivrate – Kritische Grenze <1mm CRM (Patho) cirumferential resection margin Nagtegaal ID; Quirke P What is the role for the circumferential margin in the modern treatment of rectal cancer? J Clin Oncol. 2008 Jan 10;26(2):303-12 Hermanek P, Junginger T. The circumferential resection margin in rectal carcinoma surgery. Tech Coloproctol. 2005 Dec;9(3):193-9 Nagtegaal ID, Marijnen CA, Kranenberg EK et al (2002) Circumferential margin involvement is still an important predictor of local recurrence in rectal cancer: not one millimetre, but two millimetres is the limit. Am J Surg Pathol 26:350 Distaler Resektionsrand • Aboraler Resektionsrand Kontrovers diskutiert • Technischer Abstand durch Klammernahtgerät • Onkologischer Sicherheitsabstand 1 cm Nelson H, Sargent DJ (2001) Refining multimodal therapy for rectal cancer. N Engl J Med 345:638 Quirke P (2003) Training and quality assurance for rectal cancer: 20 years of data is enough. Lancet Oncol 4:695 Rullier E, Laurent C, Bretagnol F et al (2005) Sphincter-saving resection for all rectal carcinomas: the end of the 2-cm distal rule. Ann Surg 241:465 Einfluss der Anastomosenhöhe • Kontinenz / Schließmuskeldruck – Unabhängig von Rekonstruktionsverfahren – Unabhängig von der Anastomosenhöhe – Nn. pudendi nie affektiert – Aber: Kontinenz nicht nur durch Schließmuskeldruck determiniert Matzel, K Continence after colorectal reconstruction following resection: impact of level of anastomosis. Int J Colorectal Dis. 1997;12(2):82-7. Schuld J Reduced neorectal capacitance is a more important factor for impaired defecatory function after rectal resection than the anal sphincter pressure. Colorectal Dis. 2009 Jan 27. Anteriores Resektionssyndrom TAR-Syndrom • • • • • Erhöhte Stuhlfrequenz Nächtliche Leckage Verkürzte Vorwarnzeit Fragmentation Änderung der Stuhlkonsistenz • Stuhlentleerungsstörungen • Perianales Ekzem • Inkontinenz 90er Jahre: Staging Verfahren T-staging N-staging Endosonographie 62-92% 64-88% CT 53-94% 54-70% MRT 52-92% Neoadjuvante Radiochemotherapie (RCT) • Nur beim Rektumkarzinom, nicht beim Colonkarzinom • Voraussetzung: präsumptives Stadium ab uT3 oder N+ (Endosono oder MRT) • Präoperative Bestrahlung in Kombination mit einer Chemotherapie • 4 Wochen nach Abschluss der RCT Operation • Downstaging, Sphinktererhalt • Senkung der Lokalrezidivrate APR • Abdomio- perineale- Rektumexstirpation • Entfernung des Mastdarms samt Schließmuskel und Anlage eines endständigen Colostomas – Wenn keine Tumorfreiheit erreicht wird – Tumor zu nahe am Schließmuskel – Anastomose technisch nicht möglich – Kritische Entfernung vom Schließmuskel: 3 cm – Keine Therapie der Wahl beim Analkarzinom (Wichtige Unterscheidung !!) APR 3 cm Eigene Daten Vorsorge ohne Symptome Dickdarmspiegelung aufgrund von Symptomen p=0,061 Eigene Daten Kein Lymphknotenbefall Lymphknotenbefall Eigene Daten (T4-Stadium) Tumor auf Dickdarm/ Mastdarm begrenzt Nachbarorgane betroffen Eigene Daten, 5 JÜL Anatomie des Analkanals Histologische Typen (PEC) • Plattenepithelkarzinom des Analkanals – Prognostisch bedeutsame Subtypen des Plattenepithelkarzinoms: – Karzinome mit ungünstiger Prognose • Plattenepithelkarzinom mit muzinösen Mikrozysten; kleinzelliges anaplastisches (nicht neuroendokrines) Karzinom – Karzinome mit günstiger Prognose: • verruköses Karzinom (Riesenkondylom BuschkeLöwenstein) Histologische Typen (Adeno) • Adenokarzinom des Analkanals, Analrand – Adenokarzinome in der Analmukosa: Die meisten Adenokarzinome im Analkanal sind sekundär vom Rektum in den Analkanal eingewachsen oder in der Mukosa vom kolorektalen Typ oberhalb der Linea dentata entstanden und histologisch nicht von primären kolorektalen Adenokarzinomen unterscheidbar. Übersicht histologische Typen Beispiel Epidemiologie • • • • Inzidenz 1/100000 1% der Malignome des GI-Traktes Diagnosestellung nach 6-12 Monaten HPV 16 und 18 Therapie • Radiochemotherapie ab u/cT2, u/cN+ • Für die meisten Patienten ist die primäre Radiochemotherapie die Therapie der Wahl. • Adenokarzinome werden zusätzlich primär chirurgisch behandelt – analog zu tief sitzenden Rektumkarzinomen. • Ausnahme: Kleines Plattenepithel CA (T1, bis 2 cm) • 50-60Gy, 5-FU/Mitomycin oder Cisplatin • 3-Jahre DFS 75% und 95% Remission Prognose (durch TNM) • • • • • • T1 — 86 % (kleiner 2cm) T2 — 86 % (2-5cm) T3 — 60 % (größer 5 cm) T4 — 45 % (Infiltratives Wachstum) N0 — 76 % Nodal-positiv — 54 % Zusammenfassung CRC • Colon und Rektum unterscheiden sich hinsichtlich der chirurgischen Therapie • Tumorlokalisation beim CRC bestimmt das Resektionsausmaß • Metastasen: Kolon und oberes Rektum über Pfortadertyp in die Leber, unteres Rektum V.cava-Typ auch in die Lunge • Neoadjuvantes Konzept beim Rektumkarzinom (Downstaging, Lokalrez.) – Nur lokale Wirksamkeit ! • Primäres Therapieziel: R0-Resektion • Kontinenzerhalt anstreben – Stomaanlage verringert die Rate an symptomatischen Insuffizienzen – Möglichkeit der Diskontinuität mit endständigem Stoma • Analkarzinom und Analrandkarzinom – In der Regel PEC (selten Adeno CA), keine Operation, Radiochemotherapie als Therapie der Wahl – Tumorstadium T wird durch die Tumorgröße bestimmt, davon abhängig ist die Prognose Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!
